Manganello - Cirurgia da Articulacao Temporomandibular

Prévia do material em texto

■
■
■
■
■
■
■
 
 
 
 
 
Os autores deste livro e a LIVRARIA SANTOS EDITORA COM. IMP. LTDA . empenharam seus melhores esforços para assegurar
que  as  informações  e  os  procedimentos  apresentados  no  texto  estejam  em  acordo  com  os  padrões  aceitos  à  época  da
publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo
em  conta  a  evolução  das  ciências  da  saúde,  as  mudanças  regulamentares  governamentais  e  o  constante  fluxo  de  novas
informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores
consultem  sempre  outras  fontes  fidedignas,  de  modo  a  se  certificarem  de  que  as  informações  contidas  neste  livro  estão
corretas  e  de que não houve  alterações nas dosagens  recomendadas ou na  legislação  regulamentadora. Adicionalmente,  os
leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen­io.grupogen.com.br.
Os  autores  e  a  editora  se  empenharam para  citar  adequadamente  e  dar  o  devido  crédito  a  todos  os  detentores  de  direitos
autorais  de  qualquer  material  utilizado  neste  livro,  dispondo­se  a  possíveis  acertos  posteriores  caso,  inadvertida  e
involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.
Direitos exclusivos para a língua portuguesa
Copyright © 2014 pela
LIVRARIA SANTOS EDITORA COM. IMP. LTDA.
Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Rua Dona Brígida, 701 – Vila Mariana
São Paulo – SP – CEP 04111­081
Tel.: (11) 5080­0770
www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br
Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por
escrito, da EDITORA SANTOS COM. IMP. LTDA.
Capa: Bruno Sales
Produção digital: Geethik
Ficha catalográfica
M242c
Cirurgia da articulação temporomandibular / Luiz Carlos Souza Manganello,
Maria Eduina da Silveira, Alexandre Augusto Ferreira da Silva. ­ 1. ed. ­ São Paulo : Santos, 2014.
320 p. : il. ; 28 cm.
Inclui bibliografia
ISBN 978­85­277­2633­7
1. Maloclusão. 2. Articulação temporomandibular ­ Doenças. 3. Oclusão (Odontologia). I. Silveira, Maria Eduina da. II. Silva,
Alexandre Augusto Ferreira da. III. Título.
14­10469 CDD: 617.643
CDU: 616.314
Colaboradores
���������������
Graduado  em  Odontologia,  Universidade  Paulista  (UNIP).  Especialista  em  Cirurgia  e  Traumatologia
Bucomaxilofacial  pela  UNIP.  Fellowship  em  Cirurgia  Oral  e  Maxilofacial,  Baylor  University  Medical  Center.
Mestre em Ortodontia, Universidade Metodista de São Paulo – São Bernardo do Campo – SP. Membro do Colégio
Brasileiro  de  Cirurgia  e  Traumatologia  Bucomaxilofacial.  Membro  da  International  Association  of  Oral  and
Maxillofacial Surgeons (IAOMS).
�����������������
Ex­residente  do  Hospital  Municipal  do  Tatuapé  –  São  Paulo  –  SP.  Especialista  em  Cirurgia  Bucomaxilofacial.
Mestre  em  Cirurgia  Bucomaxilofacial,  Universidade  de  São  Paulo  –  São  Paulo  –  SP.  Professor  do  curso  de
Cirurgia Ortognática realizado no Instituto de Ensino e Pesquisa em Cirurgia Bucomaxilofacial – São Paulo – SP.
������������������
Especialista  em Cirurgia  e Traumatologia Bucomaxilofacial. Mestre  em Patologia Bucal. Doutor  em Diagnóstico
Bucal. Assistente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Faculdade
de  Medicina  da  Universidade  de  São  Paulo  (HCFMUSP).  Assistente  do  Serviço  de  Cirurgia  e  Traumatologia
Bucomaxilofacial do Hospital Regional Sul – São Paulo – SP. Assistente do Serviço de Estomatologia do Hospital
A.C. Camargo – São Paulo – SP.
���������������
Doutora pela Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – São Paulo – SP. Especialista em Dor Orofacial e
Pacientes Portadores de Necessidades Especiais. Assistente da Equipe de Dor Orofacial do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
�������������������������������������
Graduada  em  Fonoaudiologia,  Pontifícia  Universidade  Católica  de  São  Paulo  –  São  Paulo  –  SP.  Fonoaudióloga
Clínica: CRFa:1773/SP. Especialista em Motricidade Orofacial: CFFa 018/96. Mestre em Educação: Distúrbios da
Comunicação,  Pontifícia  Universidade  Católica  de  São  Paulo  –  São  Paulo  –  SP.  Doutora  em  Ciências:
Fisiopatologia  Experimental,  Faculdade  de  Medicina,  Universidade  de  São  Paulo  –  São  Paulo  –  SP.  Professora
Adjunta  do  Programa  de  Pós­graduação.  Mestrado  em  Fonoaudiologia,  Universidade  Veiga  de  Almeida.
Coordenadora  do  Setor  de  Distúrbios  da ATM,  Cirurgia  Ortognática  e  Traumas  de  Face  da  Clínica­Escola  do
Instituto  CEFAC­SP  (2000­2010).  Professora  Assistente  do  curso  de  Fonoaudiologia,  Faculdade  de  Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo  (FCMSCSP)  (2003­2007). Autora de  livros  e  capítulos de  livros das  áreas
fonoaudiológica,  médica  e  odontológica. Autora  de  artigos  publicados  em  periódicos  nacionais  e  internacionais
especializados.
��������������������
Mestre e Doutor em Neurologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – São Paulo – SP.
�������������������������
Cirurgiã­dentista.  Graduada  pela  Universidade  Federal  de  Juiz  de  Fora  –  Juiz  de  Fora  –  MG.  Especialista  em
Periodontia  e  Odontologia  para  Pacientes  com  Necessidades  Especiais.  Doutora  pela  Faculdade  de  Medicina,
Universidade de São Paulo – São Paulo – SP. Professora Adjunta, Universidade Federal de Juiz de Fora – Juiz de
Fora – MG.
��������������
Graduado  em  Odontologia,  Faculdade  de  Maringá  –  Maringá  –  PR.  Especialista  em  Cirurgia  e  Traumatologia
Bucomaxilofacial, Universidade Luterana do Brasil  – Canoas – RS. Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital São
Luiz.
�������������������������������
Professor  Titular  de  Traumatologia  Maxilofacial,  Faculdade  de  Odontologia,  Universidade  de  São  Paulo  –  São
Paulo  –  SP.  Mestre,  Doutor  e  Livre­docente,  Universidade  de  São  Paulo.  Professor  Visitante,  University  of
Alabama at Birmingham – EUA. Fellow da International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
��������������������������������
Cirurgião­dentista.  Coordenador  do  Grupo  de  Dor  do  Hospital  das  Clínicas  da  Faculdade  de  Medicina  da
Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
�����������������������������
Doutor  e Mestre  em Diagnóstico Bucal­Radiologia, Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo – São
Paulo – SP. Especialista em Radiologia e Imaginologia.
������������������
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) pelo Colégio Brasileiro de CTBMF e pelo
Conselho Regional de Odontologia. Mestre em CTBMF, Universidade Paulista. Fellow em Cirurgia Ortognática e
Cirurgia da ATM na Baylor University Medical Center, Baylor College of Dentistry.
�����������������������
Cirurgião Bucomaxilofacial. Mestre e Doutor pela Universidade de São Paulo – São Paulo – SP. Especialista  em
Articulação Temporomandibular e Dor Orofacial. Prática privada em São Paulo.
��������������������
Especialista  em Cirurgia  e Traumatologia Bucomaxilofacial  pelo Colégio Brasileiro  de Cirurgia  e Traumatologia
Bucomaxilofacial. Residência  em Cirurgia  e Traumatologia Bucomaxilofacial  no Hospital  de  Irmandade da Santa
Casa  de Misericórdia  de  São  Paulo  com  o  Prof.  Dr.  Luiz  Carlos  Souza Manganello.  Especialista  em Anatomia
Cirúrgica da Face, Universidade de São Paulo – São Paulo – SP.
������������������������
Especialista  e  Mestre  em  Cirurgia  e  Traumatologia  Bucomaxilofacial  (CTBMF).  Coordenador  do  Serviço  de
CTBMF  do  Centro  Médico  Vivalle  de  São  José  dos  Campos/Hospital  Vivalle  (Rede  D’Or  –  São  Luiz).
Coordenador do Programa de Especialização  em CTBMF do  InstitutoEducacional  de Ciências da Saúde  (IECS)
(Grupo CIODONTO).
�������������������������������
Cirurgião­dentista.  Graduado  pela  Faculdade  de  Odontologia,  Universidade  de  São  Paulo  –  São  Paulo  –  SP.
Residência  em  Cirurgia  e  Traumatologia  Bucomaxilofacial  na  Santa  Casa  de  Misericórdia  de  São  Paulo.
Especialista  em Cirurgia  e Traumatologia Bucomaxilofacial  pelo Colégio Brasileiro  de Cirurgia  e Traumatologia
Bucomaxilofacial.  Professor  do  curso  de  Cirurgia  Ortognática  realizado  no  Instituto  de  Ensino  e  Pesquisa  em
Cirurgia Bucomaxilofacial – São Paulo – SP.
��������������������
Graduado  em  Odontologia,  Universidade  de  Santo  Amaro  –  São  Paulo  –  SP.  Especialista  em  Cirurgia  e
Traumatologia Bucomaxilofacial  pela Fundação para o Desenvolvimento Científico  e Tecnológico da Odontologia
(Fundecto)  –  Universidade  de  São  Paulo  –  São  Paulo  –  SP.  Professor  de Aperfeiçoamento  de  Cirurgia  Oral  da
Fundecto­USP.  Professor  da  Especialização  de  Cirurgia  e  Traumatologia  Bucomaxilofacial  da  Fundecto­USP.
Professor  responsável  pela  Liga  de Cirurgia Oral­maxilofacial  da Universidade  de  São  Paulo  –  São  Paulo  –  SP.
Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital São Luiz e do Hospital Villa Lobos.
�����������������������������������
Cirurgião­dentista.  Residência  em  Cirurgia  e  Traumatologia  Bucomaxilofacial  (CTBMF)  pelo  Hospital  das
Clínicas  da  Faculdade  de Medicina  da  Universidade  de  São  Paulo  (HCFMUSP).  Pós­graduado  em  Odontologia
Hospitalar,  HCFMUSP.  Especialista  em CTBMF  pelo  Conselho  Federal  de Odontologia.  Professor  do  curso  de
Cirurgia Ortognática realizado no Instituto de Ensino e Pesquisa em Cirurgia Bucomaxilofacial – São Paulo – SP.
��������������������������������
Graduada  em Odontologia,  Faculdade  de Odontologia  Júlio  de Mesquita  Filho, Universidade  Estadual  Paulista  –
São José dos Campos – SP. Especialização em Cirurgia Bucomaxilofacial pelo Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Professora do curso de Cirurgia Ortognática realizado no
Instituto de Ensino e Pesquisa em Cirurgia Bucomaxilofacial – São Paulo – SP.
Apresentação
A  articulação  temporomandibular  é  sede  frequente  de  distúrbios.  Pacientes,  geralmente  do  sexo  feminino,
procuram os especialistas com queixas que vão desde um “simples” estalido até uma dor intensa que dificulta abrir
a boca.
Cabe  ao  profissional,  como  um  verdadeiro  detetive,  analisar  todos  os  dados  clínicos  e  de  imagem  para
estabelecer  um  diagnóstico  preciso,  que muitas  vezes  só  é  alcançado  após  várias  etapas  serem  cumpridas,  como
anamnese detalhada, exame clínico, pesquisa de antecedentes e, finalmente, ressonância magnética para identificar a
posição do disco articular.
O grande dilema do profissional é diferenciar se o problema está dentro da articulação temporomandibular ou na
musculatura  da  mastigação.  É  essencial  essa  diferenciação,  pois  isso  indicará  o  primeiro  passo  no  tratamento.
Mesmo identificado se o distúrbio é intra ou extra­articular, o profissional deve avaliar sua gravidade, intensidade e
seu grau.
Não  compactuamos  com  a  ideia  de  que  o  tratamento  cirúrgico  deve  ser  indicado  como  “último  recurso”  no
tratamento. Alguns pacientes  apresentam, na primeira  consulta,  sinais  e  sintomas de degeneração grave do disco,
comprovada  na  ressonância  magnética,  e  têm  indicação  de  cirurgia  imediata.  Esses  pacientes  compõem  uma
minoria, mas  saber  identificá­los  com precisão dentre  a maioria  que não  apresenta  indicação  cirúrgica  é  algo que
precisa ser mais bem compreendido entre cirurgiões e clínicos.
Em  suma,  os  pacientes  que  apresentam  problemas  da  articulação  temporomandibular  estão  aumentando  e
necessitam  de  um  tratamento  adequado  e  eficiente  por  parte  do  profissional,  seja  ele  cirurgião  ou  clínico.  O
tratamento certo para o paciente é o que vai  livrá­lo dos sintomas e devolver sua saúde articular, propiciando uma
articulação livre de barulhos, sem dor e que possibilite ao paciente todas as funções, como a fala, a deglutição e a
alimentação.
Os autores
Apresentação
A  articulação  temporomandibular  é  sede  frequente  de  distúrbios.  Pacientes,  geralmente  do  sexo  feminino,
procuram os especialistas com queixas que vão desde um “simples” estalido até uma dor intensa que dificulta abrir
a boca.
Cabe  ao  profissional,  como  um  verdadeiro  detetive,  analisar  todos  os  dados  clínicos  e  de  imagem  para
estabelecer  um  diagnóstico  preciso,  que muitas  vezes  só  é  alcançado  após  várias  etapas  serem  cumpridas,  como
anamnese detalhada, exame clínico, pesquisa de antecedentes e, finalmente, ressonância magnética para identificar a
posição do disco articular.
O grande dilema do profissional é diferenciar se o problema está dentro da articulação temporomandibular ou na
musculatura  da  mastigação.  É  essencial  essa  diferenciação,  pois  isso  indicará  o  primeiro  passo  no  tratamento.
Mesmo identificado se o distúrbio é intra ou extra­articular, o profissional deve avaliar sua gravidade, intensidade e
seu grau.
Não  compactuamos  com  a  ideia  de  que  o  tratamento  cirúrgico  deve  ser  indicado  como  “último  recurso”  no
tratamento. Alguns pacientes  apresentam, na primeira  consulta,  sinais  e  sintomas de degeneração grave do disco,
comprovada  na  ressonância  magnética,  e  têm  indicação  de  cirurgia  imediata.  Esses  pacientes  compõem  uma
minoria, mas  saber  identificá­los  com precisão dentre  a maioria  que não  apresenta  indicação  cirúrgica  é  algo que
precisa ser mais bem compreendido entre cirurgiões e clínicos.
Em  suma,  os  pacientes  que  apresentam  problemas  da  articulação  temporomandibular  estão  aumentando  e
necessitam  de  um  tratamento  adequado  e  eficiente  por  parte  do  profissional,  seja  ele  cirurgião  ou  clínico.  O
tratamento certo para o paciente é o que vai  livrá­lo dos sintomas e devolver sua saúde articular, propiciando uma
articulação livre de barulhos, sem dor e que possibilite ao paciente todas as funções, como a fala, a deglutição e a
alimentação.
Os autores
Prefácio
Embora a  intervenção cirúrgica apenas  seja  indicada para cerca de 5% dos pacientes que apresentam distúrbios
temporomandibulares,  há  um  grupo  de  condições  que  envolvem  a  articulação  temporomandibular  (ATM)  para  o
qual  a  cirurgia  é  o  tratamento  de  escolha.  No  entanto,  como  esses  distúrbios  e  doenças  não  são  as  principais
condições  encontradas,  a  maioria  dos  livros  dedica  apenas  uma  pequena  quantidade  do  conteúdo  para  o  seu
diagnóstico  e  tratamento.  Por  essa  razão,  é  gratificante  ver  um  texto  inteiramente  dedicado  aos  vários  aspectos
desse importante assunto ainda negligenciado. O Dr. Luiz Manganello deve ser parabenizado por realizar tal tarefa.
Como base para o entendimento do manejo das diferentes condições, o livro inicia com capítulos sobre anatomia
cirúrgica  e  diagnóstico  por  imagem.  Em  seguida,  descreve  várias  abordagens  cirúrgicas  para  a ATM,  bem  como
técnicas  de  artrocentese  e  artroscopia.  Os  capítulos  seguintes  são  dedicados  ao  diagnóstico  e  manejo  das  cinco
principais condições cirurgicamente tratáveis que afetam a ATM – desarranjos internos, distúrbios de crescimento e
de  desenvolvimento  congênitos,  tumores  e  doenças  inflamatórias.  Uma  vez  que  a  reconstrução  da ATM  também
pode  estar  envolvida  no manejo  da maioria  dessas  condições,  um  capítulo  específico  é  dedicado  a  esse  assunto.
Finalmente, como a fisioterapia pós­operatória adequada é essencial para garantir o sucesso da cirurgia, um capítulo
também é dedicado a esse importante assunto.
Embora não haja dúvida de que os cirurgiões bucomaxilofaciais estarão interessados nas informações fornecidas
neste  livro, ele  também deveser de  interesse para outros especialistas da odontologia e da medicina, que  também
podem estar envolvidos com alguns aspectos desse manejo do paciente. Além disso, quem está preocupado com o
tratamento  não  cirúrgico  de  pacientes  com  distúrbios  temporomandibulares  também  deve  se  beneficiar  da  leitura
deste livro. Não só por ganhar um entendimento do diagnóstico dessas condições, mas também por estar mais bem
informado sobre como elas podem ser gerenciadas.
Daniel M. Laskin, DDS, MS
Professor e Presidente Emérito
Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial
Escolas de Odontologia e Medicina
Virginia Commonwealth University
Richmond, Virginia, EUA
É  com grande  prazer  que  escrevo  o  prefácio  de Cirurgia da Articulação Temporomandibular. Nos  últimos  30
anos, houve uma evolução no manejo das condições da articulação temporomandibular (ATM), o que, em parte, se
deve à evolução na imagem da radiografia bidimensional plana e aos avanços iniciais nos artrogramas, que tornaram
possível o exame visual da anatomia  intra­articular. Em seguida, a  inclusão da  ressonância magnética possibilitou
um  exame  de  animação  do  côndilo  mandibular,  para  saber  como  ele  funciona  com  o  disco,  acompanhada  da
tomografia computadorizada tridimensional, a fim de reunir ainda mais informações sobre a relação existente entre
o tecido mole e o duro dentro da ATM.
Com o  conhecimento  adquirido  pela melhoria  dos  exames  de  imagem,  os  cirurgiões  podem  entender melhor  a
anatomia e os problemas associados à disfunção da ATM, e assim são capazes de definir melhor o tratamento.
No início dos anos 1990, quando visitei São Paulo, no Brasil, como professor visitante e convidado do Dr. Luiz
Manganello, nós  introduzimos no país o  tratamento de desarranjo  interno da ATM, utilizando a  redução completa
do disco deslocado para  sua posição correta dentro da  fossa glenoide e prendendo o disco à cabeça da mandíbula
para manter  essa  posição  durante  a  função.  Isso  tornou  possível  a mobilidade  condilar  indolor  e  a  reparação  do
disco com previsíveis resultados a longo prazo.
Finalmente,  temos  também um  tratamento previsível para distúrbio grave e  avançado da ATM por osteoartrite,
artrite reumatoide e anquilose, bem como dor e disfunção associadas. Sofisticados produtos de substituição total da
ATM personalizados e não personalizados estão disponíveis quando há a necessidade, devido ao distúrbio avançado
da ATM.
Olhar  ao  longo  dos  últimos  30  anos  de  tratamento  cirúrgico  da  ATM  possibilita  à  nossa  especialidade,
finalmente,  ter  um  tratamento  previsível  e  transparente  para  o  distúrbio  da  ATM,  bem  como  para  sua  dor  e
disfunção, que anteriormente não  foi bem­sucedido em muitos casos. Por meio de avanços nas  imagens, para um
diagnóstico mais preciso, os cirurgiões já podem determinar as melhores opções de tratamento disponíveis.
“Se alguém está indo pelo caminho errado, ele não precisa de motivação para percorrê­lo. O que ele precisa é de
educação para retornar.”
Douglas P. Sinn, DDS
Professor e último Presidente
UT Southwestern OMS
Parkland Hospital
Dallas, TX
Sumário
Capítulo 1 | Anatomia da Articulação Temporomandibular
Onescy Silveira Dias
Capítulo 2 | Aspectos Imaginológicos da Articulação Temporomandibular
Marcelo Eduardo Pereira Dutra
Capítulo 3 | Dores Faciais
Getúlio Daré Rabello
Capítulo 4 | Tratamento Clínico da Disfunção da Articulação Temporomandibular
José Tadeu Tesseroli de Siqueira
Capítulo 5 | Artroscopia da Articulação Temporomandibular
Paulo Alexandre da Silva
Capítulo 6 | Artrocentese da Articulação Temporomandibular
Nicolas Tenorio Cabezas
Capítulo 7 | Acessos Cirúrgicos para Articulação Temporomandibular
Alexandre Augusto Ferreira da Silva, Luiz Carlos Souza Manganello, Romualdo Cardoso Monteiro de Barros, Maria
Eduina da Silveira
Capítulo 8 | Cirurgia dos Desarranjos Internos da Articulação Temporomandibular
Luiz Carlos Souza Manganello, Alexandre Augusto Ferreira da Silva, Maria Eduina da Silveira, Anderson Shigeoka
Capítulo 9 | Luxação do Côndilo Mandibular
João Gualberto de Cerqueira Luz, Luiz Carlos Souza Manganello
Capítulo 10 | Anquilose da Articulação Temporomandibular
Maria Eduina da Silveira, Roberto Gil de Alcântara Mallet, Alexandre Augusto Ferreira da Silva, Luiz Carlos Souza
Manganello
Capítulo 11 | Hiperplasia do Côndilo Mandibular
Luiz Carlos Souza Manganello, Alexandre Augusto Ferreira da Silva, Maria Eduina da Silveira, Anderson Shigeoka
Capítulo 12 | Malformações Congênitas Faciais que Envolvem a Articulação Temporomandibular
Maria Eduina da Silveira, Tamara Nishijima Pupo Massagardi, Luiz Carlos Souza Manganello, Alexandre Augusto
Ferreira da Silva
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Capítulo 13 | Reabsorção | Remodelação Condilar da Articulação Temporomandibular
Marcos César Pitta, Gustavo Scalon, Roberto Piteri Filho, Aluisio Galiano
Capítulo 14 | Doenças Inflamatórias e Degenerativas da Articulação Temporomandibular | Artrite
Reumatoide e Artrite Idiopática Juvenil
Cynthia Savioli, Gisele Maria Campos Fabri, José Tadeu Tesseroli de Siqueira
Capítulo 15 | Tumores e Pseudotumores da Articulação Temporomandibular
André Caroli Rocha
Capítulo 16 | Reconstrução da Articulação Temporomandibular
Luiz Carlos Souza Manganello, Roberto Gil de Alcântara Mallet, Maria Eduina da Silveira, Alexandre Augusto
Ferreira da Silva
Capítulo 17 | Fonoterapia Relacionada com a Articulação Temporomandibular em Casos Cirúrgicos e
Não Cirúrgicos
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
■
■
■
■
▶
▶
Introdução
Desenvolvimento da articulação temporomandibular
Anatomia da articulação temporomandibular
Inervação e vascularização da articulação temporomandibular
Agradecimentos
Onescy Silveira Dias
Introdução
A articulação  temporomandibular  (ATM) é a mais complexa do corpo humano, visto a  relação direta e  indireta
com várias estruturas a ela relacionadas que influenciam o seu desenvolvimento e a sua função.
Essa  articulação  situa­se  entre  a  cabeça  da  mandíbula,  a  fossa  mandibular  e  a  eminência  articular  do  osso
temporal, intermediada por um disco fibrocartilaginoso denominado “disco articular” (Figura 1.1).
É uma articulação sinovial que, como  tal,  tem componentes  intra e extra­articulares, como  ligamentos, cápsula,
membrana  sinovial,  disco  articular,  cartilagem  articular  revestindo  as  superfícies  ósseas  articulares  e  líquido
sinovial (sinóvia).
Devido  aos  movimentos  relacionados  com  a  sua  função,  a  ATM  é  classificada  como  articulação  gínglimo
biartrodial, o que nos dá a ideia da sua amplitude de movimento e capacidade de suportar a pressão que incide sobre
ela durante a apreensão do alimento e a mastigação.
Desenvolvimento da articulação temporomandibular
Ao contrário dos ossos longos do corpo humano que, inicialmente, se formam em cartilagem e, depois, ossificam
por mecanismos  endocondrais,  a mandíbula  serve­se  dos  dois  processos  (endocondral  e  intramembranoso),  com
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
ênfase maior sobre a ossificação intramembranosa da cartilagem secundária.
Segundo  alguns  autores,  a  cartilagem  de  Meckel  serve  como  sustentação  para  o  desenvolvimento
intramembranoso  da  mandíbula,  mas  não  contribui  diretamente  para  sua  formação  e  seu  crescimento.  Essa
cartilagem funciona como suporte do 1o arco branquial, até se  transformar nos ossículos da orelha e no ligamento
esfenomandibular.
Pesquisas  mostram  que  vários  são  os  fatores  sistêmicos  que  influenciam  o  crescimento  e  a  adaptação  da
mandíbula, bem comodos outros ossos. Hormônio do crescimento, deficiências alimentares e de ácido ascórbico,
tratamento com corticosteroides e efeito do ambiente uterino são alguns exemplos citados por determinados autores.
As figuras 1.2 e 1.3 apresentam o desenvolvimento da ATM.
Para  que  se  possa  entender  as  diferentes  doenças  e  deformidades  que  ocorrem  na  mandíbula  e  afetam  o
desenvolvimento da ATM, estas serão estudadas a partir da embriologia e do desenvolvimento da criança, seguindo
até a fase adulta.
Embriologia da articulação temporomandibular
Os  eventos  morfogenéticos  importantes  no  desenvolvimento  da  ATM  ocorrem  da  6a  até  a  20a  semana
embrionária.  O  período  crítico  para  o  surgimento  de  alterações  que  podem  originar  malformações  na  ATM  é
indicado de maneira diversa por vários autores, porém varia da 7a até a 12a semana.
As  células  mesenquimais  diferenciam­se  em  vários  tipos  celulares,  os  quais  servem  como  precursores  para  a
cartilagem de Meckel e outros tecidos da mandíbula.
A mandíbula se desenvolve a partir do 1o arco branquial, e a cartilagem desse arco – cartilagem de Meckel – está
relacionada, na extremidade anterior, com o desenvolvimento da região mentual.
Na metade do terço anterior da cartilagem de Meckel, o nervo mandibular (nervo do 1o arco branquial) divide­se
em  ramos  lingual  e  alveolar  inferior. Anteriormente,  na  parte  lateral  da  cartilagem  de Meckel,  o  nervo  alveolar
inferior divide­se em ramos incisivo e mentual.
Figura 1.1 Articulação temporomandibular – vista lateral.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 1.2 Anatomia da mandíbula.
Quando  o  embrião  alcança  a  6a  semana,  um modelo  primário  de mandíbula  aparece  em  forma  de  condensação
bilateral  do  mesênquima,  lateralmente  ao  nervo  alveolar  inferior  e  seu  ramo  incisivo.  A  ossificação
intramembranosa que ocorre no mesênquima se expande e forma o corpo e o ramo da mandíbula. Essa ossificação
tem,  inicialmente,  a  forma  de  um  bastão,  que  engloba  os  nervos  alveolar  inferior  e  incisivo  em  seu  interior,  e
superiormente toma a forma de criptas, para abrigar os germes dos dentes em desenvolvimento.
A região entre o forame mentual e a sínfise mandibular se forma a partir de uma pequena porção da cartilagem de
Meckel, local esse de ossificação endocondral.
Verifica­se, portanto, que a maior parte da cartilagem de Meckel não está envolvida na formação da mandíbula,
porém serve como suporte para a formação intramembranosa desta.
A porção média da cartilagem de Meckel  se degenera,  já  sua parte posterior dá origem aos ossículos da orelha
média: martelo e bigorna.
A  cabeça  da  mandíbula  se  desenvolve  separadamente.  Por  volta  da  8a  semana,  um  blastema  endocondral
desenvolve­se  dorsalmente  à  ossificação  intramembranosa  da mandíbula. Nessa  fase,  o  osso  tem  a  forma  de  um
bastão  e,  depois,  a  de  um  túnel  (Figura 1.3).  Próximo  à  parte  côncava  da  cabeça  está  a  cartilagem  condilar,  que
segue em direção inferior ao ramo da mandíbula. Inicialmente, a cartilagem tem o formato de um cone, depois de
um cogumelo, e contribui para o crescimento, em altura, do ramo da mandíbula.
Em torno da 10a semana, já se apresentam alguns vasos sanguíneos em volta da articulação, inclusive alguns em
redor do disco, mas não o invadem. Os vasos sanguíneos invadem a cartilagem de fora para dentro na 16a semana.
Segundo alguns autores, a direção de entrada desses vasos na cartilagem pode estar associada à do crescimento da
cabeça da mandíbula (Figura 1.3).
Na  20a  semana,  as  terminações  nervosas,  ramos  dos  nervos  auriculotemporal  e  trigêmeo,  intimamente
relacionados com o disco, se retraem drasticamente, definindo que, na fase pós­natal, ele será avascular, e não mais
inervado.
Aos  poucos,  a  cartilagem  primária  é  substituída  por  osso,  deixando  uma  área  de  proliferação  de  cartilagem
hialina abaixo da superfície articular fibrosa do côndilo, que persiste até a terceira década de vida.
Até a 16a semana, a apófise coronoide não está desenvolvida, quando então a ossificação se inicia acompanhando
o nervo mandibular em direção ao músculo temporal.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
O início de crescimento da cartilagem do processo condilar aparece na 12a semana de vida fetal. Antes disso, são
visíveis os primeiros sinais de desenvolvimento de um disco articular, sendo a eminência temporal a última parte a
se  desenvolver,  visto  que  a  parte  temporal  dessa  articulação  é  achatada  ao  nascimento  e  leva  alguns  anos  para
aparentar  sua morfologia  definitiva.  Da  19a  à  20a  semana,  o  disco  já  apresenta  sua  estrutura  de  fibrocartilagem
definida.
Figura 1.3  Corte  sagital mostrando  uma  das  fases  do  desenvolvimento  ósseo  da  cabeça  da mandíbula  de  fetos
humanos durante a primeira metade do período pré­natal.
O desenvolvimento da forma primária da fossa mandibular se dá entre a 7a e a 8a semana, inicialmente como um
espessamento mesenquimal,  que  depois  se  diferenciará  como  disco  e  cápsula.  Sua  ossificação,  assim  como  a  da
eminência articular, ocorre entre a 10a e a 11a semana, sendo esta mais rápida na fossa que na cabeça da mandíbula.
Entre a 9a e a 11a semana, é possível distinguir a cápsula articular, que aparenta uma fina listra em torno do que
será a articulação. Na 17a  semana,  já se pode diferenciar claramente a cápsula e, depois da 26a  semana, ela  já  tem
todas as suas partes celulares e sinoviais definidas.
▶
•
–
■
■
■
–
–
–
•
–
–
–
–
■
Os compartimentos superior e inferior surgem entre a 10a e a 12a semana (50 a 70 mm de comprimento cabeça­
cóccix  [CCC])  e  formam­se  a  partir  de  pequenos  e  finos  espessamentos  mesenquimais,  dos  quais  vieram  a  se
desenvolver o côndilo, o disco e a fossa mandibular.
Quando  o  embrião  chega  a  aproximadamente  53  mm  de  CCC,  podem­se  observar  os  processos  coronoide  e
condilar,  e  a  forma  bicôncava  do  disco  articular  aparece  aos  83  mm  de  CCC.  Nessa  fase,  algumas  fibras  do
músculo  pterigóideo  lateral  já  se  relacionam  com  o  disco  e  o  processo  condilar. Aos  95 mm  de  CCC,  todas  as
estruturas da ATM estão definidas, e, a partir daí, ocorre somente o aumento em tamanho.
As superfícies articulares das articulações sinoviais estão geralmente revestidas de cartilagem hialina. A ATM é
uma  exceção,  pois  suas  superfícies  articulares  são  revestidas  de  tecido  conjuntivo  denso  avascular,  sendo  o
suprimento sanguíneo limitado às estruturas da periferia que não recebem carga direta articular. Cabe à membrana
sinovial  (parte  interna  da  cápsula)  receber  o  sangue  e  filtrá­lo,  transformando­o  em  líquido  sinovial. As  funções
dessa  membrana  serão  nutrir  os  componentes  intra­articulares,  absorver  os  impactos  e  lubrificar  a  ATM,
possibilitando os movimentos deslizantes e minimizando os atritos.
Não  há  cartilagem  hialina  na  articulação  completamente  desenvolvida,  mas  ela  é  um  importante  centro  de
crescimento da cabeça da mandíbula (côndilo) até os 21 anos de idade.
Anatomia da articulação temporomandibular
Como toda articulação sinovial, a ATM tem componentes intra e extra­articulares (Figura 1.1):
Componentes intra­articulares
Superfícies articulares
Cabeça da mandíbula
Fossa articular
Eminência articular.
Disco articular
Membrana sinovial – parte membranosa da cápsula articular
Líquido sinovial (sinóvia).
Componentes extra­articulares
Cápsula articular – parte fibrosa
Ligamento lateral (temporomandibular)
Ligamento esfenomandibular
Ligamento estilomandibular.
A seguir,  serão descritos os elementos que compõem essa articulação, divididos didaticamente conforme citado
anteriormente.
Componentes intra-articulares
Superfícies articulares
Estão representadas por cabeça da mandíbula, fossa mandibular e eminênciaarticular do osso temporal (Figuras
1.1, 1.2 e 1.4 a 1.11).
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 1.4 Relação do disco articular com a articulação temporomandibular.
Figura 1.5 A. e B. Relação da articulação temporomandibular e estruturas anatômicas vizinhas.
Figura 1.6 Mandíbula – vista lateral.
Figura 1.7 Mandíbula – vista medial.
Figura 1.8 Mandíbula – vista superomedial.
Figura 1.9 Músculos mastigatórios – vista lateral.
Figura 1.10 Aspectos anatômico­cirúrgicos.
Figura 1.11 A. e B. Aspectos anatômico­cirúrgicos.
�������������������
Até  recentemente,  essas  duas  saliências  elipsoides,  situadas  nos  ângulos  posterossuperiores  dos  ramos  da
mandíbula,  eram  chamadas  “côndilo mandibular”. Ainda  hoje,  em  algumas  descrições,  torna­se mais  harmonioso
manter o nome “côndilo”, ou mesmo quando este complementa uma descrição,  tal como “processo condilar”. Sua
aparência elipsoide deve­se ao fato de seu comprimento transversal exceder o anteroposterior. A parte mais estreita
abaixo  da  parte  elipsoide  é  denominada  “colo  do  côndilo”. Abaixo  dele  está  o  processo  condilar,  que  é  a  borda
posterior da incisura da mandíbula.
A  cabeça  da mandíbula  é  a  parte  que  se  articula  com o  crânio. A  partir  dela,  tem­se  uma  articulação  sinovial.
Oblonga ou ovoide, em uma vista frontal, ela apresenta dois polos (medial e lateral), de acordo com a imagem que
se  vê  nessa  posição.  A  extensão  mediolateral  total  da  cabeça  da  mandíbula  é  de  15  a  20  mm;  a  dimensão
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
anteroposterior, 8 a 10 mm.
A cortical óssea condilar é bem fina, prevalecendo sua parte interna escamosa, sendo a área articular da cabeça da
mandíbula maior na parte posterior que na parte anterior.
��������������������������������������
Representam  as  partes  do  osso  temporal  que  participam  da  articulação  com  a  cabeça  da  mandíbula. A  fossa
mandibular  é  uma  depressão  de  profundidade  variável,  que,  em  sentido  anteroposterior,  se  estende  desde  a
eminência  articular  até o  segmento  anterior  do meato  acústico  externo  e,  em  sentido  transversal,  desde  a base do
arco zigomático até a espinha do esfenoide. Portanto, ela é côncava nos sentidos anteroposterior e mediolateral. A
parte posterior do teto dessa cavidade é bem fina, indicando que essa região não é apropriada para receber grandes
cargas ou impactos. Nessa região, há a fissura escamotimpânica, que, à medida que se estende no sentido medial,
divide­se em fissuras petroescamosa e petrotimpânica.
A  eminência  articular,  por  sua  vez,  consiste  em  um osso  espesso  e  denso,  sendo,  portanto, mais  resistente  às
forças pesadas. Não obstante achados radiográficos identificarem eminências pneumatizadas em alguns casos, essa
situação  é  exceção  à  regra. A  eminência  é  a  última porção da ATM a  se desenvolver  e  tomar  forma,  haja  vista  a
morfologia achatada da região temporal da ATM ao nascimento e sua progressiva modelagem depois dele.
Ela é um relevo situado anteriormente à fossa mandibular, que se estende desde a sua parte lateral na raiz do arco
zigomático,  dirigindo­se  à  base  do  crânio  na  junção  esfenotemporoccipital. A profundidade da  sua  convexidade  é
bem  variável,  porém  importante,  pois  sua  inclinação  determina  a  trajetória  da  cabeça  da  mandíbula  durante  o
movimento de abertura da boca.
Esses  dois  componentes  são  cobertos  por  um  tecido  cartilaginoso,  apropriado  para  resistir  aos  impactos  e  aos
deslocamentos produzidos durante os movimentos.
Esse  tecido  cartilaginoso  tem  a  função  de  amortizar  as  pressões  e  distribuí­las  sobre  as  superfícies  ósseas
articulares, e sua nutrição é realizada por embebição, favorecida pelos movimentos ativos.
���������������
O disco articular é uma peça  fibrocartilaginosa, orientada em plano oblíquo no sentido anteroinferior. Ele pode
ser  comparado  a  uma  lente  bicôncava,  tendo  em vista  que  as  faces  articulares  (cabeça  da mandíbula  e  eminência
articular)  são  convexas  e,  portanto,  adequadas  para  desempenhar  a  atividade  funcional  a  que  estão  destinadas
(Figuras 1.1, 1.4, 1.11 e 1.12).
Alguns autores afirmam que o disco tem firmes inserções laterais e posteriores com a cabeça da mandíbula, e sua
porção anterior ultrapassa o tubérculo articular do osso temporal. Pelo lado medial, o disco articular se fusiona com
fibras do músculo pterigóideo lateral e se funde com a cápsula nas extremidades medial e lateral.
Com as  inserções da cápsula articular, os  ligamentos discais mediais e  laterais que prendem o disco nos polos
mediais  e  laterais  da  cabeça  da  mandíbula,  respectivamente,  constituem  parte  das  paredes  que  delimitam  os
compartimentos superior e inferior. Esses ligamentos são inervados, e essa inervação fornece informações sobre a
posição da articulação e o movimento.
Salvo  as  partes  que  constituem  as  bordas,  o  disco  não  tem  vasos  nem  inervação,  exceto  uma  pequena  área  na
periferia, em que a presença de nervos é bem escassa. O disco divide­se em três bandas (regiões): anterior, com 2
mm de espessura; posterior, com 3 mm de espessura; e central, que é a mais fina, com aproximadamente 1 mm de
espessura.
A zona bilaminar apresenta­se atrás do disco articular, assim chamada porque se divide em duas partes:  lâmina
superior e lâmina inferior. Essa região é composta de tecido conjuntivo frouxo, rico em inervação e vascularização.
Os  vasos  presentes  nessa  região  suprem  a  membrana  sinovial,  para  que  ela  possa  dialisar  o  plasma  sanguíneo,
produzindo o líquido sinovial.
As  lâminas  superior  e  inferior  têm  fibras  elásticas  e  colágenas,  porém  a  superior  é  formada  basicamente  por
fibras  elásticas,  com  poucas  fibras  colágenas  e  tecido  adiposo,  ao  passo  que  a  inferior  tem  pouquíssimas  fibras
elásticas e grande quantidade de fibras colágenas.
Por sua composição vasculonervosa, a zona bilaminar se torna muito dolorida em casos de doenças que possam
levar a sua compressão; por exemplo, na subluxação posterior do disco.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
O disco articular e a cabeça da mandíbula (côndilo) formam uma unidade anatômico­funcional, que mantém suas
relações com a superfície temporal à custa de ligamentos e músculos que impedem a luxação em sentido vertical. A
região  central  do  disco  articular,  desprovida  de  vasos,  suporta  as  pressões mais  elevadas,  evidenciadas  durante  a
mordida e a mastigação.
Membrana e líquido sinovial
Composta  de  células  endoteliais  especializadas,  essa membrana  representa  a  parte  interna  da  cápsula  articular,
estendendo­se pelos compartimentos superior e inferior da ATM (Figuras 1.4, 1.8, 1.11 e 1.12).
Figura 1.12 Anatomia da articulação temporomandibular.
Seu  aspecto  macroscópico  é  brilhante,  tendo  como  principal  função,  com  a  membrana  sinovial,  localizada  na
margem  anterior  dos  tecidos  retrodiscais,  a  filtragem  do  plasma  sanguíneo  para  transformá­lo  em  um  líquido
viscoso chamado líquido sinovial ou sinóvia.
A sinóvia é um importante meio de lubrificação que atenua a fricção das superfícies articulares, especialmente ao
começar e finalizar cada movimento.
Além  dessa  importante  função,  o  líquido  sinovial  nutre  as  estruturas  intra­articulares,  uma  vez  que  estas  são
avasculares, possibilitando uma rápida e eficiente troca metabólica entre os vasos da cápsula, o fluido sinovial e os
tecidos articulares.
Além  de  dialisar  o  plasma  sanguíneo,  as  células  da  membranasinovial  têm  certa  atividade  secretora.  Essa
secreção é composta de proteoglicanas ricas em ácido hialurônico.
Componentes extra-articulares
Cápsula articular e ligamentos
����������
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Os ligamentos articulares da ATM são compostos de  tecido conjuntivo e não são capazes de sofrer estiramento
sem rompimento de fibras. Desempenham papel importante na limitação dos movimentos, agindo passivamente. Os
principais ligamentos da ATM são: capsular (cápsula), colateral e temporomandibular.
O  ligamento  colateral  já  foi  descrito  com  o  disco  articular,  sendo  também  chamado  ligamento  discal.  Esses
ligamentos,  incluindo  os  acessórios  esfenomandibular  e  estilomandibular,  serão  descritos  a  seguir  (Figuras  1.1,
1.11 e 1.13).
�����������������
É  uma  estrutura  que  contorna  toda  a  articulação,  vedando­a  hermeticamente  e  impedindo  a  saída  do  líquido
sinovial.  A  cápsula  apresenta,  em  suas  partes,  diferenças  teciduais,  de  acordo  com  a  necessidade.  Nas  partes
anterior  e  posterior,  a  cápsula  é  composta  de  tecido  conjuntivo  frouxo.  Seu  espessamento  lateral  é  comumente
classificado  como um  ligamento  separado,  chamado  ligamento  temporomandibular.  Internamente,  é  revestida pela
membrana  sinovial,  responsável  pela  dialisação  do  plasma  sanguíneo,  transformando­o  em  líquido  sinovial.  A
cápsula articular é um ligamento de notável lassidão que se adere ao disco em suas porções anterior e lateral. Já sua
face posterior é menos aderente e se confunde com uma esponja de tecido conjuntivo frouxo, retrodiscal, ricamente
inervado e vascularizado. Ela se insere nas margens ósseas das bordas da fossa mandibular, da eminência articular e
das  superfícies  ósseas  articulares  da  cabeça  da mandíbula.  Suas  inserções  possibilitam,  com  a  posição  do  disco,
delimitar os compartimentos superior e inferior e os espaços existentes entre o disco e a cavidade articular e entre o
disco e a cabeça da mandíbula,  respectivamente. Não obstante, os compartimentos não se comunicam, o que quer
dizer que o líquido sinovial do compartimento superior não se comunica com o do inferior.
Figura 1.13 Aspectos anatômico­cirúrgicos.
A cápsula articular  trabalha no sentido de resistir às  forças que agem no sentido medial,  lateral ou  inferior que
poderiam  levar  a  uma  separação  das  estruturas  articulares. A  cápsula  não  impede  os  movimentos  da  cabeça  da
mandíbula.
���������������������������
É  uma  faixa  de  tecido  fibroso  que  se  encontra  lateralmente  à  cápsula  articular  e  se  insere  superiormente  na
eminência articular (extremo lateral), no arco zigomático, até o colo da mandíbula lateralmente, e desde a eminência
articular até a extremidade medial da cabeça da mandíbula. Ele se divide em duas partes: uma externa (lateral), com
fibras  oblíquas,  e  outra  interna  (medial),  com  fibras  quase  horizontais,  cujos  trajetos  já  foram  descritos
anteriormente. Alguns  autores  acreditam  que  esse  ligamento  limita  os  movimentos  de  lateralidade  da  cabeça  da
mandíbula e o movimento posterior do disco e da cabeça da mandíbula durante o movimento de abertura da boca.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
■
���������������������
São os  ligamentos  esfenomandibular  e  estilomandibular. O  ligamento  esfenomandibular  tem origem na  espinha
do esfenoide e se insere na espinha da mandíbula. O ligamento estilomandibular origina­se do processo estiloide e
insere­se  na  face  interna  do  ângulo  da  mandíbula,  posteriormente  ao  ligamento  esfenomandibular.  Alguns
anatomistas não veem utilidade para esses ligamentos que não no sentido global da articulação, limitando­se apenas
a descrevê­los  como sendo o  ligamento esfenomandibular um artifício de dissecação da  faixa  interpterigóidea e o
estilomandibular,  um  resíduo  fibroso  de  um  fascículo  muscular.  Há  autores  que  descrevem  o  ligamento
estilomandibular rígido no movimento de protrusão mandibular, o que os fez concluir que esse  ligamento também
limita a protrusão excessiva da mandíbula.
������������������
Esse  ligamento  é  inconstante,  por  isso  não  foi  citado  na  relação  de  ligamentos  acessórios.  É  representado  por
fibras elásticas mal diferenciadas que ligam, por intermédio da fissura petrotimpânica, a borda posterior do disco ao
osso martelo na orelha média. Segundo alguns autores, nos casos de deslocamento anterior do disco, em pacientes
que  têm  esse  ligamento,  ele  é  responsável  pela  interferência  da  movimentação  normal  dos  ossículos  da  orelha,
levando à sensação de orelha tampada ou cheia e à diminuição da acuidade auditiva.
Inervação e vascularização da articulação
temporomandibular
Vascularização
Vários  vasos  são  responsáveis  pela  irrigação  sanguínea  da  ATM,  distribuindo­se  da  seguinte  maneira:
posteriormente  pela  artéria  temporal  superficial,  anteriormente  pela  artéria  meníngea  média  e  inferiormente  pela
artéria  maxilar.  Nas  partes  mediais  e  mais  profundas,  a  ATM  recebe  sangue  pelas  artérias  auricular  profunda,
timpânica  anterior  e  faríngea  ascendente. A  cabeça  da  mandíbula  é  irrigada  por  vasos  menores  (nutrícios),  que
entram diretamente na cabeça, e pela artéria alveolar inferior (Figuras 1.1 e 1.13 a 1.16).
Figura 1.14 Nervo facial.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
▶
Inervação
A ATM recebe inervação do V par de nervo craniano: trigêmeo. Ramos do nervo mandibular fornecem inervação
aferente,  porém a maior parte da  inervação advém do nervo auriculotemporal,  após  ele  sair do nervo mandibular,
seguindo  no  sentido  laterossuperior  em  direção  aos  tecidos  retrodiscais  da ATM. A  cápsula  e  os  ligamentos  são
tecidos muito ricos em fibras nervosas, especialmente de origem simpática (Figuras 1.1, 1.15 e 1.16).
Figura 1.15 Artérias e veias da face e anexos.
Figura 1.16 Nervo trigêmeo e anexos.
Agradecimentos
Agradeço  ao  técnico  em anatomia humana, Sr. Pedro Magela,  a  preciosa  colaboração no  trabalho  realizado nas
peças anatômicas, e ao designer gráfico, Daniel Campos, a estilização dos desenhos deste capítulo.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶ Bibliogra䊼�a
BAUME, L. J. Ontogenesis of the human temporomandibular joint. 1. Development of the condyles. J Dent Res, v. 41, p. 1327­39,
1962.
BAUME, L. J.; HOLZ, J. Ontogenesis of the human temporomandibular joint. 2. Development of the temporal components. J Dent
Res, v. 49, p. 864­75, 1970.
BURD, A. R. Morphogenesis. In: SARNAT, B. G.; LASKIN, D. M. The temporomandibular joint: a biological basis for clinical
practice. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1992. p. 36­47.
ELLIS, E. III; ZIDE, M. F. Surgical approaches to the facial skeleton. 1st ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1994.
FIGUN, M. E.; GARINO, R. R. Anatomia odontológica funcional e aplicada. 2. ed. São Paulo: Panamericana, 1989.
FURSTMAN, L. The early development of the human temporomandibular joint. Am J Orthodontic, v. 49, p. 672­82, 1963.
GARDNER, E.; GRAY, D. J.; O’RAHILLY, R. Anatomia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1978.
GRAY, H.; GOSS, C. M. Anatomia. 29. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
KEITH, D. A. Development of the human temporomandibular joint. Br J Oral Surgery, v. 20, p. 217­24, 1982.
KLESPER, B.; KOEBKE, J. Ontogeny of the human temporomandibular joint. Anat Anz, v. 175, p. 365­72, 1993.
McMINN, R. M. H.; HUTCHINGS, R. T.; LOGAN, B. M. Compêndio de anatomia humana. 1. ed. São Paulo: Manole, 2000.
MJÖR, I. A.; FEJERSKOV,O. Embriologia e histologia oral humana. São Paulo: Panamericana, 1990.
