Atipias

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
Tópicos importantes:
· A multimorbidade + alterações da senescência presentes em diversos idosos podem corroborar para o mascaramento de diversos sinais e sintomas clássicos
· Osteoartrite e sequelas de AVE podem mascarar dispneia aos esforços de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.
· Menor limiar de dor + neuropatias + uso de psicofármacos alteram percepções dolorosas na angina do peito e do infarto agudo do miocárdio 
· Síndromes Geriátricas → condições clínicas comuns entre os idosos que não se enquadram em categorias distintas de doenças → é a unificação de múltiplas rotas patogênicas que interagem entre si → delirium por exemplo
· Subpopulação de idosos institucionalizados em instituições de longa permanência para idosos → apresentam normalmente condições clínicas para a manifestação de sintomas e sinais comuns em estados infecciosos; Mau prognóstico → normalmente seguida por óbito!
· Apresentam temperatura basal baixa ⇒ tendo mai casos de hipotermia ⇒ sinal grave e de mau
Quais são os fatores predisponentes para que as doenças se manifestem de modo atípico? 
· Idade avançada
· Diminuição da reserva funcional dos órgãos e sistemas
· Incapacidade de manter a homeostase
· Percepções equivocadas sobre o envelhecimento
· Multimorbidade
· Incapacidade funcional
· Deficiência cognitiva
· Polifarmácia
· Fragilidade
· Imunodepressão
Quais são as apresentações clínicas não específicas que podem indicar doenças graves e potencialmente fatais em idosos? 
· Mudanças cognitivas e delirium
· Sensação de desconforto ou de que algo não está bem
· Astenia
· Anorexia
· Quedas recorrentes
· Perdas de capacidade funcional e em atividades da vida diária → quanto mais incapacitado e frágil o idoso for, maior a probabilidade de sintomas inespecíficos como delirium e incotinência urinária dominarem o quadro clínico!
· Instalação de incontinência urinária
· Taquipneia
· Alterações de +- 2ºC da temperatura basal
Alguns fatores de confusão: 
· Exames laboratoriais alterados ⇒ 10% dos idosos apresentam alterações laboratoriais sem ter obrigatoriamente alguma doença;
· Pacientes sintomáticos, mas com exames laboratoriais normais;
· Exemplos: encontro de valores anormais de velocidade de hemossedimentação (VHS), creatinina sérica, autoanticorpos na ausência de doença e a ausência de leucocitose em pacientes com infecções graves, respectivamente;
Infecções
Quais são os sinais e sintomas atípicos em idosos com infecções? 
· Astenia, anorexia, quedas, alterações cognitivas e taquipneia; delirium
· 80+ tem menos admissão hospitalar por pneumonia com febre/tosse do que com delirium pq o envelhecimento altera os reflexos de tosse e altera a termorregulação corporal;
· Existem critérios aplicáveis na clínica desses pacientes para verificar o estado febril: 
· Roghman → decréscimo de 0,15 a cada década de visa na temperatura basal média ⇒ 70+ apresentariam, em média, temperaturas em torno de 36,0°C (36,8° [20 anos de idade] – 0,75 [5 décadas de vida × 0,15°] = 36,05°C)
· Critério de Yoshikawa e Norman → considera febre aumentos maiores ou iguais a 1,1 ºC da temperatura basal em idoso
· Se a temperatura basal média do paciente for de 36,0°C, aumentos dela acima de 37,1°C serão definidos como estado febril.
Doenças CV
O que muda o padrão sintomatológico cardiovascular dos idosos em relação com os adultos jovens”? 
