Hemoglobinemias

Prévia do material em texto

SP5 UC16 Evelin Salvi TXIV 
1. REVISAR OS PRINCÍPIOS DA SÍNTESE DAS HEMOGLOBINAS, SUAS 
FUNÇÕES E TIPOS PRINCIPAIS. 
FUNÇÕES DA HEMOGLOBINA: 
○ Pigmentação vermelha do sangue 
○ Absorção, transporte e liberação de O2 para os tecidos. Faz combinação reversível 
com O2. 
O grau de afinidade que tem com o O2 varia de acordo com o meio que ela está (pH 
e temperatura) 
○ 1 hemoglobina = transporta até 4 moléculas de O2 
SÍNTESE DAS HEMOGLOBINAS 
Formada por HEME e GLOBINA 
➢ A hemoglobina tem 4 cadeias de 
globina, e um heme no centro de 
cada uma delas. Isso gera um 
ambiente hidrofóbico dentro da 
hemoglobina, o que é bom para a 
relação do ferro com o O2 
 
 
SÍNTESE DO HEME 
○ É a porção da hemoglobina com ferro acoplado 
○ Ocorre na mitocôndria do eritroblasto 
1. Ferro chega por meio da transferrina, entra no eritroblasto por meio de um 
receptor 
2. Succinil CoA + glicina → pirrol 
3. 4 pirrol → protoporfirina 4. Protoporfirina acopla ferro em seu centro → HEME 
SÍNTESE DA GLOBINA 
○ É a parte "proteica" da hemoglobina, sendo a maior parte 
○ Ocorre no ribossomo do eritroblasto 
SP5 UC16 Evelin Salvi TXIV 
➢ 4 cadeias de globina (alfa, beta, delta, gama) 
TIPOS DE HEMOGLOBINA 
➢ HbA1 (hemoglobina do tipo A1) = 2 alfa + 2 beta = corresponde a 97% (++ 
abundante no ADULTO) 
➢ HbA2 (hemoglobina do tipo A2) = 2 alfa + 2 delta = corresponde a 2% 
➢ HbF (hemoglobina FETAL, tem muita afinidade pelo oxigênio!!) = 2 alfa + 2 gama 
= 0 a 1% 
Precisa saber 
HEMOGLOBINOPATIAS: 
○ QUANTITATIVA: falha na formação das cadeias de globina reduzindo a quantidade. 
Ex: talassemias (alfa e beta) 
○ QUALITATIVA: defeito na formação das cadeias de globina mas sem alterar a 
quantidade. Ex: anemia falciforme (ácido glutâmico é trocado pela valina, formando 
hemácias no formato de foice) 
2. COMPREENDER A ANEMIA FALCIFORME 
DEFINIÇÃO 
Afoiçamento de hemácias levando à hemólise e à oclusão 
microvascular, inflamação sistêmica, com disfunção 
endotelial crônica afetando vasos de TODOS OS CALIBRES, 
além de hipercoagulabilidade 
É a hemoglobinopatia caracterizada pela substituição do aminoácido ácido 
glutâmico pela valina na sexta posição da cadeia beta do DNA do gene hemoglobina 
EPIDEMIOLOGIA 
o Hemoglobinopatia hereditária mais comum do BR 
o Origem no continente africano 
o ○ BR: + frequente no Nordeste 
ETIOLOGIA 
GENÉTICA 
○ Geralmente os pais são portadores assintomáticos (heterozigotos) produzindo HbA 
e HbS (AS), transmitindo cada um deles o gene alterado para a criança, que assim 
recebe o gene anormal em dose dupla (homozigoto SS). 
Pacientes com mutação nos dois alelos (homozigotos) tem a doença anemia 
falciforme 
Pacientes com mutação um único alelo (heterozigoto) e no outro apresentam um 
alelo qualquer são chamados de variante falcêmica existem diversos variantes de 
acordo com o outro alelo: 
▪ Essa codominância entre diferentes alelos do gene β faz surgirem fenótipos clínicos 
distintos, de gravidade e prognóstico variáveis. 
 