MOFFET,  B.  C.  Histologic  aspects  of  temporomandibular  joint  derangements.  In:  MOFFET,  B.  C.  Diagnosis  of  internal
derangements of temporomandibular joint. Seattle: University of Washington, 1984. p. 47­9.
MOFFET, B. C. The prenatal development of the human temporomandibular joint. Carnegie Control Embryol, v. 36, p. 19­28,
1957.
NETTER, F. H. Atlas de anatomia humana. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.
RODRIGUEZ­VAZQUEZ, J. F. et al. A duplicated Meckel’s cartilage in a human fetus. Anat Embryol Berl, v. 195, p. 497­502,
1997.
RODRIGUEZ­VAZQUEZ, J. F. et al. Development of the human sphenomandibular ligament. Anat Rec, v. 233, p. 45.360, 1992.
SICHER, H.; DU BRUL, E. L. Anatomia bucal. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1977.
SPENCE, A. P. Anatomia humana básica. 2. ed. São Paulo: Manole, 1991.
TESTUT, L.; LATARJET, A. Tratado de anatomia humana. 1. ed. Barcelona: Salvat, 1979.
VALENZA, V.; FARINA, E.; CARINI, F. The prenatal morfology of the articular disk of the human temporomandibular joint. Ital
J Anat Embryol, v. 98, p. 221­30, 1993.
VAN DER LINDEN, E. J.; BURDI, A. R.; DE JONGH, H. J. Critical periods in the prenatal morphogenesis of the human lateral
pterygoid muscle,  the mandibular condyle,  the articular capsule and medial articular capsule. Am J Orthod, v. 91, p. 22­8,
1987.
■
■
■
■
■
▶
Introdução
Aspectos anatômicos da articulação temporomandibular para diagnóstico por imagem
Alterações e processos degenerativos identificáveis por meio de imagens na articulação
temporomandibular
Técnicas de imagem da articulação temporomandibular
Técnicas convencionais – Imagens da articulação temporomandibular
Marcelo Eduardo Pereira Dutra
Introdução
A  abordagem  por  meio  de  métodos  de  imagem  da  articulação  temporomandibular  (ATM)  impõe  particular
atenção por parte do cirurgião­dentista e, de maneira mais evidente, do radiologista.
No  âmbito  odontológico,  a ATM  demanda  considerações  de  interesse  específico,  em  decorrência  de  inúmeros
fatores vinculados à anatomia detalhada,  com ênfase aos discos articulares,  às cápsulas articulares,  à musculatura
mastigatória e aos componentes ósseos.1­3
Considerada uma das mais complexas articulações que compõem o sistema musculoesquelético, a ATM tem as
atribuições  de  movimentação  multidirecionais  do  complexo  estomatognático.  Por  causa  da  bilateralidade,  ocorre
interdependência  de  um  lado  em  relação  ao  outro,  principalmente  quanto  aos  componentes  esquelético, muscular,
vascular, nervoso e mastigatório.
Além desses  aspectos,  a  confinação  representada  por  uma  cápsula  fibrosa  articular  e  também pela  cavidade  no
osso  temporal,  representada pela  fossa mandibular,  impõe dificuldade de acesso e abordagem clínica,  tornando os
exames imaginológicos de grande importância para a investigação anatomopatológica regional.1,3,4
Classificada como uma das mais diferenciadas articulações sinoviais do corpo humano, a ATM tem constituição
denominada  bicondilar,  pois  as  cabeças mandibulares  se  articulam de maneira  independente  com  suas  respectivas
fossas mandibulares e eminências articulares temporais.2,4­6
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
■
■
Notoriamente, a ação mastigatória e o trabalho dos movimentos mandibulares de translação e rotação das cabeças
em relação aos discos articulares e às vertentes das eminências temporais determinam a importante participação de
músculos  mastigatórios  (pterigóideos  laterais  e  mediais,  masseteres  e  temporais,  entre  os  de  ação  efetiva),  com
ação direta ou indireta, os quais podem, assim como as demais estruturas, agir fisiologicamente dentro dos padrões
ou como precursores de hábitos não funcionais.2­4
Aspectos anatômicos da articulação temporomandibular
para diagnóstico por imagem
Cabeças mandibulares – Côndilos
O desenvolvimento do côndilo e do restante da mandíbula ocorre separadamente. Por volta da 8a semana de vida
intrauterina, observa­se uma condensação ectomesenquimal na região posterior da mandíbula em fase de formação,
na qual  é originada uma cartilagem hialina com a morfologia arredondada,  a qual definirá o côndilo por aposição
celular.
Concomitantemente, o osso  temporal,  a  fossa mandibular e o  tubérculo articular  sofrem aposição de células de
crescimento para ossificação  intramembranosa. Nas adjacências desses núcleos, organizam­se células mioblásticas
que  determinam  o  início  dos  diferentes músculos mastigatórios,  com  particular  ênfase  ao  pterigóideo  lateral  nas
imediações da porção anterior do côndilo.4,6
Por volta da 14a  semana de vida  intrauterina,  inicia­se o processo de ossificação  endocondral  na  cartilagem do
côndilo; entre a 18a e a 20a  semana,  são verificados os contornos da  fossa mandibular e do  tubérculo articular do
osso temporal, aparecendo, em seguida, a membrana sinovial.
Nesse  ponto  são  verificados  os  movimentos  mandibulares  iniciais  por  atividade  muscular,  proporcionando  o
modelamento das estruturas.2­4
A morfodiferenciação mostra  uma  estrutura  elíptica,  constrita  no  segmento  anterior,  podendo  ainda  a  vertente
superior  ter  aspecto  achatado  ou  até mesmo  convexo. Os  polos  lateral  e medial  têm morfologia  arredondada,  os
quais  formam  transversalmente  uma  crista  que  corresponde  àquela  que  delimita  a  fossa  pterigóidea.  Entretanto,
variações anatômicas ocorrem com frequência, dificultando sobremaneira a interpretação das imagens locais.3,4,7
Disco articular
Outra  estrutura  é  o  disco  articular,  que  não  é  envolvido  pela  membrana  sinovial,  sendo  composto  por
fibrocartilagem. Dispõe­se para interpor as superfícies ósseas articulares.
Por  causa  de  seu  posicionamento  na  articulação  propriamente  dita,  o  disco  articular  estabelece  duas  cavidades,
supra e  infradiscal, e dois  segmentos, anterior e posterior. O primeiro vincula­se à parte  funcional da articulação,
tem morfologia  do  tipo  sela  e  três  porções  distintas  ou  bandas:  anterior  (2 mm de  espessura);  central  (1 mm de
espessura); e posterior (3 mm de espessura).1,7
Essas bandas são constituídas por tecido conjuntivo denso, avascular e muito semelhante ao tecido que reveste o
côndilo  e  a  cavidade  articular  do  osso  temporal. A  parte  posterior  tem  constituição  menos  densa,  mas  também
avascular.  O  disco  funde­se  com  a  cápsula  articular  nas  extremidades medial  e  lateral,  as  quais,  conjuntamente,
agregam­se ao côndilo.8
A extremidade anterior do disco divide­se em duas lâminas (superior e inferior) que se inserem, respectivamente,
na borda do tubérculo articular temporal e no processo condilar.
A  porção  posterior  do  disco  é  mais  espessa,  na  qual  se  verifica  o  contato  com  uma  região  vascularizada  e
inervada denominada zona bilaminar ou retrodiscal por apresentar dois feixes: o mais inferior, que se insere no colo
do processo condilar, fundindo­se com a cápsula articular; e o superior e mais espesso, que se une com a cápsula,
inserindo­se nas fissuras escamotimpânica e petroescamosa do osso temporal. Assim, a forma oval e bicôncava é a
configuração mais evidente dos discos articulares.1­8
Algumas classificações caracterizam o formato dos discos por meio de exames de ressonância magnética, como
bicôncavos  (superfícies  superiores  e  inferiores  côncavas  entre  si),  biplanares  (alongamento  das  superfícies
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
■
superiores  e  inferiores),  hemiconvexos  (superfícies  superiores  côncavas  e  superfícies  inferiores  convexas),
biconvexos (ambas as superfícies convexas entresi) e dobrados (superfícies dobradas entre si em direção ao centro
do  disco). Essas morfologias  são  vinculadas  com padrões  de  normalidade,  bem  como nos  eventos  de  artropatias
com deslocamentos dos discos.9
Sua  presença  determina  a  divisão  dos  espaços  articulares  em  superior  e  inferior,  sendo  o  primeiro mais  largo
(sentido anteroposterior) e o outro, dividido em segmentos anterior e posterior recessos do côndilo.7,8
Dinamicamente,  o  espaço  inferior  ocupa  as  adjacências  do  côndilo  e  determina  a  rotação  deste  nas  superfícies
inferiores do disco no início do movimento de abertura bucal; o espaço superior possibilita a translação condilar na
abertura máxima da boca e o consequente acompanhamento do disco durante a movimentação.
Portanto, em razão da cápsula articular ser identificada pela presença de tecido mole e frouxo e ser revestida pela
membrana  sinovial,  os movimentos  aleatórios  do  disco  são  possíveis mesmo  com  a  verificação  de  inserções  de
fibras musculares em algumas regiões dessa cápsula.
Cápsula articular
A  presença  da  cápsula  articular  também  identifica  esse  tipo  de  articulação,  apresentando  revestimento  pela
membrana sinovial, estendendo­se sobre todas as superfícies intra­articulares, com exceção daquelas envolvidas na
compressão durante as atividades articulares.
Assim, a ATM é uma articulação do tipo sinovial, dada a existência da cápsula articular e da membrana sinovial
que delimitam os espaços articulares. As superfícies ósseas presentes são revestidas pela cartilagem articular, que é
nutrida  pelo  líquido  sinovial  fabricado  pela  membrana  sinovial.  A  cartilagem  articular  é  um  fino  estrato  de
cartilagem  hialina  ou,  raramente,  de  fibrocartilagem,  sendo  que  o  contato  entre  as  superfícies  é  de  baixo  atrito,
graças ao viscoso fluido sinovial que age como lubrificante e  também como elo de nutrição da porção celular das
cartilagens.7­10
Essa  cápsula  é  o  envoltório  fibroso  que  se  estende  pelas  bordas  da  fossa mandibular,  incluindo  os  segmentos
anteriores do tubérculo articular, envolvendo a cabeça mandibular e antecipando sua fusão inferior com o periósteo
do processo condilar da mandíbula. Ela delimita a cavidade articular, dividindo­a em duas porções interpostas pelo
disco articular, que, por sua vez, se adere à cápsula, com exceção da parte posterior. Entretanto, a cápsula pode ou
não  ser  completa  anteriormente,  tendo  em  vista  que  as  relações  com  as  bordas  anteriores  do  disco  e  a  banda
superior  do  músculo  pterigóideo  lateral  não  se  apresentam  totalmente  definidas.10 A  delimitação  dos  segmentos
capsulares é  identificada em  imagens de  ressonância magnética, particularmente no plano coronal ou parcialmente
nos espaços articulares superior e inferior, quando empregado o meio de contraste nas artrografias.
A  membrana  sinovial  que  reveste  a  cápsula  internamente  exibe  pequenas  vilosidades,  as  quais  têm  a
responsabilidade  de  possibilitar  a movimentação  capsular,  além  de  produzir  líquido  sinovial  por meio  do  plasma
sanguíneo, pelo suprimento vascular oriundo do ramo auricular profundo da artéria maxilar interna, sendo o plexo
pterigóideo responsável pelo retorno venoso com maior evidência volumétrica na cápsula e na região bilaminar.10
Nos  exames  imagéticos,  as  estruturas  anatômicas  da ATM  com  embriologia  oriunda  de  vetores  que  formam
tecidos  moles  e  as  possíveis  alterações  degenerativas  neles  existentes,  como  nos  derrames  articulares
(capsulites/sinovites/efusões),  são  devidamente  identificadas  por  meio  de  imagens  de  ressonância  magnética
orientadas por meio de protocolos específicos.
Eminências temporais (tubérculos articulares) e fossas mandibulares
(glenoides)
As  eminências  temporais  são  protuberâncias  ósseas mais  espessas  em  comparação  às  fossas mandibulares,  de
formato  arredondado,  e  podem  variar  em  função  do  tempo  ou  da  idade  do  paciente,  assim  como  em  função  de
incidências  de  forças  parafuncionais.  Suas  vertentes  são  parcialmente  revestidas  com  tecido  fibroso  denso  que
possibilita a ação de forças mastigatórias; entretanto, também podem sofrer remodelações ou erosões em função de
degenerações articulares. O segmento mais lateral é denominado tubérculo, no qual são inseridos ligamentos.1­6
As medulares ósseas e corticais são definidas em radiografias convencionais, porém as alterações incipientes são
mais bem identificadas em protocolos de tomografia computadorizada.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
▶
As fossas mandibulares são depressões ósseas nas porções inferiores do segmento escamoso temporal, limitadas
anteriormente pelas eminências temporais e posteriormente pelas fissuras petrotimpânicas. O teto faz limite com a
cortical da fossa craniana média e, medialmente, com a lâmina do osso esfenoide.1­8
Espaços retrodiscais
Os  espaços  retrodiscais  são  uma  zona  de  transição  eminentemente  formada  por  tecido  frouxo  elástico  e  plexo
vasculonervoso, com segmento superior inserido na borda posterior da fossa e segmento inferior inserido em parte
da cabeça mandibular.
O mecanismo de  tensão e  relaxamento dessas  fibras possibilitam os movimentos dos discos articulares durante
as atividades mandibulares, bem como a estimulação para produção de líquido sinovial.8
Essas  áreas  são  passíveis  de  lesões,  particularmente  nas  alterações  topográficas  dos  discos  articulares  e  nos
processos  inflamatórios  identificados  em  sequências  específicas  de  pulsos  de  radiofrequência  em  exames  de
ressonância magnética.
Alterações e processos degenerativos identi늧攎cáveis por
meio de imagens na articulação temporomandibular
Em grande parte dos processos degenerativos das articulações em fases adiantadas ou mesmo em osteoartroses
efetivas,  as  cabeças  mandibulares  sofrem  remodelações  ou  retificações  em  seus  contornos,  não  sendo  raras  as
formações osteofitárias e as escleroses reacionais intramedulares.11
Nos  indivíduos  com  distúrbios  articulares  ou  temporomandibulares,  há  evidências  de  diferentes  tipos  de
deslocamentos e alterações morfológicas dos discos, podendo ocorrer ou não comprometimento ósseo em forma de
processos degenerativos.
As alterações ósseo­degenerativas são, portanto, resultado da relação não harmoniosa do disco com as estruturas
ósseas e de sua consequente deformação, situação esta que é observada particularmente em estágios mais avançados
do desarranjo interno, em especial nos deslocamentos sem recaptura ou redução.
Porém, o  real conceito de desarranjo  interno deveria  ser catalogado como osteoartrose, uma vez que  representa
uma fase adaptativa e estável dos precursores no processo de osteoartrite.12
Particularmente, essa osteoartrite pode ser definida como o processo de deterioração do envoltório cortical e da
exposição  do  tecido  ósseo  subjacente.  Por  meio  de  imagens,  a  erosão  óssea  cortical  ou  mesmo  escleroses  e
formações  osteofitárias  são  situações  que  invariavelmente  podem  ser  observadas,  além de  remodelações,  que  são
formas adaptativas do osso, conferindo­lhe nova morfologia.11­15
Assim,  as  doenças  degenerativas  incluem modalidades  que  se  expressam  radiograficamente,  como  redução dos
espaços  articulares,  facetamentos  ou  irregularidades  ósseas,  escleroses  no  osso  subcondral,  erosões  ou  perda  de
revestimento cortical, formações osteofitárias e cistos subcondrais.
De  maneira  especial,  a  existência  de  erosões  nas  estruturas  ósseas  que  compõem  as ATM  radiograficamente
indica supostas formações degenerativas ativas em estágios basais de adaptação ou em processo evolutivo para essaadaptação.13
A osteoartrite representa P++ a degeneração do revestimento articular e a exposição do osso subjacente. Exames
imagéticos convencionais e tomografias locais são os mais empregados para a evidenciação de erosões, escleroses
reacionais  e  remodelações  ósseas,  que  representam  um  conjunto  de  alterações  na  forma  das  superfícies  ósseas
submetidas a injúrias, em comparação ao tecido ósseo remanescente intacto.14­17
Algumas  condições  consideradas  artríticas  que  afetam  as  ATM  têm  diferentes  graus  de  comprometimento  e
podem  ser  classificadas  de  baixo  ou  alto  grau  inflamatório.  Entre  as  de  baixo  grau  destacam­se  a  osteoartrite
primária,  ou  doença  articular  degenerativa,  e  a  artrite  pós­traumática.  Já  entre  as  de  alto  grau  inflamatório
encontram­se  as  artrites  infecciosas,  as  artrites  reumatoides  (juvenil  e  adulta)  e  as  artrites  metabólicas  (gotosa,
psoriática, lúpus eritematoso, espondilite anquilosante, síndrome de Reiter e artrite associada à colite ulcerativa).
Por definição, a osteoartrite (OA) é a condição inflamatória que mais afeta as ATM, sendo também referida como
doença  articular  degenerativa  (DAD),  com alterações ósseas  efetivas. Entretanto,  com o passar  do  tempo,  o  osso
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
▶
■
sofre  remodelações  ou  retificações  morfológicas  de  origem  não  necessariamente  inflamatória,  caracterizando  o
processo de osteoartrose.14,15
Grande  parte  das  mudanças  verificadas  nas  ATM  no  decorrer  da  vida  do  indivíduo  está  relacionada  com
processos traumáticos ou degenerativos no caso das artrites, artroses e neoplasias que acometem essa região.
Condição particular é verificada nos desarranjos internos (DI), que didaticamente identificam as deformações dos
discos com alterações  topográficas durante os movimentos solicitados em protocolos  imagéticos. Essas mudanças
incluem especialmente os deslocamentos anteriores e posteriores dos discos, com ou sem recaptura (reposição) na
posição anatômica habitual.16
Técnicas de imagem da articulação temporomandibular
As modalidades de imagem para a ATM no decorrer dos anos, e particularmente na última década, têm oferecido
uma  série  de  possibilidades  para  a  melhor  observação  dos  tecidos,  bem  como  dos  processos  degenerativos  que
atingem a região.
Embora os distúrbios  temporomandibulares sejam considerados e conhecidos como multifatoriais, as pesquisas
apresentam  relações  vinculadas  com  alterações  ou  processos  de  modificação  dos  padrões  ósseos  das  estruturas
articulares,  bem  como  dos  discos  e  das  cápsulas,  tornando­os  relevantes  elementos  na  identificação  das
degenerações internas articulares.18
A  interpretação  das  diferentes  imagens  formadas  por  meio  de  incidências  convencionais,  bem  como  pelas
técnicas  de  alta  resolução,  como  tomografia  e  ressonância  magnética,  possibilita  a  observação  detalhada  dos
aspectos anatômicos e degenerativos ou dos desarranjos internos.19
Técnicas convencionais – Imagens da articulação
temporomandibular
Exames radiográ늧攎cos convencionais
As  técnicas  ditas  convencionais  são  aquelas  em  que  o  registro  das  imagens  é  feito  por  meio  de  filmes  ou
sensores  digitais,  com  o  paciente  devidamente  posicionado,  o  qual  recebe  os  feixes  de  raios  X  sem  que  ocorra
movimentação do aparelho ou do próprio indivíduo. Entre as técnicas, a transfacial, a transcraniana e a transorbital
são  de  grande  presteza  na  rotina  da  clínica  ambulatorial.  Além  delas,  a  inferossuperior  (axial  de  Hirtz),  a
posteroanterior ou Towne invertida e a anteroposterior ou Towne convencional são também, por vezes, solicitadas
em eventualidades para observação ampla de todos os segmentos mandibulares, não obstante a elevada sobreposição
de estruturas ósseas.19
As tomadas bilaterais são sempre indicadas em quaisquer das técnicas, com o intuito de comparação nas posições
mandibulares em abertura e fechamento bucal.
A  associação  das  técnicas  convencionais  transcranianas,  transfaciais  e  infracranianas  tem  sido  utilizada  em
decorrência  das  limitações  inerentes  de  cada  incidência,  tendo  em vista  que  exibe  o  segmento  lateral  das  cabeças
mandibulares e da fossa mandibular, permanecendo grande parte das estruturas em sobreposição.20,21
Técnica lateral transcraniana
Considerado  exame  fundamental,  possibilita  a  avaliação  e  o  controle  das  alterações  ósseas  efetivas,
principalmente  nas  cabeças  mandibulares;  entretanto,  há  limitação  em  função  da  angulação  vertical  oblíqua,
resultando em sobreposição inerente dos ossos da base do crânio.
Existem  diversas  técnicas  transcranianas  com  pequenas  variações  de  incidência,  porém  sempre  desviando  do
rochedo temporal. Todavia, elas apresentam a limitação de exibir apenas os componentes ósseos temporais laterais,
assim como das  cabeças mandibulares. Os  espaços  articulares,  a  cabeça mandibular  e o osso  temporal,  em geral,
sofrem sobreposição, ocasionando falta de delimitação plena, em função principalmente da angulação horizontal não
padronizada. Entre  as  técnicas  existentes  podemos  citar  as  de Updegrave, Gillis,  Schüller, Lindblom e Greewcok
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
(Figura 2.1).19­22
Técnica lateral transfacial ou transfaringeana
A técnica idealizada por McQueen visa ao desvio dos feixes de raios X da apófise mastoide, tendo indicações e
limitações  semelhantes  às  das  técnicas  transcranianas. A  observação  de  áreas  erodidas  nas  vertentes  anterior  e
posterior é efetiva em relação às cabeças mandibulares, diminuindo essa capacidade em relação aos polos medial e
lateral (Figura 2.2).19­22
Técnica anteroposterior ou transorbital
Essa  técnica,  desenvolvida  por  Zimmer,  fundamenta­se  em  imagens  para  avaliação  laterolateral  das  cabeças
mandibulares; porém, a constante exposição da região do globo ocular leva o profissional a questionar o verdadeiro
benefício em função dos efeitos biológicos ali produzidos. A observação laterolateral ou dos polos medial e lateral
são evidentes, principalmente nos eventos de fraturas no colo da cabeça mandibular (Figura 2.3).22,23
Figura  2.1  A.  e  B.  Técnica  transcraniana  digital  nas  posições  de  fechamento  e  abertura  bucal  máxima,
respectivamente.
Figura 2.2 A. e B. Técnica  transfacial  digital  nas  posições de  fechamento  e  abertura  bucal. Nota­se  aumento  de
amplitude além da eminência temporal.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 2.3 Técnica transorbital da cabeça mandibular direita com evidente erosão no polo lateral.
Técnica panorâmica ou pantomográ늧攎ca
A  técnica  panorâmica  para  exame  das ATM possibilita  uma  avaliação  global  das  estruturas  ósseas  de maneira
preliminar  a  qualquer  outro  exame  específico  da  região.  Existem  aparelhos  que  têm  programas  específicos  para
exames no sentido  lateral, em posições de abertura e fechamento bucal bilaterais e posteroanteriores, e a chamada
planigrafia (três posições para cada lado) em um único filme radiográfico.
Erosões,  fraturas,  neoplasias,  hipo  e  hiperplasia  das  cabeças  mandibulares,  assim  como  aspectos  de
malformações  congênitas,  síndromes  e  anquiloses,  são  algumas  das  alterações  passíveis  de  identificação  nas
radiografias  panorâmicas,  desde  que  o  paciente  esteja  devidamente  posicionadono  fulcro  ou  na  área  de  corte  do
aparelho.
Por  causa das características  físicas de  formação da  imagem panorâmica e particularmente da camada de corte,
ocorrem invariavelmente sobreposições que dificultam a plena valorização dos contornos das cabeças e das fossas
mandibulares,  criando  imagens  que  podem  camuflar  ou  até  mesmo  produzir  situações  inexistentes  (Figura
2.4).19,21,22
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
Figura 2.4 Técnica panorâmica: osteófito na cabeça mandibular esquerda (A), aumento de volume ósseo da cabeça
mandibular direita  (B). Técnica panorâmica: hiperplasia da cabeça mandibular direita com osteófito associado  (C),
fratura  junto  ao  colo  da  cabeça  mandibular  esquerda  (D).  Técnica  panorâmica:  posicionamento  especial  para
articulação temporomandibular em abertura e fechamento dos lados direito, esquerdo e coronal, respectivamente (E
e F).
Técnica axial ou de Hirtz
A técnica de Hirtz (axial ou mentovértice) tem como objetivo verificar as inclinações das cabeças mandibulares,
principalmente em alguns programas de  traçados cefalométricos muito empregados em ortodontia e ortopedia dos
maxilares (Figura 2.5).19
Exames de alta resolução
Ressonância magnética
A aquisição de  imagens por meio de ressonância magnética (RM) representa um dos avanços mais  importantes
na  área médica  do  último  século. As  características  dessa  tecnologia  são  extremamente  complexas,  demandando
princípios físicos nucleares que envolvem principalmente os átomos de hidrogênio contidos nos diferentes  tecidos
do corpo humano ou em áreas acometidas por processos patológicos.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 2.5 Técnica de Hirtz exibindo as características em norma axial das cabeças mandibulares.
A  possibilidade  de  resolução  dos  tecidos  moles  e  a  ausência  de  radiação  ionizante  representam  algumas  das
maiores  vantagens  das  imagens  por  RM  em  relação  à  tomografia  computadorizada  (TC)  e  às  radiografias
convencionais,  principalmente  quando  são  necessários  estudos  dos  reparos  anatômicos  e/ou  dos  processos
degenerativos que atingem os componentes das articulações.
A  característica  não  invasiva  na ATM determina  o  reconhecimento  anatômico  normal,  bem  como  de  acúmulos
líquidos, tecido inflamatório intra e extra­articular e anormalidades morfológicas e topográficas do disco articular.24
As sequências do exame de imagens em T1, T2 e em densidade de prótons (DP) são as mais empregadas para o
estudo  anatomopatológico  das  ATM  em  que  o  disco  articular  apresenta­se  dentro  dos  aspectos  normais,  com
formato bicôncavo, sendo seus segmentos anterior e posterior espessos e a parte central afilada.23,24
Além  desses  aspectos  normais,  possíveis  formações  líquidas  nos  compartimentos  intra  e  extra­articulares
(derrames/efusões),  que  denotam  hipersinal,  e  proliferações  inflamatórias  de  diferentes  origens  são  importantes
vantagens desse exame. A diminuição de sinal  intramedular, seja na cabeça mandibular ou na eminência  temporal,
pode  representar  alterações  de  longa  lesão,  ocasionando  a  esclerose  reacional,  chegando  a  casos  extremos  de
necroses  avasculares.  Os  edemas  intramedulares,  contrariamente,  expressam  aumento  de  sinal,  caracterizando
agentes  inflamatórios,  e  as  áreas  de  formato  arredondado  internas  à  medular  óssea  podem,  por  vezes,  estar
vinculadas a cistos subcondrais.
É conhecido o potencial degenerativo das doenças  reumatológicas ou autoimunes, que,  em certas porcentagens,
implicam osteoartroses/osteoartrites graves nas estruturas que compõem as ATM, sendo, portanto,  fator  relevante
durante a abordagem do paciente.
A  caracterização  imagética  dos músculos mastigatórios  é  também  uma  das  grandes  vantagens  dos  exames  por
meio  de  RM,  especialmente  o  músculo  pterigóideo  lateral,  que  tem  as  relações  de  suas  fibras  com  a  cabeça
mandibular e o disco articular (Figura 2.6)25,26.
Medicina nuclear – Cintigra늧攎a óssea
A  infusão  de  radioisótopos,  entre  eles  o  tecnécio­99m  (Tc­99m),  possibilita  evidenciar  locais  de  alta  atividade
celular, com metabolismo ósseo efetivo, por meio do emprego de uma câmera Gama. Destarte, mudanças no padrão
do  crescimento,  como  nas  hiperplasias  das  cabeças  mandibulares  ou  mesmo  nas  neoplasias,  podem  ser
diagnosticadas com a utilização dessa técnica, uma vez agregada à matriz de hidroxiapatita, ela se incorpora na zona
de osteogênese.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 2.6 A.  e B.  Ressonância  magnética  de  paciente  apresentando  retificações  e  aplainamentos  das  cabeças
mandibulares,  compressão  e  alteração  morfológica  dos  discos.  C.  e  D.  Ressonância  magnética  de  paciente
apresentando  discreto  alongamento  do  disco  articular  ao  fechamento  bucal,  com  boa  recaptura  na  abertura.  E.
Imagem coronal do mesmo paciente das figuras C. e D. evidenciando a inclinação lateral do disco. F. e G. Paciente
apresentando erosão e esclerose  intramedular da cabeça mandibular direita e osteófitos bilateralmente. Os discos
estão  deslocados  anteriormente. H.  a J.  Sequência  de  imagens  do mesmo  paciente  apresentando  deslocamento
anterior do disco articular, sem recaptura na abertura bucal e derrame articular associado. K. e L. Ressonância em
normas  sagital  e  coronal  apresentando  alterações  decorrentes  de  artrite  psoriática:  erosão  da  cabeça mandibular,
rompimento do disco e irregularidades na cortical da eminência temporal.
A  imagem  obtida  via  radioisótopos  possibilita  uma  avaliação  fisiológica,  e  não  necessariamente  morfológica,
graças  a  mudanças  bioquímicas  oriundas  de  um  processo  patológico,  tornando  possível  a  avaliação  em  estágios
incipientes.27
O conhecimento criterioso das diferenciações em termos de imagem deve ser pleno, pois tecidos em reparação ou
regeneração  também são  tidos como de alta captação pelo  radiofármaco, situação essa que exige a plena avaliação
clínica.
É o método não  invasivo que mede o momento biológico ou o estadiamento de uma alteração e  seus possíveis
focos  ou  concentrações,  bem  como  quadros metastáticos.  Nos  tumores  epiteliais  malignos  que  invadem  o  osso,
assim  como  na  maioria  dos  processos  inflamatórios  associados  ou  prévios  às  neoplasias,  nota­se  aumento  da
vascularização e, por consequência, maior concentração do fosfato marcado com o radiofármaco. Nas lesões em que
se observa aumento das atividades periostais há também forte concentração do tecnécio. Casos de reabsorções das
cabeças mandibulares também são passíveis de acompanhamento por esse método de exame (Figura 2.7).27­29
Artrogra늧攎a
Embora  muito  empregada  antes  do  advento  da  RM,  a  chamada  artroscopia  é  um  exame  que  apresenta  boa
definição das mudanças topográficas e morfológicas dos discos articulares. Associada à fluoroscopia, possibilita a
observação  dinâmica  dos  discos  durante  os  movimentos  mandibulares.  Por  ser  um  exame  invasivo  (injeção  de
contraste  nos  espaços  articulares)  e  de  delicada  execução,  que,  em  geral,  exige  sedação  prévia  do  paciente,  vem
sendo  substituído gradualmente pelo  exame de RM. As principais  indicações desse  exame estão voltadas para os
casos de suspeitas de mau posicionamento do disco articular, bem como anormalidades que incluem deslocamento
anterior, perfuração, alterações degenerativas e adesões. Processos alérgicos ao meio de contraste devem ser sempre
investigados (Figura 2.8).4,30,31
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura2.7 A. e B. Cintigrafia óssea mostrando pontos de hipercaptação do  tecnécio. Paciente com metástase de
câncer de próstata afetando vários ossos, inclusive a mandíbula e as respectivas cabeças mandibulares.
Figura  2.8 A.  e B.  Artrografia  realizada  em  tomógrafo  convencional  apresentando  preenchimento  completo  dos
espaços articulares pelo material de contraste no fechamento e na abertura bucal.
Figura 2.9 A.  e B.  Tomografia  convencional mostrando,  respectivamente,  aspectos  de  normalidade  e  retificação,
com remodelação óssea nas cabeças mandibulares.
Tomogra늧攎a computadorizada
O  advento  das  imagens  de  segmentos  das  ATM  tem  sido  o  propósito  desde  as  técnicas  tomográficas
convencionais até os presentes métodos, como aqueles em  tomógrafos espirais, multislice  e os volumétricos cone
beam.
De maneira geral, os métodos tomográficos computadorizados por feixe cônico (cone beam) e por feixe em leque
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
(fan beam)  são  aqueles  que  possibilitam melhor  identificação  dos  componentes  ósseos  das ATM,  além de  outras
estruturas ósseas.
Particularmente, os exames pelo método cone beam, por necessitarem de apenas um único giro ao redor da área
de  interesse,  serem  de  rápida  aquisição  e  diminuírem  sobremaneira  a  dose  de  radiação  em  relação  à  tomografia
segmentada, têm sido um método bastante solicitado para verificação das ATM, em especial na odontologia.
Durante os últimos anos, os métodos tomográficos vêm substituindo as técnicas radiográficas convencionais, em
decorrência  do  menor  índice  de  sobreposicionamento;  da  possibilidade  de  variação  de  janelas,  possibilitando  a
diferenciação de tecidos de alta e de baixa atenuação aos raios X; do fato de não serem invasivos e de terem ótima
colimação e rápida aquisição em tempo real.
A reformatação multiplanar é, entre outras, a ferramenta primordial para a observação de desarranjos articulares,
como  remodelamento  da  superfície  articular,  por  causa  do  posicionamento  anormal  do  disco  articular  durante  os
movimentos funcionais; remodelação com formação osteofitária; alteração degenerativa das superfícies articulares;
alterações  dos  espaços  articulares;  assimetrias  dos  ramos  mandibulares;  migrações  dos  processos  coronoides;  e
assimetria do músculo pterigóideo lateral.32­34
A  tomografia  sagital  corrigida axialmente  tem sido bem vinculada a outras modalidades de  imagens das ATM,
para a correta identificação de erosões e osteófitos com caracteres incipientes.18
Cabe  ressaltar  que,  em  função  de  inúmeros  protocolos  de  aquisição  tomográfica,  estes  identificam  a
especificidade e a sensibilidade em relação aos aspectos morfológicos e às alterações ósseas nos componentes das
ATM. Os  cortes  de menor  valor  (mais  finos)  são  sempre  de melhor  indicação  em  determinação  à  verificação  de
lesões  intramedulares  incipientes,  uma vez  que  protocolos  ou  exames  com  cortes mais  espessos  podem  camuflar
informações importantes do tecido ósseo (Figuras 2.9 e 2.10). 33­35
Ultrassonogra늧攎a
Os  exames  ultrassonográficos  têm  sido  empregados  em  várias  situações  em  que  as  glândulas  salivares  e  as
cadeias  ganglionares  submandibular  e  cervical  são  acometidas  por  alterações  que  vão  desde  calcificações
distróficas,  como  nas  sialolitíases,  a  neoplasias  locais  e  processos  inflamatórios  de  origem  diversa.
Particularmente,  em  relação  à  região  das ATM,  esse  tipo  de  exame  possibilita  a  observação  dos  discos  e  seus
possíveis  deslocamentos  parafuncionais  de maneira  dinâmica,  além  de  tornar  possível  a  observação  dos  aspectos
morfológicos  ósseos  das  cabeças  mandibulares,  das  fossas  mandibulares  e  das  eminências  temporais.  A
musculatura  mastigatória  também  é  bem  estudada  em  suas  inserções  e  variações  das  fibras.  O  baixo  custo  e  a
rapidez  de  aquisição  das  imagens  fazem  esse  método  ter  boa  indicação,  porém  ressalta­se  que  não  há  a
especificidade vista nos exames tomográficos e por ressonância magnética. Não existem fatores que contraindiquem
a  ultrassonografia  ou  a  ecografia  das ATM,  sendo  pertinente  destacar  o  pouco  provável  aumento  de  temperatura
local.
Dependendo  da  reflexão  das  ondas  sonoras  de  cada  superfície,  as  imagens  podem  ser  anaecoicas,  ecogênicas,
hipoecoicas ou hiperecoicas, variando, assim, a tonalidade da escala de cinza nas imagens ou de coloração mais ou
menos intensa quando do emprego do efeito Doppler (Figura 2.11).36­38
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura  2.10 A.  a  D.  Tomografia  computadorizada multislice:  condrossarcoma  na  articulação  temporomandibular
direita. Nota­se o aspecto nodular,  hiperdenso, expansivo e amorfo da  lesão E.  e F.  Tomografia  computadorizada
mostrando  hipoplasia  da  cabeça mandibular  direita. G.  a  I.  Tomografia  computadorizada mostrando  anquilose  da
articulação temporomandibular direita, com importante desvio da  linha média J. Tomografia computadorizada cone
beam da articulação temporomandibular do lado esquerdo apresentando erosões, osteófito e artefatos cirúrgicos na
cabeça mandibular. Há esclerose reacional  intramedular. K. a M. Tomografia computadorizada multislice de  fratura
da  cabeça mandibular  direita,  com migração  para  o  polo medial N.  e O.  Tomografia  computadorizada multislice:
condromatose sinovial na articulação temporomandibular direita.
Figura 2.11 Ultrassonografia da articulação temporomandibular de aspecto normal ao fechamento bucal.
▶
  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
  6.
  7.
  8.
  9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Referências bibliográ늧攎cas
WARWICK, R.; WILLIAMS, P. L. Gray anatomia. 35. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1979.
WHITE, S. C.; PHAROAH, M. J. Oral radiology: principles and interpretation. 5. ed. St. Louis: Mosby, 2007. 724p.
MCNEILL, C. Ciência e prática da oclusão. São Paulo: Quintessence, 2000.
WHITE, S. C.; PHAROAH, M. J. Oral radiology: principles and interpretation. 5. ed. Oxford: Elsevier, 2007. 724p.
FIGUN, M. E.; GARINO, R. R. Anatomia aplicada à odontoestomatologia. In: FIGUN, M. E.; GARINO, R. R. Anatomia
odontológica funcional e aplicada. 3. ed. São Paulo: Panamericana, 1994. p. 517­668.
WHAITES, E. A articulação  temporomandibular.  In: WHAITES, E.  Princípios de radiologia odontológica.  3.  ed. Porto
Alegre: Artmed, 2003. p. 387­404.
ZARB, G. A.  et  al. Disfunções da articulação  temporomandibular  e dos músculos da mastigação.  2.  ed.  São  Paulo:
Santos, 2000. p. 48­65.
PALACIOS,  E.  et  al. Magnetic  resonance  of  the  temporomandibular  joint  –  Clinical  considerations,  radiography,
management. New York: Thieme Medical Publishers, 1990. 132p.
MURAKAMI,  S.  et  al.  Magnetic  resonance  evaluation  of  the  temporomandibular  joint  disc  position  and  configuration.
Dentomaxillofac Radiol, v. 22, n. 3, p. 205­207, 1993.
RALPHS, J. R.; BENJAMIN, M. The joint capsule. Struture, composition, ageing and disease. J Anat, v. 184, p. 503­509,
1994.
WIBERG,  B.; WONMAN, A.  Signs  of  osteoartrosis  of  the  temporomandibular  joints  in  young  patients:  a  clinical  and
radiographic study. Oral Surg, Oral Medic, Oral Pathol, Oral Radiol and Oral Endod, v. 86, n. 2, p. 158­164, 1998.
WILKERS, C. H.  Internal derangements of  the  temporomandibular  joints, pathological variations. Arch Otolaryn Head
Neack Surg, v. 115, p. 469­475, 1989.
TANAKA, E.; DETAMORE, M.; MERCURI, L. Degenerative disorders of the temporomandibular joint: Etiology, diagnosis
and treatment. J Dental Res, v. 87, n. 4, p. 296­307, 2008.
WIESE, M. et al. Association between temporomandibular joint syntoms,signs and clinical diagnosis using the RDC/TMD
and radiographic findings in temporomandibular joint tomograms. J Orofacial Pain, v. 22, n. 4, p. 298­305, 2008.
IOI, H. et al. Relationship of TMJ osteoarthritis/osteoartrosis to head posture and dentofacial morphology. Orthodontics &
Craniofacial Res, v. 11, n. 1, p. 8­11, 2008.
KAMELCHUK, L.; MAJOR, P. Degenerative disease of the temporomandibular joint. J Orofacial Pain, v. 9, n. 3, p. 276­
284, 1995.
LASKIN, D.; GREENE, C.; HYLANDER, W. Temporomandibular disorders. An evidence­based approach to diagnosis
and treatment. Singapore: Quintessence, 2006.
HUSSAIN, A.  et  al.  Role  of  the  different  imaging  modalities  in  assessment  of  temporomandibular  joint  erosions  and
ostheophytes: a systematic review. Dentomaxillof Radiol, v. 37, n. 2, p. 63­71, 2008.
PIMENTEL,  R.  A.;  MARCHI,  I.  M.  C.;  CAVALCANTI,  P.  S.  N.  Técnicas  radiográficas  para  estudo  da  articulação
temporomandibular (ATM). Odontol Cientif, v. 7, n. 1, p. 13­17, 2008.
HAITER NETO, F. et al. Avaliação de cinco técnicas radiográficas da ATM na observação de desgastes ósseos realizados
na fossa mandibular e eminência articular de crânios macerados. Rev Fac Odontol, v. 8, n. 1­2, p. 11­22, 2000.
MORAES, L. C. et al. Imagens da ATM: técnica de exame. J Bras Ortodon Ortop Facial, v. 6, n. 36, p. 502­507, 2001.
PASLER, F. A. Panoramic radiography for basic information and supplemental examination using special radiographs. In:
PASLER, F. A. Color atlas of dental medicine – Radiology. New York: Thieme, 1993. p. 9­124.
SILVEIRA, M. W.; MAHL, C. R. W. Diagnosis images of the temporomandibular joint: techniques and indications. JBA, v.
3, n. 11, out.­dez., p. 327­332, 2002.
SCHELLAS, K. P. et al. Temporomandibular joint: M.R. fast scanning. J Craniomand Pract, v. 6, n. 3, p. 209­216, 1988.
KATZBERG, R. W. et al. Magnetic  resonance  imaging of  the  temporomandibular  joint meniscus. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol, v. 59, n. 4, p. 332­335, 1985.
VAN SPRONSEN, D. H. et al. Relationships between  jaw muscle cross­sections and craniofacial morphology  in normal
adults, studied with magnetic resonance imaging. Eur J Orthod, v. 13, n. 5, p. 351­361, 1991.
SEKITO, P. S. C. et al. Avaliação do crescimento condilar através de cintilografia óssea em pacientes com mordida cruzada
posterior funcional. Dent Press J Orthod, v. 15, n. 5, p. 137­142, 2010.
KABAN,  L.  B.  et  al.  Skeletal  scintigraphy  for  assessment  of  mandibular  growth  and  asymmetry.  In:  TREVES,  S.  T.
Pediatric nuclear medicine. 2. ed. New York: Springer Verlag, 1995. p. 316­327.
LIPORACI  JUNIOR,  J.  L.  J.  et  al.  Reabsorção  condilar  progressiva  da  articulação  temporomandibular  após  cirurgia
ortognática. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, v. 12, n. 2, p. 55­62, 2007.
DAWSON, P. E. Oclusão funcional da ATM. Da ATM ao desenho do sorriso. 1. ed. São Paulo: Santos, 2008. 632p.
GABRIELLI, M.  F. R.; ARAUJO, A.; MEDEIROS,  P.  J. Cirurgia  da ATM.  In: ARAUJO, A.  et  al.  Aspectos  atuais  da
cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial. 1. ed. São Paulo: Santos, 2007. p. 223­248.
KOYAMA, J.; NISHIAMA, H.; HAYASHI, T. Follow­up study of condylar bony changes using helical computed tomography
in patients with temporomandibular disorder. Dentomaxillofac Radiol, v. 36, n. 8, p. 472­477, 2007.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
HONEY, O. et al. Accuracy of the cone beam computed tomography imaging of the temporomandibular joint: Comparisons
with panoramic radiology and linear tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 132, n. 4, p. 429­438, 2007.
CHAVES, A. C. C. et al. Aplicações da tomografia computadorizada de feixe cônico na odontologia. Int J Dentistry, v. 4, n.
3, p. 80­124, 2005.
PERRELA, A. et al. Validation of computed tomography protocols for simulated mandibular lesions. Braz Oral Res, v. 21,
n. 2, p. 165­169, 2007.
MANFREDINI, D. et  al. The  role of ultrasonography  in  the diagnosis of  temporomandibular  joint disc displacement and
intra­articular effusion. Minerva Stomatol, v. 52, n. 3, p. 93­104, 2003.
LANDES,  C.  et  al.  Sonography  of  the  temporomandibular  joint  from  60  examinations  and  comparison  with  MRI  and
axiography. J Craniomaxillofacial Surg, v. 20, n. 1, p. 3­10, 1991.
CERRI, G. G.; ROCHA, D. C. Ultrassonografia abdominal convencional, Doppler,  técnicas endoscópicas, pediatria,
intervenção. 1. ed. São Paulo: Saviel, 1993.
■
■
■
■
■
■
■
■
▶
Um pouco de anatomia
Epidemiologia
Avaliação clínica do paciente com dor facial
Algoritmo de decisão para diagnóstico em cefaleia
Principais diagnósticos diferenciais de dores faciais
Cefaleias primárias
Cefaleias secundárias
Neuralgias cranianas e causas centrais de dor facial
Getúlio Daré Rabello
“Teólogos,  filósofos,  médicos,  psicólogos  diligenciam  debalde  na  tentativa  de  definir  a  sensação  dolorosa,  que  é  de
veemente  subjetividade  e  intimamente  relacionada  a  circunstâncias  individuais  várias,  imponderáveis  à  análise.
Conhecemos os parâmetros  físicos  e químicos do distúrbio,  dispomos até de  instrumental  apto a quantificar a  sensação
(algesiômetros  ou  dolorímetros),  ampliamos  a  cada  hora  nossas  informações  sobre  a  neuroanatomia,  a  fisiologia,  a
farmacologia e a terapêutica da dor, mas ainda não se encontrou quem a interpretasse de modo radical ou lhe retratasse em
termos definitivos. Na verdade, a dor é uma opinião e, como tal, impregnada de elementos subjetivos, emoções e vivências.”
Inicio  este  capítulo  com  esta  frase  do  Prof.  Álvaro  Lima  Costa,  ícone  da  neurologia  brasileira.  Embora  suas
afirmações sejam aplicáveis a qualquer dor, quando nos deparamos com um paciente com dor facial, elas se tornam
extremamente verdadeiras.
Um pouco de anatomia
Ao atendermos paciente com dor  facial,  temos de conhecer um pouco das vias  sensitivas que  são  responsáveis
pela  transmissão  dos  estímulos  até  as  áreas  cerebrais  responsáveis  por  sua  percepção.  Quando  nos  referimos  à
Paulo Kohno
Realce
•
•
sensibilidade craniofacial, o elemento mais importante do ponto de vista anatômico é o nervo trigêmeo. Entretanto,
os  ramos superficiais provenientes de  raízes cervicais  são  também importantes, além dos nervos cranianos  facial,
glossofaríngeo e vago.
Devemos ressaltar que qualquer dor no segmento cefálico  indica que os sistemas responsáveis pela captação, condução,
controle,  integração  e  percepção dos  estímulos dolorosos  estão,  de alguma maneira,  relacionados  com a  sintomatologia
apresentada e sua compreensão é fundamental para correto diagnóstico.
Dos ramos dorsais dos nervos espinais, devemos nos lembrar do ramo dorsal de C2, que, emergindo abaixo do
arco  posterior  do  atlas,  continua  como  nervo  grande  occipital  ou  nervo  occipital maior,  o  qual,  acompanhando  a
artéria occipital, inerva a pele do dorso da cabeça, na sua porção medial, até o vértice.
Os  ramos  ventrais  dos  nervos  espinais  cervicais  C1­C4,  com  um  pequeno  componente  de  C5,  logo  após  sua
emergência, determinam a formação do chamado plexo cervical, constituído por várias alças (C1­C2, C2­C3, C3­
C4).  Em  termos  de  sensibilidade,  a  raiz  de  C1  não  vai  participar,  pois  não  apresenta  raiz  dorsal.  Este  plexo
determina  a  inervação  sensitiva  do  couro  cabeludo  na  sua  porção  dorsal,  pescoço  e  região  supraclavicular.  Em
relação à sensibilidade cefálica, vários nervos originários deste plexo são importantes:
Nervo occipital menor ou nervo pequeno occipital (C2): tem quase que exclusivamente fibras de C2. É recorrente
e distribui­se às regiões mastóideas, temporal posterior e occipital lateral. Origina um ramo auricular que inerva
a pele do terço superior da orelha
Nervo grande auricular (C2­C3): origina ramos superficiais que inervam a pele do pavilhão auricular.
Com  relação  ao  nervo  trigêmeo,  ele  tem  sua  origem  aparente  na  ponte,  entre  a  porção  ventral  e  o  pedúnculo
cerebelar médio. Ele tem dois componentes,um motor e um sensitivo, sendo este último o mais importante.
A  raiz  sensitiva  logo  após  sua  origem  conecta­se  com  o  gânglio  sensitivo  trigeminal  (gânglio  de  Gasser,
encontrado na fossa média), no qual se encontram os corpos celulares dos neurônios pseudounipolares sensitivos,
que  originam  os  prolongamentos  periféricos  responsáveis  pela  inervação  sensitiva  da maior  parte  da  cabeça.  Do
gânglio sensitivo trigeminal, originam­se os três ramos do nervo, ramo oftálmico (que penetra na órbita pela fissura
orbitária superior), ramo maxilar (que passa pelo forame redondo) e ramo mandibular (que passa pelo forame oval).
Logo após a passagem pelos forames, ele se divide nos seus ramos principais. Próximo aos forames de emergência
e antes de sua passagem (com exceção do nervo mandibular), eles emitem pequenos ramos recorrentes, que inervam
a maior parte da dura­máter, situada anteriormente à tenda do cerebelo. O ramo oftálmico inerva a região da placa
cribriforme e a porção anterior da foice do cérebro e, por meio de ramos recorrentes meníngeos, a tenda do cerebelo
e  a  parte  posterior  da  foice  do  cérebro  e  do  calvário.  O  ramo maxilar,  através  de  ramo  que  acompanha  o  ramo
anterior da artéria meníngea média, inerva parte das fossas anterior e média do crânio. O ramo mandibular origina­
se fora do crânio, ao seu ramo meníngeo, que reentra no crânio pelo forame espinhoso, a fim de ser distribuído com
a artéria meníngea média para a fossa craniana média e para o calvário. Em termos de dura­máter, a fossa craniana
posterior é inervada por ramos do nervo vago, podendo receber inervação adicional de ramos dos nervos cervicais
altos, por meio do nervo hipoglosso.
