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VOZ: TRASTORNOS Y REHABILITACIÓN Susana Navarro Pozuelo Fátima Navarro Marhuenda Pilar Romero Martínez Autoras y coordinadoras: Susana Navarro Pozuelo Fátima Navarro Marhuenda Pilar Romero Martínez VOZ: TRASTORNOS Y REHABILITACIÓN © Editorial: FORMACIÓN ALCALÁ C/. Ramón y Cajal, 20. Apdo. 130 23680 ALCALÁ LA REAL (JAÉN) Telfs. 953 58 53 30 (4 líneas) - 902 108 801 - Fax: 953 58 53 31 E-mail: info@asociacionalcala.com - web: www.asociacionalcala.com Portal: www.zonadesalud.org ISBN: 84-95658-28-3 DL: GR-318-2002 Febrero 2002 Imprime: Lozano Impresores, S.L.L. 958 46 54 22 11 13 27 35 37 43 55 57 61 85 105 123 131 139 ÍNDICE PARTE I: ANATOMOFISIOLOGÍA DE LA LARINGE .................... Capítulo 1. Anatomía de la laringe....................................................................... Capítulo 2. Fisiología vocal................................................................................... PARTE II: TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO ..... Capítulo 1. Exploración oral de la laringe............................................................ Capítulo 2. Exploración funcional de la voz......................................................... PARTE III: PATOLOGÍAS VOCALES Y TERAPÉUTICA ............... Introducción .............................................................................................. Capítulo 1. Disfonías disfuncionales simples........................................................ Capítulo 2. Disfonías disfuncionales con patología orgánica............................... Capítulo 3. Disfonías de etiología diversa............................................................ Capítulo 4. Disfonías infantiles.............................................................................. Capítulo 5. Parálisis laríngeas................................................................................ CUESTIONARIO .................................................................................... PRÓLOGO ¿Hasta cuándo has de hablar de este modo?. Libro de JOB. Me siento especialmente satisfecho de prologar este tratado que sobre la Rehabilitación de la voz han escrito las señoritas Susana, Pilar y Fátima; relevantes logopedas. Tengo conocimiento que se trata de un libro eminentemente práctico y muy didáctico. Sé, de muy buenos resultados que he podido verificar en muchas y diversas ocasiones. Mi mejor deseo para que sigan en este mismo espíritu de hacerlo cada vez mejor y de ayudar a los que necesiten de ellas. Dr. D. Juan López Cullell, Otorrinolaringólogo. AUTORAS Susana Navarro Pozuelo Logopeda de la Asociación de Esclerosis Múltiple de Albacete Especialista en rehabilitación de los trastornos de la voz. Albacete. Fátima Navarro Marhuenda Logopeda del Centro de Rehabilitación Logopédica y Foniátrica Especialista en rehabilitación de los trastornos de la voz. Albacete. Pilar Romero Martínez Logopeda del Centro de Rehabilitación Logopédica y Foniátrica Especialista en rehabilitación de los trastornos de la voz. Albacete. PARTE I ANATOMOFISIOLOGÍA DE LA LARINGE e o z e . s, s n s te o CAPÍTULO 1 ANATOMÍA DE LA LARINGE Susana Navarro Pozuelo, Fátima Navarro Marhuenda y Pilar Romero Martínez DEFINICIÓN La laringe es un órgano impar, simétrico situado en la parte media y anterior del cuello (a nivel de la nuez). Constituye el extremo superior del tubo traqueal conectándose así con la faringe. Su función principal es la d esfínter que impida la entrada en las vías aéreas inferiores de todo lo que n sea aire. Sin embargo, la laringe representa el principal órgano de la vo aunque ésta no sea su función primordial. Podemos comparar la laringe a un embudo cuya parte más ancha s comunica con la faringe y cuya parte más estrecha se adapta a la traquea La laringe está constituida por numerosos elementos anatómicos (cartílago ligamentos, músculos, nervios, etc). Los cartílagos sirven de soporte a lo pliegues vocales y a la epiglotis. Los pliegues vocales (denominados comúnmente cuerdas vocales) está constituidos por dos de estos músculos y son como dos labios horizontale situados en el extremos superior de la traquea. Están unidos es su par anterior, por lo que pueden aproximarse (y vibrar durante la fonación) o separarse entre sí (durante la respiración) por detrás. La epiglotis es la válvula que durante la deglución impide el paso de los alimentos hacia los pulmones replegándose hacia la laringe al mismo tiemp que ésta se eleva. 14 Voz: trastornos y rehabilitación Figura 1: Laringe humana. ELEMENTOS ANATÓMICOS QUE CONSTITUYEN LA LARINGE Cartílagos Son los elementos esqueléticos de la laringe. Los principales son cinco: - Tiroides. - Cricoides. - Epiglótico. - Aritenoides (que es par). Cartílago tiroides Es el mayor cartílago de la laringe; tiene forma de libro semiabierto hacia atrás y su morfología y situación permiten proteger la endolaringe actuando asimismo de soporte a la mayor parte de los tejidos blandos de la laringe. Está constituido por dos alas verticales, láminas aplanadas unidas por su parte anterior y que conforman un ángulo abierto hacia atrás de unos 90º. Éste constituye por delante la denominada nuez de Adán o prominencia laríngea. 15 Anatomofisiología de la laringe En la cara externa de cada lámina se inserta la musculatura extrínseca: músculos esternotiroideos y músculos tirohioideos. Los extremos posteriores de las láminas o alas tiroideas poseen unas prolongaciones superiores e inferiores llamadas astas. Las astas inferiores se curvan hacia adentro para articularse con el car- tílago cricoides y las astas superiores se alargan hacia arriba y están relacio- nadas con el hioides a través de los ligamentos tirohioideos laterales. Figura 2: Visión frontal y lateral del cartílago tiroides. Cartílago cricoides Tiene forma de anillo de anillo de sello con su parte posterior más grande y está situado por debajo del cartílago tiroides con el que se articula, como ya hemos mencionado. Sirve de apoyo a la estructura posterior de la laringe y está constituido por dos caras: - Cara anterior denominada arco cricoideo. - Cara posterior denominada sello cricoideo o lámina del cartílago cricoides. El arco cricoideo presenta en su parte anterior una protuberancia (el tubérculo cricoideo) a cada lado de la cual se insertan los músculos cricotiroideos. En su borde superior existen a cada lado una cara convexa y elíptica. En cada una de ellas se articulan los cartílagos aritenoides. Así en este borde superior se insertan los músculos cricoaritenoideos laterales. Este borde su- perior del cricoides se une también al borde inferior del cartílago tiroides mediante el ligamento cricotiroideo. 16 Voz: trastornos y rehabilitación Figura 3: Visión anterior y lateral derecha del cartílago cricoides. Cartílago aritenoides Son dos, simétricos y tienen forma de pirámide con tres caras laterales, vértice superior y una base. En cada una de estas pirámides distinguimos por tanto: - Una cara medial. - Una cara antero-lateral donde se inserta el pliegue vocal. - Una cara posterior, donde se inserta el músculo interaritenoideo. - Una base que se articula al cartílago cricoides. El ángulo anterior de esta base forma la apófisis vocal, donde se inserta el ligamento vocal y haces del músculo tiroaritenoideo. El ángulo externo de esta base forma la apófisis muscular, donde se insertan los músculos cricoaritenoideo lateral y cricoaritenoideo posterior. Figura 4: Cartílagos aritenoides. 17 Anatomofisiología de la laringe Cartílago epiglótico El cartílago epiglótico ocupa la porción antero-superior de la laringe, por detrás del cartílago tiroides. Constituye una lámina cartilaginosa elástica, delgada y muy frágil que adopta forma de pétalo ovalado. Gracias a su elasticidad, contribuye a proteger el orificio laríngeo durante la segunda fase de la deglución ya que su parte superior, móvil, se desplaza hacia atrás. Figura 5: Cartílago epiglótico. La laringe posee otros cartílagosacceso- rios que, aunque son menos importantes que los anteriores, cabe mencionarlos: - Cartílago corniculado (par, simétricos y situados encima del vértice de los aritenoides). - Cartílago cuneiforme (también par). Membranas - Membrana cricotiroidea: Une el espacio entre el borde superior del cartílago cricoides y el borde inferior del cartílago tiroides. Por delante, posee un refuerzo que forma el ligamento cricotiroideo me- dio. - Membrana tirohioidea: Se extiende desde el borde inferior del hueso hioides hasta el borde superior del cartílago tiroides. Está reforzada en su parte media para formar el ligamento tirohioideo medio y en sus bordes laterales para formar los ligamentos tirohioideos laterales. - Membrana cuadrangular: Ésta duplica lateralmente la mucosa de la laringe y su forma es cuadrangular. Presenta a cada lado tres refuerzos que forman los ligamentos aritenoepiglóticos, los ligamentos tiroaritenoideos superiores y los ligamentos vocales. Ligamentos La estructura ligamentosa de la laringe permite los movimientos y des- 18 Voz: trastornos y rehabilitación plazamientos de los cartílagos según las distintas funciones en las que parti- cipa la laringe (esfinteriana, fonatoria y respiratoria). Según sus funciones podemos clasificar los ligamentos de la siguiente forma: a) Ligamentos relacionados con las funciones articulares: - Ligamento cricoaritenoideo posterior: Mantiene en su posición las articulaciones cricoaritenoides. - Ligamento cricotiroideo: Ligamento articular localizado dorsalmente y lateralmente a las articulaciones cricotiroideas. b) Ligamentos que se relacionan con el mantenimiento estructural de la laringe: - Ligamento tirohioideo (membrana tirohioidea): Se localiza desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el borde inferior del hueso hioides. Su línea media está reforzada por el ligamento tirohioideo medio así como sus bordes laterales por los ligamentos tirohioideos laterales. - Ligamento glosoepiglótico: Conecta la epiglotis con la mucosa lingual. - Ligamento faringoepiglótico: Los pliegues faringoepiglóticos que for- man este ligamento unen la mucosa de la faringe con los bordes laterales de la epiglotis. - Ligamento tiroepiglótico: Conecta el pie de la epiglotis con la cara interna del cartílago tiroides. - Ligamento aritenoepiglótico: Se inserta en el borde libre de la epiglo- tis y llega al cartílago aritenoides - Ligamento ventricular: Se inserta por delante en el cartílago tiroides y por detrás en el cartílago aritenoideo. c) Ligamento vocal cuya función es básicamente fonatoria. Estos ligamentos vocales también son conocidos como ligamentos tiroaritenoideos inferiores dada su inserción: - Por delante, en el cartílago tiroides. - Por detrás, en la apófisis vocal del cartílago aritenoides. Articulaciones La laringe posee dos articulaciones, la cricoaritenoidea y la cricotiroidea, para realizar los movimientos necesarios durante la función fonatoria y la esfinteriana principalmente. 19 Anatomofisiología de la laringe Articulación cricoaritenoidea Es par y simétrica y conecta la base de los aritenoides con el borde superior del cartílago cricoides. Estas articulaciones permiten la ejecución de dos tipos de movimientos: - Deslizamiento lateral del aritenoides (dando lugar a la abducción y a la aducción de los pliegues vocales). - Rotación del cartílago aritenoides sobre el eje vertical, desplazando así la apófisis vocal hacia adentro y hacia fuera. - Articulación cricotiroidea: Es par y simétrica. Articulan las astas infe- riores del cartílago tiroides con la cara externa del cartílago cricoides. Estas articulaciones permiten el movimiento basculante del cartílago tiroides con respecto al cricoides, de gran importancia durante la fonación ya que permite tensar o relajar el ligamento vocal y los músculos tiroaritenoideos. Músculos Vamos a hablar de musculatura extrínseca (si sus músculos tienen puntos de inserción en la laringe y fuera de ella) y de musculatura intrínseca (si sus músculos tienen todos sus puntos de inserción dentro de la laringe). Musculatura intrínseca Sus músculos intervienen principalmente en la fonación, por lo que su función representa la parte activa de la laringe. Los podemos clasificar de la siguiente forma (según su acción): - Músculos tensores de los pliegues vocales: Son los dos cricotiroideos. Se inserta por abajo en el cartílago cricoides y por arriba, en la parte extrema e inferior de las alas del cartílago tiroides. Como se menciona, es un músculo tensor de los pliegues vocales. Es decir, su contracción permite una tensión o estiramiento del repliegue vocal que los relaciona con la frecuencia fundamental de la voz Estos músculos están inervados por el nervio laríngeo externo, ramo del nervio laríngeo superior, que es el único motor de este nervio. - Músculos dilatadores de la glotis: Son los dos cricoaritenoideos poste- riores. Se inserta en la depresión de la cara posterior del cartílago cricoides y se dirige lateral y cranealmente para insertarse en la apófisis muscular del aritenoides. Es el único músculo dilatador de la glotis, su contracción produce un giro del cartílago aritenoides con relación al eje vertical, desplazando la apófisis vocal hacia fuera y permitiendo así la abducción o apertura de los repliegues vocales. 20 Voz: trastornos y rehabilitación Está inervado por el nervio laríngeo recurrente. - Músculos constrictores de la laringe; son siete: a) El músculo interaritenoideo: Es el único que es impar. Se inserta en la cara posterior de los cartílagos aritenoideos. Tiene un haz transver- sal (aritenoideo transverso) y dos haces oblicuos (aritenoideos obli- cuos). La contracción del aritenoideo transverso acerca las caras posteriores de los cartílagos aritenoides entre sí, cerrando el espacio glótico posterior. Los aritenoideos oblicuos se insertan de forma cruzada desde la apó- fisis muscular de un cartílago aritenoideo, dirigiéndose oblicuamente hacia adentro y arriba hasta el otro ariteonideo. Algunas de estas fibras siguen el pliegue aritenoepiglótico para for- mar el músculo aritenoepiglótico, que desciende la epiglotis y facilita así el aditus laríngeo durante la deglución. La acción del músculo interaritenoideo es la de constrictor de la glo- tis basándose fundamentalmente en la protección del árbol traqueobronquial, por lo que su función fonatoria es poca o nula. Está inervado por el nervio recurrente. b) Los dos cricoaritenoideos laterales: Se insertan lateralmente por abajo desde el borde superior del arco cricoideo y se dirigen hacia atrás y hacia arriba hasta la apófisis muscular del cartílago aritenoides. Como músculo constrictor de la laringe que es, su acción facilita el cierre de la glotis tirando hacia delante la apófisis muscular e indu- ciendo así un movimiento de rotación del cartílago aritenoides sobre su eje vertical. De esta manera, impulsa hacia adentro la apófisis vocal y por tanto se produce el cierre glótico. Es decir, su acción es inversa a la del músculo cricoaritenoideo pos- terior (apertura de la glotis). Está inervado por el nervio laríngeo recurrente. c) Los dos tiroaritenoideos superiores: Sus fibras se insertan anterior- mente al cartílago tiroides a nivel de la unión de las alas y en su parte superior, y bajan hasta la apófisis muscular del cartílago aritenoides. Los músculos tiroaritenoideos superiores se unen al grupo de los músculos constrictores de la glotis, por lo que la acción que desem- peñan es la del cierre de la misma. Está inervado por el nervio laríngeo recurrente. 21 Anatomofisiología de la laringe d) Los dos tiroaritenoideos inferiores: Se insertan por delante al ángulo de unión de las alas del cartílago tiroides y se dirigen hacia atrás insertándose las fibras de su capa externa en el cuerpo del cartílago aritenoides y las fibras de su capa interna en la apófisis vocal. Las fibras de la capa interna o músculo vocal constituyen junto al ligamento vocal el pliegue vocal. Como músculo constrictor de la glotis,realiza una función esfinteriana (cierre de la glotis) pero más importante es su función fonatoria re- lacionada muy directamente con la producción de la voz. Está inervado por el nervio laríngeo recurrente. Musculatura extrínseca Como hemos mencionado, hablamos de musculatura extrínseca a todos aquellos músculos que tienen un punto de inserción dentro de la laringe y el otro fuera de ella. Son tres músculos pares: - Músculo constrictor inferior de la faringe: Tiene su inserción en la cara externa de las alas del cartílago tiroides y en el cartílago cricoides. Sus fibras adoptan una dirección hacia adentro y hacia atrás y se unen en la línea media con las fibras musculares del constrictor contralateral. Su función es la de dotar de estabilidad a la faringe y a la laringe y colaboran asimismo en el mecanismo de la deglución ya que al con- traerse estos músculos, ascienden la laringe. Están inervados por el nervio vago, el nervio glosofaríngeo y el plexo simpático cervical. - Músculo esternotiroideo: De dirección ascendente, tiene una inserción en la cara externa de las alas tiroideas por su porción inferior y en la horquilla esternal. Su acción, como la del resto de los músculos extrínsecos de la laringe, es la de estabilizar y proteger dicho órgano. Además, también participa en el proceso de la deglución ya que al contraerse desplaza la laringe hacia abajo. Está inervado por una rama del hipogloso. - Músculo tirohioideo: Con forma rectangular, tiene su inserción por arriba en el hueso hioides y baja para insertarse en la cara externa del ala del cartílago tiroides. Como los anteriores, participa en la protección y estabilidad de la la- ringe. Está inervado por ramas del hipogloso. 22 Voz: trastornos y rehabilitación Hueso hioides Situado por encima del cartílago tiroides, tiene forma de -U-, estando su parte abierta hacia atrás. Está compuesto por un cuerpo cóncavo, que hacia atrás termina en las astas o cuernos mayores y hacia arriba en las astas o cuernos menores. En él, se insertan numerosos músculos: los suprahioideos, los músculos infrahioideos y el músculo constrictor medio de la faringe. Vasos Cabe mencionar las arterias y las venas de la laringe. Son tres: - Laríngea superior. - Laríngea media o anteroinferior. - Arteria laríngea posteroinferior. También destacamos tres venas de la laringe, que se corresponden con las arterias. Nervios La laringe está inervada por el nervio laríngeo superior y por el nervio laríngeo inferior o recurrente. Ambos nervios surgen del vago (décimo par craneal) e inervan la laringe a cada lado. - El nervio laríngeo recurrente o inferior derecho es más corto que el izquierdo y se desprende del Vago en la base del cuello ascendiendo por el borde derecho del esófago y de la traquea hacia la laringe. El recurrente izquierdo se separa del Vago en el tórax, y asciende por el borde izquierdo de la traque hacia la laringe. A un lado y a otro, en su ascenso discurren por la glándula Tiroides (de ahí las parálisis laríngeas recurrenciales producidas por intervenciones quirúrgicas sobre ésta glándula o por procesos patológicos tiroideos) y acaban divididos en dos ramos, uno anterior y otro posterior. El ramo anterior del nervio laríngeo inferior inerva, como ya se ha mencionado, todos los músculos de la laringe excepto el cricotiroideo y el ramo posterior inerva el músculo constrictor inferior de la faringe (extrínseco de la laringe). - El nervio laríngeo superior surge también del vago, en la base del cráneo. Baja y se dirige hacia delante cruzando la carótida interna, desciende junto a la pared lateral de la faringe y cruza la carótida externa a nivel del cuerno mayor del hueso hioides donde se divide en dos ramos: 23 Anatomofisiología de la laringe • Uno superior y sensitivo que se reparte por toda la mucosa laríngea: El nervio laríngeo interno. • Otro inferior que es nervio motor e inerva el músculo cricotiroideo: El nervio laríngeo externo. CONFIGURACIÓN INTERNA DE LA LARINGE Podemos dividir a la laringe en tres partes: - Subglotis o nivel infraglótico: Espacio que queda por debajo de los repliegues vocales. A este nivel la laringe se une a la traquea. - Nivel glótico: Espacio triangular que queda cuando los repliegues vo- cales están abiertos. Este triángulo tiene su vértice anterior que cons- tituye la comisura anterior. Los dos tercios anteriores de la glotis conforman la glotis ligamentosa o membranosa y el tercio posterior constituye la glotis cartilaginosa o interaritenoidea. - Supraglotis o nivel supraglótico: Es el espacio situado por encima de los repliegues vocales, el vestíbulo laríngeo. La entrada superior de la laringe está constituida de delante hacia atrás por la cara posterior de la epiglotis, el ligamento interaritenoideo y la incisura interaritenoidea. Cuadro resumen: Elementos anatómicos que constituyen la laringe. Cartílagos Impares: - Cartílago tiroides. - Cartílago cricoides. - Cartílago epiglótico. Pares: - Cartílago aritenoides. - Cartílago corniculado. - Cartílago cuneiforme. Membranas - Membrana cricotiroidea. - Membrana tirohioidea. - Membrana cuadrangular. - Ligamento cricoaritenoideo posterior. - Ligamento cricotiroideo. - Ligamento tirohioideo. - Ligamento glosoepiglótico. 24 Voz: trastornos y rehabilitación Ligamentos g g p g - Ligamento faringoepiglótico. - Ligamento tiroepiglótico. - Ligamento aritenoepiglótico. - Ligamento ventricular. - Ligamentos tiroaritenoideos. Articulaciones - Articulación cricoaritenoidea. - Articulación cricotiroidea. Músculos Musculatura intrínseca: - Músculos tensores de los repliegues vocales: Cricotiroideos. - Músculos dilatadores de los repliegues vocales: Cricoaritenoideos posteriores. - Músculos constrictores de la laringe: Interaritenoideo, cricoaritenoideos laterales, tiroaritenoideos superiores y tiroaritenoideos inferiores. Musculatura extrínseca: - Músculo constrictor inferior de la faringe. - Músculo esternotiroideo. - Músculo tirohioideo. Huesos - Hueso hioides. Vasos Arterias y venas de la laringe: - Laríngea superior. - Laríngea media o anteroposterior. - Laríngea posteroinferior. Nervios - Nervio laríngeo superior. - Nervio laríngeo inferior o recurrente. 25 Anatomofisiología de la laringe Bibliografía Abelló, P. Y y Trasera, J. Otorrinolaringología. Ed. Doyma. Barcelona. 1992. Agustoni, C.H. Guía gráfica para disfónicos y respiradores bucales. Ed. Puma. 1993. Le Huche, F. y Allali, A. La voz. Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y del habla. Ed. Masson. Barcelona. 1994. Le Huche, F. y Allali, A. La voz. Patología vocal: Semiología y disfonías disfuncionales. Ed. Masson. Barcelona. 1994. Mena González, A. Educación de la voz. Principios fundamentales de orto- fonía. Ed. Aljibe. Málaga. 1994. Perelló, J. Diccionario de Logopedia, Foniatría y Audiología. Ed. Lebon. Barcelona. 1995. Perelló, J. Evaluación de la voz, lenguaje y audición. Ed. Lebon. Barcelona. 1996. Prater, R.J. y Swift, R.W. Manual de terapéutica de la voz. Ed. Masson- Littel, Brown. Barcelona. 1986. Roland, L. Anatomía humana. Nueva Ed. Interamericana. México. 1975. Spalteholz, W. Atlas de anatomía humana. Ed. Labor. 1970. e s, - r - s n - n n a e CAPÍTULO 2 FISIOLOGÍA VOCAL Susana Navarro Pozuelo, Fátima Navarro Marhuenda y Pilar Romero Martínez FUNCIÓN PRIMARIA: ESFÍNTER Si mencionamos laringe, rápidamente asociamos ésta a la producción d voz. Sin embargo, si nos detenemos a pensar en las funciones laríngea encontramos que su papel en la emisión vocal no es sino una función secun daria a lo que sería la función primordial de la laringe. La laringe funciona como un esfínter protegiendo la parte inferior del aparato respiratorio y siendo ésta su función primaria. Los músculos laríngeos intrínsecos desempeñan una importante labo durante la respiración. Hacen que la laringe descienda en la inspiración a la vez que aumenta su amplitud de manera transversal, facilitando que el flujo aéreo llegue a los pulmones. La inspiración no siempredesencadena las mismas respuestas fisiológi cas, ya que el individuo puede libremente realizar inspiraciones más o meno forzadas, que pueden o no estar asociadas a un esfuerzo físico extra. E cualquier caso, una inspiración tranquila y en reposo, conseguirá que la ab ducción de los pliegues vocales sea muy ligera, quedando éstos en posició intermedia. Por el contrario, si la espiración es forzada, el desplazamiento de los pliegues vocales será mayor, y dicha abducción dará lugar a una posició más exterior de los pliegues vocales aumentando incluso la capacidad de l vía aérea. Durante la espiración, la laringe se desliza libremente a craneal, movién- dose en su totalidad hacia arriba, produciéndose a la vez, la aproximación d los pliegues vocales. 28 Voz: trastornos y rehabilitación La función principal de la laringe es, pues, abastecer de aire a los pul- mones haciendo de válvula esfinteriana protectora para las vías respiratorias bajas. FUNCIÓN SECUNDARIA: FONACIÓN El sistema fonatorio permite al individuo emitir sonidos que posterior- mente articula en forma de palabras pudiendo entonces expresar ideas y emociones a través de la voz. Es sin duda nuestra herramienta de comunica- ción más valiosa, que si bien puede verse sustituida forzosamente en ocasio- nes por otros métodos de comunicación, nunca superan éstos la importancia de la voz hablada. La fonación es de suma importancia en el individuo. Requiere la coordi- nación plena de estructuras anatómicas concretas (a las que se ha hecho referencia anteriormente) y el correcto funcionamiento de estructuras nervio- sas al servicio de la producción vocal. La fonación es el resultado de la acción de los músculos laríngeos intrín- secos gracias a los cuales los pliegues vocales pueden aproximarse o separar- se movilizando los cartílagos laríngeos y originando la existencia de ondas sonoras en el interior de la laringe. Es el aire espirado desde los pulmones el que origina la presión subglótica necesaria para hacer vibrar los pliegues vocales. Los músculos laríngeos actúan sinérgicamente en la ejecución de esta función laríngea. La laringe es el principal órgano de la fonación, generando sonidos a través de movimientos de abducción y adducción de las cuerdas vocales y de la vibración de la mucosa que recubre éstas. La presión del aire al ser espi- rado desde los pulmones y la acción de los músculos intrínsecos de la laringe exigen una relación equilibrada para evitar cualquier alteración en la calidad de la voz que producimos. Desde hace siglos numerosos investigadores tratan de explicar la laringe comparándola con instrumentos musicales, asociando la acción de las cuerdas vocales al funcionamiento de la cuerda musical. De ahí que surgiera el tér- mino de cuerda vocal propuesto por Ferrein, tan extendido y utilizado en la jerga otorrinolaringológica y foniátrica que hace olvidar su carácter de inade- cuado (se debe utilizar el término pliegues vocales en lugar de cuerdas voca- les). Han surgido así múltiples teorías explicativas del sistema fonatorio, entre las que podemos nombrar la teoría mioelástica de Ewald (1898) que se ca- 29 Fisiología vocal racteriza por dos importantes conceptos, la vibración pasiva de los pliegues vocales y las características del sonido dependientes exclusivamente de la presión infraglótica y de la tensión de los pliegues vocales, o la teoría neurocronáxica de Husson (1950) según la cual, la laringe funciona como una sirena de activación periódica, en la que los pliegues vocales poseen una función activa. Sin embargo, son investigaciones más recientes las que adquieren una mayor consideración en su intento por explicar la fisiología fonatoria, desta- cando como una de las más importantes la teoría mucoondulatoria de Perelló que se expone a continuación. Según la teoría mucoondulatoria de la fonación, la emisión de un sonido en la glotis está producida por la ondulación de la mucosa del pliegue vocal, encima del músculo vocal y ocasionada por la corriente de aire espiratorio (Perelló, 1962). La vibración de los pliegues vocales se percibe como una ondulación de la mucosa de dichos pliegues mediante observación estroboscóspica y cine- matografía ultrarrápida. La teoría aerodinámica-mioelástica, describe la fonación como la rela- ción entre fuerza elástica del tejido muscular laríngeo y fuerzas físicas aerodinámicas. En la inspiración, los pliegues vocales se deslizan hacia una posición intermedia, al contrario de lo que ocurre en la espiración donde los pliegues vocales realizan un movimiento de addución. Esto explicaría lo que ocurre en la laringe basándose en la ley de Bernoulli (o efecto de Bernoulli) según la cual en el momento que se crea un vacío entre los pliegues vocales, este efecto sería el responsable de que los pliegues vocales se mantengan en contacto ocluyendo las vías aéreas y originando una presión subglótica lo suficientemente elevada como para permitir que dichos pliegues se separen dejando escapar el aire retenido disminuyendo en consecuencia la presión subglótica. Nuevamente se repite este ciclo por la acción elástica de los plie- gues vocales junto con el efecto de Bernoulli consiguiendo que éstos se aproxi- men entre sí. La separación de los pliegues vocales comienza en la parte inferior de la glotis cuya acción más bien lenta, contrasta con la brusquedad del fenómeno consecutivo de aproximación. La repetición rápida y continua de esta secuencia medida en número de repeticiones por segundo equivale a la frecuencia fundamental de la voz, o tono vocal, característica que permite al individuo realizar variaciones de emoción, tristeza, sorpresa, nerviosismo, etc. durante el habla. 30 Voz: trastornos y rehabilitación No obstante, estas variaciones vocales no dependen exclusivamente del tono vocal, sino que se producen gracias a la triple acción de las cualidades acústicas vocales: Intensidad, tono y timbre. La intensidad vocal hace referencia a la fuerza con que se emite la voz. El nivel de intensidad debe ser el suficiente para sobrepasar el nivel de ruido ambiental y permitir que el receptor capte la voz con las mínimas interferencias posibles. La intensidad se mide en dB a tres metros de distancia. El sonómetro nos ayuda a determinar la intensidad vocal con precisión. La intensidad será fuerte o débil en relación con la presión infraglótica originada durante la producción de voz, de manera que no será posible producir sonidos potentes sin una presión infraglótica competente. Si bien, es necesario hacer referencia al hecho de compensación que puede sufrir la presión infraglótica por la acción de contracciones laríngeas y supralaríngeas, resultando una intensidad vocal deficiente aunque la presión infraglótica inicial fuese la adecuada. El tono equivale a la frecuencia de las vibraciones por segundo, fenóme- no al que se ha hecho referencia anteriormente. El tono medio de la voz hablada sería aquel alrededor del cual se producen normalmente las modulaciones de la voz (o inflexiones vocales). El tono será tanto más grave cuanto mayor sea la masa de los pliegues vocales, lo que hace que éstos vibren más lenta- mente. De la misma manera, la mayor longitud de los pliegues provocará una reducción de su masa que acompañada de una tensión aumentada de los pliegues, dará lugar a tonos más agudos. El timbre adquiere gran importancia en la voz humana. Es la caracterís- tica que nos permite distinguir a unas personas de otras simplemente oyendo su voz y permitiendo identificar a un individuo concreto dentro de un grupo de hablantes. Se define como el modo propio y característico de sonar la voz de una persona. Depende de la aproximación de los pliegues vocales y de las características anatómicas y disposición de las cavidades de resonancia. El timbre está caracterizado por los armónicos que se añaden al tono fundamental. FISIOLOGÍA LARÍNGEA EN OTRAS ACCIONES Respiración La laringe desempeña una función mecánica en su participación de regu- lación del dióxido de carbono y en el sostenimientodel equilibrio ácido básico en sangre y tejidos. La función respiratoria de la laringe es de suma importancia vital, ya que la privación del intercambio gaseoso pulmonar provo- caría la muerte. 