· Idosos mantêm o débito cardíaco adequado em condições basais até mesmo durante atividade física → isso faz com que durante quadros de estresse como infecções e perioperatórios → mais chance de descompensação cardiocirculatória
· Papel de medicamentos que possuem potencial efeitos colaterais cardiovasculares
· Multimorbidades fazem com que os pacientes não tenham sintomas clássicos como dispneia aos esforços.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
· Sintomas inespecíficos → confusão mental, depressão, fadiga, perda de peso e imobilidade 
· Insuficiência cardíaca sistólica → parece mais com padrão clássico da doença→ piora progressiva da sintomatologia diurna e da dispneia paroxística noturna
· Insuficiência cardíaca diastólica → sintomatologia oposta a sistólica, visto que a instalação é mais abrupta de sintomas → esse tipo é mais comum em idosos
🚨 em casos de sobreposição das cardiopatias é necessário avaliação ecocardiográfica para definir padrão e gravidade da insuficiência cardíaca
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
· Sintomas: dispneia súbita ou piora dela sem dor torácica (um dos primeiros sintomas de doença arterial coronariana em idosos) → a ausência de dor está associada a redução da sensibilidade visceral durante o envelhecimento e da associação a doenças como diabetes melito que aumenta o limiar de dor desses pacientes;
· Pacientes de 70 e 80 anos podem apresentar infartos do miocárdio clinicamente silenciosos ou com outros sintomas inespecíficos: confusão mental, vertigem, síncope e epigastralgias
ARRITMIAS
· 5% dos idosos apresentam fibrilação atrial crônica
· Deformidades torácicas próprias do envelhecimento (cifoses e escolioses) dificultam a ausculta cardíaca 
· Quais arritmias mais frequentes? Fibrilação atrial, bradicardia
· Manifestações de fibrilação atrial crônica → ataques isquêmicos transitórios ou acidentes vasculares encefálicos → pode provocar ausência de sístole atrial (corrobora para enchimento ventricular diastólico (o que agrava quadros de insuficiência cardíaca diastólica)
· Fibrilação atrial pode ser manifestação de insuficiência cardíaca quando associada a declínio cognitivo recente ou perda de capacidade nas atividades da vida diária
· Bradicardia: tonturas, síncopes e turvação de visão → logo, deve-se aferir pulso arterial por pelo menos 1 minuto e , em casos sem outras causas desses sintomas, fazer exame de Holter (ECG 24H)! 
HIPERTENSÃO E HIPOTENSÃO ARTERIAL
· Para melhor diagnóstico devemos sistematizar de diferentes maneiras!
· 1º devemos tentar associar a interferência medicamentosa na pressão (efeitos colaterais);
· 2º Pressões arteriais elevadas, mas sem lesão de órgão alvo → sugestivo de pseudo hipertensão em idosos → devemos fazer manobra de Osler → artérias radial e/ou braquial palpáveis mesmo em valores pressóricos maiores do que o estimado pelo sistólico → manguito fica incapaz de comprimir a artéria pq ela tá mais calcificada e com isso pressão aferida fica maior que a intra-arterial.
· 3º Hipertensão arterial de início recente, de rápida evolução e de difícil tratamento → hipertensão renovascular
· Hipertensão arterial sistólica associada abaixo níveis pressóricos diastólicos merece investigação de insuficiência aórtica (valvulopatia de difícil ausculta pela característica de seu sopro e por alterações da caixa torácica do idoso;
· 4º Tonturas, síncopes ou quedas → hipotensão postural → deve-se mensurar a pressão arterial em duas posições (deitado, sentado ou em pé → caso haja diferença de pelo menos 20 mmHg na pressão sistólica e/ou 10 mmHg na diastólica nas duas posições + sintomas → confirma HP!
MEDICAMENTOS COM POTENCIAIS EFEITOS CV
Embolismo Pulmonar
Principais causas de morte não definida clinicamente em idosos → 40% dos casos diagnóstico-se EP em estudo necrológico
Quais as apresentações atípicas e diagnóstico clínico de embolismo pulmonar no idoso? 
· Dispneia, taquicardia e taquipneia nas primeiras 24 horas → os idosos apresentam menos dor torácica como sintoma primários, tosse e hemoptise também (lembrar dos reflexos e limiar de dores diminuídos) → esses sintomas apenas sob constância de suspeita de fatores de risco
Quais são os fatores de risco para os idosos?
· Obesidade (IMC> 27); imobilidade (2 ou + dias acamados nas 2 semanas que antecederam a avaliação), neoplasias e antecedentes de trombose venosa e/ou de embolismo pulmonar 
Exames:
· ECO e RX de tórax → permitem diagnósticos diferenciais como isquemias miocárdicas e broncopneumonias 
Abdome Agudo
Geralmente, o exame físico é pobre
e os exames laboratoriais normais ou pouco alterados! 
