Neoplasia Trofoblastica Gestacional

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A neoplasia trofoblástica gestacional, que corresponde a 
um grupo de tumores placentários que se caracterizam por invasão agressiva do miométrio e 
propensão para metástases, também é conhecida como doença trofoblástica gestacional maligna. 
Histologicamente, esses tumores consistem em mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico 
do sítio placen-tário e tumor trofoblástico epitelioide. 
 
Na maioria dos casos essa neoplasia se origina de uma ges-tação molar (50%), mas também pode se 
desenvolver a partir de aborto ou gravidez ectópica (25%) e gestações a termo ou pré-termo (25%), 
enquanto 95% dos casos de tumor do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide surgem a 
partir de aborto não molar ou gestação normal. 
 
→ caracterizado pela manutenção ou elevação dos níveis da β-HCG identificada durante o se-
guimento pós-molar 
O achado clínico mais comum na NTG é o sangramento 
irregular associado à subinvolução uterina, o qual pode ser contínuo ou intermitente. Algumas 
mulheres podem apre-sentar-se com lesões vaginais ou vulvares ou metástases a distância 
Aproximadamente 15% a 40% das pacientes desenvolvem NTG pós-molar, 
que é diagnosticada pela curva de regressão anormal de hCG, cujos critérios 
diagnósticos são apresentados a seguir: 
a) quatro valores ou mais de hCG em platô* em um período 
superior a três semanas, ou seja, nos dias 1, 7, 14 e 21; ou 
b) aumento** nos níveis de hCG por três medidas consecutivas 
ou mais, ao menos por duas semanas, ou seja, nos dias 1, 7, e 14; 
ou 
c) diagnóstico histológico de coriocarcinoma. 
*Platô = variação menor que 10% entre os valores de hCG. 
**Aumento = aumento de pelo menos 10% entre os valores de hC. 
 
Mola invasora 
As vilosidades da mola invadem o miométrio, por isso, é sempre uma sequela da mola hidatiforme 
Quando ela invade o miométrio tem risco de perfura o útero 
Raramente realiza metástase, então ela tem uma invasão local na parede uterina, mas se ocorrer 
metástase vai ser em pulmão e estruturas pélvicas 
O diagnóstico é habitualmente clínico, estabelecido durante o seguimento pós-molar em razão da 
elevação ou platô dos ní-veis de β-HCG associados ao achado ultrassonográfico 
40% dos casos possuem resolução espontânea 
É uma neoplasia sensível à quimioterapia, mas se perfurar, é feita histerectomia 
Aqui está a mola, com as vilosidades invadindo o miométrio 
US: Ultrassonografia mostrando intensa vascularização miometrial em paciente com história de 
gravidez molar, que cursa com hemorragia genital e níveis ascendentes de gonadotrofina coriônica 
humana. 
Coriocarcinoma 
A constituição celular do coriocarcinoma é dimórfica, com sincício e citotrofoblasto, mas não forma 
estrutura vilosa 
Pode originar-se de qualquer tipo de gravidez: 50% em caso de gestação normal, 25% de mola hi-
datiforme e 25% de abortamento e gravidez ectópica. 
Caracteriza-se por invadir profundamente o miométrio e os vasos sanguíneos, causando hemorragia 
e necrose. É um tumor extremamente agressivo e diferente do anterior normalmente desenvolve 
precocemente metástases hematogênicas, principalmente no pulmão e vagina. 
O diagnóstico é difícil devido ao quadro clínico é diverso, variando de acordo com a localização do 
tumor. Se observa titulação elevada de hCG 
Apresentam superfície vermelho-escura (devido às hemorragias frequentes, repetidas, e à destruição 
de vasos). Tumor sólido vermelho-escuro 
Tumor trofoblástico do sítio placentário 
Já é uma forma rara de neoplasia 
Ausência de vilosidade coriônica, com proliferação das células trofoblásticas intermediárias do sítio 
de implantação. 
As células do trofoblasto intermediário invadem o miométrio e produzem hCG (níveis baixos) e 
lactogênio placentário humano (hPL). O quadro clínico mais comum é o de amenorreia, seguida de 
sangramento vaginal e aumento do volume uterino. 
Em geral, o PSTT não é sensível à quimioterapia como as outras formas de NTG, sendo importante 
sua distinção histológica. É valiosa a sua caracterização imuno-histoquímica com positividade para 
hPL (Figura 21.13). A cirurgia assume papel crítico nesses casos; felizmente, na maioria das pacientes 
a doença está confinada ao útero e é curada pela histerectomia. 
Presença de grande metástase vaginal, sangrante. Tentou-se, sem sucesso, exérese da área tumoral, 
evolvendo a paciente a óbito por choque hemorrágico. 
*Aspecto polipoide? 
Tumor trofoblástico epitelioide 
Também é uma forma rara 
Histologica-mente semelhante ao tumor trofoblástico do sítio placen-tário, porém com células 
menores, mostrando menos pleo-morfismo. A histerectomia consiste na melhor forma de 
tratamento. 
Origina-se, com maior frequência, após gestação termo; e produz pouca quantidade de hCG, que em 
geral não ultrapassa 2.500 mUI/mL. 
Resistência à quimio → histerectomia 
Tumor trofoblástico epitelioide. Pode-se observar área neoplásica uterina. Histerectomia feita por 
quimiorresistência, na vigência de níveis baixos e persistentes de hCG. 
 