FISIOPATOLOGIA 
O problema é QUALITATIVO e não quantitativo, as cadeias de globina são produzidas 
mas são estruturalmente anormais 
SP5 UC16 Evelin Salvi TXIV 
1. Mutação que origina uma hemoglobina anormal = hemoglobina S (HbS), ao invés 
da hemoglobina normal = hemoglobina A (HbA) 
2. Essa mutação leva à troca de um aminoácido na cadeia beta da hemoglobina, o 
ácido glutâmico (hidrofílico) por uma valina (hidrofóbica) na posição 6. 
3. Isso cria uma área que não interage com a água. Na tentativa de manter a 
hidrofilia, a hemoglobina S forma agregados. 
4. Isso leva à falcização = mudança da alteração morfológica normal da hemácia para 
a forma de foice ou meia-lua 
o As moléculas de HbS sofrem polimerização quando desoxigenadas. 
Inicialmente o citosol eritrocitário é convertido de um líquido de fluxo livre 
para um gel viscoso à medida que são formados agregados de HbS. 
o Com a desoxigenação 
contínua, as moléculas de 
HbS agregadas são 
montadas em fibras em 
formas de agulhas longas 
no interior dos 
eritrócitos, produzindo 
uma forma distorcida em 
forma de foice  
drepanócito 
5. Glóbulos vermelhos em forma 
de foice não circulam de forma 
adequada na microcirculação → 
resulta em vaso-oclusão e 
hemólise = obstrução do fluxo 
sanguíneo capilar, e infarto na 
área afetada → estado de 
infamação sistêmica crônica e 
isquemia, dor, necrose, 
disfunções, danos permanentes aos tecidos e órgãos. 
COMPORTAMENTO ANÔMALO DA HEMOGLOBINA S 
Baixa solubilidade 
A troca do ácido glutâmico pela valina gera perda de eletronegatividade e ganho de 
hidrofobicidade aumenta a tendência de autoagregação 
Pode culminar na súbita formação de polímeros de hemoglobina S no interior do 
citoplasma (perda de solubilidade), polímeros esses que, por constituírem fibras 
alongadas e rígidas, alteram o formato da célula (afoiçamento), prejudicando sua 
deformabilidade. Os polímeros de HbS não carreiam oxigênio. 
CONSEQUÊNCIA PARA AS HEMÁCIAS 
TODAS as células vermelhas no sangue de um falcêmico apresentam níveis 
aumentados de estresse oxidativo, mesmo quando não afoiçadas 
o Altera a estrutura das proteínas impede com que voltem para o estado 
normal 
o Lise osmótica ou mecânica no próprio compartimento intravascular, 
contribuindo para a anemia hemolítica 
o Aumenta a permeabilidade e desidratação (por causa da osmose) 
o Hemácias desidratadas se afoiçam com mais facilidade, além de serem mais 
viscosas 
o Desse modo, cria-se um ciclo vicioso de afoiçamento e desidratação celular 
progressiva. 
QUADRO CLÍNICO 
○ 6 primeiros meses de vida não apresentam sintomas devido aos altos níveis de 
hemoglobina Fetal (HF). 
○ Sintomas surgem devido: vaso-oclusão e hemólise crônica 
A maioria dos pacientes apresenta uma evolução pontuada por crises álgicas 
recorrentes (crises vaso-oclusivas) 
SP5 UC16 Evelin Salvi TXIV 
Os principais “órgãos-alvo” da doença são: (1) baço; (2) ossos; (3) rins; (4) cérebro; 
(5) pulmões; (6) pele; e (7) coração 
CRISE ÁLGICA: dor no corpo devido a vaso oclusão. 
Infarto ósseo, isquemias 
Priaprismo: 90% dos homens até 20 anos 
VASO OCLUSÃO: leva à isquemia, dor, necrose, disfunções, danos permanentes aos 
tecidos e órgãos. 
Também leva à destruição progressiva do baço e consequentemente à 
autoesplenectomia, sendo responsável pela susceptibilidade aumentada a 
infecções graves. 
Como a possibilidade potencial de evolução com choque hipovolêmico 
SEQUESTRO ESPLÊNICO = 2a causa de morte entre crianças com anemia falciforme. 
Instalação abrupta com palidez e aumento do volume do baço com dor abdominal, 
fraqueza súbita, podendo ser desencadeado com processos infecciosos- 
meningococo, pneumococo, haemofilus e salmonela 
Em crianças sepse por pneumococo é a principal causa de morte 
 SÍNDROME TORÁCICA AGUDA: dificuldade na distinção entre infecção pulmonar- 
principalmente pneumococo- de outras condições que podemocorrer na doença 
falciforme, incluindo a embolia gordurosa ou infarto pulmonar por oclusão da 
microvasculatura ou tromboembolismo, causando alterações inflamatórias no 
pulmão principal causa de morte 
TROMBOSE MICROVASCULAR! 
○ Infecções bacterianas/virais no paciente com anemia falciforme → induzem 
aumento de fibrinogênio e estimulam a aderência da célula falciforme ao 
endotélio→ promove vasoconstrição e hipóxia tecidual → lesão tecidual que 
agudamente pode apresentar-se como crises dolorosas, acidente vascular cerebral, 
síndrome torácica aguda. 
Neurológica- AVC 
DIAGNÓSTICO 
Ver fatores desencadeantes 
 