O  ramo  oftálmico  passa  pelo  seio  cavernoso,  atinge  a  cavidade  orbitária  e  inerva  a  região  frontal,  o  dorso  do
nariz e a pálpebra superior. O ramo maxilar, após passar pelo forame redondo, atinge a fossa pterigopalatina e então
passa para a fissura orbitária inferior. Corre pelo assoalho da órbita e se superficializa na face pelo forame orbital
inferior, como nervo infraorbital. Inerva a pele da região do nariz, da pálpebra inferior e da região anterior do arco
zigomático. O ramo maxilar neste seu trajeto da fossa pterigopalatina até o nervo infraorbital origina vários ramos,
chamados  alveolares  superiores,  que  penetram por  forames  próprios  da maxila  e  determinam a  formação de  uma
arcada,  que  origina  ramos  terminais  para  a  arcada  dentária  superior.  Após  passar  pelo  forame  oval,  o  ramo
mandibular origina o tronco anterior que emite ramos para a musculatura mastigatória e o nervo bucal, que inerva a
porção média do arco zigomático. Depois, origina o nervo lingual, que penetra pela base da língua e inerva os dois
terços  anteriores  da  língua,  com  relação  à  sensibilidade  geral  (tato,  dor,  temperatura). Um  ramo  do  nervo  facial,
chamado corda do  tímpano,  liga­se ao nervo  lingual, porém é  responsável pela sensitiva gustativa dos dois  terços
anteriores  da  língua.  Outro  ramo  é  o  nervo  alveolar  inferior,  que  inerva  a  arcada  dentária  inferior.  O  ramo
mandibular  é  responsável  pela  inervação  sensitiva  superficial  da  região mandibular.  Portanto,  o  nervo  trigêmeo  é
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
responsável pela inervação sensitiva superficial da maior parte da cabeça (toda região compreendida anteriormente a
uma  linha  que  une  os  dois  orifícios  auriculares,  passando  por  vértice,  córnea,  conjuntiva,  mucosa  dos  seios
paranasais,  mucosa  da  cavidade  nasal,  mucosa  da  cavidade  bucal,  dois  terços  anteriores  da  língua  e  dura­máter
craniana,  com  exceção  da  fossa  posterior).  É  importante  lembrar  que  os  territórios  de  inervação  dos  ramos
oftálmico, maxilar e mandibular são bem definidos, não havendo sobreposição, como existe no caso dos territórios
dos nervos espinais.
Próximo  de  sua  emergência  no  forame  estilomastóideo,  o  nervo  facial  origina  um  pequeno  ramo,  que  é
responsável por parte da inervação sensitiva do conduto auditivo externo e da membrana timpânica.
A membrana  timpânica  apresenta  complexa  inervação  sensitiva  geral.  Sua  porção  externa  recebe  inervação  dos
nervos trigêmeo, facial e vago, e sua porção interna é exclusivamente inervada pelo nervo glossofaríngeo.
O nervo glossofaríngeo emerge pelo forame jugular e é responsável pela inervação dos músculos da deglutição e
pela sensibilidade geral da mucosa bucal posterior (terço posterior da língua, tonsilas e mucosa da faringe). Em seu
trajeto,  apresenta  dois  gânglios  sensitivos  (superior  e  inferior),  nos  quais  se  encontram  os  corpos  celulares  dos
neurônios  sensitivos.  Origina  ramos  para  inervação  de  parte  do  conduto  auditivo  externo  e  da  face  interna  da
membrana timpânica.
O nervo vago emerge pelo forame jugular. Origina ramos recorrentes que inervam a dura­máter da fossa craniana
posterior, o conduto auditivo externo e a membrana timpânica.
Todos os nervos sensitivos que inervam a cabeça têm uma projeção central para um complexo sensitivo no tronco
encefálico, chamado complexo sensitivo  trigeminal. Este complexo é constituído por  três núcleos: núcleo do  trato
espinal (extremamente longo, indo da porção média da ponte até o corno posterior da medula espinal, em nível C2),
núcleo  sensitivo  principal  e  núcleo  do  trato  mesencefálico.  Toda  a  sensibilidade  geral  da  cabeça  vai  para  este
complexo nuclear, independentemente do nervo periférico relacionado (V, VII, IX, X).
No  complexo  nuclear  trigeminal  existe  uma  divisão  funcional.  O  núcleo  do  trato  espinal  está  relacionado,
principalmente,  à  dor  e  à  temperatura  e menos  ao  tato,  o  núcleo  sensitivo  principal  está  relacionado  ao  tato  e  o
núcleo  do  trato  mesencefálico,  à  propriocepção  dos  músculos  da  cabeça  (músculos  oculares,  mímicos  ou
mastigatórios). No  núcleo  do  trato  espinal  existe  uma  somatotopia  de  cima  para  baixo. Assim,  nas  suas  porções
mais  superiores  existe  a  projeção  de  fibras  mais  relacionadas  à  região  perioral.  Se  traçarmos  anéis  da  região
anterior  para  a  região  posterior  a  partir  deste  ponto  (nomeados  de  A  a  C),  teremos  as  regiões  relacionadas
sucessivamente de  cima para baixo no núcleo do  trato  espinal  do  trigêmeo. Este  tipo de distribuição  sensitiva na
face é denominada “casca de cebola”. O último anel de  inervação  sensitiva cefálica  relacionado com o  trigêmeo é
vizinho ao dermátomo de C2. Por sua vez, o complexo nuclear trigeminal, em sua porção inferior, representada pelo
núcleo do trato espinal, é continuado pelo corno posterior da medula espinal, por onde chegam as fibras sensitivas
de C2.
O complexo nuclear trigeminal recebe também fibras relacionadas à sensibilidade geral veiculada perifericamente
pelos nervos facial, glossofaríngeo e vago.
No complexo nuclear trigeminal existe uma sinapse do neurônio sensitivo periférico com o segundo neurônio da
via sensitiva, que cruza a  linha média, subindo para o  tálamo, formando o chamado lemnisco trigeminal, próximo
ao  lemnisco medial(trato  trigêmino­talâmico  ventral).  Existe  um  pequeno  contingente  de  fibras  que  não  cruza  a
linha média,  saindo  do  núcleo  sensitivo  principal  e  dirigindo­se  para  o  tálamo  pela  via mais  dorsal,  próxima  da
cavidade ventricular (trato trigêmino­talâmico dorsal).
O  núcleo  talâmico  no  qual  estas  fibras  terminam  é  o  núcleo  ventral  posteromedial.  A  partir  destes  núcleos,
origina­se a radiação talâmica, que passa pelo braço posterior da capsula interna e atinge o córtex cerebral na área
sensitiva principal (giro pós­central ou áreas 3, 1, 2 de Brodmann). Nesta área existe somatotopia evidente, na qual
a região da face tem representação mais inferior, próxima do sulco lateral (exemplificada no chamado homúnculo de
Penfield).  Existe  outra  área  de  representação  sensitiva  cortical  chamada  área  sensitiva  secundária,  que  está
localizada junto à borda superior do sulco lateral, mas que tem projeção sistematicamente bilateral.
Sobre  esse  complexo  sistema,  estímulos  facilitatórios  e  inibitórios  regulam  a  neurotransmissão  da  dor.
Chamamos a atenção para a substância cinzenta periaquedutal, no mesencéfalo, importante centro supressor de dor.
Assim, sobre o complexo trigeminal confluem estímulos de todo o crânio e, em suas porções distais, estímulos
da  região cervical alta. Daí o  fenômeno relativamente  frequente na prática clínica de processos na  região cervical,
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
sejam osteoarticulares, sejam musculares, apresentarem dor referida na face, notadamente na região de inervação do
ramo oftálmico do nervo trigêmeo, que se projeta no complexo trigeminal até porções abaixo do bulbo. É a marca
anatômica da dor referida (Figura 3.1).
Epidemiologia
As dores faciais são mais comuns nos adultos que nas crianças, e as mulheres procuram mais assistência médica
por dores faciais que os homens. Trata­se de problema comum, com prevalência na comunidade em torno de 13% a
26%.  Devido  à  interface  de  atendimento  dessas  dores,  normalmente,  os  pacientes  procuram  médicos  ou
odontologistas.  Existe  necessidade  absoluta  de  que  esses  dois  profissionais  tenham  noção  dos  principais
diagnósticos  diferenciais,  para  se  evitar  erros  e  delongas  no  diagnóstico  etiológico.  O  grande  problema  é  que  a
taxonomia desses distúrbios é muito confusa, de modo que uma série de termos é utilizada, causando confusão de
conceitos:  distúrbios  da  articulação  temporomandibular,  cefaleias  primárias  ou  secundárias,  dores  neuropáticas
faciais. Esses diagnósticos são baseados em critérios diagnósticos  isolados. Muitas vezes é difícil diferenciar  tais
diagnósticos, tornando a tarefa do clínico difícil. Além disso, existem termos que aumentam ainda mais a confusão
taxonômica:  odontalgia  atípica,  dor  dentária  fantasma,  dor  por  desaferentação  e  neuropatia  trigeminal.  Não  é  o
propósito  deste  capítulo  resolver  todas  essas  confusões,  mas  alertar  o  profissional  para  sua  existência.
Procuraremos  expor  nossa  maneira  de  avaliar  esses  pacientes  e,  ao  final,  comentaremos  alguns  tipos  de  dor
orofacial.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
Figura 3.1 Inervação sensitiva do crânio e da face.
Avaliação clínica do paciente com dor facial
A dor  é  um  sintoma que  demanda  uma história  adequada. As  dores  faciais,  que  são  tipos  de  cefaleia,  não  são
exceção.  Devemos  procurar  detalhar  uma  história  da  maneira  mais  completa  possível,  procurando  analisar  os
elementos fundamentais de uma síndrome álgica. Muitos pacientes sofrem de mais de um tipo de dor e cada uma
necessita de avaliação semiológica isolada.
A  atuação médica  deve  procurar  um  diagnóstico  definido  para  cada  um  dos  tipos  de  dor  facial  que  o  paciente
apresenta.  De  modo  geral,  existem  as  cefaleias  primárias  (cefaleia  doença,  sem  lesão  estrutural  significativa)  e
cefaleias  secundárias  (cefaleia  sintoma,  quando  a  dor  representa  sintoma  de  dano  estrutural).  Infelizmente,  os
médicos  normalmente  contentam­se  em  afastar  causas  secundárias  de  dores  faciais,  quando,  muitas  vezes,  o
paciente  apresenta  cefaleia  primária.  Uma  vez  não  se  constatando  nenhuma  patologia  estrutural,  não  existe  a
preocupação  em  definir  o  segundo  nível  diagnóstico  das  cefaleias  primárias,  determinando  seu  tipo  preciso.  O
objetivo  desse  diagnóstico  é,  ao  definir  o  tipo  de  cefaleia  primária  (enxaqueca;  cefaleia  tipo  tensão;  cefaleia  em
salvas;  hemicrania  paroxística;  cefaleia  de  curta  duração,  unilateral,  neuralgiforme  com  hiperemias  conjuntival  e
lacrimejal  [síndrome SUNCT, short­lasting unilateral neuralgiform headaches attacks with  conjunctival  injection
and tearing]; cefaleia hípnica etc.), estabelecer o tratamento adequado para cada tipo.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
•
•
•
•
•
–
■
■
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
■
♦
Alguns dados da anamnese são importantes para tal objetivo:
Idade: a dor facial é mais comum em adultos e rara em crianças
Gênero:  algumas  cefaleias  têm  predileção  pelo  gênero  feminino  (enxaqueca,  cefaleia  tensional,  hemicrania
paroxística) ou pelo gênero masculino (cefaleia em salvas), porém as mulheres procuram assistência médica mais
frequentemente que os homens por dores faciais
Idade cronológica,  idade de  início e  tempo de doença: do ponto de vista prático, qualquer cefaleia com duração
maior que 5 anos provavelmente é primária, não estando relacionada com patologia estrutural. Existem cefaleias
que se iniciam habitualmente antes dos 20 anos (enxaqueca) ou após os 20 anos (cefaleia tensional, cefaleia em
salvas).  Por  outro  lado,  existem  cefaleias  que  só  ocorrem  após  os  50  anos  (arterite  temporal,  neuralgia
trigeminal, cefaleia hípnica)
Profissão: é importante quando a profissão determina contato com substâncias químicas que podem desencadear
crises  de  cefaleia  (p.ex.,  enxaqueca  desencadeada  por  fatores  inalatórios)  ou  posturas  viciosas  durante  tempo
prolongado (cefaleia cervicogênica)
Semiologia da dor
Tipo de dor: temos que procurar definir se a dor tem caráter nociceptivo ou neuropático
Dor  nociceptiva:  é  aquela  em  que  o  sistema  nervoso  está  íntegro  e  que  sinaliza  a  ocorrência  de  lesão
tecidual. A dor nociceptiva é o  tipo de dor mais comum; nós a sentimos todo dia; ela faz parte de nossa
vida e constitui um sistema de defesa contra as agressões do meio ambiente. Um exemplo é a dor bucal
que  sentimos ao  ingerir  líquido quente. A dor nociceptiva nos  faz  sofrer quando  temos uma doença que
provoque inflamação, infecção, infiltração, tração, distensão
Dor neuropática: é aquela na qual a origem da dor é o próprio sistema nervoso. Ou seja, os tecidos estão
íntegros e a dor é originada em um sistema nervoso, periférico ou central, defeituoso. A existência da dor
neuropática  implica  sempre  em uma  lesão  ou  disfunção  de  estruturas  do  sistema nervoso  implicadas  na
transmissão  dolorosa  ou  na  sua  modulação.  Ao  discutir  o  quadro  clínico  da  dor  neuropática,  faz­se
necessário um glossário de termos que expressam os sintomas clínicos apresentados pelo paciente
Alodinia: dor ocasionada por estímulos que normalmente não provocam dor
Analgesia: ausência de dorem resposta a estímulo normalmente doloroso
Analgésico: agente que produz analgesia
Anestesia: ausência de todas as modalidades sensitivas
Anestesia dolorosa: ocorrência de dor em áreas ou regiões anestesiadas
Anestésico: agente que produz anestesia
Causalgia: ocorrência de dor e queimação constantes, alodinia e hiperpatia, manifestadas após  lesões
traumáticas de nervos, geralmente associada a  anormalidades da vasoatividade,  sudorese e  alterações
tróficas
Disestesia: sensação anormal desagradável, espontânea ou provocada
Hiperalgesia:  resposta  aumentada  ao  estímulo  doloroso,  traduzindo  uma  redução  do  limiar  para
estímulos dolorosos
Hiperestesia:  sensibilidade  aumentada  aos  estímulos  –  térmicos,  mecânicos  e/ou  químicos  –,  o  que
indica  tanto  redução  do  limiar,  como  aumento  da  reação  aos  estímulos,  incluindo  hiperalgesia  e
alodinia
Hiperpatia:  ocorrência  de  reações  anormais,  em  geral  explosivas,  diante  de  estímulos  dolorosos,
especialmente repetitivos, em condições de aumento do limiar à dor, podendo se associar à alodinia e
disestesia
Hipoalgesia: diminuição da sensibilidade aos estímulos dolorosos
Hipoestesia: diminuição da sensibilidade aos estímulos, exceto de sentidos especiais, como a visão
Panestesia: caracteriza o comprometimento da discriminação espacial de pontos na superfície do corpo
submetidos à estimulação tátil, térmica e/ou dolorosa
Parestesia: sensação anormal que não causa incômodo, espontânea ou provocada.
O quadro clínico relacionado à dor neuropática apresenta aspectos bastante característicos. Entre eles
Presença  de  sensações  anormais  desagradáveis  (disestesias),  que  frequentemente  têm  caráter  de
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
♦
♦
♦
♦
■
♦
♦
■
■
–
–
–
queimação,  ardor  ou  choque,  com  episódios  eventuais  paroxísticos,  rápidos,  lancinantes  e  em
pontadas, sensações muitas vezes mal localizadas e mal definidas
Embora o início da maioria dos casos de dor neuropática seja decorrente do evento ofensor, não existe
relação  temporal  absoluta  com  o  trauma  do  sistema  nervoso,  já  que  a  dor  pode  aparecer  semanas,
meses ou até mesmo anos depois
A dor pode aparecer em áreas com déficit sensitivo
Estímulos dolorosos podem produzir respostas maiores que as normais (hiperalgesia e hiperpatia)
Aumento  da  intensidade  da  dor  com  estímulos  repetitivos,  e  a  dor  pode  persistir  mesmo  após  a
retirada do estímulo (after­sensation).
Dessa maneira, na dor neuropática, a característica clínica dos sintomas pode ser
Espontânea: contínua ou paroxística
Induzida:  estímulos  térmicos  e/ou mecânicos  inócuos  (alodinia  térmica  e/ou mecânica)  ou  estímulos
térmicos e/ou mecânicos nocivos (hiperalgesia térmica e/ou mecânica, hiperpatia).
Dor  mista:  quando  existem  componentes  da  dor  nociceptiva  e  neuropática.  Na  região  facial  é,  muitas
vezes,  encontrada  em  tumores,  que,  lesando  os  tecidos,  determinam  dor  nociceptiva  e,  infiltrando
estruturas nervosas, causam dor neuropática associada
Dor  psicogênica:  é  de  conceito  problemático.  Embora  muitos  tratados  falem  em  dor  psíquica  ou
psicológica e dor psicogênica, estes conceitos não estão claros na literatura. É evidente que todo portador
de  dor  notadamente  crônica  apresenta  resposta  emocional  ao  fenômeno.  Mas  a  dor  como  fenômeno
meramente  psicogênico,  embora  possa  existir,  normalmente  é  muito  rara  e  faz  parte  de  fenômeno
verdadeiramente  delusional.  Estruturas  cerebrais  relacionadas  à  emoção  e  a  afetividade  estão
completamente imbricadas com as relacionadas à dor. Do ponto de vista da prática médica, a dor é sempre
real,  pois  sua  subjetividade  como  sensação  e  sua  absoluta  intimidade  com  o  indivíduo  torna
profundamente  errôneo  catalogá­la  como  “imaginária”.  Isto  não  quer  dizer  que  a  dor  sempre  expresse
lesão  tecidual; não há correspondência biunívoca entre  lesão  tecidual e  relato de dor, ou seja, a dor pode
aparecer na ausência de qualquer lesão tecidual identificável. A dor é uma experiência perceptual subjetiva,
complexa  e  absolutamente  individual,  provavelmente  atingindo  os  níveis  neurofisiológicos  e
neuroquímicos da estrutura cerebral de cada ser humano (ou seja, em termos de dor, o cérebro de cada um
reage  de maneira  singular).  Fatores  genéticos  provavelmente  se  relacionam  à  percepção  dolorosa  e  sua
relação com fatores emocionais. Portanto, atualmente, o mais correto é se falar em aspectos psicológicos
ou  psicogênicos  influenciando  a  dor.  Neste  caso,  a  psiquiatria  pode  colaborar  para  o  diagnóstico  e
tratamento, e muitos fatores terão que ser identificados, como depressão, ansiedade, psicose, somatização,
conversão  (ou  dissociação  ou  histeria),  hipocondria,  comportamento  de  dor,  ganhos  econômicos
secundários, ganhos emocionais, transtorno factício, simulação, manipulação e uso abusivo de analgésicos
e psicotrópicos. Apesar disso, no Manual de Diagnóstico de Transtornos Mentais  (DSM­IV, Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders), 4a edição, da American Psychiatric Association, é definido o
item diagnóstico Transtorno Doloroso,  como um quadro  em que  a  dor  se  torna  o  foco predominante  da
apresentação  clínica.  É  lógico  que  esta  definição  se  imbrica  com  outros  diagnósticos  psiquiátricos  e  dá
margem  a  controvérsias.  Quando  o  transtorno  doloroso  se  associa  a  uma  condição  médica  geral  que
desencadeou o processo álgico, creio não haver problemas. Já quando se define que o transtorno doloroso
se  associa  a  fatores  puramente  psicológicos,  aí  acredito  que  deva  existir  enorme  bom  senso  da  equipe
médica que atende o paciente para evitar catalogar o problema como puramente emocional.
Localização da dor: temos que perguntar ao paciente qual é o local da dor. Neste contexto, temos que verificar
se  a  dor  é  predominantemente  craniana,  predominantemente  facial,  unilateral  (com  unilateralidade  fixa  ou
variável) ou bilateral
Intensidade: temos usado classificação analógica, com escala de 0 a 10, na qual 0 significa sem dor e 10, dor
máxima. Outra maneira de quantificar a intensidade é considerar a dor como leve (não interfere na atividade),
moderada (interfere na atividade) e forte (incapacita para a atividade)
Irradiação: muitas  vezes,  as  dores  faciais  são  resultado  do  que  chamamos  dor  referida,  ou  seja,  o  processo
patológico  está  fora  da  face,  porém  o  paciente  refere  a  dor  nesta  localização.  Chamamos  a  atenção  para  a
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
chamada  cefaleia  cervicogênica,  na  qual  processos  cervicais,  muitas  vezes  de  etiologia  miofascial,  podem
acarretar dor referida notadamente nas regiões orbitária e frontal. Assim, existe a chamada cefalalgia cardíaca,
na  qual  fenômenos  isquêmicos  transitórios  cardíacos  (angina)  podem determinar  dores  cranianas  ou  faciais.
Neste  caso,  o  desencadeamento  pelo  esforço  físicoé  a  chave  para  a  suspeita  diagnóstica.  Por  outro  lado,
processos  faciais,  notadamente  da  articulação  temporomandibular  (ATM),  muitas  vezes  determinam  dores
referidas em segmento craniano ou mesmo em região cervical
Duração:  temos  que  avaliar  se  a  dor  é  contínua  ou  descontínua,  e,  assim  sendo,  qual  o  tempo  de  duração
(segundos, minutos, horas), além de procurar avaliar o tempo para a dor atingir seu pico de intensidade
Periodicidade:  dores  faciais  podem  ser  constantes  ou  podem  ocorrer  de  forma  paroxística,  com  remissões
associadas
Ritmo
Fenômenos acompanhantes, físicos e neurológicos
Fatores de melhora, fatores de piora e fatores desencadeantes
Variações sazonais
Tratamento atual e passado, de caráter efetivo ou não
História familiar
Relação com padrão de sono
Perfil emocional
Grau de incapacidade decorrente da dor.
Posteriormente, devemos fazer um exame clínico o mais completo possível, com especial atenção à:
Pressão arterial
Temperatura
Palpação de cabeça, à procura de pontos dolorosos e com deformações que possam nos sugerir hematoma, tumor,
abscesso
Ausculta  da  cabeça,  que  deve  ser  feita  em  todo  o  crânio  e  nos  olhos  (com  a  campânula  do  estetoscópio). A
presença  de  sopro  pode  sugerir  malformações  arteriovenosas  (MAV),  tumor  hipervascularizado,  fístula
arteriovenosa, estenose arterial
Percussão  de  cabeça,  que  pode mostrar  áreas  de  hipersensibilidade,  indicando  processo  subjacente  (p.  ex.,  dor
viva à percussão de região dos seios da face)
Palpação e ausculta de carótidas e vertebrais
Palpação de artérias  temporais  superficiais,  à procura de um espessamento desta artéria, diminuição de pulso e
inflamação, sugestivos de arterite temporal
Avaliação ocular completa, incluindo palpação dos globos oculares, que pode ser dolorosa em casos de glaucoma
Palpação cuidadosa de musculatura: facial, mastigatória (extra e intrabucal), periorbitária, temporal, cervical e do
trapézio, já que uma causa importante de cefaleia refere­se às patologias miofasciais craniana e cervical
Avaliação completa de orelhas, nariz, garganta e região cervical, incluindo percussão dos seios da face (dolorosa
nas  sinusopatias  inflamatórias),  abertura  e  fechamento  da  boca  (examinando  as  cavidades  oral  e  faríngea,
analisando  a  articulação  temporomandibular  e  examinando  a musculatura  pterigóidea  intraoralmente),  otoscopia
(afastando otites) e percussão da região mastóidea (presente em mastoidites)
Avaliação de todos os nervos cranianos, com avaliação das partes sensitiva e motora.
Posteriormente, fazemos um exame neurológico minucioso, no qual iremos procurar algum indício de déficit de
função neurológica. Obrigatoriamente, devemos realizar no exame neurológico:
Análise de fundo de olho
Pesquisa de sinais meníngeos.
Algumas observações são necessárias nesta avaliação inicial.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
■
•
•
•
•
■
Dores agudas e crônicas são diferentes?
Os acompanhamentos comportamentais da dor aguda (perspiração, choro, agitação), são considerados indicadores
“objetivos”  da  gravidade  da  dor.  Entretanto,  o  processo  de  adaptação  ocorre  com  a  dor,  assim  como  com  outras
sensações.  Quando  a  dor  dura  semanas  ou  meses,  os  pacientes  adaptam­se  aos  sintomas  para  poder  funcionar
dentro  dos  limites  de  sua  capacidade,  tanto  por  distração,  estoicismo  ou  melhora  farmacológica.  Às  vezes,  eles
parecem não ter dor ou problemas. Este processo de adaptação torna o desconforto menos visível socialmente e, às
vezes,  resulta  em  dúvida  por  parte  do  médico  da  veracidade  da  dor  do  paciente.  Isto  ocorre  devido  à  falta  de
apreciação de importante diferença entre as dores aguda e crônica. A avaliação da gravidade da dor pode ser obtida
conversando  com  o  paciente,  além  de  examiná­lo:  perguntar  sobre  as  limitações  funcionais,  avaliar  a  perda  do
prazer  em  atividades  agradáveis,  interferência  no  sono,  grau  de  melhora  obtida  com  analgésicos.  Tudo  isto  é
fundamental para avaliar a  intensidade da dor. Pacientes que afirmam ter dor devem ter crédito até que simulação
seja verificada. Resposta ao placebo é  irrelevante,  já que melhora com placebo ocorre em porcentagem importante
de pacientes com cefaleia. Também não há evidência que os que respondem ao placebo têm menor nível de dor que
os que não respondem.
O padrão da cefaleia pode nos dar pistas sobre a etiologia?
Como  enfatizado  por  Rothner,1  o  padrão  temporal  é  extremamente  importante  no  diagnóstico  das  cefaleias,
mesmo quando se referem a dores faciais. Assim:
Cefaleia  aguda  emergente:  nos  pacientes  que  não  apresentavam  dor  e  passam,  subitamente,  a  apresentar  dor
facial,  temos que pensar prioritariamente em causas secundárias de dor: primeiro ataque de enxaqueca, sinusite,
glaucoma  agudo,  dissecção  arterial  aguda  (p.  ex.,  carótida  interna)  e  outras  síndromes  arteriais  agudas,  trauma
craniano, trombose de seio cavernoso, dores de origem odontológica. Existem condições que podem originar dor
aguda, porém frequentemente têm um início mais subagudo: enxaqueca (primeira crise de enxaqueca), sinusite e
celulite periorbitária, trombose venosa cerebral, neurite óptica, vasculites
Cefaleia  aguda  recorrente:  suas  causas  principais  são  enxaqueca,  cefaleia  em  salvas  (raro  em  crianças),  tique
doloroso  (raro  em  crianças),  cefalalgia  cardíaca. De maneira  geral,  dores  faciais  agudas  recorrentes  têm maior
tendência à primariedade que à secundariedade
Cefaleia crônica progressiva: geralmente indicam secundariedade. Suas causas são neoplasias, arterites, doenças
de  coluna  cervical  e  transição  occipitocervical,  sinusite,  infecções  do  sistema  nervoso  central,  hemicrania
contínua (forma de cefaleia primária, descrita por Sjaastad e Spierings,2  indometacina­responsível. É unilateral,
contínua,  de moderada  a  forte,  com  poucos  fenômenos  autônomos  associados,  com  caráter  em  pontadas  e,  às
vezes, relacionadas a exercício físico)
Cefaleia crônica não progressiva: pode  ser  relacionada ao uso crônico de analgésicos, pseudotumor cerebral ou
problema  psicológico  subjacente:  neoplasias,  distúrbios  oromandibulares,  problema  oftalmológico,  espondilose
cervical, estados psiquiátricos, cefaleia tipo tensão e dor facial atípica com ou sem uso abusivo de analgésicos.
Quando fazer investigação radiológica e laboratorial em pacientes com
cefaleia?
Trata­se de pergunta difícil de  responder,  já que a cefaleia é um sintoma extremamente comum e  investigações
radiológicas e laboratoriais rotineiras certamente seriam incompatíveis com a realidade econômica de qualquer país.
Nada mais adequado que um seguimento clínico adequado e uma avaliação da  resposta  terapêutica para podermos
optar pela melhor conduta para cada paciente.
A opção de investigação deve se basear na impressão diagnóstica inicial, em que classificaremos o paciente como
portador de cefaleia primária ou secundária. Se nossa impressão é de cefaleia secundária, evidentemente teremos de
realizar exames subsidiários, cuja natureza vai depender do tipo de patologia admitida.
Porém,  um  dos  grandes  problemas  na  abordagem  dos  pacientes  com  cefaleia  é  se  devemos  ou  não  investigar
pacientes  com  este  sintoma  e  cujo  exame  clínico­neurológiconada  demonstra.  No Ambulatório  de  Cefaleia  do
Hospital  das  Clínicas  da  Faculdade  de  Medicina  da  Universidade  de  São  Paulo,  pelo  qual  fomos  responsáveis
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
■
▶
■
•
•
•
■
•
•
•
durante muitos  anos, dores  em que existe  significativo componente  facial necessitam  investigação, pois  temos de
afastar secundariedade nessas situações.
Há um exame de imagem mais eᱫciente?
Evidentemente,  a  investigação  vai  depender  da  correlação  dos  dados  de  anamnese,  exame  clínico  e  exame
neurológico.  Na  suspeita  de  uma  arterite  temporal,  exames  simples,  como  hemograma  completo,  velocidade  de
hemossedimentação  (VHS), proteína C  reativa,  são mais  importantes que custosos  exames de  imagem. Se existir
necessidade  de  exame  de  imagem,  a  ressonância  nuclear  magnética  tem  se  tornado  ferramenta  importante  de
investigação.
Realizada a investigação de um tipo de cefaleia, o achado de alterações nos
exames subsidiários determina deᱫnitivamente o diagnóstico?
Como  a  cefaleia  é  um  sintoma  extremamente  comum,  temos  que  fazer  uma  correlação  clínico­laboratorial  em
todos os pacientes, pois muitas vezes aparecem alterações nos exames subsidiários que não se relacionam ao quadro
clínico. Esta situação é extremamente comum. Assim, temos visto muitos pacientes portadores de enxaqueca, pelo
fato  de  apresentarem  um  espessamento  da  mucosa  dos  seios  paranasais,  serem  tratados  erroneamente  como
portadores  de  sinusopatia.  Mesmo  pacientes  com  tomografia  cerebral  computadorizada  mostrando,  às  vezes,
alterações  que  não  se  relacionam  com  o  quadro  têm  sido  observadas.  Um  achado  de  alteração  em  articulação
temporomandibular na ressonância nuclear magnética não significa necessariamente que esta é a causa do problema.
Algoritmo de decisão para diagnóstico em cefaleia
Os  dados  discutidos  previamente  nos  permitem  tratar  um  algoritmo  de  decisão  para  chegarmos  ao  diagnóstico
mais preciso possível na área de cefaleia.
Qual é o diagnóstico localizatório principal da dor?
A cefaleia pode ser:
Craniana: a maior parte das cefaleias primárias é craniana
Facial: componente facial de dor predominante aponta para cefaleia secundária
Dor referida: importante lembrar que dores cefálicas podem ser referidas de outros pontos, tanto próximos (como
é  o  caso  da  cefaleia  cervicogênica),  como  distantes  (quadros  semelhantes  à  dor  facial  atípica  podem  ser
determinados  por  patologias  torácicas,  sejam  elas  cardíacas,  como  angina  com  dor  referida  em  face,  ou
pulmonares, como tumores pulmonares). Abraham e Capobianco chamam a atenção para realização de raio X de
tórax em todo paciente portador de dor facial atípica, pela possibilidade de associação com neoplasia pulmonar.3
Qual é o tipo da dor?
A dor pode ser:
Nociceptiva:  o  paciente  queixa­se  de  dor  em  aperto,  pulsátil,  cruciante,  em  pontada,  contínua.  Ocorre  nas
cefaleias primárias e na maior parte das cefaleias secundárias
Neuropática: o paciente normalmente se queixa de dor/sensação contínua em queimação ou ardência, geralmente
mal  localizada e mal definida, dores/sensações súbita(s) de dor em pontada ou  lancinante,  sensação de choques
elétricos  e  parestesias  (“formigamento”).  É  importante  lembrar  que  alodinia  (interpretar  um  estímulo  não
nociceptivo como nociceptivo) pode ocorrer em dores nociceptivas. Assim, muitas vezes, em casos de cefaleia do
tipo  tensional  ou  de  disfunção  oromandibular,  podemos  observar  alodinia  na  musculatura  envolvida.  A  dor
neuropática  ocorre  quando  o  processo  patológico  básico  envolve  o  sistema  nervoso,  seja  periférico  (herpes­
zóster, neuropatia diabética, neuralgia trigeminal e outras) ou central (lesões talâmicas)
Mista: eventualmente, o paciente pode referir dores de ambos os tipos. Nas cefaleias ligadas às neoplasias, seja
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
•
■
■
•
•
•
–
–
–
–
–
–
■
▶
•
•
•
–
–
–
–
•
–
–
pelo próprio processo ou pelo tratamento efetuado (radio e/ou quimioterapia), muitas vezes, ocorrem esses dois
tipos de cefaleia
Psicogênica:  embora  o  envolvimento psíquico na  dor  seja  bastante  frequente,  considerar  a  dor  como  fenômeno
delusional é o último diagnóstico que devemos fazer diante do paciente com cefaleia.
Há lateralidade na dor?
Devemos caracterizar se a dor é bilateral, unilateral variável (enxaqueca) ou unilateral estrita (cefaleia em salvas,
cefaleia cervicogênica, hemicrania contínua, neuralgia trigeminal).
Caracterizada a cefaleia primária, em qual tipo ela se encaixa no contexto de
dores faciais?
As cefaleias primárias são representadas principalmente por:
Enxaqueca
Cefaleia tipo tensão
Cefaleia em salvas e outras cefalalgias trigêmino­autonômicas
Cefaleia em salvas episódica
Cefaleia em salvas crônica
Hemicrania paroxística crônica
Hemicrania paroxística episódica
Síndrome SUNCT
Hemicrania contínua.
Há uso abusivo de analgésicos?
O uso de analgésicos na dor é atitude correta. Existem evidências de que nas cefaleias primárias o uso abusivo
pode determinar piora da cefaleia básica e instalação de fenômeno de tolerância/dependência.
Principais diagnósticos diferenciais de dores faciais
Em  1988,  com  reformulação  em  2004,  a  International  Headache  Society  estabeleceu  uma  classificação  que
embora apresente algumas  imperfeições, é  instrumento muito  importante para o diagnóstico diferencial dos vários
tipos de cefaleia.4,5 Esta classificação divide as cefaleias em dois grupos principais:
Cefaleias primárias, nas quais a dor de cabeça é o problema, não sendo representativas de outras patologias, nas
quais a cefaleia é sintoma acompanhante
Cefaleias  secundárias,  que  nas  quais  a  cefaleia  representa  sintoma  de  patologia  estrutural,  cujo  diagnóstico  é
necessário para que um tratamento adequado do paciente seja feito.
Existem  vários  tipos  de  cefaleias  primárias  e  secundárias;  a  seguir  apresentamos  os  principais  diagnósticos
diferenciais:
Cefaleias primárias
Enxaqueca
Cefaleia tipo tensão
Cefaleia em salvas e outras cefalalgias trigêmino autonômicas
Outras cefaleias primárias.
Cefaleias secundárias
Cefaleia atribuída a trauma craniano/cervical
Cefaleia atribuída a distúrbio vascular craniano ou cervical
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
–
–
–
–
–
–
•
–
–
•
•
▶
■
•
•
•
•
Cefaleia atribuída a doenças intracranianas não vasculares
Cefaleia atribuída a substâncias ou sua retirada
Cefaleia atribuída à infecção
Cefaleia atribuída a distúrbios da homeostase
Cefaleia ou dor facial atribuída a distúrbios de crânio, pescoço, olhos, orelhas, nariz, dentes, boca ou outras
estruturas faciais ou cranianas
Cefaleia atribuída a transtornos psiquiátricos.
Neuralgias cranianas, dores faciais primárias e centrais e outras dores de cabeça
Neuralgias cranianas e causas centrais de dor facial
Outras cefaleias, neuralgias cranianas, dores faciais centrais ou primárias.
Um aspecto  importante é que nas cefaleias primárias a dor costuma  ter  localização craniana e não  facial. Deste
modo, a diferenciação com cefaleias de origem odontológica é relativamente fácil. Porém, temos de considerar dois
aspectos ao tentar estabelecer o diagnósticodiferencial da cefaleia em um determinado paciente:
Dores causadas por cefaleias primárias podem apresentar manifestações faciais da dor
Dores  de  origem odontológica,  devido  ao  caráter  frequentemente  visceral  da  dor,  podem apresentar  localização
pouco precisa e, por mecanismo de dor referida, apresentar o fenômeno doloroso distante do ponto afetado pelo
processo  patológico.  Isto  pode  afastar  o  profissional  médico  ou  odontologista  do  verdadeiro  diagnóstico.
Mecanismos associados de dor,  frequentemente miofasciais, podem gerar sintomatologia dolorosa diferente das
manifestações clássicas de dor odontológica, confundindo­se com cefaleias primárias, principalmente cefaleia de
tipo tensional.
Cefaleias primárias
Enxaqueca
Trata­se  de  complexo  sintomatológico  caracterizado  por  várias  fases.  Estas  manifestações  apresentam  caráter
repetitivo  (nas  formas  sem  aura  há  necessidade  de  cinco  crises  e  nas  formas  com  aura,  apenas  duas  crises). As
várias fases de uma crise de enxaqueca completa são:
Fase  prodrômica:  ocorre  em 25% dos  pacientes,  iniciando­se  até  24  h  antes  da  instalação  do  quadro  doloroso.
Mal­estar geral, sonolência, excitação e alteração do apetite fazem parte desta fase
Aura:  ocorre  em 25% dos  casos  e  caracteriza­se por  fenômeno neurológico  transitório,  com duração de 5  a 60
min,  indicando  disfunção  de  estruturas  encefálicas.  Os  fenômenos  mais  comuns  são  visuais  (espectro  de
fortificação, fosfenas), parestesias, alterações de fala, incoordenação, diplopia e hemiparesia
Cefaleia:  caráter pulsátil, geralmente unilateral  (ora de um  lado, ora de outro),  intensidade moderada a  intensa,
piorando com atividade física, e acompanhada de náuseas, vômitos, foto e fonofobia
Fase  de  recuperação:  com  duração  de  24  h  ou  mais.  As  manifestações  clínicas  são  semelhantes  às  da  fase
prodrômica, com progressiva volta do paciente à normalidade.
Existem  pacientes  que  apresentam  formas  com  dor  irradiando­se  para  a  face,  podendo  simular  processos
odontológicos. Porém, o quadro clínico complexo, a repetitividade das manifestações e a ausência de sintomas entre
as crises facilitam o diagnóstico diferencial.
Outra  possibilidade  é  a  já  aventada  por Namazi  há muitos  anos.6  Ele  apresentou  o  caso  de  uma mulher  de  35
anos, com história de 12 anos de duração de dores de caráter intermitente, em agulhadas, na região do dente canino
inferior  esquerdo. A dor  tinha  duração de  7  a  8  h,  de  intensidade  leve  a  forte,  com  irradiação para  o  hemicrânio
ipsilateral.  O  dente  foi  extraído  sem  sucesso.  Durante  os  episódios,  ela  apresentava  náuseas  e  fonofobia.
Diminuição  dos  anticoncepcionais  e  uso  de  medicações  antienxaquecosas  levaram  à  grande  melhora  do  quadro.
Temos acompanhado alguns pacientes com estas características, em que a enxaqueca se expressa por dor na metade
inferior da face. A International Headache Society não admite esta entidade.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
■
•
•
•
•
•
•
•
•
–
■
■
■
■
■
–
■
■
■
■
■
■
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
•
•
Cefaleia de tipo tensional
É a forma mais prevalente de cefaleia na população. Pode apresentar­se sob a forma episódica (ocorrendo menos
de 180 dias por ano) ou crônica (ocorrendo por 180 ou mais dias por ano).
A dor tem caráter em pressão, a intensidade costuma ser leve a moderada, não existe piora com a atividade física
e tem tendência a ser bilateral. Náuseas, vômitos, foto e fonofobia não costumam ocorrer em associação.
Muitos pacientes apresentam hipersensibilidade muscular à palpação. A dor e a hipersensibilidade podem afetar
regiões  occipitais,  parietais,  frontais  ou  temporais.  Quando  regiões  temporais  são  afetadas,  muitas  vezes,  o
diagnóstico diferencial com patologias da articulação temporomandibular deve ser feito.
O  que  encontramos  frequentemente  é  a  cefaleia  de  tipo  tensional  como  fenômeno  associado  a  patologias
odontológicas. Assim, paciente com dor de origem odontológica apresenta associadamente dor tipo tensional (p.ex.,
na nuca).
Cefaleia em salvas e outras cefalalgias trigêmino-autonômicas
Cefaleia em salvas é predominante no gênero masculino e apresenta várias características clínicas:
Dor unilateral muito intensa (“cruciante”)
Localização ao redor do olho em 60% dos casos
Pode ter irradiação para outros locais, inclusive para arcada dentária e região occipital
Dor em ataques paroxísticos de curta duração (15 min a 2 h)
Frequência dos ataques (1 a 3, podendo chegar a 8 por dia)
São comuns ataques noturnos (mais de 50%)
Extrema inquietação
Presença de fenômenos autônomos associados
Mais comuns
Lacrimejamento
Congestão conjuntival
Congestão nasal
Rinorreia
Síndrome de Claude Bernard­Horner parcial.
Menos comuns
Salivação
Náuseas
Edema palpebral
Congestão da face
Hiperidrose frontal
Padrões temporais nos ataques
Forma episódica (80% dos casos)
Com períodos de remissão de 1 a 2 anos
Duração média da salva é de 4 a 8 semanas
Forma crônica (10% a 20% dos casos)
Sem remissões ou remissões < 14 dias
Pode evoluir da forma episódica ou já se iniciar primariamente como crônica
Formas mistas ou de periodicidade indeterminada.
Uma forma relacionada, porém com caráter único pelo fato de ter resposta terapêutica importante à indometacina
(uma  das  assim  chamadas  cefaleia  indometacina­responsíveis),  é  a  hemicrania  paroxística,  com  duas  variedades,
crônica e episódica:
Descrita por Sjaastad, em 19747
Entidade rara
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
•
•
•
•
•
•
•
■
•
•
•
•
■
•
•
•
▶
■
■
Padrão semelhante à cefaleia em salvas, porém modificado
Dor unilateral de duração mais curta (10 a 15 min)
Frequência diária dos ataques mais alta (> 5 crises/dia)
Presença de alterações autonômicas
Desencadeada por estímulos mecânicos cervicais
Resposta absoluta à indometacina – iniciar com 25 mg/dia, com doses até 100 a 150 mg/dia
Crises sem (forma crônica) ou com (forma episódica) períodos de acalmia.
Esta última forma, às vezes, pode simular dores episódicas encontradas em certos casos de pulpite. Calderaro et
al. descreveram caso de pulpite mimetizando clinicamente hemicrania paroxística episódica.8
Síndrome SUNCT
Crises de dor de cabeça pulsátil ou em pontada, de  localização unilateral, orbitária,  supraorbitária ou  temporal,
durando 5 a 240 s
É acompanhada de injeção conjuntival e lacrimejamento ipsilateral
Frequência das crises de 3 a 200/dia
Não atribuível a outro distúrbio.
Miscelânea
Existem  várias  formas  de  cefaleia  primária  que  se  diferenciam  das  descritas  anteriormente. Assim,  podemos
citar:
Cefaleia em pontadas
Cefaleia ligada a estímulos frios: assim, a “cefaleia do sorvete” caracteriza­se por episódios de cefaleia iniciada
logo  após  ingestão  de  alimentos  gelados,  durando  em  torno  de  5  min  e  iniciando­se  no  pilar  amigdaliano  e
irradiando­se para a região parietal ipsilateral
Cefaleias de esforço: embora as cefaleias em que existe o componente de esforço (tosse, esforço físico, atividade
sexual)  possam  estar  relacionadas  às  patologias  intracranianas  (malformações  da  transição  occipitocervical,
tumores,malformações  vasculares),  a  maior  parte  delas  é  primária.  Este  tipo  de  cefaleia  necessita  ser
investigada,  apesar  de  a  mesma  ser  negativa  na  maioria  dos  pacientes.  Além  da  indometacina,  os
betabloqueadores (propranolol) podem ser utilizados. Vernay et al. descrevem curioso caso de cefaleia de esforço
que  aparecia  ao  caminhar  e  que  demonstrou  ser  manifestação  de  doença  isquêmica  cardíaca.9  Lipton  et  al.,
Tomcsanyi et al. fazem relatos semelhantes.10,11
Cefaleias secundárias
Cefaleia atribuída a trauma craniano/cervical
Todo paciente com antecedente de trauma craniano recente e cefaleia deve ser  investigado, no sentido de afastar
patologia intracraniana expansiva. Porém, muitas vezes, temos cefaleia sem nenhuma lesão estrutural determinante
evidente. Quando a dor ocorre até 15 dias após retorno da consciência após o trauma, podemos estar diante do que
chamamos  de  cefaleia  pós­traumática.  Dores  faciais  podem  ocorrer  nesta  situação,  muitas  vezes  apresentando
manifestações sugestivas do que chamamos de dor facial atípica.
Cefaleia atribuída a distúrbio vascular craniano ou cervical
Neste  grupo de  entidades,  a  patologia  que  deve  ser  diferenciada  por  simular  dores  de  origem odontológica  é  a
arterite temporal.
As manifestações clínicas características estão expostas na Tabela 3.1. Gonzales­Gay et al. e Gur et al.  referem
um  aumento  da  incidência  desta  patologia  nos  últimos  anos,  além  de  referirem  manifestações  atípicas
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
■
■
■
(envolvimento pulmonar em 5% dos pacientes). Lee descreve casos de ulceração de língua na arterite temporal.12,13
Venna et al.  descreveram  casos  de  aterosclerose  de  carótidas  interna  e  externa,  com  quadro  clínico  semelhante  à
arterite  temporal,  inclusive  com  claudicação  de  mandíbula.  Houve  melhora  com  endarterectomia.14  Glutz  von
Blotzheim  e  Borruat  observaram  que,  nos  casos  com  complicações  oftalmológicas,  muitos  tiveram  afecção  de
vários  territórios arteriais, diferentemente da neuropatia óptica  isquêmica não arterítica.13 Também orientam que a
biopsia da artéria temporal superficial deve ser feita e o uso de corticosteroide deve ser iniciado, mesmo com VHS
normal, caso haja isquemia de coroide. O valor normal da VHS pelo método de Westergren pode ser definido pela
seguinte regra: nos homens, idade dividida por 2; e nas mulheres, idade + 10 dividida por 2.
O  diagnóstico  é  feito  basicamente  por  biopsia  (que  deve  ser  feita  retirando­se  fragmentos  grandes  da  artéria,
devido ao caráter segmentar da patologia) e achado de alterações em exames laboratoriais (VHS aumentada, anemia
normocrômica, proteína C  reativa positiva,  trombocitose, aumento de  fosfatase alcalina). Na arterite  temporal  (no
idoso), VHS normal ou levemente aumentada é vista em 25% dos pacientes. Geralmente, os valores são de 60 a 120
mm Westergren.
Para o diagnóstico, utiliza­se o duplex scan colorido da artéria temporal superficial. Schmidt et al. publicaram há
muitos  anos  artigo  demonstrando  sinais  característicos  que  podem  ser  vistos  por  este  exame.15  O  sinal  mais
específico  é  um halo  escuro  em  torno  da  artéria,  provavelmente  causado pelo  edema da  parede  da  artéria. Diante
desse  achado,  em  paciente  com  quadro  clínico  sugestivo,  o  diagnóstico  de  arterite  temporal  deve  ser  feito  e  o
tratamento deve ser iniciado, mesmo sem biopsia da artéria.
O tratamento é feito basicamente pelo uso de corticosteroides (prednisona) por tempo prolongado.
Tabela 3.1 Manifestações clínicas da arterite temporal no seu início.
Frequentes (> 50% dos casos) Ocasionais (10% a 50% dos casos) Raros (< 10% dos casos)
Cefaleia (temporal, frontal, vértice, generalizada, occipital) Sintomas visuais Cegueira
Artéria temporal super䎠꛻cial dolorosa à palpação Perda de peso Claudicação de extremidades
  Febre Claudicação de língua
  Mialgias proximais Dor de orelha
  Claudicação de mandíbula Sinovite
  Dor facial Doença cerebrovascular
  Couro cabeludo sensível Angina
Cefaleia atribuída a doenças intracranianas não vasculares
Neste  grupo  estão  incluídos  os  tumores  cerebrais,  os  distúrbios  de  pressão  liquórica,  as  meningites,  as
encefalites,  as  doenças  inflamatórias  das  meninges  e  do  sistema  nervoso  central.  Devido  à  ocorrência  de
manifestações envolvendo o sistema nervoso central, de forma geral, não existe problema no diagnóstico diferencial
com patologias odontológicas.
Cefaleia atribuída ao uso de substâncias ou à sua suspensão
Todo paciente portador de cefaleia deve ser submetido a cuidadoso inquérito sobre as drogas utilizadas, lícitas ou
ilícitas.  Devemos  chamar  a  atenção  para  a  cafeína  e  os  analgésicos  comuns,  os  quais  podem  ser  fatores  que
determinam a perpetuação de certas formas de cefaleia e a instalação da chamada cefaleia crônica diária.