31 Fisiología vocal El movimiento inspiratorio permite la entrada de aire en los pulmones y el movimiento espiratorio dirige este mismo aire hacia el exterior de manera que se garantiza una renovación constante del aire que contienen los alvéolos pulmonares. Este procedimiento de transformación de sangre venosa en san- gre arterial se denomina hematosis. Deglución La laringe desempeña un papel protector durante la deglución. Los músculos laríngeos intrínsecos facilitan la elevación de la laringe durante el acto deglutorio, impidiendo la entrada de alimentos o líquido en los pulmones. La epiglotis, situada encima del orificio superior de la laringe, durante la deglución se superpone al vestíbulo laríngeo cuando la laringe se eleva contra la lengua, taponando el acceso a las vías aéreas evitando así la aspiración de sólidos o líquidos, o cualquier sustancia extraña. Tos Para evitar el paso de alimentos, sustancias extrañas o todo lo que no sea aire hacia los pulmones, la laringe desempeña como hemos visto un papel protector del árbol respiratorio y actúa ocluyendo el paso. Si esto falla, los alimentos pueden desviar su trayectoria inicial que los conduce hacia el esófago poniendo en marcha las distintas estructuras laríngeas y desencadenando la tos como mecanismo de protección. En dicho mecanismo, la laringe comienza elevándose hacia el hueso hioides simultáneamente a la elevación del conjunto laringe-hioides hacia la mandí- bula. La epiglotis se desliza ligeramente hacia atrás ocluyendo la glotis. La puesta en contacto de las bandas ventriculares permite que el espacio aéreo intralaríngeo quede ocluido, se produce inhibición refleja de la respiración y el alimento es conducido hacia el esófago. La tos es fundamental en la eliminación de secreciones traqueo-pulmonares. Aumento del mecanismo muscular Es el llamado reflejo de cierre por esfuerzo glótico, que se produce cuan- do se realiza un gran esfuerzo físico el cual provoca la aducción laríngea total aproximándose de manera tensa tanto pliegues vocales como repliegues vestibulares. 32 Voz: trastornos y rehabilitación El taponamiento de las vías aéreas cuando se produce este reflejo permite a las personas aprovechar el aire almacenado en los pulmones que provocan- do un ensanchamiento torácico y mayor firmeza de músculos torácicos hacen posible la realización de un esfuerzo físico extra muy superior al que se pudiera obtener si las vías aéreas se mantuvieran abiertas. De ahí que este reflejo facilite al individuo funciones vitales tan impor- tantes como orinar, defecar o toser. DIFERENCIAS FISIOLÓGICAS LARÍNGEAS El tamaño de los cartílagos laríngeos en el recién nacido no presenta diferencias en cuanto al sexo, siendo iguales en los recién nacidos varones y hembras. Estos cartílagos se encuentran en fase de crecimiento hasta la edad de cinco a seis años aproximadamente, y el ritmo de desarrollo es semejante en ambos sexos. Inicialmente, en los niños la laringe está más elevada y el ángulo formado con la traquea es más agudo que en el adulto. La pubertad estimula a posteriori nuevamente el desarrollo laríngeo, favorecido por el aumento de actividad física y de los cambios respiratorios. Sin embargo, en esta etapa se advierte un ritmo de crecimiento superior en la laringe del sexo masculino, de ahí que el tono del varón se torne más profundo a causa de la rapidez del cambio, lo que provoca una pérdida de dominio de la voz por parte del adolescente caracterizándose el llamado periodo de muda por esta falta de destreza en el control vocal. Este periodo está delimitado en el tiem- po, y en caso de extenderse demasiado sería susceptible de estudio exhaustivo por la posibilidad de la existencia de alguna patología vocal. Al crecer la laringe los tonos que se alcanzan tienden más al grave y las cuerdas vocales se alargan. En los niños, este desarrollo es gradual. 33 Fisiología vocal Bibliografía Bustos Sánchez, I. Reeducación de los problemas de voz. Ed. Cepe, Madrid, 1993. Blair Mclosky, D. La educación de la voz. Edit. Mirasol, Buenos Aires, 1964. Gurrier, Y/Uziel, A. (Eds). Fisiología Neursensorial en Otorrinolaringología. Ed. Masson. Barcelona, 1985. Guyton, A. C. Fisiología Humana. (Trad.: R. Folch Fabre). 6ª edición. Interamericana, México. J.A. Gosling. P.H. Harris. J.R. Humpherson. I. Wgitmore. P.L.T. William. Anatomía humana. Segunda edición, Tomo 2. Ed. Mosby/Doyma li- bros. 1994. Jorge Perelló. Diccionario de logopedia, foniatría y audiología. Ed. Lebon. Barcelona, España, 1995. Le Huche y Allali, A. La voz: Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y del habla. Patología vocal: Semiología y Disfonías Disfuncionales. 1993. Medical & Pharmaceutical Educational Programs (M.P.E.P) Anatomía Huma- na. Edit. Limusa Wiley, S.A. México. Murria Morrison. Linda Rammage. Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Masson, Barcelona, España, 1996. Netter, F.H. Colección Ciba de ilustraciones Médicas. (Trad. J. Miralles). Anatomía y Fisiología. T.I/T. II. Sistema Nervioso.- R. VII. Sistema Respiratorio. Salvat Editores, Barcelona, 1984. Peña Casanova, J. La educación de la voz. Edit. Masson, Barcelona, 1994. Perelló, J. Morfología Fonoaudiológica. Colección Audiofoniatría, T.II. Edit, Científico-Médica, Barcelona, 1972. Perelló, J. Alteraciones de la voz. Edit. Científico Médica. Barcelona, 1980. R.J. Prater. R.W. Swift. Manual de terapéutica de voz. Ed. Masson-Little, Brown, S.A. Barcelona, España, 1995. Walter Becker. Hans Heinz, N. Carl Rudolf P. Otorrinolaringología. Manual Ilustrado. Edit. Antinióticos, 1983. PARTE II TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO e- . el s r , CAPÍTULO 1 EXPLORACIÓN ORAL DE LA LARINGE Susana Navarro Pozuelo, Fátima Navarro Marhuenda y Pilar Romero Martínez Antes de iniciar la descripción de cada uno de los métodos de explora- ción laringea que utilizan otorrinolaringólogos y foniatras, es necesario seña- lar la importancia de explicar al paciente previamente el objetivo que se persigue con la aplicación de cada uno de estos métodos. Cuando sea nec saria la colaboración activa por parte del paciente durante la exploración, se deberán dar las instrucciones necesarias antes de iniciar dicha observación Por último, consideramos de gran importancia la información al paciente acerca de las alteraciones que presenta, causas de su aparición y fases d tratamiento correspondiente. Los métodos de exploración que exponemos a continuación son laringoscopia indirecta, telelaringoscopia, nasofibrolaringoscopia y laringoestroboscopia. Además de las técnicas anteriores, se explican alguna de las técnicas que pueden complementar el diagnóstico obtenido mediante dichas observaciones. El diagnóstico obtenido a través de la aplicación de una o varias de las exploraciones anteriores es imprescindible para iniciar el tratamiento reeducado de la voz. Laringoscopia indirecta Este procedimiento, denominado también laringoscopia especular, pro- porciona una imagen de la laringe durante las funciones fonatoria y respira- toria, así como del paso de la una a la otra. La imagen obtenida es invertida observándose la epiglotis en la zona superior del espejo laringoscópico. 38 Voz: trastornos y rehabilitación Procedimiento La persona que va a realizar la observación se sitúa de pie frente al paciente sentado, traccionando la lengua de éste y sujetándola con una gasa. A continuación introduce en la cavidad bucal un espejo laringoscópico, que se ha calentado previamente para evitar que se empañe. Este espejo se lleva a la zona inferior del velo palatino, apoyándolo en la úvula con un ángulo de 45º, y será iluminado por un espejo frontal o un fotóforo, situado en la frente del examinador. Se indica al paciente que emita la vocal/e/o que realice una inspiración bucal, lo que posibilita la imagenlaríngea en fonación y respira- ción respectivamente. Observación Se observarán los repliegues vocales, que comprenden el espacio deno- minado glotis, separados en la parte posterior y unidos en la anterior en respiración, mientras que en fonación se encontrarán en acercamiento al pla- no medio, es decir en aducción. A ambos lados de los pliegues vocales están los repliegues vestibulares (bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas), situadas en un plano superior. Unas y otras se sitúan entre el borde libre de la epiglotis, situado hacia delante de forma transversal, y la región aritenoidea, situada hacia atrás y en un nivel más profundo. Los dos segmentos del aritenoides aparecen separados en respiración y unidos durante la emisión vocálica. El canal vertical que aparece a ambos lados de la laringe está constituido por los senos piriformes que aparecen abiertos durante la fonación. Telelaringoscopia Este tipo de exploración, así como las siguientes, pertenece a los métodos de exploración directa. Se conoce también como laringoscopia directa con tubo rígido. Este tipo de exploración y el método siguiente se denominan fibroscopia laríngea o fibrolaringoscopia, especificándose a continuación el tipo de endoscopio (oral o nasal) para diferenciar ambos métodos. Se realiza con fibroscopio para endoscopio oral, que es un tubo rígido de aproximadamente 20 cm. de longitud y 1 cm. de diámetro. Esta exploración aporta imágenes de gran calidad gracias a la utilización de fibras ópticas conectadas a un emisor de luz fría, que pasan a través del tubo y alcanzan el extremo de éste donde se sitúa la lente. El endoscopio se conecta a un aparato de televisión, lo que permite visualizar la imagen laríngea simultáneamente a la realización de la exploración. Es 39 Exploración oral de la laringe posible grabar las imágenes obtenidas y obtener fotografías conectando tam- bién a video e impresora. Procedimiento Al igual que en la laringoscopia indirecta, es necesaria la tracción lingual con una mano, mientras que con la otra se introduce el endoscopio rígido en la boca del paciente llevándolo hacia el borde libre del velo del paladar y describiendo allí un ángulo de 90º. Un ángulo de 70º facilitará la visualiza- ción de la comisura anterior. Se observa el comportamiento laríngeo en res- piración, pidiéndole al paciente que realice respiración bucal, y en fonación, emitiendo la vocal i. Es importante evitar el contacto del tubo rígido con la base lingual para evitar el reflejo de la nausea. En esta, como en el resto de exploraciones endoscópicas de la laringe, se aplicará un anestésico local al paciente cuando esto sea necesario. Observación A través de la laringoscopia se puede observar la base de la lengua, la vallécula (situada entre la base de la lengua y la epiglotis, y el repliegue glosoepiglótico), pliegues vocales, glotis, repliegues ventriculares, aritenoides, ligamento aritenoepiglótico y senos piriformes. Nasofibrolaringoscopia Se utiliza el fibroscopio para endoscopio nasal flexible. En lugar del tubo rígido que se utiliza en la telelaringoscopia, el ocular y las fibras ópticas se presentan en una sonda. Este método de exploración, que puede denominarse también fibroscopia laringea para endoscopio nasal, es con frecuencia más usado con niños y permite, además de la exploración del comportamiento laríngeo, la endoscopia nasal y de cavum. Procedimiento Se introduce la sonda por una narina, deslizándola por la faringe hasta alcanzar la situación que permitirá la adecuada exploración laríngea. Observación Esta técnica permite observar la morfología y movilidad de las estructu- ras ya señaladas en los métodos de exploración anteriores. La diferencia con las demás técnicas radica en que la nasofibrolaringoscopia posibilita dicha observación no sólo durante la respiración y emisión de vocales sostenidas sino también durante el habla, puesto que en este caso no se requiere que la lengua del paciente esté traccionada. 40 Voz: trastornos y rehabilitación Esta técnica proporciona, al igual que la telelaringoscopia, una imagen laringea donde la epiglotis se presenta hacia abajo. Las imágenes obtenidas vía nasal presentan una calidad inferior a las que proporciona la laringoscopia directa con tubo rígido, pues la sonda flexible contiene menor cantidad de fibras ópticas que dicho tubo. Conectando la sonda a los aparatos correspon- dientes en cada caso, se pueden obtener fotografías o grabar la imagen laríngea. Laringoestroboscopia Se puede realizar con endoscopio flexible o rígido, siendo más aconse- jable éste último debido a la mayor calidad de la imagen que proporciona. Este método, también conocido como estroboscopia, se fundamenta en la observación laríngea con una iluminación intermitente a intervalos muy cor- tos que se adapta con desfase variable a la frecuencia fundamental del sonido que se emite. La imagen obtenida de esta manera aparece enlentecida, de modo que es posible la observación de los movimientos de los pliegues vo- cales así como de la mucosa que los recubre. La vibración de la mucosa de los repliegues vocales presenta un aspecto borroso en las técnicas de explo- ración anteriores debido a la rapidez con que se produce dicho movimiento vibratorio. La exploración laríngea realizada con este método resulta de gran utili- dad para observar el comportamiento laríngeo especialmente durante la fonación. Procedimiento. Se realiza siguiendo los mismos pasos que en la exploración mediante fibroscopia rígida o flexible, dependiendo del tipo de endoscopio que se uti- lice. Observación La exploración estroboscópica permite valorar la morfología de los plie- gues vocales, posición y tono del cartílago aritenoides, plano de aproxima- ción de pliegues vocales, actividad supraglótica, tonicidad laríngea, cierre glótico, fase de apertura-cierre, amplitud de la vibración lateral y onda mu- cosa. Resulta muy adecuada la grabación en video de las imágenes obtenidas a través de este método que permite valorar la forma, amplitud y frecuencia de vibración que presentan los pliegues vocales, así como las características del movimiento de la onda mucosa cuya ondulación se propaga desde abajo hacia arriba. La laringoestroboscopia constituye un método de detección precoz del cáncer de pliegues vocales. Por otra parte, se está empezando a practicar en 41 Exploración oral de la laringe nuestro país la cirugía endolaríngea con utilización de visión estroboscópica, presentando ésta grandes ventajas sobre la microcirugía laríngea que se ha llevado a cabo tradicionalmente. Técnicas complementarias En ocasiones, la exploración laríngea a través algunos de los métodos anteriores, requiere la aplicación de otras técnicas de exploración cuyos datos complementarán la información obtenida previamente. A continuación co- mentamos brevemente algunas de estas técnicas, en concreto, la tomografía computerizada, la resonancia magnética y la cinematografía. La tomografía computerizada, escáner o TC realizada en la laringe pro- porciona imágenes de las estructuras laríngeas obtenidas a partir de cortes axiales, permitiendo el estudio con gran exactitud de dichas estructuras. La resonancia magnética (RM) resulta especialmente eficaz para el es- tudio de las partes blandas. Proporciona cortes en todos los ejes del espacio, obteniéndose imágenes de gran calidad. Gracias a ella se obtiene información de la forma y características estructurales de las zonas analizadas. La cinematografía ultrarrápida se basa en la grabación de la laringe observada través de laringoscopia directa o indirecta. El desfase entre la velocidad de grabación y la velocidad de proyección proporciona una imagen enlentecida. La diferencia con la estroboscopia radica en que en la cinema- tografía no se obtiene el enlentecimiento a costa de una pérdida de imágenes, cosa que si ocurre en la laringoestroboscopia. A pesar de esto, la cinemato- grafía se suele utilizar a nivel investigador y no como uno de los métodos que se aplican sistemáticamentepara llevar a cabo la exploración laríngea. 42 Voz: trastornos y rehabilitación Bibliografía Becker, W., Heinz, H., Rudolf C. Manual ilustrado. Editorial Antinióticos. 1983. Bless, D., Hirano, M. Feder, R.: Videostroboscopy. Evaluation of the larynx. E.N.T. Journal. Julio. 1987. Bless D., Glaze L.E, Biever-Lowery D.M.: Stroboscopic, acoustic, aerodynamic and perceptual analysis of voice in normal speaking adults, in Vocal Fold Physiology. Raven Press. New York. Boisson, P., Houdin-Guyot,M.: Voir son larynx pour mieux comprendre sa voix? Mem. Ortho. París, 1983-1984.. Cornut, G., Bouchayer, M., Parent, F.: Apport de la video-stroboscopie dans les indications de la phonochirurgie. Acta Oto-Rhino-Laryngol.1986. Hillard, C.: La vidéofibrolaryngoscopie: Son utilisation en reeducation voca- les. Mem. Ortho. Paris, 1984-1985. Hutchinson, B.B., Hanson M.L., Mecham, M.J.: Diagnostic Handbook of Speech Pathology. Editorial Williams & Wilkins. Baltimore, 1979. Le Huche, F., Allali, A.: LA VOZ. Anatomía y fisiología. Patología. Terapéu- tica. Editorial Masson. Barcelona, 1994. Morrison, M., Rammage, L.: Tratamiento de los trastornos de la voz. Edito- rial Masson. Barcelona, 1996. Perelló Gilberga, J.: Diccionario de Logopedia, Foniatría y Audiología. Edi- ciones Lebon. Barcelona, 1995. Perelló Gilberga, J., Salva Mínguez, J.A.: Alteraciones de la voz. Barcelona, 1980. Perelló Gilberga, J.:Evaluación de la voz, lenguaje y audición. Editorial Lebon. Barcelona, 1996. Prater, R.J., Swift R.W. Manual de Terapéutica de la voz. Editorial Masson- Little Brown. Barcelona, 1986. e- n tos ran l, ón e un o a n de to La CAPÍTULO 2 EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA VOZ Susana Navarro Pozuelo, Fátima Navarro Marhuenda y Pilar Romero Martínez IMPORTANCIA DE LA EXPLORACIÓN La exploración logopédica es la base que sustenta un programa de obj tivos en un tratamiento específico. No es posible plantearse la rehabilitació sin realizar previamente una evaluación exhaustiva de todos aquellos aspec que influyen o pudieran influir en el comportamiento vocal del paciente, si bien, esta evaluación contempla gran cantidad de datos que previamente pudie pasar desapercibidos. Se pone al descubierto no sólo las características de un trastorno voca sino también cuál es el efecto que este trastorno produce en la comunicaci del paciente y la vivencia que el paciente tiene acerca de su problema. Se incide, pues, en la importancia que cobra la evaluación inicial, ya qu si ésta no contempla en toda su amplitud las características de la voz de paciente determinado, el tratamiento pudiera resultar inadecuado e inclus desastroso. La evaluación inicial nos permite acumular información relevante pro- porcionada por el paciente y aquella que proviene de la exploración realizad por otros profesionales, al mismo tiempo que facilita la recogida de datos e diversas pruebas. La garantía de un buen diagnóstico, y en consecuencia la metodología de trabajo correcta parte de una buena exploración. Se inicia la evaluación de la voz de un paciente y en ese mismo momen se da comienzo a una parte del tratamiento. Esto se explica bajo la frase exploración ya es en sí misma terapéutica, ya que esta primera exploración 44 Voz: trastornos y rehabilitación constituye una buena ocasión para informar al paciente de qué es aquello que vamos a valorar y por qué, con el fin de que la persona comprenda mejor sus trastornos y acepte desde el primer momento la necesidad de un tratamiento, previo entendimiento de cuales son exactamente los mecanismos patológicos causantes de su trastorno vocal. PROCEDIMIENTOS Espacio físico Antes de iniciar la exploración de un paciente conviene examinar el espacio físico dónde se va a realizar. Debe ser un despacho tranquilo, orde- nado y sin ruidos excesivos. Si es posible, debemos evitar ser interrumpidos mientras se desarrolla la evaluación, a fin de que tanto el paciente como el profesional se sientan cómodos y no se desliguen del proceso de evaluación. Familiarización Inicialmente, el logopeda debe familiarizarse con el paciente, mostrar simpatía hacia la persona e iniciar una conversación al margen de lo que va a ser la propia exploración. Debe situarse en el mismo plano que el paciente, y no parecer superior, crítico o divertido. El periodo de familiarización nos va a permitir en grandes líneas conocer cómo se comunica un paciente, aunque el profesional no debe hacer anotacio- nes. Obtendremos aquí las primeras impresiones de la calidad vocal del pa- ciente, si bien, posteriormente se evalúan con más detenimiento. Anamnesis La anamnesis hace referencia a la historia de la patología vocal, síntomas y otros datos relevantes. Es absolutamente necesario que el paciente que acude a consulta logopédica llegue provisto de un informe médico realizado por el otorrino o el foniatra, donde se plasme con claridad cuál es el problema del paciente y se recomiende el inicio de tratamiento logopédico. Bajo ningún concepto el logopeda inicia- rá tratamiento sin la justificación médica necesaria debido al peligro que conlleva someter a un paciente a terapia vocal sin antes delimitar la amplitud de síntoma de su trastorno, pudiendo ser perjudicial para el paciente y para la reputación del profesional. La información necesaria para elaborar la anamnesis de un paciente res- ponde a los siguientes puntos: 45 Exploración funcional de la voz - Información biográfica: Nombre y apellidos, fecha de nacimiento, dirección y número de teléfono, estado civil, profesión y/o estudios. - Información sanitaria: Solicitaremos al paciente o a un familiar si se trata de niños, información acerca del nacimiento y período neonatal, accidentes sufridos, alergias, enfermedades padecidas u hospitalizacio- nes y medicación anterior o actual. - Tratamientos anteriores: Debemos conocer si el paciente recibe o ha recibido tratamiento con anterioridad por logopedas, foniatras, o en su caso, por otros profesionales como pudieran ser el psicólogo o psiquiatra. Descripción del trastorno vocal En primer lugar será el paciente quien describa su trastorno. Desde el momento en que le preguntamos, ¿qué le ocurre?, nos expone- mos a recibir información acerca de cómo vive el paciente su problema y cual considera que es la causa del mismo, lo que permite al logopeda entender mejor al paciente. Se trata de averiguar lo que opina la persona de su voz y de sus posibi- lidades vocales, si lo considera un problema o por el contrario cree que es algo pasajero que igualmente desaparecerá sin recibir tratamiento. De manera frecuente la descripción que el paciente hace de su problema vocal, no coincide con la descrita por el logopeda. En parte, puede deberse a que el paciente encuentra escasos recursos léxicos para definir su trastorno, y en el intento de aproximarse a aquello que le ocurre termina por confundir al examinador, o simplemente, puede ocurrir que el paciente sea incapaz de considerar su trastorno de manera realista. A menudo esta idea está reforzada por el entorno del paciente en el que no consideran que la voz de éste sea un problema de modo que la persona en cuestión no alcanza a reconocer que padece un trastorno vocal porque nadie en su entorno parece percibirlo. Este tipo de pacientes suelen mostrarse desmotivados con el tratamiento y poco dispuestos a experimentar cambios en su voz. Por el contrario, si el paciente reconoce abiertamente que tiene un trastorno vocal y solicita ayuda para mejorarlo mostrándose interesado en iniciar el tratamiento, la motivación se haya presente desde el primer momento. Los pacientes poco motivados encajan la terapia mucho peor que aque- llos que sí lo están, aunque a veces puede ocurrir que el paciente desmotivado cambie su punto de vista acerca de la terapia por las ventajas vocales que le proporciona ya en las primeras sesiones de rehabilitación de voz. 46 Voz: trastornos y rehabilitación Por otro lado, es imprescindible determinar si existen factores sociales o emocionales que el pacienteconsidere como causantes de su trastorno. El paciente describe sus problemas vocales desde su punto de vista y desde el punto de vista de los demás. Muchas veces el paciente afirma acudir a tratamiento porque todo el mundo me pregunta qué me pasa en la voz siendo él la última persona en considerar la posible existencia de un trastorno. Es entonces cuando el paciente comienza a preocuparse y solicita la ayuda de los profesionales. Otros pacientes no revelan información acerca de las reacciones que los demás experimentan sobre su voz o simplemente refiere que nadie ha hecho observaciones sobre su voz. En este mismo apartado, trataremos de que el paciente evalúe la gravedad de su trastorno vocal, situando su voz en una escala de 1 a 10 desde normal a muy grave. Mediante esta simple valoración podremos adivinar el grado de exigencia del paciente para con su voz, ya que en ocasiones los pacientes consideran su voz mucho peor de lo que realmente está siendo muy exigentes a la hora de reconocer avances positivos en la terapia y esperando conseguir metas imposibles. También se realizarán preguntas acerca de la variación de los síntomas. Es importante conocer cómo afecta el problema al paciente durante todo el día, si es algo continuo o que en ocasiones desaparece. Existen numerosos factores que pueden ser causa del empeoramiento de voz independientemente de cuál sea la causa orgánica del trastorno, como ocurre durante períodos de estrés emocional que provocan empeoramiento de la disfonía. Pruebas logopédicas Una vez que se conoce el problema a través de los informes médicos y del propio paciente, el logopeda realizará sendas pruebas al paciente, que le permitirán delimitar los puntos del tratamiento. La evaluación de la voz requiere previamente una evaluación de la res- piración, observando si el paciente hace un uso eficaz o no del aparato res- piratorio. La evaluación del aparato respiratorio responde a los siguientes apar- tados: - Tipo de respiración: Se trata de determinar el tipo de patrón respirato- rio que usa el paciente. Mediante observación directa podremos cono- cer si la respiración del paciente es costal superior (clavicular), abdo- minal (diafragmática) o mixta. 47 Exploración funcional de la voz - Movimientos respiratorios: Suaves o rígidos, profundos o superficiales. - Frecuencia respiratoria: Respiraciones frecuentes, poco frecuentes o normales. - Tipo de inspiración: Nasal o bucal. - Características de la respiración: Comparar la respiración del paciente en reposo, hablando o leyendo determinando qué patrón respiratorio predomina en estas tres acciones. Cuando se lee en voz alta un párrafo, la terminación de las frases coincide con el final de la espiración siem- pre que se trata de personas con voz normal. Sin embargo, los pacientes con trastornos vocales, son incapaces de administrar correctamente el flujo de aire y en lectura su voz revela un incremento de la tensión laríngea. - Coordinación fono-respiratoria: Este factor debe señalar el grado de coordinación respiratoria del paciente durante la acción de fonación continuada, que determinaremos mediante la fórmula siguiente, debien- do ser el resultado del cociente lo más aproximado al valor 1. Suele ocurrir que los pacientes con trastorno vocal manifiesten coordinación fono-respiratoria. Tiempo de espiración ≈ 1 Tiempo de fonación - Capacidad vital: Debemos obtener la medida de la capacidad vital del paciente, que se representa bajo las siglas CV. Determina la cantidad de aire que es posible espirar a continuación de una inspiración máxima. Este dato se obtiene mediante el uso del espirómetro, instrumento de medición del aire ventilatorio de los pulmones. En la actualidad, exis- ten espirómetros digitales muy completos, que nos permiten conocer numerosos datos acerca de la capacidad pulmonar en las funciones respiratorias. Podemos guiarnos a través de las medidas de capacidad media, que oscilan entre 4.800 ml en los hombres y 3.200 ml. en las mujeres, no obstante, el uso de espirómetros digitales proporciona los valores reales en comparación con los teóricos que corresponden a un paciente determinado atendiendo a las cualidades de edad, estatura, peso y sexo. El procedimiento de medición debe repetirse al menos dos veces y elegi- remos el mayor valor obtenido. 