o (1) queda leve a moderada da hemoglobina e do hematócrito 
o (2) reticulocitose (entre 3-15%) 
o (3) hiperbilirrubinemia indireta 
o (4) aumento de LDH 
o (5) queda da haptoglobina 
★ TESTE DO PEZINHO também faz triagem neonatal para HbS e HbC ⇒ ideal colher 
amostra de sangue entre 48h e 7 dias após o nascimento. 
➢ As hemácias do RN normal contémHb F e A – padrão FA. 
SP5 UC16 Evelin Salvi TXIV 
 
 
★ ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA: de escolha para hemoglobinopatias, 
discrimina o tipo de hemoglobina presente na amostra de sangue. 
OBS: transfusão sanguínea prejudica a realização do exame. 
★ HEMOGRAMA: Na anemia falciforme observa-se: 
➢ NORMOCRÔMICA e NORMOCÍTICA!! 
➢ Reticulócitos entre 3 - 25% 
➢ Concentração basal de Hb varia entre 6 e 12 g/dL 
➢ Anemia 
➢ Leucocitose com desvio à esquerda 
➢ Plaquetose ou plaquetopenia 
➢ Poiquilocitose, com presença de hemácias em forma de foice 
■ Importante descartar anemia ferropriva!! 
■ Valores de VCM e/ou HCM podem indicar associação com beta-talassemia ou co-
herança de alfa-talassemia 
 
SP5 UC16 Evelin Salvi TXIV 
Uma vez confirmado o diagnóstico de anemia falciforme, deve-se solicitar uma 
bateria de exames específicos visando o acompanhamento evolutivo da função dos 
múltiplos “órgãos- -alvo” dessa doença 
 
TRATAMENTO 
○ Prevenção de infecções 
➢ Vacinas: requer também adicionais como vacina contra o pneumococo, 
meningite e vírus influenza. 
➢ Uso da penicilina profilática VO: 2x ao dia em crianças de 3 a 6 meses de idade, 
diminuiu em 84% a incidência de bacteremia por pneumococo. 
○ Manter hidratação e nutrição adequadas 
○ Sempre cuidar pois variações de temperatura podem desencadear crises álgicas. 
○ MANEJO DA CRISE ÁLGICA: analgésico, geralmente opióides 
○ Transfusão sanguínea apenas em alguns momentos se necessário 
 