· A imunossenescência reduz a capacidade de reações a infecções, assim como a perda das barreiras naturais como pele e mucosas + diminuição da percepção dolorosa + uso de determinados medicamentos
Medicamentos podem mascarar e podem piorar o quadro clínico → AINEs ( + risco de sangramento e/ou perfuração da doença ulcerosa péptica); CE ( risco de sangramento e reduzem resposta inflamatória a infecções; opióides ( mascaram a dor e aumentam o risco de abdome agudo obstrutivo); betabloqueadores (bloqueiam a taquicardia como sinal de infecção)
· Outros: antibióticos, metformina, digitálicos, antidepressivos, anticolinérgicos → alto potencial de desenvolver cólicas, vômitos, diarréia, constipação intestinal, distensão abdominal e retenção urinária que simulam quadro abdominal agudo! 
Quais as causas de obstrução intestinal?
· Intestino delgado → hérnias - aderências ; neoplasias - massas e cálculos biliares
· Intestino grosso → neoplasias - massas ; divertículos e vólvulo
Quais causas extra-abdominais de dor abdominal?
· Quanto mais idoso maior a chance de uma doença apresentar manifestações em outro sistema ou aparelho diferente do seu local de acometimento!
· Pulmonares → Pneumonias, embolia pulmonar, empiema, pneumotórax
· Cardíacas → IAM, endocardites, IC
· Endocrinológicas →Cetoacidose diabética, hipercalcemia, crise adrenal
· TGU → Nefrites, pielonefrites, prostatites
· Infecciosas: Herpes-zóster
Como investigar a dor abdominal no idoso e fazer diagnóstico diferencial? 
· Avaliar as 4 grandes categorias →infecção, obstrução mecânica, doença vascular e dor abdominal não específica 
Quais os sinais e sintomas e as dificuldades diagnósticas na dor abdominal? 
· História :
· Febre e alterações eletrolíticas pouco significativas
· Déficits cognitivos e demências – transtornos psiquiátricos
· Polifarmácia – opiáceos e benzodiazepínicos – intoxicações
· Distúrbios auditivos e da linguagem
· Avaliação clínica: 
· Ausência de febre apesar de infecção bacteriana grave e indicação cirúrgica
· Risco quatro vezes maior de hipotermia
· Ausência de leucocitose apesar de indicação cirúrgica
· Percepção alterada da dor e menor localização dela apesar de indicação cirúrgica
· Comorbidades
· Reação peritoneal menor devido à fraqueza da musculatura abdominal
· Supressão da taquicardia por doença cardiovascular ou medicamentos
Quais exames podem me ajudar nisso? 
· RX de abdome → avaliar presença de ar na cavidade abdominal e vísceras, sinais de obstrução (semi oclusões e oclusões, vólvulo), calcificação de aorta e tratamento para ver corpos estranhos
· USG → aneurisma de aorta, doença biliar e doença pélvica
ACHADOS LABORATORIAIS X DOR ABDOMINAL
Doenças Endocrinometabólicas
DM
Devido aos fatores do envelhecimento é muito difícil eu suspeitar de diabetes em um idoso não previamente diagnosticado → orienta-se a realização de glicemia de jejum para rastreio, pois apenas com a detecção precoce é possível prevenir ou retardar as complicações tardias, evitar perdas funcionais e garantir a qualidade de vida ao idoso;
· Deve-se se atentar as principais complicações: as vasculares
· Quadro clínico: 
· os sintomas clássicos são raros
· Sinais e sintomas atípicos → incontinência urinária ou infecção urinária reincidente, fadiga, perda de peso, tonturas, quedas, declínio cognitivo, depressão fraqueza muscular e sintomas de neuropatia periférica;
· Delirium e o coma → podem ser devidos a quadros de cetoacidose ou hiperosmolares
· 🚨 Quadros de demência vascular e Alzheimer são relacionados com o diabetes 
· Diversas síndromes geriátricas podem estar relacionadas com o quadro de diabetes →logo diante de qualquer síndrome geriátrica → deve-se investigar diabetes!