Tratamento 
A escolha do tratamento NTG é baseada na combinação do estadiamento anatômico Figo e o 
sistema de pontuação prognóstica da OMS. Os tumores são classificados em duas categorias: baixo e 
alto risco de desenvolvimento de resistência à quimioterapia com agente único, orientando a escolha 
do melhor esquema de quimioterapia de primeira linha. 
*Pacientes com pontuação igual ou maior a 12 apresentam maior mortalidade e são classificadas 
como ultra-alto risco, com tratamento sistêmico adaptado a essa condição. 
TTSP e TTE são classificados conforme o estadiamento anatômico Figo, sem escore de risco OMS, 
uma vez que o tratamento de eleição desses tumores é cirúrgico, e não quimioterápico. 
 
 
Gestação após a DTG 
Até o momento atual, a prevenção primária de qualquer DTG é não engravidar. 
As pacientes que tiveram remissão espontânea da MH apresentam 98% a 99% de chance de 
desenvolver gravidez normal subsequente. Há risco de 1% a 2% de nova MH, o qual, embora 
pequeno, é cerca de 4 a 50 vezes maior se comparado com a população em geral. 
Até o momento atual, a prevenção primária de qualquer DTG é não engravidar. 
Assim, diante de uma nova gravidez, as pacientes devem ser orientadas a ter especial atenção à 
realização de US no primeiro trimestre, a fim de detectar precocemente a evolução normal da 
gestação. Da mesma forma, ao término de qualquer gravidez, a paciente deve ser submetida a 
dosagem de hCG após 42 dias, a fim de afastar a rara possibilidade de NTG pós-parto 
 
 
Definição 
 
 
 
Este grupo inclui mola invasiva, coriocarcinoma, tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor 
trofoblástico epitelioide. Esses tumores quase sempre se desenvolvem com algum tipo de gravidez 
diagnosticada ou após ela. Metade dos casos ocorre depois de molas hidatidiformes, um quarto após 
abortamento espontâneo ou gravidez tubária e o outro quarto após gestação pré-termo ou a termo 
(Goldstein, 2012). Embora esses quatro tipos de tumor sejam histologicamente diferentes, eles em 
geral são diagnosticados apenas com base nas elevações persistentes dos níveis séricos de β-hCG, 
pois comumente não se dispõe de tecidos para exame. Os critérios para o diagnóstico de NTG pós-
molar 
 