Cefaleia atribuída à infecção
Eventualmente, a cefaleia pode representar manifestação clínica de infecção não situada no segmento cefálico. Na
dúvida, investigações adequadas devem ser feitas para afastar tal possibilidade.
Cefaleia atribuída a distúrbios da homeostase
Doenças  metabólicas  (hipoglicemia,  hipercapnia)  podem  causar  cefaleia,  porém  não  criam  problemas  para  o
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
•
•
–
–
–
•
–
–
–
–
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
–
–
–
•
•
–
–
–
•
■
diagnóstico diferencial com dores de origem odontológica.
Cefaleia ou dor facial atribuída a distúrbios de crânio, pescoço, olhos, orelhas,
nariz, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas
Osso craniano
Pescoço
Cefaleia cervicogênica
Tendinite retrofaríngea
Distonia craniocervical.
Olhos
Glaucoma agudo
Erros de refração
Heteroforia ou heterotropia
Distúrbio inflamatório ocular.
Orelhas
Cefaleia atribuída à rinossinusite
Dentes, mandíbula e estruturas relacionadas
Doença da articulação temporomandibular. As características principais são:
Dolorimento sobre qualquer uma das articulações, que piora com mastigação, fala e ao mascar chicletes
Dor não pulsátil, às vezes, em queimação e, muitas vezes, irradiando­se para o crânio e a orelha ipsilateral
Existem  vários  fatores  associados:  mastigação  predominantemente  de  um  lado  da  boca,  falha  dentária,  má
oclusão, bruxismo, uso frequente de alimentos de difícil mastigação
Tratamento  frequentemente  é  multidisciplinar,  envolvendo  odontologista,  medicações  anti­inflamatórias  não
hormonais, compressas quentes e exercícios de relaxamento.
Nos casos em que a cefaleia é atribuída a outros distúrbios das estruturas mencionadas anteriormente, chamamos
a atenção para:
Patologias  oculares:  eventualmente,  dores  miofasciais  originadas  em  musculatura  mastigatória  (pterigóideos
internos e externos) podem acarretar dor referida na cavidade orbitária
Orelhas: eventualmente, otalgias podem se manifestar como dor na mastigação, simulando patologias da ATM
Nariz e seios de face: o quadro de sinusopatia determina quadro de cefaleia quando há agudização do processo.
Mesmo nos casos de sinusopatia crônica, só existirá dor na vigência de agudização. Existem vários critérios para
o  estabelecimento  do  quadro  de  sinusopatia  aguda.  O  quadro  que  mais  simula  odontalgia  é  o  da  sinusopatia
maxilar
Corrimento nasal purulento espontâneo ou por sucção
Achados patológicos em um ou mais dos seguintes testes
Exame de raios X
Tomografia computadorizadado crânio ou ressonância magnética
Transiluminação.
Início simultâneo da cefaleia e da sinusite
Localização da cefaleia
Sinusite frontal aguda: diretamente sobre o seio e pode se irradiar para o vértice ou para trás dos olhos
Sinusite maxilar aguda: sobre a área do antro e pode se irradiar para os dentes superiores ou para a fronte
Sinusite esfenoidal aguda: região occipital, vértice, região frontal ou atrás dos olhos.
Desaparece após tratamento da sinusite aguda.
Cefaleia atribuída a transtornos psiquiátricos
Já discutimos este grupo na categorização dos tipos de dor.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neuralgias cranianas e causas centrais de dor facial
Definimos  uma  dor  como  sendo  de  caráter  neurálgico  quando  ela  tem  caráter  paroxístico,  curta  duração,
geralmente é em forma de choque e se distribui pelo território cutâneo de um determinado nervo. Na face, a mais
encontrada é a neuralgia do  trigêmeo. Toda dor que não obedece a esses critérios não deve  ser considerada como
neuralgia. Nas formas ditas essenciais, geralmente, existem o que chamamos de pontos­gatilho (trigger points), que
são áreas que, quando estimuladas, mesmo por estímulos tão leves como o vento, podem desencadear o fenômeno
doloroso. Normalmente, a dor é unilateral, embora, em pacientes jovens, portadores de esclerose múltipla, ela possa
ser bilateral. No idoso é geralmente causada por alças vasculares comprimindo o nervo trigêmeo intracraniano. Em
pacientes jovens pode ser decorrente de: mieloma, meningioma, colesteatoma, aneurismas.
Porém,  alguns  pacientes  portadores  de  neuralgia  trigeminal,  com  resposta  a  medicamentos  para  tal  quadro,
podem  eventualmente  apresentar  lacrimejamento,  que  também  responde  a  estas  medicações.  De  tal  forma,  as
relações entre neuralgia do 1o ramo e a síndrome SUNCT não estão claras.16
Há uma  série  de  outras  neuralgias  com afecção  de  outros  nervos:  neuralgia  glossofaríngea,  neuralgia  do  nervo
intermédio, neuralgia do nervo laríngeo superior, neuralgia nasociliar, neuralgia supraorbitária.
Os  quadros  de  neuralgia,  principalmente  do  nervo  trigêmeo,  são  tratados  inicialmente  com  medicações:
carbamazepina,  difenil­hidantoína,  clonazepam,  oxcarbamazepina,  pimozida,  baclofeno,  gabapentina.  Às  vezes,
usamos  associações  destas  substâncias,  no  sentido  de  melhorar  a  eficácia  terapêutica.  No  caso  de  insucesso,
encaminhamos os pacientes para procedimentos neurocirúrgicos.
Porém,  um  tipo  de  dor  neuropática  muito  frequente  e  que,  nas  fases  iniciais,  pode  confundir  muito  o
odontologista  ou  o  médico  é  a  neuropatia  causada  pelo  vírus  da  varicela­zóster.  Muitas  vezes  a  dor,  de  caráter
nociceptivo  e  neuropático,  se  inicia,  mesmo  antes  das  erupções  vesiculares  (que  eventualmente  podem  nunca
aparecer  –  zoster  sine  herpete).  Posteriormente,  pode  ocorrer  a  chamada  neuralgia  pós­herpética,  em  que  a  dor
persiste  por  1  a  6  meses  após  a  erupção  aguda  do  herpes­zóster.  O  tratamento  envolve  normalmente  medidas
clínicas, como antidepressivos, anticonvulsivantes, antivirais e corticosteroides.
Dentro  deste  grupo,  chamamos  também  a  atenção  para  a  dor  facial  persistente  idiopática,  antigamente
denominada  dor  facial  atípica.  Afeta  basicamente  adultos,  do  gênero  feminino,  e  é  sempre  um  diagnóstico  de
exclusão.  O  paciente  refere  dores  em  território  trigeminal,  porém  sem  obedecer  à  distribuição  metamérica
tradicional. A duração da dor é longa, geralmente se prolongando por todo o dia, e pode ser contínua. A dor, muitas
vezes, é unilateral. Devemos ressaltar a importância de não deixar de avaliar a possibilidade de patologias torácicas
(neoplasias pulmonares), determinando dores com caráter de dor facial persistente idiopática por mecanismo de dor
referida. O  exame  físico  é  totalmente  normal. A  International Headache  Society  define  esta  entidade  da  seguinte
forma:
Está presente diariamente e persiste na maior parte do dia ou o dia todo
É confinada, no início, a uma área limitada de uma hemiface. Pode irradiar­se para o maxilar superior ou inferior
ou para uma área mais ampla da face ou do pescoço. É profunda e mal localizada
Não é associada à perda sensitiva ou outros sinais físicos
Investigações laboratoriais, incluindo raio X de face e de mandíbula não demonstram anormalidades relevantes.
Comentário:  a  dor  pode  se  iniciar  após  cirurgia  ou  trauma  de  face,  dentes  ou  gengivas,  porém  persiste  sem
qualquer causa demonstrável.
Outra entidade importante é a síndrome de Eagle. As principais características dessa síndrome são:
Alongamento do processo estiloide (> 4 cm, incluindo o processo estiloide e ligamentos)
Dor de caráter contínuo ou paroxístico, muitas vezes desencadeada pela deglutição
Dores parietal, ocular, facial, cervical e da região auricular
Sensação de corpo estranho na garganta, dor durante deglutição, fala, canto e bocejo
Diagnóstico: palpações interna e externa
Confirmação: radiológica.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
  6.
  7.
  8.
  9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
▶
Referências bibliográᱫcas
ROTHNER, A. D. Headaches in children and adolescents. Semin Pediatr Neurol, v. 8, n. 2, p. 2­6, 2001.
SJAASTAD,  O.;  SPIERINGS,  E.  L.  Hemicrania  continua:  another  headache  absolutely  responsive  to  indomethacin.
Cephalalgia, v. 4, n. 1, p. 65­70, 1984.
ABRAHAM, P. J.; CAPOBIANCO, D. J.; CHESHIRE, W. P. Facial pain as the presenting symptom of lung carcinoma with
normal chest radiograph. Headache, v. 43, n. 5, p. 499­504, 2003.
HEADACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY. Classification and
diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia, v. 8, suppl. 7, p. 1­96, 1988.
HEADACHE  CLASSIFICATION  SUBCOMMITTEE  OF  THE  INTERNATIONAL  HEADACHE  SOCIETY.  The
international classification of headache disorders. Cephalalgia, v. 24, suppl. 1, p. 1­151, 2004.
NAMAZI, M. R. Presentation of migraine as odontalgia. Headache, v. 41, n. 4, p. 420­421, 2001.
SJAASTAD, O.; DALE, I. Evidence for a new (?), treatable headache entity. Headache, v. 14, n. 2, p. 105­108, 1974.
CALDERARO, M. et al. Odontalgia mimetizando dor facial atípica e hemicrania paroxística episódica. In: III Simpósio
Internacional de Dor (Simbidor). São Paulo, 1997.
VERNAY, D. et al. Walk headache: an unusual manifestation of ischemic heart disease. Headache, v. 29, p. 350­351, 1989.
LIPTON, R. B. et al. Cardiac cephalgia: a treatable form of exertional headache. Neurology, v. 49, n. 3, p. 813­816, 1997.
TOMCSANYI, J. et al. Headache as a symptom of angina. Orv Hetil, v. 138, n. 46, p. 2939­2940, 1997.
GONZALES­GAY, M. A. et al. Giant cell arteritis in Lugo, Spain: a more frequent disease with fewer classic features. J
Rheumatol, v. 24, n. 11, p. 2166­2170, 1997.
GLUTZ VON BLOTZHEIM, S.; BORRUAT, F. X. Neuro­ophthalmic complications of biopsy­proven giant cell arteritis.
Eur J Ophthalmol, v. 7, n. 4, p. 375­382, 1997.
VENNA, N. et al. Temporal arteritis­like presentation of carotid atherosclerosis. Stroke, v. 17, n. 2, p. 325­327, 1986.
SCHMIDT, W. A. et al. Color duplex ultrasonography in the diagnosis of temporal arteritis. N Engl J Med, v. 337, p. 1336­
1342, 1997.
BENOLIEL, R.; SHARAV, Y. Trigeminal neuralgia with lacrimation or SUNCT syndrome? Cephalalgia, v. 18, n. 2, p. 85­
90, 1998.
Bibliograᱫa complementar
CAPOBIANCO, D. J. Facial pain as a symptom of nonmetastatic lung cancer. Headache, v. 35, n. 10, p. 581­585, 1995.
GONÇALVES,  D.A.  G.  et  al.  Temporomandibular  symptoms,  migraine,  and  chronic  daily  headaches  in  the  population.
Neurology, v. 73, p. 645­646, 2009.
GUR, H. et al. Clinical manifestations of temporal arteritis: a report from Israel. J Rheumatol, v. 23, n. 11, p. 1927­1931, 1996.
LEE, J. A. Oral manifestations of giant cell arteritis. Mund Kiefer Gesichtschir, v. 2, n. 3, p. 65­67, 1997.
LYNCH,  J.  S. What  are  the  common  causes  of  facial  pain? Disponível  em:  http://www.medscape.com/viewarticle/710641.
Acesso em: 22/10/2009.
MACFARLANE,  T.  V.  et  al.  Oro­facial  pain  in  the  community:  prevalence  and  associated  impact. Community  Dent  Oral
Epidemiol, v. 30, p. 52­60, 2002.
MATHARU, M. S.; GOADSBY, P. J. Trigeminal autonomic cephalgias. Neurol Neurosurg Psychiatry, v. 72, suppl. II, p. ii9­ii26,
2002.
NIHAL, A. V. C. U.; MELAHAT GÖRDUYSUS, M.; GÖRDUYSUS, Ö. Referred dental pain. The Pain Clinic, v. 15, n. 2, p. 173­
178, 2003.
NIXDORF, D. R. et al. Classifying orofacial pains: a new proposal of taxonomy based on ontology. J Oral Rehabil, v. 39, n. 3, p.
161­169, 2012.
SUN, C. K.; MERCURI, V.; COOK, M. J. Eagle syndrome: an unusual cause of head and neck pain. Arch Neurol, v. 63, n. 2, p.
294­295, 2006.
ZAKRZEWSKA, J. M. Facial pain: neurological and non­neurological. J Neurol Neurosurg Psychiatry, v. 72, suppl. II, p. ii27­
ii32, 2002.
■
■
■
■
▶
Introdução
Planejamento do tratamento de pacientes com disfunções temporomandibulares
Terapêutica das dores orofaciais e disfunções temporomandibulares
Conclusão
José Tadeu Tesseroli de Siqueira
Introdução
Muitas vezes, a dor é um sintoma tratado sem o conhecimento de sua causa. As dores faciais envolvem múltiplas
especialidades  médicas  e  odontológicas,  e  até  mesmo  o  concurso  de  outros  profissionais  para  diagnóstico  e
tratamento.
O diagnóstico preciso deve identificar não só a doença causal, bem como o tipo e o tempo de dor, além de vários
outros  aspectos  que  serão  utilizados  no  planejamento  do  tratamento. A  dor  orofacial  de  origem  neuropática  tem
tratamento diferente da dor articular ou da dor muscular que resulta em disfunção mandibular, e assim por diante. A
distinção entre dores aguda e crônica é fundamental.
Além  disso,  alguns  tratamentos  são  puramente  sintomáticos  e  podem  ser  a  melhor  ou  a  única  opção  para  o
controle  da  dor,  principalmente  da  dor  crônica. Alguns  pacientes  têm  históricos  complexos  de  saúde;  outros  têm
síndromes  álgicas  complexas  e  exigem  abordagem  multidisciplinar  e,  em  outras  ocasiões,  procedimentos
tecnologicamente  avançados,  como  estimulação  magnética  transcraniana  (TMS)  ou  toxina  botulínica,  que  nem
sempre estão disponíveis em todo serviço de dor. Esclarecimento, placas de mordida, medidas fisioterápicas e, em
casos selecionados, medicamentos são comuns no tratamento das disfunções temporomandibulares (DTM) e estão
entre  as  opções  terapêuticas  mais  simples;  entretanto,  muitas  outras  podem  ser  necessárias,  pois  as  DTM  têm
origem multifatorial e, portanto, diferentes tratamentos.
Os medicamentos adjuvantes, como os antidepressivos tricíclicos, constituem a linha de frente do tratamento da
dor  crônica  em  geral  e,  particularmente,  das  dores  neuropáticas.  Tratamentos  odontológicos  e  cirurgias
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
■
■
■
odontológicas  ou  neurológicas  têm  indicações  específicas. Orientação  dos  doentes,  esclarecimento  e  identificação
dos  fatores  perpetuantes,  sejam  oclusais,  posturais,  emocionais,  psiquiátricos  ou  médicos,  são  medidas  também
indispensáveis para o controle da dor crônica.
Na  dor  crônica  é  fundamental  estabelecer  todos  os  fatores  envolvidos,  sejam  sensitivos,  sejam  afetivos.  A
decisão terapêutica deve levar em conta o diagnóstico, mas também outros fatores relevantes para o controle da dor:
tempo  de  dor  (aguda  ou  crônica);  tipo  de  dor  (inflamatória,  neuropática  ou  mista);  natureza  da  dor  (dentes,
músculos,  articulações,  nervo  etc.);  distribuição  e  localização  da  dor;  presença  de  doenças  crônicas  ou mórbidas
associadas, físicas ou mentais (depressão); fatores contribuintes ou perpetuantes da dor; e o próprio prognóstico do
paciente. É necessário  também estabelecer os riscos e os benefícios de cada  intervenção de modo individualizado,
além de estabelecer o risco médico do tratamento odontológico ou da dor orofacial quando o paciente tem doenças
sistêmicas crônicas, transtornos psiquiátricos ou mesmo quando sua condição álgica é considerada complexa, como
em algumas dores neuropáticas ou cefaleias primárias. A adesão do paciente ao  tratamento é  indispensável para o
sucesso do tratamento e deveria ser avaliada permanentemente.
Planejamento do tratamento de pacientes com
disfunções temporomandibulares
O tratamento de pacientes com dores crônicas na face pode exigir planejamento, de modo semelhante ao que se
faz nas  especialidades odontológicas. Para  isso, diversos  fatores devem ser  considerados: natureza,  tempo,  tipo e
localização  da  dor,  presença  de morbidades  associadas  e  de  fatores  perpetuantes,  prognóstico  da  dor  e  adesão  do
paciente ao tratamento recomendado.
Natureza da dor
O diagnóstico preciso é o primeiro passo para sua cura ou seu controle. Embora os medicamentos sejam de uso
comum no tratamento da dor, a escolha do grupo terapêutico, a dosagem e o tempo de uso dependem do diagnóstico
e das características de cada caso. Nas dores dentais, o tratamento é essencialmente operatório ou cirúrgico; já nas
dores  musculoesqueléticas,  como  na  dor  e  na  disfunção  mandibular,  geralmente  é  fisioterápico.  Nas  dores
neuropáticas, o tratamento é essencialmente medicamentoso e, em alguns casos, neurocirúrgico.
Tipos de dor
O  diagnóstico  causal  ou  nosológico  da  dor  torna  possível  compreender  a  origem  das  alterações  sensitivo­
discriminativas da dor, sendo fundamental para a escolha inicial do tratamento.
Tempo da dor
Nas dores agudas, o tratamento busca encontrar as causas da dor. Pulpites, traumatismos musculoesqueléticos e
fraturas são alguns bons exemplos. A inflamação é o principal componente da dor aguda. É mais intensa no início e
cessa  com  a  cicatrização  dos  tecidos.  Os medicamentos  indicados  são  os  analgésicos  e  anti­inflamatórios,  tendo
como objetivo dar  conforto  ao paciente  e  reduzir  a  sensibilização  central. Outras medidas  úteis  na  dor  aguda  são
repouso  ou  redução  da  atividade  mandibular  e  dieta  adequada.  Nos  traumatismos  agudos  da  articulação
temporomandibular (ATM) ou dos músculos da mastigação, a placa de mordida reduz a hiperalgesia mecânica intra­
articular,  sendo  indicado  seu  uso  no  período  da  inflamação,  associado  ou  não  a medicamentos  e  demais medidas
citadas  anteriormente.  Na  dor  crônica,  o  uso  de  medicamentos  pode  ser  amplo  e  prolongado,  e  os  analgésicos
adjuvantes são os de eleição. Transtornos psiquiátricos ou psicológicos são comuns nesses pacientes e necessitam
de tratamento especializado. Monitoramento permanente é uma necessidade nesses pacientes. Sempre que a dor for
persistente  ou  refratária,  o  paciente  deve  ser  reavaliado minuciosamente,  pois,  além  da  doença  principal,  podem
surgir  outras  causas  de  dor.  Deve­se  ficar  atento  à  possibilidade  de  recidivas  das  crises  em  pacientes  com  dor
crônica controlada, o que pode sinalizar agudização da doença.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
■
■
■
■
■
Dor aguda e dor crônica
A dor aguda é essencialmente inflamatória ou nociceptiva, e o melhor exemplode dor crônica é a neuropática. É
possível que esses tipos de dor ocorram concomitantemente em um mesmo segmento do corpo (p.ex., neuralgia de
trigêmeo com dor e disfunção mandibular ou pulpite). Quando coexistem, os tratamentos são diferentes e devem ser
individualizados; entretanto, pode haver necessidade de definir prioridade de tratamento. Durante o curso do tempo
e  da  própria  doença,  como  o  exemplo  da  neuralgia  do  trigêmeo,  combinações  distintas  podem  ocorrer,  exigindo
atenção profissional  tanto do neurologista quanto do cirurgião­dentista. Além disso,  em paciente com dor crônica
controlada podem surgir outras dores agudas, como dor de dente, sinusite ou cefaleia. Em suma, pacientes com dor
orofacial crônica, mesmo sob controle, devem ser reavaliados periodicamente e, em especial, nos períodos de crises
ou de recidivas da dor.
Localização da dor
A  complexidade,  tanto  de  diagnóstico  quanto  de  tratamento,  geralmente  é  diferente  em  casos  de  dor  recente
localizada exclusivamente na face do que de paciente com histórico de lombalgia ou fibromialgia e que também tem
dor na  face. Além dos  aspectos  sensitivos  envolvidos,  um paciente  com histórico de dor  crônica pode  apresentar
alterações  afetivo­comportamentais  ou  presença  de  morbidades  associadas  na  área  da  saúde  mental,  como  a
depressão, as quais deveriam ser consideradas tanto no tratamento quanto no prognóstico do paciente.
Morbidades associadas
Nos  idosos aumenta a  frequência de doenças crônicas, como hipertensão, diabetes, cardiopatias, artropatias etc.
Esse  histórico  deve  ser  considerado  tanto  para  o  diagnóstico  da  dor  facial  quanto  para  seu  tratamento,  pois,
dependendo da gravidade da doença sistêmica, também pode variar o risco das intervenções.
Outras  doenças  crônicas,  por  exemplo,  diabetes,  artrite  reumatoide,  lúpus  eritematoso  sistêmico,  anemia
falciforme e AIDS, podem ter manifestações orofaciais dolorosas, podendo afetar dentes, músculos da mastigação e
ATM. Quando isso ocorre, é necessário o controle da doença sistêmica. O tratamento passa a ser multidisciplinar,
envolvendo tanto o controle da doença crônica pelo médico quanto o controle de doenças musculoesqueléticas locais
pelo  cirurgião­dentista.  Em  geral,  o  tratamento  odontológico  desses  pacientes  seguirá  os  protocolos  para
atendimento odontológico de pacientes  com necessidades  especiais,  avaliando  riscos  e  benefícios  dos  tratamentos
tanto médico como odontológico. O controle de morbidades associadas, como a depressão ou outras anormalidades
na área da saúde mental, quando disponível, deve ser realizado por profissional especializado.
Fatores contribuintes
No  caso  de  dor  e  disfunção mandibular,  fatores  como  oclusão  dental,  bruxismo,  postura,  estresse  emocional,
presença  de  outras  dores  no  segmento  ou  no  corpo,  doenças  sistêmicas  crônicas,  entre  outros,  podem  estar
envolvidos. A correção desses fatores, inclusive oclusais, quando seu papel ficar bem estabelecido, é fundamental;
atenção odontológica, realçando o conhecimento de oclusão funcional e das interações sensório­motoras do aparelho
mastigatório  será  importante. A  oclusão  pode  ter  papel  relevante  e  deverá  ser  avaliada  pelo  cirurgiãodentista  no
contexto clínico de cada paciente. O bruxismo é outra condição que deve ser avaliada também nesse contexto.
Prognóstico da dor
Conhecer a epidemiologia de cada condição álgica e de seus tratamentos ajuda na decisão terapêutica e, acima de
tudo, possibilita esclarecer o paciente e orientá­lo sobre sua dor ou doença. A dor de dente irradiada à cabeça poderá
causar  confusão  e  demorar  a  ser  identificada,  porém  seu  prognóstico  é  bom.  Entretanto,  caso  a  dor  de  cabeça
decorra de um câncer, há vários fatores que terão influência no prognóstico. Por exemplo, estágio,  local, presença
de metástases e condição clínica do paciente. Em geral, o grande desafio de conhecer o prognóstico de uma doença
é a experiência do profissional nesse tipo de doença, independentemente de seu modo de manifestação ou estágio.
Adesão ao tratamento
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
■
■
■
Qualquer  tratamento  depende  do  modo  como  o  paciente  o  recebe  e  o  conduz.  Existem  condutas  consideradas
simples  e para  as quais o paciente pode contestar  seu papel  terapêutico,  como um bochecho,  e outras  complexas,
como o uso crônico de medicamentos ou cirurgias para dor, que podem assustar o paciente. Por outro lado, não se
pode  impor  ao  paciente  nenhum  tratamento.  Todos  exigem  explicação,  compreensão  de  riscos  e  benefícios  e  a
aceitação  pelo  paciente.  As  placas  de  mordidas  e  as  próteses  removíveis,  incluindo  as  totais,  são  exemplos
cotidianos que exigem cooperação do paciente. Cada medida deve ser cuidadosamente explicada e  justificada e, se
possível,  determinado  seu  objetivo  e  tempo  de  aplicação.  Medidas  relativamente  simples,  como  a  realização  de
bochechos  periódicos,  ajudam o profissional  a  verificar  a  adesão do paciente  ao  tratamento. Pacientes  complexos
devem ser avaliados por equipe multiprofissional.
Terapêutica das dores orofaciais e disfunções
temporomandibulares
A  terapêutica das dores orofaciais  e  disfunções mandibulares varia desde métodos não  invasivos  e  reversíveis,
que  são de baixa morbidade  e  alta  eficácia,  até  levemente  invasivos –  como medicamentos –  a  invasivos –  como
cirurgias. O tratamento de morbidades associadas médicas, em geral, ou odontológicas pode ser necessário.
Esclarecimento do paciente
É fundamental que o paciente saiba o que tem e qual o prognóstico de sua dor ou doença. Isso deve ser feito de
modo realista, mas sem aterrorizá­lo. Conheça bem a doença ou o problema que você  trata e não confunda com a
técnica que pratica e domina.
O efeito placebo é definido como a mudança que ocorre no corpo como resultado de evento simbólico atribuído a
fatos ou objetos no momento da cura. Esse efeito está fortemente relacionado com a atitude profissional, e existem
inúmeros estudos a respeito disso em medicina e odontologia. Na ausência de forte relacionamento entre médico e
paciente,  o  uso  dos  placebos  pode  ter  pouca  importância. Nesse  sentido,  o  próprio médico  ou  dentista,  de  todos
eles, é o mais poderoso placebo.
A  analgesia  por  placebo  é  acompanhada  pela  redução  do  ritmo  cardíaco;  além  disso,  pacientes  com  doença  de
Alzheimer não respondem a esse efeito por causa do comprometimento da área cerebral relacionada à cognição.
Na fase do diagnóstico, o esclarecimento pode reduzir a ansiedade do paciente e ajudar no enfrentamento da dor.
Expandir essas informações aos parentes dos pacientes com dor crônica na boca também pode ser benéfico.
O  repouso  mandibular  é  indicado  na  dor  aguda,  como  no  pós­operatório  de  cirurgias  bucais  ou  maxilares.
Pacientes com agudização de doenças crônicas na ATM também necessitam de algum repouso mandibular. Reduzir
a  fala,  evitar  movimentos  amplos  da  mandíbula  e  ingerir  alimentos  que  exijam  menor  esforço  são  úteis  nesses
casos.
Bloqueios anestésicos
Os bloqueios anestésicos são úteis tanto para o diagnóstico da dor referida ou difusa quanto para o tratamento de
dores musculares  crônicas.  Os  bloqueios  anestésicos,  além  de  eliminar  a  dor  temporariamente,  podem  reduzir  a
sensibilização  central.  Essas  técnicas  são  conhecidas  há  muito  tempo,  principalmente  no  coto  de  membros
amputados e também em odontologia.
Placas de mordidas
As placas são aparelhos conhecidos pelos dentistas há longa data. Pela facilidade de confecção e uso, tornaram­se
comuns em diversas condições álgicas. A despeito das controvérsias sobre sua eficácia, sabe­se que sãoúteis desde
que  se  sigam  alguns  critérios  de  utilização.  O  uso  de  placas  de  mordida  depende  do  tipo  específico  de  DTM.
Quanto ao mecanismo de ação, a literatura em geral alerta para a possibilidade do efeito placebo sobre a dor, o que
não invalida seu uso, mas realça a influência do profissional.
O modelo  convencional  amplamente  conhecido  e  usado  há mais  de  30  anos  é  sem guias  caninos. Os  tipos,  as
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
■
indicações  e  os  possíveis mecanismos  de  ação  de  placas  de mordida  para  o  tratamento  de DTM,  exceto  para  os
deslocamentos do disco articular, ainda são controversos. Em nossa experiência, embora sem estudos controlados a
longo prazo, a placa lisa de acrílico não precisa ser usada em tempo integral e tampouco por períodos superiores a
45  dias,  exceto  no  bruxismo  idiopático. Nos  quadros  agudos,  é  utilizada  na  fase  inflamatória,  geralmente  com  a
finalidade de reduzir a sensibilização central. Nesses casos, o uso diurno pode ser  incluído e associado a medidas
físicas.
A placa de mordida na dor  e na disfunção mandibular  aguda  tem a  função de  (1) dar  conforto  ao paciente,  (2)
reduzir os efeitos da mordida sobre a articulação inflamada, (3) reduzir ou evitar a hiperalgesia mecânica na ATM
em  decorrência  do  contato  oclusal,  (4)  reduzir  a  sensibilização  central  e  (5)  reduzir  os  efeitos  musculares
secundários.
Tratamento com métodos 䈌�sioterápicos
Métodos  fisioterápicos  são  indispensáveis  em  cirurgia  bucomaxilofacial,  tanto  no  pós­operatório  quanto  no
traumatismo  agudo,  incluindo  os  da  ATM.  O  ideal  é  que  cada  serviço  de  cirurgia  tenha  protocolos  para  cada
situação cirúrgica em particular; entretanto, isso nem sempre ocorre. A participação do profissional especializado –
fisioterapeuta  ou  fonoaudiólogo  –  é  desejável  nas  equipes  de  cirurgia  bucomaxilofacial. A  escolha  do método  de
fisioterapia dependerá do diagnóstico e da própria experiência do profissional. A seguir são elencadas indicações de
medidas de fisioterapia.
Neuroestimulação elétrica transcutânea
Há muitos  anos  é  usada  em  odontologia.  Em  geral,  segue  os  mesmos  fundamentos  daquela  utilizada  em  dor
crônica; entretanto, a mandíbula  tem características especiais que  tornam o método muito apropriado em casos de
problemas musculares.
Embora a neuroestimulação elétrica transcutânea siga princípios básicos, pode haver diferenças entre aparelhos, e
os  resultados  nem  sempre  são  iguais,  embora,  a  curto  prazo,  ocorra  alívio  da  dor  quando  comparado  a  placebo.
Geralmente, as sessões de aplicação duram de 20 a 30 min e são repetidas em intervalos variados.
As correntes de baixa ou alta intensidade devem ser sempre menores que o limiar de percepção dolorosa. Não se
sabe  exatamente  as  diferenças  entre  as  estimulações  de  alta  ou  baixa  intensidade, mas  acredita­se  que  os  efeitos
centrais são mais comuns pela alta intensidade. Também não é conhecido se o efeito envolve arcos reflexos simples
ou  complexos,  ou  áreas mais  centrais  do  sistema nervoso,  e  ainda  se há  efeito  seletivo para  as  lâminas  I  e V de
Rexed no corno posterior da medula espinal e nos núcleos trigeminais.
������������������������������������������������������������������
Em  pacientes  cardíacos  graves  e  naqueles  que  usam  marca­passo  deve  existir  precaução  e  absoluta
contraindicação  ao  uso  na  região  torácica,  embora  sua  interferência  no  ritmo  cardíaco  seja  menor  quanto  mais
distante estiver do coração. O tipo de marca­passo é outro fator limitante ao seu uso.
Laser terapêutico
Ainda existem controvérsias e falta de estudos controlados que atestem a eficácia do laser em diferentes tipos de
dores.
Variações nas doses aplicadas, tipos de aparelhos utilizados e falta de uniformidade sobre os locais de aplicação
são algumas das possíveis razões de resultados discrepantes na literatura sobre o laser de baixa potência.
Medicamentos em dores orofaciais e disfunções mandibulares
Os medicamentos para dores orofaciais e disfunções mandibulares são úteis em inúmeras situações álgicas, tanto
agudas  como  crônicas.  Na  dor  orofacial  aguda,  a  escolha  inicial  é  pelos  analgésicos  e  anti­inflamatórios  não
esteroidais,  ao  passo  que  na  dor  orofacial  crônica  os  medicamentos  adjuvantes  (antidepressivos  tricíclicos,
anticonvulsivantes  etc.)  são  os  indicados.  Seu  uso  deve  ser  criterioso,  sempre  de  acordo  com o  perfil  clínico  do
paciente,  a  extensão  e  a  natureza  da  lesão,  quando  houver,  e  o  tempo  previsto  de  uso.  Na  dor  e  disfunção
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
■
■
mandibular crônica, principalmente na muscular, podem ser efetivos em casos bem selecionados, embora os estudos
atuais  de  revisão  sistemática  não  sejam  conclusivos  pela  falta  de  homogeneidade  das  amostras  estudadas.
Possivelmente,  esse  panorama  sofrerá  mudanças  futuras.  Na  dor  neuropática  orofacial  é  indispensável  o  uso  de
analgésicos adjuvantes.
Os medicamentos  de  ação  tópica  em  dores  orofaciais  geralmente  não  estão  disponíveis  no mercado,  exceto  os
anti­inflamatórios  para  uso  cutâneo,  que  necessitam  de  formulação  específica.  Ainda  faltam  estudos  clínicos
controlados  sobre  esses  medicamentos,  porém  a  experiência  clínica  e  a  literatura  apontam  para  diversas
modalidades com indicações específicas. Principalmente em pacientes crônicos, muitas vezes submetidos a regime
intenso  de medicação,  que  limita  ou  torna  intolerante  o  uso  de mais medicação  sistêmica,  os  tópicos  podem  ser
muito efetivos. Entre a medicação tópica para uso na cavidade bucal, destacam­se os anestésicos locais (lidocaína e
benzocaína) e a capsaicina.
Os corticoides têm indicação restrita para dor articular crônica de intensidade leve a moderada, normalmente em
injeção intra­articular única. Na osteoartrose avançada, quando há dor ou limitação da abertura bucal, eles também
contribuem  para  a  melhora  do  quadro.  Pode  ser  utilizado  um  corticoide  com  meia­vida  intermediária,  como  a
metilprednisolona.
A  injeção  articular  é  limitada  a  casos de osteoartrose  avançada da ATM, quando há  limitação dolorosa  rebelde
aos  demais  tratamentos.  Pode  ser  uma  opção  em  pacientes  com  doença  articular  sistêmica,  como  a  artrite
reumatoide, quando há limitação e dor localizada na ATM. A injeção de corticoide no periodonto em pacientes com
pericementite não infecciosa também é benéfico para tratar a crise.
Injeção ou agulhamento muscular
As microlesões e alterações da estrutura muscular que contribuem ou causam dor crônica  levam à  formação de
pontos  dolorosos  no  interior  do  músculo,  os  pontos­gatilho  (trigger  points).  O  ponto­gatilho  latente  emite  dor,
quando  provocado,  normalmente  no  padrão  descrito  pelo  paciente,  enquanto  o  ponto­gatilho  ativo  produz  dor
espontânea.  O  agulhamento  ou  a  infiltração  anestésica  para  destruição  dessas  microáreas  fibróticas  produz  bons
resultados longitudinais de controle da dor miofascial. Utilizam­se anestésicos sem vasoconstritores para reduzir o
risco de  isquemia e necrose  tecidual. Em odontologia,  a  injeção pode  ser  realizada por vias  intra e extraoral. Sua
escolha  dependerá  do  ponto  que  se  deseja  alcançar.  Regiões  próximas  ao músculo  pterigóideo  lateral,  ricamente
inervadas, como o plexo pterigóideo, exigem cuidado, pois existe risco de sangramento e formação de hematoma. A
preferência  pessoal,  possivelmentepela  longa  experiência  clínica  em  anestesia  odontológica,  é  a  via  intraoral,
embora  esta  não  seja  possível  em  todos  os  casos. Alongamento muscular  e  exercícios musculares  são  indicados
após a infiltração anestésica nos pontos­gatilho.
É necessário ter cuidado com pacientes com discrasias sanguíneas ou que fazem uso de anticoagulantes.
Acupuntura
Essa modalidade terapêutica tem se mostrado muito eficaz em dores musculares em geral. A despeito da escassez
de bons estudos clínicos controlados, inúmeras experiências têm sido relatadas sobre seu uso e seus benefícios. No
Brasil,  é  especialidade  reconhecida  pela  medicina,  e  seu  uso  é  cada  vez  mais  frequente  em  odontologia.  A
acupuntura apresenta a vantagem de diminuir o uso de medicamentos, é um meio seguro de tratamento e auxilia no
diagnóstico diferencial. Tem efeitos mais gerais, como relaxamento e melhora da qualidade do sono, ao passo que a
placa  de  mordida  obtém  melhores  efeitos  relacionados  à  região  orofacial,  como  aumento  ou  diminuição  da
salivação, repousos articular e muscular e diminuição do efeito tensional sobre os dentes.
Terapia cognitivo-comportamental
A  terapia  cognitivo­comportamental  é  uma  linha  de  psicoterapia  breve  que  envolve  um  conjunto  de  técnicas  e
estratégias  terapêuticas,  com  a  finalidade  de  mudança  dos  padrões  de  pensamento.  No  tratamento  trabalha­se  a
criação  de  estratégias  para  lidar  com  o  sofrimento,  sendo  importante  para  o  enfrentamento  da  dor  pelo  paciente.
Diversos  estudos  mostram  sua  importância  em  pacientes  crônicos,  e  a  associação  com medicamentos  ou  outras
modalidades  é  altamente  salutar.  Entre  as  restrições,  discute­se  a  escassez  de  profissionais  especializados  no
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
■
■
■
tratamento  da  dor  crônica.  A  terapia  cognitivo­comportamental  é  eficiente  na  melhora  da  qualidade  de  vida  de
pacientes  com  dor  facial  crônica,  sugerindo  que  há  melhor  enfrentamento  dessa  situação.  Embora  não  haja
necessariamente  alteração  nos  níveis  de  dor,  ela  pode  ser  controlada  por  medicamentos,  como  antidepressivos
tricíclicos. A associação entre  eles  e  a  terapia  cognitivo­comportamental parece  reduzir o grau de  interferência da
dor na vida do paciente crônico e aumentar o controle deste  sobre a própria vida, o que contribui para  reduzir  as
visitas desses pacientes aos serviços de tratamento da dor.
Hipnose
A hipnose  é  considerada medida  eficaz  em doentes  com dor  clínica,  desde  que  responsivos  à  técnica.  Seu  uso
também é mais frequente em centros multidisciplinares de dor. Em nosso meio, há falta de estudos sobre a hipnose
no  tratamento  de  pacientes  com  dor  crônica,  incluindo  na  região  orofacial. Técnicas  de  relaxamento  são  úteis  na
odontologia  e  em  cirurgias  sob  anestesia  local,  sendo,  muitas  vezes,  utilizadas  inconscientemente  pelos
profissionais. Muitos estudos demonstram a importância das dimensões emocional e cognitiva sobre a manutenção
e  o  controle  da  dor. Ansiedade,  expectativas  e  antecipação  têm  papel  relevante  na  dor.  Estudos mostram  que  os
mecanismos centrais da hipnose parecem estar desvinculados das endorfinas e ocorrer por meio do córtex cerebral.
Cirurgias odontológicas ou neurológicas
Estão indicadas em casos específicos, como na osteoartrose avançada de ATM com restrição mandibular. A dor
geralmente  não  é  o  principal  fator  indicador  de  cirurgia,  exceto  em  dores  neuropáticas  orofaciais,  quando  as
neurocirurgias podem ser necessárias. Como exemplo, pode­se citar a dor facial atípica e a neuralgia idiopática do
trigêmeo.
Certamente, pacientes com dor por câncer em estágio avançado podem se beneficiar das técnicas neurocirúrgicas
para o controle da dor.
Tratamentos odontológicos em pacientes com dor
Dores dentais rotineiras causadas por cáries ou doenças periodontais podem agir como morbidades associadas e
piorar ou confundir quadros álgicos persistentes. Por  isso, é  sempre  indispensável a avaliação da  saúde bucal em
pacientes com dor crônica. Entretanto, o benefício desses tratamentos deve ser avaliado perante a experiência atual e
os  dados  da  literatura  científica,  que  ainda  são  escassos,  principalmente  no  que  se  refere  à  relação  de  infecções
odontogênicas crônicas, como a doença periodontal, e a dor crônica. Entretanto, não se justifica que pacientes com
doenças crônicas, incluindo dores, permaneçam com infecção na boca, como se essa fosse uma situação normal.
Pacientes com DTM crônica deveriam receber tratamento dentário caso apresentassem doença periodontal crônica
ou focos infecciosos bucais, incluindo as cáries dentais, pois essas doenças podem agir como fatores precipitantes
ou perpetuantes. Não  se  justificam  tratamentos  oclusais  preventivos  para  disfunção mandibular,  seja  qual  for  sua
natureza.  Por  exemplo,  a  relação  da  ortodontia  com  DTM  está  relativamente  bem  definida  na  atualidade.
Certamente, a  reabilitação oral pode ser útil em paciente com fator oclusal perpetuante para dor  facial, bem como
em paciente com instabilidade de próteses totais ou falta de dentes posteriores.
Estimulação magnética transcraniana e toxina botulínica
Pacientes  com  dores  orofaciais  complexas  ou  refratárias  aos  tratamentos  convencionais  podem  se  submeter  a
protocolos, alguns ainda experimentais, para o tratamento da dor. Entre eles, destacam­se a estimulação magnética
transcraniana (TMS) e a toxina botulínica.
A TMS  é  uma modalidade moderna  de  tratamento  que  visa  à  estimulação  de  estruturas  corticais  do  cérebro  e
parece  promissora  no  tratamento  de  dores  crônicas  rebeldes.  A  indicação  e  a  seleção  de  pacientes  devem  ser
realizadas por equipes com experiência nessa modalidade terapêutica.
Quanto  à  toxina  botulínica,  ainda  existem  controvérsias  sobre  seu  uso  em dores  neuropáticas  e  faltam  estudos
controlados. Sua  indicação principal  é  no  caso de  distonias  ou  espasticidade muscular;  portanto,  em odontologia,
pode  ser  indicada  no  bruxismo  secundário.  Seu  uso  no  bruxismo  idiopático  e  principalmente  na  dor  muscular
idiopática  ainda  é  controverso.  Em DTM muscular,  seu  uso  não  se  mostrou  superior  ao  placebo  nem mesmo  a
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
▶
medidas fisioterapêuticas, como massoterapia. Em tais casos, seu uso deve ser pontual e em casos selecionados.
Conclusão
Nenhuma técnica, ou aparelho, é “milagrosa”, principalmente quando usada de maneira indiscriminada em todos
os casos, como “mera tentativa” de acerto e erro.
No atual momento, contamos com boas opções  terapêuticas para o controle de dores orofaciais e de disfunções
mandibulares. Isso não significa que a escolha seja fácil, pois depende do tipo de dor, da duração e de fatores como
a saúde geral do paciente e psicossociais. Como essas dores têm origem odontológica e não odontológica, cabe ao
cirurgião­dentista  diferenciá­las  antes  de  aplicar  os  tratamentos  aos  quais  está  mais  familiarizado. A  escolha  do
tratamento  depende  também  de  compreender,  além  da  doença  envolvida,  o  significado  multidimensional  da
experiência de dor. A conduta clínica decorre dessa junção de dados.
Na dor crônica, o que ainda prevalece é a abordagem polimodal, de modo que  inclua a dor  total. Lembre­se: o
problema da dor não é apenas uma questão sensitiva ou de nocicepção.
Bibliogra䈌�a
SIQUEIRA,J. T. T.; TEIXEIRA, M. J. Dores orofaciais. Diagnóstico e tratamento. São Paulo: ArtMed, 2012.
Paulo Kohno
Realce
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
▶
Introdução
Indicações
Possibilidades técnicas
Equipamentos e instrumental cirúrgico
Anatomia artroscópica
Patologia artroscópica
Técnica artroscópica básica
Lise e lavagem artroscópica
Coblação
Discopexia artroscópica
Tratamento da perfuração discal
Eminectomia
Gerenciamento de riscos e complicações
Paulo Alexandre da Silva
Introdução
Os  desarranjos  internos  (DI)  da  articulação  temporomandibular  (ATM)  têm  etiologia  multifatorial,  sendo  seu
tratamento  um  desafio  para  clínicos  e  cirurgiões.  Durante  anos,  estes  desarranjos  foram  tratados  de  maneira
conservadora,  utilizando principalmente  splints  e  anti­inflamatórios. O  tratamento  cirúrgico  é  indicado em apenas
5% dos casos,  e, na maioria das vezes,  é  realizado por  artrotomia, ou  seja,  cirurgia  aberta. Havia necessidade de
uma  modalidade  de  terapia  para  os  casos  refratários  ao  tratamento  conservador  e  menos  agressiva  do  que  a
artrotomia, a qual tivesse um pós­operatório mais previsível e restaurasse a função mais rapidamente. A artroscopia
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
•
•
•
•
•
▶
•
•
da ATM preencheu a lacuna existente na terapêutica do DI da ATM. Em 1975, Ohnishi 1 foi o primeiro a utilizar um
artroscópio na ATM, estudando seus movimentos e a anatomia artroscópica. Na década de 1980, diversos autores,
como Murakami e Hoshino2,3, Heffez e Blaustein4 e McCain e De La Rua5, contribuíram para o desenvolvimento
da  artroscopia  da ATM,  com  a  descrição  de  diversa  técnicas  e  com o  entendimento  das  alterações  internas  sobre
visão artroscópica. Foi criado, assim, o Grupo Internacional de Estudos de Artroscopia da ATM, com a finalidade
de  unir  os  esforços  dos  pesquisadores  e  clínicos  de  todo  o  mundo,  racionalizar  e  normatizar  o  uso  da  técnica.
Concluiu­se que a artroscopia:
Constitui­se em passo à frente no diagnóstico e no tratamento prévio da artrotomia
É um procedimento menos invasivo que a cirurgia aberta
Possibilita o estudo em detalhes de certas áreas da ATM em melhores condições que a artrotomia
Possibilita  a  inspeção de  estruturas  articulares  em um meio mais  natural,  e  a  artropatia  pode  ser  diagnosticada
por visão direta, biopsia ou ambos
Tem recuperação e cicatrização mais rápida, devido ao menor trauma em comparação da com a artrotomia.5
Figura 5.1 Tratamento dos desarranjos internos da articulação temporomandibular.
Da década de 1990 até a presente data, a artroscopia apresentou grande evolução, principalmente devido a melhor
qualidade das  imagens de ressonância magnética e ao entendimento da fisiopatologia do DI, descrita no estudo de
Bronstein e Merrill6, que correlacionou os estágios de Wilkes com achados artroscópicos, e no estudo de Nitzan e
Etsion7, que descreveu a inter­relação entre o processo de lubrificação articular e o deslocamento discal e, ainda, a
introdução da técnica de discopexia artroscópica.8­11
Atualmente,  a  artroscopia  ocupa  um  lugar  consolidado  no  fluxograma  de  tratamento  dos  DI  da ATM  (Figura
5.1). Os resultados apresentados na literatura mostram de 63 a 96% de sucesso, o qual está relacionado com o grau
de gravidade da lesão intra­articular e da técnica empregada.6
Indicações
A artroscopia é dividida em diagnóstica e operatória, tendo indicações precisas:5
Diagnóstica:  dor  intra­articular  persistente;  confirmação  clínica  de  hiper/hipomobilidade,  estalos  e  crepitações;
artrite sistêmica com envolvimento da ATM; invasão tumoral local
Operatória:  desarranjos  internos  da ATM  refratários  a  outras  terapias;  biopsia;  sinovites;  doença  intra­articular
degenerativa;  deslocamento  discal  sem  redução,  closed  lock;  hipomobilidade/hipermobilidade  que  requeiram
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
▶
■
lise/plastia;  desbridamento/plastia  articular;  trauma  (hemartrose,  adesões  e  fibroses);  injeção  intra­articular  ou
intraligamentar com visão direta.
Possibilidades técnicas
Além do  diagnóstico  por  visão  direta,  é  possível  realizar  o  diagnóstico  por  artroscopia:5  biopsias;  coblação  de
sinovites com radiofrequência (RF), cauterização com mono/bipolar ou ablação a  laser;  lise mecânica das adesões
(lise e lavagem artroscópica [LLA]); desbridamento da fibrocartilagem ou osso com shavers; discopexia; sutura de
perfurações  discais;  eminectomia;  tratamento  dos  traumas  articulares  com  remoção  de  hemartrose  e  fibroses;
injeção de esteroides, esclerosantes, toxina botulínica, fatores de crescimento e células­tronco por visão direta.
Equipamentos e instrumental cirúrgico
Equipamentos
O equipamento para artroscopia da ATM consiste em um artroscópio (ótico) com diâmetros variando de 1,2 a 2,4
mm e angulações de visão de 0 a 30°, conforme a Figura 5.2. O artroscópio é conectado a uma câmera ligada a um
sistema  de  captura  de  imagem  e  gravação  e  a  uma  fonte  de  luz  (Figura  5.3).  Podem  ser  utilizados,  ainda,
equipamento de  laser para ablação,  radiofrequência  (RF) para coblação, cautério mono ou bipolar e motor shaver
para desbridamento ósseo.
Figura  5.2  Diferentes  artroscópios  (óticas).  1.  OnPoint,  1,2  mm,  de  uso  único  (Biomet  Microfixation®).  2.  Ótica
Hopkins II, 0°, 1,9 mm. 3. Ótica Hopkins II, 30°, 2,4 mm.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
Figura  5.3  Equipamento  básico  para  artroscopia  –  sistema  de  vídeo,  fonte  de  luz  Xenon,  cabo  de  fibra  ótica,
câmera e monitor.