48 Voz: trastornos y rehabilitación Una vez hayamos obtenidos estos valores generales, evaluaremos más detalladamente la respiración, en concepto de tiempos respiratorios. Esta medición incluye: - Tiempo de mantenimiento: Se pide al paciente que realice una inspira- ción y mantenga el aire sin ser espirado durante todo el tiempo posible. Calcularemos con la ayuda de un cronómetro el tiempo que el paciente resiste si expulsar el aire. - Tiempo de soplo: El paciente realiza una inspiración normal y sopla hasta que el aire se agote. Debe ser un soplo suave. Igualmente, reali- zará una inspiración profunda y repetirá la prueba. Compararemos los valores, teniendo en cuenta que teóricamente una inspiración mayor, permite alargar el tiempo de soplo. - Prueba s/z: Esta prueba determina el contraste entre la duración máxi- ma de /s/ sorda y la duración máxima de /c/ sonora. En mujeres adultas se considera valores normales los situados alrededor de 18 segundos, tanto para /s/ como para /c/ y en varones este valor asciende hasta 24 segundos para ambas variables. En niños se estima que la cifra normal se sitúe entorno a 8-12 segundos. El cociente debe resultar 1 o próximo a la unidad. Si el resultado es menor de 1 sospecharemos una disfunción de la laringe, desde una simple hiperfunción hasta una patología mucho mayor. Si el valor obtenido en /c/ es mucho mayor que /s/ sospechare- mos que hay un mal control de soplo. Si los resultados son muy bajos incluso aunque se obtuviera como resultado del cociente 1, indicará la existencia probable de mal control de soplo y fonatorio. - Tiempo de fonación: Este tiempo indicará la duración máxima de la fonación de una persona. Para la realización de esta prueba se utiliza generalmente la vocal /a/ y el paciente debe mantenerla después de una inspiración profunda. El tiempo de fonación y la capacidad vital son proporcionales. Se consideran normales aquellos valores que oscilan entre 15-25 segundos, considerándose patológicos los inferiores a éstos. - Tiempo de habla: Pedimos al paciente que realice una inspiración pro- funda. Después, contará tantos números como pueda, comenzando con el número 1 y anotaremos hasta cuál consigue llegar con una sola inspiración. La velocidad de emisión de números debe ser media. - Cociente neumofónico: Determina la calidad de una voz. Es el cociente entre el tiempo de espiración del aire con la boca abierta y el tiempo de fonación. El resultado debe ser menor de uno para que hablemos de 49 Exploración funcional de la voz voz cultivada. Si dicho resultado es mayor que la unidad diríamos que se trata de una voz inculta. Tiempo de exhalación Cociente neumofónico = Tiempo de fonación Como prueba complementaria, podemos realizar la denominada Prueba de Rosenthal que nos permite comprobar la permeabilidad de las fosas nasales. Pedimos al sujeto que respire por la nariz y con la boca cerrada durante 20 veces seguidas. Después taponaremos una narina (puede hacerse con un trozo de algodón o simplemente presionando con el dedo), y de nuevo, pediremos al paciente que respire 20 veces seguidas. A continuación, repetiremos el procedimiento pero taponando la otra fosa nasal. Esta prueba es posible siem- pre que el sujeto posea una buena respiración nasal. Antes de explorar las características de la voz detalladamente, conviene realizar algunas pruebas funcionales del velo palatino debido a la importan- cia que éste tiene en las cualidades vocales, ya que en ocasiones un velo palatino incompetente será motivo más que suficiente para iniciar el trata- miento. Existen numerosas pruebas que pueden ayudar a la exploración del velo del paladar. Sin embargo, seleccionamos a continuación aquellasque resultan más sencillas para el examinador y a la vez, más fiables. - Prueba de soplo: El paciente debe soplar a la vez que le colocamos un espejo de Glatzer debajo de su nariz. El espejo se empaña cuando hay escape de aire, y esto indica que el cierre velo faríngeo no es correcto. - Prueba de retención del aire: El paciente hincha las mejillas y comien- za a soplar por una abertura de labios mínima. Si tiene dificultad para la retención del aire en la boca, o le es imposible, significará que el esfínter velopalatino no cierra. Algunos pacientes elevan el postdorso lingual una vez que la boca está llena de aire, lo que les ayuda a retenerlo aún cuando el funcionamiento velopalatino es incorrecto. Cuando existe sospecha de que el paciente utiliza esta estrategia se evita ha- ciendo que introduzca la punta de la lengua entre los incisivos. - Prueba de aspiración y de soplo: Se valoran dos acciones: beber agua a través de un tubo pequeño y después soplar aire para hacer burbujas en el agua. Ambas acciones resultan difíciles si el velo palatino no cierra bien. 50 Voz: trastornos y rehabilitación Después de evaluar la función respiratoria y el funcionamiento velopalatino, nos centraremos en la evaluación de la voz propiamente dicha. La evaluación de la voz, debe permitirnos describir con exactitud la voz del paciente, estableciendo cuales son sus límites vocales, siendo capaces de emitir un diagnóstico y un posible pronóstico, programando aquellos objeti- vos que pudieran beneficiar al paciente a través de terapia vocal. Escucharemos la voz del paciente y juzgaremos simplemente de oído cuales son sus características acústicas. Esto es, pediremos al paciente que nos hable sobre un tema determinado, o una experiencia vivida. Puede resul- tar útil registrar la voz de los pacientes en un magnetofón, con el fin de que el paciente pueda comparar su voz antes de iniciar la terapia y una vez que esta haya finalizado. También nos puede servir de gran ayuda como medio para efectuar un análisis de la voz posterior al que se efectúa a oído descu- bierto, pudiendo comparar los resultados. Analizaremos entonces: - Intensidad: La intensidad vocal se mide en decibelios (dB) y mediante un instrumento denominado sonómetro. No obstante, simplemente con oír una voz ya podemos juzgar si la intensidad es fuerte o débil. Se emite la vocal /a/ a una distancia de tres metros. Los valores medios en escala C son de aproximadamente 80-90 dB. Debemos tener en cuenta que la intensidad de la voz en el hombre es por lo general superior a la de la mujer. - Tono: La voz puede ser grave, aguda, monótona, normal con respecto a la edad y sexo del paciente o bien tener tendencia al grave o al agudo (sin considerarse necesariamente grave ni aguda). Podemos determinar el tono medio de voz hablada pidiendo al sujeto que tosa con la vocal /e/ y el tono de la voz nos indicará el tono propio de la laringe en cuestión. Otra manera de determinar el tono normal de un sujeto es haciendo que emita /um-hum/ como si mostrase su aprobación hacia algo que acaba de escuchar (Cooper, 1974). Igual de importante que la clasificación del tono es determinar el mantenimiento del mismo. Para identificar el mantenimiento de tono se hace que el paciente emita tanto tiempo como pueda un tono central, y comprobaremos si realmente el sujeto mantiene el tono de inicio o por el contrario desafina hacia el grave o agudo. - Timbre: Es el modo propio y característico de sonar la voz de una persona. Se le pueden atribuir diferentes cualidades y dependerá siem- pre del oído examinador que el timbre de una voz determinada posea 51 Exploración funcional de la voz unas características u otras, pudiendo llegar incluso a describir una misma voz como diferente si es evaluada por dos personas distintas. Podemos definir el timbre de una voz como: Ronco, cascado, crepitan- te, gutural, chillón, gangoso, sofocado, opaco, mate, o velado. - Calidad de la voz: Juzgaremos la voz de manera subjetiva y le otorga- remos adjetivos tales como: dura, blanda, áspera, seca, fría, caliente, plana o brillante. Por último, y una vez completados todos y cada uno de los apartados de exploración se procede a redactar el informe donde quedarán plasmados los datos obtenidos. El informe debe ser claro y en él debemos limitarnos a redactar los resultados de la exploración sin necesidad de extendernos dema- siado con observaciones complementarias aunque en ocasiones éstas pueden resultar muy valiosas. Al finalizar el informe, se anota la fecha, nombre completo y firma del examinador. A continuación se presenta a modo de esquema el proceso de evaluación de la voz expuesto con anterioridad. Exploración funcional de la voz. 1. Importancia de la exploraciónLa exploración ya es en sí misma tera- péutica. 2. Procedimientos - El espacio físico Despacho tranquilo, ordenado y sin ruidos excesivos. - Familiarización El logopeda debe familiarizarse con el paciente, situarse en el mismo plano que éste. - Anamnesis Historia de la patología vocal, sínto- mas y otros datos relevantes. - Descripción del En primer lugar es el paciente quien trastorno vocal describe su trastorno. - Pruebas Evaluación del aparato respiratorio. logopédicas Tiempos respiratorios. Pruebas funcionales del velo palatino. Evaluación de la voz propiamente dicha. 52 Voz: trastornos y rehabilitación - Redacción del informe El informe debe ser claro y conciso, de fácil entendimiento para cualquier futuro lector. Pruebas logopédicas. a. Aparato respiratorio Tipo de respiración, movimientos respiratorios, frecuencia respiratoria tipo de inspiración, características de la respiración, coordinación fono- respiratoria, capacidad vital. b. Tiempos respiratorios Tiempo de mantenimiento, tiempo de soplo, prueba s/z, tiempo de fonación, tiempo de habla, cociente neumofónico. c. Pruebas funcionales del velo Prueba de soplo, prueba de retención palatino del aire, prueba de aspiración y de soplo. d. Evaluación de la voz Intensidad, tono, timbre, calidad de propiamente dicha la voz. Complementos de exploración En el apartado de complementos de exploración nos limitaremos a cono- cer la utilización de algunos programas informáticos en la exploración y rehabilitación de la voz, sin detenernos en analizar las características del ordenador requerido para cada uno de ellos. a. Programa Multi Speech: Es un programa de análisis acústico para capturar, editar, analizar y reproducir los parámetros de voz. Se utiliza en exploración y en rehabilitación. b. Programa CSL: Es un equipo completo de análisis de voz. Nos per- mite editar, reproducir y analizar. c. Programa Sona-match: Representa en tiempo real la articulación vocálica y de sibilantes. Incorpora una carta de vocales cuya representación en tiempo real permite estudiar distintas formas de articulación. Está reco- mendado en afasias y rehabilitación de voz. 53 Exploración funcional de la voz d. Programa de juegos Visi-pitch: Mediante este programa que incorpora 10 juegos es posible tratar una variedad de parámetros de la voz y el lenguaje. Es ideal para terapia infantil en hipoacusias y trastornos de voz. e. Programa Multi-dimensional de la voz: Calcula más de 22 parámetros clínicos de la voz y los compara en una base de datos. Es un programa standard para el diagnóstico clínico de la voz. f. Programa de espectogramas en tiempo real: Genera espectogramas de banda ancha y banda estrecha. Está recomendado en fonética y foniatría. g. Base de datos de voces patológicas: Referencia muy útil en patología de la voz ya que contiene hasta 500 MB. de ficheros de voz. h. Programa Vox-Son: Es un software desarrollado para el análisis de voces que permite caracterizar acústica y articulatoriamente sonidos vocálicos así como el estudio de las transiciones entre sonidos vocálicos y consonánticos. 54 Voz: trastornos y rehabilitación Bibliografía Bustos Sánchez, I. Reeducación de los problemas de voz. Ed. Cepe, Madrid, 1993. Blair Mclosky, D. La educación dela voz. Edit. Mirasol, Buenos Aires, 1964. Gurrier, Y/Uziel, A. (Eds). Fisiología Neurosensorial en Otorrinolaringolo- gía. Ed. Masson. Barcelona, 1985. Guyton, A. C. Fisiología Humana. (Trad.: R. Folch Fabre). 6ª edición. Interamericana, México. J.A. Gosling. P.H. Harris. J.R. Humpherson. I. Wgitmore. P.L.T. William. Anatomía humana. Segunda edición, Tomo 2. Ed. Mosby/Doyma li- bros. 1994. Jorge Perelló. Diccionario de logopedia, foniatría y audiología. Ed. Lebon. Barcelona, España, 1995. Le Huche y Allali, A. La voz: Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y del habla. Patología vocal: Semiología y Disfonías Disfuncionales. 1993. Medical & Pharmaceutical Educational Programs (M.P.E.P) Anatomía Huma- na. Edit. Limusa Wiley, S.A. México. Murria Morrison. Linda Rammage. Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Masson, Barcelona, España, 1996. Netter, F.H. Colección Ciba de ilustraciones Médicas. (Trad. J. Miralles). Anatomía y Fisiología. T.I/T. II. Sistema Nervioso.- R. VII. Sistema Respiratorio. Salvat Editores, Barcelona, 1984. Peña Casanova, J. La educación de la voz. Edit. Masson, Barcelona, 1994. Perelló, J. Morfología Fonoaudiológica. Colección Audiofoniatría, T.II. Edit, Científico-Médica, Barcelona, 1972. Perelló, J. Alteraciones de la voz. Edit. Científico Médica. Barcelona, 1980. R.J. Prater. R.W. Swift. Manual de terapéutica de voz. Ed. Masson-Little, Brown, S.A. Barcelona, España, 1995. Walter Becker. Hans Heinz, N. Carl Rudolf P. Otorrinolaringología. Manual Ilustrado. Edit. Antinióticos, 1983. PARTE III PATOLOGÍAS VOCALES Y TERAPÉUTICA voz e la dad era: s Se de un ndo cia n 80 e es el os INTRODUCCIÓN Susana Navarro Pozuelo, Fátima Navarro Marhuenda y Pilar Romero Martínez Definición de disfonía y disfonía disfuncional Comúnmente la disfonía es denominada ronquera, que es cuando la es anormal, poco sonora e incluso desagradable y hay que diferenciarla d afonía que, por el contrario, significaría una pérdida total de la voz. Según F. Le Huche la disfonía suele definirse como la alteración de una o varias de las cualidades acústicas de la voz, que son el timbre, intensi y altura tonal. Estas cualidades son aplicadas a cualquier sonido de la natu- raleza pero aplicadas a la voz las podríamos resumir de la siguiente man - La intensidad o volumen de la voz es la variación de la amplitud de la ondas sonoras producidas al transmitirse la voz en el medio aéreo. expresa en decibelios (dB) y depende de la amplitud de la vibración los repliegues vocales así como de la presión subglótica. - El tono o altura tonal representa el número de vibraciones que tiene sonido, en este caso la voz, por segundo. Se mide en ciclos por segu (c/s) o hertzios (Hz). Esta cualidad nos permite situar los sonidos en la escala de frecuen de graves a agudos. La altura tonal varía a lo largo de la vida y e función del sexo: • Las frecuencias en las que se sitúa la voz femenina varían entre 1 y 270 Hz y las de la voz masculina entre 90 y 160 Hz. A lo largo d la vida varía en disminución tanto para hombres como para mujer y al final de la vida desciende para las mujeres y asciende para hombre. En los niños los valores normales oscilan alrededor de un 350 Hz. 58 Voz: trastornos y rehabilitación - El timbre de la voz podría explicarse como aquella cualidad que per- mite distinguir la voz de una persona, su modo característico de sonar y se produce por los armónicos que se añaden al tono fundamental y que resulta del uso de los resonadores. Siguiendo con la terminología de F. LeHuche, la disfonía disfuncional se considera una alteración de la función vocal mantenida fundamentalmente por un trastorno del acto vocal. Este término, por tanto, incluye también aquellas disfonías disfuncionales complicadas por patologías orgánicas como nódulos, pólipos, edemas, etc y que se describirán en los capítulos siguientes. En todas ellas, el origen y mantenimiento del trastorno se debe a un comportamiento de sobreesfuerzo vocal que es desencadenado en su origen por distintos factores que a continuación describiremos, y que favorecido por otros, conlleva a un establecimiento del acto vocal defectuoso. Los factores que pueden desencadenar el establecimiento de dicho com- portamiento de sobreesfuerzo y por consecuencia, una disfonía disfuncional con o sin lesiones orgánicas son los siguientes: - Abuso o mal uso de la voz. Un abuso vocal se da por ejemplo, en aquellas personas que tienen que utilizar su voz como su instrumento de trabajo. Un mal uso vocal lo puede hacer cualquier persona que altere permanentemente cualquiera de los mecanismos o actitudes que intervienen durante la fonación, como la posición corporal, respiración, relajación bucal, pectoral y cervical, etc. - Procesos inflamatorios otorrinolaringológicos como rinitis, faringitis o laringitis. En todos estos procesos, al haber inflamaciones la mucosa laríngea funciona con dificultad durante la emisión vocal y por tanto no es difícil que se desencadene un comportamiento de sobreesfuerzo vocal. - Factores hormonales como el período premenstrual, embarazo o meno- pausia, En estos casos, se produce una modificación de la mucosa laríngea que aunque por lo general es ligera, en muchos casos sí puede desem- bocar en la obstaculización de la mecánica vocal y desencadenar así el establecimiento del comportamiento de sobreesfuerzo vocal. - Factores psicológicos: Las alteraciones del sistema nervioso, los tras- tornos psíquicos y los trastornos emocionales pueden provocar obstácu- los tan importantes a la mecánica de la fonación que acaben constitu- yendo un sobreesfuerzo de la voz permanente. - La debilidad física general puede provocar una disminución de la fuer- 59 Introducción za muscular que altere la movilidad de los repliegues vocales y generar así procesos disfónicos. - Factores de origen lesivo: Intubaciones u otras lesiones laríngeas traumáticas que, aunque son menos frecuentes pueden provocar tam- bién disfonías disfuncionales leves o graves. Junto a estos factores que dan origen al establecimiento de comporta- mientos de sobreesfuerzo vocal y con ello a disfonías, es importante enume- rar otros factores que favorecen el establecimiento y mantenimiento de las mismas: - Profesionales: La obligación de muchas profesiones al uso de la voz como herramienta de trabajo favorece en muchos casos el manteni- miento de disfonías momentáneas. Hablamos por tanto de profesores, cantantes, actores, locutores, etc. - Características personales: Personas con temperamento nervioso o agre- sivo, emotivas, con tendencia a la ansiedad, al perfeccionamiento etc. Éstas constituyen cualidades que pueden favorecer la constitución de disfonías disfuncionales. - Consumo de tabaco y alcohol: Tanto uno como otro irritan la mucosa laríngea dificultando así la movilidad de los repliegues vocales. - Hipoacusias más o menos importantes o simplemente personas con dificultades para utilizar la tonalidad de su voz pueden constituir fac- tores que favorecen el comportamiento de sobreesfuerzo. - Exposición a ambientes cargados de polvo, vapores irritantes, ruido, aire acondicionado, etc. Todos éstos pueden provocar irritación laríngea, con las consecuencias que ésta conlleva. - Ambiente familiar: La presencia de personas sordas o disfónicas en la familia es otro factor favorecedor importante. - Alergias, sinusitis, amigdalitis, reflujo gastroesofágico, etc, constituyen procesos crónicos que alteran la mecánica vocal pudiendo participar así en la creación de una disfonía. Una vez aclarados los conceptos de disfonía, afonía y disfonía disfuncional y explicados los factores que las provocan y las favorecen pasaremos a ex- plicar los tipos de disfonías disfuncionales que hay, sus características y el programa terapéutico para cada una de ellas. les en- en ca n. eas nos tros, sí el r un cosa te CAPÍTULO 1 DISFONÍAS DISFUNCIONALES SIMPLES Susana Navarro Pozuelo, Fátima Navarro Marhuenda y Pilar Romero Martínez Como ya se ha mencionadoen la introducción, las disfonías disfunciona se consideran una alteración de la función vocal mantenida fundamentalm te por un trastorno del acto vocal, complicadas o no por lesión orgánica. Ahora bien, aquellas disfonías disfuncionales en las que no aparec lesiones laríngeas específicas son denominadas disfonías disfuncionales sim- ples y pueden ser de dos tipos: Disfonía disfuncional hipercinética o hipertóni y disfonía disfuncional hipocinética o hipotónica. Disfonía disfuncional hipercinética o hipertónica Definición Se define como una alteración en el timbre vocal por una excesiva con- tracción de todos o parte de los músculos que intervienen en la fonació (Perelló, 1995). Exploración otorrinolaringológica A pesar de que en este tipo de disfonías no se observan lesiones laríng específicas, el aspecto de los repliegues vocales puede variar. En algu casos, pueden observarse enrojecidos y con una mucosa engrosada. En o la mucosa también enrojecida puede presentar irregularidades alterando a aspecto de su borde libre, y, por último, en otros casos pueden presenta aspecto totalmente normal. No se descarta observar asimismo, secreciones que se adhieren a la mu o repliegues vestibulares hipertróficos. En cuanto a la amplitud de la vibración, la laringoestroboscopia permi 62 Voz: trastornos y rehabilitación observar la vibración reducida de la laringe hipertónica producida por la excesiva contracción de los músculos vocales y la fuerte compresión de una apófisis vocal contra la otra. Además, esta exploración laringoestroboscópica nos permite descartar la existencia de lesiones orgánicas laríngeas que complicarían el proceso disfónico. Signos subjetivos El paciente suele quejarse de opresión torácica, de dificultades respirato- rias, fatiga y un rápido sofoco cuando se habla de forma prolongada, por la defectuosa manejabilidad del soplo abdominal que suelen tener. Asimismo, en muchos casos refieren molestias imprecisas a nivel faringo- laríngeo como sensación de cuerpo extraño, picor, etc. Y también en la mayoría de los casos los pacientes se quejan de su voz y de la imposibilidad de cantar. Exploración funcional de la voz y del comportamiento vocal - Timbre: Aquí hay una gran variabilidad, pero en todos los casos el timbre está alterado en mayor o menor medida. Puede ser ronco, cas- cado, sordo, velado, etc. - Intensidad: El volumen de la voz suele estar más aumentado de lo normal. - Tono fundamental: Puede estar descendido o aumentado, aunque por lo general suele haber una tendencia hacia el grave. - Extensión vocal: Generalmente está disminuida y se aprecia en la voz cantada por la pérdida sobre todo de los agudos. Además, suele haber dificultad en el paso de una nota a otra. - Comportamiento vocal: Mala técnica respiratoria por un manejo defec- tuoso de la pared abdominal. El comportamiento de sobreesfuerzo es evidente en muchos casos ya en la voz conversacional, con signos de tensión general y esfuerzo torácico. Además suele haber una alteración de la actitud general (postura y verticalidad), así como una mala utili- zación de los resonadores. Evolución La disfonía disfuncional hipercinética suele agravarse frecuentemente hasta hacerse permanente y con el paso de los años, si no se ha tratado adecuada- mente, desembocar en afonía tras un sobreesfuerzo vocal intenso. También es frecuente que este tipo de disfonías se compliquen con la aparición de lesiones laríngeas como pólipos, nódulos, edemas, etc y que en la mayoría de los casos requerirán intervención quirúrgica para su extirpa- ción. 63 Disfonías disfuncionales simples En otras ocasiones, la disfonía puede desaparecer espontáneamente si se producen modificaciones en los hábitos vocales y en los factores favorecedo- res anteriormente mencionados. Pero esto se da en menor número de casos, y el resto requerirá un trata- miento terapéutico que permita evitar la evolución hacia trastornos vocales más graves. Tratamiento La rehabilitación de la voz en disfonías disfuncionales hipercinéticas, tendrá como objetivo la reducción de la hiperfunción de los repliegues voca- les, la disminución de la tensión muscular laríngea y faríngea y el restable- cimiento del tono normal de los músculos del habla. En dicho tratamiento se deben considerar los siguientes puntos: - Reposo vocal, en algunos casos o reposo de voz laboral. - Tratamiento de los factores favorecedores y de los factores desencadenantes, en la medida en la que sean susceptibles y accesibles al tratamiento. - Reeducación vocal, para reestablecer el comportamiento vocal normal. 1. Reposo vocal Se recomienda un período de reposo vocal de cuatro a siete días general- mente, o de un máximo de dos semanas. Durante este período de tiempo, el uso de la laringe se restringe permitiendo a menudo la disminución de la gravedad de la disfonía. El establecimiento de un programa de reposo vocal es tema de controver- sia entre los profesionales de la voz, por lo que hay que barajar las ventajas y los inconvenientes de éste de cara a su prescripción: Por un lado permite: - Disminuir la gravedad de la disfonía. - Determinar las situaciones que se acompañan de abuso o mal uso vocal. - Identificar la relación entre la disfonías y éstas situaciones o compor- tamientos abusivos - Establecer el nivel de compromiso del paciente con respecto al trata- miento. Por otro lado, un programa de reposo vocal no es una tarea fácil ya que generalmente los pacientes disfónicos son personas muy habladoras y esta obligación supone una meta inalcanzable para muchos de ellos. Además las obligaciones profesionales que tienen, les impiden llevar a cabo este reposo vocal en muchas ocasiones. Asimismo el fracaso en el cumplimiento del 64 Voz: trastornos y rehabilitación reposo puede disminuir o eliminar la motivación hacia la rehabilitación vocal. Hay dos tipos de programas de reposo vocal: Reposo vocal absoluto y reposo vocal relativo. - Programa de reposo vocal absoluto. En él se prescinde de toda actividad que conlleve una aducción o vibra- ción de los repliegues vocales (voz, risa, tos, etc). Para ello se pide al paciente que evite: • Cantar. • Hablar. • Tararear. • Murmurar. • Toser. • Aclarar la garganta. • Levantar o empujar cargas pesadas. • Reír. • Hacer grandes esfuerzos al defecar. - Programa de reposo vocal relativo. Con este programa se permite hablar al paciente siempre que: • La conversación no sea superior a 15 minutos al día de duración. • Cada tiempo de habla no se exceda de 5 minutos. • Las conversaciones no sean en grupo y con ruido ambiental. Asimismo no se permiten actividades como cantar, murmurar, tararear y habrá que evitar grandes esfuerzos durante la defecación y levantar o empujar objetos pesados. Se puede permitir al paciente que tosa y aclare la garganta, siempre que lo haga en silencio, método que habrá que enseñar previamente. 2. Higiene vocal. El tratamiento de los factores causantes y favorecedores de la disfonía disfuncional se llevará a cabo mediante el establecimiento de un programa de higiene vocal, personal y ambiental. Lo primero que se persigue con este programa es identificar dichos fac- tores para así poder eliminarlos. El profesional explicará al paciente los com- portamientos vocales abusivos e incluso hará demostraciones de los mismos, para facilitar el reconocimiento de éstos por parte del paciente. No solo ten- drá que identificarlos, sino que deberá saber cuándo y en qué situaciones se dan e incluso si es necesario hacer recuento de frecuencia de estas conductas. El terapeuta asimismo explicará el porqué de los efectos de estas conduc- 65 Disfonías disfuncionales simples tas vocales abusivas, el programa terapéutico que se llevará a cabo y los cambios que se esperan con el mismo. Un programa de higiene vocal exige al paciente el cumplimiento de cier- tas normas que el terapeuta explicará detenidamente: - No forzar la voz compitiendo con el ruido ambiental. El paciente de- berá controlar el volumen de su voz en cualquier ambienteno intentan- do hablar por encima de éste. Tendrá que prevenir también el uso de la voz en conductas vocales como gritar, reír demasiado fuerte, cambiar la voz, etc. - No usar emisiones de voz forzadas. Deberá por tanto, evitar hablar en situaciones en las que tenga que levantar o empujar objetos pesados ya que en éstas se desencadena el reflejo de cierre por esfuerzo glótico y por tanto una hiperaducción de los repliegues vocales. Evitará también las emisiones de voz forzadas intentando no forzar los músculos participantes en el habla (cara, cuello, hombros). - Reducir el tiempo de habla cuando se padezcan infecciones de las vías respiratorias altas (faringitis, laringitis...) y moderar la intensidad de la voz, generalmente aumentada. - Evitar los agentes irritantes laríngeos. Eliminar o limitar el uso de agentes nocivos para la mucosa laríngea como son el tabaco y el alco- hol que la irritan dificultando así la movilidad de los repliegues voca- les. Evitar también las bebidas excesivamente frías o calientes, así como las comidas picantes que son igualmente irritativas. También son irritativos y producen sequedad los ambientes cargados de humo, así como los olores fuertes de determinados productos de lim- pieza, pinturas, etc. - Evitar la tos y el carraspeo improductivo, por lo que se le aconsejará no ingerir aquellos alimentos y bebidas que tienden a espesar la saliva y que crean la necesidad del continuo aclaramiento de garganta. 3. Reeducación vocal Una vez recomendado el programa de higiene vocal al paciente y fina- lizado el de reposo vocal, si éste se ha creído oportuno, se iniciará el progra- ma de reeducación vocal. Con todo, se persigue preparar al paciente para que utilice su voz sin ningún esfuerzo, tratando de liberar su laringe de toda tensión y consiguiendo una fonación fluida y descansada. De este modo, los ejercicios que a continuación se van a describir irán dirigidos a establecer dominio en los siguientes aspectos: 66 Voz: trastornos y rehabilitación • Nivel de tensión muscular y psicomotora. • Respiración y soplo fonatorio. • Emisiones vocales propiamente dichas. - Ejercicios para el control del nivel de tensión muscular y psicomotora. Se trata de ejercicios de relajación que, mediante diferentes técnicas que a continuación se describirán, persiguen que el paciente adquiera un control del tono muscular óptimo. Como ya se ha mencionado, en las disfonías disfuncionales hipertónicas aparecen claros signos de tensión muscular exce- siva acompañando al comportamiento de sobreesfuerzo. De ahí la importan- cia de proporcionar al paciente un entrenamiento en ejercicios de relajación, que le permitirán que se vuelva cada vez más autónomo y vaya adquiriendo un mayor conocimiento de su propio cuerpo y de su estado general. Existen múltiples y diferentes técnicas de relajación y es el profesional el que deberá valorar cual de ellas utilizar con cada paciente en función del mismo y de otras muchas circunstancias (tiempo, beneficios, acondiciona- miento del lugar, etc). - Método de relajación muscular segmentaria. Tiene como objetivo el dominio consciente del tono muscular, que se consigue tensando y distensando los diferentes grupos musculares orofaciales y del cuello. El paciente debe colocarse en una silla sentado y apoyado en el respaldo con el cuello y la espalda recta, los pies apoyados sobre el suelo y las manos reposando sobre los muslos. Se hará frente a un espejo para que pueda ob- servar la realización. La tensión- distensión de cada grupo muscular seguirá los siguientes pasos: • Tensar los músculos al máximo. • Mantener esta tensión durante unos 5 segundos. • Relajar repentinamente. • Experimentar la relajación que se produce durante unos 10 segundos. Al tensar una zona determinada, es importante que el resto del cuerpo esté relajado, sin tensiones añadidas. Se realizarán estos ejercicios con las siguientes partes del cuerpo repi- tiéndose varias veces con cada una de ellas: 1) Frente: Fruncir el entrecejo con fuerza. Elevar las cejas y encoger la frente. En ambos, seguir los pasos mencionados (tensar, mantener ten- sión 5 seg., relajar y experimentar relajación 10 seg.) y repetir varias veces. 67 Disfonías disfuncionales simples 2) Párpados: Cerrar los ojos y apretar con fuerza. Seguir los pasos y repetir varias veces. 3) Nariz: Arrugar la nariz y soltar. Seguir los pasos y repetir varias veces. 4) Mejillas: Dirigir las comisuras de los labios hacia atrás como si son- riéramos forzadamente. Seguir los pasos y repetir varias veces. 5) Lengua: Presionar la lengua contra los dientes. Apretar con fuerza la lengua contra el paladar. Seguir los pasos y repetir varias veces. 6) Labios: Encoger los labios como si diéramos besos. Seguir los pasos y repetir varias veces. 7) Maxilar: Tensar los maseteros apretando los dientes y seguir los pasos explicados. Repetir varias veces. 8) Cuello: Tensarlo como si nos apretara un collar, forzando la expresión. Seguir los pasos y repetirlo varias veces. 9) Brazos: Los tensamos por separado elevándolos y buscando la tensión desde el puño hasta el hombro. A continuación seguir los pasos del método y repetir varias veces. 10) Espalda: Echar el cuerpo hacia delante tensando el centro de la espalda, elevar los antebrazos y tirar los codos hacia atrás y en alto como si quisiéramos juntarlos. A continuación seguir los pasos del método y repetir varias veces. 11) Tórax: Entrelazar las manos, con los codos a la altura del pecho, hacer presión hacia el centro tensando el pecho. Seguir los pasos y repetir varias veces. 12) Abdomen: Con las manos en la cintura, toser varias veces para expe- rimentar la tensión- distensión de los músculos oblicuos. 13) Laríngea: Para la relajación laríngea proponemos varios ejercicios: • Bostezo con fonación. • Elevar repetidamente el dorso de la lengua, apoyando su ápice detrás de los incisivos inferiores. Realizarlo con la boca abierta y relajada. • Pinzar la punta de la lengua con los dedos, tomar aire y espirar con la boca relajando todos los músculos. Todos ellos se repetirán varias veces. - Método de relajación autógena. Este método persigue la relajación general mediante diferentes tipos de sugestión o sensaciones. Éste resulta difícil de llevar a cabo por personas que se distraen fácilmente porque requiere ciertas habilidades mentales y genera desconexión y adormecimiento. 68 Voz: trastornos y rehabilitación Se realizará en decúbito, con los ojos cerrados y siguiendo las instruccio- nes que el terapeuta le irá dando haciendo pausas de manera sistemática entre cada una de ellas. Los diferentes tipos de sugestión que se entrenarán corresponden a sen- saciones de pesadez, sensaciones de calidez, regulación del ritmo cardíaco y sensación de frescura. 1) Sensación de pesadez: Se le pide al paciente que esté relajado y que se concentre en las instrucciones que irá recibiendo y que serán las siguientes: • Vamos a centrar nuestra atención en el brazo derecho. Piensa que está muy pesado: Mi brazo derecho pesa. Repite mentalmente: mi mano derecha está muy pesada y deja que las palabras se repitan una y otra vez concentrándote en esa frase. • Ahora repetimos lo mismo con todo el brazo derecho: Mi brazo de- recho está muy pesado. • Abandonamos cualquier tensión. Notamos el brazo cada vez más flojo y como la tensión va desapareciendo. A continuación, le daremos las mismas instrucciones con el brazo iz- quierdo, después con la pierna derecha y, finalmente con la pierna izquierda. A continuación: • Brazos y piernas están muy pesados. Nos sentimos en un estado de relajación placentera. • Nuestro cuerpo está volviéndose cada vez más pesado. Como si un imán estuviese tirando de la tensión hacia fuera. Deja que las pala- bras se vayan repitiendo en tu mente. 