Neoplasia trofoblástica gestacional é a expressão utilizada para designar lesões malignas que se 
originam das vilosidades coriais e do trofoblasto extraviloso. Sob esse epíteto encontram-se quatro 
formas clínicas distintas, com diferentes graus de proliferação, invasão e disseminação, 
representadas por mola invasora (MI) (Figura 14.16), coriocarcinoma (CCA) (Figura 14.17), tumor 
trofoblástico do sítio placentário (PSTT) (Figura 14.18) e tumor trofoblástico epitelioide (ETT) (Figura 
14.19).44-46 
O maior estudo epidemiológico realizado no Brasil observou evolução para NTG em 24,6% das 
pacientes com mola hidatiforme completa e em 7,6% após mola hidatiforme parcial.47 
A maior parte dos casos deNTG é representada por MI e CCA. São formas da doença que cursam 
com elevados níveis de hCG, altamente responsivas à quimioterapia (QT), com taxas de cura 
superiores a 90%. Por outro lado, o PSTT e o ETT, mais raros, têm produção escassa de hCG e são 
relativamente resistentes à QT, o que torna a cirurgia sua primeira linha de tratamento.44-47 
 
A neoplasia trofoblástica gestacional, que corresponde a 
um grupo de tumores placentários que se caracterizam por invasão agressiva do miométrio e 
propensão para metástases, também é conhecida como doença trofoblástica gestacional maligna. 
Histologicamente, esses tumores consistem em mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico 
do sítio placen-tário e tumor trofoblástico epitelioide. 
Na maioria dos casos essa neoplasia se origina de uma ges-tação molar (50%), mas também pode se 
desenvolver a partir de aborto ou gravidez ectópica (25%) e gestações a termo ou pré-termo (25%), 
enquanto 95% dos casos de tumor do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide surgem a 
partir de aborto não molar ou gestação normal. 
 
Etiologia 
Aproximadamente 50% dos casos de NTG originam-se de gestações molares, 25% de abortamento 
ou gravidez ectópica e 25% de gestações a termo ou pré-termo.1,44-47 Já o PSTT e o ETT seguem 
gestações a termo ou abortamentos não molares em 95% das vezes.1,44-47 
 
Mola invasora 
Outrora também denominada corioadenoma destruens, é uma doença confinada ao útero, 
caracterizada por vilosidades coriônicas hidrópicas com proliferação trofoblástica que invadem 
diretamente o miométrio (Figura 21.10). Raramente alcançam locais extrauterinos. A mola invasora é 
sempre sequela da mola hidatiforme. Pacientes com mola invasora podem apresentar resolução 
espontânea em 40% das vezes. O diagnóstico da mola invasora habitualmente é clínico (NTG não 
metastática), e não histológico. A ultrassonografia fornece subsídios de valor ao mapear pelo 
Doppler colorido a invasão do miométrio pelo trofoblasto (Figura 21.11). A dilatação e curetagem 
(D&C) diagnóstica deve ser evitada pela possibilidade de perfuração uterina. 
 
Mola invasora 
A mola invasora é caracterizada por vilosidades coriôni-cas hidrópicas com proliferação trofoblástica 
que invadem diretamente o miométrio, por vezes envolvendo peritônio, paramétrio ou cúpula 
vaginal, sendo rara a disseminação ex-trauterina, que se desenvolve a partir da mola hidatiforme. O 
diagnóstico é habitualmente clínico, estabelecido durante o seguimento pós-molar em razão da 
elevação ou platô dos ní-veis de β-HCG associados ao achado ultrassonográfico. Com o tratamento, a 
cura ocorre na totalidade dos casos, exceto para a doença metastática. 
 
Coriocarcinoma 
O coriocarcinoma pode originar-se de qualquer tipo de gravidez: 50% em caso de gestação normal, 
25% de mola hi-datiforme e 25% de abortamento e gravidez ectópica. Histo-logicamente, existem 
elementos do cito e do sinciotrofoblasto e, quando este último predomina, os níveis da β-HCG en-
contrados podem ser extremamente elevados. Trata-se de tumor extremamente agressivo que 
normalmente desenvolve precocemente metástases hematogênicas, sendo o pulmão e a vagina os 
sítios mais comuns. Menos frequentemente, vulva, rins, fígado, ovários, cérebro e intestinos também 
podem ficar comprometidos. 
 
Tumor trofoblástico do sítio placentário 
O tumor trofoblástico do sítio placentário se origina do lo-cal de implantação placentária após 
gravidez normal, aborto espontâneo ou induzido e gravidez ectópica ou molar. His-tologicamente, 
observam-se células trofoblásticas intermediá-rias, muitas das quais produtoras de lactogênio 
placentá-rio. Por esse motivo, os níveis da β-HCG são relativamen-te baixos. Os tumores com invasão 
local são resistentes à quimioterapia, e a histerectomia constitui a melhor opção terapêutica. 
 
