5- Toracotomia (17 03 23)

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TORACOTOMIA
· Toracotomia: c/ incisão do tórax.
· Toracocentese: sutura da parede abdominal pela linha média.
· Toracostomia: comunicação com o meio exterior (dreno).
· Toracorrafia: síntese do tórax.
INDICAÇÕES:
· P/ abordar o esôfago torácico, coração e grandes vasos, traqueia, pulmão, pleura e lesão da parede torácica diafragmática (hérnias).
TÉCNICAS DE TORACOTOMIA:
· As vias de acesso a cavidade torácica, são: intercostal, intercostal com resseção da costela, esternotomia mediana e trans-esternal.
· Considerações: quando acessada a cavidade torácica, ocorrerá perda de pressão negativa no interior do tórax, com isso o anestesista deverá assumir a ventilação do paciente, evitando o colabamento pulmonar.
TORACOTMIA INTERCOSTAL:
· É a abordagem de eleição. Tendo como vantagem ser menos traumática e como desvantagem o acesso restrito.
· Tem exposição definida do tórax (lado). 
· Se faz com auxílio de radiografia/TC/RM.
· Tem adequando acesso a estruturas imediatas. Limitado acesso a estruturas distais.
· Amplia em 33% com resseção da costela. 
INSTRUMENTAL CIRURGICO:
· Mat de diérese, hemostasia e síntese.
· Afastador auto estático de Finochietto e de Weitlaner. 
· Drenos. 
TÉCNICA DE TORACOTOMIA INTERCOSTAL:
1. Incisão de pele com bisturi.
2. Incisão de subcutâneo com bisturi.
3. Incisão da musculatura com tesoura de metzembaum (grande dorsal, serrátil ventral, escaleno, intercostal externo e interno).
4. Hemostasia plano a plano.
5. Proteger arco costal c/ compressas umedecidas.
6. Colocar afastador.
7. Acessar órgão alvo.
8. Toracorrafia: sutura intercostal interrompida (fio absorvível sintético monofilamentoso #2, #1 e #0).
9. Restabelecer pressão negativa. 
10. Toracorrafia:
- Musculo: fio absorvivel sintético monofilamentoso, nº 2-0, 3-0. Sultan ou contínua simples.
- Subcutâneo: fio absorvivel sintético monofilamentoso, nº 2-0, 3-0 ou 4-0. Conitua simples ou zig-zag.
- Pele: fio sintético inabsorvivel monofilamentoso, nº 3-0, 4-0 ou 5-0. Isolada simples ou wolff.
TÉCNICA DE REPOSIÇÃO DA PRESSÃO NEGATIVA:
· Hiperinsuflação pulmonar (aplica-se o último ponto de sutura sem fechar o nó; expiração máx sustentada- fecha o último nó; drenagem parcial do pneumotórax- reabsorção lenta do ar residual).
· Toracocentese (precisará de escalpe, seringa de 20ml e torneira de 3 vias; faz assepsia, entre o 6º, 7º ou 8º espaço intercostal; faz a punção perpendicular á parede do tórax- 90ºC; após entrar, direcionar p/ 45ºC).
· Toracostomia (colocação do dreno- dreno é posto no 8º espaço intercostal e sai pelo 10º; é realizada incisão na pele no 10º; c/ pinça hemostática é feito um túnel pelo subcutâneo até o 8º; adentra a parede muscular do 8º intercostal c/ a pinça hemostática; traciona o dreno com a pinça; após direcionar ponta do dreno p/ o esterno; fixar dreno com sutura em sapatilha de chinesa; rem ove o dreno em 2 dias). 
- Sist de selo d’água.
- Sist de sucção contínua. 
REGRAS DA TORACOSTOMIA:
· A incisão de pele p/ colocar o dreno deve ser 2 espaços caudais ao local da incisão da toracotomia.
· A introdução do dreno na musculatura intercostal deve ser de no mínimo 1 espeço intercostal caudal ao local da incisão da toracotomia.
· Nunca o dreno deverá penetrar na linha de incisão da toracotomia.
· Nunca o local da introdução do dreno na pele deve ser o mesmo da introdução da musculatura na parede muscular.
TORACOSTOMIA
· Dispositivos p/ drenagem: sistemas de selo d’água ou de sucção contínua.
TORACOTOMIA POR ESTERNOTOMIA MEDIANA:
· A vantagem é a adequada visualização bilateral da cavidade. Complicações são semelhantes a intercostal. Tem menor desconforto do que a intercostal e as desvantagens são por ser mais traumática, mais demorada e mais trabalhosa. 
· As complicações são pneumotórax, efusão pleural, deiscencia da sutura, dor, hipercapnia e óbito.
RESUMINDO:
· Dar preferência ao acesso intercostal.
· Contar os espaços intercostais.
· Manter o paciente ventilando no transoperatório.
· Realizar a sutura circuncostal.
· Restabelecer a pressão negativa.
· Jamais omitir analgesia com opióide.