2) Sensación de calidez: Inducimos al paciente ahora sensaciones de calor. Podemos combinar estas sensaciones con las sensaciones de pe- sadez. Se ruega al paciente que se concentre en la frase: Mi brazo derecho está caliente.Y cuando ésta se ha conseguido se pasa a los otros miembros al igual que en la sensación de pesadez. 3) Regulación del ritmo cardíaco: Pensamos ahora en la frase: Mi cora- zón está latiendo tranquila y fuertemente, tranquila y regularmente. Y pedimos al paciente que se concentre en ella y la repita mentalmente, que intente percibir las palpitaciones de su corazón por todo el cuerpo, de manera lenta y rítmica. Le pedimos que respira pausadamente y, siguiendo con la dinámica de los ejercicios anteriores repetimos estas frases hasta que el paciente consiga autosugestionarse mentalmente. 69 Disfonías disfuncionales simples 4) Sensación de frescura: Se concluye la relajación autógena, induciendo en el paciente la sensación de frescura en la frente. Y con instrucciones orales similares a las anteriores que pueda sentir la frente despejada, fresca, como si tuviera un paño fresco y húmedo sobre ella. Así le pediremos que vaya abriendo los ojos e incorporándose lenta- mente. - Relajación pasiva: Masaje laringeo. La hipertensión laríngea característica de las disfonías disfuncionales hipertónicas, puede reducirse y mejorar así el equilibrio muscular del paciente mediante masajes manuales de la región laríngea. Con esto se aliviará la molestia que muchos pacientes sienten, al mismo tiempo que mejorará la calidad de su voz. El beneficio de estos masajes es inmediato en muchos pacientes; en otros el beneficio se experimenta pasadas unas horas o incluso después de varias sesiones. Y finalmente, otros requieren el uso de otros métodos de relajación al no beneficiarse de éste para la reducción de la hipertensión laríngea. Podemos realizar al paciente los siguientes masajes, empezando en el hueso hioides y continuando hacia abajo: 1) Justamente por encima de la prominencia tiroidea, se sitúa el hueso hioides. Una vez localizado por parte del profesional, y con los dedos pulgar o medio, comenzará el masaje con movimientos circulares y en dirección anteroposterior a lo largo del hueso hioides. Al llegar a las astas mayores de dicho hueso, bajará lentamente. 2) El segundo masaje se realizará en el espacio tirohioideo, justamente por debajo del hueso hioides. Con los dedos pulgar y medio, se harán los masajes en este espacio mediante movimientos circulares y en di- rección anteroposterior. Se producirá un aumento de distancia entre el borde superior del cartílago tiroides y el hueso hioides al disminuir la tensión. 3) Por último, se colocan los dedos pulgar y medio en el borde del cartílago tiroides y rodeándolo se efectuarán movimientos circulares, lentos y hacia abajo o laterales permitiendo que la laringe descienda en el cuello del paciente. Mientras se efectúan las vocales, se le pedirá al paciente que emita una /a/ mantenida. Los beneficios de estos masajes permitirán una mejora en el tono y calidad de la voz que se apreciará con ésta emisión. Una vez producida dicha mejora, se pasará a la emisión de sílabas y palabras. Por último, se podrá conversar con un nivel de tensión laríngea reducido. 70 Voz: trastornos y rehabilitación - Relajación activa: Ejercicios de cuello y hombros. Se persigue también la reducción de la tensión y la mejora del equilibrio muscular. El paciente se situará frente a un espejo, de pie y realizará los siguientes movimientos con el cuello y con los hombros: 1) Desplazamiento de la cabeza hacia abajo y descansando la barbilla en el pecho. Se para en esta posición. Inmediatamente volverá a la posi- ción inicial y desde aquí el desplazamiento será ahora hacia atrás, ple- gando la nuca y estirando la parte anterior del cuello. 2) Desplazamientos laterales de cabeza. Se realiza el movimiento prime- ro hacia el hombro derecho, describiendo un ángulo de 45º y se vuelve a la posición inicial. Después hacia el hombro izquierdo. Repetir varias veces evitando los desplazamiento a golpes y los movimientos de los hombros o de cualquier otra parte del cuerpo. 3) Finalmente, se realizarán desplazamientos rotatorios de cabeza descri- biendo círculos amplios, sin tensar, coordinadamente y en ambos sen- tidos. Se puede mantener una vocal durante los desplazamientos vigilando la musculatura. Al disminuir la tensión del cuello, dicha emisión mejorará en tono y calidad de la voz. 4) A continuación, se iniciarán los ejercicios de hombros. Elevamos pri- mero un hombro como si tirase de él hacia arriba. Lo mantenemos arriba unos segundos y relajamos dejando caer el brazo libremente. Repetimos varias veces y pasamos al hombro contralateral, realizando el mismo movimiento. 5) Elevación de ambos hombros a la vez. Paramos igualmente unos se- gundos arriba, notando la tensión y relajamos. Repetimos varias veces. 6) Movimientos rotatorios de hombros. Los movimientos deberán ser amplios y relajados e irán en sentido antero-posterior y viceversa. - Relajación de lengua, mejillas, cuello y laringe mediante la técnica de Masticación de Froeschels. Parte de la búsqueda del equilibrio muscular en el acto de masticar. Los ajustes musculares que se producen durante su realización, no solo mejoran la calidad de las cualidades de la voz sino que además reducen el ataque glótico duro. El método se divide en los siguientes pasos: 1) Se le pide al paciente que mastique con la boca abierta de manera exagerada como si tuviera un caramelo en la boca, frente a un espejo. 71 Disfonías disfuncionales simples Se le anima a que lo haga de un modo relajado con movimientos linguales exagerados. Una vez que el paciente realiza estos movimientos de un modo natural y exagerado se pasa al siguiente estadio. 2) Se le pide ahora que, masticando exageradamente, comience a hablar de manera suave y realizando movimientos de lengua relajados y exa- gerados. Se comenzará con emisiones de una vocal evitando que los sonidos sean monótonos. 3) Una vez familiarizado el paciente con las emisiones vocales relajadas, se le pide que emita breves palabras que empiecen por vocal. Al prin- cipio, que alterne las emisiones vocales con las emisiones de palabras y pequeñas frases. Las cualidades acústicas de la voz no deben variar en unas o en otras. 4) Cuando el paciente consiga una fonación relajada de frases cortas, se incluirán frases más largas a diferentes intensidades y tonos. Este en- trenamiento continuará hasta que el paciente demuestre una voz conversacional libre de tensión laríngea. - Respiración y soplo fonatorio. La respiración consta de dos tiempos: Inspiración (cuando tomamos aire) y espiración (al echarlo) y éstos están separados por una pausa respiratoria cuya importancia radica en la relajación que esta aporta evitando que la ten- sión abdominal se acumule y ascienda a los músculos pectorales y laríngeos. Además esta pausa abdominal coincide durante la fonación con la pausa verbal. Existen diferentes tipos de respiración en función de los músculos o miembros que intervengan en ella: Respiración costal superior o clavicular, respiración costal, respiración intermedia y respiración costo-diafragmático- abdominal. Es ésta última la que se utilizará en la terapia vocal ya que es la que permite la máxima potencia y control del soplo fonatorio, facilita y fomenta la relajación así como el apoyo necesario para la producción del sonido. Un debilitamiento de la musculatura diafragmática- abdominal supone la sustitución de la fuerza de ésta por una excesiva tensión de la musculatura laríngea y todo lo que ésta conlleva a nivel vocal. Es por esto, que el entrenamiento de este tipo de respiración sea impres- cindible para la rehabilitación de voz. La respiración se practicará en posición tumbada, sentada y de pie de la siguiente manera: • Respiración en posición decúbito supino: El paciente se tumbará en 72 Voz: trastornos y rehabilitación una superficie plana, ni muy dura ni muy blanda, relajadamente. Se le pide que coloque una mano sobre el diafragma y la otra sobre el pecho para que él perciba los desplazamientos de los músculos par- ticipantes. Se le pide que realice inspiraciones nasales intentando quesea la mano situada sobre el abdomen la que se eleve y no la del pecho y espiraciones bucales sintiendo cómo la mano inferior des- ciende en éstas. Se le debe insistir en que es la mano situada sobre el pecho la que no debe moverse. Si le colocamos un peso sobre el abdomen, la sensación será más evidente, ascendiendo éste durante la inspiración y descendiendo en la espiración. • Respiración en tiempos: En la misma posición, se le pide al paciente que tome el aire de la siguiente manera: • Inspiración nasal lenta, insonora-espiración bucal lenta. • Inspiración nasal lenta-espiración bucal rápida. • Inspiración nasal rápida-espiración bucal lenta. • Inspiración nasal rápida-espiración bucal rápida. • Inspiración en 2, 3 o 4 tiempos-espiración bucal lenta. • Inspiración en 2, 3 o 4 tiempos-espiración bucal rápida. • Inspiración nasal lenta-espiración bucal en 2, 3 o 4 tiempos. • Inspiración nasal rápida-espiración bucal en 2, 3 o 4 tiempos. • Inspiración nasal en 2, 3 o 4 tiempos-espiración bucal en 2, 3 o 4 tiempos. • Inspiración nasal en todos los tiempos-espiración bucal en todos los tiempos que pueda. En cada uno de estos ejercicios el paciente deberá retener el aire entre la inspiración y la espiración durante unos segundos. • Respiración sentado: Se realizarán los ejercicios anteriores en esta posición, vigilando siempre que sean las manos colocadas sobre el abdomen las que se adelanten durante la inspiración y retrocedan durante la espiración. • Respiración de pie: Manteniendo una postura corporal correcta, se realizarán los ejercicios anteriores con apoyo de las manos sobre el abdomen y después sin ellas. Una vez dominados estos ejercicios de respiración, se pasará a entrenar los ejercicios de control de soplo que proporcionarán al paciente mayor do- minio y precisión de los movimientos respiratorios, así como una buena co- 73 Disfonías disfuncionales simples ordinación de la respiración durante la fonación y potencia en la emisión vocal. Se realizarán, frente a un espejo para vigilar posibles tensiones a nivel del cuello, los siguientes ejercicios: • Control del soplo: Se le pide al paciente que inspire y espire con los labios semiabiertos emitiendo una /fff/ hacia dentro y hacia fuera. El mantenimiento de los incisivos superiores apoyados ligeramente en el labio inferior supone una resistencia a la entrada y salida del aire que permitirá al paciente tomar conciencia de las cantidades de aire ins- pirado y espirado. Se puede realizar el ejercicio de pie y sentado. • Soplo continuo: Se le pide que tome aire por la nariz y realice la espiración emitiendo /sh/ de manera continua, evitando que se añadan tensiones a nivel laríngeo y que se mueva el pecho. Se realizará de pie y sentado. • Soplos interrumpidos: De pie o sentado, se le pide que realice una inspiración nasal y una espiración lanzando seres de tres /sh/. Se vigilará igualmente las tensiones laríngeas así como la respiración abdominal. Se pueden realizar los soplos variando la intensidad y separándolos entre sí por un segundo aproximadamente. • Soplo proyectado: Aquí el paciente deberá proyectar el soplo en va- rias direcciones y a distancias variables, como si estuviera apagando velas situadas a su alrededor aleatoriamente. Este ejercicio puede realizarse también andando, vigilando además de los aspectos de los ejercicios anteriores, la alineación postural del cuerpo. • Soplo rítmico (también dos-ocho-cuatro): (F. Le Huche, 1994). Se le pide al paciente que tome el aire por la boca de forma ligera, tranquilamente y sin esfuerzo, haciendo el ruido de una /ffff/ hacia dentro. Esta inspiración será de unos 2 segundos. Se retiene el aire durante unos 8 segundos, sin esfuerzo. A continuación se realiza la espiración abdominal, con naturalidad y con una duración de 4 segundos. • Diez segundos de soplo: (F. Le Huche, 1994). El paciente realizará una inspiración nasal, retendrá el aire durante unos 3-4 segundos y realizará una espiración bucal emitiendo un 74 Voz: trastornos y rehabilitación ruido apretado /tchch/ que se prolongará durante unos 10 segundos. A partir del 4º segundo, se incrementará la intensidad. Estos dos últimos ejercicios se realizarán tumbados y se repetirán varias veces. Sirven también como ejercicios de relajación. - Ejercicios de emisiones vocales. Estos ejercicios constituyen la última fase de la reeducación vocal y su práctica presupone el dominio en mayor o menor grado de los ejercicios de etapas anteriores (relajación, respiración, esquema corporal, soplo fonatorio, etc). Con la práctica de estos ejercicios buscamos que el paciente domine los siguientes aspectos de sus emisiones vocales: • Coordinación fono-respiratoria: Que el paciente sea capaz de coordi- nar su respiración con su voz, haciendo coincidir las emisiones voca- les con la espiración y las pausas respiratorias con las pausas verbales. • Impostación vocal: Se trata de rentabilizar al máximo el uso de su voz, amplificándola por el uso de los resonadores y adecuando la altura tonal y la intensidad a las emisiones libres de esfuerzo. De esta manera se consigue un máximo rendimiento vocal con el mínimo esfuerzo. • Ejercicios articulatorios: Articulando correctamente cada uno de los sonidos del habla mediante movimientos relajados y libres de los órganos fonoarticulatorios, facilitamos la colocación de la voz así como una mejoría en su timbre vocal. • Ejercicios para el control de la intensidad: Generalmente aumentada en este tipo de disfonías, se persigue con estos que el paciente regule su volumen de voz conscientemente y lo adecue a las circunstancias en cada momento. • Ejercicios para la reducción del ataque glótico duro: Se trata de que el paciente inicie sus emisiones con un ataque vocal suave, favore- ciendo así la reducción de la tensión laríngea. • Ejercicios de altura tonal: Con éstos dotamos a la laringe de una mayor plasticidad permitiendo que se mueva libremente sin tensiones. - Ejercicios de coordinación fonorespiratoria. • Se le pide al paciente que realice una inspiración nasal y que comien- ce a decir series automáticas como números, días de la semana, meses del año, etc. hasta que se le agote el aire. Se utilizan estas series para que el paciente desvíe la atención sobre lo que dice y la centre más 75 Disfonías disfuncionales simples en cómo lo dice, las pausas que realiza, la administración del aire, etc. • El mismo ejercicio que el anterior pero cuando se le vaya a acabar el aire, el paciente deberá realizar una nueva inspiración y continuar la serie automática. • Ejercicios de lectura de textos en verso y en prosa, aprovechando los signos de puntuación (puntos, comas, etc.) para realizar las corres- pondientes inspiraciones. • Hablar espontáneamente aprovechando las pausa verbales para reali- zar las correspondientes inspiraciones. - Ejercicios de impostación vocal. Para una buena impostación vocálica, es necesario ampliar al máximo las cavidades de resonancia para que las vibraciones puedan expandirse más fácilmente. Para ello, practicaremos en primer lugar el bostezo, separando la mandíbula con labios juntos y pegando la lengua al suelo de la boca. De esta manera se logra la dilatación del tubo faringo-bucal y se amplía por tanto dichos resonadores. • A continuación, se pide al paciente que realice una inspiración abdo- minal y emita una /m/ con la boca cerrada y partiendo de la posición del bostezo. La correcta emisión de este sonido nasal permite al pa- ciente percibir las sensaciones vibratorias que se producen en los labios y en los resonadores de la cara. Además, el terapeuta vigilará si las emisiones se acompañan de signos de tensión en cuello y cara, así como el adecuado soplo abdominal. • Una vez dominadas las emisiones de /m/, se pasa a combinar dicho sonido nasal con las diferentes vocales:/mo-mu-ma-me-mi/. Las vo- cales se emitirán de forma breve y se busca que la resonancia se mantenga en el lugar adecuado. Primero se emitirán las vocales por separado y luego se le van sumandoel resto de las vocales hasta emitir la serie completa: /mo/;/mo-mu/; /mo-mu-ma /; /mo-mu-ma- me/; /mo-mu-ma-me-mi /. • Al igual que en el ejercicio anterior, se realizarán emisiones con otros sonidos /mon-mun-man-men-min/ o combinando las emisiones con trabadas /bro-bru-bra-bre-bri/. En todas estas emisiones se buscará y se vigilará lo mismo que en los ejercicios anteriores. • Ejercicio de lectura de palabras que comiencen con sonidos nasales (m, n, ñ) buscando en todo momento la colocación adecuada del 76 Voz: trastornos y rehabilitación sonido y vigilando la respiración diafragmática y el control de la tensión laríngea. • Ejercicios con números: Se pide al paciente que, eligiendo una nota en la que su voz se encuentre cómoda y con voz impostada, comience a emitir series de números que se acompañarán al principio del soni- do vocal /o/. /o/................uno /o/.................uno-dos /o/................uno-dos-tres. Se pueden realizar las combinaciones que queramos, con los números de uno en uno, con series de dos números, etc. O utilizar otras series automáticas como los días de la semana o los meses del año. • Lectura de frases y después de textos con voz proyectada, vigilando además de todo lo anterior, la prosodia y la correcta articulación. - Ejercicios articulatorios: • Realizar, en mudo, el molde de las vocales o, u, e, i, a. • Realizar el molde de la /a/, para pasar a la /u /, y así realizar diferentes combinaciones: /a-o-u/ /i-o-a/ /i-u/ /o-a-e/, etc. • Leer en mudo un texto de tal manera que cada sílaba se lea dos veces y se articule de forma exagerada. • Leer en mudo un texto breve, realizando la coordinación fono-respira- toria, articulando correctamente. • Leer exagerando la articulación un texto breve a diferentes intensidades. • Leer trabalenguas intentando hacerlo cada vez más rápido. - Ejercicios para el control de la intensidad: • La intensidad puede reducirse mediante ejercicios de lectura. Se le pide al paciente que lea distintas oraciones variando los niveles de intensi- dad en algunas palabras o frases. Estas lecturas serán grabadas por el terapeuta y a continuación se escucharán y se discutirán conjuntamente. Este método tan sencillo es uno de los mejores para que el paciente adquiera un buen control de la intensidad. • Otro ejercicio para la reducción de la intensidad es pedir al paciente que realice emisiones de sílabas, vocales o combinaciones silábicas a in- 77 Disfonías disfuncionales simples tensidad baja, sin susurrar. Este ejercicio tan sencillo es de gran dificul- tad para el paciente disfónico porque generalmente necesita subir el volumen para iniciar la fonación acompañándose en muchos casos de un ataque vocal duro. Para reducir éste se harán los ejercicios que a continuación se detallan. - Ejercicios para la reducción del ataque glótico duro: El ataque vocal duro se produce por una aducción tensa de los repliegues vocales hasta su separación violenta debido al aumento de la presión subglótica. Los ejercicios que a continuación se describen permiten la supresión de éste hábito mediante su práctica continua, facilitando así una aproximación suave de los repliegues vocales. Antes de comenzar con los ejercicios el paciente debe aprender a iden- tificar el ataque glótico duro, mediante grabaciones propias o mediante emi- siones del terapeuta de modelos de ataques vocales duros y/o suaves. - Técnica de masticación de Froeschels. (Véase en el apartado de rela- jación). - Ejercicios de prefonación. Para evitar el almacenamiento de aire y suavizar el ataque glótico se pueden realizar también estos ejercicios que se basan en establecer una flujo de aire suave, antes de la fonación. Para ello se le pide al paciente que emita de una manera suave una /h/ , varias veces. A continuación se le pide que emita la /h/ seguida de sonidos vocales. Es importante aquí que el paciente identifique en las emisiones he- chas por el terapeuta y en las suyas propias cuando el inicio es suave y cuando no. Cuando logre producir dichas emisiones sin ataque glótico duro, se aña- dirán palabras de una o dos sílabas empezando por /h/ y luego emitidas ya sin el fonema inicial /h/. Siempre contrastando las diferencias entre los inicios suaves o duros. Ejercicios de altura tonal. - Ejercicios con números: Se pide al paciente que emita números a dos tonos, en series de cuatro en cuatro de forma que los impares coin- cidan en una nota y los pares en un tono más agudo. Se persigue una emisión coordinada y rítmica sin tensiones añadidas que el paciente irá adquiriendo con la práctica. - El mismo ejercicio que el anterior pero con escalas de tres números. Al subir, el paciente parará y realizará una inspiración para continuar bajando. Se puede hacer también siempre subiendo. 78 Voz: trastornos y rehabilitación - Ejercicios con vocales: En este ejercicio el terapeuta combinará las vocales y los tonos indistintamente, subiendo y bajando la escala y adecuándola a la extensión tonal de cada paciente. Este ejercicio re- quiere un gran dominio de la coordinación fono-respiratoria así como de la articulación y de la impostación vocal. - También con vocales, otro ejercicio consistiría en emitir una vocal (o, u) subiendo un tono en cada serie y de manera sucesiva. Los ejercicios de plasticidad laríngea pueden ser infinitos y el terapeuta los combinará adecuándolos siempre a cada paciente. El uso de un órgano o de un diapasón facilitará tanto al paciente como al terapeuta la práctica de los mismos. DISFONÍA DISFUNCIONAL HIPOCINÉTICA O HIPOTÓNICA Definición Se define como una alteración del timbre vocal por falta de suficiente tono en todos, o alguno de los músculos que toman parte en la fonación. Perelló (1995). Exploración otorrinolaringológica Aunque no se puede hablar de complicaciones laríngeas, el aspecto de los repliegues vocales puede variar: - Lo más frecuente es que la mucosa de los repliegues vocales tenga un aspecto absolutamente normal. - En algunos casos puede observarse con aspecto congestivo y a éste muchas veces se le puede añadir la existencia de una red vascular como consecuencia de un aumento de la actividad circulatoria. - Finalmente, puede apreciarse inflamación de la mucosa infraglótica que se mostraría con un ribete rojo a lo largo del borde libre de cada replie- gue. Durante la fonación, el comportamiento de los repliegues vocales tam- bién puede ser variable: - Aunque suele ser con menos frecuencia, el comportamiento de los re- pliegues vocales puede ser completamente normal. - Con mayor frecuencia el fallo de enfrontamiento (de cierre), puede ser posterior. En estos casos, los repliegues vocales aparecen separados en 79 Disfonías disfuncionales simples su tercio posterior durante la fonación. Esto da a la voz un aspecto velado debido al escape de aire que se produce por este defecto de cierre. - En otros casos, el aspecto de los repliegues vocales durante la fonación puede dar lugar a la llamada glotis oval en la que es el borde libre de cada repliegue vocal el que aparece con dicha forma dando lugar al defecto de cierre. - Por último y aunque suele aparecer con menos frecuencia que los an- teriores, el fallo de enfrontamiento puede darse a lo largo de toda la glotis, siendo su borde libre totalmente recto. (fallo de enfrontamiento longitudinal). Signos subjetivos El paciente suele quejarse de molestias a nivel faringo-laríngeas como sensación de cuerpo extraño, carraspeo, tensión que irradia al oído, etc. Asimismo, suelen referir fatiga al hablar (fonastenia) que se manifiesta después de largos períodos de fonación. Exploración funcional de la voz y del comportamiento vocal - Timbre: Suele ser soplado; al no contactar los repliegues vocales hay aire que se escapa. También suele aparecer un timbre débil, opaco y a veces vibrante. - Intensidad: Al contrario que en las disfonías hipercinéticas, la intensi- dad suele estar disminuida. - Tono fundamental: En la mayoría de los casos suele estar agravado. - Extensión vocal:Es limitada (no llegan a la octava en voz hablada), la voz es monótona. - Comportamiento vocal: Normalmente hay un patrón respiratorio in- correcto así como un estado de hipotonía y alteraciones posturales general. Evolución Según F. LeHuche, el defecto de cierre de los repliegues vocales cabría entenderlo como una reacción frente al sobreesfuerzo vocal. Podría decirse que se trata de una renuencia al cierre de la laringe en respuesta al exceso de presión infraglótica resultante del comportamiento de sobreesfuerzo. Esto explica que el comienzo de la fonación es generalmente dificultoso después de largos períodos de silencio y que a medida que la persona va hablando la voz mejora cayendo rápidamente en fonastenia. 80 Voz: trastornos y rehabilitación Aunque en algunos casos las disfonías hipotónicas suelen curarse por sí solas espontáneamente, generalmente requieren de la reeducación vocal. Tratamiento La reeducación vocal en las disfonías hipotónicas tiene como objetivo tonificar la musculatura intrínseca de la laringe con el fin de que se consiga la aducción completa de los repliegues vocales. Nunca se prescribirá reposo vocal (ni relativo, ni absoluto), ni se acon- sejará hablar poco o a baja intensidad (como en las disfonías disfuncionales hipertónicas). Se harán ejercicios por tanto encaminados a: - Tonificación de la musculatura del cuello. - Respiración y tonificación glótica. - Ejercicios de emisiones vocales con y sin oposición. Ejercicios para la tonificación de la musculatura del cuello: - Inclinar la cabeza hacia delante y hacia atrás manteniendo la tensión en el punto máximo de flexión durante unos segundos. - Con la cabeza en el centro, girarla 45 º hacia un lado y hacia el otro, manteniendo la tensión durante unos segundo y dando pequeños rebo- tes a cada lado, sin hacer movimientos bruscos. - Repetir el ejercicio anterior pero partiendo con la cabeza flexionada hacia delante y buscando el hombro contralateral. - Estirar el cuello hacia delante con protusión de mandíbula. - Flexionar la nuca al máximo y abrir la boca llevando la mandíbula hacia abajo y hacia delante. - Rotar la cabeza hacia un lado y hacia otro suavemente y realizando el giro completo. Ejercicios de respiración y tonificación glótica. Se enseña al paciente la respiración costo- diafragmática del mismo modo que se describe en la reeducación vocal de las disfonías disfuncionales hipercinéticas. Una vez que el paciente la domine, se busca en base a ésta una tonifica- ción del vestíbulo laríngeo y del esfínter glótico. - Tumbado sobre una camilla, se pide al paciente que flexione las piernas apoyando los pies contra la misma y manteniendo la zona lumbar pe- gada a la camilla. A continuación, deberá inspirar, retener el aire unos segundos y expulsarlo presión del diafragma. 81 Disfonías disfuncionales simples - Con las piernas estiradas, se le pide al paciente que tome aire y en la pausa inspiratoria que realice 2 o 3 ejercicios de tijeras. A continuación, que baje las piernas y espire. - Con ayuda del terapeuta que sostendrá la cabeza del paciente, éste ejercerá fuerza contra sus manos durante la pausa inspiratoria. Luego soltará y espirará. - En posición de sentado, con los pies apoyados en el suelo y apoyando bien la zona lumbar al respaldo de la silla, se le pide al paciente que inspire y que a continuación realice emisiones tanto áfonas, como gol- pes de glotis, potenciando el cierre glótico y la vibración de los replie- gues vocales. - En posición de sentado también, el paciente realizará movimientos con la cabeza en sentido lateral y frontal al tiempo que el terapeuta opone resistencia con sus manos. Así se consigue reforzar toda la musculatura perilaríngea. Ejercicios de emisiones vocales con y sin oposición Los ejercicios vocales con oposición consisten en realizar las emisiones de vocales y consonantes que provoque un cierre glótico y haciendo fuerza al mismo tiempo para la tonificación glótica. Se realizarán en posición sen- tada, con los brazos apoyados en las piernas y la espalda recta bien apoyada en el respaldo de la silla: - Con las manos del terapeuta en la frente, se pide al paciente que inspire y que en la pausa inspiratoria empuje fuertemente la frente contra las manos del terapeuta (el cual opondrá resistencia) al tiempo que va diciendo series de combinaciones silábicas como cuc- cuc- cuc-, cric- cric- cric-..., quic- quic- quic-..., ic- ic- ic-, etc. - El terapeuta colocará las manos en la nuca del paciente, se le pide que inspire y en la pausa inspiratoria que empuje fuertemente las manos del terapeuta que opondrán resistencia, y vaya diciendo series de sílabas tonificantes del tipo de las del ejercicio anterior. - El mismo ejercicio que los anteriores pero con oposición lateral que la opondrá también el terapeuta. Se realizará el ejercicio empujando a ambos lados. - Con las manos entrelazadas a la altura de los hombros y con los codos levantados en posición horizontal, inspirar y espirar tirando fuertemen- te de los dedos de las manos entre sí al tiempo que se van diciendo con fuerza cualquiera de las series silábicas mencionadas. 82 Voz: trastornos y rehabilitación - Otro ejercicio consiste en tirar de la silla de abajo, arriba o de arriba, abajo al tiempo que se emiten las series silábicas tonificantes. Estos ejercicios se pueden modificar y/o completar con pesas, empujando objetos, etc y será el terapeuta el que los combine. Los ejercicios de emisiones vocales sin oposición pueden ser también múltiples. A continuación se describen algunos de ellos: - Se le pide al paciente que emita vocales /e/, /i/ de forma breve y entrecortada. - Realizar proyecciones vocales cortas e intensas, potenciando el cierre glótico: AAAAAAAK EEEEEEEEEK IIIIIIIIIIIIK etc. - Realizar proyecciones áfonas como con una /h/ muda, seguidas de emi- sión vocal: .........hhhhhhhhhhhh..........a / ...........hhhhhhhhhh...........e /, etc. - Realizar emisiones con consonantes oclusivas posteriores /k/, guturales /g/ y vocales cerradas /i/, /u/, /e/, alargando la vocal y terminando sobre una oclusiva sorda al final de la sílaba al tiempo que se lleva la ento- nación hacia el agudo, como preguntando. QUIIIIIC? CUUUUC? KEEEEC? - A continuación, se pueden ir aumentando en número de emisiones en cada espiración e introduciendo el resto de las vocales. Asimismo, se irá quitando el apoyo de la oclusiva final para que se mantenga el cierre glótico sobre la vocal. - Ejercicios de emisiones vocales con sílabas de este tipo subiendo la escala tonal con notas correlativas, haciendo saltos de varias notas, subiendo y bajando, etc. 83 Disfonías disfuncionales simples Bibliografía Arias Marsal, C. Parálisis Laríngeas. Diagnóstico y tratamiento foniátrico de las parálisis cordales unilaterales en abducción. Ed. Masson. Barcelona. Bustos Sánchez, I. Reeducación de problemas de la voz. Ed. CEPE. Madrid. 1983. Dinville, C. Les troubles de la voix et leur reeducation. Ed. Masson. Barce- lona. 1981. Escudero, P. Educación de la voz. Ed. Real Musical. Madrid. 1987. Le Huche, F. y Allali, A. La voz. Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y del habla. Ed. Masson. Barcelona. 1994. Le Huche, F. y Allali, A. La voz. Patología vocal: Semiología y disfonías disfuncionales. Ed. Masson. Barcelona. 1994. Le Huche, F y Allali, A. La voz. 