Tumor trofoblástico epitelioide 
O tumor trofoblástico epitelioide é raro, histologica-mente semelhante ao tumor trofoblástico do 
sítio placen-tário, porém com células menores, mostrando menos pleo-morfismo. A histerectomia 
consiste na melhor forma de tratamento. 
 
 
Critérios de diagnóstico 
Aproximadamente 15% a 40% das pacientes desenvolvem NTG pós-molar, 
que é diagnosticada pela curva de regressão anormal de hCG, cujos critérios 
diagnósticos são apresentados a seguir: 
a) quatro valores ou mais de hCG em platô* em um período 
superior a três semanas, ou seja, nos dias 1, 7, 14 e 21; ou 
b) aumento** nos níveis de hCG por três medidas consecutivas 
ou mais, ao menos por duas semanas, ou seja, nos dias 1, 7, e 14; 
ou 
c) diagnóstico histológico de coriocarcinoma. 
*Platô = variação menor que 10% entre os valores de hCG. 
**Aumento = aumento de pelo menos 10% entre os valores de hC 
TRATAMENTO DA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
Sistema de estadiamento da FIGO 2000 
 
 
 
A escolha do tratamento da neoplasia trofoblástica gestacional 
(NTG) com quimioterapia é baseada na combinação do 
estadiamento anatômico Figo e o sistema de pontuação 
prognóstica da OMS com base em fatores de risco. Os tumores são 
classificados em duas categorias: NTG de baixo risco (pontuação 
igual ou menor a 6 e estádio Figo I-III) e de alto risco (pontuação 
igual ou maior a 7, estádio I-III e em todos os casos de estádio 
Figo IV). A pontuação está associada ao risco de desenvolvimento 
de resistência à quimioterapia com agente único, orientando 
a escolha do melhor esquema de quimioterapia de primeira 
linha. Pacientes com pontuação igual ou maior a 12 apresentam 
maior mortalidade e são classificadas como ultra-alto risco, com 
tratamento sistêmico adaptado a essa condição. TTSP e TTE são 
classificados conforme o estadiamento anatômico Figo, sem 
escore de risco OMS, uma vez que o tratamento de eleição desses 
tumores é cirúrgico, e não quimioterápico. 
 
Antes de se iniciar o tratamento da NTG, é necessário estadiar a paciente conforme o sistema da 
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) 2000, como mostra a Tabela 20.1. Isso 
determinará os grupos prognósticos de NTG, baixo e alto risco, para resistência ao tratamento com 
QT por agente único. O estadiamento da NTG associa a distribuição anatômica da NTG (estádios I, II, 
III e IV) com o escore de risco da Organização Mundial da Saúde modificado, o qual utiliza fatores 
prognósticos para a resistência à QT por agente único. Um valor de 0, 1, 2 ou 4 é dado para cada 
fator de risco e o somatório desses valores classifica a paciente nos grupos de baixo ou alto risco: 
escore de 6 ou menos é doença de baixo risco, tratada com agente único de QT; escore de 7 ou mais 
é doença de alto risco e necessita de QT por múltiplos agentes (Ngan et al., 2002). O estádio IV é 
considerado NTG de alto risco e independe do valor do escore (Ngan et al., 2002). 
Tratamento da NTG de baixo risco (estádio I, II ou III: escore inferior a 7) 
As pacientes são tratadas inicialmente com agente único, metotrexato (MTX) ou actinomicina D 
(ACTD). Vários protocolos têm sido utilizados para o tratamento ambulatorial com MTX ou ACTD, a 
maioria fundamentada em estudos retrospectivos dos grandes centros de referência. Variação de 
50% a 93% nas taxas de remissão completa ao tratamento quimioterápico de primeira linha reflete 
diferenças de dosagens, esquemas e vias de administração, bem como critérios de seleção das 
pacientes. Em geral, os protocolos MTX e ácido folínico (MTX/FA – oito dias, MTX 1 mg/kg nos dias 1, 
3, 5 e 7 seguido por FA 0,1 mg/kg nos dias 2, 4, 6 e 8), MTX sem ácido folínico em regime de cinco 
dias (0,4 mg/kg – máximo de 25 mg por dia durante cinco dias) e ACTD (0,5 mg por dia em regime de 
cinco dias ou 1,25 mg2 a cada 15 dias) são mais efetivos que outros protocolos de agente único. 
Como a citotoxicidade desses medicamentos depende da fase do ciclo celular, quanto maior o tempo 
de exposição das células trofoblásticas ao quimioterápico, maior númerodessas células estarão em 
ciclo e serão destruídas 
 