 
 
SP5 UC16 Evelin Salvi TXIV 
 
 
3. COMPREENDER AS TALASSEMIAS 
DEFINIÇÃO 
São desordens hereditárias que têm como característica básica uma deficiência na 
síntese das cadeias de globina. 
Elas possuem um espectro clínico amplo de apresentação, variando desde 
indivíduos inteiramente assintomáticos até crianças com anemia grave, 
deformidades ósseas e destruição acelerada de células vermelhas. 
● As talassemias são classificadas de acordo com o tipo de cadeia globínica 
deficiente. 
● Os tipos mais conhecidos são as betatalassemias (deficiência na produção de 
cadeias beta) e as alfatalassemias (deficiência na produção de cadeias alfa). 
BETATALASSEMIA 
EPIDEMIOLOGIA 
● É a forma mais comum de talassemia no Brasil 
● O percentual é bem mais elevado nas áreas de colonização italiana de nosso país 
● A maioria dos pacientes é descendente de italianos ou gregos, mas a doença 
também é relatada em indivíduos negros. 
ETIOLOGIA 
● Caracterizada por uma diminuição ou ausência na síntese de cadeias beta de 
globina. 
● O gene da cadeia beta está no cromossomo 11, que está defeituoso apresenta 
geralmente mutações pontuais 
● As diversas mutações só podem determinar dois tipos de gene betatalassêmico: 
o (1) um gene totalmente incapaz de produzir cadeia beta (gene β0); 
o (2) um gene que produz uma pequena quantidade de cadeia beta (gene β+), 
mas inferior ao normal. 
● Assim, os genótipos possíveis de encontrar são: β/β (pessoa normal), β0/β0 e 
β+/β+ (homozigotos), β0/β+ (duplo heterozigoto), β0/β e β+/β (heterozigotos) 
● OS homozigotos para o gene β0 (genótipo β0/β0) não produzem absolutamente 
nenhuma cadeia beta, e os duplos heterozigotos (genótipo β0/β+) produzem 
pouquíssima cadeia beta betatalassemia major (anemia de Cooley) quadro de 
SP5 UC16 Evelin Salvi TXIV 
extrema gravidade e letalidade, dependente de hipertransfusão para a 
sobrevivência (este é considerado o fenótipo mais grave da doença). 
● Os homozigotos para o gene β+ (genótipo β+/ β+) originam betatalassemia 
intermedia quadro moderadamente grave de talassemia, mas não dependente da 
hipertransfusão. 
● Os heterozigotos para o gene β0 ou β+ (genótipo β0/β ou β+/β) betatalassemia 
minor ou “traço talassêmico”. Um gene produz cadeia beta normalmente, enquanto 
o outro não produz ou produz menos esta cadeia indivíduos são totalmente 
assintomáticos, embora tenham típicas alterações nos índices hematimétricos do 
hemograma 
FISIOPATOLOGIA 
● A cadeia beta, quando está em quantidade reduzida 
o 1) diminui a síntese de hemoglobina, promovendo microcitose, hipocromia 
e anemia; 
o 2) sobram cadeias alfa no citoplasma do eritroblasto. 
● As cadeias alfa livres são completamente insolúveis e precipitam no citoplasma da 
célula. O seu efeito tóxico culmina na destruição dos eritroblastos na própria medula 
óssea, um processo chamado eritropoiese ineficaz. 
● Os poucos que sobrevivem originam hemácias “defeituosas”: além de microcíticas 