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CAPÍTULO 2 DISFONÍAS DISFUNCIONALES CON PATOLOGÍA ORGÁNICA Susana Navarro Pozuelo, Fátima Navarro Marhuenda y Pilar Romero Martínez Como ya se mencionó en el capítulo anterior, las disfonías disfuncionale son consideradas como una alteración de la función vocal mantenida funda mentalmente por un trastorno del acto vocal, complicadas o no por lesió orgánica. El objeto de este capítulo es la descripción detallada de las lesione laríngeas que complican las alteraciones propias de una disfonía disfuncion simple. En esta descripción se incluyen, además de la definición de dicha lesiones, su sintomatología, datos sobre la exploración ORL, evolución, tera péutica, etc. Las alteraciones que a continuación se exponen son el nódu vocal, el pólipo vocal, edema de Reinke, edema fusiforme, úlcera del aritenoide y granuloma de contacto, pseudoquiste seroso, quiste mucoso por retención hemorragia submucosa del repliegue vocal, aprovechando ésta última pa describir el denominado latigazo laríngeo. Nódulo vocal Definición El nódulo vocal es un engrosamiento del epitelio de la mucosa del replie gue vocal que se sitúa en el borde libre de éste, en el llamado punto nodular, que es la unión entre el tercio anterior y los tercios medio y posterior de dich repliegue. Los nódulos pueden ser uni o bilaterales. El nódulo vocal es también conocido como nódulo del repliegue vocal, nódulo de los cantantes, nódulo de los gritadores o nódulo de los maestro Clásicamente fue llamado corditis tuberosa. 86 Voz: trastornos y rehabilitación La aparición de nódulos vocales es más frecuente en mujeres que en hombres. En la mayoría de los casos, se manifiestan en edades comprendidas entre 20 y 35 años. Suele haber más incidencia en profesiones donde se hace un uso exigente de la voz (maestros, cantantes, etc.) Los nódulos son la patología orgánica que más aparece en las disfonías infantiles, afectando, en este caso, con mayor frecuencia a niños que a niñas. Inicio El inicio de los nódulos vocales se presenta como una reacción del epi- telio del repliegue vocal ante el esfuerzo continuo debido al mal uso o al abuso vocal. Normalmente, aparecen tras un periodo de mayor o menor du- ración, en el que la persona presentaba una disfonía disfuncional simple. La explicación más aceptada en cuanto a la aparición del nódulo fue planteada por Tarneaud, y considera que un flujo de aire demasiado abundan- te provoca que la unión de los pliegues vocales, normalmente hipotónicos, tenga lugar con brusquedad, siendo el punto de mayor impacto la unión del tercio anterior y el tercio medio del repliegue vocal. De esta manera, el aumento de la presión glótica negativa por exceso de aire provoca una serie de impactos reiterados en el punto nodular que darán lugar al inicio de la formación del nódulo. Sintomatología La intensidad de emisión es normalmente alta, siendo las emisiones a baja intensidad de una calidad inferior y mayor dificultad. El tono aparece con tendencia al grave, existiendo imposibilidad para emitir en frecuencias agudas. El timbre resulta rasposo, cascado y mate, presentando a veces desonorizaciones. Sin embargo, a través de un enorme sobreesfuerzo, aparece un timbre de mayor calidad en la emisión de voz proyectada. Resulta de gran dificultad y, en ocasiones, prácticamente imposible la emisión de voz cantada, especialmente en los agudos. En ocasiones aparecen bitonalidades o diplofonías, más conocidas como gallos. La persona experimenta sensaciones subjetivas a nivel laríngeo comunes a las que aparecen en cualquier disfonía disfuncional simple. Evolución El nódulo vocal, que aparece como consecuencia del mecanismo de sobreesfuerzo provocado por el mal uso o el abuso vocal, puede desaparecer, si es reciente, cuando se modifican los factores que dan lugar a esa actitud de sobreesfuerzo. Esta modificación suele darse en el marco de la rehabilita- ción logopédica. 87 Disfonías disfuncionales con patología orgánica En los casos donde no se produce modificación alguna sobre el sobreesfuerzo vocal, el nódulo continuará aumentando de tamaño y se produ- cirá una evolución en su constitución que degenerará en la forma fibrótica. La evolución que se produce en estos casos es proporcional a los cambios que experimente el sobreesfuerzo. Cuando el nódulo vocal es de consistencia fibrosa y no es reciente, la rehabilitación logopédica no será suficiente para hacer desaparecer el nódulo, con lo cual, el modo de eliminarlo será llevar a cabo un tratamiento que englobe rehabilitación logopédica y microcirugía laríngea. La afirmación clásica de que el nódulo puede evolucionar hasta conver- tirse en pólipo está en nuestros días fuera de uso, ya que se considera que el mecanismo de formación y el nivel de localización lesional son diferentes. Mientras que el pólipo se debe a una lesión puntual de mayor intensidad que afecta al nivel más profundo de la mucosa, el nódulo afecta a la superficie de la mucosa del repliegue vocal y la lesión se debe a un esfuerzo constante y repetitivo. Exploración ORL de la laringe La exploración laringoscópica, ya sea directa o indirecta, permite obser- var la lesión uni o bilateral en la unión del tercio anterior con el tercio medio del repliegue vocal. En función del periodo de formación en el que se encuen- tre la lesión, encontraremos nódulos blandos, muy vascularizados, de aspecto enrojecido y edematoso, si su formación es reciente, mientras que los nódulos antiguos presentarán un aspecto pálido y son duros y de consistencia fibrosa. Lo más frecuente es que aparezcan nódulos bilaterales. Figura 1. Nódulo Vocal. 88 Voz: trastornos y rehabilitación El tamaño del nódulo vocal es variable y no necesariamente se corres- ponde con el grado de afectación de la voz que presenta la persona. Las consecuencias de la presencia de los nódulos de los repliegues vo- cales sobre la vibración de éstos, se observan durante la exploración estroboscópica. Los nódulos antiguos se observan claramente en fonación, mientras que los nódulos recientes a veces sólo son visibles durante la respi- ración, pues su consistencia edematosa hace que desaparezcan a la vista durante la fase de tensión del repliegue vocal. Diagnóstico diferencial - Quiste mucoso por retención: Al contrario que el nódulo, lesión super- ficial de la mucosa del repliegue vocal, el quiste del repliegue vocal se presenta como una implantación profunda en dicha mucosa, presentan- do un aspecto rígido e inmóvil. Si la mucosa del repliegue vocal, se encuentra inflamada puede existir dificultad para diferenciar ambas patologías, resultando muy útil la exploración estroboscópica para es- tablecer un diagnóstico. - La acumulación, sobre la unión entre el tercio anterior y el tercio medio del repliegue vocal, de mucosidad segregada por la laringe, puede tener una consistencia tal que la haga similar al nódulo, pudiendo dar lugar a confusión. Esta mucosidad se elimina tosiendo o carraspeando. Terapéutica Si el nódulo es reciente y de consistencia no fibrosa, se llevará a cabo tratamiento rehabilitador de la voz, cuyo principal objetivo será modificar aquellos factores que favorezcan y mantengan la actitud de sobreesfuerzo vocal. Se realizan ejercicios de relajación, respiración, esquema postural, control de soplo, coordinación fono-respiratoria, emisión y proyección vocal, depen- diendo del caso concreto y siguiendo la misma metodología que si se tratase de una disfonía disfuncional hipertónica o hipercinética. La necesidad o no de mantener un periodo de reposo vocal, será valorada y prescrita por el otorri- nolaringólogo. La incorporación por parte del paciente de nuevos mecanismos de emi- sión, tendrá como resultado la eliminación del nódulo vocal, o bien una re- ducción del tamaño del mismo. Cuando los nódulos son antiguos y de consistencia fibrosa, hay que llevar a cabo terapiavocal preoperatoria, que se centrará en los aspectos de la rehabilitación que no implican fonación (relajación, respiración, control de soplo, control postural). A continuación se realizará microcirugía endolaríngea 89 Disfonías disfuncionales con patología orgánica que permitirá extirpar los nódulos vocales. Tras un periodo de reposo vocal absoluto determinado por el otorrinolaringólogo, se reanudará la rehabilita- ción vocal que englobará ya todos los aspectos propios de la técnica vocal. Es importante llevar a cabo un buen control de hábitos y medidas de higiene vocal, así como la eliminación del esfuerzo. En ambos casos, al igual que en cualquier otra patología, es de gran importancia que el paciente sea adecuadamente informado de la lesión que presenta, factores que intervienen en su formación, evolución que puede tener y motivos que determinan la elección de un tratamiento u otro por parte de los profesionales implicados, así como del propio paciente. Pólipo vocal Definición El pólipo vocal, también denominado pólipo laríngeo o pólipo del replie- gue vocal, es una tumoración del repliegue vocal que tiene carácter benigno y es resultado de un proceso inflamatorio. Se localiza entre el tercio anterior y el tercio medio del borde libre del repliegue vocal. El pólipo vocal aparece, más frecuentemente, en hombres que en muje- res. Con frecuencia, la presencia del pólipo laríngeo se relaciona con ciertos factores desencadenantes y/o favorecedores como el tabaco, laringitis, tos, etc., así como grandes esfuerzos glóticos que se dan cuando la laringe realiza su función de esfínter. Inicio El pólipo vocal aparece como resultado de una actitud de sobreesfuerzo de gran intensidad que no se extiende demasiado en el tiempo y que se inicia, frecuentemente, en un periodo de infección del área otorrinolaringológica. Sintomatología La intensidad se encuentra normalmente aumentada, excepto cuando el tamaño del pólipo es considerable, pues la fatiga vocal hace que la intensidad descienda. En cuanto al tono, éste tiene tendencia al grave, aunque existe cierta variabilidad en función de la consistencia del pólipo. El timbre resulta cascado, velado, con desonorizaciones y, en ocasiones, aparecen diplofonías. Tanto la voz de llamada como la voz cantada resultan de difícil produc- ción para la persona. Cuando el pólipo es sésil la voz tiene carácter soplado y ronco, mientras 90 Voz: trastornos y rehabilitación que si el pólipo es pedunculado, la masa de éste puede deslizarse entre los repliegues vocales, dando lugar así a una voz que se quiebra debido a la interrupción provocada en la onda mucosa. Con frecuencia la persona experimenta fonastenia o fatiga vocal, y pre- senta tos, sensación de molestias imprecisas a nivel laringeo, picor, carraspeo muy frecuente, etc. Evolución El pólipo evoluciona progresivamente aumentando de tamaño de manera proporcional al sobreesfuerzo vocal que se realiza, existiendo casos donde el importante tamaño del pólipo puede, incluso, dar lugar a dificultades respi- ratorias. Acorde con esta evolución, nos encontramos con una emisión cada vez más dificultosa de la voz, en cualquiera de sus formas. Si los pólipos son de reducido tamaño y sésiles, puede disminuir su tamaño con rehabilitación foniátrica, mientras que las demás tipologías de pólipos deben ser tratadas con microcirugía endolaríngea y rehabilitación vocal. Exploración ORL de la laringe En el examen laringoscópico se aprecia el pólipo vocal como una forma- ción redonda unilateral que presenta un color pálido si contiene líquido (pó- lipo edematoso) o rojo si su interior está lleno de sangre (pólipo angiomatoso). Aparece con mayor frecuencia en la unión de los tercios anterior y medio del borde libre del repliegue vocal, aunque también pueden aparecer pólipos en las caras superior e inferior del repliegue vocal. Figura 2. Pólipo vocal pedunculado. 91 Disfonías disfuncionales con patología orgánica Si el pólipo es sésil, aparecerá adherido a través de su firme y ancha base al repliegue vocal, no siendo posible que se deslice entre los repliegues, cosa que si puede ocurrir con los pólipos pedunculados que, unidos al repliegue a través de un pedúnculo, si puede su masa situarse por encima o por debajo de la glotis, en algunos casos. Diagnóstico diferencial - Pseudoquiste seroso: La diferenciación entre pólipo y pseudoquiste seroso no resulta difícil debido a que el pólipo presenta color rojo o blanco mientras que la apariencia del pseudoquiste seroso es característica- mente translúcida. Terapéutica Salvo en los casos donde, por el tamaño reducido y la implantación sésil del pólipo, se pueda plantear un tratamiento basado únicamente en la rehabi- litación logopédica cuyo objetivo sería conseguir cierta reducción del tamaño del pólipo, el tratamiento de los pólipos suele basarse siempre en una com- binación de microcirugía endolaríngea para extirpación del pólipo y rehabi- litación foniátrica pre y post- operatoria. La rehabilitación pre-operatoria se centra en todos aquellos aspectos que no impliquen fonación, como relajación, respiración, control de la verticali- dad, etc., con especial atención a la modificación de los factores desencadenantes y favorecedores que inciden en mayor o menor medida sobre la patología. La intervención quirúrgica tiene como objetivo la extirpación del pólipo vocal. En la mayoría de los casos la tumefacción será analizada. Normalmen- te se administra anestesia general al paciente. Tras la intervención el paciente debe guardar reposo vocal absoluto, que tendrá una duración de entre 4 y 7 días, y que es prescrito por el otorrinolaringólogo. Tras ese periodo de reposo absoluto, algunos especialistas recomiendan mantener durante unas semanas cierto reposo en la utilización de la voz, evitando un uso abusivo de la misma. La rehabilitación foniátrica se suele iniciar tras el reposo vocal absoluto, aunque se puede comenzar antes con sesiones similares a las de la reeducación pre-operatoria. Las primeras emisiones de la persona intervenida se realizarán con voz murmurada, que es una voz agravada y emitida a baja intensidad, evitando de este modo el esfuerzo e irritación producidos como consecuencia de la utilización del susurro. Esta voz murmurada se utilizará entre 2 y 4 días. Tras dicho periodo, se inicia la utilización normalizada de la voz realizando, en principio, ejercicios con fonemas nasales cuya emisión resultará fácil al paciente, ejercicios de reducción del ataque duro de glotis y un exhaustivo 92 Voz: trastornos y rehabilitación control para evitar los mecanismos de sobreesfuerzo que tuvieron un papel importante en la formación del pólipo. Se avanzará progresivamente elevando la intensidad y ascendiendo en la escala tonal, continuando la rehabilitación como si de una disfonía disfuncional hipertónica se tratase. Edema de Reinke Definición El edema de Reinke, también llamado edema crónico de los repliegues vocales o pseudomixoma, es una transformación del corion de la mucosa del repliegue vocal, de consistencia edematosa que afecta al llamado espacio de Reinke y se manifiesta también en la cara superior y el borde libre del replie- gue vocal, deformando ambas partes del pliegue vocal. El edema crónico de los repliegues vocales, actualmente tiene una inci- dencia ligeramente mayor en hombres que en mujeres. El porcentaje de mujeres afectadas por esta patología se ha incrementado notablemente en los últimos tiempos paralelamente al aumento de mujeres fumadoras. Suele aparecer en personas de mediana edad. Inicio A pesar de que no existen demasiados datos sobre el proceso de forma- ción del edema crónico del repliegue vocal, se dan ciertos factores comunes en la mayoría de los casos como adicción al tabaco unida a mal uso y/o abuso vocal. A menudo se dan también antecedentes depresivos. Sintomatología La intensidad de la voz suele ser alta, aunque en edemas de evolución muy avanzada existe pérdida de la eficacia vocal con intensidad notablemente disminuida.El tono está muy agravado, llegando incluso a resultar varonil en mujeres. El timbre resulta cascado y sofocado, y en ocasiones se presenta ronco y con desonorizaciones. Cuando la proyección vocal y el canto sean posibles, implicarán un gran sobreesfuerzo, mientras que en otros casos su producción será imposible. La persona presentará fonastenia (fatiga vocal) en algunas ocasiones. En definitiva, las principales preocupaciones de la persona afectada en relación con su voz serán la escasa eficacia vocal, el tono agravado, especial- mente preocupante para el sexo femenino, y las dificultades para proyectar la voz y cantar. Evolución El edema de Reinke aumenta progresivamente de tamaño provocando 93 Disfonías disfuncionales con patología orgánica alteración de las cualidades acústicas de la voz, en especial del tono, de manera que todo ello se traduce en una constante pérdida de la eficacia vocal. Si se eliminan los agentes tóxicos implicados, el edema quedará estabi- lizado, lo que se traduce en cierta mejoría del timbre y la intensidad. El tono no mejorará a menos que la persona se someta intervención quirúrgica en la que se elimina por completo el edema. A pesar de lo anterior, existen datos acerca de cierta disminución en el tamaño de edemas de corta evolución, cuando se reduce el consumo de tabaco y se realiza rehabilitación vocal para normalizar el uso de la voz. Exploración ORL de la laringe El edema crónico de los repliegues vocales adopta la forma de pequeñas formaciones de masa edematosa que aparecen deformando la cara superior y el borde libre del repliegue vocal. Puede presentarse en color blanquecino o rosado. Generalmente, aparece a la altura de los dos tercios anteriores de ambos repliegues vocales, sin embargo puede existir edema unilateral. Las bandas edematosas de uno y otro repliegue muestran una ondulación irregular y desigual entre ambos repliegues. Diagnóstico diferencial Según Le Huche (1994), sólo se plantean dificultades para determinar diagnóstico en el caso del edema crónico unilateral, que puede confundirse con una reacción edematosa por cáncer del ventrículo o bien con una eversión ventricular. En ambos casos, el estudio anatomopatológico confirma o descar- ta el diagnóstico. Terapéutica El tratamiento se basa, normalmente, en intervención quirúrgica y reha- bilitación de la voz pre y post- operatoria. La intervención tiene como obje- tivo la eliminación de las bandas edematosas, lo cual puede conseguirse seccionando dichas bandas, realizando un corte y procediendo a la aspiración de la masa edematosa o con utilización de láser. La reeducación vocal preoperatoria se centrará en llevar a cabo un ade- cuado programa de higiene vocal, conseguir un nivel óptimo de relajación a nivel general y específico de estructuras implicadas, así como realización de ejercicios respiratorios y de control de soplo. Además de lo anterior, una parte importantísima de la terapia vocal previa a la intervención consiste en infor- mar a la persona acerca de la patología que presenta y explicar que el con- sumo de tabaco unido a un mal uso y/o abuso vocal, según cada caso, han propiciado su aparición. Se explicará también el tipo de intervención quirúr- 94 Voz: trastornos y rehabilitación gica a la que el paciente va a ser sometido y los pasos que se seguirán en la rehabilitación foniátrica postoperatoria. Será necesario realizar reposo vocal absoluto y más tarde relativo. La emisión normalizada de la voz vuelve a aparecer tras un periodo que puede ser incluso de varias semanas. Al reiniciar el tratamiento rehabilitador de la voz, se trabajan los aspectos normalmente trabajados en disfonías hipercinéticas, dando especial importan- cia a la realización de ejercicios que posibiliten la ampliación de la extensión tonal del paciente, sobre todo en sentido ascendente. Por lo demás, como hemos señalado, la reeducación sigue los pasos de una disfonía por hiperfunción. Según Le Huche, solo un tercio de las personas que llevan a cabo este tratamiento basado en cirugía acompañada de rehabilitación logopédica, no vuelven a manifestar molestias vocales. Edema fusiforme Definición El edema fusiforme que es también conocido como engrosamiento mu- coso fusiforme, es una lesión que afecta al corion y provoca un aumento del grosor de la superficie mucosa de uno o ambos repliegues vocales. Inicio Se considera que en el proceso de formación del edema fusiforme tiene gran importancia el abuso de tabaco y alcohol, por lo que su aparición en edades infantiles es poco frecuente. Sintomatología En cuanto a las cualidades acústicas de la voz, nos encontramos con una intensidad elevada, tono agravado y timbre enronquecido, sofocado y velado. Existe una importante tendencia al sobreesfuerzo, con gran alteración de la voz cantada. Evolución Como en el Edema de Reinke, no suele darse una disminución del tama- ño del edema fusiforme, ni siquiera cierta estabilidad, siendo necesario para conseguir su eliminación un tratamiento que combine intervención quirúrgica y terapia vocal. Exploración ORL de la laringe La imagen laringoscópica nos muestra una lesión uni o bilateral que engrosa la mucosa de los repliegues vocales pudiendo ocupar en ocasiones la práctica totalidad del borde libre del repliegue. 95 Disfonías disfuncionales con patología orgánica Diagnóstico diferencial - Pseudoquiste seroso: Mientras que el edema fusiforme presenta epite- lio engrosado, el revestimiento epitelial aparece totalmente normal en el pseudoquiste seroso. Terapéutica El tratamiento del edema fusiforme, al igual que en anteriores patologías, requiere un tratamiento que abarque tanto el aspecto de rehabilitación de la voz, como la eliminación de la alteración de la mucosa del repliegue vocal a través de intervención quirúrgica en la que se escindirá el tejido afectado o bien se realizará un drenaje de la zona implicada. Úlcera del aritenoides Definición La úlcera del aritenoides es una lesión inflamatoria que puede aparecer en el tercio posterior del repliegue vocal a nivel de la apófisis vocal, que es la zona de implantación más frecuente, o bien en la cara interna del cartílago aritenoides. La aparición de la úlcera del aritenoides, también llamada úlcera de contacto, tiene su mayor incidencia hacia los 40 o 50 años, presentándose más frecuen- temente en el sexo masculino. Suele tratarse de personas muy introvertidas o bien de carácter muy competitivo y agresivo. A unas u otras características psicológicas, se añade en la mayoría de los casos la necesidad socio-profesio- nal de hablar mucho, que en muchos casos provoca un comportamiento de contención vocal que conlleva un importante sobreesfuerzo. Figura 3. Úlcera del aritenoides. 96 Voz: trastornos y rehabilitación Inicio La úlcera del aritenoides aparece en la mayor parte de los casos como consecuencia de un fenómeno de hiperaducción aritenoidea durante la fonación, unido a la existencia de reflujo gastroesofágico. Algunos autores, consideran que la carencia de zinc aparecida en muchos casos constituye también un factor de importancia en la aparición de la úlcera del aritenoides. Sintomatología La alteración de las cualidades acústicas de la voz no resulta tan notoria como en otras patologías. La intensidad se encuentra disminuida, el tono es grave y el timbre tiene carácter sofocado y, en ocasiones, algo ronco. Además de la aparición frecuente de un ataque duro del sonido, se da sistemáticamente la presencia de fatiga vocal o fonastenia en estos pacientes. Aparecen sensaciones de picor, escozor y a veces dolor que puede llegar a afectar al oído, en especial al realizar movimientos deglutorios. Evolución La evolución que experimenta la úlcera del aritenoides tiene gran varia- bilidad. El reposo vocal unido al control de los factores que intervienen en esta patología puede dar lugar a una mejora no exenta de la posibilidad de experimentar regresiones. En ocasiones, aparece un granuloma en la lesión ulcerosa, considerando algunos autores que surgede la sustancia secretada alrededor de la úlcera, mientras otros opinan que se da por una transformación del tejido de ésta en tejido granuloso. Exploración ORL de la laringe Se observa una lesión pálida uni o bilateral, con cierta pérdida de masa y que afecta a las apófisis vocales y/o a la cara interna del aritenoides. La mucosa que bordea la lesión presenta un aspecto inflamatorio y rosáceo. Diagnóstico diferencial - Cáncer del repliegue vocal: No suele existir gran dificultad para dife- renciarlo de la úlcera del aritenoides, puesto que la apariencia es dife- rente y en el cáncer si que existe alteración de la movilidad del replie- gue vocal. Terapéutica Se realizará rehabilitación de la voz tras un periodo de reposo vocal que en este caso resulta de gran importancia. La terapia vocal se centrará amplia- mente en conseguir un adecuado nivel de relajación general y específica, 97 Disfonías disfuncionales con patología orgánica realización de ejercicios que posibiliten un ataque glótico suave y entrena- miento en ejercicios de voz proyectada y cantada evitando cualquier compor- tamiento de contención vocal. Paralelamente se llevará a cabo un tratamiento que evite el reflujo gastroesofágico que consistirá en control alimenticio, evitando los alimentos que lo propicien, intenso programa de eliminación de agentes tóxicos y, cuando el otorrinolaringólogo lo considere oportuno, pres- cribirá la utilización de medicamentos. Granuloma de contacto. A propósito de la úlcera del aritenoides en cuya evolución aparece, en ocasiones, un granuloma de contacto, describiremos a continuación esta pa- tología. Como ya se ha indicado existen diversas teorías en relación con la apa- rición del granuloma, considerándose que puede surgir de la sustancia que segrega la úlcera de contacto o que puede darse por transformación del tejido ulceroso en tejido granuloso en el proceso de curación de la úlcera. El granuloma puede ser uni o bilateral, y suele aparecer en la apófisis muscular del aritenoides, aunque en ocasiones puede aumentar de tamaño llegando, incluso, a afectar al adecuado acercamiento entre los pliegues vo- cales. No suelen existir grandes molestias vocales a menos que se trate de un tamaño bastante importante. En esos casos puede haber fatiga vocal, además de los síntomas que aparecen en la úlcera del aritenoides. Con granulomas de menor tamaño pueden existir molestias laríngeas poco determinadas, voz soplada y dificultad para emitir voz proyectada. En cuanto al tratamiento, cuando haya alteración de las cualidades acús- ticas de la voz se realizará terapia vocal centrada en relajación, eliminación de actitudes de contención vocal, evitar ataque duro del sonido y control de hábitos. También se llevará a cabo control del reflujo gastroesofágico bajo prescripción médica. En muchas ocasiones, el granuloma puede desaparecer con este tipo de intervención. Sin embargo, cuando la alteración granulomatosa no se elimina con la aplicación de los tratamientos señalados y las molestias que ocasiona son importantes, puede realizarse intervención quirúrgica para eliminarla. Los inconvenientes de la utilización de microcirugía son princi- palmente que el granuloma puede volver a aparecer y que, en caso, de realizar intervención quirúrgica más de una vez, los periodos de recuperación serán cada vez más amplios. 98 Voz: trastornos y rehabilitación Pseudoquiste seroso Definición Se trata de una tumefacción de apariencia translúcida que aparece en la mucosa del repliegue vocal, normalmente en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores de dicho repliegue. Inicio El pseudoquiste seroso se da como consecuencia comportamiento de sobreesfuerzo de gran intensidad cuya aparición no es constante. Sintomatología En estos casos la intensidad es elevada, el tono grave y el timbre aparece muy enronquecido, velado y mate en voz conversacional, mejorando notable- mente en voz proyectada. La voz cantada resulta de mayor dificultad. Evolución El pseudoquiste seroso experimenta, normalmente, un aumento progresi- vo de tamaño, en la medida en que los episodios de intenso sobreesfuerzo vocal vuelven a aparecer. A pesar de esto, existen datos que indican que está patología puede desaparecer tras una rotura espontánea en la que se vacía de contenido. Exploración ORL de la laringe La exploración laringoscópica permite ver una lesión superficial de tama- ño variable que aparece en el borde libre del repliegue vocal, adoptando la forma de una ampolla translúcida y cuyo recubrimiento epitelial no aparece engrosado. Diagnóstico diferencial - Nódulo vocal: Mientras que el nódulo vocal aparece enrojecido o blan- quecino, según el caso, el aspecto del pseudoquiste seroso es llamati- vamente translúcido con cierto matiz grisáceo. El nódulo vocal presen- ta además engrosamiento epitelial, mientras que el recubrimiento epitelial del pseudoquiste seroso presenta un aspecto totalmente normal. - Pólipo vocal: Al igual que el nódulo, el aspecto rojo o blanco de los pólipos vocales, además de la presencia en ocasiones de exudado fibrinoso y neovasos lo diferencian del pseudoquiste seroso. - Edema fusiforme: Aparece también como un edema del corion, exis- tiendo en el edema fusiforme engrosamiento mucoso. Ambos presentan sintomatología similar aunque de mayor intensidad en el edema fusiforme. Terapéutica Se realiza tratamiento que aúna intervención quirúrgica y rehabilitación de la voz, que se realizará con carácter pre y post-operatorio. 99 Disfonías disfuncionales con patología orgánica Como en patologías vistas anteriormente, la reeducación pre-operatoria se basará principalmente en evitar los episodios de esfuerzo vocal, que si bien no se presentan de manera continua, si son de una importante intensidad, además de realizar un adecuado control del nivel óptimo de tensión y llevar a cabo un completo programa de higiene vocal. La rehabilitación que se realiza después de la intervención abordará de- pendiendo del caso, las actividades propias de la terapia vocal propiamente dicha que más beneficien a la persona que presente la patología. Quiste mucoso por retención Definición El quiste mucoso por retención es una tumefacción que aparece con fre- cuencia en la unión del tercio anterior y el tercio medio del repliegue vocal, en la cara superior de éste, aunque puede darse en otros puntos de dicho repliegue. Esta aparición es debida a la concentración de secreciones glandu- lares de consistencia mucosa. Esta patología se presenta en ambos sexos tanto en edad infantil como en adulta dándose su mayor incidencia entre los 30 y 45 años. Inicio El quiste mucoso por retención se produce como resultado de una infla- mación de la mucosa del pliegue vocal, normalmente limitada en el tiempo y que da lugar a una dificultad glandular para expulsar las secreciones nece- sarias, de manera que la sustancia mucosa que no es normalmente expulsada se acumula en un punto dando lugar a esta formación quística. Sintomatología La intensidad, al contrario que en la mayor parte de las patologías estu- diadas, se encuentra disminuida, el tono aparece agravado y el timbre presen- ta importantes alteraciones, resultando velado, cascado, con desonorizaciones y, en ocasiones, bitonal. Las emisiones de voz proyectada y cantada suelen resultar de mayor dificultad para la persona, y su calidad inferior a la de la voz conversacional. El paciente experimenta una intensa sensación de fatiga vocal, presentan- do un comportamiento de sobreesfuerzo de intensidad variable. Evolución El quiste por retención mucoso no suele experimentar regresiones. En algunos casos se vacía de un modo espontáneo, dándose una mejoría en las cualidades acústicas de la voz, sin embargo, este vaciado no es permanente 100 Voz: trastornos y rehabilitación sino que en cierto tiempo el quiste se llenará de nuevo de secreción mucosa, empeorando la voz. De manera que puede vaciarse de forma espontánea para volver a llenar- se, o bien puede mantenerse estable duranteaños. Exploración ORL de la laringe El quiste mucoso por retención aparece con frecuencia en la cara superior del repliegue vocal a la altura de la unión de los tercios anterior y medio, presentando forma de bóveda y aspecto pálido o amarillo aunque, en ocasio- nes, la mucosa puede aparecer con una coloración normal. El quiste puede ser bilateral o, en algunos casos, unilateral con engrosa- miento mucoso del otro pliegue vocal en el mismo punto. Diagnóstico diferencial - Nódulo vocal: Como ya se explicó al estudiar esta patología, la explo- ración estroboscópica despejará cualquier duda entre una y otra lesión, cuando se den las condiciones especiales de inflamación mucosa. Terapéutica Se basa en reeducación vocal y microcirugía endolaríngea a través de la cual se extrae el quiste intentando que éste no se rompa pues aumentarían las posibilidades de que pueda volver a formarse. La rehabilitación de la voz que será pre y post operatoria, tiene como objetivo reestablecer el funcionamiento vocal normal para lo cual se centrará en mejorar los aspectos que se consi- deren alterados al realizar la exploración funcional. Hemorragia submucosa del repliegue vocal Definición Se trata de una lesión que aparece en la cara superior del repliegue vocal, adoptando el as- pecto de un hematoma y que se da como resultado de una rotura vascular debida a un esfuerzo vo- cal de enorme intensidad que pro- voca la acumulación de sangre debajo de la mucosa del pliegue vocal. Figura 4. Hemorragia submucosa del repliegue vocal. 