Protocolos com uso do MTX são preferidos para tratamento de primeira linha da NTG de baixo risco 
pela eficácia, menor toxicidade e baixo custo. Em geral, a ACTD é tratamento de primeira linha na 
contraindicação para o uso do MTX (aumento das enzimas hepáticas, edema, derrames, cistos 
grandes de ovários ou quando as pacientes não tiverem condições socioeconômicas para aderir ao 
tratamento com MTX pela distância de seus domicílios). 
 
Além do tipo de protocolo de QT por agente único, outros fatores associados à falha do tratamento 
inicial incluem idade avançada, valor elevado de β-hCG pré-tratamento quimioterápico, antecedente 
de gravidez não molar, presença de doença metastática e escore de risco FIGO 5-6. 
 
Em geral, pacientes que desenvolvem resistência ao MTX são tratadas com ACTD (regime de cinco 
dias ou dose única a cada 15 dias). A observação de resistência da NTG de baixo risco para ambos, 
MTX e ACTD, indica tratamento com múltiplos agentes. 
 
A maioria dos especialistas recomenda consolidação do tratamento da NTG de baixo risco com três 
ciclos adicionais, depois de alcançado o primeiro valor normal do β-hCG (< 5 mUI/mL), quer tenha 
sido utilizado MTX ou ACTD – chamado de QT de consolidação. Isso é especialmente aconselhado 
para pacientes com estádio I, que necessitaram de agente único alternativo ou de múltiplos agentes, 
e para todas pacientes com metástase (estádio II ou III) (Lurain, 2011; Uberti et al., 2015; Michelin et 
al., 2007). 
 
A HTA é uma alternativa para tratamento inicial da NTG de baixo risco em pacientes de idade 
avançada (superior a 40 anos) e prole definida. Entretanto, é aconselhável uma dose de QT 
transoperatória e tratamento de consolidação pós-operatória, com três ciclos de QT, quando o 
resultado do exame anatomopatológico identifica CCA, uma vez que esse tumor apresenta 
característica invasora vascular precoce. Outras indicações de HTA seriam para tratamento das 
complicações do tumor, isto é, hemorragia genital, perfuração uterina e infecção pélvica. Além disso, 
é preconizado o tratamento cirúrgico para úteros com acometimento extenso por grande massa 
tumoral, posto que diminui a quantidade e a duração da QT. 
Tratamento da NTG de alto risco (estádio I, II ou III: escore ≥ 7; estádio IV) 
O protocolo EMA/CO (etoposídeo, MTX, ACTD na fase 1 e ciclofosfamida e vincristina na fase 2), 
formulado pelo grupo do Charing Cross Hospital (Londres, UK), apresenta-se como QT primária de 
escolha para NTG de alto risco, com taxas de resposta completa entre 70% e 80%. Alguns 
especialistas preferem o protocolo EP/EMA modificado (etoposídeo e cisplatina na fase 1 e 
etoposídeo, MTX e ACTD na fase 2, como primeira linha de tratamento para NTG de alto risco, 
considerando o efeito sinérgico da associação cisplatina e etoposídeo e o desenvolvimento de 
resistência na fase 2 (CO – ciclofosfamida e vincristina) do esquema EMA/CO (Seckl et al., 2013; 
Maestá et al., 2007). 
 
Independentemente do protocolo usado, a QT deve ser mantida por pelo menos três ciclos após a 
negativação do β-hCG, caracterizando o tratamento de consolidação, minimizando-se, assim, a NTG 
recidivante. 
 