e hipocrômicas, estas hemácias contêm corpúsculos de inclusão (remanescentes de 
cadeia alfa), que as tornam suscetíveis aos macrófagos do baço, explicando a 
hemólise extravascular crônica. 
● Em resumo: a anemia é consequência ao mesmo tempo da redução da síntese de 
hemoglobina, da eritropoiese ineficaz e da hemólise crônica extravascular. 
● A eritropoiese ineficaz acaba estimulando (por um mecanismo desconhecido) a 
absorção intestinal de ferro, levando à hemossiderose (ou hemocromatose), mesmo 
na ausência da reposição inadvertida de sulfato ferroso. Este é o fenômeno da 
hemocromatose eritropoiética. 
BETATALASSEMIA MAJOR 
● Até os 3-6 meses de idade a hemoglobina predominante é a HbF (α2γ2), não há 
necessidade de cadeia beta logo a doença se insta após essa idade como anemia 
grave (Hg entre 3,0-5,0 g/dl) e icterícia. 
● O ritmo acelerado de destruição de células eritroides (tanto na medula, quanto 
na periferia) estimula fortemente (por intermédio da eritropoietina renal) a 
proliferação e maturação dos eritroblastos (hiperplasia eritroide) gera expansão da 
medula causando as deformidades ósseas talassemicas 
o proeminência dos maxilares (“fácies talassêmico” ou “fácies de esquilo”), aumento 
da arcada dentária superior, com separação dos dentes e bossa frontal. 
● Crescimento, desenvolvimento e resposta imunológica ficam prejudicadas 
● Baixa estatura torna-se uma regra, bem como disfunção endócrina, inanição e 
suscetibilidade a infecções. 
● Pela hemólise crônica, as crianças talassêmicas estão sujeitas à litíase biliar 
(cálculos de bilirrubinato de cálcio) e a úlceras maleolares 
● Hepatoesplenomegalia é um achado clássico (causado pela hemólise crônica e 
pela eritropoiese extramedular) 
● As transfusões repetidas durante longos anos levam à sobrecarga de ferro no 
organismo, provocando hemocromatose transfusional: O ferro se acumula em 
diversos órgãos e tecidos, provocando morte de células e disfunção orgânica. 
o Os mais afetados são: fígado, sistema endócrino, pele, coração. 
o O quadro clínico é marcado por agravamento da hepatoesplenomegalia, coloração 
“bronzeada” da pele, hipogonadismo, diabetes mellitus e insuficiência cardíaca 
congestiva refratária. 
o O paciente acaba por falecer por arritmias cardíacas ou falência cardíaca ainda 
numa idade jovem. 
SP5 UC16 Evelin Salvi TXIV 
● EXAME DE IMAGEM 
o A radiografia de crânio pode revelar os aspectos clássicos da expansão medular: 
adelgaçamento da cortical, alargamento da cavidade medular e a imagem do “hair-
on-end”, ou “cabelos na extremidade”. 
o Na radiografia de mão, notamos também adelgaçamento cortical, com expansão 
dos espaços entre as trabéculas ósseas. 
● LABORATÓRIO 
Hipocrômica, microcítica e VCM baixo 
Reticulócitos aumentados 
o anemia grave (hemólise extravascular), microcítica e hipocrômica, com VCM entre 
48-72 fL e CHCM entre 23-32 g/d 
o alterações características de hemólise extravascular encontram-se presentes: 