101 Disfonías disfuncionales con patología orgánica Aunque podría aparecer en cualquier persona, la enorme intensidad del sobreesfuerzo que da lugar a la hemorragia submucosa del repliegue vocal, hace que sea más frecuente su aparición en cantantes, actores, etc. que, por determinadas circunstancias, se vean obligados a realizar este sobreesfuerzo desmesurado. Inicio Como se ha señalado anteriormente, el inicio de esta patología se carac- teriza por su brusquedad así como por la exagerada intensidad del sobreesfuerzo vocal previamente realizado. Según Le Huche, el inicio puede acompañarse, en algunos casos, de dolor cervical. Sintomatología La intensidad se encuentra descendida, el tono agravado y el timbre re- sulta sordo pudiendo aparecer bitonalidades. Es posible que se den episodios de afonía. Evolución El periodo de desaparición de la hemorragia submucosa suele ser de un máximo de un mes. Progresivamente, va disminuyendo la porción de pliegue vocal afectado, a través de un proceso de reabsorción. Paralelamente a la disminución de la zona afectada se produce una recuperación de las cualida- des acústicas iniciales de la voz, mejorando en primer lugar la voz conversacional. A pesar de esto puede darse el caso de que la presencia de la hemorragia de lugar al establecimiento del comportamiento vocal de esfuerzo permanente. Exploración ORL de la laringe La exploración realizada por el otorrinolaringólogo pondrá de manifiesto un repliegue vocal enormemente enrojecido, con mayor frecuencia en la zona media, aunque puede abarcar otras zonas de dicho repliegue y que en examen estroboscópico presenta ausencia de vibración variable. Diagnóstico diferencial - Monocorditis vasomotora: La monocorditis vasomotora afecta al re- pliegue vocal en su totalidad y no a una zona más o menos extensa de dicho repliegue. Además, en este caso la coloración no es tan intensa como en la hemorragia submucosa. Sin embargo, la característica más diferencial es la ausencia del brusco inicio que tiene lugar cuando se trata de la hemorragia submucosa del repliegue vocal. Terapéutica El tratamiento se centrará en la prescripción de reposo absoluto o relativo si el anterior no es posible, por parte del otorrinolaringólogo. 102 Voz: trastornos y rehabilitación Se realizará tratamiento rehabilitador de la voz cuando exista técnica vocal inapropiada o en los casos donde el mecanismo de sobreesfuerzo se establezca como hábito pasado un tiempo. En cualquier caso es de gran importancia realizar un adecuado trabajo de información al paciente sobre la causa de aparición de esta patología y su carácter no maligno. Esta tarea será llevada a cabo por el otorrinolaringólogo y/o por el logopeda. Latigazo laríngeo Es necesario señalar que, aunque con poca frecuencia, en ocasiones se produce una rotura del músculo tiroaritenoideo en el mismo momento en que se produce la hemorragia submucosa del repliegue vocal. La afectación que aúna rotura muscular y rotura vascular se denomina latigazo laríngeo. Cuando se trata de latigazo laríngeo, además de las características que se observan a través de la exploración laríngoscópica en una hemorragia submucosa del pliegue vocal, se observa una disminución no homogénea de la masa del pliegue vocal afectado, a la altura de los tercios medio y posterior de dicho repliegue. El pronóstico de recuperación en los casos de latigazo laríngeo es más dificultoso que en la hemorragia submucosa del repliegue vocal. 103 Disfonías disfuncionales con patología orgánica Bibliografía Bloch, C., Gould, W., Hirano M.: Effects of voice theraphy on contact granuloma of the vocal fold. Ann. Otol. Rhinol. Laringol., 1981. 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Besançon, 1986. es , ue o- io a , o e- - do s al e tar CAPÍTULO 3 DISFONÍAS DE ETIOLOGÍA DIVERSA Susana Navarro Pozuelo, Fátima Navarro Marhuenda y Pilar Romero Martínez Además de los trastornos de voz que aparecen a consecuencia de lesion orgánicas que complican los síntomas de una disfonía disfuncional simple existen una serie de trastornos vocales producidos por diversas causas y q hemos englobado bajo el nombre de disfonías de etiología diversa. Se exp nen a continuación los trastornos que aparecen durante el periodo de camb de voz, la monocorditis vasomotora, la glotis oval, la voz de aproximación de los repliegues vestibulares, la voz de repliegues vestibulares, la disfoní espasmódica y la disfonía psicógena. TRASTORNOS DE LA MUDA VOCAL Muda vocal Como ya se indicó en capítulos anteriores, tras el nacimiento, la laringe continúa evolucionando a lo largo de toda la infancia y durante la pubertad alcanzando un periodo de estabilidad en la edad adulta y experimentand nuevamente cambios más o menos notorios en la vejez. La evolución exp rimentada a nivel laríngeo depende del crecimiento y funcionamiento hormo nal de la persona. Las transformaciones vocales que tienenlugar en el perio puberal debido al rápido crecimiento y a los cambios hormonales que hemo comentado, constituyen el proceso de muda vocal de la pubertad, que es que se refieren los trastornos expuestos en este capítulo. La muda vocal, por lo general, suele tener lugar antes en las chicas qu en los chicos. En cualquier caso se considera que la muda vocal debe es 106 Voz: trastornos y rehabilitación concluida alrededor de los 15 años. El periodo de muda vocal en el sexo femenino suele tener unas características mucho menos aparentes e intensas que en el masculino, en el cual los cambios son más bruscos, evidentes y susceptibles de presentar algún tipo de alteración. En el proceso de muda vocal que tiene lugar durante la adolescencia se producen importantes cam- bios anatómicos y relacionados con la voz. Tiene lugar en este periodo un importante y rápido aumento del tamaño laríngeo tanto vertical como anteroposteriormente. Se produce, además, un descenso de ésta en relación con las vértebras cervicales. El cartílago tiroides experimenta un aumento de tamaño especialmente a nivel anteroposterior. Dicho aumento, a pesar de darse en ambos sexos, es mucho más evidente en el sexo masculino, en el cual se manifiesta a través de la llamada nuez de Adán. Los repliegues vocales manifiestan aumento en su longitud, también más notable en los varones, así como un aspecto en muchas ocasiones hiperhémico. Además de los cambios anteriores, se produce aumento del ta- maño de la faringe y el cuello, desarrollo de la musculatura cervical y de las cavidades de resonancia, así como un aumento de la capacidad pulmonar. Junto con las transformaciones anatómicas que acabamos de señalar, se producen una serie de cambios en las características de la voz. Tiene lugar un descenso de la frecuencia fundamental de emisión. Dicho descenso es en el sexo femenino de aproximadamente 3 o 4 semitonos mientras que en varones alcanza la octava. Se produce también un descenso de la extensión tonal, cuyo periodo de máxima amplitud se da en el periodo previo a la pubertad. En los varones se produce durante el periodo de muda vocal un cambio en el registro vocal que se caracteriza por el paso del registro de cabeza al registro pectoral o de pecho de manera no controlada y alternando uno y otro registro hasta que finalmente queda establecida la resonancia pectoral. A la aparición de los cambios fónicos y anatómicos que experimenta la persona, se añaden en ocasiones y normalmente sólo en varones, ciertas di- ficultades para aceptar el cambio experimentado a nivel vocal. Trastornos de la muda vocal El proceso normal de la muda vocal puede verse alterado por trastornos que aparecen durante este periodo de cambio de voz. Las alteraciones del cambio de voz pueden deberse a causas orgánicas o a causas funcionales. Dentro de las causas orgánicas que pueden intervenir en un trastorno de muda vocal, aparecen las siguientes: - Trastornos endocrinos que, en ocasiones, provocan que el desarrollo laríngeo se retrase más de lo normal, lo que dará lugar a un manteni- 107 Disfonías de etiología diversa miento prolongado de la voz emitida en tono agudo. También puede darse por esta causa un cambio de voz precoz que no suele dar lugar a posteriores dificultades vocales. - La aparición de patologías de tipo neurológico que aparecen en la pubertad pueden provocar debilidad en los músculos respiratorios o bien en los repliegues vocales, de manera que esto de lugar al mante- nimiento de la voz prepuberal. - La existencia de asimetrías en el desarrollo laríngeo también da lugar a alteraciones de la voz que se caracterizan por la aparición de diplofonías. - Una importante hipoacusia puede ser en ocasiones la causa de apari- ción de un trastorno de muda vocal, pues el deficiente feed-back audi- tivo dificulta el control sobre los cambios vocales que se están produ- ciendo. Las alteraciones más comunes del cambio de voz debidas a causas orgá- nicas requieren, por lo general, tratamiento por parte de otros profesionales. Alguno ejemplos de estas alteraciones son la muda precoz, la muda diferida o la persistencia de voz infantil, en las cuales se suele intervenir con terapia hormonal. En cuanto a los trastornos del cambio de voz que se producen por causas funcionales, se observan las siguientes tipologías: - Puberfonía: También llamada falsete de la muda o voz de falsete postmutacional. Se trata de la persistencia de la voz de tono agudo típica de la pubertad que no es sustituida normalmente por la voz de tono grave que caracteriza el periodo posterior, en presencia de una laringe que es anatómicamente normal. Además de mantener un tono de emisión agudo, presentan intensidad disminuida y timbre estridente, soplado y en ocasiones ronco. Puede aparecer un tono grave en gritos o al intentar levantar grandes pesos. La voz presenta bitonalidades y el ataque vocal suele ser duro. El paciente se queja a veces de fatiga vocal y sensación de irritación a nivel laríngeo. - Muda incompleta: Es el cambio de voz en el cual el descenso tonal es menor de lo normal, es decir, que no se alcanza la octava en hombres ni los tres o cuatro semitonos en mujeres. Existe hipertonía glótica. En algunos casos concretos como emisiones vocales muy forzadas presen- ta características vocales similares a la puberfonía, aunque esto es poco frecuente. 108 Voz: trastornos y rehabilitación El fenómeno contrario a esta muda incompleta es la muda sobrepasada en la que el descenso tonal es mayor de lo normal. Este tipo de tras- torno de voz puede tener tanto causa funcional como hormonal. Terapéutica Para los trastornos de muda vocal cuya causa sea orgánica será necesario que el paciente reciba tratamiento especializado por parte del profesional que corresponda dependiendo del caso. En los trastornos del cambio de voz de tipo funcional, se llevará a cabo rehabilitación logopédica, siendo el pronóstico bastante favorable en la ma- yoría de los casos. Se realizará un amplio entrenamiento en relajación, puesto que el nivel óptimo de relajación es un importante requisito para trabajar posteriormente el descenso tonal de manera adecuada. Igualmente importante será conseguir una correcta respiración diafragmática a través de la realización de todos los ejercicios respiratorios presentados en capítulos anteriores. Cuando se ejercite la respiración, el logopeda puede realizar movilizaciones laríngeas que coin- cidan con la espiración, presionando hacia abajo a la altura de la unión entre los cartílagos tiroides y cricoides. En cuanto a impostación vocal, ésta se trabajará mediante emisión de tonos graves con importante contracción abdo- minal, emisiones de las vocales /a/, /o/, /u/ siempre en tonos graves, con la cabeza inclinada hacia delante y mientras que el logopeda desciende la larin- ge, incorporación de las demás vocales y consonantes, producción de sílabas, palabras, etc. Las movilizaciones laríngeas por parte del logopeda, así como la inclinación de la cabeza y la excesiva presión abdominal, se irán retirando paulatinamente. Se realizarán también ejercicios de altura tonal. Es importante señalar que, en la mayoría de los casos, es necesario un periodo de adaptación por parte del paciente a la nueva voz, por lo que en algunos casos, la voz grave no se utilizará en contextos diferentes al de intervención hasta que el paciente no esté totalmente habituado a ésta. MONOCORDITIS VASOMOTORA Definición La monocorditis vasomotora consiste en la apariencia rojiza de uno de los repliegues vocales mientras que el otro presenta aspecto normalizado. Se 109 Disfonías de etiología diversa considera que esta peculiar apariencia que presenta el repliegue vocal afec- tado se debe a una ectasia vascular a nivel del corion de la mucosa de dicho repliegue. Clásicamente, algunos autores han relacionado la existencia de la monocorditis con lesiones pulmonares, renales, etc. situadas en el hemicuerpo del repliegue vocal afectado. Consideran que dichas afectaciones podrían provocar unareacción en el sistema neurovegetativo de ese lado lo que daría lugar a la alteración vascular en que se basa la monocoditis. Sin embargo, no existen datos concluyentes sobre la existencia real de esta relación. Sintomatología El paciente suele presentar una voz que resulta sorda y velada. Existen dificultades para la emisión de voz proyectada y cantada debidas, principal- mente, a una actitud de contención por parte de la persona. El paciente refiere fonastenia y, en ocasiones dolor a nivel cervical. Exploración ORL La imagen laríngea obtenida a través de laringoscopia muestra, como ya se ha señalado, un repliegue vocal de aspecto blanco nacarado, mientras que el repliegue afectado por la monocorditis se presenta con una coloración rojiza. En ocasiones se observan irregularidades ondulatorias del repliegue vocal afectado al realizar la observación estroboscópica. Diagnóstico diferencial - Hemorragia submucosa del repliegue vocal: Mientras que en esta pa- tología tiene lugar una acumulación de sangre bajo la mucosa del re- pliegue vocal como resultado de una rotura vascular, en la monocorditis vasomotora no se da ningún tipo de hemorragia. En el caso de la monocorditis vasomotora el aspecto rojizo, afecta a todo el repliegue vocal, mientras que en la hemorragia submucosa éste no se ve afectado en su totalidad y la coloración es más intensa. Terapéutica La prescripción de reposo vocal unida a la rehabilitación logopédica centrada especialmente en la aplicación de los métodos de relajación adecuados, pro- porciona con frecuencia buenos resultados. Cuando después de un tiempo de tratamiento no se consiga disminuir o hacer desaparecer la fonastenia y el aspecto del repliegue vocal afectado no vuelva a ser el normal, se comproba- 110 Voz: trastornos y rehabilitación rá, a través de una incisión en la cara superior del repliegue vocal, la exis- tencia o no de un quiste en el repliegue vocal que en ocasiones aparece, siendo necesaria su extirpación, lo que dará lugar a la desaparición de los síntomas que aparecen a consecuencia de la monocorditis. GLOTIS OVAL Definición Se trata de una patología en la que se observa un peculiar aspecto glótico similar al de una lente debido a la curvatura que aparece en el borde libre de ambos repliegues vocales. Esto provoca un defecto en la actividad adductora de los repliegues vocales que en muchos casos se relaciona con un estado hipotónico de dichos repliegues. Esta patología que aparece en muchos casos por causas funcionales puede, sin embargo, darse en ocasiones, según Cornut y Bouchayer, relacionada con rigidez mucosa debida a quistes, estrías o sulcus glottideus o vocalis. Sintomatología El paciente afectado de glotis oval suele presentar una voz con timbre rasposo y apagado, manifestando con frecuencia fonastenia e incluso dolor a nivel laríngeo. Exploración ORL Mediante la exploración se observará la curvatura de los repliegues vo- cales que se unen en los extremos quedando separados a lo largo del borde libre arqueándose de manera que la glotis presenta un aspecto oval. Diagnóstico diferencial - Disfonía hipocinética con aspecto de glotis oval: Mientras que en esta modalidad de disfonía hipocinética existe la posibilidad de que el pa- ciente consiga la adecuada unión de los repliegues vocales en determi- nadas emisiones, esto no sucede de ninguna manera en el caso de una glotis oval, en la cual la separación de los repliegues es permanente. Terapéutica En algunos casos puede requerir tratamiento quirúrgico. En cuanto a la reeducación vocal, ésta permitirá una recuperación gradual de las cualidades 111 Disfonías de etiología diversa acústicas de la voz que, en caso de haberse intervenido quirúrgicamente, presentan una calidad incluso inferior a la que presentaban antes de la inter- vención. VOZ DE APROXIMACIÓN DE REPLIEGUES VESTI- BULARES Definición Se trata de una voz que, a pesar de ser producida fundamentalmente por los repliegues vocales, se ve en cierto modo invadida por una aproximación de los repliegues vestibulares, también denominados bandas ventriculares, que altera en medida variable la calidad del sonido producido por la vibración de los pliegues vocales. Sintomatología Es característico un importante comportamiento de sobreesfuerzo. La voz presenta timbre opaco y sordo, y existe dificultad para cantar y para proyectar la voz. Exploración ORL El acercamiento de los repliegues vestibulares, que suelen aparecer hipertrofiados y de un intenso color rojo, oculta los pliegues vocales durante la fase de fonación. Los repliegues vocales pueden ser visibles en algunos casos durante la fase respiratoria. Cuando sean visibles, se observarán en mayor o menor medida dependiendo de la porción de bandas ventriculares que se superpongan a los pliegues vocales. Aunque en ocasiones los replie- gues vocales presentan un aspecto normal, es frecuente que aparezcan con aspecto congestivo. Diagnóstico diferencial - Voz de repliegues vestibulares: Es de gran importancia no confundir en ningún caso la voz de aproximación de los repliegues vestibulares con la voz de repliegues vestibulares, de la cual nos ocuparemos más ade- lante y en la que el sonido es producido por la vibración de los replie- gues vestibulares, mientras que en la voz de aproximación, la estroboscopia pone de manifiesto una ausencia de vibración de las bandas 112 Voz: trastornos y rehabilitación ventriculares, con lo cual lo único que se produce es un acercamiento entre éstas. Terapéutica Se realizará terapia vocal con gran énfasis sobre los ejercicios que per- miten obtener un óptimo nivel de relajación tanto a nivel general como a nivel específico. Se trabajarán también aspectos relacionados con el adecuado control del soplo fonatorio y, en algunos casos, el logopeda realizará movi- lización de la laringe del paciente con el fin de conseguir sonidos producidos únicamente por la vibración a nivel de los pliegues vocales. La utilización de la voz de aproximación de repliegues vestibulares suele darse en personas que presentan trastornos de ansiedad de mayor o menor intensidad acompañados a veces de alguna otra problemática psicológica. Debido a esto, en la mayor parte de los casos, el tratamiento psicológico constituye el factor más importante para restablecer el funcionamiento vocal normal. A pesar de lo anterior, es frecuente que el tratamiento se inicie con terapia vocal en la cual se comienza ya la preparación para que el paciente entienda y acepte la necesidad de un tratamiento psicológico. VOZ DE LOS REPLIEGUES VESTIBULARES Definición Se trata de la voz en la cual la vibración de los repliegues vestibulares es la responsable de la producción del sonido, es decir, que el sonido emitido no se produce por vibración de los repliegues vocales. La voz de los repliegues vestibulares, también denominada voz de bandas ventriculares, puede presentarse en dos modalidades. Se da una voz de sus- titución cuando aparece en ausencia de los repliegues vocales o bien en pre- sencia de una parálisis, lesión o debilidad de dichos repliegues. Otro caso en el que puede darse voz de repliegues vestibulares es aquel en el que se produce el sonido por vibración de los repliegues vestibulares en presencia de pliegues vocales que no presentan alteración alguna. Se trata de la llamada voz de usurpación, según nomenclatura de Perelló, que normalmente se rela- ciona con problemas a nivel psicológico con importantes niveles de ansiedad, angustia y otras características típicas de un temperamento un tanto depresivo. Es posible que en algunos pacientes afectados por ciertos síndromes de origen neurológico se de la voz de repliegues vestibulares. 113 Disfonías de etiología diversa Sintomatología La voz de repliegues vestibulares se caracteriza por presentar limitación a nivel de intensidad, tono grave y timbre áspero y cascado. Se trata de una voz que permite la emisión de voz conversacional así como de voz proyec- tada, aunque con una intensidad apagada. La emisión de vozcantada resulta de gran dificultad en la mayoría de los casos. A pesar de que esta voz pueda resultar funcional para la persona, resulta monótona e incluso poco agradable estéticamente, en especial cuando aparece en mujeres. La voz de repliegues vestibulares suele acompañarse de un importante comportamiento de sobreesfuerzo que puede aparecer tanto en sustitución como en usurpación aunque es más frecuente en este último tipo. Exploración ORL Al realizar la exploración laringoscópica se observarán en algunos casos durante la respiración, los pliegues vocales de aspecto normal o bien atrófico, cuando se trate de una voz de bandas por usurpación, mientras que en el caso de una voz de repliegues vestibulares por sustitución, la exploración laringoscópica pondrá de manifiesto la alteración que provoca la necesidad de que dichos repliegues sean los que produzcan el sonido. En este caso se podrá observar que se ha realizado una cordectomía, que existe una parálisis o que aparecen señales de traumatismo laríngeo. Diagnóstico diferencial - Voz de aproximación de los repliegues vestibulares: Como se especifi- có anteriormente, la estroboscopia pone de manifiesto la vibración que se produce a nivel de las llamadas bandas ventriculares, cosa que no ocurre en la voz de aproximación de los repliegues vestibulares, en la que el sonido es producido por los repliegues vocales. Terapéutica En cuanto al tratamiento de los repliegues vestibulares, se diferencian diferentes enfoques terapéuticos en función del tipo de voz de bandas de que se trate. - Voz de bandas por usurpación: La terapéutica en este caso se llevará a cabo principalmente mediante tratamiento psicológico apoyado por tratamiento de voz. La intervención vocal se basará en la consecución de un adecuado nivel de relajación, control de medidas de higiene 114 Voz: trastornos y rehabilitación vocal y explicación del proceso normal de emisión, ejercitación respi- ratoria, control del soplo fonatorio, así como ejercicios vocales que, en muchos casos, se acompañarán de movilizaciones de la laringe del paciente que el logopeda realizará durante la emisión de sonido. - Voz de bandas por sustitución: Dependiendo de la alteración laríngea que provoque la voz de sustitución, se llevará a cabo un tratamiento que puede englobar tratamiento quirúrgico y terapia vocal. Normalmen- te no es susceptible de tratarse con apoyo psicoterapéutico. La reeducación vocal, cuyo objetivo será mejorar la calidad de la voz producida por vibración de los repliegues vestibulares o conseguir restablecer la vi- bración en los repliegues vocales, dependiendo del caso, se realizará siguiendo las mismas indicaciones que en el caso de una voz de replie- gues vestibulares por usurpación. DISFONÍA ESPASMÓDICA Pese a que clásicamente se ha utilizado mayoritariamente el termino disfonía espástica para referirse a esta peculiar alteración de la función vocal, actual- mente se considera más adecuado el término disfonía espasmódica con el fin de diferenciarlo claramente de la disfonía asociada a disartria espástica. Consiste en una emisión vocal caracterizada por la presencia de interrup- ciones e irregularidades en forma de espasmos de tipo vocal y respiratorio. Esta especial patología afecta al paciente no sólo por la dificultad en emisión sino por la ansiedad que pueden provocar estos espasmos cuya aparición tiene lugar de manera inesperada e imposible de controlar por parte del paciente. Este trastorno de la función vocal aparece con frecuencia semejante en ambos sexos, siendo su aparición total, dentro de los trastornos de la voz, poco frecuente. Suele darse una mayor incidencia en edad madura, no siendo común su aparición durante la infancia y la adolescencia. Ha existido y existe una gran controversia entre los diferentes autores en relación con la disfonía espasmódica, su etiología, tipos, etc. De este modo, mientras que en algunos momentos se ha considerado la existencia de un único tipo de disfonía espasmódica, actualmente se suele hablar de dos alte- raciones diferenciadas dentro de esta disfonía: Disfonía espasmódica aductora y disfonía espasmódica abductora. La disfonía espasmódica aductora se refiere a un trastorno caracterizado por una imposibilidad para la existencia de vibración mantenida de los replie- gues vocales debido a la aproximación exageradamente tensa entre éstos. 115 Disfonías de etiología diversa Suele aparecer un importante comportamiento de esfuerzo fonatorio. La intensidad de emisión es normalmente baja, existen llamativos cambios de tono y, lo que en principio son pequeños golpes vocales, terminan siendo espasmos laríngeos. El resultado es una fonación poco funcional teniendo en cuenta la gran actitud de esfuerzo, y una voz que resulta irregular y brusca. En algunas manifestaciones como la risa no existe alteración. En ocasiones el paciente puede manifestar dolor en el pecho y dificultades a nivel respirato- rio. Pueden aparecer movimientos asociados así como altos niveles de tensión a nivel orofacial y de cuello relacionados con el comportamiento de sobreesfuerzo. La disfonía espasmódica abductora aparece con menor frecuencia que la anterior. Se produce breve aproximación de los repliegues vocales seguida de una brusca abducción en sentido lateral de los mismos. De este modo, no se produce vibración de los pliegues vocales y esto se acompaña de la aparición de soplo de un modo intermitente. Existen dificultades para pasar de un fonema sordo a una vocal produciéndose en ocasiones espasmo laríngeo en esta situación. Como se ha mencionado anteriormente, la disfonía espasmódica es mo- tivo de controversia entre los diferentes autores y, en concreto, la etiología de ésta. En relación con ambos tipos de disfonía espástica se han formulado diversas explicaciones etiológicas. El tipo aductor, considerado en un princi- pio de causa psicógena, ha sido posteriormente relacionado con la existencia de alteraciones a nivel de los sistemas nervioso central y periférico. Actual- mente prevalece una mayor aceptación de esta etiología de predominio neurológico. Las causas del tipo abductor se presentan, así mismo, poco aclaradas, aunque parece haber más aceptación de la etiología de tipo psicógeno. Terapéutica La disfonía espasmódica ha sido clásicamente tratada desde muy diferen- tes enfoques y se ha aplicado en ocasiones una misma terapéutica para las dos formas diferenciadas que hemos, lo que ha dado lugar a resultados poco satisfactorios en muchos casos. La terapéutica que suele aplicarse en la actualidad varía en función de una u otra forma de disfonía espasmódica. Cuando se trata del tipo abductor, suele plantearse reeducación vocal apoyada en ocasiones por otros tratamientos, con frecuencia de enfoque psicológico. El tratamiento de voz se centra, al inicio, en la ejercitación de la 116 Voz: trastornos y rehabilitación relajación, la respiración y el control del soplo fonatorio. La producción de emisiones vocales no se realizará desde el principio del tratamiento, sino cuando lo anterior haya sido trabajado durante un tiempo prudencial. Se comenzará por bostezos sonoros, emisiones onomatopéyicas de cierta brus- quedad, etc., pasando posteriormente a emisión de /m/ con boca cerrada y producción de sílabas, palabras, etc. continuándose la terapia vocal con el objetivo de reestablecer el proceso de emisión vocal. Como hemos señalado anteriormente, en muchos casos es necesaria la intervención a nivel psicoterapéutico. Por otra parte, existe controversia en cuanto a la aplicación de técnicas quirúrgicas en esta patología. Mientras que algunos autores consideran que es aconsejable la intervención quirúrgica con alguna de las técnicas que se expondrán a continuación, otros consideran que tales procedimientos darían lugar a una importante disfonía del soplo. En el tratamiento de la disfonía espasmódica aductora se plantea terapia vocal y, en ocasiones, intervención quirúrgica. Cuando se plantee interven- ción quirúrgica se realizará antes un periodode prueba de tratamiento vocal, que en caso de tener buenos resultados retrasará o hará descartar dicha inter- vención. En los casos en que ésta llegue a realizarse se realizará tratamiento de voz postoperatorio. La intervención vocal en estos casos será similar a la que se realiza con la afonía por reacción de conversión de la cual hablaremos posteriormente. Algunas de las técnicas quirúrgicas más utilizadas son: La intervención quirúrgica propuesta por Dedo en la que se extirpa una porción del nervio recurrente de un lado con lo que un repliegue vocal queda paralizado y desaparece el espasmo. Existe controversia sobre los resultados de esta técnica que, en algunos casos, se mantienen durante un periodo de tiempo reducido. Se considera que la realización de un adecuado proceso de selección de candidatos a esta intervención podría mejorar la estadística de resultados. La estereoataxia laríngea propuesta por Fréche consigue la inmoviliza- ción de un repliegue vocal mediante electrocoagulación de las terminaciones nerviosas del nervio recurrente en un repliegue vocal. Semanas después de la intervención el repliegue vocal intervenido vuelve a movilizarse. La voz que, al principio, resulta estar muy alterada, va mejorando progresivamente. Un tercer tipo de intervención quirúrgica es la inyección de toxina botulínica propuesta por Blitzer. Consiste en provocar el debilitamiento de los pliegues vocales durante unos meses mediante una intervención en la que se inyecta toxina botulínica en ambos repliegues. La voz, alterada en los primeros días, 117 Disfonías de etiología diversa mejora notablemente durante meses, siendo frecuente que posteriormente aparezcan recidivas. AFONÍA Y DISFONÍA PSICÓGENA Definición Se denominan también disfonías y afonías de conversión o por inhibición vocal. Consiste en una pérdida completa o intermitente de la voz en el caso de la afonía o bien en la existencia de unas cualidades acústicas de la voz intensamente alteradas si se trata de una disfonía. Tanto la afonía como la disfonía de carácter psicógeno se deben a una inhibición o fenómeno de conversión que se manifiesta como respuesta a un conflicto psicológico en la mayoría de las ocasiones inconsciente para el paciente. La afonía y disfonía psicógenas son fenómenos poco frecuentes dentro de las alteraciones de la función vocal. Afectan principalmente al sexo femenino, dándose su mayor incidencia en edades comprendidas entre los 30 y 40 años. La aparición de este tipo de alteraciones se presenta frecuentemente de forma súbita, manteniéndose durante uno o dos días, e incluso sólo durante unas horas. Es habitual que pasado un tiempo vuelvan a aparecer los trastor- nos, en este caso de un modo menos brusco que en la crisis inicial aunque con mayor duración de los síntomas. En la mayoría de los casos no existe patología orgánica, pese a lo que en ocasiones se ha observado que puede darse afonía o disfonía de tipo psicógeno con alteraciones laríngeas. Lo que ocurre en estos casos es que la intensidad de los síntomas que aparecen no se corresponde con lo habitual en esas patologías. El paciente suele asociar la crisis inicial y, en ocasiones, otras reaparicio- nes posteriores del trastorno con causas como infección importante de vías respiratorias, intervención quirúrgica, etc. Son pocos los pacientes que ini- cialmente atribuyen una posible explicación causal a un acontecimiento o situación que, de algún modo, les afecte psicológicamente. En los casos de disfonía, las cualidades acústicas de la voz aparecen alteradas en mayor o menor medida, siendo común un resultado vocal que impresiona por su artificialidad. En cuanto a la afonía ésta puede ser intermi- tente, coincidiendo el episodio afónico con el nivel de tensión emocional que presenta el sujeto, o bien completa, donde lo único que se produce es una 118 Voz: trastornos y rehabilitación especie de cuchicheo o pequeñas emisiones en frecuencias agudas, incrementándose aún más el comportamiento de sobreesfuerzo. La forma más frecuente dentro de estas patologías psicógenas es la afonía completa. Las peculiaridades de este tipo de trastorno vocal no permiten llevar a cabo una exploración vocal convencional en la mayoría de los casos. La disfonía y la afonía intermitente aparecerán sólo en algunas pruebas, mientras que si existe afonía completa la exploración se convertirá en una serie de intentos de emisión en diferentes situaciones sin obtención resultados. En la mayoría de los casos la exploración laríngea revela que no existe alteración de los repliegues vocales. La exploración laríngea al intentar emitir puede poner de manifiesto, entre otros comportamientos, un movimiento aductor de los repliegues vestibulares, pliegues vocales que permanecen abducidos parcial o totalmente siendo imposible la emisión, o bien que no llegan a unirse a pesar de que si se produce un acercamiento, etc. Diagnóstico diferencial - Disfonía disfuncional simple: La actitud del paciente en relación con la emisión vocal permitirá diferenciar la disfonía psicógena de la disfonía disfuncional simple, pues se da un comportamiento de inhibición vocal como manifestación de algún tipo de conflicto psicológico. A pesar de esto en algunos casos de disfonía disfuncional simple puede existir algún tipo de inhibición vocal pero de menor intensidad. Se realizará también diagnóstico diferencial de la disfonía psicógena con lesiones debidas a síndrome cerebeloso así como con lesiones de tipo bulbar o pseudobulbar. Para esto será necesaria la colaboración con otros profesionales cuyas aportaciones determinen el diagnóstico. - Afonía por lesión orgánica de la laringe: Como hemos mencionado anteriormente, la afonía psicógena se produce normalmente con ausen- cia de lesiones laríngeas y en caso de existir éstas, la intensidad de los síntomas no se corresponde con la alteración existente. - Trastorno neurológico: Una adecuada valoración realizada por el neu- rólogo permitirá descartar la afonía que aparece como consecuencia de un trastorno neurológico. Es necesario también descartar que se trate de algún tipo de proceso psiquiátrico que puede manifestar también afonía o murmullos. Para determi- nar esto se requiere la valoración por parte de otros profesionales. 