Instrumental cirúrgico
Os  instrumentais  utilizados  são  as  camisas  pelas  quais  passam  o  artroscópio  e  os  instrumentos  cirúrgicos,
trocater (sharp e blunt) para acesso à articulação, sonda graduada (probe) para exame, knifes e  tesoura para corte,
pinça de biopsia, pinças de sutura, eletrodos para mono ou bipolares para corte e cauterização, pontas de RF para
corte e coblação ou fibra de laser para corte e ablação, além de pontas de shaver para desbridamento ósseo (Figura
5.4).
Figura 5.4 Set de instrumentos para cirurgia artroscópica.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
•
•
▶
•
•
•
•
•
Figura 5.5 Anatomia artroscópica da articulação temporomandibular.
Anatomia artroscópica
Para o cirurgião, o mais complexo na artroscopia é acostumar­se com a visão  indireta, ou seja, pelo monitor, e
reconhecer  a  anatomia,  que  passa  de  uma visão macroscópica  conhecida  para  uma visão microscópica. A ATM é
dividida em dois compartimentos, sendo um superior e outro, inferior:11
Compartimento  superior:  cortina  sinovial  medial;  sombra  pterigóidea  ou  cápsula  medial;  recesso  posterior,
dividido em zonas (zona 1: protuberância oblíqua, zona 2: tecido sinovial retrodiscal ligado à parede posterior da
cavidade  articular,  zona  3:  recesso  lateral  do  tecido  sinovial  retrodiscal);  parede  posterior,  eminência  articular;
disco  articular;  zona  intermediária,  eminência  articular;  recesso  anterior  (prega  sinovial  discal,  porção  média,
porção anteromedial, porção anterolateral) (Figura 5.5)
Compartimento  inferior:  é  muito  estreito,  o  que  dificulta  sua  artroscopia,  não  sendo,  assim,  rotineiramente
acessado, exceto na presença de perfurações discais, podendo ser visto a partir do compartimento superior.
Patologia artroscópica
As  lesões mais  comumente  observadas  durante  a  artroscopia  serão  citadas  a  seguir.  No  entanto,  é  importante
frisar  que doenças,  como osteoartrite,  artrite  reumatoide  sistêmica,dependendo do grau de  acometimento,  podem
apresentar várias das lesões descritas a seguir:12
Sinovite:  forma  aguda  de  inflamação,  consistindo  na  presença  de  capilares  superficiais  dilatados  nos  estágios
iniciais e hiperemia e hiperplasia nos estágios avançados (Figura 5.6)
Adesões: os  resultados  são hemorragia ou diminuição da  lubrificação  intra­articular,  formando  redes de  fibrina
para os fibroblastos, produzindo adesões fibrosas. São divididas em:13 grau I – adesões intersinoviais anteriores
ou posteriores; grau II – adesões anterolaterais; grau III – adesões na zona intermediária; e grau IV – múltiplas
adesões (Figura 5.7)
Pólipos: são protuberâncias sésseis decorrentes de trauma ou inflamação intra­articular constante (Figura 5.8)
Condromatose  sinovial:  doença  rara  das  membranas  sinoviais;  apresenta  vários  corpos  osteocartilaginosos
ligados à membrana sinovial ou flutuando livremente no espaço articular (loose body) (Figura 5.9)
Deslocamento  discal:  durante  o  exame  artroscópico  com manipulação  condilar,  pode­se  ver  a  relação  do  disco
com a eminência; a presença da banda posterior na região da eminência articular é característica de deslocamento
discal (Figura 5.10)
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 5.6 Sinovite com proliferação de vasos com calibre aumentado e área de hiperemia.
Figura 5.7 Adesão intersinovial na região do recesso posterior.
•
Perfuração: decorrente de processos degenerativos articulares e diminuição da lubrificação, aumentando o atrito e
o trauma. Geralmente, localiza­se na região posterior do disco articular, podendo também ocorrer na área central
(Figura 5.11)
Figura 5.8 Pólipo (seta) associado à área de grande proliferação vascular, hiperemia e fibrilações.
Figura 5.9 Lesão calcificada isolada (seta) (loose body) aderida à  fibrocartilagem na  região da parede posterior da
eminência articular, compatível com condromatose sinovial.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
•
–
–
–
–
Condromalácia:  é  a  degeneração  da  fibrocartilagem  da  ATM,  encontrada  nos  processos  de  osteoartrite.
Apresenta­se artroscopicamente em diversos graus:
Grau  I:  amolecimento  da  cartilagem,  causado  por  degeneração  de  colagenases  de  proteoglicanos  a  partir  da
lesão dos condrócitos. Clinicamente, a cartilagem torna­se branco­opaca, em oposição à sua aparência normal.
A  diferença  é  muito  sutil,  podendo  ser  sentida  pelo  tato  da  palpação  da  cartilagem  articular  com  o  probe,
revelando sua  friabilidade e discretas ondulações do  tecido edematoso, evidente principalmente na  inclinação
posterior da eminência
Grau  II:  caracterizado  pela  presença  ondulações  em  forma  de  “bolhas”,  decorrentes  do  desprendimento  da
fibrocartilagem do osso
Grau III: presença de fibrilações causadas pela ruptura de fibrilas de colágeno
Grau IV: fibrilações e exposição óssea subcondral (Figura 5.12).
Figura 5.10 Tecido sinovial posterior em contato com a  região da eminência articular durante a movimentação do
disco, caracterizando deslocamento discal. Notar a presença de sinovite compatível com lesão por carga na região.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
Figura 5.11 Probe indicando perfuração na banda posterior do disco.
Figura  5.12  Condromalácia  grau  IV,  com  múltiplas  fibrilações  e  exposição  óssea  compatível  com  processo  de
osteoartrite.
Técnica artroscópica básica
■
■
■
Por meio  de  um minucioso  exame  clínico  e  de  ressonância magnética,  o  correto  diagnóstico  indicará  a melhor
técnica artroscópica a ser utilizada. A artroscopia da ATM pode ser realizada tanto sob anestesia geral, quanto sob
anestesia  local  com  sedação.  Isto  dependerá  da  habilidade  do  cirurgião  e  do  procedimento  a  ser  executado.  Em
geral,  para  maior  segurança,  os  procedimentos  são  realizados  sob  anestesia  geral. A  técnica  básica  consiste  em
alguns passos,5 descritos a seguir.
Palpação
O cirurgião deve palpar a anatomia lateral da ATM antes da punção, enquanto o assistente manipula a mandíbula.
A  localização  da  artéria  temporal  superficial  pré­auricular  deve  ser  confirmada  (a  punção  deve  ser  anterior  à
artéria).  O  assistente  realiza  movimentos  de  abertura,  fechamento  e  lateralidade,  enquanto  o  cirurgião  palpa  o
processo  zigomático  do  osso  temporal  na  região  da  máxima  concavidade  da  cavidade  articular  (a  depressão  de
tecido mole para a punção portal está localizado nesta área) e da eminência articular.
Marcação
A linha Holmlund­Hellsing é desenhada do ápice do trago ao canto da órbita. Um ponto de marcação é feito mais
ou  menos  na  porção  média  do  trago  externo. A  partir  deste  ponto,  10  mm  anterior  e  2  mm  inferior  à  linha,  a
concavidade máxima da fossa está localizada, sendo este o ponto da primeira punção ou ponto A (Figura 5.13).
Figura 5.13 Linha de Holmlund­Hellsing, evidenciando o ponto A, no qual é  realizada a punção do primeiro portal
para realização da artroscopia. Neste ponto é inserido o artroscópio.
Insu궑晿ação
O objetivo da distensão da cápsula articular é o de aumentar a área­alvo; 3 mℓ de  lidocaína sem vasoconstritor,
utilizando uma seringa com agulha 22 G (0,7 × 30), são utilizados no processo. Anestésicos com vasoconstritor não
devem ser usados, pois poderiam dificultar a avaliação diagnóstica de sinovites, devido ao ingurgitamento capilar.
Após a  localização do ponto A, move­se a mandíbula para o  lado contralateral  e  abre­se a boca do paciente;  com
isso, o côndilo se localizará na porção inferior da eminência articular, dando maior espaço na fossa articular. Neste
ponto,  a  agulha  é  inserida  em  direção  à  parede  posterior  da  eminência  e,  então,  realiza­se  a  distensão  do
compartimento  superior,  com  infiltração  de  3  a  4  m ℓ .  Esta  distensão  deve  ser  realizada  lentamente,  com
movimentos de infiltração e aspiração até o volume citado. É importante ressaltar que o volume máximo, em média,
da  cápsula  articular  é  de  3 mℓ ;  no  entanto,  articulações  colabadas  e  com muita  fibrose  podem  comportar menos
fluido,  assim  como articulações  que  tenham perfurações  discais  podem necessitar  de maior  quantidade de  fluido.
Quando a cápsula estiver distendida, o cirurgião sentirá uma pressão no êmbolo, impedindo maior infiltração.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
■
Primeiro portal
Com a cavidade distendida, mantendo­se a boca aberta  e  lateralizada,  realiza­se uma perfuração com  lâmina de
bisturi 11 e utiliza­se o sharp trocater (cânula com sharp) no ponto A, no sentido inferossuperior e posteroanterior,
em uma angulação de aproximadamente 10° com a pele, penetrando até sentir a borda inferior do arco zigomático na
máxima concavidade da cavidade articular. Após isso, realizam­se movimentos rotatórios com o  sharp até adentrar
o compartimento superior, sentindo­se um pop neste momento. Remove­se o sharp e, neste momento, deve­se ver
algum refluxo de fluido pela cânula ou umidade na haste do sharp, confirmando a entrada na cápsula. Introduz­se o
blunt, penetrando de 20 a 25 mm, a partir da pele, posicionando­o. Remove­seo blunt e, com a cânula em posição,
conecta­se ao sistema de irrigação e realiza­se a primeira lavagem com 50 a 100 mℓ de solução salina. Após  isto,
introduz­se o  artroscópio e uma agulha 22G é  inserida 5 mm a  frente  e 5 mm a baixo,  fazendo uma artrocentese
com  aproximadamente  200  m ℓ   de  solução  salina.  Após  a  artrocentese,  realizamos  então  o  sweep  artroscópico
(varredura), seguindo os sete passos, descritos a seguir, para identificar as estruturas (Figuras 5.14 a 5.18).
Landmarks anatômicos
Existe uma sequência que deve ser seguida durante a artroscopia.5
Ao entrar com o artroscópio através do ponto A, o recesso posterior deve ser examinado primeiramente, o qual é
dividido nos itens 1, 2 e 3 (Figura 5.19). Depois, segue­se ao exame dos itens 4 a 7, conforme descrito a seguir.
1. Cortina sinovial
A  primeira  área  a  ser  examinada  é  a  cortina  sinovial  medial,  que  tem  um  revestimento  branco­acinzentado
translúcido e aparência tensa, com estrias superior a inferior distintas (Figura 5.20).
Figura 5.14 Realização da primeira punção. Note a manipulação da boca em abertura para o lado contralateral e a
correta angulação do sharp trocater.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura  5.15  Simulação  do  correto  local  de  referência  óssea  (parede  posterior  da  eminência)  para  punção
artroscópica.
Figura 5.16 Perfuração inicial da cápsula articular com o sharp trocater.
Figura 5.17 Aprofundamento na cápsula realizado com o blunt trocater. Notar que, em média, a profundidade limite
(segurança) é de 25 mm a partir da pele.
Figura 5.18  Correlação  entre  cavidade  articular,  profundidade  de  perfuração  e  acidentes  anatômicos  da  base  do
crânio.
Paulo Kohno
Realce
Figura 5.19 Artroscópio no recesso posterior.
Figura  5.20  Visão  artroscópica  do  recesso  posterior.  CM  5  cápsula  medial;  CS  5  cortina  sinovial;  PO  5
protuberância oblíqua; SP 5 sinóvia posterior.
2. Sombra pterigoide ou cápsula medial
A segunda área a ser examinada é a sombra pterigoide ou cápsula medial (CM), que está localizada anteriormente
à cortina sinovial medial, apresentando, em situações normais, aparência púrpura, por causa do músculo pterigóideo
localizado sob o revestimento sinovial (Figura 5.20).
3. Sinóvia retrodiscal
A terceira área a ser examinada é a sinóvia retrodiscal. Um ponto­chave no interior do espaço superior comum é
a membrana  sinovial,  com  aparência macia,  localizada  no  recesso  sinovial  posterior.  Partindo  em  sentido  lateral,
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
várias  pregas  sobre  a  superfície  da  membrana  sinovial  aparecem,  e  desaparecem  quando  o  disco  é  deslocado
anteriormente. A  membrana  sinovial  cobre  a  inserção  posterior  do  disco,  sendo  inserida  superiormente  à  fossa
temporal. Enquanto a boca está  aberta,  a  inserção posterior  coberta pelo  revestimento  sinovial  aparece como uma
crista ou vinco, nomeado de protuberância oblíqua (PO) (Figura 5.20). A localização da protuberância é oblíqua no
terço  médio  da  sinóvia  retrodiscal.  Observa­se  discreta  rede  vascular  ao  longo  da  membrana  sinovial  posterior
(Figura 5.20).
4. Parede posterior da eminência articular
A quarta área da articulação é a parede posterior da eminência articular. A fibrocartilagem que a recobre é branca
e  altamente  reflexiva,  com  estrias  anteroposteriores.  Neste  local,  a  fibrocartilagem  é  grossa  e  vai  se  afilando  e
tornando­se mais escura no sentido medial da cavidade articular (Figuras 5.21 e 5.22).
Figura 5.21 Artroscópio na região da parede posterior da eminência articular.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 5.22 Visão artroscópica da região da parede posterior da eminência articular (PE) e sua relação com o disco
(D).
5. Disco
A  quinta  área  a  ser  examinada  é  o  disco  (D),  que  apresenta  coloração  branco­leitosa,  altamente  refletiva,  sem
estrias  e  em  condições  normais.  Sua  superfície  é  lisa  e  sem  fibrilações. Na  banda  posterior  do  disco  existe  uma
linha  branco­avermelhada,  que  é  a  união  com  a  sinóvia  posterior.  A  partir  de  uma  posição  posterolateral  do
artroscópio,  a  mobilidade  do  disco  é  examinada  por  movimentos  suaves  do  côndilo  para  frente  e  para  trás.
Normalmente,  o  disco  desliza  fluentemente  ao  longo  da  eminência  articular.  O  conceito  de  cobertura  avalia  a
cobertura  do  disco  articular  em  relação  ao  côndilo.  Este  é  graduado  artroscopicamente,  de  acordo  com  a  banda
posterior do disco articular e sua posição com relação à eminência articular. Quando é medido com o côndilo para
frente, o disco se encontra na posição normal se a banda posterior do disco estiver localizada sob a parede posterior
da eminência articular. Com o côndilo na fossa, a posição é normal se a banda posterior do disco estiver localizada
aproximadamente na porção média da fossa articular (Figura 5.23).
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 5.23 Artroscópio na região da zona intermediária.
6. Zona intermediária
A sexta área a ser examinada é a zona intermediária, que apresenta um aspecto branco sobre branco, observando­
se a concavidade discal (Figura 5.24, letra E).
Figura 5.24 Visão artroscópica da zona intermediária e a relação entre a eminência (E) e o disco articular (D).
7. Recesso anterior
A sétima área a ser examinada é o recesso anterior. No momento da identificação da imagem branco sobre branco
(disco eminência), o assistente move a mandíbula para baixo a para trás, levando o côndilo para a fossa articular, e
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
ao  mesmo  tempo  o  cirurgião  posiciona  o  artroscópio  no  recesso  anterior.  A  prega  sinovial  discal  anterior  é
identificada. Na  porção  anterolateral,  a  união  entre  a  cápsula  sinovial  e  a  lateral  da  prega  sinovial  discal  anterior
pode ser observada, e é este o local ideal para a inserção da segundo cânula ou cânula de trabalho (Figuras 5.25 e
5.26).
Figura 5.25 Artroscópio no recesso anterior.
Figura 5.26  Visão  artroscópica  dos  recessos  anteriores  da  zona  anterolateral,  disco  (D),  e  da  zona  anteromedial,
cápsula medial (CM) e disco articular (D).
Segundo portal
Com  o  artroscópio  posicionado  no  recesso  anterior  na  região  anterolateral  e  com  o  côndilo  na  fossa  articular,
outro sharp trocater de mesmo comprimento, mede­se na pele a profundidade da cânula do artroscópio, e no ponto
obtido  (ponto B)  introduz­se  a  cânula  de  trabalho,  sob  visão  direta,  seguindo  os  princípios  de  triangulação. Esta
cânula também servirá para a saída de fluido, injetado pela cânula do artroscópio no ponto A. Pelo segundo portal
passarão  os  instrumentos  necessários  para  a  técnica  a  ser  empregada.  Dependendo  da  técnica,  podem  ser
necessários outros portais (Figuras 5.27 a 5.30).
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 5.27 Cirurgião realizando a mensuração para a punção do segundo portal.
Figura 5.28 Técnica de mensuração e localização do local da punção do segundo portal.
▶
Figura 5.29 Artroscópio no recesso anterior e sua relação com o blunt trocater no segundo portal.
Figura 5.30 Visão artroscópica do blunt trocater no recesso anterior.
Lise e lavagem artroscópica
É o procedimento mais realizado dentro da artroscopia da ATM. Consiste em romper as adesões e fibroses com
knifes,  probes  e  shavers,  inseridos  na  cânula  de  trabalho  do  portal  B. Ao  mesmo  tempo,  mantém­se  um  fluxo
contínuo de solução fisiológica a 0,9% oulactato de Ringer, eliminando, assim, o produto da quebra das adesões e
também  componentes  inflamatórios  (Figura  5.31).  Por  meio  da  LLA,  promove­se  melhor  condição
anatomofisiológica,  possibilitando  melhor  movimentação  da ATM  e  diminuição  da  dor. A  LLA  foi  amplamente
estudada  por  diversos  autores;  entretanto,  poucos  estudos  foram  randomizados,  apresentando,  assim,  ampla
variedade  de  resultados,  pois  estes  dependem  do  grau  dos  DI.  Sanders  e  Buoncristiani14  descreveram  sua
experiência  clínica  com o uso da LLA, mostrando  excelentes  resultados  em 82% de  seus  pacientes  com abertura
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
máxima interincisal (MIO, maximal  interincisal opening)  igual ou superior a 40 mm, com pouca ou nenhuma dor
na ATM. Indresano15 observou uma taxa de sucesso de 73% de uma série de 64 pacientes submetidos à artroscopia.
Moses  et  al.16  recomendaram  movimentos  com  a  cânula  e  trocater  contundente  no  sentido  anteroposterior,
mostrando redução da dor em 92% dos 237 pacientes submetidos à LLA e, ainda, melhora da abertura da boca com
MIO superior a 40 mm em 78%. Perrot et al.17 observaram diminuição da dor e aumento da mobilidade articular
em um estudo prospectivo em 76 articulações tratadas com injeção de corticoide. Clark et al.18 observaram redução
da dor em 57% dos pacientes e melhora na amplitude de movimento mandibular de 83%. Concluíram também que a
posição do disco mudou após o procedimento. Em um estudo de acompanhamento de 63 pacientes durante 4 anos,
Moore19  concluiu  que  a  LLA  foi  benéfica  em  87%  dos  pacientes. Kurita  et al.20  relataram  uma  taxa  de  sucesso
global de 86% ao usar LLA no  tratamento de DI da ATM. Dimitroulis 21  relatou bom resultado em 66% dos seus
pacientes  submetidos  à  LLA,  discreta  melhora  em  18%  e  nenhuma  melhora  em  16%.  Gonzalez  Garcia  et  al.22
mostraram que a LLA foi tão eficaz quanto a artroscopia operatória em termos de redução da dor pós­operatória ou
no aumento da abertura da boca em qualquer fase do período de acompanhamento. Kondoh et al.23 relataram taxa de
sucesso  de  80%  com  a  utilização  de  LLA  para  tratamento  de  DI  da ATM.  Sorel  e  Piecuch24  apoiaram  o  efeito
benéfico a  longo prazo da LLA no  tratamento da dor crônica na ATM; 95% dos pacientes acompanhados por 4,4
anos  não  tinham  queixas  significativas,  apresentando  aumento  significativo  na  abertura  da  bucal.  Em  nossa
experiência,  por  meio  do  acompanhamento  de  102  pacientes  submetidos  à  LLA,  estes  apresentaram melhora  da
quadro álgico de 87,12% e da MIO de 91,37%.
Figura 5.31 Visão artroscópica de instrumento tipo knife rompendo as adesões durante a técnica de LLA.
Coblação
A palavra origina­se do inglês cold ablation (ablação a frio). Consiste em utilizar a ponteira de RF para eliminar
sinovites  e  pólipos,  e  realizar  incisões  e  escarificação  das  superfícies  articulares. A  coblação  também  pode  ser
utilizada  na  contratura  da  banda  retrodiscal  para  a  redução  do  disco  em  casos  de  DDCR  ou  em  casos  DDSR
associada à incisão da cápsula medial.
Chen et al.25 utilizaram a coblação em 419 ATM, obtendo um índice de sucesso de 92,84% e concluíram que a
técnica de coblação provou ser uma alternativa eficiente e minimamente invasiva para o tratamento de DI da ATM,
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
▶
com  vantagens  como  proporcionar  elevado  grau  de  precisão  e  controle  com mínimo  dano  ao  tecido  circundante,
deixando superfícies anatomicamente lisas e promovendo a hemostasia de pequenos vasos sanguíneos.
Técnica de coblação
Após  realizar  o  sweep  da  cavidade  articular,  identificando  as  estruturas,  realiza­se  a  punção  no  ponto  B,
conforme  descrito  anteriormente,  e  através  da  cânula  de  trabalho  utiliza­se  a  ponteira  de RF  para  a  coblação  das
lesões (Figura 5.32).
Figura 5.32 Visão artroscópica do uso da radiofrequência durante a técnica de coblação.
Discopexia artroscópica
Na  década  de  1990,  Ohnishi8  e  McCain  et  al.9  descreveram  a  técnica  de  sutura  artroscópica  para
reposicionamento  discal.  Em  2001, Yang  et  al.,10  ao  observarem  que  a  técnica  de  sutura  descrita  anteriormente
apresentava  uma  taxa muito  variável  de  sucesso,  idealizaram nova  técnica,  com o  objetivo  de maior  estabilidade,
obtendo  um  taxa  de  sucesso  de  95,42%  de  2.167  pacientes  (2.622 ATM).  Em  2012, Adame  e Muñoz­Guerra11
apresentaram  nova  técnica  com  pequenas  alterações  da  técnica  de McCain  et al.,9  com  o  objetivo  de  aumentar  a
estabilidade.  McCain  e  Hossameldin26  citam  ainda  a  técnica  de  fixação  rígida  do  disco  com  uso  de  parafusos
metálicos ou absorvíveis, mas esta não é, em geral, empregada. No entanto, Goizueta­Adame et al.27  têm utilizado
com sucesso pinos reabsorviveis (SmartNail – Linvatec, ConMed Corporation, Florida, USA) para fixação discal,
monstrando ser uma técnica alternativa à sutura discal.
Independentemente  da  técnica  empregada,  todas  têm  em  comum  a  incisão  da  cápsula  medial  na  região
anteromedial do recesso anterior para liberação do disco (Figura 5.33).
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
■
Figura 5.33 Visão artroscópica da incisão da cápsula medial na zona anteromedial do recesso anterior para técnicas
de discopexia. Note, à esquerda, a incisão realizada e a exposição das fibras do músculo pterigóideo lateral.
Técnica de sutura de McCain
Após o exame completo da cavidade e a avaliação dinâmica do grau de deslocamento discal, o segundo portal B,
conforme  a  técnica  descrita  e  por  visão  direta,  realiza­se  a  incisão  da  cápsula  medial  no  recesso  anterior  com
eletrodo  bipolar,  RF  ou  laser. Após  isso,  por  meio  de  um  blunt,  realiza­se  uma  divulsão  romba  das  fibras  do
músculo pterigóideo lateral,  tomando cuidado para evitar  lesões vasculares. Desta maneira, o disco ficará  liberado
anteriormente,  possibilitando  seu  reposicionamento.  Por  meio  de  um  probe,  reposiciona­se  o  disco,  mantendo  o
côndilo levemente anteriorizado e lateralizado. Através de um portal intermediário entre o A e o B, uma agulha de
Luer 20 G é inserida na pele, atravessando a porção posterolateral do disco. Um fio absorvível de polidioxanona 0
ou  1  é  inserido  através  da  agulha.  Por  um novo  ponto  anterior  ao  ponto A,  uma  agulha  de  sutura  com  laço  tipo
retrivier  captura  o  fio,  removendo­o  através  da  pele.  A  agulha  que  inseriu  o  fio  é  removida;  então,  as  duas
extremidades do fio saem de perfurações na pele. Uma pequena incisão horizontal de 5 mm é realizada entre elas, e
as extremidades dos fios são suturadas no subcutâneo. O instrumento do portal B é removido e a movimentação do
disco  e  sua  relação  anatômica  são  conferidas. A  incisão da pele  é  fechada  com  fio de náilon 6­0  (Figuras 5.34  e
5.35).
Com base em nossa observação clínica, ao executar esta técnica, utilizamos uma agulha de Luer 12 G, devido ao
menor  trauma, e, para sutura discal, utilizamos fio não absorvível de polipropileno 0, devido à maior estabilidade
ao longo do tempo, relacionada à força tênsil permanente.
Técnica de Yang
Esta  técnica  apresenta  os mesmos  passos  da  descrita  anteriormente  até  a  incisão  da  cápsula medial  no  recesso
anterior. Após este passo, o blunt pressiona o disco para trás, deslizando ao longo de sua superfície e chegando até
o recesso posterolateral. Então, o tecido retrodiscal é empurrado para baixo. Entre os primeiros portais (A e B), um
ponto é marcado sobre a pele, geralmente 10 mm anterior ao local da primeira punção. A agulha de sutura de calibre
12  é  introduzida  na  pele,  perfura  a  cápsula  articular  e  é  inserida  no  espaço  articular  superior.  O  artroscópio  é
movidopara localizar a ponta da agulha. Sob visualização direta, a ponta da agulha é inserida na junção do disco e
do tecido retrodiscal. A agulha é empurrada para dentro e sai no tecido retrodiscal mais medialmente. Um terceiro
portal  é  realizado  por  uma  abordagem  transmeatal.  O  ponto  de  punção  é  na  parede  anterior  do  canal  auditivo
externo, geralmente localizado a 10 mm de distância do ápice do trago, no qual se realiza uma pequena incisão na
pele. Uma agulha de sutura do tipo lasso é inserida através da incisão, penetrando no recesso posterior e virando em
direção à ponta da primeira agulha. Um fio não absorvível de polipropileno 0 é passado através da primeira agulha.
Uma  vez  que  uma  extremidade  do  fio  de  sutura  fica  à  vista  do  artroscópio,  ela  é  capturada  pelo  laço  e  puxada
através do  terceiro portal. A primeira  agulha  é  retirada  a partir  do  tecido  retrodiscal, mas permanece na  cavidade
articular. Outra agulha  tipo gancho é  inserida através do acesso  transmeatal e, então, a outra extremidade do fio é
puxada para fora do terceiro portal. A agulha de sutura é removida.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 5.34 Corte coronal da técnica de discopexia de McCain.
Figura 5.35 Visão artroscópica da sutura realizada na banda posterolateral do disco pela técnica de McCain.
A segunda sutura é geralmente relaizada para a maioria dos pacientes, a fim de manter a estabilidade do disco. O
ponto de punção da agulha de sutura na pele normalmente se localiza 5 mm posterior ao primeiro. São seguidos os
mesmos passos realizados para o fio de sutura. Após a sutura completa, o artroscópio é movido a partir da posição
posterior para anterior, a fim de se verificar se o disco está reposicionado satisfatoriamente. Se não estiver, maior
liberação  anterior  deverá  ser  realizada,  até  que  o  disco  possa  ser  tracionado  livremente. As  suturas  são,  então,
amarradas,  com nós  abaixo  da  cartilagem do  conduto  auditivo  externo. As  incisões  são  fechadas  com náilon  6­0
(Figuras 5.36 a 5.39).
Figura 5.36 Técnica de discopexia de Yang.
Figura 5.37 Visão artroscópica da sutura realizada entre o  limite da banda posterior do disco e o recesso posterior
pela técnica de Yang.
■
Figura 5.38 Detalhe da saída dos fios de sutura pelo portal endoaural na técnica de discopexia de Yang.
Figura 5.39 Ressonância magnética (A) pré e (B) pós­discopexia artroscópica.
Em nossas observações clínicas, esta  técnica se mostrou mais estável; entretanto, ela exige maior habilidade do
cirurgião.
In禐ĵltração de substâncias intra-articulares
Esclerosantes
A  esclerose  do  tecido  retrodiscal  pode  ser  realizada  com  substâncias  como  psiliato  sódico,  morruato  sódico,
sulfato sódico de tetradecil e etanolamina, injetados na banda posterior (0,5 a 2 mℓ divididos em vários pontos) sob
visão artroscópica. Inicialmente a técnica foi desenvolvida para luxações recidivantes de mandíbula por Ohnishi28 e
Merrill,29  com  resultados  excelentes  de  aproximadamente  90%.  Atualmente  tem  sido  utilizada  também  para
tratamento de DDCR, com excelentes resultados.
Corticoides
Utilizados  em  conjunto  com  a  artroscopia  para  tratamento  de  sinovites,  devendo  ser  injetado  diretamente  no
tecido  inflamado,  empregando­se  uma  solução  de  3 m ℓ   composta  de  1 m ℓ   de  dexametasona  2  mg  e  2  m ℓ   de
betametasona 6 mg.26
Acido hialurônico
Polissacarídeo  da  família  dos  glucosaminoglicanos,  componente  de  muitos  tecidos  extracelulares,  incluindo  o
fluido sinovial e a cartilagem, sendo um produto de condrócitos articulares e sinoviócitos. O conceito por  trás da
injeção de hialuronato  (HA) na ATM é  a  estimulação da  síntese  endógena de  ácido hialurônico por HA exógeno.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
▶
■
Além  disso,  tem  um  efeito  anti­inflamatório,  analgésico,  devido  à  diminuição  do  atrito  decorrente  da
viscoplemantação.26 Pode ser de origem animal (crista de galo) ou de fermentação bacteriana. A técnica consiste em
injetar 1 mℓ de HA por ATM, no fim do procedimento artroscópico, através do portal de irrigação da câmera, após
a retirada da cânula do segundo portal.
Tratamento da perfuração discal
Após a  localização da perfuração,  se esta estiver na porção posterior,  a  técnica de discopexia pode ser aplicada
tanto para fechamento, no caso de pequenas perfurações, como para reposicionamento da banda posterior, deixando­
a  fora da  área de  atrito. No caso de perfurações  centrais,  a  discopexia não  está  indicada. O  tecido degenerado  ao
redor da perfuração é removido por coblação e a superfície óssea exposta é aplainada com shavers ou  limas, para
possibilitar melhor movimento com menor atrito.
Eminectomia
Descrita por Undt,30 a eminectomia artroscópica proporciona um tratamento menos invasivo para o deslocamento
(luxação) mandibular  recorrente. Na  descrição  da  técnica,  foi  utilizado  o  sistema  de  navegação  operatória,  o  que
facilita a localização precisa do local a ser desbastado na eminência articular.
A técnica por nós empregada é executada sem o auxílio do navegador, sendo descrita a seguir. Após a execução
do segundo portal, o shaver é introduzido pela cânula de trabalho e, sob visão direta, é posicionado sob a eminência
articular. O assistente repousa os dedos sobre os molares do lado ipsilateral, forçando o côndilo para baixo, a fim
de  facilitar  o posicionamento  adequado do  shaver. O artroscópio mantém visão direta para  a  região da  eminência
articular  e para o shaver,  que  realiza o desbaste  necessário. A  seguir,  o movimento mandibular  é  conferido,  bem
como  a  relação  entre  disco  e  eminência.  Não  havendo  nenhuma  interferência,  é  realizada  copiosa  lavagem  e  os
instrumentos são retirados (Figura 5.40).
Controle e seguimento pós-operatório
O pós­operatório em artroscopia é de extrema importância para o sucesso do tratamento.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
■
■
■
■
▶
■
■
■
Figura 5.40  Visão artroscópica  da  realização do desbaste  com shaver  na  região da eminência articular  durante a
técnica de eminectomia.
Terapêutica medicamentosa
Por  ser  uma  cirurgia  de  manipulação  fechada,  dificilmente  utilizamos  antibióticos,  a  não  ser  na  indução
anestésica.  Dependendo  do  caso,  por  exemplo,  em  extravasamentos  de  fluido  para  os  tecidos  subcutâneos  e
sangramento transoperatório, os antibióticos devem ser prescritos por um período de 3 dias (profilaxia prolongada),
dando­se preferência às cefalosporinas de primeira geração.
Anti­inflamatórios não esteroidais são prescritos rotineiramente por um período de 3 dias, dando­se preferência
ao naproxeno, que tem se mostrado eficaz nos processos inflamatórios da ATM. Relaxantes musculares podem ser
prescritos para maior conforto do paciente.
Dieta
Os  pacientes  devem  ser  orientados  a  manter  uma  dieta  branda  (alimentos  macios)  por  4  semanas,  evitando
grandes cargas mastigatórias sobre a articulação durante o período pós­operatório.
Splints
Os splints oclusais são indicados para diminuir a carga sobre a articulação, sendo mantidos até a estabilização do
quadro, em média, 6 meses.
Fisioterapia e fonoaudiologia
O paciente deve ser orientado a iniciar exercícios leves de abertura bucal, lateralidade e protrusão, 1 semana após
o procedimento. Entre 15 e 21 dias de pós­operatório, o paciente é encaminhado para reabilitação com fisioterapia e
fonoaudiologia.
Reavaliação
As  reavaliações  devem  ser  periódicas,  nasquais  devemos  realizar  a  escala  visual  analógica  (EVA)  e  as
mensurações  dos  movimentos  mandibulares. Após  6  meses,  realizamos  uma  ressonância  magnética  de  controle.
Nos casos de discopexia, esta pode ser realizada dentro dos primeiros 7 dias de pós­operatório.10
Gerenciamento de riscos e complicações
Como todo procedimento cirúrgico, a artroscopia  também apresenta riscos e complicações. Seu conhecimento é
de grande valia para seu gerenciamento.
Má oclusão
Más oclusões, principalmente mordida aberta posterior, podem ser observadas após a artroscopia e, geralmente,
desaparecem  espontaneamente  em  84,4%  dos  casos;  nos  casos  persistentes,  um  tração  elástica  leve  deve  ser
utilizada.31
Infecções
Infecções  pós­artroscopias  são  raras  e,  quando  ocorrem,  iniciam­se  após  3  a  5  dias,  com  eritema  local  e
extravasamento de pus das punções. O tratamento é feito com administração de cefalosporina de primeira geração
ou clindamicina, 600 mg, por 5 a 7 dias. Para prevenção, em nosso protocolo, utilizamos cefalosporina na indução
anestésica e no pós­operatório por 24 h.
Danos ao nervo facial (VII) com paralisia e atonia
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
■
■
■
Ao se aproximar da ATM para punção do portal da fossa articular, o ramo frontotemporal do nervo facial (VII)
deve estar anterior a ele; ao passo que, para punção do portal de trabalho, deve estar posterior a ele. No entanto, o
ramo  zigomático  do VII  pode  ser  lesionado  na  punção. Outros mecanismos  que  podem  levar  à  lesão  do VII  é  o
extravasamento  de  líquido  para  os  tecidos  além  dos  limites  da  cápsula  articular  e  o  mecanismo  de  compressão
durante  o  procedimento.  A  paralisia  do  ramo  frontotemporal  do  VII  ocorre  em  menos  de  1%  dos  casos.  O
diagnóstico definitivo é  feito 24 h no pós­operatório e, geralmente, a duração dos sinais varia entre 1 semana e 6
meses.  Se,  após  15  dias,  a  paralisia  permanecer,  o  tratamento  fisioterápico  com  eletroneuromiografia  deve  ser
iniciado.
Danos ao nervo V craniano (alveolar inferior auriculotemporal, lingual) com
hiperestesia, disestesia, parestesia ou anestesia
O  nervo  auriculotemporal  pode  ser  lesado  durante  a  punção  ou  ocorrer  o  extravasamento  de  fluido  para  os
tecidos.  Em  geral,  a  parestesia  na  região  dura  em  torno  de  2  semanas,  restabelecendo­se,  após  este  período,  a
sensibilidade local. Com relação aos nervos alveolares inferior e lingual, estes, após a divisão do nervo mandibular,
passam 3,5 mm mediais ao côndilo, podendo ser lesados se o cirurgião não tiver conhecimento da anatomia intra­
articular e perfurar a cortina sinovial por meio de punção profunda, de 35 mm a partir da pele. Outra possibilidade é
o  extravasamento  de  líquido  de  irrigação medial  secundário  à  perfuração  capsular medial.  Se  a  causa  for  trauma
direto durante a punção, o retorno da sensibilidade dependerá do grau da lesão; se for por extravasamento de fluido,
a  sensibilidade  se  restabelecerá  após  a  absorção do  líquido. Com  relação  à  hiperestesia  do nervo  infraorbital,  ela
está associada a tempo operatório longo e a extravasamento de fluido, sendo também transitória.
Perfuração da orelha média e lesão do nervo vestibulococlear (VIII)
Erros  na  angulação  de  entrada  do  primeiro  portal  podem  causar  a  penetração  do  trocater  ou  do  artroscópio  na
orelha média, lesando o tímpano, os ossículos e o nervo VIII. No pós­operatório, queixas de diminuição da audição
e/ou  vertigens  são  sinais  de  lesão  à  orelha  média,  e  o  paciente  deve  ser  encaminhado  prontamente  ao
otorrinolaringologista.  Para  prevenção  deste  tipo  de  lesão,  basta  seguir  com  atenção  os  ângulos  de  entrada  e  os
reparos anatômicos de referência.
Danos vasculares, hemorragias e fístulas
Lesões à artéria e à veia temporal superficial podem causar hemorragia, que é controlada pela pressão local. No
entanto, se isto ocorrer e no pós­operatório houver queixas de sons constantes tipo assobio, poderá haver indício de
formação  de  fístula  arteriovenosa,  e  uma  abordagem  de  embolização  e  fistulotomia  deve  ser  considerada,  caso  o
diagnóstico seja confirmado.
Em  algumas  variações  anatômicas,  a  artéria maxilar  pode  passar  lateralmente  ao músculo  pterigóideo  lateral  e
esta  pode  ser  lesionada  durante  a  punção  do  portal  de  trabalho,  com  o  aprofundamento  excessivo,  ou  durante  a
incisão  da  cápsula medial  no  recesso  anterior,  o  que  pode  resultar  em  hemorragia  e  fístula.  Seu  ramo,  a  artéria
meníngea  média,  também  pode  ser  lesionada  com  punção  profunda.  Nos  dois  casos,  devem­se  retirar  os
instrumentos,  infiltrar  anestésico  com  vasoconstritor,  assentar  o  côndilo  na  fossa  (se  a  hemorragia  for  anterior,
pressionar o côndilo em protrusão) e realizar pressão sobre o local durante 5 min. Alternativa descrita por McCain
e Kim32 é a utilização de um cateter balão vascular n. 4 inserido na cavidade articular via cânula adequada e inflado
sobre pressão com solução salina, mantendo­o por 5 min. Na grande maioria das vezes, um destes procedimentos
controla  a  hemorragia.  Se  a  hemorragia  não  parar,  deve­se  fazer  um  acesso  cirúrgico  para  abordagem  direta  do
sangramento. Se houver formação de fístula, o caso deve ser avaliado, considerando­se as alternativas (preservação,
embolização ou fistulotomia).
Perfuração da cavidade articular e penetração na fossa craniana média
Isto pode ocorrer durante a punção do primeiro portal. Esta complicação pode ser evitada de maneira consistente,
orientando  os  instrumentos  para  a  parede  posterior  da  eminência  articular,  evitando,  assim,  o  centro  da  fossa. A
penetração da fossa craniana média resultará em extravasamento de liquor, que geralmente regride espontaneamente.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
■
▶
  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
  6.
  7.
  8.
  9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
No caso do extravasamento persistir na área da punção, um curativo compressivo deve ser aplicado, o paciente deve
ser hospitalizado e sua cabeça deve ser elevada, bem como deve­se iniciar o uso de antibióticos. Na persistência do
extravasamento após 48 h, será necessária a avaliação de um neurocirurgião para determinar a conduta adequada.
Danos ao disco e à 禐ĵbrocartilagem
Os danos à fibrocartilagem (scuffing) ocorrem durante a penetração de instrumentos ou durante a instrumentação.
Deve­se executar a técnica cuidadosamente para evitar estes danos, que podem ser confundidos com condromalácia,
levando a falso diagnóstico (ver Figura 5.36). Da mesma maneira, deve­se realizar uma instrumentação cuidadosa
na superfície do disco articular e no  tecido  retrodiscal,  a  fim de evitar  lesões. As perfurações acidentais no disco
podem ser reparadas em 12 semanas, com a deposição de uma fina membrana fibrótica com mínima quantidade de
colágeno. Já o tecido retrodiscal se repara em 4 a 6 semanas.32
Quebra de instrumentos
Durante o procedimento cirúrgico artroscópico pode ocorrer quebra de instrumentos, devido a seu desgaste ou ao
excesso  de  força  durante  a manipulação.  Se  isto  ocorrer,  deve­se manter  o  fragmento  sob  visão  direta  e  trocar  a
cânula de  trabalho por uma de maior diâmetro (3 mm) e proceder a retirada. Se  isso falhar, nova artroscopia para
retirada do fragmentodeve ser realizada, no mínimo, 10 dias e, no máximo, 6 semanas após o incidente. O paciente
deve  estar  ciente  das  complicações  e  alternativas  na  ocorrência  de  fraturas  de  instrumentos.32  Para  prevenção,
instrumentos desgastados devem ser substituídos e a manipulação sempre deve ser feita cuidadosamente.
O  correto  diagnóstico,  a  indicação,  os  conhecimentos  anatômicos macroscópico  e  artroscópico,  o  respeito  aos
ângulos de entrada e à profundidade de penetração (em torno de 25 mm) e instrumentação precisa e cuidadosa são
as melhores maneiras de prevenção.
Referências bibliográ禐ĵcas
ONISHI, M. Arthroscopy of the temporomandibular joint. Kokubyo Gakkai Zasshi, v. 42, p. 207­213, 1975.
MURAKAMI, K. I.; HOSHINO, K. Regional anatomic landmarks and arthroscopic terminology in human TMJ. Okagimas
Folia Anat Jpn, v. 58, p. 745­760, 1982.
MURAKAMI, K.I.; HOSHINO, K. Histological studies on the inner surfaces of the articular cartilages of human TMJ with
special reference to arthroscopic observations. Anat Anz, v. 160, p. 167, 1985.
HEFFEZ, L.; BLAUNSTEIN, P. Diagnostic arthroscopy of  the TMJ: normal arthroscopic findings. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol, v. 64, p. 653­678, 1987.
MCCAIN, J. P.; DE LA RUA, H. Principles and practice of operative arthroscopy of the human TMJ. Oral Maxillofac Surg
Clin North Am, v. 1, p. 135­151, 1989.
BRONSTEIN,  S.  L.;  MERRILL,  R.  G.  Clinical  staging  for  TMJ  internal  derangement:  application  to  arthroscopy.  J
Craniomandib Disord, v. 6, p. 7, 1992.
NITZAN,  D. W.;  ETSION, Y. Adhesive  force  the  underlying  cause  of  the  “an­  chored  disc  phenomenon”.  Int  J  Oral
Maxillofac Surg, v. 31, p. 94­99, 2002.
OHNISHI, M. Arthroscopic laser surgery and suturing for temporomandibular joint disorders: technique and clinical results.
J Arthrosc Relat Surg, v. 7, p. 212­220, 1991.
MCCAIN,  J.  P.;  PODRASKY, A. E.; ZABIEGALSKI, N. A. Arthroscopic  disc  repositioning  and  suturing:  a  preliminary
report. J Oral Maxillofac Surg, v. 50, p. 568­579, 1992.
YANG, C. et al. New arthroscopic disc repositioning and suturing technique for treating an anteriorly displaced disc of the
temporomandibular joint: part I – technique introduction. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 41, p. 1058­1063, 2012.
ADAME, C. G.; MUÑOZ­GUERRA, M. F. The posterior double pass suture in repositioning of the temporomandibular disc
during arthroscopic surgery: a report of 16 cases. J Cranio Maxillofac Surg, v. 40, p. 86­91, 2012.
GONZALEZ­GARCIA, R.; GIL­DIEZ USANDIZAGA, J. L.; RODRIGUEZ­CAMPO, F. J. Anatomy and lysis and lavage of
the temporomandibular joint. Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am J, v. 19, n. 2, p. 131­144, 2011.
ZHANG,  S.  et  al.  Intra­articular  adhesions  of  the  temporomandibular  joint:  Relation  between  arthroscopic  findings  and
clinical symptoms. BMC Musculoskelet Disord, v. 10, n. 70, 2009.
SANDERS,  B.;  BUONCRISTIANI,  R.  Diagnostic  and  surgical  arthroscopy  of  the  temporomandibular  joint:  clinical
experience with 137 procedures over a 2­year period. J Craniomandib Disord, v. 1, p. 202­213, 1987.
INDRESANO, A. T. Arthroscopic surgery of the temporomandibular joint: report of 64 patients with long­term follow­up.  J
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Oral Maxillofac Surg, v. 47, 439­441, 1989.
MOSES, J. J. et al. The effects of arthroscopic lysis and lavage of the superior joint space on TMJ disc position and mobility.
J Oral Maxillofac Surg, v. 47, p. 674­678, 1989.
PERROT, D. H.; ALBORZI, A.; KABAN, L. B. A prospective evaluation of the effectiveness of temporomandibular joint
arthroscopy. J Oral Maxillofac Surg, v. 48, p. 1029­1032, 1990.
CLARK,  G.  T.;  SANDERS,  B.;  BERTOLAMI,  C.  H.  Advances  in  diagnostic  and  surgical  arthroscopy  of  the
temporomandibular joint. Philadelphia: WB Saunders, 1993.
MOORE,  L.  J.  Arthroscopic  surgery  for  the  treatment  of  restrictive  temporomandibular  joint  disease.  A  prospective
longitudinal  study.  In:  CLARK,  G.;  SANDERS,  B.;  BERTOLANI,  C.  (eds.).  Advances  in  diagnostic  and  surgical
arthroscopy of the temporomandibular joint. Philadelphia: WB Saunders, 1993. p. 35­40.
KURITA, K. et al. Correlation between preoperative mouth opening and surgical outcome after arthroscopic lysis and lavage
in patients with disc displacement without reduction. J Oral Maxillofac Surg, v. 56, p. 1394­1397, 1998.
DIMITROULIS, G. A review of 56 cases of chronic closed lock treated with temporomandibular joint arthroscopy.  J Oral
Maxillofac Surg, v. 60, p. 519­524, 2002.
GONZALEZ­GARCIA,  R.  et  al.  Operative  versus  simple  arthroscopic  surgery  for  chronic  closed  lock  of  the
temporomandibular  joint: a clinical  study of 344 arthroscopic procedures. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 37, p. 790­796,
2008.
KONDOH, T. et al. Visually guided irrigation for patients with symptomatic internal derangement of the temporomandibular
joint: a preliminary report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 95, p. 544­551, 2003.
SOREL, B.; PIECUCH, J. F. Long­term evaluation following temporomandibular joint arthroscopy with lysis and lavage. Int
J Oral Maxillofac Surg, v. 29, p. 259­263, 2000.
CHEN, M. J. et al. use of coblation in arthroscopic surgery of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg, v. 68,
2085­2091, 2010.
MCCAIN, J. P.; HOSSAMELDIN, R. H. Arthroscopy of the temporomandibular joint. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin N
Am, v. 19, n. 2, p. 145­167, 2011.
GOIZUETA­ADAME, C. C.; PASTOR­ZUAZAGA, D.; ORTS BAÑÓN,  J. E. Arthroscopic disc  fixation  to  the  condylar
head. Use of resorbable pins for internal derangement of the temporomandibular joint (stage II e IV). Preliminary report of 34
joints.  Journal  of  Cranio­Maxillo­Facial  Surgery  2013.  Available  on:  http://dx.doi.org/10.1016/j.jcms.  Access  on:
23/05/2013.
OHNISHI, M. Arthroscopic surgery for hypermobility and a recurrent mandibular dislocation. Oral Maxillofac Surg Clin N
Am, v. 1, n. 153, 1989.
MERRILL,  R.  G. Arthroscopic  temporomandibular  joint  lysis,  lavage  and manipulation  and  chemical  sclerotherapy  for
painfull hypermobilit and recurrent mandibular dislocation. In: CLARK, G.; SANDERS, B.; BERTOLAMI, C. Advances in
diagnostic and surgical arthroscopy of the temporomandibular joint. Philadelphia: WB Saunders Company, 1993. p. 75­
84.
UNDT, G. Temporomandibular joint eminectomy for recurrent dislocation. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin N Am, v. 19, n.
2, p. 189­206, 2011.
WANG, B.  L.  et  al. Malocclusion  as  a  common  occurrence  in  temporomandibular  joint  arthroscopic  disc  repositioning:
outcomes at 49 days after surgery. J Oral Maxillofac Surg, v. 69, 1587­1593, 2011.
MCCAIN, J. P.; KIM, K. Endoscopy oral and maxillofacial surgery. Cur Therapy Oral and Maxillofac Surg, v. 6, p. 31­62,
2012.