hiperbilirrubinemia indireta, aumento do LDH, redução da haptoglobina, 
reticulocito 
o O hemograma pode apresentar leucocitose neutrofílica, mas a plaquetometria 
está normal 
o Esfregaço de sangue periférico: intensa anisopoiquilocitose, com predomínio de 
hemácias microcíticas e hipocrômicas e de hemácias em alvo (leptócitos). A 
eritroblastose 
BETATALASSEMIA INTERMEDIÁRIA 
● Mais brando visto que há produção intermediária da cadeia beta pelos eritrócitos 
● O diagnósticoé feito na adolescência ou fase adulta. 
● São indivíduos cronicamente anêmicos, com Hg na faixa entre 6-9g/dl (Ht entre 
18-27%), deformidades ósseas características, icterícia intermitente, episódios de 
litíase biliar recorrente e esplenomegalia moderada. 
● O crescimento, desenvolvimento e fertilidade estão preservados 
● absorção de ferro intestinal também está aumentada (3-10 vezes em relação ao 
normal), por um mecanismo semelhante ao da talassemia major. Os sinais e 
sintomas da hemossiderose só aparecem após os 30 anos 
Mais efeitos de hipercoagulabiliadade 
● LABORATÓRIO 
o Os achados dos índices hematimétricos e na hematoscopia do sangue periférico 
são idênticos aos da betatalassemia major. O que as diferencia é o grau de anemia. 
BETATALASSEMIA MINOR 
● A principal importância da talassemia minor na prática médica é o seu 
reconhecimento como entidade benigna também é referida como “traço 
talassêmico 
● O clínico não deve confundir a talassemia minor (e nem a intermedia) com anemia 
ferropriva!! 
● Se dois indivíduos com talassemia minor tiverem prole, a chance de terem um 
filho com betatalassemia major (β0/β0 ou β0/β+) ou intermedia (β+/β+) é de 25%. 
● O paciente é assintomático, sendo o seu problema descoberto acidentalmente no 
seu hemograma. 
● Alguns possuem uma anemia discreta (Hg > 10 g/dl), outros não apresentam 
anemia. 
● Os grandes marcadores desta entidade são a microcitose (VCM entre 60-75 fL) e 
a hipocromia (HCM entre 18-21pg). O sangue periférico contém hemácias em alvo 
e pontilhado basofílico. 
DIAGNÓSTICO 
● Padrão ouro é eletroforese de hemoglobina- aumento da fetal e diminuição da 
HbA1, aumento da HbA2 
SP5 UC16 Evelin Salvi TXIV 
o quantifica proporcionalmente os tipos de hemoglobina presentes no 
homogeneizado de hemácias do paciente 
TRATAMENTO 
● Betatalassemia Major se baseia na Hipertransfusão Crônica. 
o Esta terapia controla a hiperplasia eritroide desordenada, por retirar o estímulo 
anêmico à produção renal de eritropoietina 
o A esplenectomia é recomendável sempre que as necessidades de transfusão 
aumentarem mais de 50% em um ano ou ultrapassem 200 ml/kg/ ano 
o Além disso, está se fornecendo hemácias com hemoglobina normal (HbA) ao 
paciente, justamente o que está faltando a ele. 
o A hipertransfusão é feita na dose de 5-10 ml/kg a cada 3-5 semanas, com o 
objetivo de manter a hemoglobina média de 12 g/dl e mínima de 10 g/dl. 
 