119 Disfonías de etiología diversa Terapéutica El tratamiento de la afonía por inhibición vocal tiene por objetivo reestablecer la funcionalidad vocal alterada a causa de un mecanismo de conversión o mecanismo de inhibición vocal. Antes de iniciar los intentos de producción de sonido, se dedicará una parte de la terapia a llevar a cabo una tarea previa cuyo objetivo es facilitar al paciente la información necesaria para que éste entienda y acepte el pro- blema que presenta, explicándole cual es el estado laríngeo real así como causas que pueden dar lugar a un mecanismo de inhibición vocal. En cuanto a las causas, se exponen distintos ejemplos con el fin de llegar a establecer conjuntamente una hipótesis causal en el caso concreto de este paciente. La alteración vocal debida a una intensa emoción, a un intento por ocul- tar ciertos sentimientos, a un miedo a utilizar la voz de manera inadecuada, etc. suelen ser algunas de las explicaciones del fenómeno de inhibición vocal. Sin embargo, en muchas ocasiones, se considera que se produce un fenómeno de conversión histérica consistente en la existencia de una función alterada que no es más que el reflejo de un conflicto psíquico pero, además de que una explicación de este tipo es poco aceptada por los pacientes, no está demos- trado que siempre se produzca la inhibición vocal por esta reacción de con- versión de componente histérico. Cuando se inicien los intentos de emisión es muy importante mantener una actitud tranquilizadora con el paciente. Debe entender que el objetivo no es obtener emisiones cuanto antes, sino que debe intentar estar muy relajado pues eso favorecerá el proceso. Con el fin de conseguir la emisión de sonido, se proponen dos tipos de tratamiento: - Puede intentarseconseguir la emisión de sonido partiendo de la tos, la risa, bostezo-suspiro, etc. Si llega a conseguirse sonido con alguna de estas opciones, se repetirá el ejercicio varias veces intentando conse- guir un tono estable cada vez que se consiga emitir. Cuando el tono comience a estabilizarse, se intentará convertir la emisión de sonido en una vocal. Una vez que se produzcan las vocales, se pasará a sílabas que comiencen por /h/. La ayuda inicial de la tos, la risa, etc. debe ir retirándose paulatinamente, recurriéndose únicamente a ella cuando no se consiga ninguna emisión. Posteriormente se trabajará con diferentes sílabas para pasar a palabras. Por último se realizarán ejercicios con frases y, poco a poco, se abordarán pequeñas conversaciones. 120 Voz: trastornos y rehabilitación - Se intentará que el paciente emita cualquier sonido de corta duración realizando simultáneamente movilización de su laringe mientras él mantiene la cabeza inclinada hacia delante. Cuando exista un importan- te sobreesfuerzo es aconsejable intentar que el sonido emitido sea gra- ve. Una vez que se consigue emitir, se intentará alargar el sonido trasformándolo progresivamente en vocales, sílabas, palabras, etc. En ambos casos, puede ocurrir que el sonido no se consiga o que la emisión no llegue a transformarse en sonidos del habla. En estos casos será aconsejable no intentar forzar la producción de emisiones durante algún tiem- po. Sin embargo, a través de la primera fase del tratamiento, se habrá conse- guido que el paciente adquiera una idea clara y precisa de su trastorno, de las posibles causas, así como la certeza de que el estado laríngeo es normal. Cuando los intentos de emisión tienen lugar de forma satisfactoria y su evolución es adecuada, la duración del tratamiento será muy variable pudien- do ir desde una o dos sesiones hasta varios meses. A pesar de que la voz puede retornar en poco tiempo, es aconsejable que se lleve siempre a cabo un completo tratamiento vocal que permitirá afianzar los resultados vocales, así como practicar distintos tipos de emisión. En la mayoría de los casos, independientemente de los resultados obte- nidos, la rehabilitación vocal constituirá un contexto adecuado para que el paciente acepte la necesidad de recibir ayuda por parte de otros profesionales del campo psicológico o psiquiátrico. 121 Disfonías de etiología diversa Bibliografía Alarcos Tamayo, E., Alarcos Llorach, A., Alarcos Tamayo T., Blasco Redon- do, R.: Etiología y clasificación de las Disfonías del niño. III Congreso Nacional de la SOMEF. Aminoff, J.M., Dedo, H.H., Izdebski, K.: Clinical aspects of spasmodic dis- ponía. J. Neurol. Neurosurg.Psychiatry. 1987. Aronson A.E.: Clinical Voice Disorders. Ed. Thieme inc. Nueva York, 1985. Bonet, M.: Disphonies functionelles et de la mue. Probleme des adolescentes dysphoniques. Bull d’Audiophonologie. 1992. Cobeta, I., Gamboa, J., Nieto, A., Vegas, A., Montojo, J., García, E.: Disfonías Orgánicas y Tratamiento. III Congreso Nacional de la SOMEF. Cornut, G.: Les thérapeutiques phoniatriques de la voix chantee. Revve de laringologie. Burdeos, 1985. Dedo, H.H., Izdebski, K., Townsend, A.: Recurrent laryngeal nerve histopathology in spastic disphonia. Dedo, H.H., Townsend, J.J., Izdebski, K.: Current evidence for the organic etiology of spastic dysphonia. Delmas, M.: Traitement des aphonies psychogènes. Memoire d’orthoponie. Paris, 1970. Garmendia Merino, G.: Morfología y Evolución de la laringe infantil. III Congreso Nacional de la SOMEF. Le Huche, F., Allali, A. La voz. Anatomía y fisiología. Patología. Terapéutica. Editorial Masson. Barcelona, 1994. Morrison, M., Rammage, L.:Tratamiento de los trastornos de la voz. (Traduc- ción de Àngels Peiró) Editorial Masson. Barcelona, 1996. Perelló Gilberga, J.: Diccionario de Logopedia, Foniatría y Audiología. Edi- torial Lebon. Barcelona, 1995. Prater, R.J., Swift R.W.: Manual de Terapéutica de la voz. (Traducción de Jorge Perelló) Editorial Masson-Little Brown. Barcelona, 1986. Zwitman, D.H. Bilateral cord dysfunctions: Abductor type spastic dysphonia. J. Speech Hear, 1979. CAPÍTULO 4 DISFONÍAS INFANTILES Susana Navarro Pozuelo, Fátima Navarro Marhuenda y Pilar Romero Martínez INTRODUCCIÓN El niño utiliza su voz como medio de expresión de risas, llanto, alegría, miedo, irritación o simplemente para llamar la atención de una manera más acusada que el adulto. Por esto y por la fragilidad de su laringe que se encuentra en una etapa de crecimiento y desarrollo continuo, son muy fre- cuentes las disfonías infantiles. La rehabilitación de la voz en niños es un tanto especial y hay que hacer distinciones con respecto a la del adulto, incluso aunque se hable de la misma lesión orgánica. Así, se tendrán en cuenta los siguientes aspectos: - En el niño hay una capacidad de autocontrol reducida. En muchos casos no son conscientes de su problema vocal y no controlan las si- tuaciones de sobreesfuerzo. - Es por esto que la colaboración del niño durante la terapia será menor por lo que el terapeuta deberá escoger las técnicas y las estrategias adecuadas de manera que tanto la evaluación como la intervención sean lo más efectiva posible. - De suma importancia es adecuar el vocabulario y los ejercicios terapéu- ticos a la edad y a las características personales del niño. Estos ejerci- cios son prácticamente los mismos que se realizan con adultos, pero con niños es preciso echar mano del juego y de cualquier recurso que resulte más atractivo para el niño. 124 Voz: trastornos y rehabilitación - Asimismo el tratamiento exige una colaboración especial de la familia y profesores. - Un aspecto que hay que cuidar especialmente en la rehabilitación de las disfonías infantiles es la motivación, siendo esta muchas veces la que marca la evolución del tratamiento. - Al igual que en el adulto, las sesiones serán dos veces por semana pero no es conveniente superar las 20 sesiones pues así se correrá el riesgo de caer en la rutina y se perderá motivación. DISFONÍAS INFANTILES MÁS FRECUENTES Las disfonías infantiles más frecuentes son las disfonías disfuncionales hipertónicas, desencadenadas por un sobreesfuerzo vocal que se mantiene y que incluso puede dar origen a lesiones orgánicas como nódulos. A pesar de esto, es necesario mencionar que se dan disfonías en la infan- cia por causas orgánicas y con las que hay que hacer diagnóstico diferencial ya que el origen de la ronquera es totalmente diferente. En unas, el origen sería la existencia de lesiones orgánicas como papilomas, sulcus, quistes congénitos, parálisis, etc, muchas de ellas congénitas; mientras que en las otras (disfuncionales) el origen se encontraría en el comportamiento de sobreesfuerzo vocal que a su vez puede provocar lesiones orgánicas como nódulos, edemas, etc. En este capítulo nos centraremos en la sintomatología, las características y la rehabilitación de las disfonías infantiles disfuncionales hipercinéticas porque como ya se ha mencionado son las que se dan con más frecuencia. Al igual que ocurre en adultos, las disfonías disfuncionales infantiles se caracterizan también por una alteración del timbre vocal debido a una exce- siva contracción de todos o parte de los músculos que intervienen en la fonación. Por tanto, existe un comportamiento de sobeesfuerzo vocal impor- tante que es el que conlleva al establecimiento del acto vocal defectuoso. Forma de inicio Generalmente, la disfonía llega a establecerse permanentemente después de haberse dado episodios disfónicos en fases anteriores que progresivamente se van dando con más frecuencia. Como en las disfonías disfuncionales de los adultos, el trastorno aparece por el establecimiento del comportamiento de sobreesfuerzo vocal ya men- 125 Disfonías infantiles cionado. Así los factores desencadenantes de éste no varían. Una laringitis, una amigdalectomía, una faringitis, etc pueden ser desencadenantes de dichas disfonías. También pueden ser desencadenantes trastornos de índole psicológicao la presencia de un disfónico en el ámbito familiar o escolar del niño, por la imitación que éste realiza de los adultos que le rodean y con los que se identifica. En cualquier caso, los factores que dan origen a las disfonías infantiles no son muy distintos a los ya mencionados en el capítulo de las disfonías disfuncionales simples. Exploración otorrinolaringoscópica En la exploración se puede observar diferentes aspectos de la laringe del niño: - Por un lado, es muy frecuente que la laringe del niño presente un aspecto completamente normal. - En otros casos, el comportamiento de sobreesfuerzo vocal puede dar lugar a la aparición de lesiones que alteren en mayor o menor grado la mucosa de los repliegues vocales. Las lesiones más frecuentes suelen ser los nódulos que como en los adultos suelen ser bilaterales. Se pue- den observar asimismo, lesiones como pseudoquistes, quistes mucosos o simplemente una alteración de la mucosa como enrojecimiento o abombamiento de los repliegues vocales. Signos subjetivos Como ya se ha mencionado en la introducción, es muy frecuente que el niño no sea consciente de su problema vocal. La disfonía no le produce ninguna molestia y no notan nada extraño en su voz. Muchas veces los pro- pios padres tampoco son conscientes porque se han habituado a la voz del niño y es otra persona ajena a la familia (maestro, médico, etc) quien da la voz de alarma. En otros casos, el niño sí refiere molestia. Suele quejarse de que le cuesta hacer salir a la voz pero no suelen quejarse de síntomas como picores, ten- sión, sensación de cuerpo extraño, etc como ocurría en las disfonías en adultos. Exploración funcional de la voz y del comportamiento vocal. - Timbre: Hay una alteración del timbre vocal importante, siendo ge- neralmente ronco. 126 Voz: trastornos y rehabilitación - Intensidad: Casi siempre suelen tener un volumen de voz excesivo que acompaña muchas veces a episodios de afonías. - Tono fundamental: Se produce una agravación de la tonalidad de la voz. - Extensión vocal: Generalmente es limitada. Se aprecia muy claramente el comportamiento de sobreesfuerzo vocal durante la voz cantada, al igual que en la voz proyectada a pesar de que en ésta última aparece una mejoría importante de la voz. - Comportamiento vocal: De sobreesfuerzo, caracterizado por una altera- ción de la verticalidad y del soplo fonatorio y por una excesiva tensión a nivel laríngeo que muchas veces se aprecia por el abultamiento yu- gular TRATAMIENTO Los ejercicios que se llevan a cabo son básicamente los mismos que se describen en el capítulo de las disfonías disfuncionales hipertónicas pero siempre en un contexto y con una dinámica más lúdica, adecuando las expli- caciones y el vocabulario a la edad de cada niño y buscando que éste aprenda a diferenciar cuando su voz se produce con esfuerzo y cuando no. El programa de higiene vocal que se llevará a cabo con el paciente, es de especial importancia en las disfonías infantiles ya que implica no solo al niño, sino también a la familia e incluso a la escuela. Así adaptaremos el programa dividiéndolo en tres partes: Información y pautas vocales para el niño. A partir de los cinco años, es fundamental proporcionar al niño una idea sencilla de su órgano vocal, del funcionamiento de su voz y de los mecanis- mos de sobreesfuerzo que se dan y que han dado lugar a la disfonía. Acom- pañaremos esta información de dibujos, imágenes, ejemplos y todos aquellos recursos que hagan más fácil la comprensión del trastorno por parte del niño. Puesto que el hábito de chillar es el más frecuente de los hábitos vocales incorrectos en el niño, es necesario un tratamiento especial sobre este punto. Puesto que es muy difícil que el niño no grite, se tratará de reducir el número de gritos para enseñarle posteriormente a hacerlo adecuadamente y que se produzcan de manera menos lesiva. Un método que puede ser efectivo en el tratamiento de los chillidos puede ser la observación y registro de los mismos. 127 Disfonías infantiles Para ello, el niño deberá hacer un registro diario del número de chillidos que realiza siempre con ayuda de un familiar o del maestro, porque muchas veces el propio niño no es consciente de cuando chilla. Esto requiere una gran constancia por parte del niño que en muchos casos, dependiendo de la per- sonalidad de éste, no existe. Para observar la evolución y como recurso de motivación es interesante hacer gráficas que marquen dicha evolución. Información y pautas de higiene vocal para los padres. Se dedicará una sesión para explicar a los padres en qué consiste el tratamiento que se llevará a cabo, dar las recomendaciones oportunas para la eliminación de los hábitos abusivos del niño, proporcionar por escrito las pautas de higiene vocal y sobre todo, implicarles en la terapia como parte importante de la misma. Las pautas de higiene vocal no son diferentes a las explicadas para los adultos en el capítulo 1 de ésta última parte. La diferencia es que serán los padres los que deben vigilarlas, sobre todo con niños muy pequeños y al mismo tiempo deberán aplicarlas ellos mismos evitando conductas como cortar los ambientes ruidosos con gritos. Ya sabemos que los padres constituyen el modelo más importante a imitar por sus hijos. Información y pautas para los profesores. La escuela constituye el lugar idóneo para el desarrollo de ambientes ruidosos por lo que también es importante implicar al maestro en el programa terapéutico. Para ello, se aplicarán la mayoría de las recomendaciones dadas a los padres. Algunas de las más importantes las podríamos resumir del si- guiente modo: • Procurar ser un buen modelo en cuanto al uso correcto de la voz. • No cortar los ambientes ruidosos con gritos. • Utilizar formas no vocales para conseguir que le presten atención. • Colocar a los niños con disfonías en un lugar cercano al maestro para que no tengan que hablar demasiado fuerte. • Potenciar hábitos correctos de posturas así como de velocidad y volu- men del habla, etc. Una vez establecido y aplicado el programa de higiene vocal en estos tres ámbitos, se llevará a cabo la reeducación vocal propiamente dicha. Como ya se ha mencionado, sigue el mismo esquema que el seguido con adultos, cam- biando solo en la metodología. Dicho esquema comprenderá ejercicios dirigi- dos a conseguir dominio en: 128 Voz: trastornos y rehabilitación • Relajación general y específica de los órganos de la articulación. • Respiración y soplo fonatorio. • Ejercicios vocales. Para ello se adaptarán los ejercicios descritos para la rehabilitación de las disfonías disfuncionales hipertónicas, a la edad, personalidad y preferencias del niño tratando así y en todo momento de implicar al máximo al niño en la terapia y cuidando la motivación como elemento indispensable para el éxito de la rehabilitación. 129 Disfonías infantiles Bibliografía Bustos Sánchez, I. Reeducación de problemas de la voz. Ed. CEPE. Madrid. 1983. Correderas Sánchez, T. Defectos en la dicción infantil. Ed. Kapelusz. Buenos Aires, 1973. Dinville, C. Les trobles de la voix et leur reeducation. Ed. Masson. Barcelona 1981. Elizalde, L. Canto escolar. Ed. Publicaciones Claretianas. Madrid. 1980. Giligaya, S. Elementos de fonética general. Ed. Gredos, S.A. Madrid. 1971. Le Huche, F. y Allali, A. La voz, anatomía y fisiología de los órganos de la voz y del habla. Ed. Masson. Barcelona. 1994. Le Huche, F. y Allali, A. La voz, patología vocal: semiología y disfonías disfuncionales. Ed. Masson. 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Parálisis miógenas: Existe una lesión que se localiza a nivel de la unión neuromuscular, por ejemplo, Miastenia gravis que afecta a la placa motora neuromuscular y puede afectar los músculos faringolaríngeos. b. Parálisis neurógenas: Lesión que se localiza a nivel de la vía nervio- sa. Podemos distinguir: • Periféricas: Constituyen el 90% de las lesiones paralíticas. Pueden ser por lesión del vago, del laríngeo superior o del recurrente. La causa más común está relacionada con la cirugía de cuello (tiroides y paratiroides) aunque actualmente es más frecuente por procesos neoplásicos. • Centrales: Las parálisis laríngeas centrales constituyen aproximada- mente el 10 % de las parálisis de cuerdas vocales. La lesión se sitúa en centros subcorticales: Diencefálicos y bulbares, siendo más fre- cuentes las parálisis laríngeas centrales bilaterales que las unilatera les. Pueden estar originadas por meningitis, traumatismos craneales lesiones vasculares, isquemia y neoplasia. Por extensión de la lesión a. Parálisis unilaterales: Cuando la lesión afecta a un solo lado de la laringe, por lo que se ve afectada la movilidad de una sola cuerda. b. Parálisis bilaterales: Si la movilidad de las dos cuerdas vocales está disminuida o abolida, ya sea en abducción o adducción. 132 Voz: trastornos y rehabilitación c. Parálisis asociadas: Son las parálisis que afectan a otros pares craneales además del X (neumogástrico) que se afecta invariablemente. Pueden verse afectados los pares: IX (glosofaríngeo), XI (espinal) y XII (hipogloso). Clasificación según el trayecto lesionado del nervio a. Parálisis recurrencial unilateral: En su lado izquierdo el nervio Re- currente es más largo y en consecuencia tiende a afectarse con más incidencia que el lado derecho. Las parálisis unilaterales representan el 90%, se pueden presentar a cualquier edad y afectan indistintamente a ambos sexos. Predominan las originadas por procesos neoplásicos (broncopulmonares, mediastínicos y tiroideos). Los procesos malignos como el cáncer de laringe, secuelas de intubación, procesos infecciosos víricos y causas idiopáticas cursan en ocasiones con parálisis cordal. La cuerda vocal se sitúa en posición intermedia. En su inicio presentan gran afonía, voz bitonal con especial dificultad en la emisión de agudos, pérdida de flujo aéreo al hablar que provoca fatiga y trastornos en la deglución por mal cierre glótico. En las parálisis esenciales o por sección quirúrgica es frecuente la evolución espontánea ya que se consigue una compensación funcional casi completa debido a la posición que adopta la cuerda vocal parali- zada y la compensación de la cuerda vocal sana. En los casos en que esto no se consiga, se iniciará rehabilitación logopédica pasados de 3 a 6 meses de la aparición de la lesión, con el objetivo de conseguir una hiperaducción de la cuerda vocal sana. Si el tratamiento rehabilitador fracasa se procederá a aplicar tratamien- to quirúrgico que consistirá en técnicas encaminadas a acercar a la línea media la cuerda vocal situada en abducción. Actualmente, en el campo quirúrgico se utiliza: Inyección de Teflón, técnicas de desplazamiento de la cuerda vocal por vía externa mediante la implantación de frag- mentos de cartílago, o reinervación de la hemilaringe paralizada. En las parálisis de causa tumoral, el pronóstico y la orientación tera- péutica estarán en relación con la evolución del tumor. b. Parálisis recurrenciales bilaterales: Son menos frecuentes que las pa- rálisis unilaterales. De pronóstico grave ya que van a afectar a la fun- ción respiratoria o a la función de esfínter y protección de las vías respiratorias inferiores. 133 Parálisis laríngeas Se distinguen dos tipos: • Parálisis en cierre o adducción: Las cuerdas vocales quedan en po- sición mediana o paramediana. El síntoma principal es la disnea. Dentro del apartado de parálisis en cierre distinguimos: - Parálisis de músculos dilatadores (o de Gerhardt): Provoca disnea, estridor y espasmos laríngeos, pero no disfonía. Las cuerdas voca- les se sitúan en posición mediana o paramediana. - Parálisis de toda la musculatura (o de Riegel): Parálisis bilateral del Recurrente con los pliegues vocales en posición de aducción completa que provoca disnea y disfonía. • Parálisis en apertura o abducción (o de Ziemssen): Hay inmoviliza- ción en apertura. Los pliegues vocales están en posición de abduc- ción. El síntoma principal es la aparición de falsas rutas alimentarias. Cursan con voz áfona, sin disnea y bronconeumonías por aspiración. c. Parálisis del nervio laríngeo superior: • Unilateral: Muestran escasa sintomatología por lo que suelen pasar inadvertidas. Son poco frecuentes. La causa más común se debe a la disección del Pedúnculo superior de la Glándula Tiroides durante la tiroidectomía. La característica principal es que se aprecia una Glotis Oblicua, pues la contracción del músculo Cricotiroideo indemne des- plaza la región anterior del cartílago Cricoides hacia el lado sano, provocando la desviación de la comisura posterior hacia el lado pa- ralizado. La voz manifiesta pérdida de frecuencias agudas y a veces bitonalidad, monotonía y fatiga vocal. • Bilateral: No hay Glotis Oblicua, sino que ésta se mantiene simétrica. La voz manifiesta pérdida de frecuencias agudas. Si se afecta el Nervio Laríngeo Superior por encima del origen de sus ramas se produce anestesia del vestíbulo que puede provocar aspiración. d. Parálisis combinadas: Afectación del Nervio Laríngeo Superior y del Nervio Recurrente. • Unilateral: La cuerda vocal paralizada se sitúa en posición intermedia o lateral. En el inicio de la parálisis se produce aspiración de líquidos que va remitiendo a medida que se va compensando. Aparece tos ineficaz y la voz es muy débil con marcado componente aéreo. Se produce fundamentalmente por lesión durante cirugía tiroidea. • Bilateral: Alteración funcional grave, ya que ambas cuerdas se sitúan en posición intermedia, lo que genera una glotis muy amplia. No hay 134 Voz: trastornos y rehabilitación alteración de la respiración pero sí existe gran afectación de la voz. La tos es ineficaz y puede haber aspiraciones, por lo que en ocasiones es conveniente realizar traqueotomía preventiva. e. Parálisis tronculares: Se producen por afectación del Tronco del Neumogástrico. Rara vez se dan como afectación aislada, pero sí es frecuente encontrarlas como parálisis asociadas. • Unilateral: - Debajo de la salida del Nervio Laríngeo Superior: Son iguales que las parálisis recurrenciales aunque muestran un mayor predominio de manifestaciones vegetativas. - Encima de la salida del Nervio Laríngeo Superior: Parálisis del músculo Cricotiroideo y alteración del Interaritenoideo por lo que la cuerda vocal se sitúa en abducción. Parálisis del músculo Cons- trictor de la faringe con estenosis salivar en seno piriforme. Anes- tesia del vestíbulo con atragantamiento y falsas vías, aunque estos síntomas se compensan con rapidez por mantenerse inalterado el mecanismo de la deglución. • Bilateral: Son excepcionalmente raras, poco frecuentes en clínica. Pro- vocan importantes trastornos deglutorios y disfonía muy acentuada. Síntomas funcionales de las parálisis laríngeas. Tratamiento El objetivo general del tratamiento es intentar conseguir que la laringe cumpla nuevamente sus funciones tras la lesión. Disfonía Síntoma predominante, en diferentes grados dependiendo de la cuerda vocal inmóvil. Fonastenia Sensación frecuente de mareo por hiperventilación. Las inspira- ciones son más profundas y se realizan con mayor frecuencia. Tos, carraspeoEn ocasiones la tos y el carraspeo son dificultosos y poco eficaces porque no llegan a chocar ambas cuerdas. Disestesias faringolaríngeas Por acúmulo de secreciones y/o saliva. Intensidad vocal Disminuida. Tono fundamental Disminuido. Extensión vocal Corta Parámetros aerodinámicos Valores descendidos. 135 Parálisis laríngeas De manera específica se trata de corregir la disfunción vocal, la aspira- ción, la disnea y la ineficacia tusígena. Evitar la anquilosis de la articulación cricoariteniodea del lado afecto y reducir o evitar la atrofia del músculo de la cuerda vocal paralizada, eliminar las falsas rutas alimentarias, suprimiendo así la aspiración, los accesos de tos y el atragantamiento frecuente. Tonificar la musculatura laríngea y perilaríngea especialmente aquellos músculos direc- tamente vinculados con la deglución y la fonación. El tratamiento logopédico está directamente encaminado a optimizar la dinámica respiratoria y evitar mecanismos de compensación hiperfuncionales. Cuando la parálisis recurrecial unilateral muestra disfonía aislada se debe esperar durante 6 meses por si hay compensación y en caso de que no se produzca, se procederá a la cirugía. Durante el periodo de espera el paciente debe recibir tratamiento logopédico para corregir la función respiratoria y evitar la hiperfunción. No obstante, hay que tener en cuenta que una disfonía aislada puede no requerir tratamiento si el paciente acepta su calidad vocal. No ocurre así cuando se trata de aspiraciones o disnea, que no permiten opciones de tratamiento. Las indicaciones de cirugía dependen tanto del grado de disfunción como en ocasiones de la demanda del paciente ya sea por su estilo de vida o por su ocupación laboral en la que puede ser componente indispensable la voz. Se utilizará la cirugía de entrada en los procesos neoplásicos o en compresión mediastínica. Cuando se opta por un tratamiento inmediato en casos con posibilidad de retorno de la movilidad, la cirugía tendrá que ser siempre reversible. En casos de secuela paralítica no compensada se aplican diversas técni- cas quirúrgicas, entre las que encontramos: Inyección intracordal, tiroplastia tipo I (medialización), aducción de aritenoides y reinervación (neurotonización de Tucker). En el caso de parálisis recurrencial bilateral, con cuerdas en aducción, el objetivo del tratamiento quirúrgico es en primer lugar prevenir la asfixia mediante traqueotomía paliativa mientras se decide el tratamiento quirúrgico definitivo, que irá destinado a ampliar el área posterior de la glotis permitien- do una situación respiratoria suficiente, para poder realizar una actividad física normal con el menor deterioro posible de la voz. Las técnicas quirúr- gicas aplicadas en estos casos son: - Vía endolaríngea: Aritenoidectomía láser y cordectomía láser. - Vía externa: Aritenoidopexia de Graaf-Woodman. 