■
■
■
■
■
▶
Introdução
Biomecânica normal da articulação temporomandibular
Condições clínicas
Condições inflamatórias
Resumo
Nicolas Tenorio Cabezas
Introdução
A articulação temporomandibular (ATM) participa de um complexo biológico coordenado de ossos,  ligamentos,
músculos,  vasos,  nervos  e  dentes.  Como  toda  articulação  sinovial,  pode  apresentar  doenças  comuns  a  outras
articulações,  bem  como  distúrbios  internos  por  descoordenação  de  disco  e/ou  artrose  da ATM;  essas  alterações
também  são  observadas  em  outras  articulações  sinoviais. Os  avanços  de  estudos  de  imagem,  como  a  tomografia
computadorizada e/ou a ressonância magnética, confirmam as avaliações clínicas de deslocamento do disco e/ou as
reabsorções do côndilo mandibular.
As disfunções temporomandibulares (DTM) produzem alterações musculoesqueléticas que se caracterizam como
doença  que  compromete  os músculos  da mastigação,  a ATM e  as  estruturas  orofaciais  associadas  e  são  uma das
principais causas de dor de origem não dental na regiãoorofacial.1–3
Os  sintomas mais  comumente  encontrados  são  dor  nos músculos  da mastigação,  na  região  pré­auricular  e  na
ATM,  principalmente  durante  a  mastigação  de  alimentos  de  consistência  dura;  pode  haver  também  estalos
articulares, dificuldade de abertura bucal e desvio do mento para o lado afetado.
O tratamento das DTM exige uma visão multidisciplinar na abordagem de pacientes com dores crônicas que não
respondem ao tratamento convencional.
Entre as DTM, as descoordenações do complexo côndilo/disco articular decorrem do colapso da função normal
do disco sobre a cabeça da mandíbula. Nesse grupo, encontram­se os deslocamentos de disco com e sem redução,
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
muitas  vezes  associados  a  alterações  inflamatórias,  como  sinovite,  retrodiscite  e  capsulite,  e  também  alterações
degenerativas, como osteoartrose e osteoartrite.4
As  recomendações  de  tratamento  inicial  para  o  controle  das  DTM  priorizam  os  tratamentos  reversíveis  e  não
invasivos.1 Entretanto,  como as disfunções  intracapsulares muitas vezes  são  resultado de doenças das  superfícies
articulares,  ou  seja,  de  alterações  estruturais  presentes,  o  tratamento  conservador  mostra­se  algumas  vezes
ineficaz.4,5 Várias formas de tratamento para as disfunções internas da ATM são sustentadas pela literatura: repouso
funcional,  anti­inflamatórios  não  esteroidais  (AINE),  dispositivos  interoclusais,  exercícios  fisioterápicos  de
suporte,  injeções  intra­articulares  de  corticosteroide,  artrocentese,  artroscopia,  cirurgia  aberta  da ATM,1–4  entre
outras.
Pode­se afirmar que a cirurgia articular desempenha papel importante no tratamento dessas doenças, em casos em
que tratamentos não invasivos falharam e em alguns casos de impossibilidade de tratamento conservador.5–9
Biomecânica normal da articulação temporomandibular
A ATM representa a articulação da mandíbula ao osso temporal do crânio; os componentes ósseos da articulação
estão separados por uma estrutura composta de tecido conjuntivo fibroso denso, que é o disco articular – lembrando
que  a  integridade  deste  é  mantida  pelos  ligamentos,  que  são  compostos  de  fibras  colágenas  com  comprimento
específico.3,5 Porém, esses  ligamentos não participam ativamente na  função da articulação,  já que  só atuam como
guias  para  restringir  certos  movimentos  (movimentos  bordejantes),  permitindo  outros  movimentos  (movimentos
funcionais). Caso os movimentos da articulação forcem constantemente os ligamentos, o comprimento destes pode
ser  alterado,  mas  tem  pouca  habilidade  para  esticar­se,  e,  portanto,  quando  isso  ocorre,  eles  frequentemente  se
alongam, criando mudanças na biomecânica da ATM que podem levar a mudanças patológicas.
A ATM é capaz de movimentos de “dobradiça” e de “deslocamento” e é  conhecida como articulação gínglimo­
artrodial.  Para  simplificar  o  mecanismo  dessa  articulação  complexa,  ela  será  separada  em  duas  distintas
articulações.3  A  articulação  inferior  é  constituída  pelo  côndilo  e  pelo  disco  articular  inserido  por  ligamentos,
formando o complexo côndilo­disco, em cujas estruturas ocorrem os movimentos de rotação. A articulação superior
é  formada pelo  complexo côndilo­disco, que  se  articula  com a  fossa mandibular,  ocorrendo nela o movimento de
translação. O complexo côndilo­disco se movimenta fora da fossa durante o movimento de abertura bucal.3
O disco é inserido ao côndilo medial e lateralmente pelos ligamentos colaterais. Esses ligamentos possibilitam a
rotação do disco pela superfície articular do côndilo em direção anterior e posterior e a  restrição dos movimentos
mediais  ou  laterais. A  quantidade  do movimento  de  rotação  anterior  e  posterior  do  disco  também  é  limitada  por
ligamentos: a lâmina retrodiscal inferior limita a rotação anterior do disco sobre o côndilo, e o ligamento capsular
anterior limita a rotação posterior do disco.
A morfologia do disco é extremamente importante, apresentando­se muito delgada na zona intermediária, espessa
na borda anterior e mais grossa na borda posterior. O côndilo articula­se na zona intermediária do disco e é mantido
nessa  posição  pela  pressão  interarticular  constante  dada  pelos  músculos  elevadores  da  mandíbula  (masseter,
temporal e pterigóideo medial) e pelos ligamentos articulares. Apesar da pressão entre o côndilo, o disco e a fossa
mandibular  estar  de  acordo  com  a  atividade  dos  músculos  elevadores,  alguma  pressão  sempre  é  mantida  para
prevenir  a  separação  das  superfícies  articulares,  pois,  se  o  contato  entre  elas  for  perdido,  a  possibilidade  de
deslocamento do disco existirá.1–3,6
Na região posterior ao disco encontram­se os tecidos retrodiscais, altamente vascularizados e bastante inervados;
anteriormente ao complexo côndilo­disco está o músculo pterigóideo lateral, com seus feixes superior e inferior. O
feixe  inferior se  insere no colo do côndilo, ao passo que o feixe superior se  insere no colo do côndilo e no disco
articular.1,3 Acredita­se  que  o  feixe  inferior  do  pterigóideo  lateral  seja  ativado  com  os  músculos  depressores  da
mandíbula  (abertura bucal).  Já o  feixe  superior  é  ativado com os músculos  elevadores da mandíbula  (fechamento
bucal).  O  feixe  superior  do músculo  pterigóideo  parece  ser  um músculo  estabilizador  para  o  complexo  côndilo­
disco, especialmente durante a mastigação unilateral.3,5,10–13
Quando o complexo côndilo­disco  se  translada para baixo da eminência articular  (abertura bucal), o disco  roda
posteriormente  ao  côndilo.  A  superfície  superior  do  tecido  retrodiscal  é  diferente  de  qualquer  outro  tecido  da
articulação.  A  lâmina  retrodiscal  superior  é  composta  de  tecido  conjuntivo  frouxo  e  fibras  de  elastina  que
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
■
■
•
•
•
•
•
possibilitam  ao  complexo  côndilo­disco  a  translação  à  frente,  sem produzir  dano  aos  tecidos  retrodiscais.  Faz­se
notar  que,  durante  a  abertura máxima  da  boca,  a  lâmina  retrodiscal  superior  é  fortemente  esticada  e  produz  uma
força de  retração posterior no disco;  sendo assim, ela  é  a única estrutura da ATM capaz de produzir  esse  tipo de
força.14–16
Durante  a  abertura  e o  fechamento da mandíbula, o disco e o  côndilo movimentam­se  juntos não pela  inserção
dos ligamentos, mas por duas razões fundamentais.
A  morfologia  do  disco  e  a  pressão  interarticular  garantem  a  manutenção  do  côndilo  na  zona  intermediária  –
região  mais  fina  do  disco.  As  margens  anteriores  e  posteriores  do  disco  forçam­no  a  movimentar­se  junto  ao
côndilo  durante  a  abertura  e  o  fechamento  bucal.  Portanto,  a  morfologia  do  disco  é  muito  importante  para  se
movimentar com o côndilo. Se existir alguma alteração na pressão interarticular ou uma mudança na morfologia do
disco, o movimento côndilo­disco poderá ser alterado, e isso, de fato, é o começo de um distúrbio de interferência
do disco.17,18
A  seguir,  apresentamos  os  principais  diagnósticos  e  recomendações  terapêuticas,  de  acordo  com  a American
Academy of Oral Pain.1,2
Condições clínicas
Distúrbios musculares
Nos  distúrbios musculares  estão  incluídos  tanto  os  distúrbiosdolorosos  como  os  não  dolorosos;  as  condições
incomuns, como espasmo muscular, miosite e contratura, devem ser excluídas.
Dor miofascial
Dor de origem muscular, incluindo queixa de dor, bem como dor associada a áreas localizadas nos músculos da
mastigação com sensibilidade à palpação. O paciente queixa­se, principalmente, de: dor  em mandíbula,  têmporas,
região pré­auricular ou “dentro da orelha”, em repouso ou durante função e também em resposta à palpação.
Distúrbios internos
Deslocamentos do disco
���������������������������������
O disco está deslocado da sua posição original entre o côndilo e a eminência para uma posição anterior e medial
ou lateral, mas com redução em abertura total, geralmente resultando em ruído.
����������������������������
Estalo recíproco na ATM (estalo tanto em abertura vertical como em fechamento que ocorre em um ponto a pelo
menos 5 mm a mais na distância da abertura interincisal que no fechamento e é eliminado em abertura protrusiva)
Estalo  na  ATM  nos  movimentos  de  abertura  ou  fechamento,  reproduzível  em  duas  ou  três  tentativas
consecutivas, e estalo durante excursão lateral ou protrusão, reproduzível em duas a três tentativas consecutivas.
��������������������������������������������������������
Uma condição em que o disco é deslocado da posição normal entre o côndilo e a fossa para uma posição anterior
e medial ou lateral associada à abertura mandibular limitada.
����������������������������
História de limitação significativa de abertura
Distensão passiva aumenta a abertura em até 4 mm ou menos, além da abertura máxima não assistida
Excursão contralateral < 7 mm e/ou desvio não corrigido para o lado ipsilateral na abertura
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ausência  de  ruído  articular  ou  presença  de  ruído  articular  não  satisfazendo  critérios  de  deslocamento  de  disco
com redução.
��������������������������������������������������������
Uma condição na qual o disco está deslocado da posição entre o côndilo e a eminência para uma posição anterior
e medial ou lateral não associada à abertura limitada.
����������������������������
História de limitação significativa da abertura mandibular
Máxima abertura não assistida > 35 mm
Distensão passiva aumenta a abertura em até 5 mm ou mais, além da abertura máxima não assistida
Excursão contralateral > 7 mm
Presença de ruídos articulares não satisfazendo critérios de deslocamento de disco com redução.
������
Nos casos que permitem exame por  imagens, pode­se utilizar a  ressonância magnética, que revela a posição do
disco articular sem redução.
����������������������������
���������
Dor e sensibilidade na cápsula articular e/ou no revestimento sinovial da ATM.
Sinais e sintomas principais
Dor em uma ou ambas as ATM durante a palpação
Dor na região da articulação ou dor dentro da articulação durante os movimentos mandibulares.
���������������������������������������������
Condição inflamatória dentro da articulação resultante de condição degenerativa das estruturas articulares.
Sinais e sintomas principais
Artralgia, de acordo com o item anterior
Crepitação evidente na articulação.
Imagem
Tomografia mostra uma ou mais das seguintes características: erosão da delineação cortical normal, esclerose de
partes ou de todo o côndilo e eminência articular, achatamento de superfícies articulares, formação osteofítica.
���������������������������������������������
Distúrbio degenerativo da articulação em que a forma e a estrutura da articulação são anormais.
Sinais e sintomas principais
Ausência de todos os sinais da artralgia, ausência de dor na região da ATM, ausência de dor à palpação durante
máxima abertura não assistida, abertura assistida e em excursões laterais
Crepitação evidente na articulação.
Imagem
Tomografia mostra uma ou mais das seguintes características: erosão da delineação cortical normal, esclerose de
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
•
•
•
•
•
•
•
•
•
partes ou de todo o côndilo e eminência articular, achatamento de superfícies articulares, formação osteofítica.
����������
A  maioria  dos  tratamentos  recomendados  para  os  distúrbios  temporomandibulares  visa  aliviar  os  sintomas  e
envolve uma equipe multiprofissional. Sabemos que o tratamento necessita do auxílio da medicina física e também
da ajuda de um psicólogo para modificar o comportamento; é importante identificar as etiologias mais comuns das
DTM,  como  trauma,  hábitos  parafuncionais  e  hiperatividade muscular  generalizada,  sendo que  o  tratamento  deve
estar orientado para eliminar esses fatores.1–5
Terapia inicial
Descanso articular por redução do uso da mandíbula por dieta macia e limitação de movimentos
Aplicação de compressas úmidas mornas ou bolsas de calor ou gelo
Medicação analgésica e anti­inflamatórios não esteroidais (AINE), quando necessários
Explicação detalhada dos distúrbios aos pacientes, com linguagem clara e simples.
Concomitantemente,  é  realizada  uma  conscientização  dos  hábitos  parafuncionais,  a  fim  de  conseguir  uma
modificação do comportamento:
Educar o paciente para evitar hábitos de apertar os dentes e de manter tensão muscular nos músculos orofaciais e
da mastigação
Ensinar ao paciente exercícios de conscientização de postura de ombros, cabeça, mandíbula e língua
Realizar consulta psicológica para detectar e reduzir o estresse
Indicar tratamento para conseguir o relaxamento.
���������������������������������
����������
Não  há  tratamento  atualmente  aceito  como  padrão  para  a  função  descoordenada  côndilo­disco  –  o  estalido
progressivamente mais ruidoso é mais preocupante. Os casos mais dolorosos são os que precisam de tratamento, e
esses  são  geralmente  tratados  com  placa  oclusal,  mas, mesmo  assim,  o  estalido  tende  a  voltar  depois  de  algum
tempo.  O  uso  parcial  noturno  ou  diurno  da  placa  oclusal  reduz  a  frequência  do  estalo  sem  alteração  oclusal
permanente. Obter  uma  articulação  sem  ruído  não  é  o  objetivo,  pois  normalmente  este  não  progride,  e  a meta  é
conseguir ter uma articulação assintomática.
Se os objetivos de diminuição da dor, diminuição da  intensidade e  frequência de estalido não forem alcançados
(aproximadamente em 6 semanas), o uso da placa deve ser reavaliado.
Uma  terceira  opção  terapêutica  seria  artrocentese,  discoplastia  ou  disectomia,  que  estão  indicadas  em  casos  de
pacientes com sintomas refratários ao tratamento.
���������������������������������
����������
Travamento  agudo  (menos  de  1  mês):  tentativa  de  redução  manual;  se  for  bem­sucedido,  provavelmente  o
estalido voltará.
Se a manipulação falhar, deve­se tratar a mialgia e a artralgia por meios físicos e usar placa estabilizadora por 2
a 3 semanas, tentando redução manual a cada semana.
Se o travamento persistir, indica­se a artrocentese, que é de bom prognóstico, porque favorece maior extensão do
movimento articular por desbridamento de adesões e lavagem do compartimento articular superior. O prognóstico é
menos favorável se existirem alterações osteoartríticas.
Mesmo  travamentos  não  tratados  sofrem  alterações  artríticas  e  remodelamentointracapsular  sem  sequelas
significantes, e, com o tempo, maior mobilidade mandibular ocorrerá. Intervenções cirúrgicas devem se restringir à
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
■
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
dor articular com incapacidade funcional e a disfunções que provaram ser refratárias aos procedimentos clínicos já
descritos.
Condições in覢amatórias
Artralgia
Sinovite
����������
Se a origem da dor estiver em dúvida, deve­se realizar bloqueio anestésico, que será um meio de diagnóstico
Dor intracapsular é tratada como osteoartrite, incluindo terapia inicial e placa estabilizadora
Se a dor for refratária a esse tratamento e persistente, considerar artrocentese – lesão traumática.
Capsulite
����������
Tratar com terapia inicial, incluindo anti­inflamatórios não esteroidais
Terapia física na fase aguda e também como suporte.
Sequelas pós­traumáticas são tratadas de acordo com o diagnóstico:
Estalido, travamento, alterações oclusais ou até, em alguns casos, de anquilose articular
Deslocamento  condilar  demonstrado  por  meio  de  radiografia  deve  ser  reduzido  manualmente,  às  vezes  com
sedação intravenosa
Estiramento  traumático de  ligamentos e músculos são  tratados com terapia  inicial e  física para aliviar sintomas
agudos.
Artrites localizadas na articulação temporomandibular
����������
Geralmente, pacientes com osteoartrose e remodelamento são assintomáticos e não requerem tratamento.
Se a progressão da artrite é evidente, considerar a placa estabilizadora, particularmente se não existir estabilidade
oclusal ou o paciente apresentar hábitos de bruxismo grave ou apertamento dentário
Tratar fase aguda com terapia inicial e anti­inflamatórios
Injeções com esteroides mostraram ser efetivas, particularmente em pacientes com poucas alterações ósseas ou
que  já  foram  usadas  com  sucesso  em  outras  articulações.  Recomenda­se  não  mais  que  três  aplicações  em
intervalos não menores que 1 mês
Injeções de hialuronato de sódio podem ser alternativas aos corticosteroides
Placas oclusais para estabilizar e minimizar o bruxismo e o apertamento são indicadas
Sintomas  progressivos  e  dor  significativa  refratária  a  tratamento  conservador  requerem  consulta  reumatológica
ou intervenção cirúrgica. Porém, prognóstico a longo prazo normalmente é favorável sem intervenção cirúrgica.
Artrite sistêmica generalizada
����������
Tratar ATM somente após consulta médica; a poliartrite nem sempre é a origem da queixa articular do paciente
Terapia inicial para alívio da fase aguda: injeções de esteroides, se necessário
Exercícios de extensão de movimentos na fase não aguda
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Placas estabilizadoras, se alterações articulares levarem à instabilidade oclusal
Deformidades  ou  sequelas marcadas  podem  necessitar  de  tratamento  ortodôntico  ou  reconstrução  oclusal  e,  às
vezes, cirurgia reconstrutiva, porém somente quando a doença está controlada ou em remissão, como os casos de
mordida aberta ou micrognatismo, que necessitam de cirurgia ortognática.
Luxação recidivante do côndilo mandibular
����������
Se houver autorredução, aconselhar o paciente a evitar movimentos amplos de abertura bucal que provoquem a
luxação. Tratar a mialgia e artralgia associadas a anti­inflamatórios não esteroidais
Se houver bruxismo noturno ou apertamento como fator agravante, usar placa estabilizadora
Deslocamento  agudo  não  autorreduzido  geralmente  pode  ser  corrigido  por  manipulação  passiva,  seguida  de
terapia de suporte
Deslocamentos  recorrentes  podem  necessitar  de  bloqueio  maxilomandibular  com  elásticos  para  restringir  a
abertura mandibular por 4 a 6 semanas
Se  isso  não  for  suficiente  e  o  paciente  continuar  com  o  quadro  de  luxação,  intervenções  cirúrgicas  podem  ser
consideradas; atualmente, a eminectomia é o procedimento mais aceito.
Distúrbios dos músculos mastigatórios
����������
�����
Redução ou eliminação da dor e restauração da função muscular
Restauração do comprimento muscular normal
Melhoria da força e coordenação dos músculos após a dor cessar.
��������������
Terapia inicial por 14 a 21 dias, no mínimo
Medicação anti­inflamatória não esteroidal para controlar o edema e a inflamação
Assim  que  a  inflamação  e  a  dor  cederem,  instituir  exercícios  de  mandíbula  e  língua  para  obter  coordenação,
força, comprimento e postura muscular
Para hábitos de apertar e ranger dentes, usar placa estabilizadora nas primeiras 6 a 8 semanas (exceto durante a
alimentação), a fim de relaxar, estabilizar e proteger estruturas e reduzir atividade muscular noturna
Se  existirem  problemas  oclusais  extensos,  pode  ser  necessário  tratamento  ortodôntico,  prótese  ou  cirurgia
ortognática; porém, sua indicação não deve ser diferente do que a de pacientes normais
Em caso de suspeita de tensão muscular orofacial, dar ênfase ao treinamento de postura correta e relaxamento de
mandíbula e língua; se houver travamento reflexo ou trismo, indicam­se exercícios de estiramento
Se  houver  dor  miofascial  generalizada,  usar  spray  de  gelo,  massagem,  injeção  anestésica  em  pontos­gatilho
seguidos de estiramento dos músculos envolvidos. Concomitantemente, exercícios caseiros e relaxamento devem
ser instituídos
Se  a  dor  persistir  por  mais  de  3  a  4  semanas,  reavaliar  o  cumprimento  dos  exercícios  caseiros,  pois,  muitas
vezes, não são executados regular ou corretamente
Terapia  física  como  ultrassom  ou  estimulação  elétrica  (neuroestimulação  elética  transcutânea  [TENS,
transcutaneous  electical  nerve  stimulation]),  2  a  3  vezes/semana,  por  2  a  3  semanas  adicionais,  pode  ser
indicada.
�������
����������
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Terapia inicial com bolsa de gelo
Medicação anti­inflamatória não esteroidal
Terapia física (ultrassom, TENS)
É contraproducente a placa oclusal, a não ser em evidente presença de bruxismo.
�������
������������������
Aplicar gelo e estirar o músculo nos limites suportáveis
Medicação relaxante muscular
Placa estabilizadora
Terapia de modificação de comportamento
Terapia  física  de  mobilização  para  restabelecer  comprimento  muscular  e  diminuir  atividade.  Programa  de
exercícios
Bloqueio anestésico e estiramento passivo do músculo, se necessário.
������������������������
Envolve medicamentos  administrados  por  via  oral  ou  aplicados  na  forma  de  injeções.  Os medicamentos mais
comumente  usados  para  DTM  quando  há  dor  nas  articulações  e  presença  de  componentes  inflamatórios  são  os
AINE (p.ex., ácido acetilsalicílico, ibuprofeno); porém, o paciente deve ser avisado de que seu uso prolongadopode
causar efeitos colaterais. Os relaxantes musculares, como ciclobenzaprina ou benzodiazepina, são indicados quando
o  paciente  tem  dor  muscular  aguda  ou  trismo  grave;  as  infiltrações  na  ATM  são  indicadas  como  opções  de
tratamento para pacientes que não responderam ao tratamento com AINE. Recentemente, injeções com hialuronato
de sódio têm sido usadas como opção.
��������������������
Cirurgia fechada da articulação temporomandibular
Apesar  de  tecnicamente  não  ser  uma  cirurgia  real,  este  procedimento  inclui  a  artrocentese8  e  a  artroscopia.7  O
termo é usado para definir uma lavagem articular feita com agulhas ou cânulas que são colocadas na região da ATM
e possibilitam fazer a manipulação manual da articulação na hora da lavagem. A principal indicação da artrocentese
é quando o paciente tem dificuldade em abrir a boca em casos de deslocamento do disco sem redução, aderências do
disco  articular  e  artralgia  traumática,  incluindo  pacientes  com  artrite  reumatoide.  Pode­se  também  indicar  a
artroscopia  em  casos  de  limitação  de  abertura  bucal  crônica,  tendo  como  vantagens  a  visualização  direta  das
estruturas da ATM ou realização de biopsias.
Em ambas as técnicas, a probabilidade de sucesso é bastante boa:
Artrocentese:  envolve  simplesmente  a  irrigação  intra­articular  com  ou  sem  corticosteroides  e  a  eliminação  das
adesões  por meio da  distensão do  compartimento  superior  da ATM. Durante  o  procedimento  (geralmente  feito
sob anestesia local mais sedação) é feita a manipulação manual da mandíbula, a fim de conseguir a mobilização
do disco e melhor relação disco/côndilo
Artroscopia: essa técnica nos permite uma observação direta da ATM, podendo ser utilizada no tratamento de dor
articular  associada  a  casos  de  hipomobilidade  e  quadros  de  deslocamento  do  disco  sem  redução.  Foi  sugerido
também  que  a  artroscopia  pode  ajudar  no  pós­operatório  das  cirurgias  abertas  da ATM  para  aliviar  a  dor  e  a
fibrose  intracapsular.  Além  das  lavagens  articulares,  podem­se  também  fazer  biopsias  com  o  auxílio  do
artroscópio.  Recentes  estudos  com  imagens  de  ressonância  magnética  pós­artroscópicas  demonstraram  que,
apesar de os pacientes apresentarem melhora da função, continuam com deslocamento anterior do disco.
Alguns autores sugerem que a artrocentese é  tão efetiva quanto a artroscopia, obtendo­se em ambas as  técnicas
resultados bastante efetivos.19–22
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
•
•
Cirurgia aberta da articulação temporomandibular
Alguns  pacientes  apresentam  problemas  de  incoordenação  disco­côndilo  refratários  à  terapia  convencional.5,6
Nesses  casos,  a  cirurgia  aberta  da ATM  é  uma  opção  bastante  efetiva  para  esses  tipos  de  patologia;  porém,  por
causa da complexidade da técnica cirúrgica e de eventuais riscos que envolvem qualquer tipo de cirurgia, a cirurgia
aberta  só deverá  ser  indicada em casos bastante  selecionados. A decisão de  tratar um paciente  cirurgicamente vai
depender do grau de distúrbios que ele apresenta.
Entre as opções, as cirurgias mais utilizadas são:
Discoplastia: essa cirurgia é indicada quando o disco deslocado causa prejuízo da função. Observa­se por meio de
imagens de ressonância magnética ou artrografia onde o disco se encontra desposicionado. Nesses casos, pode­se
optar por uma discoplastia, ou seja, pelo  reposicionamento cirúrgico do disco sobre o côndilo. Nesses  tipos de
cirurgia, a margem de sucesso é de 80% a 90%
Discectomia: consiste na remoção do disco articular, quando este se apresenta degenerado e/ou defeituoso, com
ou  sem a  colocação de um  substituto,  que pode  ser  um componente  autógeno ou homólogo no  local  em que o
disco  foi  retirado.  A  tendência  hoje  em  dia  é  para  que  se  coloque  como  substituto  do  disco  um  retalho  de
músculo  temporal; algumas vezes,  também é necessário fazer uma artroplastia condilar, ou seja, um alisamento
no  contorno  da  superfície  do  côndilo  quando  este  se  apresenta  irregular,  podendo  ou  não  ser  acompanhada  da
remoção do disco.
������������������������
Geralmente,  recomenda­se o uso de anti­inflamatórios não esteroidais por 2 ou 3 semanas,  fisioterapia  térmica,
exercícios musculares  para  provocar movimentos  articulares,  dieta  pastosa,  uso  de  placa  oclusal;  posteriormente,
em casos de êxito cirúrgico, poderá se pensar em uma reabilitação oclusal (ortodontia, prótese), se necessário. Caso
o paciente operado não apresente melhora em um prazo de 6 a 8 meses, deverá ser reavaliado pelo cirurgião.
���������������������������������������������
A  artrocentese  da  articulação  temporomandibular8,23–27  pode  ser  considerada  a  primeira  opção  de  tratamento
cirúrgico  para  pacientes  com  distúrbios  temporomandibulares  e  que  não  responderam  ao  tratamento  conservador,
como  o  uso  de  aparelhos  intraorais,  medicamentos,  exercícios  e/ou  mudanças  comportamentais  de  estilo  de
vida.8,28–32  Foi  idealizada  como modificação  da  artroscopia  da ATM,  quando  se  observou  que  a  lise mecânica  da
aderência  e  a  lavagem da  articulação  eram  a  base  fundamental  da  artroscopia,  e  ainda melhorou mais  quando  foi
adicionada à  técnica a manipulação articular no  transoperatório. Foi percebido  também que o reposicionamento do
disco, em geral, não é essencial para conseguir o alívio da dor e eliminar a restrição da abertura bucal.
A artrocentese é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo8,32,33, que pode ser feito ambulatorialmente ou
com internação hospitalar sob anestesia local, com ou sem sedação, ou inclusive sob anestesia geral, o que muitos
autores  preferem,  porque  o  paciente  está mais  relaxado  e  porque  torna  possível  a manipulação mandibular mais
efetiva. A  técnica  cirúrgica  basicamente  consiste  na  lavagem do  compartimento  superior  da ATM com  lactato  de
Ringer. Algumas  vezes,  pode  ser  complementada  com  injeção  de  solução  viscoelástica. Apresenta  baixo  risco  de
complicações.  A  introdução  da  solução  salina  a  0,9%  é  feita  por  meio  de  agulhas  ou  cateter 8,19,22,30,  que  são
inseridos por via transcutânea na região pré­auricular, podendo, inclusive, haver somente uma agulha de entrada ou
uma de entrada e outra de saída8,34–36.
����������
A artrocentese é  indicada nos casos de distúrbios  internos da ATM que não responderam ao tratamento clínico,
como os casos de pacientes com deslocamento anterior do disco com ou sem redução, casos de aderências com ou
sem limitação da abertura da boca, casos de sinovite e/ou capsulite, casos agudos de artrite reumatoide e pacientes
com ruído articular doloroso durante a abertura e/ou fechamento da boca; nesses casos, como paliativo da dor, e em
casos  de  artralgia  decorrente  de  trauma  recente  do  mento,  onde  se  realizam  a  aspiração  e  a  lavagem
articular.2,8,29,37–39
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
PauloKohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
��������������������������������������������������������
Com o paciente em decúbito dorsal horizontal, após antissepsia da  região da ATM e a colocação de  tampão no
meato acústico externo, é aplicada anestesia local no nervo auriculotemporal com lidocaína com vasoconstritor.
As  referências  anatômicas  são  as mesmas  recomendadas  para  a  inserção  das  cânulas  do  artroscópio7;  traça­se
uma linha reta que vai da porção média do trágus da orelha até o canto externo do olho (Figuras 6.1 e 6.2).
Figura 6.1 Traçado da linha no trágus da orelha e no canto externo do olho. Pontos de inserção das agulhas.
Figura 6.2 Infiltração de lidocaína com vaso constritor.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 6.3 Inserção da agulha no recesso posterior ou portal posterior, após o auxiliar abrir a boca do paciente.
Figura 6.4 Inserção da segunda agulha no portal anterior.
Figura 6.5 Começo da lavagem intra­articular com soro fisiológico.
Figura 6.6 Agulha dupla.
Nessa linha são marcados dois pontos para a inserção das agulhas. O primeiro ponto fica mais perto do trágus, a
uma distância de 10 mm deste e 2 mm abaixo dessa linha cantotragal; a segunda marcação será realizada 20 mm à
frente  do  trágus  e  a  10 mm abaixo dessa mesma  linha.8,39 Com o paciente  acordado,  solicita­se que  abra  a boca;
essa manobra proporciona o deslocamento do côndilo, a fim de possibilitar a entrada da agulha e ajudar a orientação
da inserção desta, que seguirá uma direção discretamente para abaixo e para a frente (Figura 6.3).
Eventualmente,  em  casos  de  pacientes  sob  anestesia  geral,  pode­se  usar  um  abridor  de  boca,  que  deve  ser
colocado nas arcadas dentais do lado contralateral ao da realização da artrocentese para possibilitar o deslocamento
da cabeça da mandíbula para baixo e para a frente, facilitando a abordagem ao recesso posterior do compartimento
superior da ATM. Introduz­se uma agulha 30 × 0,7 mm no ponto mais posterior, conectada por um extensor a uma
seringa,  e  outra  agulha  é  inserida  no  ponto marcado  a  20 mm  e  10 mm  abaixo  desta. Os  extensores  facilitam  a
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
injeção  da  solução  por  meio  de  seringa,  evitam  a  movimentação  das  agulhas  dos  locais  puncionados  e  seu
deslocamento, tornando possível a realização do procedimento com maior rapidez (Figuras 6.4 e 6.5).
Quando a agulha estiver dentro desse compartimento, a lavagem é realizada com solução salina a 0,9% ou lactato
de Ringer, tomando cuidado para não deslocar as agulhas do local da punção enquanto é feita a irrigação, pois isso
pode extravasar líquido para os tecidos moles circundantes, produzindo dor e edema local e obrigando a interrupção
do procedimento, com a recolocação das agulhas no local previamente demarcado.
A quantidade de solução salina a 0,9% para realizar a artrocentese e remover as substâncias presentes no espaço
articular varia de 200 mℓ a 500 mℓ40, e o controle de irrigação é feito pelo volume de líquido de entrada e saída.
No caso de haver aderências, é recomendado aumentar a pressão no êmbolo da seringa enquanto o paciente e/ou
auxiliar  realiza  movimentos  de  abertura  e  lateralidade  da  mandíbula,  com  o  propósito  de  romper  possíveis
aderências  intra­articulares,  procurando  restabelecer  a  abertura  bucal  igual  ou  superior  a  35  mm  e  também  de
lateralidade e protrusiva.5
No pós­operatório imediato, recomenda­se não ter restrição de dieta, exercícios de abertura bucal e alongamento
dos músculos da mastigação tão amplamente quanto possível, bem como o uso de gelo na região operada. Utilizam­
se anti­inflamatórios não esteroidais e analgésicos para alívio do desconforto.5
�����������������
Ao realizar a artrocentese da ATM, produz­se uma ação mecânica de lavagem intra­articular e possibilita­se que
os mediadores químicos da  inflamação41–44  –  as  aderências do disco  articular  que  estão dentro do  compartimento
superior  e que  foram soltas pela manipulação da mandíbula –  sejam eliminados pela passagem da  solução  salina.
Também  há  melhora  da  dor  e,  em  alguns  casos,  eliminação  desse  sintoma  por  causa  da  ação  direta  de  alguns
medicamentos nos  receptores da dor  localizados na articulação, nos casos de  injeção de corticoides e hialuronato,
favorecendo também melhor mobilização mandibular e a relação disco­côndilo mandibular por meio da lubrificação
das superfícies intra­articulares.
A partir  da  técnica  básica  da  artrocentese  da ATM 8  foram  idealizadas  outras  técnicas  similares  utilizando  uma
agulha34,36,45,  ou  mais  de  duas  agulhas,33,39  e/ou  dispositivos  idealizados  para  esse  propósito.46  Alguns  autores
observaram  que  o  uso  de  alguns  medicamentos  melhoram  o  prognóstico,  quando  usados  após  a  lavagem  intra­
articular.28,47–49
Ao  revisar  a  literatura  a  respeito  das  variações  de  técnicas  de  artrocentese  da ATM,  observamos  que  pode  ser
usada  uma  combinação  de  técnicas  sem  alterar  nosso  objetivo,  que  seria  melhorar  a  dor  e  a  abertura  bucal  do
paciente.  Por  exemplo,  a  técnica  de  agulha  única  para  romper  as  aderências  pode  ser  utilizada  perfeitamente  no
começo da artrocentese, como descrito na literatura, e depois é possível continuar com a técnica original, sem que
exista  nenhuma  contraindicação  ou  mau  uso  dos  princípios  cirúrgicos.  Inclusive,  nesse  mesmo  ato  operatório,
podem­se utilizar medicamentos de acordo com o diagnóstico inicial do paciente, como em casos de deslocamento
do  disco  sem  redução,  em  que  é  interessante  injetar  hialuronato  de  sódio  para  promover  mobilidade  articular  e
também  melhor  relação  côndilo­disco  articular;  em  casos  de  artralgia  por  capsulite  e/ou  sinovite  ou  artrite
reumatoide, pode­se lançar mão de injeção de anti­inflamatórios para eliminar e/ou melhorar os escores de dor.
Em pacientes refratários ao tratamento conservador, uma alternativa de tratamento é a artrocentese da ATM, que
pode ser realizada com a execução de uma técnica de agulha única34,45. Essa técnica emprega as mesmas substâncias
usadas na  artrocentese  convencional8  e  utiliza  como  ponto  de  punção  o  recesso  posterior  que  se  forma  quando  o
paciente abre a boca, ou seja, 10 mm anterior e 2 mm inferior à linha trágus, ao canto externo do olho, para injeção
de solução salina a 0,9% e aspiração imediata do conteúdo na mesma punção.
Pode­se mencionar  como  vantagem  à  abordagem  da  técnica  da  artrocentese  original,  que  é  realizada  com  duas
agulhas39, o posicionamento de uma única agulha34,39,46, que possibilita acesso mais seguro e estável para o espaço
articular, ao passo que o posicionamento de uma segunda agulha eventualmente poderia interferir na estabilidade da
primeira. Essa  técnica utiliza  a  injeção de  fluido  sob pressão com o paciente de boca aberta,  a  fim de expandir  a
fossa mandibular;  após a  injeção da  solução  salina,  solicita­se que o paciente  feche a boca,  e o  líquido é  retirado
com essa mesma agulha (Figura 6.6). Todo esse processo de injeção e aspiração de líquido deve ser realizado em 10
repetições, com um volume  total de aproximadamente 40 mℓ. A  injeção sob pressão do  fluido é útil para  romper
aderências,  que  são  as  causas  da  limitação  do  movimento  de  translação  do  côndilo  mandibular,  o  que  explica
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo KohnoRealce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
principalmente os  fenômenos de adesão do disco à  fossa mandibular  e  ao  tubérculo articular,  tornando possível  a
imediata melhoria  na  abertura  da  boca.  Indica­se,  portanto,  tal  técnica  em  articulações  com  hipomobilidade,  com
fortes aderências ou em articulações com alterações degenerativas, que tornam difícil a inserção da segunda agulha.
Outra vantagem dessa técnica sobre a artrocentese original8 é o menor risco da injeção do hialuronato de sódio fluir
para fora do compartimento superior, uma vez que a segunda agulha está ausente.
Também temos a indicação de artrocentese da ATM combinada com medicamentos, como exposto a seguir.
��������������������������������������������
Foi avaliado28 o desempenho da artrocentese na ATM com e sem  injeção de hialuronato de sódio nos casos de
deslocamento do disco com e sem redução. A amostra avaliada foi de 31 pacientes que apresentavam quadro clínico
de dor,  sensibilidade na ATM, estalos  e  limitação da abertura bucal. Os pacientes  foram divididos aleatoriamente
em dois grupos. No primeiro grupo  foi  realizada artrocentese; no  segundo,  artrocentese mais  injeção de 1 mℓ  de
hialuronato  de  sódio.  Foi  feita  uma  avaliação  clínica  antes,  logo  após  a  artrocentese  e  do  1o  até  o  24o  mês  de
evolução.  Os  parâmetros  avaliados  foram:  intensidade  da  dor,  que  foi  avaliada  pela  escala  de  dor;  função
mandibular, avaliada pela presença de ruídos articulares da ATM; abertura máxima da boca; e movimentos laterais
da  mandíbula.  Ambas  as  técnicas  diminuíram  a  dor  e  o  ruído  articular,  melhoraram  a  abertura  bucal  e  a
movimentação lateral da mandíbula.
���������������������������������������������������������������������
Nesse  estudo  foram  idealizados  dois  protocolos  de  tratamento  empregando  artrocentese  da ATM50  com  agulha
única,  seguida  por  injeções  de  ácido  hialurônico  com  dois  diferentes  pesos  moleculares,  em  cinco  sessões,  1
vez/semana, tendo como meta avaliar a eficácia da combinação de injeção de dois tipos de hialuronato de sódio em
pacientes  com diagnóstico de osteoartrite  de ATM. Foram utilizados para  avaliação os Critérios Diagnósticos  em
Pesquisa  para  DTM  (RDC/TMD, Research  Diagnostic  Criteria  for  Temporomandibular  Disorders). A  amostra
constou de 40 pacientes divididos em dois grupos de forma aleatória. No primeiro grupo foi realizada artrocentese e
injeção  de  ácido  hialurônico  de  baixo  peso molecular,  e  o  outro  grupo  recebeu  ácido  hialurônico  de  peso médio.
Foram  avaliadas  a  dor máxima  à mastigação,  a  dor  em  repouso,  a  eficácia mastigatória,  a  limitação  funcional,  a
tolerância ao tratamento, a eficácia percebida e a amplitude da função mandibular e dos movimentos mensurados em
milímetros. Todos esses parâmetros  foram avaliados e comparados entre os dois grupos no  final do  tratamento e
após  3 meses. Ao  final  desse  período de  acompanhamento,  todos  os  parâmetros melhoraram nos  dois  grupos. A
comparação entre os grupos ao  longo do  tempo mostrou que as diferenças não  foram significativas para qualquer
uma das variáveis estudadas.
������������������������������������������������������������������������
A viscossuplementação com injeção  intra­articular de hialuronato de sódio começou a ser  indicada em casos de
distúrbios  internos das ATM a partir de 1979.37 Desde  então,  alguns  estudos  têm procurado  avaliar  a  efetividade
dessa técnica, bem como estabelecer um protocolo para sua utilização.
Um estudo49 avaliou 22 pacientes com distúrbios da ATM caracterizados por dor e limitação da abertura da boca,
diagnosticados clínica e radiologicamente no estágio III ou IV de Wilkes. A amostra foi dividida em dois grupos.
Em 10 pacientes foi realizada artrocentese da ATM, seguida de 10 mg de hialuronato de sódio, cinco aplicações, 1
vez/semana;  e  nos  outros  12  pacientes,  artrocentese  e  dexametasona  em  uma  única  sessão. A  abertura  bucal,  a
avaliação  da  dor  e  o  grau  de  satisfação  durante  a  mastigação  foram  avaliados  com  a  escala  da  dor  antes  da
artrocentese e após 6 meses de sua realização. A média da abertura bucal máxima antes da artrocentese e depois de
6 meses no grupo de hialuronato foi 24,9 e 39 mm, respectivamente; ao passo que no grupo de dexametasona foi de
25,7 e 41,3 mm, respectivamente. O valor médio da dor no grupo artrocentese/hialuronato antes e após 6 meses foi
6,7  e  1,8,  respectivamente;  e  no  grupo  artrocentese/dexametasona  antes  e  após  6  meses  foi  de  7  e  1,8,
respectivamente. O resultado de satisfação durante a mastigação com a EAV no grupo artrocentese/hialuronato antes
e  depois  de  6  meses  foi  de  2,8  e  7,7,  respectivamente,  e  no  grupo  artrocentese/dexametasona  foi  de  3,1  e  7,8,
respectivamente.  Como  resultado  foi  descoberto  que  houve  diferença  estatisticamente  significativa  entre  as
avaliações  antes  da  artrocentese  e  após  6 meses,  porém  não  foi  encontrada  diferença  significativa  entre  todas  as
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
medições no grupo hialuronato e dexametasona.
Outros estudos utilizaram a artrocentese de ATM combinada com o uso de medicamentos anti­inflamatórios não
esteroidais  e  opioides. Foram estudados os  efeitos  clínicos  e  radiológicos  da  artrocentese  da ATM com o uso de
tenoxicam  em  21  pacientes  com  diagnóstico  de  deslocamento  do  disco  sem  redução,  divididos  em  dois  grupos.
Após  avaliar  resultados  como  intensidade  da  dor  articular,  a  abertura  bucal  máxima  foi  registrada,  assim  como
exame de imagem de ressonância magnética foi realizado antes e 6 meses após o tratamento nos dois grupos, para
estudar  a  forma  e  a  posição  do  disco  com  a  boca  aberta  e  fechada,  presença  de  efusão  articular  e  alterações
osteofíticas  no  côndilo  mandibular.  Ambos  os  tratamentos  produziram  melhora  da  dor  articular  e  aumento  na
abertura bucal. Em outro estudo foi  feita a artrocentese com injeção de morfina  intra­articular37, que foi  realizada
em 298  pacientes  e  405  artrocenteses  durante  o  período  de  10  anos. Avaliou­se  a  dor  utilizando  a EAV  antes  da
artrocentese e em 1 mês, 6 meses e 1 ano após o procedimento. Os resultados mostram que as dores diminuíram
significativamente  após  o  procedimento. A  combinação  de  artrocentese  da ATM  com  injeção  de  morfina  intra­
articular reduziu a dor em aproximadamente 90% dos pacientes.
Complicações
Como decorrência da  técnica  cirúrgica  e da movimentação das  agulhas ou da  injeção da  solução  salina  fora do
espaço  intra­articular,  o  que  comumente  se observa  é o  edema por  infiltração dos  tecidos moles  adjacentes. Pode
ocorrer  também  paresia  do  ramo  zigomático  ou  temporal  do  nervo  facial  pelo  bloqueio  anestésico  local  ou  pelo
próprio  edema,  também  por  traumatismo  da  agulha,  todas  em  forma  transitória;  hematoma  e  sangramento
perioperatório por lesão vascular também pode ser visto com menos frequência; há um caso relatado de hematoma
extradural.22,51
Essas  complicações,  todas  transitórias  e  leves,  não  trazem  outras  morbidades  que  contraindiquem  ou
prejudiquem a indicação cirúrgica.
Discussão
Se o resultado da  terapia conservadora no  tratamento das DTM for pobre, pode­se  lançar mão,  inicialmente, de
tratamentos  menos  invasivos  e  de  menor  complexidade,  como  a  artrocentese.  Quando  realizada  corretamente,  a
artrocentese da ATM é um procedimento cirúrgico minimamente  invasivo, de  fácil execução, de  tempo operatório
bastante curto, de baixo custo e de alta eficácia no tratamento dos distúrbios da ATM, quando bem indicada. Pode
serrealizada ambulatorialmente, sob anestesia local, com ou sem sedação. Possibilita a lavagem do espaço articular
superior e lises de aderências pela movimentação mandibular durante o ato operatório e pela pressão hidráulica do
compartimento superior do disco da ATM.
Novas  pesquisas mais  bem  idealizadas metodologicamente  são  necessárias  antes  que  se  possa  determinar  com
precisão qual a melhor técnica de artrocentese. Isolada ou combinada com outras modalidades terapêuticas, pode ser
empregada nas disfunções das ATM e em seus respectivos subgrupos.
A  técnica  tradicional  utiliza  duas  agulhas  inseridas  nesse  compartimento.  Uma  das  agulhas  para  a  entrada  da
solução de lavagem e a outra para a saída.22
O  procedimento  apresenta  poucas  dificuldades  técnicas,  e  existem  referências  anatômicas  estabelecidas  que
facilitam a punção das agulhas e o acesso ao compartimento superior da ATM. Apresenta bons resultados, inclusive
quando executada por profissionais com pouca experiência cirúrgica, apesar de que a  lavagem é feita às cegas em
um compartimento que apresenta um mínimo de espaço.
Pode ser utilizado com uma variação de combinações da artrocentese convencional1 com solução salina e opioide
ou com uso de anti­inflamatórios. A técnica de artrocentese clássica e a artrocentese com agulha única associadas ao
ácido hialurônico parecem ser efetivas no tratamento das DTM.
A técnica cirúrgica incorreta pode desencadear maior dor por causa das várias punções, causando traumatismo na
cápsula  articular.  A  possibilidade  de  deslocamento  das  agulhas  pode  levar  à  interrupção  do  ato  operatório,
produzindo  resultados  insatisfatórios.  Pode  ocorrer  também  bloqueio  nervoso  de  caráter  temporário  envolvendo
ramos  do  nervo  trigêmeo,  por  causa  da  própria  técnica  anestésica  e/ou  de  edema  temporal  na  região  do
procedimento,  quando  se  emprega  o  volume  da  solução  salina  para  irrigação  ou  quando  há  disseminação  dessa
substância para planos mais superficiais e/ou profundos. Pode  também haver  lesão nervosa de um ou mais ramos
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
▶
  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
  6.
  7.
  8.
  9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
motores, envolvendo o facial a partir da própria introdução de uma ou de ambas as agulhas durante o ato operatório.
Resumo
Podemos  afirmar  que  a  técnica  original  da  artrocentese  e  suas  diversas  combinações  com  anti­inflamatórios,
opioides  e  substâncias  viscoelásticas  são  um  tratamento  cirúrgico  minimamente  invasivo  de  fácil  execução,  que
pode ser  realizado sob anestesia  local e produz excelentes resultados nas DTM. Apresenta baixa morbidade e  tem
como vantagem a possibilidade de repetição, além de produzir pouco desconforto no trans e pós­operatório e ser de
baixo custo.
O  sucesso  terapêutico,  todavia,  depende  de  inúmeros  fatores,  que  envolvem  o  adequado  diagnóstico,  a
cronicidade  da  doença  e  suas  características,  a  operação  do  paciente,  a  técnica  empregada  e  a  experiência  do
profissional.
Referências bibliográ䛢ꋜcas
OKENSON,  J.  P. Orofacial  pain.  Guidelines  for  assessment,  diagnosis  and  management.  The  American  Academy  of
Orofacial Pain. Illinois: Quintessence Publishing, 1996.
LEEUW, R. Dor orofacial. Guia de avaliação, diagnóstico e tratamento. Academia Americana de Dor Orofacial. 4. ed. São
Paulo: Quintessence, 2010.
OKENSON, J. P. Fundamentos de oclusão e desordens temporomandibulares. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1992.
OKENSON, J. P. Nonsurgical managment of disc interference disorders. Dent Clin N Amer, v. 35, p. 29­51, 1991.
LASKIN, D. M.; GREENE, C. S.; HYLANDER W. L. TMDs an Evidence­based approach to diagnosis and treatment.
Chicago: Quintessence, 2006.
QUINN, P. D. Color atlas of temporomandibular joint surgery. St Louis: Mosby, 1998.
BLAUSTEIN, D.  I.; HEFFEZ, L. B. Artroscopic atlas  of  the  temporomandibular  joint.  Philadelphia:  Lea & Febiger,
1990.
NITZAN, D. W.; DOLWICK, M. F.; MARTINEZ, G. A. Temporomandibular joint arthrocentesis: a simplified treatment for
severe, limited mouth opening. J Oral Maxillofac Surg, v. 49, n. 11, p. 1163­1167, 1991.
MURAKAMI, K. et al. Short­term treatment outcome study for the management of temporomandibular joint of closed lock.
A comparison of arthrocentesis to nonsurgical therapy and arthroscopy lysis and lavage. Oral Surg Oral Med Oral Pathol,
v. 80, n. 3, p. 253­257, 1995.
CARPENTIER, P. et al. Insertions of the lateral pterigoid muscle: an anatomic study of the human temporomandibular joint.
J Oral Maxillofac Surg, v. 46, n. 6, p. 477­482, 1988.