· Salienta-se que infecções e lesões em pés →bem comum em diabéticos
TIREOIDE:
· Quadro atípico da doença tireoidiana → Apatia, fragilidade, desânimo, fadiga, alterações de trânsito intestinal, anorexia, perda de apetite e fraqueza muscular proximal Predominando as queixas cardiovasculares como insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, angina de recente começo;
· 50% dos pacientes com hipertireoidismo têm miopatia → pq há atrofia da musculatura esquelética principalmente em quadril e panturrilha!
· Nos quadros de fraqueza muscular e declínio funcional insidiosos, a função tireoidiana deve ser avaliada!
· Quadro atípico de hipotireoidismo : quadro insidioso com alteração de peso e ânimo, disfunção cognitiva ( confusão e agitação), artralgia, cãibras, anorexia ⇒ está como causa de investigação de demência; 
· O que é eutireoidiano doente? → Alterações laboratoriais indicam disfunção glandular de ido a doenças sistêmicas graves
· Pq é tão difícil diagnóstico? É difícil interpretar resultados laboratoriais em idosos porque eles têm muitas comorbidades e uso de medicamentos que podem interferir na função tireoidiana ou no carreamento de hormônios (amiodarona, lítio, estrogênio, corticosteróides etc.). 
· Apresentação mais frequente do hipotireoidsomo é a subclínica → não há sinais e sintomas, mas o hormônio TSH está alto ( mas com os valores de T3 e T4 normais) → pele seca, perda de memória, pensamento alentecido, fraqueza muscular, fadiga, cãibras, intolerância ao frio, obstipação intestinal e alterações da voz O
· No exame físico de tireoide pode ser que a glândula evolua como bócio mergulhante →dificulta palpação
PARATIREOIDES 
Hiperparatireoidismo: mais prevalente em homens, mais frequente em idosos e aumenta com a idade 
· Etiologias mais comuns → adenoma benigno, hiperplasia e carcinoma de paratireóide → pode ser secundário a IRC
· Quadro clínico típico → queixas de hipercalcemia → dores pela remodelação anormal óssea, cálculos renais pela hipercalciúria, dores abdominais pelo íleo metabólico e depressão 
· Sintomas inespecíficos →fraqueza, fadiga, dificuldade de concentração, déficit cognitivo leve e depressão → mais comuns em idosos principalmente os neuropsiquiátricos;
Hipoparatireoidismo: sintomas de hipocalcemia → < 2,8 mg/dl
· Agudo → predominam espasmos musculares, tetania, parestesias e convulsões;
· Crônico → déficit visual por catarata
· Convulsões e/ou o delirium → podem levar ao diagnóstico pq a dosagem de cálcio sérico faz parte dos protocolos de investigação
Neoplasias
Sinais e sintomas de doença consumptiva: inapetência, perda não intencional de peso, fadiga, depressão, anemia, desnutrição, caquexia, metástases, fragilidade, quedas, declínio funcional e imobilidade, alterações endócrinas e hidroeletrolíticas → SÍNDROME DE FRAGILIDADE PODE SE APRESENTAR DA MESMA FORMA!
🚨 Atentar a alteração de trânsito intestinal, queixas urogenitais não explicadas, tumorações e ulcerações, quadros compressivos, dores ósseas, aumento de volume abdominal, icterícia, fraturas patológicas.
· BÔNUS: quadros depressivos, síndromes paraneoplásicas → neuropatias e as alterações endócrinas e hidroeletrolíticas → como a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético;
· A idade do paciente, por si só, não deve servir como impedimento para a realização de pesquisa periódica de neoplasias, mesmo antecipando possíveis dificuldades terapêuticas!
Iatrogenia
🚨 Todo sinal ou sintoma de instalação subsequente ao início de novo medicamento ou aumento de dose deve levantar a suspeita de ser causa farmacológica → hipotensão ortostática e/ou quedas → indução de progressiva imobilidade!
· Deve-se se atentar ao consumo excessivo ou retirada abrupta de fármacos ⇒ desenvolvimento de estados confusionais agudos ( benzodiazepínicos)
Quando pensar em iatrogenia? Paciente apresentar de forma aguda ou subaguda → declínio funcional, confusão mental, déficit cognitivo, distúrbios comportamentais, síntomas depresivos, queixas de tonturas, alterações da marcha e do equilíbrio, quedas repetidas, incontinência urinária e/ou fecal