136 Voz: trastornos y rehabilitación En definitiva y retomando los aspectos logopédicos, el tratamiento rehabilitador estará dirigido a desarrollar un mejor control de la respiración y el soporte aéreo, tratando de: - Reducir al mínimo los mecanismos compensatorios hiperquinéticos. - Utilizar el área de frecuencias en las que se puede mantener con más facilidad el tono vocal. El tratamiento rehabilitador, sin embargo, será ineficaz para: - Corregir diferencias de altura entre ambas cuerdas. - Corregir la diferencia de longitud entre ambas cuerdas. - Corregir la posición anómala del aritenoides. Protocolo de rehabilitación El tratamiento requiere una buena programación de objetivos determi- nando siempre las necesidades del paciente y sin olvidar que debe ser un tratamiento individualizado. De manera global, exponemos a continuación el Protocolo que Cristina Arias Marsal expone en su libro Parálisis laríngeas, Diagnóstico y trata- miento foniátrico de las parálisis cordales unilaterales en abducción, que compone un excelente ejemplo de los pasos a seguir en los tratamientos de parálisis. Protocolo de rehabilitación vocal en parálisis unilaterales en abducción de cuerda vocal. - Esquema corporal vocal: Conocimiento del propio cuerpo y propioceptividad. - Ejercitación de la musculatura del cuello: Ejercicios de flexión, exten- sión y rotación. - Ejercicios de respiración y tonificación glótica: Ejercicios respirato- rios, de fuerza y empuje. - Trabajo específico de la función laríngea de esfínter y de deglución: Se trabajan estas dos funciones conjuntamente. - Periodo preparatorio de la voz: Ejercicios de cierre glótico sostenido y vibración de la mucosa cordal, características acústicas y coordina- ción fonorrespiratoria. - Trabajo de la voz propiamente dicho: Ejercicios de voz acompañados de estimulación auditiva. 137 Parálisis laríngeas Bibliografía Bustos Sánchez, I. Reeducación de los problemas de voz. Ed. Cepe, Madrid, 1993. Blair Mclosky, D. La educación de la voz. Edit. Mirasol, Buenos Aires, 1964. Gurrier, Y./Uziel, A. 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Peña Casanova, J. La educación de la voz. Edit. Masson, Barcelona, 1994. Perelló, J. Morfología Fonoaudiológica. Colección Audiofoniatría, T.II. Edit, Científico-Médica, Barcelona, 1972. Perelló, J. Alteraciones de la voz. Edit. Científico Médica. Barcelona, 1980. R.J. Prater. R.W. Swift. Manual de terapéutica de voz. Ed. Masson-Little, Brown, S.A. Barcelona, España, 1995. Walter Becker. Hans Heinz, N. Carl Rudolf P. Otorrinolaringología. Manual Ilustrado. Edit. Antinióticos, 1983. l l s e e CUESTIONARIO PARTE I: CAPÍTULO 1. ANATOMÍA DE LA LARINGE 1. Señala la respuesta correcta: a) La laringe es un órgano impar cuya función primordial es la de actuar como principal órgano de la voz. b) La laringe es un órgano impar, situado en la parte media y anterior de cuello que conecta la faringe con el esófago. c) La laringe es un órgano impar, situado en la parte media y anterior de cuello y su función principal es la de esfínter. 2. Los repliegues vocales están constituidos por dos músculos y son como do labios horizontales situados en el extremo superior de la traquea que: a) Están unidos en su parte anterior y pueden aproximarse o separars entre sí por detrás. b) Están unidos en su parte posterior y pueden aproximarse o separars entre sí por delante. c) Están unidos en su parte anterior y en su parte posterior y pueden aproximarse o separarse entre sí por su parte media. 3. La epiglotis es la válvula que: a) Vibra durante la fonación. b) Impide el paso de alimentos a los pulmones durante la deglución. c) Permite la aproximación de los repliegues vocales durante la fonación. 4. Señala cual de los siguientes cartílagos es par: a) Cartílago tiroides. b) Cartílago cricoides. c) Cartílago aritenoides. 140 Voz: trastornos y rehabilitación 5. El cartílago tiroides es el mayor de la laringe y tiene forma de: a) Pétalo ovalado. b) Anillo de sello. c) Libro semiabierto hacia atrás. 6. Señala la respuesta correcta: a) Las astas inferiores del cartílago tiroides se articulan con el cartílago cricoides y las superiores se alargan hacia arribay están relacionadas con el hioides. b) Las astas inferiores del cartílago tiroides se articulan con el cartílago epiglótico y las superiores se alargan hacia arriba y están relacionadas con el hioides. c) Las astas inferiores del cartílago tiroides se articulan con el cartílago aritenoideo y las superiores se alargan hacia arriba y están relacionadas con el hioides. 7. El cartílago cricoides está situado: a) Por debajo del cartílago tiroides, con el que se articula. b) Por debajo del cartílago epiglótico, con el que se articula. c) Por debajo del hueso hioides. 8. El cartílago aritenoides tiene forma de pirámide que se articula con el cartílago cricoides por medio de: a) Su vértice. b) Su cara posterior. c) Su base. 9. Los ligamentos vocales o tiroaritenoideos inferiores: a) Tienen como función el mantenimiento estructural de la laringe. b) Su función es básicamente la fonatoria. c) Están relacionados con las funciones articulares. 10. La laringe posee dos articulaciones que son: a) La cricoaritenoidea y la cricoepiglótica. b) La cricoaritenoidea y la cricohioidea. c) La cricoaritenoidea y la cricotiroidea. 11. Los músculos extrínsecos de la laringe tienen todos sus puntos de inser- ción fuera de ella: a) Verdadero. b) Falso. 141 Cuestionario 12. El único músculo impar de la musculatura intrínseca de la laringe es: a) El músculo interaritenoideo. b) El músculo cricotiroideo. c) El músculo tiroaritenoideo superior. 13. Los dos músculos cricoaritenoideos posteriores constituyen los únicos músculos dilatadores de la glotis. a) Verdadero. b) Falso. 14. Los dos músculos tiroaritenoideos inferiores tiene como función principal: a) La de tensar los pliegues vocales. b) La abducción de los repliegues vocales. c) La fonatoria. 15. Todos los músculos intrínsecos de la laringe están inervados por el nervio laríngeo recurrente a excepción de: a) Los dos cricotiroideos que están inervados por el nervio laríngeo su- perior. b) Los dos cricoariteoideos posteriores que están inervados por el nervio laríngeo superior. c) Los dos cricoaritenoideos laterales que están inervados por el nervio laríngeo superior. 16. Las arterias de la laringe son: a) Dos. b) Tres. c) Cuatro. 17. La laringe está inervada por el nervio laríngeo superior y por el nervio laríngeo inferior o recurrente y ambos surgen del noveno par craneal: a) Verdadero. b) Falso. 18. El nervio laríngeo recurrente izquierdo se separa del vago en la base del cuello ascendiendo por el borde derecho del esófago y de la traquea hacia la laringe. a) Verdadero. b) Falso. 19. El espacio triangular que queda cuando los repliegues vocales están abier- tos lo constituye el: 142 Voz: trastornos y rehabilitación a) Subglotis o nivel infraglótico. b) Glotis o nivel glótico. c) Supraglotis o nivel supraglótico. 20. La laringe se une a la traquea a nivel: a) Glótico. b) Subglótico c) Supraglótico. CAPÍTULO 2. FISIOLOGÍA VOCAL 1. Durante la espiración, la laringe se mueve: a) A craneal. b) A caudal. 2. La función principal de la laringe es: a) Deglución. b) Fonación. c) Válvula esfinteriana protectora. 3. La corriente de aire espiratorio produce la ondulación de la mucosa del pliegue vocal. a) Verdadero. b) Falso. 4. La fonación entendida como la relación entre fuerza elástica del tejido muscular laríngeo y fuerzas físicas aerodinámicas se describe en: a) Teoría mucoondulatoria de Perelló. b) Teoría aerodinámica-mioelástica. c) Teoría neurocronáxica de Husson. 5. El tono se define como el modo propio y característico de sonar la voz de una persona. a) Verdadero. b) Falso. 6. El papel protector de la laringe durante la deglución impidiendo la entrada de alimento o líquido en los pulmones está determinado fundamentalmente por: 143 Cuestionario a) Acción de los músculos laríngeos extrínsecos. b) Acción de los músculos laríngeos extrínsecos e intrínsecos. c) Acción de los músculos laríngeos intrínsecos. 7. Cuando se desencadena la tos como mecanismo de protección: a) La epiglotis se desliza hacia atrás. b) La epiglotis de desliza hacia delante. c) La epiglotis se mantiene fija. 8. El reflejo de cierre por esfuerzo glótico provoca: a) Abducción de pliegues vocales. b) Adducción de pliegues vocales. 9. Durante los primeros años de vida la laringe se desarrolla: a) Más rápidamente en los niños. b) Más rápidamente en las niñas. c) Con un ritmo semejante en ambos sexos. 10. El aparato con el que medimos la intensidad se denomina: a) Espirómetro. b) Sonómetro. c) Metrónomo. 11. La laringe en la inspiración: a) Asciende. b) Desciende. 12. Según la teoría mucoondulatoria de Perelló, la emisión del sonido se produce por ondulación de la mucosa del pliegue vocal. a) Verdadero. b) Falso. 13. Cuando la laringe crece: a) Las cuerdas vocales se acortan y los tonos que se alcanzan tienden más al grave. b) Las cuerdas vocales se alargan y los tonos tienden más al grave. c) Las cuerdas vocales se alargan y los tonos tienden más al agudo. 14. El tono será más grave cuanto mayor sea la masa de los pliegues vocales. a) Verdadero. b) Falso. 15. La puesta en contacto de bandas ventriculares permite: 144 Voz: trastornos y rehabilitación a) Poner en marcha distintas estructuras laríngeas. b) La elevación de la laringe durante la deglución. c) La oclusión del espacio aéreo intralaríngeo. PARTE II. CAPÍTULO 1. EXPLORACIÓN ORL DE LA LARINGE. 1. La laringoscopia indirecta se realiza: a) Con fibroscopio para endoscopio oral rígido. b) Con espejo laringoscópico. c) Con endoscopio rígido o flexible y una iluminación intermitente adap- tada a la frecuencia fundamental de emisión. 2. ¿Cual de los siguientes métodos no se aplica sistemáticamente al realizar una exploración laríngea?: a) Laringoscopia indirecta. b) Nasofibrolaringoscopia. c) Cinematografía ultrarrápida. 3. La gran calidad de las imágenes que aporta la telelaringoscopia se debe a: a) La utilización por parte del examinador de un espejo frontal. b) La utilización de fibras ópticas. c) La longitud del tubo rígido. 4. La diferencia fundamental de la nasofibrolaringoscopia con las demás téc- nicas de observación es: a) La gran calidad de las imágenes. b) Que permite observar la laringe durante la respiración. c) La posibilidad de realizar observación laríngea durante la respiración, la emisión de vocales sostenidas, el habla y el canto. 5. En ningún caso se aplicará anestesia para realizar una exploración laríngea a) Verdadero. b) Falso. 6. La laringoestroboscopia se fundamenta en la observación laríngea: a) Con una iluminación intermitente que se adapta a la frecuencia funda- mental del sonido que se emite. 145 Cuestionario b) Con una iluminación constante adaptada a la frecuencia fundamental de emisión. 7. La tomografía computerizada permite: a) La observación directa de las estructuras laríngeas. b) Obtener imágenes laríngeas enlentecidas a través de laringoscopia di- recta o indirecta. c) Obtener imágenes laríngeas a partir de cortes axiales. 8. La resonancia magnética: a) Resulta especialmente eficaz para el estudio de las partes blandas. b) Se aplica sistemáticamente como complemento a toda exploración laríngea ORL. c) Se realiza con endoscopio nasal flexible. 9. En la aplicación de todos los métodos de exploración laríngea que utilicen fibra óptica, el explorador mantendrá traccionada la lengua del paciente. a) Verdadero. b) Falso. 10. El método de observación laríngea que permite además endoscopia nasal es: a) Laringoscopia indirecta. b) Telelaringoscopia. c) Nasofibrolaringoscopia. CAPÍTULO 2. EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA VOZ 1. La anamnesis hace referencia a: a) La historia de la patología vocal, síntomas y otros datos. b) Tratamientos recibidos con anterioridad. c) Información biográfica del paciente. 2. A la hora de describir un trastorno vocal es de suma importancia averiguar lo que opina la persona sobre su voz y sus posibilidades vocales. a) Verdadero. b) Falso. 3. Los pacientes más desmotivados al inicio del tratamiento son aquellos que:a) Reconocen abiertamente que tienen un trastorno vocal. 146 Voz: trastornos y rehabilitación b) No alcanzan a reconocer que padecen un trastorno vocal aunque todo el mundo se lo dice. c) No reconocen su trastorno vocal y nadie en su entorno parece perci- birlo. 4. La evaluación del aparato respiratorio exige conocer y comparar la respi- ración del paciente en reposo, hablando y leyendo. a) Verdadero. b) Falso. 5. El valor medio de capacidad vital en las mujeres está alrededor de: a) 3.100 ml. b) 3.200 ml. c) 3.300 ml. 6. El tiempo de fonación y la capacidad vital son proporcionales: a) Verdadero. b) Falso. 7. Son pruebas funcionales del velo palatino: a) Prueba de Rosenthal, prueba de soplo y cociente neumofónico. b) Prueba de retención del aire, tiempo de mantenimiento y tiempo de soplo. c) Prueba de soplo, prueba de retención del aire y prueba de aspiración y de soplo. 8. Es importante conocer la variación de síntomas del paciente: a) Durante todo el día. b) Recién levantado y durante la mañana. c) Por la noche y antes de dormir. 9. El mantenimiento de tono se identifica: a) Haciendo que el paciente emita /um-hum/. b) Mediante una conversación espontánea con el paciente. c) Haciendo que el paciente emita tanto tiempo como pueda un tono central. 10. Cuando se inicia la evaluación de la voz de un paciente iniciamos en ese momento una parte del tratamiento. a) Verdadero. b) Falso. 147 Cuestionario 11. El logopeda iniciará tratamiento inmediatamente después de explorar la voz de un paciente aunque no esté provisto del informe médico realizado por el otorrino o el foniatra. a) Verdadero b) Falso. 12. Si un paciente no tiene dificultad para realizar la prueba de retención de aire, significará que el esfínter velopalatino cierra correctamente. a) Verdadero. b) Falso. PARTE III: CAPÍTULO 1. PATOLOGÍAS VOCALES Y TERAPÉUTICA. 1. Señala la respuesta correcta: a) La disfonía disfuncional hace referencia a una pérdida total de la voz. b) La disfonía disfuncional excluye a aquellas disfonías complicadas por lesiones orgánicas. c) La disfonía disfuncional incluye a aquellas disfonías complicadas por lesiones orgánicas. 2. Las disfonías disfuncionales en las que no aparecen lesiones laríngeas específicas, se denominan: a) Disfonías disfuncionales simples. b) Disfonías disfuncionales hipercinéticas. c) Disfonías disfuncionales hipocinética. 3. La disfonía disfuncional simple lleva consigo siempre una excesiva con- tracción de todos o parte de los músculos que intervienen en la fonación. a) Verdadero. b) Falso. 4. En la exploración de la voz de las disfonías disfuncionales hipercinéticas: a) El volumen de la voz suele estar disminuido. b) El tono fundamental por lo general suele tender hacia el grave. c) En voz cantada hay pérdida sobre todo de los graves. 5. Se recomienda un período de reposo vocal absoluto o relativo: a) En todas las disfonías disfuncionales simples. 148 Voz: trastornos y rehabilitación b) En las disfonías disfuncionales hipercinéticas. c) En las disfonías disfuncionales hipocinéticas. 6. Los ejercicios para el control del nivel de tensión muscular y psicomotora son básicamente: a) Ejercicios de relajación. b) Ejercicios de respiración. c) Ejercicios de soplo. 7. El método de relajación autógena consiste en: a) Adquirir dominio del tono muscular tensando y distensando grupos musculares. b) Dominar la relajación mediante diferentes tipos de sugestión o sensa- ciones. c) La búsqueda del equilibrio muscular en el acto de masticar. 8. La relajación pasiva persigue reducir el nivel de tensión laríngea mediante: a) Ejercicios de cuello y hombros. b) Ejercicios de soplo fonatorio. c) Masaje laríngeo. 9. La respiración costo, diafragmático, abdominal es imprescindible para la rehabilitación de la voz. a) Verdadero. b) Falso. 10. La impostación vocal persigue: a) Un máximo rendimiento vocal con el mínimo esfuerzo. b) Coordinar la respiración del paciente con su voz. c) Dotar a la laringe de una mayor plasticidad. 11. Los ejercicios de prefonación se realizan para: a) El control de la intensidad. b) La reducción del escape de aire durante las emisiones vocales. c) La reducción del ataque glótico duro. 12. Lo más frecuente en las disfonías hipotónicas es que en la exploración otorrinolaringológica los repliegues vocales presenten un aspecto congestivo. a) Verdadero. b) Falso. 13. El fallo de enfrontamiento longitudinal se produce cuando: 149 Cuestionario a) Durante la fonación, los repliegues vocales aparecen separados en su tercio posterior. b) Durante la fonación, el borde libre de cada repliegue adopta una forma ovalada. c) Durante la fonación, el borde libre de cada repliegue es totalmente recto y el fallo de enfrontamiento se da a lo largo de toda la glotis. 14. La fonastenia es: a) Fatiga al hablar. b) Dolor al hablar. c) Sensación de cuerpo extraño. 15. En las disfonías disfuncionales hipotónicas, el tono fundamental: a) Puede estar descendido o aumentado. b) Suele estar agravado. c) Suele estar aumentado. 16. En las disfonías disfuncionales hipotónicas se realizan ejercicios de ma- saje laríngeo a) Verdadero. b) Falso. 17. Los ejercicios de tonificación glótica persiguen: a) La reducción de la tensión laríngea. b) Un aumento del tono muscular laríngeo. c) Un dominio del soplo fonatorio. 18. En la rehabilitación de las disfonías disfuncionales hipotónicas es impres- cindible la prescripción de: a) Un reposo vocal relativo. b) Un reposo vocal absoluto. c) Ninguna de las anteriores. 19. Para la rehabilitación de las disfonías disfuncionales hipotónicas, se uti- lizan en los ejercicios de emisiones vocales: a) Preferentemente vocales y consonantes posteriores. b) Vocales y consonantes anteriores. c) Sonidos nasales preferentemente. 20. El timbre soplado característico de las disfonías disfuncionales hipotónicas se debe a un ataque glótico duro a) Verdadero. b) Falso. 150 Voz: trastornos y rehabilitación CAPÍTULO 2. DISFONÍAS DISFUNCIONALES CON PATOLOGÍA ORGÁNICA. 1. El nódulo vocal es: a) Una lesión puntual de gran intensidad que afecta al nivel más profundo de la mucosa del repliegue vocal. b) Una lesión debida a un esfuerzo constante y repetitivo que afecta al nivel más profundo de la mucosa del repliegue vocal. c) Una lesión que se debe aun esfuerzo constante y repetitivo y que afecta a la superficie de la mucosa del repliegue vocal. 2. ¿Qué enfoque terapéutico se plantearía en el caso de un nódulo blando de formación reciente?: a) Tratamiento vocal pre y post-operatorio e intervención quirúrgica. b) Terapia vocal. c) Tratamiento médico. 3. Cuando exista nódulo del repliegue vocal y no haya modificación del comportamiento de sobreesfuerzo, el nódulo... a) Evoluciona hasta transformarse en pólipo. b) Continúa aumentando de tamaño. c) Desaparece si es de consistencia fibrótica. 4. El pólipo laríngeo suele presentar: a) Timbre velado, intensidad aumentada y tono grave. b) Disminución de la intensidad, tono con tendencia al grave y ausencia total de fonastenia. c) Fonastenia, intensidad aumentada, tono que tiende hacia el agudo y timbre cascado. 5. La tumoración de carácter benigno que aparece entre el tercio anterior y medio del repliegue vocal y que se relaciona con un sobreesfuerzo puntual y de gran intensidad es: a) Un nódulo del repliegue vocal. b) Un pólipo del repliegue vocal. c) Un edema de Reinke. 6. El edema de Reinke se define como: a) Una lesión que afecta al corion y provoca un aumento del grosor de uno o ambos repliegues vocales. 151 Cuestionario b) Una lesión inflamatoria que puede aparecer en la apófisis vocal o en la cara interna del cartílago aritenoides. c) Una transformación del corion de la mucosa del repliegue vocal que afecta al espacio de Reinke y se manifiesta también en la cara superior y el borde libre del repliegue vocal. 7. El edema de Reinke... a) Tiene una incidencia ligeramente mayor en hombres, suele ser bilateral y queda estabilizado si se eliminan los agentes tóxicosimplicados. b) Se caracteriza por un tono muy agravado que mejora si se eliminan los agentes tóxicos y puede darse su aparición de manera unilateral. c) Ha incrementado en los últimos tiempos su aparición en mujeres y se relaciona con un mal uso y/o abuso vocal. Nunca presenta fonastenia. 8. El tratamiento de un edema de Reinke se basa normalmente en: a) Eliminar el consumo de tabaco. b) Tratamiento rehabilitador de la voz apoyado por terapia psicológica. c) Intervención quirúrgica y rehabilitación de la voz pre y pos-operatoria. 9. El edema fusiforme: a) Afecta al corion y provoca aumento del grosor de la mucosa del replie- gue vocal. Puede ser uni o bilateral. b) Presenta intensidad elevada, tono agravado y buenos resultados en voz cantada. c) Requiere para su tratamiento, terapia vocal e intervención quirúrgica y en la exploración ORL, se observa siempre como una lesión bilateral que engrosa la mucosa de los repliegues vocales. 10. La úlcera del aritenoides suele relacionarse con: a) Reflujo gastroesofágico. b) Importante consumo de tabaco. c) Importantes esfuerzos glóticos. 11. La úlcera del aritenoides: a) Es una lesión inflamatoria que puede aparecer en la apófisis vocal y que tiene su mayor incidencia alrededor de los 60-70 años. b) Aparece casi siempre como consecuencia de una hiperaducción aritenoidea unida a reflujo gastroesofágico. c) Presenta ataque duro del sonido. Nunca se aconseja reposo vocal en esta patología. 152 Voz: trastornos y rehabilitación 12. Para eliminar un granuloma de contacto puede llevarse a cabo tratamiento quirúrgico. a) Verdadero. b) Falso. 13. El pseudoquiste seroso... a) Es una tumefacción de apariencia translúcida que se da en la mucosa del repliegue vocal y que presenta engrosamiento epitelial. b) Puede desaparecer tras una rotura espontánea en la que se vacía de contenido. Presenta timbre enronquecido, tono agudo e intensidad dis- minuida. c) Suele aparecer en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores. En su tratamiento se realiza intervención quirúrgica y tra- tamiento de voz. 14. Señala la opción verdadera: a) El nódulo vocal y el pseudoquiste seroso presentan aspecto enrojecido o blanquecino. b) El nódulo vocal presenta recubrimiento epitelial de aspecto de aspecto normal. c) El pseudoquiste seroso tiene aspecto translúcido y no presenta engro- samiento del epitelio que lo recubre. 15. La patología que aparece como resultado de la acumulación de sustancia mucosa debido a una dificultad en la actividad excretora de una glándula, se denomina: a) Quiste epidermoide. b) Quiste mucoso por retención. c) Pseudoquiste seroso. 16. El quiste mucoso por retención: a) Aparece siempre como una lesión bilateral. b) Siempre es unilateral. c) Puede ser uni o bilateral. 17. El resultado de una rotura vascular que provoca la acumulación de sangre debajo de la mucosa del pliegue vocal es: a) Una monocorditis vasomotora. b) Una hemorragia submucosa del repliegue vocal. c) Un latigazo laríngeo. 153 Cuestionario 18. El pronóstico de recuperación del latigazo laríngeo es más favorable que el de una hemorragia submucosa del repliegue vocal. a) Verdadero. b) Falso. 19. El tratamiento de la hemorragia submucosa del repliegue vocal se centra principalmente en: a) Intervención quirúrgica. b) Terapia vocal. c) Prescripción de repodo vocal absoluto o relativo. 20. El latigazo laríngeo se debe a: a) Rotura vascular. b) Rotura muscular. c) Rotura vascular y muscular. CAPÍTULO 3. DISFONÍAS DE ETIOLOGÍA DIVERSA. 1. ¿Cuáles son algunas de las transformaciones que tienen lugar durante el periodo de muda vocal?: a) Elevación de la laringe con respecto a las vértebras cervicales y au- mento de la longitud de los repliegues vocales. b) Descenso de la frecuencia fundamental de emisión y crecimiento laríngeo a nivel vertical y anteroposterior. c) Aumento de la extensión tonal y de la capacidad pulmonar. 2. El trastorno de la muda vocal que consiste un descenso tonal menor de lo normal, se denomina: a) Puberfonía. b) Muda incompleta. c) Muda sobrepasada. 3. La imagen laríngea en la que se observa un repliegue vocal de color rojo y el otro con aspecto normal, se corresponde con: a) Monocorditis vasomotora. b) Hemorragia submucosa del repliegue vocal. c) Latigazo laríngeo. 4. En caso de monocorditis vasomotora: 154 Voz: trastornos y rehabilitación a) Esta totalmente contraindicada la prescripción de reposo vocal. b) Siempre se realiza intervención quirúrgica. c) La prescripción de reposo vocal unida a rehabilitación de la voz suele dar buenos resultados. 5. La glotis oval: a) Presenta una voz con timbre rasposo y apagado, se observa defecto de cierre provocado por la peculiar curvatura del borde libre de los replie- gues vocales y puede ser susceptible de ser intervenida quirúrgicamente. b) En ningún caso presenta abducción de los repliegues vocales, se ca- racteriza por un timbre rasposo y nunca se da fatiga vocal. c) Es un tipo de disfonía hipocinética. 6. La glotis oval se relaciona con rigidez mucosa por quistes, sulcus o estrías: a) Siempre. b) Nunca. c) En ocasiones. 7. La voz de aproximación de los repliegues vestibulares es aquella en la que: a) El sonido es producido fundamentalmente por la aproximación de los repliegues vocales. b) El sonido es producido por la vibración de los repliegues vestibulares. 8. En la de voz de aproximación de los repliegues vestibulares, éstos suelen presentar un aspecto: a) Hipertrófico y de un intenso color rojo. b) Aspecto normal o atrófico. c) Un repliegue vestibular aparece normal y el otro muy enrojecido. 9. La voz de repliegues vestibulares producida en presencia de pliegues vo- cales sin alteración, se denomina: a) Voz de aproximación de repliegues vestibulares. b) Voz de repliegues vestibulares por usurpación. c) Voz de repliegues vestibulares por sustitución. 10. ¿Cuál es el objetivo de la rehabilitación vocal en la voz de bandas por sustitución?: a) Mejorar la calidad de la voz producida por los repliegues vestibulares o reestablecer la vibración de los repliegues vocales. b) Reestablecer el funcionamiento vocal normal y constituir un medio para que la persona acepte la necesidad de un tratamiento psicológico. 155 Cuestionario c) Intentar hacer desaparecer la fonastenia y recuperar un aspecto normal del repliegue vocal afectado. 11. La disfonía espasmódica es aquella que: a) Aparece asociada a la disartria espástica. b) Se caracteriza por interrupciones e irregularidades vocales y respira- torias. 12. La inmovilización de un repliegue vocal mediante electrocoagulación de las terminaciones nerviosas del recurrente en un pliegue vocal, es: a) Una técnica propuesta por Dedo para inmovilizar un repliegue vocal. b) Una técnica quirúrgica que se usa en caso de voz de repliegues vestibulares por sustitución. c) Una intervención quirúrgica que puede llevarse a cabo para el trata- miento de la disfonía espasmódica aductora. 13. Ante una disfonía espasmódica abductora: a) Siempre se realizará tratamiento de voz, intervención quirúrgica y psicoterapia. b) Se suele plantear tratamiento de voz apoyado, en ocasiones, por otros tratamiento con frecuencia de enfoque psicológico. c) La reeducación vocal se iniciará sólo después de la intervención qui- rúrgica con inyección de toxina botulínica. 14. La afonía psicógena: a) Afecta principalmente al sexo femenino, con frecuencia se presenta de forma súbita y siempre existen alteraciones laríngeas de causa orgánica. b) Es un trastorno poco frecuente que consiste en una pérdida total o intermitente de la voz debido a inhibición vocal o a una reacción de conversión. c) Consiste en una alteración de las cualidades acústicas de la voz que aparece en la pubertad a consecuencia del crecimiento laríngeo. 15. El tratamiento vocal en caso de afonía psicógena: a) Puede llevarse a cabo intentando conseguir emisiones a partir de la risa, el bostezo, etc. b) Comenzará intentando que el paciente mantenga conversaciones cortascon el terapeuta. c) No se aconseja en ningún caso, pues el único tratamiento posible es el de tipo psicológico. 156 Voz: trastornos y rehabilitación CAPÍTULO 4: DISFONÍAS INFANTILES 1. En la rehabilitación de las disfonías infantiles no es conveniente superar: a) Las 20 sesiones. b) Las 15 sesiones. c) Las 30 sesiones. 2. Las disfonías infantiles más frecuentes son: a) Los nódulos. b) Las disfonías disfuncionales hipercinéticas. c) Las disfonías por muda vocal. 3. Los factores que dan origen a las disfonías infantiles son diferentes a los que provocan las disfonías en adultos. a) Verdadero. b) Falso. 4. Las lesiones laríngeas más frecuentes en las disfonías infantiles son: a) Los pseudoquistes. b) Los pólipos. c) Los nódulos. 5. Un aspecto esencial en la rehabilitación de las disfonías infantiles es: a) La motivación. b) El juego. c) El reposo vocal abosoluto. 6. El hábito vocal incorrecto más frecuente que se da en niños es: a) El canto. b) El grito. c) El susurro. 7. Los niños suelen quejarse, al igual que el adulto, de síntomas como picores, tensión, sensación de cuerpo extraño, etc. a) Verdadero. b) Falso. 8. En la rehabilitación de las disfonías infantiles, varía con respecto a la de los adultos: a) La metodología. b) Los objetivos. c) La relajación. 157 Cuestionario CAPÍTULO 5. PARÁLISIS LARÍNGEAS 1. Las parálisis laríngeas centrales son más frecuentes: a) Unilaterales. b) Bilaterales. c) Ambas se dan con la misma frecuencia. 2. En las parálisis neurógenas la lesión se localiza: a) A nivel de la vía nerviosa. b) En centros subcorticales. c) A nivel de la unión neuromuscular. 3. La parálisis recurrencial unilateral en su inicio presenta disfonía y pérdida de flujo aéreo: a) Verdadero. b) Falso. 4. Las parálisis en cierre o adducción se incluyen dentro de: a) Parálisis recurrencial unilateral. b) Parálisis recurrenciales bilaterales. c) Parálisis asociadas. 5. En la parálisis del nervio laríngeo superior, cuando es unilateral, la carac- terística principal es: a) Glotis simétrica. b) Pérdida de frecuencias graves. c) Glotis oblicua. 6. Las parálisis combinadas se producen por afectación de: a) Nervio laríngeo superior y nervio recurrente. b) Nervio laríngeo superior y glosofaríngeo. c) Hipogloso y nervio laríngeo superior. 7. Las parálisis tronculares cursan con atragantamiento y falsas vías. a) Verdadero. b) Falso. 8. Las parálisis recurrenciales unilaterales con afectación del lado izquierdo son más frecuentes porque: a) Fortuitamente se afecta más este lado. b) En su lado izquierdo el nervio recurrente es más largo. c) No puede existir afectación del lado derecho. 158 Voz: trastornos y rehabilitación 9. La Parálisis de toda la musculatura o de Riegel provoca disnea y gran afonía. a) Verdadero. b) Falso. 10. Normalmente, en las parálisis laríngeas la intensidad vocal se encuentra: a) Aumentada. b) Disminuida. c) Inalterada. 11. En la parálisis recurrencial bilateral, con cuerdas en aducción, el objetivo primordial del tratamiento quirúrgico es: a) Corregir la disfunción vocal. b) Evitar la anquilosis de la articulación cricoaritenoidea. c) Prevenir la asfixia mediante traqueotomía paliativa. 12. Con el tratamiento rehabilitador en parálisis laríngeas intentaremos corre- gir la posición anómala del aritenoides. a) Verdadero. b) Falso.
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