HAWTHORN, R.; FLATAU, A. Temporomandibular joint anatomy. In: NORMAN, J. E. de B.; BRAMLEY, P. Texbook and
color atlas of the temporomandibular joint. London: Year Book Medical Publisher, 1990.
JOHANSSON, A.;  ISBERG, A.;  ISACSSON, G. A  radiographic  and  histologic  study  of  the  topographic  relations  in  the
temporomandibular joint region: Implications for a nerve entrapment mechanism. J Oral Maxillofac Surg, v. 48, p. 953­961,
1990.
LOUGHNER, B. A. et al. Muscle attachment to the lateral aspect of  the articular disk of the human temporomandibular
joint. Oral Surg, v. 82, p. 139­144, 1996.
MYERS, L. J. Newly described muscle attachments to the anterior band of the articular disk of the temporomandibular joint.
J Am Dent Assoc, v. 117, p. 437­439, 1988.
NORMAN,  J.  E.  B.;  BRAMLEY,  P. Textbook  and  color  atlas  of  the  temporomandibular  joint.  London: Year  Book
Medical Publishers, 1990.
TEN CATE, A. R. Oral histology: development, structure e function, 3. ed. St. Louis: Mosby, 1989.
WARD, D. M.; BEHERENTS, R. G.; GOLDBERG, J. S. Temporomandibular synovial  fluid pressure  response  to altered
mandibular positions. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 98, p. 22­28, 1990.
WILKINSON, T. M. The relationship between the disk and the  lateralpterygoid muscle  in  the human temporomandibular
joint. J Prosthet Dent, v. 60, n. 6, p. 715­724, 1988.
NITZAN, D. W. Arthrocentesis – Incentives for using  this minimally  invasive approach for  temporomandibular disorders.
Oral Maxillofac Surg Clin North Am, v. 18, n. 3, p. 311­328, 2006.
NITZAN, D. W.;  SAMSON,  B.;  BETTER, H.  Long­term  outcome  of  arthrocentesis  for  sudden­onset,  persistent,  severe
closed lock of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg, v. 55, n. 2, p. 151­158, 1997.
MATSA, S. et al. Temporomandibular joint arthrocentesis for closed lock – A prospective analysis of 10 consecutive cases.
Univer J Dent Scienc, v. 1, n. 3, p. 225­229, 2010.
TOZOGLU, S.; AL­BELASY, F. A.; DOLWICK, M. F. A review of techniques of lysis and lavage of the TMJ.  Br J Oral
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
Maxillofac Surg, v. 49, n. 4, p. 302­309, 2011.
KURUVILLA, V. E.; PRASAD, K. Arthrocentesis  in TMJ internal derangement: a prospective study.  J Maxillofac Oral
Surg, v. 11, n. 1, p. 53­56, 2012.
ALPASLAN,  C.;  DOLWICK,  M.  F.;  HEFT,  M.  W.  Five  year  retrospective  evaluation  of  temporomandibular  joint
arthrocentesis. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 32, p. 263­267, 2003.
EMSHOFF, R.; RUDISCH, A. Prognostic  indicators of  the outcome of arthrocentesis: a short­term follow­up study. Oral
Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 96, p. 12­18, 2003.
HOSAKA, H.; MURUKAMI, K.; GOTO, K. Outcome of arthrocentesis for temporomandibular joint with closed lock at 3
years follow up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 82, p. 501­504, 1996.
YODA T.; IMAI, H. Effect of arthrocentesis on TMJ disturbance of mouth closure with loud clicking: a preliminary study. J
Craniomand Pract, v. 20, n. 1,p. 18­22, 2002.
ALPASLAN,  G.  H.; ALPASLAN,  C.  Efficacy  of  temporomandibular  joint  arthrocentesis  with  and  without  injection  of
sodium hyaluronate in treatment of internal derangements. J Oral Maxillofac Surg, v. 59, n. 6, p. 613­619, 2001.
DIMITROULIS,  G.;  DOLWICK,  M.  F.;  MARTINEZ,  A.  Temporomandibular  joint  arthrocentesis  and  lavage  for  the
treatment of closed lock: a follow­up study. Br J Oral Maxillofac Surg, v. 33, n. 1, p. 23­27, 1995.
STEIN, J. I. TJM arthrocentesis – A conservative surgical alternative. N Y S Dent J, v. 61, n. 9, p. 68­76, 1995.
NITZAN, D. W.; ETSION, I. Adhesive force: the underlying cause of the disc anchorage to the fossa and/or eminence in the
temporomandibular joint. A new concept. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 31, n. 1, p. 94­99, 2002.
NEELI, A. S. et al. Arthrocentesis for the treatment of internal derangement of the temporomandibular joint.  J Maxillofac
Oral Surg, v. 9, n. 4, p. 350­354, 2010.
CARVAJAL, W. A.; LASKIN, D. M. Long­term evaluation of arthrocentesis for the treatment of internal derangements of
the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg, v. 58, n. 8, p. 852­857, 2000.
RAHAL, A.;  POIRIER,  J.; AHMARANI,  C.  Single­puncture  arthrocentesis  –  Introducing  a  new  technique  and  a  novel
device. J Oral Maxillofac Surg, v. 67, n. 8, p. 1771­1773, 2009.
FROST, D.  E.;  KENDELL,  B. D. The  use  of  arthocentesis  for  treatment  of  temporomandibular  joint  disorders.  J  Oral
Maxillofac Surg, v. 57, n. 5, p. 583­587, 1999.
REHMAN, K­U.; HALL, T. Single needle arthrocentesis. Brit J Oral Maxillof Surg, v. 47, n. 5, p. 403­404, 2009.
BRENNAN,  P.  A.;  ILANKOVAN,  V.  Arthrocentesis  for  temporomandibular  joint  pain  dysfunction  syndrome.  J  Oral
Maxillofac Surg, v. 64, n. 6, p. 949­951, 2006.
AL­BELASY, F. A.; DOLWICK, M. F. Arthrocentesis for the treatment of temporomandibular joint closed lock: a review
article. Int J Oral Maxillof Surg, v. 36, n. 9, p. 773­782, 2007.
GUARDA­NARDINI,  L.;  FERRONATO,  G.;  MANFREDINI,  D.  Two­needle  vs.  single­needle  technique  for  TMJ
arthrocentesis plus hyaluronic acid injections: a comparative trial over a six­month follow up. Int J Oral Maxillofac Surg,
v. 41, n. 4, p. 506­513, 2012.
KANEYAMA,  K.  et  al.  The  ideal  lavage  volume  for  removing  bradykinin,  interleukin­6,  and  protein  from  the
temporomandibular joint by arthrocentesis. J Oral Maxillofac Surg, v. 62, n. 6, p. 657­661, 2004.
EMSHOFF, R.; RUDISCH, A. Are internal derangement and osteoarthritis linked to changes in clinical outcome measures
of arthrocentesis of temporomandibularjoint? J Oral Maxillofac Surg, v. 61, p. 1162­1167, 2003.
EMSHOFF, R.; RUDISCH, A.; GASSNER, R. Effect of arthrocentesis and hydraulic distension on the temporomandibular
joint disc position. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 89, p. 271­277, 2000.
MILAM, S. B.; SCHMITZ, J. P.; GUSTAVO, Z. Elution of proteins by continuous temporomandibular joint arthrocentesis. J
Oral Maxillofac Surg, v. 55, p. 709­715, 1997.
TRIEGER, N.; HOFFMAN, C. H.; RODRIGUEZ, E. The effect of arthrocentesis of the temporomandibular joint in patients
with rheumatoid arthritis. J Oral Maxillofac Surg, v. 57, p. 537­540, 1999.
GUARDA­NARDINI, L.; MANFREDINI, D.; FERRONATO, G. Arthrocentesis of the temporomandibular joint: a proposal
for a single­needle technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 106, n. 4, p. 483­486, 2008.
ÖREROGLU, A. R. et al. Concentric­needle cannula method for single­puncture arthrocentesis in temporomandibular joint
disease: an inexpensive and feasible technique. J Oral Maxillofac Surg, v. 69, n. 9, p. 2334­2338, 2011.
BERTOLAMI, C. N. Efficacy of temporomandibular joint arthrocentesis with and without injection of sodium hyaluronate
in treatment of internal derangements: discussion. J Oral Maxillofac Surg, v. 59, n. 6, p. 613­619, 2001.
AKTAS,  I.; YALCIN,  S.;  SENCER,  S.  Prognostic  indicators  of  the  outcome  of  arthrocentesis with  and without  sodium
hyaluronate injection for the treatment of disc displacement without reduction: a magnetic resonance imaging study. Int J
Oral Maxillofac Surg, v. 39, n. 11, p. 1080­1130, 2010.
YEO, H. H.; KWON, B. G.; KIM, J. S. An effect of hyaluronic acid on the temporomandibular joint arthrocentesis. J Korean
Assoc Maxillofac Plast Reconstr Surg, v. 21, n. 4, p. 388­394, 1999.
GUARDA­NARDINI,  L.  et  al.  Comparison  of  2  hyaluronic  acid  drugs  for  the  treatment  of  temporomandibular  joint
osteoarthritis. J Oral Maxillofac Surg, v. 70, n. 11, p. 2522­2530, 2012.
CARROL, T. A.; SMITH, K.; JAKUBOWSKI, J. Extradural haematoma following temporomandibular joint arthrocentesis
and lavage. Br J Neurosurg, v. 14, n. 2, p. 152­154, 2000.
■
■
■
■
▶
▶
▶
Introdução
Considerações anatômicas
Acesso pré­auricular
Acesso submandibular (Risdon)
Alexandre Augusto Ferreira da Silva, Luiz Carlos Souza Manganello, Romualdo Cardoso
Monteiro de Barros, Maria Eduina da Silveira
Introdução
A  articulação  temporomandibular  (ATM)  e  suas  estruturas  frequentemente  requerem  exposição  cirúrgica  para
uma  série  de  procedimentos.  Desarranjos  internos  da ATM,  artrites  e  degenerações,  traumatismos,  alterações  de
desenvolvimento  e  neoplasias  podem  afetar  a  ATM  em  seus  tecidos  mole  e  esquelético.  Ao  longo  do  tempo,
diversas  abordagens  cirúrgicas  foram  propostas  e  utilizadas.  Entretanto,  o  acesso mais  comumente  utilizado  é  o
pré­auricular e suas variações,1,2 mais bem detalhadas ao longo deste capítulo.
Considerações anatômicas
A ATM, mesmo se tratando de uma região pequena, tem proximidade com diversas estruturas nobres. Na região,
encontramos  a  glândula  parótida,  os  vasos  temporais  superficiais  e  os  nervos  facial  (VII  par  craniano)  e
auriculotemporal  (ramo  do  V  par  craniano),1,3  além  da  proximidade  com  o  conduto  auditivo  externo.
Recomendamos previamente à leitura deste capítulo que se observe atentamente o capítulo referente à anatomia da
ATM.
Acesso pré-auricular
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■ Convencional
Para a abordagem da ATM, uma incisão foi proposta, sendo desenhada na junção da pele com a hélice da orelha,
em  que  uma  prega  natural  da  pele  ao  longo  de  todo  o  comprimento  da  orelha  pode  ser  usada  como  referência1
(Figura 7.1).
Após a marcação da  incisão da pele é aconselhável a colocação de um tampão auricular para evitar a entrada de
sangue no conduto auditivo externo, bem como a infiltração de lidocaína com epinefrina, 1:200.000, no subcutâneo,
ao longo de toda a marcação da incisão, a fim de possibilitar um campo operatório com menor sangramento.
A incisão é feita através de pele e tecidos subcutâneos (Figura 7.2). Por meio de dissecção com tesoura e/ou com
descolador de periósteo, chegamos até a profundidade da camada superficial da fáscia temporal (Figura 7.3). Nesse
ponto, uma incisão oblíqua é realizada na fáscia temporal e um elevador de periósteo é inserido abaixo dessa fáscia,
a  fim  de  descolar  o  periósteo  da  parte  lateral  do  arco  zigomático  (Figura 7.4). Assim,  teremos  certeza  de  que  o
nervo  facial  ficará  protegido  do  afastamento  pela  fáscia  temporal4.  Segue­se  com  a  dissecção  romba,  em direção
inferior, superficialmente à cápsula da ATM. Completamos a incisão da fáscia temporal no sentido inferior à frente
do meato acústico externo associado, se necessário, mais a dissecção sob a fáscia e acima da cápsula articular para
expor  adequadamente  esta  última  (Figura  7.5).  Pequenos  sangramentos  podem  ser  facilmente  controlados  com
eletrocoagulação. Com a cápsula devidamente exposta, utilizamos um bisturi ou uma tesoura para adentrar a cápsula
logo  abaixo do  arco  zigomático  (Figura 7.6). Após  isso,  inicia­se  a  desinserção  lateral  do  disco  articular  junto  à
cápsula, penetrando nos espaços articularesinferior e superior por intermédio de descolamento periosteal da fossa
articular e do pericôndrio da  superfície condilar,  tomando muito cuidado para evitar  lacerações no disco articular,
que pode ser mobilizado nesse momento (Figura 7.7).
Figura 7.1 Demarcação da incisão pré­auricular convencional.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 7.2 Incisão da pele e do tecido subcutâneo.
Figura  7.3  A.  Exposição  da  fáscia  temporal  superficial  por  dissecção.  B.  Visão  cirúrgica  da  fáscia  temporal
superficial.
Figura  7.4  A.  Incisão  da  fáscia  temporal  superficial  com  bisturi  e  inserção  de  descolador  de  periósteo  para
desinserir o periósteo externo do arco zigomático até superficialmente a cápsula da articulação temporomandibular.
B.  Vista  coronal  do  descolamento  do  periósteo  do  arco  zigomático  chegando  superficialmente  à  cápsula  da
articulação temporomandibular. C. Visão cirúrgica após incisão da fáscia com exposição da gordura.
Após  a  realização  do  objetivo  da  cirurgia,  deve­se  proceder  ao  fechamento  por  sutura  por  planos  da  cápsula
articular, seguido da fáscia temporal, do tecido subcutâneo e, por fim, da pele, por meio de uma sutura intradérmica
Paulo Kohno
Realce
■
(Figura  7.8).  Para  a  sutura  interna,  utilizamos  um  fio  reabsorvível  monofilamentar  4­0  e,  para  pele,  um  fio
monofilamentar 5­0, reabsorvível ou não.
Figura 7.5 Complementação da incisão da fáscia temporal para possibilitar a exposição da cápsula.
O acesso pré­auricular convencional pode ser  indicado principalmente para correções de desarranjos  internos da
ATM com indicação cirúrgica, como hiperplasia de côndilo mandibular ativa e  fratura de côndilo mandibular com
grande  deslocamento  medial,  em  que  não  foi  possível  fazer  a  redução  somente  pelo  acesso  submandibular  ou
retromandibular.5
Variação  do  acesso  pré­auricular  convencional  seria  acrescentar  a  esse  uma  pequena  extensão  temporal,  com o
objetivo  de  facilitar  o  afastamento  dos  tecidos  e  melhorar  a  exposição  do  campo  operatório  (Figura  7.9).  O
prolongamento da  incisão na região  temporal ocorre na região do cabelo, e a cicatriz  resultante fica escondida por
ele. A vantagem dessa  incisão é que, por ser o afastamento dos  tecidos menos tensos,  temos menos possibilidade
de  neuropraxia  do  nervo  facial,  que,  quando  ocorre  no  acesso  pré­auricular,  é,  na  grande  maioria  das  vezes,
temporária e geralmente ocasionada por afastamento traumático dos tecidos.
Acesso endoaural
A abordagem endoaural é iniciada no espaço articular posterior 1 mm a 1,5 mm medial à borda lateral do trágus,
pela porção avascular  anterior  ao meato acústico externo.1 A divulsão  é direcionada  em  sentido  anterossuperior  e
ligeiramente medial até o arco zigomático. Após essa etapa, a divulsão até os espaços articulares é  feita como no
acesso pré­auricular convencional (Figuras 7.10 e 7.11).
As indicações do acesso endoaural são as mesmas do acesso convencional, sendo que a escolha de um ou outro
fica a critério do cirurgião. Os cirurgiões que preferem acesso endoaural alegam que a cicatriz fica menos visível,
portanto mais  estética. Entretanto,  a  nosso ver,  em pacientes  cujo  trágus  é mais delicado,  e  a  pele que o  reveste,
muita  fina,  com  a  ocorrência  da  retração  cicatricial  no  pós­operatório,  é  possível  que  o  formato  do  trágus  seja
frequentemente  alterado  e  ocorra  assimetria  com  o  lado  oposto.  A  cicatriz  produzida  pelo  acesso  pré­auricular
convencional é muito favorável e estética na grande maioria dos pacientes. Portanto, aconselhamos observar bem o
trágus  para  ajudar  na  escolha  do  acesso.  Em  trágus  delicados  com  cobertura  de  pele  fina,  sempre  optamos  pelo
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
acesso  pré­auricular  convencional.  Quando  estamos  diante  de  trágus  mais  definidos  e  com  pele  mais  espessa,
podemos usar o acesso endoaural com tranquilidade.
Figura 7.6 A.  Visão  cirúrgica  da  cápsula  articular. B.  Incisão  da  cápsula  articular  abaixo  do  arco  zigomático. C.
Vista frontal após incisão da cápsula.
Paulo Kohno
Realce
Figura 7.7 Disco articular isolado.
Figura 7.8 Sutura intradérmica da pele.
Figura  7.9  A.  Demarcação  da  incisão  pré­auricular  com  extensão  temporal.  B.  Exposição  da  fáscia  temporal
superficial  e  incisão  dela.  Após  essa  etapa,  o  acesso  continua  da  mesma  forma  como  é  feito  no  acesso
convencional.
Figura 7.10 Visualização cirúrgica após incisão endoaural.
■
Figura 7.11 Visualização da cartilagem do  trágus após  rebatimento do  retalho. Desse ponto em diante,  o acesso
segue os mesmos passos do acesso convencional.
Extensão de Al-Kayat e Bramley
A  incisão  é  iniciada  na  região  temporal,  anterossuperiormente  à  orelha  externa,  e  segue  descrevendo  um
semicírculo  até  a  base  da  orelha  externa,  em  direção  inferoposterior,  para  evitar  os  ramos  principais  dos  vasos
temporais. Continua­se contornando a porção anterior da orelha externa, a cartilagem do  trágus, até a  inserção do
lóbulo (Figura 7.12). Na  região  temporal, a  incisão deve compreender pele e  fáscia  temporoparietal até a margem
superficial da fáscia temporal. A divulsão é feita cuidadosamente, sendo toda a espessura dessa fáscia refletida com
o  retalho  de  pele  e  tecido  subcutâneo,  uma  vez  que  as  fibras  nervosas  encontram­se  no  interior  da  fáscia
temporoparietal. Até 2 cm da margem superior do arco zigomático, onde a fáscia temporal se bifurca, a dissecção é
prosseguida, e, a partir dessa fase, uma incisão em 45° partindo da porção posterior do arco zigomático em direção
anterossuperior deverá ser  realizada sobre a  lâmina  lateral da  fáscia  temporal até a margem posterior do processo
frontal  do  osso  zigomático.  Seguramente,  agora,  o  periósteo  do  arco  zigomático  pode  ser  incisado,  descolado  e
incisado em um retalho único, rebatendo as estruturas anatômicas nobres. A dissecção prossegue no sentido caudal
até o encontro com a cápsula articular e o ligamento lateral da ATM. Então, uma incisão horizontal sobre a inserção
superior da cápsula é realizada para ter acesso ao interior da articulação.6
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
Figura 7.12 Demarcação da incisão do acesso de Al­Kayat e Bramley.
O  acesso  de  Al­Kayat  e  Bramley6  é  bastante  utilizado  para  cirurgias  de  anquiloses  da  ATM  e  de  tumores
localizados no côndilo mandibular. Quando há necessidade de remover o processo coronoide e/ou de reconstruir o
côndilo mandibular com prótese ou enxerto, esse tipo de acesso torna­se muito interessante por causa da excelente
exposição  do  campo  operatório. Como  no  acesso  convencional,  por  vezes  se  faz  necessário  associá­lo  ao  acesso
submandibular ou retromandibular para auxiliar na fixação de prótese ou enxerto quando precisamos reconstruir o
côndilo mandibular.
Acesso submandibular (Risdon)
O acesso submandibular é uma das mais úteis abordagens para o ramo mandibular e a região de corpo posterior.
Essa  abordagem  pode  ser  utilizada  também  para  uma  série  de  osteotomias  mandibulares,  além  de  anquilose  da
ATM. A  incisão  é  realizada  de  1,5  cm  a  2  cm  inferiormente  à  base  da  mandíbula  (Figura  7.13).  A  incisão  é
localizada dentro de uma ruga própria da pele, na posição anteroposterior. A incisão inicial é conduzida por pele e
tecidos subcutâneos até o nível do músculo platisma. A pele é divulsionada por meio de tesouras rombas em todasas direções. A porção superior é divulsionada cerca de 3 cm, e a inferior, cerca de 2 cm. Em seguida, realiza­se a
divulsão das  fibras do músculo platisma. Com um  instrumento  internamente  ao músculo,  este  é  incisado de uma
extremidade a outra. Dissecam­se a alça pterigomassetérica e a veia e a artéria faciais, bem como se isola o nervo
marginal da mandíbula. Maior retração da mandíbula é conseguida por meio de descolamento do músculo masseter
e, assim, expõe­se satisfatoriamente o ramo, bem como o processo condilar da mandíbula.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
  6.
▶
Figura 7.13 Demarcação da incisão do acesso submandibular.
Como  dito  anteriormente  nos  outros  acessos,  no  que  diz  respeito  à  ATM,  o  acesso  submandibular  ou
retromandibular é um acesso coadjuvante que auxilia as cirurgias reconstrutivas da ATM. Exceção deve ser feita às
fraturas de côndilo mandibular que apresentam indicações cirúrgicas, cuja grande maioria é passível de ser tratada
somente pelo acesso submandibular ou retromandibular.
Referências bibliográ�cas
ELLIS III, E.; ZIDE, M. F. Surgical approaches to the facial skeleton. 1. ed. Media: Williams, 1995.
DEVIDES, N. J. et al. Anatomia cirúrgica e morfométrica da região parotídea: bases para os acessos à ATM. Rev Odontol,
v. 7, n. 1, p. 444­454, 2006.
KEITH, D. A. Surgery of temporomandibular joint. Ear Nose Throat J, v. 72, n. 10, p. 692­701, 1992.
BAKER,  D.  C.;  CONLEY,  J. Avoiding  facial  nerve  injuries  rhytidectomy  – Anatomical  variations  and  pitfalls.  Plast
Reconstr Surg, v. 64, n. 6, p. 781­795, 1979.
YANG JR, X. J. et al. Preauricular transcondylar approach for basal cell adenoma of parotid coexist with ganglion cyst of the
ipsilateraltemporomandibular joint. J Craniofac Surg, v. 22, n. 6, p. e23­e26, 2011.
AL­KAYAT, A.; BRAMLEY, P. A modified preauricular approach to the temporomandibular joint and malar arch. Br J Oral
Maxillofac Surg, v. 17, p. 91, 1979.
Bibliogra�a complementar
MERCURI,  L.  G. Avoiding  and  managing  temporomandibular  joint  total  joint  replacement  surgical  site  infections.  J  Oral
Maxillofac Surg, v. 70, n. 10, p. 2280­2289, 2012.
■
■
■
■
■
■
■
▶
Introdução
Classificação
Etiologia
Diagnóstico
Tratamento
Técnica cirúrgica
Considerações
Luiz Carlos Souza Manganello, Alexandre Augusto Ferreira da Silva, Maria Eduina da
Silveira, Anderson Shigeoka
Introdução
A articulação temporomandibular (ATM) é formada pelo côndilo mandibular, que se articula na fossa articular do
osso temporal. Entre estas duas estruturas, encontra­se o disco articular, que impede o contato direto entre ambos.
Okeson1  considera a ATM como a articulação mais complexa do corpo humano, podendo  realizar movimentos de
rotação e translação, enquanto o disco articular possibilita movimentos complexos e absorve parcialmente as forças
direcionadas à ATM, agindo como amortecedor de impactos. O disco é formado de tecido conjuntivo fibroso, sendo
desprovido de vasos sanguíneos e fibras nervosas. No sentido anteroposterior, ele pode ser dividido em três partes:
uma anterior e uma posterior, que são mais espessas, sendo a posterior um pouco mais espessa que a anterior; e a
parte  intermediária,  que  é  a  menos  espessa  e  tem  a  função  de  articular­se  com  a  zona  articular  do  côndilo
mandibular. Na  região  anterior  do  disco  articular  e  também no  côndilo mandibular  ocorre  a  inserção  do músculo
pterigóideo lateral; na região posterior há a inserção dos ligamentos retrodiscais. A ATM é revestida pelo ligamento
capsular  ou  cápsula  da  ATM,  na  qual  se  insere  também  o  disco  anterior,  posterior,  medial  e  lateralmente.
Medialmente  à  cápsula  há  a  membrana  sinovial,  que  produz  o  líquido  sinovial,  que  tem  função  de  lubrificar  a
▶
▶
▶
articulação e nutrir o disco articular, que é avascular.
A  disfunção  ou  desarranjo  interno  da ATM  é  uma  condição muito  comum,  com  incidência  estimada  entre  os
vários autores de 12% a 87% da população mundial.2 O deslocamento anteromedial do disco articular é o problema
mais  frequente entre os desarranjos  internos da ATM, podendo causar: diminuição do espaço articular, estalos ou
crepitação durante a função mandibular, inflamação articular, artrite, reabsorção condilar, má oclusão, deformidade
maxilar, compressão dos tecidos retrodiscais (zona bilaminar) com consequente sintomatologia dolorosa, que varia
de intensidade entre os pacientes.2,3
Classi鬅弜cação
A  disfunção  da  ATM  pode  ser  classificada  como  intra­articular  (deslocamento  do  disco  articular)  ou  extra­
articular  (dor  miofascial).  O  deslocamento  anterior  do  disco  articular  é  classificado  como  sem  redução  ou  com
redução. No  deslocamento  com  redução,  durante  a  abertura  bucal,  ocorre  a  captura  do  disco  pelo  côndilo,  que  é
observada por meio de um estalo; a abertura bucal permanece dentro de limites adequados e, durante o fechamento
bucal, um novo estalo pode indicar um novo deslocamento anterior do disco, com ou sem sintomatologia dolorosa.
O  deslocamento  sem  redução  é  a  evolução  de  um  deslocamento  com  redução  não  tratado  ou  tratado  de  modo
incorreto; normalmente, ocorre  limitação de abertura bucal, devido ao fato de, durante o movimento de  translação
do côndilo, o disco ser forçado cada vez mais anteromedialmente pela hiperatividade do músculo pterigóideo lateral,
ocasionando compressão dos tecidos retrodiscais e, geralmente, dor (Figura 8.1).
O  disco  deslocado  permanentemente  à  frente  do  côndilo  age  como  um  obstáculo  mecânico  para  a  completa
translação  protrusiva.  Como  consequência,  acontece  uma  importante  limitação  funcional:  a  incapacidade  de  abrir
plenamente a boca e uma deflexão da mandíbula para o  lado afetado. O movimento durante a abertura passa a ser
fundamentalmente por rotação infradiscal, com restrição do movimento de translação. A abertura limita­se a 25 a 30
mm.4
O  deslocamento  crônico  do  disco  articular  pode  resultar  em  sua  deformação,  bem  como  em  sua  perfuração  e
degeneração  da  superfície  articular.  A  compressão  da  zona  bilaminar  pode  levar  ao  aparecimento  de  adesões
intracapsulares, o que contribui para a hipomobilidade mandibular e o aumento progressivo da dor.1,2,5
Etiologia
A  etiologia  das  disfunções  da  ATM  é  ainda  bastante  discutida  entre  os  profissionais  das  áreas  médica  e
odontológica. Atualmente, o mais aceito é que existe uma associação de fatores predisponentes, os quais aumentam
o risco de disfunção temporomandibular, como os fatores de iniciação, responsáveis por sua instalação, e os fatores
perpetuantes, que interferem na cura ou aumentam a progressão da doença.1
O deslocamento  de  disco  articular  é  considerado  a  artropatia mais  comum da ATM  e  é  caracterizado  por  uma
relação anormal de mau posicionamento do disco articular e do côndilo.2,3 Atualmente, não há concordância sobre
as  causas  do  deslocamento  de  disco;  contudo,  postula­se  que,  na maioria  dos  casos,  o  disco  seja  deslocado  por
estiramento e/ou desgastes dos ligamentos.
Os desarranjos internos da ATM têm etiologia multifatorial, que pode ser dividida nos grupos de microtraumas
causados  por  problemas  oclusais,  macrotraumas  ocasionados  por  agentes  externos  de  maior  magnitude,  como
traumas mentuais por queda, agressão, entre outros, e também fator de origem emocional.2,3,6
Há  um  ciclo  contínuo  de  evolução  na  disfunção  interna  da ATM,  em  que  a má  oclusão  associada  ao  estresse
emocional levaria ao aumento da hiperatividade muscular, e, quando a musculatura supera a tolerância estrutural da
ATM,  ocorre  um  colapso  caracterizado  por  dor  e  sinais  dedisfunção  que,  por  sua  vez,  aumentam  ainda mais  o
estresse emocional e, consequentemente, a hiperatividade muscular.1,2
Diagnóstico
O  diagnóstico  nem  sempre  é  fácil,  podendo  estar  a  disfunção  interna  da  ATM  frequentemente  associada  ao
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
componente  externo,  que  é  a  dor miofascial.  Geralmente,  a  dor  da  disfunção  interna  é  bem  localizada  na  região
articular,  enquanto  a  dor miofascial  é  difusa  e  pode  irradiar­se  pelos músculos  da mastigação  e  regiões  cervical,
occipital e frontal. Ambas podem ser uni ou bilaterais. Para definir um diagnóstico é fundamental correlacionar os
achados clínicos com os  resultados dos exames por  imagens, nos quais a  ressonância magnética da ATM vem se
consolidando como um dos principais recursos auxiliares.7
Figura 8.1 A. Grau I: fase inicial do desarranjo interno da ATM. B. Grau II: forma clássica do deslocamento anterior
do disco. C. Grau III: o disco se encontra deslocado anteriormente e deformado. D. Grau IV­A: o disco se encontra
localizado anteriormente à cabeça da mandíbula e o  feixe posterior  torna­se bem espesso e  localizado à  frente da
cabeça  da  mandíbula.  E.  Grau  IV­B:  o  disco  se  encontra  encurtado,  degenerado  e  completamente  à  frente  da
cabeça  da  mandíbula.  F.  Grau  V­A:  nos  estágios  mais  avançados,  o  disco  ou  os  tecidos  de  inserção  aparecem
perfurados.
A queixa  do  paciente  e  o  exame  clínico  são  fundamentais  no  diagnóstico  preciso  das  doenças  intracapsulares.8
Nos deslocamentos do disco  articular  com  redução,  as  queixas  são normalmente de  ruídos na  articulação durante
abertura  e  fechamento  bucal,  que  podem  variar  de  estalos  ou  crepitação,  acompanhados  ou  não  por  dor.  Já  no
deslocamento sem redução do disco, a queixa é uma limitação de abertura bucal, que ocorre de modo abrupto e não
gradual  e  que, mais  uma vez,  pode  estar  acompanhada de  dor  ou  não. O paciente  apresenta  história  pregressa  de
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
estalos  na  articulação  durante  abertura  de  boca,  os  quais  não  ocorrem  mais.1  Clinicamente,  podemos  notar  à
palpação  uma  hipomovimentação  do  côndilo  afetado,  principalmente  pela  falta  do  movimento  de  excursão.  A
abertura bucal fica  limitada, podendo haver pequeno desvio para o  lado afetado nos casos unilaterais. O exame de
ressonância magnética complementa o diagnóstico, dando informações precisas da condição do disco articular, bem
como de seu posicionamento durante a abertura e o fechamento bucal (Figura 8.2). Processos degenerativos podem
ser  observados,  como  afilamento  do  disco  e  até  mesmo  perfurações,  contribuindo,  assim,  para  o  planejamento
terapêutico.
Figura  8.2 A.  Ressonância  magnética  da  articulação  temporomandibular  direita  em  boca  fechada,  mostrando  o
disco articular posicionado anteriormente. B. Ressonância magnética da articulação  temporomandibular  direita em
boca aberta, na qual o disco articular permanece posicionado anteriormente, com hipoexcursão condilar.
Tratamento
O  tratamento  das  disfunções  temporomandibulares  é  clínico,  de  acordo  com  vários  autores.1,3,9,10  Isto  é
verdadeiro, sobretudo, para a dor miofascial e o deslocamento anterior do disco com redução, em que a utilização
de  placas  oclusais  específicas  para  cada  caso,  associada,  quando  necessário,  à  terapia  antiestresse  emocional,
apresenta bons resultados. O deslocamento anterior do disco sem redução em fase inicial pode também ser tratado
clinicamente,  com  o  uso  de  placa  oclusal  reposicionadora  anterior  da  mandíbula.  Entretanto,  diante  de  um
deslocamento  anterior  sem  redução  em  fase  avançada,  em  que  já  exista  aderência  intracapsular  e  degeneração  do
disco e/ou das superfícies articulares, o tratamento cirúrgico tem sua indicação.11
A ideia de cirurgia da ATM como último recurso para o tratamento das disfunções temporomandibulares (DTM)
fatalmente  levará o procedimento cirúrgico ao  insucesso. A cirurgia  tem indicação precisa, ou seja, quando existir
comprometimento da função, tendo como causa alteração da morfologia seguida ou não de queixa de dor.12
Sato  et  al.13  realizaram  um  estudo  com  três  grupos  de  pacientes  com  deslocamento  do  disco  anterior  sem
redução. O primeiro grupo, com 31 pacientes, se recusou a fazer qualquer tipo de tratamento; o segundo grupo, com
20  pacientes,  foi  submetido  a  tratamento  com  placa  de  mordida;  já  o  terceiro  grupo,  com  24  pacientes,  foi
submetido a tratamento cirúrgico. O índice de sucesso nos pacientes que não receberam qualquer tipo de tratamento
foi de 41,9%, os que foram tratados com placa de mordida foi de 55%, já nos pacientes tratados cirurgicamente o
índice  foi de 76,9%. Estatisticamente, não houve diferença significativa entre os pacientes do grupos  tratado com
placa de mordida e os que não receberam tratamento nenhum.
A artroscopia e a artrocentese podem ser aplicadas no  tratamento das disfunções  internas de ATM; porém, por
serem assuntos amplos, ambas são apresentadas em capítulos próprios nesta obra.
A discopexia se enquadra no tratamento cirúrgico aberto da articulação e visa reposicionar os discos articulares e
fixá­los na posição correta e é  indicada principalmente nos casos de deslocamento anterior do disco articular  sem
redução, situação na qual o próprio disco impede o movimento de translação do côndilo mandibular, ocasionando a
limitação  de  abertura  bucal  e  não  raramente  dor.  Normalmente,  este  quadro  ocorre  de  maneira  abrupta,  com  a
principal  queixa  sendo  a  de  travamento  da  boca  limitando  a  abertura  bucal,  com  histórico  de  estalos  crônico  em
abertura  bucal,  os  quais  não  ocorrem mais,  ou  seja,  um  quadro  de  deslocamento  do  disco  articular  com  redução
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
passa a não reduzir.14
Stack et al.15 realizaram um estudo com 60 pacientes portadores de deslocamento crônico de disco submetidos à
cirurgia de ATM. Os critérios de inclusão foram: pacientes refratários ao tratamento clínico, instabilidade da ATM,
hiperatividade muscular ou previamente ao tratamento ortodôntico ou cirurgia ortognática. Os resultados obtidos em
uma  análise  subjetiva  apresentaram  melhora  em  86%  na  dor  em  abertura  bucal,  82%  em  desvio,  80%  em  dor
durante  a  alimentação,  76%  em dores  localizadas  na  articulação  e  72%  em dores  de  orelha  antes  da  cirurgia. Os
autores concluíram que, para aumentar a previsibilidade das cirurgias da ATM, deve­se realizar uma combinação de
tratamentos associado ao tratamento cirúrgico,como o uso de placas de mordida no pré e pós­operatório, avaliação
oclusal e fisioterapia agressiva.
Movimentos  para  redução  do  disco  articular  nos momentos  iniciais  ao  quadro  podem  surtir  efeito,  juntamente
com o uso de placas oclusais com reposicionamento anterior. Porém, a curto ou médio prazo, a disfunção  tende a
recidivar, devido, principalmente, ao estiramento ou à ruptura dos ligamentos do disco.
Técnica cirúrgica
Tecnicamente, a discopexia consiste em um acesso pré­auricular sob anestesia geral, podendo haver variações em
relação  ao  acesso  cirúrgico,  como  do  tipo  estritamente  pré­auricular,  endoaural  ou  com  extensão  temporal  (ver
Capítulo  7).  No  nosso  caso,  realizamos,  na  grande  maioria  das  vezes,  o  acesso  pré­auricular  clássico  ou  com
extensão  temporal,  o  que  nos  dá  uma  visão  direta,  facilidade  no  afastamento  dos  tecidos  e  pós­operatório  com
pouco edema e dor, além de uma cicatriz praticamente imperceptível a curto prazo (Figura 8.3).
É  fundamental  a  identificação  do  disco  articular  e  a  liberação  de  eventuais  aderências  na  fossa  articular  ou  no
próprio  côndilo  mandibular,  para  que  haja  livre  movimentação  do  disco  articular.  No  côndilo  é  realizado  uma
incisão  e  o  descolamento  periostal  com  pequena  exposição  do  polo  posterior  e  lateral,  no  qual  é  inserido  uma
âncora. Quando optamos por realizar a discopexia com duas âncoras, ampliamos o descolamento periostal no polo
posterior mais  próximo  à  parte medial  do  côndilo  para  inserção da  segunda  âncora. A utilização de duas  âncoras
possibilita  maior  controle  do  posicionamento  do  disco  articular  (Figura  8.4).  Com  o  disco  articular  na  posição
habitual, cada uma das agulhas na região superior é passada para a região inferior, realizando o nó, de modo que ele
fique entre o côndilo mandibular e a  região  infradiscal. O dispositivo para a  realização da discopexia consiste em
um  parafuso  que  varia  seu  diâmetro  de  1,2  a  2  mm,  dependendo  do  fabricante,  associado  a  dois  fios
multifilamentados  não  absorvíveis,  com  uma  agulha  em  cada  extremidade  (Figura  8.5).  O  fio  multifilamento  é
indicado,  pois  evita  que  rasgue  o  disco  e  garante  que  o  nó  não  se  solte  com  facilidade,  diferentemente  do  que
poderia ocorrer com fios monofilamentados, como o mononáilon. Há no mercado âncoras absorvíveis, que, a nosso
ver,  não  têm  indicação  para  uso  nesta  técnica,  o  que  poderia  levar  a  um  novo  deslocamento  após  a  absorção  e,
consequentemente, à recidiva do problema. Irregularidades ósseas ou osteófitos são removidos com o uso de brocas
complementadas  com  lima  de  osso  diamantada. Quando  o  paciente  apresenta  histórico  de  luxação  recidivante  do
côndilo mandibular  ou  temos  dificuldade  em  liberar  o  disco  articular,  devido  a  um  deslocamento  anterior muito
grave, sempre realizamos, com o procedimento de discopexia, a eminectomia simultaneamente, com o objetivo de,
além de facilitar a liberação e fixação do disco articular, possibilitar um aumento do espaço articular (ver Capítulo
9).
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura  8.3  A.  Demarcação  do  acesso  pré­auricular.  B.  Após  incisão  da  pele  e  subcutâneo,  fáscia  temporal
superficial  exposta.  C.  Incisão  da  fáscia  temporal.  D.  Exposição  da  cápsula  articular.  E.  Após  passarmos  pela
cápsula articular, entramos na articulação, com liberação do disco articular, que se encontra pinçado. F. Inserção da
âncora autoperfurante. G. Transfixação do fio de sutura da âncora no disco articular. Note que foram colocadas duas
âncoras  na  região  posterior  do  côndilo,  sendo  uma mais  posterolateral  e  outra  na  região  posterior  o mais medial
possível.  Ambas  devem  estar  em  superfície  não  articular  do  côndilo.  H.  Disco  articular  sendo  fixado  junto  ao
côndilo. I. Sutura intradérmica da pele.
Figura 8.4 A. Perfil mostrando o posicionamento da âncora de titânio no côndilo e a discopexia. B. Visão posterior
do côndilo mostrando a relação de duas âncoras e a discopexia.
Figura 8.5 A. Dispositivo para inserção manual da âncora de titânio acoplada. B. Detalhe da âncora. C. Âncora, fio
de sutura e agulhas removidas do dispositivo de inserção apenas para visualização.
Diante de um disco articular em processo degenerativo avançado ou perfurações de grande magnitude, indicamos
sua remoção e substituição, sendo o mais comumente utilizado o retalho do músculo temporal. O uso de cartilagem
articular também é uma alternativa, bem como uso de uma fossa articular pré­fabricada.
O pós­operatório normalmente apresenta edema pré­auricular, limitação de abertura bucal e dor, que varia de leve
a  moderada,  controlada  com  analgésicos  comuns,  sendo  rara  a  necessidade  de  analgésicos  de  ação  central.
Movimentos fisioterápicos de abertura bucal,  lateralidade e protrusão são introduzidos precocemente, em torno do
sétimo  dia  pós­cirúrgico,  evitando,  assim,  a  formação  de  novas  aderências.  A  restrição  alimentar  de  líquido  e
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
▶
  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
  6.
  7.
  8.
  9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
pastoso é mínima, sendo indicado o aumento gradual da consistência alimentar, de modo que, por volta da segunda
ou terceira semana, a alimentação esteja próxima do normal.
Considerações
Como em qualquer doença, um diagnóstico preciso é fundamental para o sucesso do tratamento da disfunção de
ATM. Por ser o tratamento na maioria dos casos clínico, muitos pacientes com desarranjos internos da ATM com
indicação  de  cirurgia  acabam  sendo  diagnosticados  erroneamente.  Consequentemente,  o  tratamento  clínico
introduzido não resolve o problema, que tende a se agravar cada vez mais.
Referências bibliográ鬅弜cas
OKESON, J. P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 4. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2000.
MANGANELLO, L. C.; SILVA, A. A. F. Desarranjos  internos da articulação  temporomandibular:  cirurgia ou  tratamento
clínico? Rev Assoc Paul Cir Dent, v. 58, n. 5, p. 379­383, 2004.
NITZAN, D. W.;  SAMSON,  B.;  BETTER, H.  Long­term  outcome  of  arthrocentesis  for  sudden­onset,  persistent,  severe
closed lock of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg, v. 55, n. 2, p. 151­157, 1997.
OLIVEIRA,  W.;  DUARTE,  M.  S.  R.  Tratamento  conservador  em  disfunção  craniomandibular.  In:  OLIVEIRA,  W.;
DUARTE, M. S. R. Disfunções temporomandibulares. São Paulo: Artes Médicas, 2002.
TASKAYA­YILMAZ, N.; OGUTCEN­TOLLER, M. Magnetic  resonance  imaging evaluation of  temporomandibular  joint
disc deformities in relation to type of disc displacement. J Oral Maxillofac Surg, v. 59, n. 8, p. 860­865, 2001.
BATAGLION, C. et al. Estudo da amplitude de movimentos mandibulares em pacientes com DTM após a utilização de
placa oclusal miorelaxante. RPG, v. 10, n. 1, p. 19­24, 2003.
SATO, S. et al. The natural course of nonreducing disc displacement of the temporomandibular joint: changes in condylar
mobility and radiographic alterations at one­year follow up. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 27, n. 3, p. 173­177, 1998.
PINHEIRO, A. H. N.  et  al. Diagnóstico  diferencial  e  tratamento  conservador  da DTM de  origem  intra­articular.  Jornal
Brasileiro de Oclusão, ATM e Dor Orofacial, v. 2, n. 7, p. 248­252, 2002.
ALPASLAN,  G.  H.; ALPASLAN,  C.  Efficacy  of  temporomandibular  joint  arthrocentesis  withand  without  injection  of
sodium hyaluronate in treatment of internal derangements. J Oral Maxillofac Surg, v. 59, n. 6, p. 613­618, 2001.
NISHIMURA, M.  et  al.  Prognostic  factors  in  arthrocentesis  of  temporomandibular  joint:  evaluation of  100 patients with
internal derangement. J Oral Maxillofac Surg, v. 59, n. 8, p. 874­877, 2001.
MEHRA, P.; WOLFORD, L. M. The mitek mini anchor for TMJ disc repositioning: surgical  technique and results.  Int J
Oral Maxillofac Surg, v. 30, v. 6, p. 497­503, 2001.
SILVEIRA, M. E. Cirurgia  da  articulação  temporomandibular.  In: SIQUEIRA,  J. T. T.; TEIXEIRA M.  J.  Dor  orofacial,
diagnóstico, terapêutica e qualidade de vida. São Paulo: Maio, 2001. p. 489­510.
SATO,  S.;  KAWAMURA,  H.;  MOTEGI,  K.  Management  of  nonreducing  temporomandibular  joint  disk  displacemente:
evaluation of three treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 80, p. 384­388, 1995.
RESTON, J. T.; TURKELSON, C. M. Meta­analysis of surgical treatment for temporomandibular articular disorders. J Oral
Maxillofac Surg, v. 61, p. 3­10, 2003.
STACK,  B.  C.  et  al.  TMJ  splint  therapy  combined  with  open  joint  surgery:  60  patients;  117  joints.  The  Functional
Orthodontist Winter, v. 18, n. 4, p. 24­36, 2001.
Paulo Kohno
Realce
■
■
■
■
▶
Anatomia e fisiologia da articulação temporomandibular
Fisiopatologia
Aspecto clínico
Tratamento
João Gualberto de Cerqueira Luz, Luiz Carlos Souza Manganello
Anatomia e 䑋Ꜿsiologia da articulação
temporomandibular
A articulação temporomandibular (ATM) é uma juntura sinovial e bicondilar, pois, como a mandíbula, é um osso
único  associado  às  duas  articulações  –  direita  e  esquerda  –,  que  funcionam  como  uma  unidade.  Suas  superfícies
articulares  compreendem  a  fossa  mandibular  e  o  tubérculo  ou  a  eminência  articular  do  osso  temporal  na  parte
superior e a cabeça da mandíbula ou côndilo mandibular na parte inferior (Figura 9.1). A fossa mandibular estende­
se  da  eminência  articular  do  temporal  até  a  porção  anterior  do meato  auditivo  externo. A  eminência  articular  do
temporal consiste na raiz transversa do arco zigomático. A superfície articular do osso temporal é constituída pela
eminência articular e pela face anterior ou articular da fossa mandibular.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 9.1 Componentes ósseos da articulação temporomandibular. 1 = côndilo mandibular; 2 = eminência articular
do temporal.
O  côndilo  mandibular  apresenta  uma  forma  elíptica,  situando­se  na  porção  posterossuperior  do  ramo  da
mandíbula. Apresenta seu eixo no sentido lateromedial, sendo oblíquo de modo dorsomedial. O côndilo mandibular
é convexo nos sentidos sagital e frontal. Essas superfícies articulares são recobertas por fibrocartilagem, uma das
características que diferencia a ATM das demais articulações sinoviais (Figura 9.2).
Figura 9.2 Conteúdo histológico da articulação temporomandibular.
As  superfícies  articulares  são  interpostas  pelo  disco  articular.  Essa  estrutura  fibrocartilagínea  apresenta  forma
côncavo­convexa na parte superior e côncava na  inferior, adaptando­se às superfícies articulares  (Figura 9.2). Seu
principal  papel  é  possibilitar  a manutenção  de  contato  entre  as  superfícies  articulares  do  côndilo mandibular  e  a
eminência articular do temporal durante sua atividade funcional. Divide a articulação e os compartimentos supra e
infradiscais, associados aos movimentos mandibulares. Apresenta uma porção central fibrocartilagínea, que suporta
as pressões geradas pela mastigação, e uma parte periférica de tecido conjuntivo, que é vascularizada.
O disco articular mantém contato entre o côndilo e a eminência articular do temporal.
A cápsula  articular  insere­se  na  eminência  articular  e  nas margens  da  fossa mandibular,  bem como no  colo  da
mandíbula,  logo  abaixo  da  cabeça  da mandíbula. A membrana  sinovial  reveste  a  cápsula  articular  internamente  e
produz  a  sinóvia,  líquido  viscoso  que  propicia  a  lubrificação  das  superfícies  articulares  pela  presença  de  ácido
hialurônico.
O  sistema  ligamentar  presente  nessa  articulação  limita  e  restringe  os  movimentos,  bem  como  apresenta
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
proprioceptores mecânicos. São considerados funcionais os seguintes ligamentos: colaterais do disco, de localização
medial e lateral, que restringem os movimentos do próprio disco articular; capsular, com disposição vertical, unido
à  fossa  mandibular,  à  eminência  articular  do  temporal  e  ao  colo  do  côndilo,  que  resiste  aos  deslocamentos  das
superfícies  articulares;  temporomandibular,  com  disposição  oblíqua,  anteriormente,  e  vertical,  posteriormente,
desde  o  tubérculo  zigomático  anterior  até  a  porção  posteroinferior  do  colo  do  côndilo  mandibular,  que  limita  o
movimento de rotação, possibilitando o início do movimento de translação (Figura 9.3).
Figura 9.3 Topografia do ligamento temporomandibular.
São considerados acessórios, sem participação funcional significativa, os  ligamentos: esfenomandibular, entre a
espinha do esfenoide e a língula da mandíbula; estilomandibular, entre o processo estiloide do temporal e o ângulo
da mandíbula,  limitando  a  protrusão  excessiva;  pterigomandibular,  lâmina  fibrosa  entre  o  hâmulo  pterigóideo  do
esfenoide e o trígono retromolar, propiciando a inserção aos músculos bucinador e constritor da faringe.