ALFATALASSEMIAS 
EPIDEMIOLOGIA 
● Elevada concentração em localidades no sudeste da Ásia e na China, bem como 
em populações originárias da costa oeste da África (negros). 
● A doença também é encontrada esporadicamente na Índia, Oriente Médio, Itália, 
Grécia e nordeste da Europa. 
● Nos demais países a doença é rara, porém, evidências recentes apontam para um 
aumento crescente em sua prevalência, devido, principalmente, às migrações 
internacionais 
ETIOLOGIA 
● Existem quatro genes da cadeia alfa de globina, dispostos no cromossomo 16, dois 
alelos em cada braço cromossomial 
● As alfatalassemias são decorrentes de deleção de um ou mais genes alfa. 
● Os genótipo normal dos quatro genes alfa é representado da seguinte forma: 
αα/αα. 
● O alelo α0 (representado por _ _) é a deleção de ambos os genes alfa de um braço 
cromossomial. 
● O alelo α+ (representado por α_) é a deleção de apenas um gene alfa de um braço 
cromossomial. 
● os sintomas da doença só se manifestam com 3 deleções- intermedia (doença da 
HbH) ou 4 deleções (hidropsia fetal). 
FISIOPATOLOGIA 
● A ausência completa de cadeias alfa (genótipo _ _/_ _) é incompatível com a vida 
extrauterina O resultado é um natimorto ou um nascimento de um bebê com 
hidropsia fetal, rapidamente fatal 
● A única cadeia que substitui a cadeia alfa é a ξ (da hemoglobina embrionária), ativa 
somente até a vida fetal 
● Nesse momento, torna-se essencial a síntese de cadeias alfa, para produzir HbF 
(α2γ2). Sem nenhuma cadeia alfa, as cadeias gama se juntam, formando tetrâmeros 
γ4, denominados Hb Barts. 
● Essa hemoglobina é muito ávida por O2, não sendo possível a entrega do precioso 
gás para os tecidos do feto. A anemia e hipóxia grave provocam falência cardíaca e 
edema fetal (hidropsia) 
DOENÇA DA HEMOGLOBINA H 
● Ausência de três genes (genótipo α_/_ _) permite o nascimento da criança sem 
maiores problemas, mas já com anemia 
● Sintomas semelhantes da talassemia intermedia:hemólise extravascular e 
moderada eritropoiese ineficaz. 
SP5 UC16 Evelin Salvi TXIV 
● Os pacientes chegam à fase adulta sem necessidade de hemotransfusões. 
● Apresentam esplenomegalia e uma anemia moderada microcítica hipocrômica 
● A sobra de cadeias beta não possui o efeito tóxico grave das cadeias alfa livres 
(como nas betatalassemias). 
o Forma-se um tetrâmero de cadeias beta (β4), denominado HbH. Esta última pode 
se precipitar nas hemácias, aparecendo no esfregaço do sangue periférico, corado 
pelo azul brilhante de cresil, como um pontilhado eritrocítico 
ALFATALASSEMIA MINOR 
● São pacientes assintomáticos, mas com microcitose e hipocromia no hemograma. 
● O valor médio do VCM é de 72 fL e do CHM, de 31 g/ dl. 
● O diagnóstico é suspeitado com exames de check-up. 
● A principal preocupação é de saber o genótipo e a possibilidade de ter filhos com 
hidropsia fetal ou doença da HbH. 
DIAGNÓSTICO 
● Padrão ouro é eletrofose de hemoglobina 
o quantifica proporcionalmente os tipos de hemoglobina presentes no 
homogeneizado de hemácias do paciente 
o Alfatalassemia minor é difícil de diagnosticar 
TRATAMENTO 
● tratamento só está indicado na doença da HbH, sendo semelhante àquele 
preconizado para a betatalassemia intermedia, observando- -se as indicações de 
hemotransfusão, quelação de ferro e esplenectomia. A reposição de ácido fólico 1 
mg VO/dia está sempre indicada. 
● BRANDO: monitora 
4. DISCUTIR SOBRE O ACESSO A ACONSELHAMENTO GENÉTICO NA 
SAÚDE PÚBLICA PARA CASOS DE DOENÇAS DE NATUREZA 
HEMATOLÓGICA 
 
REFERÊNCIAS 
https://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/1299/9/19332_ulfc091258_tm_9_CAPIT
ULO_1.pdf 
SILVERTHORN, Dee Unglaub. Fisiologia humana: uma abordagem integrada - 5. ed. 
- Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2010 
LORENZI, Therezinha Ferreira. Manual de hematologia: propedêutica e clinica. 4 ed 
– Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006 
HOFFBRAND, A. V. Fundamentos em hematologia. 6 ed. – dados eletrônicos – Porto 
Alegre: Artmed, 2013 
HALL, John E. (John Edward). Tratado de Fisiologia Médica. 12 ed - Rio de Janeiro : 
Elsevier, 2011. recurso digital 
Hematologia laboratorial : teoria e procedimentos [recurso eletrônico] / Paulo 
Henrique da Silva .[et al.]. – Porto Alegre : Artmed, 2016 
 
https://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/1299/9/19332_ulfc091258_tm_9_CAPITULO_1.pdf
https://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/1299/9/19332_ulfc091258_tm_9_CAPITULO_1.pdf