A  inervação da ATM se dá pelos nervos auriculotemporal, massetérico e  temporal posterior profundo, que  são
ramos  do  nervo  trigêmeo.  Essa  articulação  apresenta  quatro  tipos  de  receptores,  presentes  em  cápsula  articular,
tecidos retrodiscais e ligamento temporomandibular. Três deles são mecanorreceptores, que controlam e coordenam
os reflexos musculares e dão a percepção da posição postural da mandíbula, e o último é nociceptor, sendo sensível
a estímulos lesivos ou traumáticos e podendo produzir trismo mandibular.
Rotação  e  translação  são  movimentos  básicos  da ATM. A  rotação  ocorre  em  um  eixo  horizontal  transverso,
passando  próximo  ao  centro  dos  côndilos,  sendo  executada  no  espaço  infradiscal.  A  translação  ocorre  pelo
movimento do côndilo nos sentidos anterior e  inferior sobre a eminência articular do  temporal, com deslizamento
do disco articular no espaço supradiscal. Os movimentos fundamentais ocorrem pela combinação dos movimentos
básicos, geralmente, de transrotação.
O sistema ligamentar limita e restringe os movimentos articulares.
O  movimento  de  abertura  é  simétrico  e  resultante  da  ação  dos  músculos  abaixadores  e  propulsores.  Ocorre,
inicialmente,  uma  fase  de  rotação,  seguida  de  outra  de  transrotação.  O  movimento  de  fechamento  também  é
simétrico e resultante da ação dos músculos levantadores da mandíbula.
O movimento  de  protrusão  ocorre  no  sentido  anteroposterior,  com  base  em  um movimento  de  translação  com
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
▶
mínima rotação, resultante da ação do músculo pterigóideo lateral. A retrusão é o movimento inverso e ocorre pela
ação de feixes posteriores do temporal, músculos abaixadores e feixe posterior do digástrico.
O  movimento  de  lateralidade  é  de  componente  horizontal,  assimétrico  e  excêntrico.  No  lado  homolateral  do
movimento, o côndilo executa  rotação, utilizando um eixo  frontal aliado a um eixo sagital;  ao passo que, no  lado
contralateral,  o  côndilo  faz  translação  para  baixo  e  para  dentro.  No  lado  homolateral,  a  ação  se  dá  pelo  feixe
superior do pterigóideo lateral,  feixe posterior do temporal,  feixe posterior do digástrico e pelo feixe profundo do
masseter; ao passoque, no lado contralateral, atua o feixe inferior do pterigóideo lateral.
Fisiopatologia
Luxação  significa  deslocamento  com  perda  de  contato  entre  as  superfícies  articulares.  No  caso  da  luxação  do
côndilo, este ultrapassa a amplitude normal do movimento de abertura máxima, permanecendo deslocado à frente da
eminência  articular  do  temporal  em  decorrência  da  ação  muscular.  O  disco  articular  mantém  sua  relação  com  o
côndilo na vigência da luxação.
A luxação tem como fatores predisponentes a laxidão ou frouxidão ligamentar, com consequente perda da função
do  sistema  ligamentar,  bem  como  incoordenações musculares,  envolvendo  principalmente  o músculo  pterigóideo
lateral.
Constituem  fatores  desencadeantes  situações  funcionais  que,  em  indivíduos  sãos,  não  provocariam  luxação  do
côndilo,  como  bocejo,  grito,  vômito  ou  apreensão  exagerada  de  alimentos.  Na  vigência  de  crises  convulsivas
também pode  ocorrer  luxação  do  côndilo. Ainda  podem constituir  fatores  desencadeantes  sessões  prolongadas  de
tratamento dentário. Outro fator etiológico importante é o trauma de face.
Aspecto clínico
A luxação do côndilo geralmente é bilateral e caracteriza­se pela impossibilidade de o paciente reverter o quadro,
não conseguindo fechar a boca, requerendo o auxílio de um profissional (Figuras 9.4 e 9.5). A ocorrência unilateral
é possível, embora muito rara.
Figura 9.4 Aspecto facial de paciente com luxação bilateral do côndilo mandibular. Nota­se a mandíbula projetada
para frente e para baixo.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 9.5 Aspecto intraoral de paciente com luxação bilateral do côndilo mandibular. Nota­se a amplitude, em que
há impossibilidade de fechar a boca.
A  luxação  é  aguda  quando  ocorre  dor  em  músculos  mastigatórios,  em  decorrência  de  espasmo  junto  às
articulações  comprometidas,  aliada  à  dificuldade  de  conter  a  saliva,  de  falar  e  de  alimentar­se. Nessa  situação,  o
paciente se mostra tenso e ansioso pelas consequências do evento antes da redução.
Clinicamente, observa­se aumento de volume na região jugal, decorrente do deslocamento do côndilo no sentido
anterior,  com  consequente  depressão  na  região  pré­auricular  (Figura  9.6).  O  paciente  pode  demonstrar  falso
prognatismo, causado pela tentativa de fechar a boca por rotação com o côndilo anteriorizado.
A luxação do côndilo passa a ser recidivante quando o paciente apresenta episódios frequentes, com periodicidade
mensal,  semanal  ou  diária.  Nessa  condição,  a  sintomatologia  dolorosa  é  menos  intensa,  e  o  paciente  pode
apresentar­se mais  calmo,  pois  já  conhece  a  evolução  com  a  redução. Um  componente  neurológico,  representado
pela hiperatividade muscular da região, pode aparecer nos casos de luxação recidivante, recomendando­se avaliação
específica.
Figura 9.6  Vista  de  perfil  de  paciente  com  luxação  bilateral  do  côndilo mandibular.  Nota­se  depressão  na  região
articular e volume na região jugal.
Pode­se  utilizar  o  exame  radiográfico  para  confirmar  que  o  côndilo  está  posicionado  à  frente  da  eminência
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
■
articular do temporal, normalmente de modo bilateral (Figura 9.7). Alguns tipos de incidências, como transcraniana
para ATM,  panorâmica  e  tomografia,  podem  demonstrar  tal  condição;  porém,  esse  exame  não  é  essencial  para  o
diagnóstico de  luxação, que  é obtido clinicamente. Deve  ser  evitado,  considerando­se que a maioria dos  casos de
luxação do côndilo tem que ser resolvida com urgência.
O diagnóstico de luxação do côndilo é clínico.
Figura 9.7 Tomografia demonstrando côndilo posicionado à  frente da eminência articular do  temporal em caso de
luxação.
Tratamento
Redução
Manual
A  luxação  do  côndilo  geralmente  é  reduzida  pela  manobra  clássica,  com  base  em  pressão  bimanual  firme  na
região de molares. Com isso, a mandíbula é  levada para baixo e para  trás, obtendo­se seu posicionamento prévio.
Os polegares são utilizados para compressão e os demais dedos englobam a base da mandíbula (Figura 9.8). Para o
êxito da manobra, o paciente deve estar sentado e sua cabeça deve estar apoiada. A redução normalmente é obtida
com o  fechamento brusco da mandíbula, devendo o profissional  estar  atento a  tal  fato e guiar o movimento.  Isso
leva  alguns  profissionais  a  protegerem  seus  polegares  com  gaze  e  esparadrapo.  Outra  possibilidade  é  manter  o
paciente deitado na posição supina, com o operador sentado atrás de sua cabeça. Nessa situação, os polegares ficam
na base do processo coronoide e os demais, na base da mandíbula.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
Figura  9.8  Manobra  clássica  de  redução  de  luxação,  com  os  polegares  apoiados  sobre  a  superfície  oclusal  dos
molares.
Alguns profissionais recomendam, para os casos com maior dificuldade na redução, o emprego de tração elástica
com base em amarras ou, ainda, de abaixadores de língua de madeira, comprimindo a região de molares.
Em casos de dor intensa ou persistência da luxação com maior tempo de duração, pode ser necessária anestesia
local,  por  meio  de  infiltrações  no  músculo  pterigóideo  lateral  –  por  via  percutânea,  passando  entre  o  arco
zigomático e a incisura sigmoide – e na cápsula articular. Alguns casos podem requerer, ainda, sedação ou anestesia
geral.
Cirúrgica
Quando  as manobras  citadas  anteriormente  não  obtiverem  sucesso  na  redução,  esta  pode  ser  obtida  por  acesso
cirúrgico.  Por meio  de  acesso  pré­auricular,  os  componentes  articulares  são  expostos  e,  com  emprego  de  rugina
apoiada na raiz do arco zigomático, o côndilo é reduzido. Esse procedimento é pouco utilizado, já que, no caso das
luxações persistentes, é indicada uma das técnicas preconizadas para luxação recidivante.
Após  a  redução,  manual  ou  por  acesso  cirúrgico,  recomenda­se  a  realização  de  bandagem  ou  enfaixe  da
mandíbula.  Isto dá  conforto  e  segurança ao paciente, bem como pode  favorecer  a  reparação dos  tecidos moles na
luxação aguda.
A luxação será recidivante se apresentar mais de dois episódios em um período de 6 meses.
Luxação recidivante
Uma  série  de  procedimentos  é  descrita  na  literatura  para  o  tratamento  da  luxação  recidivante  do  côndilo,  com
resultados  variáveis  a  longo  prazo. Estes  podem  ser  procedimentos  conservadores,  como bloqueio  intermaxilar  e
injeção  intramuscular  ou  intracapsular  de  agentes  esclerosantes,  apresentando  resultados  temporários. A  injeção
intra­articular de sangue autógeno carece de comprovação de sua eficácia. Mais recentemente, o emprego de toxina
botulínica  do  tipo A  tem  sido  descrito  como  promissor. A  injeção  intramuscular  desta  substância  no  pterigóideo
lateral é capaz de diminuir a ocorrência de luxações, sendo válida em casos como demência senil.
Procedimentos cirúrgicos trazem resultados mais consistentes. Estes podem ser representados por:  limitação do
movimento  condilar  por  plastia  de  tecidos  moles,  remoção  de  obstáculos  mecânicos  que  impedem  o
reposicionamento condilar ou criação de um obstáculo para prevenir o deslocamento condilar.
A  plastia  de  tecidos  moles  pode  compreender  encurtamento  do  ligamento  capsular,  sutura  de  uma  porção  da
fáscia temporal na cápsula articular, miotomia do músculo pterigóideo interno, escarificação do tendão do músculo
temporal, desinserção do músculopterigóideo lateral e, ainda, remoção de porção da mucosa jugal em forma de um
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
losango  para  promover  retração  cicatricial. A  utilização  de  ancoragem  dupla  tem  sido  descrita,  mas  a  indicação
deste procedimento está mais associada a distúrbios do disco articular. A miotomia do músculo pterigóideo lateral,
feita por acesso intraoral, promove fibrose local e pode levar à limitação da excursão condilar.
A  remoção  de  obstáculos  que  impedem  o  reposicionamento  condilar  é  representada  por  remoção  do  disco
articular,  eminectomia  e  condilectomia  ou  condilotomia.  Destes,  o  procedimento  mais  conservador  e  que  traz
melhores  resultados  é  a  eminectomia,  proposta  por  Myrhaug.1,2  Esse  procedimento,  ao  preservar  os  demais
componentes  articulares,  previne  a  ocorrência  de  aderências  e  processos  degenerativos.  Consiste  na  remoção  da
eminência articular do temporal, promovendo seu achatamento.
Finalmente, a criação de um obstáculo para prevenir o deslocamento condilar compreende osteotomia e fratura do
arco zigomático, proposta por Le Clerc e Girard,3 ou aumento da eminência articular do temporal, com emprego de
enxerto ósseo ou material aloplástico, como fio de aço ou miniplaca. O emprego do fio de aço pode promover dor
local  e  também  não  impede  a  recidiva  da  luxação,  com  o  agravante  de  não  ser  possível  a  manobra  clássica  de
redução  manual.  Já  a  utilização  de  miniplacas  é  defendida  por  muitos  profissionais,  embora  possa  acarretar
limitação da abertura da boca, além de haver a possibilidade de fratura da miniplaca a longo prazo. A utilização de
apenas parafusos nesta modalidade  leva à possibilidade de ocorrência de dores, bem como de áreas de erosão nas
superfícies articulares. A eminoplastia com interposição de enxerto autógeno entre o arco zigomático e a eminência
articular do temporal, obtido do ilíaco, calvária ou mento, ou a osteotomia glenotemporal, tem como desvantagem a
necessidade de área doadora e, potencialmente, maior morbidade, bem como menor amplitude da abertura bucal.
Técnicas preconizadas
A seguir,  são descritos dois  tipos principais  de  tratamento  cirúrgico:  a  eminectomia  e o  aumento da  eminência
articular com uso de miniplaca. Geralmente, o procedimento é feito de modo bilateral.
Em ambos os casos, o acesso é  feito por via pré­auricular,  com  incisão da  fáscia do  temporal e divulsão até o
arco zigomático e eminência articular. Desse modo, o perigo de dano ao nervo facial é muito reduzido. A eminência
articular é exposta pelo deslocamento do periósteo, evitando­se a abertura do espaço articular (Figura 9.9, A e B).
Na técnica em que se usa remoção da eminência articular do temporal, deve­se tomar o cuidado de removê­la em
sua maior parte, principalmente no aspecto medial. A osteotomia é realizada por meio de perfurações com brocas e
complementada  com  uso  de  cinzéis.  A  seguir,  a  superfície  óssea  é  regularizada  (Figura  9.9,  C  a  F).  Outra
possibilidade é a obtenção da eminectomia diretamente com o emprego de fresas cirúrgicas (Figura 9.10).
Quando  se  optar  pela  colocação  de material  para  aumentar  a  eminência,  este  deverá  proporcionar  aumento  de,
pelo menos, 1 cm. Uma miniplaca em forma de “T” é inserida e fixada à raiz do arco zigomático. A seguir, o braço
vertical da miniplaca é localizado abaixo e levemente anteriorizado à eminência articular, atuando como um anteparo
ao côndilo.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 9.9 Eminectomia. A. Incisão pré­auricular. B. Exposição da eminência articular. C. Osteotomia. D. Esquema
da eminectomia. E. Remanescente regularizado. F. Cicatriz favorável.
Figura 9.10 Eminectomia com emprego de fresas cirúrgicas. A. Exposição da eminência articular. B. Eminectomia
obtida.
▶
  1.
  2.
  3.
▶
O aumento na  região da eminência pode originar dificuldade em abrir a boca ou mesmo recidiva da  luxação do
côndilo. Apesar  de  ser  tida  como  fisiológica,  por  não  remover  a  parte  inferior  da  articulação,  envolve  o  uso  de
material aloplástico, o que não ocorre com a eminectomia.
A eminectomia é a técnica que oferece resultados mais consistentes.
Referências bibliográ䑋Ꜿcas
MYRHAUG, H. New method of operation  for habitual dislocation of mandible. Review of  former methods of  treatment.
Acta Odont Scand, v. 9, p. 247­261, 1951.
MYRHAUG, H. A surgical technique for treatment of habitual luxation of the temporomandibular joint. Quintessence Int,
v. 3, p. 9­12, 1972.
LE CLERC, G. C.; GIRARD, C. Un nouveau procédé de butée dans le traitement chirurgical de la luxation récidivante de la
machoire inférieure. Mem Acad Chir, v. 69, p. 457­459, 1943.
Bibliogra䑋Ꜿa complementar
AKINBAMI,  B.  O.  Evaluation  of  the  mechanism  and  principles  of  management  of  temporomandibular  joint  dislocation.
Systematic review of literature and a proposed new classification of temporomandibular joint dislocation. Head Face Med, v.
7, n. 10, jun., 2011.
BLANKESTIJN,  J.;  BOERING,  G.  Myrhaug’s  operation  for  treating  recurrent  dislocation  of  the  temporomandibular  joint.  J
Craniomand Pract, v. 3, p. 245­250, 1985.
BUCKLEY,  M.  J.;  TERRY,  B.  C.  Use  of  bone  plates  to  manage  chronic  mandibular  dislocation:  Report  of  cases.  J  Oral
Maxillofac Surg, v. 46, p. 998­1002, 1988.
CARVALHO, J. C. M. et al. Considerações gerais sobre luxação da articulação temporomandibular. Odonto Cad Docum, v. 1, p.
123­127, 1991.
DAIF, E. T. Autologous blood injection as a new treatment modality for chronic recurrent temporomandibular joint dislocation.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, v. 109, p. 31­36, 2010.
EL­ATTAR, A.; ORD, R. A. Long­standing mandibular dislocations: report of a case, review of the literature. Brit Dent J, v. 160,
n. 3, p. 91­94, 1986.
GUVEN, O.  Inappropriate  treatments  in  temporomandibular  joint  chronic  recurrent  dislocation:  a  literature  review presenting
three particular cases. J Craniofac Surg, v. 16, p. 449­452, 2005.
GUVEN, O. Management of chronic recurrent temporomandibular joint dislocations: a retrospective study. J Craniomaxillofac
Surg, v. 37, p. 24­29, 2009.
KUTTENBERGER,  J.  J.;  HARDT,  N.  Long­term  results  following  miniplate  eminoplasty  for  the  treatment  of  recurrent
dislocation and habitual luxation of the temporomandibular joint. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 32, p. 474­479, 2003.
LANG, J. Clinical anatomy of the masticatory apparatus and perypharyngeal spaces. Stuttgard: Thieme, 1995.
LEOPARD, P. J. Surgery of the non­ankylosed temporomandibular joint. Brit J Oral Maxillofac Surg, v. 25, p. 138­148, 1987.
LUZ, J. G. C. Cirurgia da ATM. In: BIANCHINI, E. M. G. Articulação temporomandibular. São Paulo: Pró­Fono, 2000. p. 305­
320.
LUZ, J. G. C.; OLIVEIRA, N. G. Incidence of  the temporomandibular  joint disorders  in patients seen at a hospital emergency
room. J Oral Rehab, v. 21, p. 349­351, 1994.
MEDRA,  A.  M.;  MAHROUS,  A.  M.  Glenotemporal  osteotomy  and  bone  grafting  in  the  management  of  chronic  recurrent
dislocation and hypermobility of the temporomandibular joint. Br J Oral Maxillofac Surg, v. 46, p. 119­122, 2008.
PUELACHER,  W.  C.;  WALDHART,  E.  Miniplate  eminoplasty:  a  new  surgical  treatmentfor  TMJ­dislocation.  J  Cranio
Maxillofac Surg, v. 21, p. 176­178, 1993.
SHIBATA, T. et al. Treatment of habitual temporomandibular joint dislocation with miniplate eminoplasty: a report of nine cases.
J Oral Rehab, v. 29, p. 890­894, 2002.
SINDET­PEDERSEN,  S.  Intraoral  myotomy  of  the  lateral  pterygoid  muscle  for  treatment  of  recurrent  dislocation  of  the
mandibular condyle. J Oral Maxillofac Surg, v. 46, p. 445­449, 1988.
UNDT, G. et al. Treatment of recurrent mandibular dislocation, part I: Leclerc blocking procedure. Int J Oral Maxillofac Surg, v.
26, p. 92­97, 1997.
UNDT, G.; KERMER, C.; RASSE, M. Treatment of recurrent mandibular dislocation, part II: eminectomy. Int J Oral Maxillofac
Surg, v. 26, p. 98­102, 1997.
VASCONCELOS, B. C.; PORTO, G. G.; LIMA, F. T. Treatment of chronic mandibular dislocations using miniplates: follow­up of
8 cases and literature review. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 38, p. 933­936, 2009.
ZIEGLER, C. M.; HAAG, C.; MUHLING,  J. Treatment  of  recurrent  temporomandibular  joint  dislocation with  intramuscular
botulinum toxin injection. Clin Oral Investig, v. 7, p. 52­55, 2003.
■
■
■
■
■
■
▶
Introdução
Etiologia
Crescimento mandibular
Classificação das anquiloses
Diagnóstico e características clínicas
Tratamento
Maria Eduina da Silveira, Roberto Gil de Alcântara Mallet, Alexandre Augusto Ferreira da
Silva, Luiz Carlos Souza Manganello
Introdução
A  anquilose  da  articulação  temporomandibular  (ATM)  pode  ser  definida  como  a  fusão  do  côndilo mandibular
com o osso temporal (base do crânio), que resulta em dificuldade ou mesmo impedimento do paciente abrir a boca
(Figura 10.1).  Esta  fusão  é  fibrosa  em um  estágio mais  inicial  da  doença,  podendo  ser  óssea  em uma  fase mais
avançada da doença, em que as características anatômicas da região são perdidas.
É  uma  patologia  que  prejudica  a  qualidade  de  vida  do  doente  e  pode  acometer  uma  ou  as  duas  articulações,
desencadeando  alterações  funcionais  importantes,  como  limitação  de  abertura  bucal,  disfagia,  disfonia;  alterações
psicológicas; deformidades faciais (assimetrias e/ou micrognatia), principalmente em crianças, nas quais os centros
de crescimento ósseo são comprometidos (Figuras 10.2 e 10.3).
A  abertura  bucal  reduzida  resulta  em  higiene  oral  precária,  o  que  possibilita  a  alta  incidência  de  problemas
odontológicos (Figura 10.4), como o desenvolvimento de cáries e doença periodontal, que facilmente evoluem para
pulpites  e  abscessos  dentários,  os  quais  são  de  difícil  tratamento  pela  restrição  de  abertura  bucal,  levando  a
processos álgicos intensos e duradouros.1­3
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 10.1 Limitação de abertura de boca em paciente com anquilose da articulação temporomandibular. Observe
o músculo platisma bastante tenso.
Figura 10.2 Paciente com anquilose de articulação temporomandibular apresentando retrusão mandibular.
▶
Figura  10.3  Deformidade  facial  apresentando  assimetria  facial,  desvio  do  mento  e  alteração  da  rima  bucal  em
paciente adulto portador de anquilose de articulação temporomandibular.
Figura 10.4 Limitação da abertura bucal e desvio da mandíbula para o lado afetado.
Etiologia
Basicamente, encontram­se dois fatores na causa da anquilose: infecção orofacial e trauma.
Nas crianças, mais frequentemente, estão envolvidos fatores infecciosos, como infecções de ouvido (otite média)
e,  algumas  vezes,  trauma  de  parto;  ao  passo  que,  nos  adultos,  destacam­se  as  fraturas  de  côndilo  e  mesmo
intervenções prévias na ATM (para excisão de tumores, discopexia e eminectomia), bem como doenças sistêmicas.4
Traumas faciais com fraturas condilares (concomitantes a fraturas em parassínfise e que passam despercebidas,
sem  diagnóstico)  ou  fraturas  em  outras  regiões  da  mandíbula  que  exijam  períodos  prolongados  de  imobilização
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
▶
•
•
•
•
•
•
•
•
▶
podem levar ao desenvolvimento de anquilose.
Em  crianças,  nas  quais  o  potencial  osteogênico  é  alto,  as  fraturas  intracapsulares  (em  que  há  formação  de
hematoma e subsequente organização) apresentam elevado risco de desenvolvimento desta complicação.5
Segundo  Erol  et  al.,6  doenças  sistêmicas,  como  espondilite  anquilosante,  psoríase,  osteoartrite  e  artrite
reumatoide juvenil, podem levar à anquilose da ATM pela degeneração das estruturas articulares, a qual ocorre no
curso destas patologias.
Crescimento mandibular
É  de  grande  importância  a  compreensão  do  mecanismo  de  crescimento  mandibular  para  o  entendimento  das
alterações faciais que ocorrem no desenvolvimento da anquilose de ATM em pacientes jovens.
O crescimento vertical do esqueleto  facial  superior está  intimamente  relacionado ao crescimento mandibular,  já
que, com ele, temos a criação do espaço para o crescimento vertical aposicional dos processos alveolares superior e
inferior.
O  crescimento  da mandíbula  ocorre,  principalmente,  a  partir  da  cartilagem  hialina  do  côndilo mandibular,  que
proporciona  o  aumento  da  altura  do  ramo,  aumento  do  comprimento  da  mandíbula  e  aumento  da  distância
intercondilar, deslocando a mandíbula para baixo e para frente. Qualquer alteração que ocorra nesta região (ATM) e
modifique seu potencial de crescimento resultará em grandes modificações no esqueleto facial.
Uma particularidade da cartilagem hialina dos côndilos mandibulares é seu tipo de crescimento. Enquanto todas
as  cartilagens  de  outras  partes  de  nosso  organismo  apresentam  crescimento  intersticial,  a  cartilagem  condilar
apresenta  crescimento  aposicional  com  posterior  substituição  gradativa  por  tecido  ósseo.  Por  estar  envolta  em
tecido conjuntivo espesso, fibroso na superfície e frouxo na profundidade, isso possibilita seu crescimento em áreas
de pressão.
Essa diferença no padrão de  crescimento explica o  comportamento distinto dessas  articulações perante doenças
sistêmicas que afetam o crescimento cartilaginoso em nosso corpo.
Secundariamente,  o  crescimento  do  ramo  em  largura,  do  corpo  em  comprimento,  do  processo  coronoide  e  do
osso alveolar ocorrem pelo processo de aposição e remodelação óssea.7
Classi榆啻cação das anquiloses
Podemos classificar as anquiloses de acordo com:
Tecido envolvido: fibrosas; fibro­ósseas, ósseas e cartilaginosas2,4,8,9
Extensão: completas e incompletas2,4,8,9
Estruturas envolvidas: verdadeiras (fusão do côndilo com a fossa articular) e falsas (fusão do processo coronoide
com o osso temporal, maxila ou zigoma)10,11
Relação com a cápsula: intra e extracapsulares.2,4,8,9
Sawhney12 classificou as anquilose de ATM da seguinte maneira:
Tipo I: o côndilo está presente e tem apenas fibroadesões
Tipo II: há fusão óssea e o côndilo está remodelado, estando o polo medial intacto
Tipo  III:  presença  de  bloco  anquilótico  (ramo mandibular  fusionado  ao  arco  zigomático),  mas  o  polo  medial
permanece intacto
Tipo IV: bloco anquilótico com alteração da anatomia da região (fusão de ramo mandibular à base do crânio).
Diagnóstico e características clínicas
O diagnóstico dessa patologia é feito por exame clínico e exames por imagem.
No exame clínico, a anamnese tem papel muito importante para se estabelecer o diagnóstico, em que dados como
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
•
•
•
•
•
história dadoença, tempo de evolução, referência a traumas ou infecções orofaciais e/ou sistêmicas devem ser bem
investigados.
Nesses  pacientes,  observa­se  a  limitação  de  abertura  bucal,  deformidades  faciais,  higiene  oral  precária  com
desenvolvimento de problemas odontológicos, como cáries, doença periodontal e suas evoluções, e dificuldade em
mastigar, deglutir e falar.
As  deformidades  faciais  são  mais  pronunciadas  quanto  mais  precocemente  a  patologia  se  instala  (fase  de
crescimento).
Clinicamente,  a  anquilose  pode  desenvolver­se  uni  ou  bilateralmente,  desencadeando  alterações  distintas  e
influenciadas pela idade do paciente.
Nas unilaterais, identificamos principalmente:
Assimetria  de  face,  com  desvio  de  mento  e  mandíbula  para  o  lado  afetado,  já  que  o  lado  são  apresenta
crescimento normal
Atresia de maxila com palato ogival (Figura 10.5)
Apinhamento dental por falta de espaço, devido ao crescimento diminuído da mandíbula (Figura 10.6)
Alteração do eixo Z
Pode haver aumento do processo coronoide do lado contralateral
Figura 10.5 Maxila atrésica, com inclinação vestibular dos dentes anteriores inferiores.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
•
–
–
–
–
Figura 10.6 Mudança na  forma do arco maxilar, mordida aberta anterior em criança com anquilose de articulação
temporomandibular.
Figura 10.7 Inclinação excessiva dos incisivos inferiores para a direção vestibular, interposição de língua e mordida
aberta anterior em criança com anquilose.
Alterações do contorno da borda inferior do corpo/ângulo mandibular:
Nas bilaterais, as seguintes alterações são observadas:
Falta de crescimento do terço inferior da face
Retrusão do mento e micrognatia
Excessiva inclinação dos incisivos inferiores para a direção vestibular, provocada pela pressão da língua, que
ocupa um espaço bucal pouco desenvolvido, observado principalmente em crianças (Figura 10.7)
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
–
–
–
–
•
•
–
–
Músculos depressores da mandíbula tensos e hipertrofiados, especialmente o músculo platisma, que provocam
o aumento do ângulo mandibular e da convexidade do terço inferior da face
Distrofia da musculatura mastigatória por falta de função
Alterações degenerativas dos nervos que inervam os músculos temporal e masseter
Alterações da faringe que dificultam a intubação.
A  anquilose  congênita  pode  desenvolver­se  a  partir  de  trauma  ao  nascimento  pelo  uso  de  fórceps,  fratura  de
côndilo não tratada e infecção intrauterina.5
Para se confirmar a suspeita clínica e delimitar corretamente a doença no pré­operatório, são utilizados os exames
por  imagens.  A  radiografia  panorâmica  (Figura  10.8)  e  a  tomografia  computadorizada,  preferencialmente  com
reconstrução tridimensional (3D), são fundamentais  tanto para o diagnóstico quanto para o planejamento cirúrgico
(Figuras 10.9 a 10.12).
Na avaliação das imagens, observa­se nas anquiloses fibrosas a diminuição dos espaços articulares; e nas ósseas,
vê­se a formação de osso esclerótico denso. Neste último caso, podemos identificar dois tipos:
Intracapsular: pode haver uma linha radiolúcida visível na tomografia computadorizada
Extracapsular
1a  subdivisão: o  ramo mandibular  e o processo coronoide  são  identificados, mas há  alterações na  cabeça do
côndilo (alongada e deformada) e na apófise coronoide (alongada)
2a subdivisão: há um bloco anquilótico unindo ramo, processo coronoide e osso temporal.
Figura 10.8 Radiografia panorâmica mostrando anquilose de articulação temporomandibular direita.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura  10.9  A.  e  B.  Tomografia  computadorizada,  corte  coronal,  evidenciando  anquilose  em  articulação
temporomandibular esquerda.
Figura 10.10 Tomografia  computadorizada,  corte axial,  evidenciando anquilose em articulação  temporomandibular
esquerda.
Figura  10.11  Tomografia  computadorizada  com  reconstrução  3D  mostrando  as  alterações  no  côndilo  em
decorrência da anquilose.
■
Figura  10.12  Tomografia  computadorizada,  corte  sagital,  mostrando  as  alterações  do  côndilo  em  paciente  com
anquilose.
Diagnóstico diferencial
Existem  alterações  locais  que  podem  desencadear  limitação  da  abertura  da  boca  e  que  devem  ser  pesquisadas,
como  as  calcificações  de  ligamentos  (ligamento  esfenomandibular  [Figura  10.13];  estilomandibular  e
temporomandibular),  alongamento  do  processo  estiloide,  osteocondroma  em  processo  coronoide,  hipertrofia  ou
hiperplasia do processo coronoide, trismo por processos infecciosos ou cirúrgicos nos maxilares, tumores, fraturas
não tratadas de arco zigomático, miosite ossificante (Figura 10.14), sequelas de radioterapia em face, queimaduras
faciais e mesmo desarranjos internos da ATM.4
Figura 10.13 Ossificação do ligamento esfenomandibular à direita.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
•
•
•
•
■
Figura 10.14 Miosite ossificante – ossificação do músculo masseter.
Tratamento
A  anquilose  da  ATM  é  uma  doença  de  difícil  resolução,  podendo  ser  considerada  a  cirurgia  de  maior
complexidade  em  cirurgia  bucomaxilofacial,  tanto  pela  proximidade  com  estruturas  anatômicas  nobres  como pela
possibilidade de recidiva, que pode ocorrer principalmente em pacientes jovens, que estão em fase de crescimento e,
por isso, necessitarem de abordagem diferente da empregada em adultos.
O  tratamento  da  anquilose  visa  primariamente  ao  restabelecimento  da  abertura  da  boca,  com  consequente
prevenção  de  recidiva,13  mas  é  evidente  que  não  podemos  deixar  de  lado  a  melhoria  da  aparência  facial  desses
pacientes,  a  fim  de  reintegrá­los  à  vida  social,  já  que  estão  associadas  deformidades  faciais,  às  vezes  bastante
graves, que se desenvolvem no curso da doença.
Em nossa vivência, optamos por realizar a correção das deformidades faciais em segundo tempo operatório, pois
é necessário o seguimento do caso para avaliar se não haverá recidiva. Afastada esta possibilidade,  teremos maior
estabilidade dos resultados obtidos nas correções com cirurgias ortognáticas.
O  tratamento da anquilose é cirúrgico,  sob anestesia geral e, no pré­operatório, deve­se discutir,  conjuntamente
com o médico anestesista, como será realizada a intubação desse paciente (com nasofibroscopia2 ou traqueostomia
eletiva),  já  que  apresenta  limitação  da  abertura  bucal.  Sempre  damos  preferência  à  intubação  com  o  auxílio  da
nasofibroscopia.
Na  maioria  dos  casos  é  utilizado  o  acesso  pré­auricular  com  extensão  temporal  proposto  por  Àl­Kayat  e
Bramley,14  em  1979,  ou  o  acesso  pré­auricular  proposto  por  Ellis  III  e  Zide.15  Às  vezes,  é  realizado  também  o
acesso submandibular de Risdon, para melhor visualização e fixação de enxertos ou próteses (ver Capítulo 7).
Existem, basicamente, três modos de tratamento cirúrgico:
Artroplastia simples ou em forma de gap
Artroplastia interposicional2,4,8,9
Artroplastia com reconstrução, usando materiais aloplásticos ou enxertos autógenos4,8,9
Artroplastia associada à distratores osteogênicos.4,8,9
Artroplastia simples ou em forma de gap
Este modo de tratamento preconiza a ressecção do osso anquilosado, sem a interposição de enxertos ou materiais
aloplásticos.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo KohnoRealce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
Segundo a literatura,3 deve­se deixar um espaço (gap) de, no mínimo, 15 mm, para evitar recidiva.
As  desvantagens  dessa  técnica  são  claras,  visto  que,  ao  realizar  a  exérese  de  parte  da  articulação  com
encurtamento do ramo mandibular, teremos mordida aberta anterior nos casos bilaterais e mordida aberta posterior
com desvio da mandíbula para o lado afetado nos casos unilaterais. Além disso, as chances de recidiva são bastante
grandes, pois não temos nada que impeça o contato dos segmentos ósseos remanescentes.1,16
Artroplastia interposicional
Nesta  proposta  de  tratamento,  realiza­se  a  ressecção  do  osso  anquilosado,  deixando  um  gap  de  15  a  20  mm
(Figura 10.15) e interpondo um material autógeno ou aloplástico entre os segmentos ósseos ostectomizados.1,3,8,9
Tem­se  utilizado,  mais  frequentemente,  o  retalho  miofascial  do  músculo  temporal  como  tecido  de
interposição1,9,11,13  (Figura 10.16), mas  também podem  ser  usados os  enxertos  de  derme,  de  cartilagem auricular,
gordura da bola de Bichat1 (Figura 10.17) e o próprio disco articular, se estiver em condições de uso.8
O retalho do músculo temporal deve ser realizado, em média, com um comprimento de 5 a 6 cm e largura de 2 a
3 cm, sempre preservando o suprimento arterial.13
Dentre os materiais aloplásticos mais comumente utilizados,  temos: acrílico, aço inoxidável, prótese de silicone
(Silastic)1­3,9,12 e malha de silicone (Figura 10.18).
Como  critérios  para  a  escolha  do material  a  ser  utilizado  para  a  interposição  devem  ser  avaliados: morbidade
cirúrgica  (no  caso  de  enxertos  autógenos),  idade  do  paciente,  biocompatibilidade,  efetividade  na  prevenção  da
recidiva, durabilidade e custo.
Figura 10.15 Gap de 15 a 20 mm após ressecção da massa óssea anquilosada.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 10.16 A.  e B.  Retalho miofascial  do músculo  temporal  para  interpor  tecido  autógeno  entre  os  segmentos
ósseos, como modo de evitar a recidiva pós­operatória.
Figura 10.17 Enxerto de gordura colocado por interposição entre os segmentos ósseos após a ressecção da massa
anquilosada.
■
■
•
•
•
•
•
•
•
Figura 10.18 Lâmina de silicone interposta entre os cotos ósseos para prevenir recidiva.
Artroplastia com reconstrução
É o modo de  tratamento que visa  restaurar a  função e corrigir, ou  iniciar o processo corretivo, da deformidade
produzida  pela  patologia.  Após  a  ressecção  da  massa  anquilosada,  reconstrói­se  a  articulação  com  o  uso  de
materiais aloplásticos ou enxerto autógeno (costocondral, fíbula, metatarsal e crista de ilíaco17) (Figura 10.19).
Figura 10.19 Enxerto costocondral para reconstrução de articulação temporomandibular em criança.
A faixa etária do paciente é o fator determinante na escolha do material para reconstrução,8,18 pois, em crianças, é
fundamental a manutenção do crescimento da mandíbula.
Tratamento em crianças
Por estarem em fase de crescimento, direcionamos o tratamento da anquilose para o restabelecimento da abertura
de  boca,  por  meio  do  ato  cirúrgico  descrito  anteriormente,  e  para  a  reconstrução  da ATM,  de maneira  que  haja
potencial de crescimento mandibular, minimizando a deformidade facial.
Frequentemente,  utilizam­se  os  enxertos  costocondrais  com  excelentes  resultados,  devido  ao  potencial  de
crescimento e à capacidade de remodelação que apresentam.1,8,9,18
Clinicamente, observa­se que, quanto maior a porção cartilaginosa do enxerto, maior é o potencial de crescimento
que este apresenta. Por  isso, alguns autores preconizam que o enxerto costocondral  tenha uma faixa de cartilagem
de 1 a 2 mm,8 enquanto outros sugerem que seja de no máximo 6 mm.1
No ato cirúrgico, além do acesso pré­auricular, realiza­se o acesso submandibular de Risdon, que possibilita boa
visualização do campo operatório para a adaptação do enxerto e sua fixação com parafusos (Figura 10.20).
Kaban et al.8 estabeleceram sete princípios para a realização da cirurgia de anquilose de ATM em crianças:
Remoção ampla da massa anquilótica
Coronoidectomia ipsilateral
Coronoidectomia contralateral por acesso  intraoral,  se os passos anteriores não  resultarem em abertura de boca
passiva de pelo menos 35 mm
Interposição de retalho do músculo temporal ou do disco articular, se este estiver em condições de uso
Reconstrução da articulação com enxerto autógeno costocondral ou uso de distração osteogênica
Mobilização precoce da mandíbula
Fisioterapia intensa no pós­operatório.8
Apresentamos  um  caso  clínico  de  paciente  infantil  com  anquilose  de ATM  esquerda  causada  por  infecção  no
ouvido (Figuras 10.21 a 10.28).
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
■
Figura 10.20 Marcação com caneta dermatológica dos acessos pré­auricular e retromandibular.
Figura 10.21 A. e B. Paciente com anquilose unilateral apresentando assimetria de  face, com desvio de mento e
mandíbula para a esquerda (lado afetado) e retrusão mandibular e mentual.
Tratamento em adultos
O  procedimento  cirúrgico  segue  os mesmos  princípios:  remoção  ampla  da massa  anquilosada  por  acesso  pré­
auricular;  coronoidectomia  ipsilateral2  e  contralateral,  se  necessário,  por  via  intraoral;  e  interposição  de materiais
autógenos ou aloplásticos.
Em adultos, os materiais aloplásticos são os mais frequentemente utilizados. Dentre os que apresentam melhores
resultados,  temos:  as  próteses  de  silicone  em  T  invertido,9  próteses  de  côndilo  acrílico,  próteses  de  côndilo
standard ou personalizadas de aço/titânio, próteses acrílicas de fossa articular e próteses totais com côndilo e fossa.
Ilustramos um caso clínico de paciente com anquilose de ATM à esquerda, em que se realizou a interposição de
retalho miofascial após a ressecção do bloco ósseo anquilótico (Figuras 10.29 a 10.34).
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Figura 10.22 Limitação de abertura bucal.
Há  um  consenso  entre  os  cirurgiões  que  tratam  anquilose  de ATM  de  que  o  procedimento  cirúrgico  deve  ser
acompanhado,  posteriormente  e  o  quanto  antes  possível,  de  tratamento  fisioterápico  intenso,  prolongado  e muito
bem  conduzido  (Figura  10.35),  com  o  objetivo  de  minimizar  a  possibilidade  de  neoformação  óssea,
desenvolvimento de fibroses, retrações cicatriciais, trismo e espasmos musculares1,3,4,8,16,18.
Figura 10.23 Enxerto costocondral.
Paulo Kohno
Realce
Figura 10.24 Avaliação do tamanho do enxerto ósseo com o remanescente do ramo mandibular.
Figura 10.25 Adaptação do enxerto na região da cavidade glenoide, previamente protegida com retalho miofascial
do músculo temporal.
Figura 10.26 Fixação do enxerto ao ramo mandibular com o uso de parafusos.
Figura 10.27 A. e B. Pós­operatório de 3 anos – melhora da assimetria facial durante o crescimento e boa abertura
bucal.
Figura 10.28 A.  e B.  Pós­operatório  de  3  anos  em  que  se  observa  hormônio  do  crescimento  facial  com  uso  do
enxerto costocondral.
Figura 10.29 Vista  frontal de paciente com anquilose à esquerda, evidenciando a assimetria  facial, com desvio de
mento e mandíbula para o lado afetado.
Figura 10.30 Perfil apresentando retrusão acentuada de mandíbula e mento.
Figura 10.31 A. e B. Tomografia computadorizada em corte axial – massa óssea anquilosada.Figura 10.32 Fusão do côndilo com o osso temporal.
▶
  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
  6.
  7.
  8.
  9.
10.
Figura 10.33 Ressecção da massa óssea e interposição de retalho miofascial do músculo temporal.
Figura 10.34 Pós­operatório de 2 anos – boa abertura bucal. Observa­se a presença de cáries.
Figura 10.35 Fisioterapia intensa no pós­operatório com o uso do TheraBite®.
Referências bibliográ榆啻cas
ELGAZZAR, R. F. et al. Treatment modalities of TMJ ankylosis: experience in Delta Nile, Egypt. Int J Oral Maxillofac
Surg, v. 39, p. 333­342, 2010.
ERDEN, E. The use of acrylic marbles for interposition arthroplasty in the treatment of temporomandibular joint ankylosis:
follow­up of 47 cases. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 30, p. 32­36, 2001.
TOLEDO, G. L. et al. Tratamento cirúrgico da anquilose da articulação  têmporo mandibular com artroplastia em
gap: revista da literatura e apresentação de caso clínico. Bauru: APCD Regional Bauru, 2010.
NORMAN, J. E. B.; BRAMLEY, P. A Textbook and colour atlas of the temporomandibular joint: diseases, disorders,
surgery. London: Wolfe Medical Publications, 1990. p. 151­175.
SIQUEIRA, J. T. T.; TEIXEIRA, M. J. Dores orofaciais – Diagnóstico e tratamento. São Paulo: Artes Médicas, 2012. p. 66­
670.
EROL,  B.;  TANRIKULU,  R.;  GÖRGÜN,  B.  A  clinical  study  on  ankylosis  of  the  temporomandibular  joint.  J
Craniomaxillofac Surg, v. 34, p. 100­106, 2006.
SICHER, H.; DU BRULL, E. L. Anatomia bucal. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1977. p. 109­115.
KABAN, L. B.; BOUCHARD, C.; TROULIS, M.  J. A protocol of management of  temporomandibular  joint ankylosis  in
children. J Oral Maxillofac Surg, v. 67, p. 1966­1978, 2009.
MANGANELLO­SOUZA,  L.  C.;  MARIANI,  P.  B.  Temporomandibular  joint  ankylosis:  report  of  14  cases.  Int  J  Oral
Maxillofac Surg, v. 32, p. 24­29, 2003.
KAZANJIAN, V. H. Temporomandibular joint ankylosis. Am J Surg, v. 90, p. 905, 1955.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
▶
SU­GWAN,  K.  Treatment  of  temporomandibular  joint  ankylosis  with  temporalis  muscle  and  fascia  flap.  Int  J  Oral
Maxillofac Surg, v. 30, p. 189­193, 2001.
SAWHNEY, C. P. Bony ankylosis of  the  temporomandibular  joint:  follow­up of 70 patients  treated with arthroplasty and
acrylic spacer interposition. Plast Reconstr Surg, v. 77, p. 29­40,1986.
BULGANNAWAR,  B. A.  et  al.  Use  of  temporalis  fascia  as  an  interpositional  arthroplasty  in  temporomandibular  joint
ankylosis: analysis of 8 cases. J Oral Maxillofac Surg, v. 69, p. 1031­1035, 2011.
ÁL­KAYAT, A.; BRAMLEY, P. A modified pre­auricular approach to the temporomandibular joint and malar.  Arch Brit J
Oral Surg, v. 17, p. 91­103, 1979.
ELLIS, E.; ZIDE, M. F. Surgical approaches to the facial skeleton. Lippincott: Williams & Wilkins, 1995.
VIEIRA, A. C. F.; RABELO, L. R. S. Anquilose de ATM em crianças: aspectos de interesse cirúrgico. Rev Cir Traumatol
Buco­Maxilo­Fac, v. 9, n. 1, p. 15­24, 2009.
LOVELESS, T. P. Efficacy of temporomandibular joint ankylosis surgical treatment. J Oral Maxillofac Surg, v. 68, p. 1276­
1282, 2010.
VASCONCELOS, B. C. E.; PORTO, G. G.; NOGUEIRA, R. V. B. Anquilose da articulação têmporo­mandibular. Rev Bras
Otorrinolaringol, v. 74, n. 1, p. 34­38, 2008.
Bibliogra榆啻a complementar
CONVERSE, J. M. Reconstrutive plastic surgery. 2. ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1977. p. 1529­1539.
■
■
■
■
■
■
▶
Introdução
Etiologia
Características clínicas e histológicas
Diagnóstico
Classificação
Tratamento
Luiz Carlos Souza Manganello, Alexandre Augusto Ferreira da Silva, Maria Eduina da
Silveira, Anderson Shigeoka
Introdução
A hiperplasia do côndilo mandibular é uma doença de característica não neoplásica em que ocorre o aumento do
tamanho condilar, normalmente unilateral, levando à assimetria facial com desvio do mento para o lado contralateral
da  lesão. Existem diversas patologias que  levam à assimetria  facial. De modo geral, podemos dividi­las naquelas
que  promovem  crescimento  anormal  de  um  lado  e  nas  que  se  caracterizam  por  hipodesenvolvimento  unilateral.
Dessa  última  existem  as  de  origem  congênitas  relacionadas  a  algumas  síndromes,  por  exemplo,  a  microssomia
hemifacial,  ou  as  adquiridas,  como  sequelas  de  trauma  levando  à  anquilose  da  articulação  temporomandibular
(ATM).1
As assimetrias faciais decorrentes de hiperdesenvolvimento podem afetar outros ossos da face, inclusive o corpo
inteiro.  No  caso  da  hiperplasia  condilar,  além  do  aumento  de  tamanho  do  côndilo,  podem­se  observar  também
alterações  do  crescimento  do  ramo  e  do  corpo  da mandíbula  no  lado  afetado.  Entre  os  diagnósticos  diferenciais,
podem­se  citar  os  processos  neoplásicos  mais  comuns  que  acometem  o  côndilo  mandibular,  que  são  os
osteocondromas e os osteomas.
Essa doença é observada principalmente em adultos  jovens, mas também pode ocorrer em crianças, com idades
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
▶
entre 10 e 30 anos.
Etiologia
A etiologia é desconhecida, porém há um consenso de que a hiperplasia condilar ocorra devido ao crescimento
acelerado ou a persistência de atividade condilar, mesmo após cessar o crescimento do organismo como um todo.
Fatores  como  alterações  hormonais,  hipervascularização,  hereditariedade,  infecção  ou  trauma  podem  ser
responsáveis por esse quadro.2
Características clínicas e histológicas
A principal  característica  clínica  é  a  assimetria  facial  com  desvio mentual  para  o  lado  contralateral  ao  côndilo
afetado (Figura 11.1).
A oclusão apresenta alterações  importantes e variáveis, decorrentes de mudanças compensatórias das estruturas
dentoalveolares  da  maxila  e  da  mandíbula.  Normalmente,  encontramos  mordida  cruzada  posterior  contralateral,
podendo haver mordida aberta posterior ipsilateral; e alteração do plano oclusal mandibular no eixo Z, podendo ou
não ser acompanhada por alteração do plano oclusal maxilar. Radiograficamente, apresenta côndilo aumentado em
relação  ao  outro  lado  (Figura  11.2),  podendo  apresentar  um  aumento  do  colo  condilar,  sem  alterações  no
trabeculado.  Em  telerradiografia  de  perfil  é  apresentado  um  desnivelamento  da  borda  inferior  da  mandíbula,
enquanto frontalmente podemos notar alteração do plano oclusal mandibular no eixo Z.
Figura 11.1 Assimetria facial com desvio do mento acentuado para o lado esquerdo.
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
Paulo Kohno
Realce
▶
Figura 11.2 Radiografia anteroposterior de  face mostrando côndilo direito aumentado e alteração do plano oclusal
no eixo Z.
Uma  das  características  importantes  dessa  patologia  é  seu  comportamento  autolimitante,  ou  seja,  há  uma  fase
inicial  de  proliferação  e  crescimento,  chamada  de  ativa,  e  outra  em  que  não  há  mais  crescimento,  denominada
inativa.  Essas  duas  fases  vão  definir  o  plano  de  tratamento;  portanto,  o  diagnóstico  preciso  do  estágio  atual  da
doença é de suma importância. Avaliações fotográficas pregressas do rosto da paciente podem sugerir atividade ou
não, bem como estudos prospectivos de moldagens sucessivas da maxila e da mandíbula e estudos do modelo.
Histologicamente,  a  fase  ativa  apresenta  proliferação  da  camada  cartilaginosa  do  côndilo  mandibular,  com
aumento da sua espessura.3 Já na fase inativa, não há diferenciação em relação ao osso normal.4
Diagnóstico
As  assimetrias  faciais  podem  ocorrer  por  dois  motivos:  falta  de  crescimento  unilateral  ou  excesso  de
crescimento.  A  falta  de  crescimento  leva  a  desvio  do  mento  para  o  lado  afetado,  podendo  ser  uma  anomalia
congênita,  como  a  microssomia  hemifacial