Aproximadamente 30% das pacientes com NTG de alto risco desenvolvem resistência ou apresentam 
recidiva seguindo o uso do protocolo EMA/CO. Em geral, para essas pacientes, o tratamento de 
segunda linha é o protocolo EP/EMA, embora o grupo do Charing Cross Hospital tenha elaborado 
estudo prospectivo visando testar o protocolo TP/TE (paclitaxel/cisplatina-paclitaxel/etoposídeo), de 
menor toxicidade (em andamento). 
 
A cirurgia é útil para remoção de doença residual localizada e resistente ao tratamento 
quimioterápico em pacientes com NTG de alto risco, especialmente HTA e ressecção pulmonar. 
Também, na NTG recidivada, o resgate cirúrgico é apropriado para pacientes com foco isolado 
(solitário) de doença ativa. 
 
Importante salientar que, anteriormente ao procedimento cirúrgico, se deve propor o rastreamento 
da NTG por exames de imagem (TC de tórax, RM do abdome, pelve e cérebro – excluir RM do 
cérebro se não há metástase pulmonar – e quando disponível, o PET-CT). A finalidade é a de exclusão 
de múltiplas metástases, situação na qual somente a QT combinada é aplicada. Consolidação com 
tratamento quimioterápico é indicado dentro de uma a duas semanas após a cirurgia. 
 
Em alguns serviços, a radioterapia (RT), em combinação com a QT por múltiplos agentes, é indicada 
para o tratamento de metástases cerebrais e hepáticas, dependendo da extensão das lesões, por seu 
efeito hemostático e antitumoral. O uso do MTX intratecal é uma alternativa de tratamento para 
metástases cerebrais, em substituição à irradiação do crânio. 
 
Pacientes portadoras de NTG resistente são frequentemente expostas a grande quantidade de 
agentes e protocolos quimioterápicos. São exaustivamente tratadas, requerem QT intensiva, cirurgia 
e/ou RT. Nesses casos, pode ser necessário o uso de fator estimulante de colônias granulocíticas 
(GSF) para que se evite a descontinuidade do tratamento devido à neutropenia e possibilidade de 
resistência à QT. A administração de múltiplos agentes quimioterápicos exige apoio de um 
oncologista clínico, posto que são necessários habilidade e conhecimento para controle da 
toxicidade. 
 
A coordenação multidisciplinar por especialista com conhecimento geral de todas as modalidades 
terapêuticas da NTG, num centro de referência, melhora o prognóstico e a sobrevida das pacientes 
 
PROGNÓSTICO 
FUTURO REPRODUTIVO APÓS A DTG 
 
Até o momento atual, a prevenção primária de qualquer DTG é não engravidar. As pacientes que 
tiveram remissão espontânea da MH apresentam 98% a 99% de chance de desenvolver gravidez 
normal subsequente. Há risco de 1% a 2% de nova MH, o qual, embora pequeno, é cerca de 4 a 50 
vezes maior se comparado com a população em geral. Assim, diante de uma nova gravidez, as 
pacientes devem ser orientadas a ter especial atenção à realização de US no primeiro trimestre, a fim 
de detectar precocemente a evolução normal da gestação. Da mesma forma, ao término de qualquer 
gravidez, a paciente deve ser submetida a dosagem de hCG após 42 dias, a fim de afastar a rara 
possibilidade de NTG pós-parto 
 
Após neoplasia trofoblástica gestacional, recomenda-se a anticoncepção para rastreio de eventuais 
recidivas por pelo menos 1 ano nas pacientes de baixo risco, 18 meses nas de alto risco e 5 anos nas 
pacientes de ultra alto risco, com metástase cerebral e/ou hepática, tumor trofoblástico do sítio 
placentário e tumor trofoblástico epitelioide. A maior parte das pacientes com doença trofoblástica 
gestacional apresentará uma gestação subsequente com prognóstico semelhante a gestações de 
risco habitual.40,63,96,99,101 
 
O risco de repetição de gestação molar em uma futura gravidez é de 1 a 2%, por isso é importante 
que seja realizada uma ultrassonografia precoce para confirmar que a gestação subsequente é 
normal.89,99,106 Contudo, parece ser fundamental que, para obter resultados satisfatórios em uma 
futura gestação, seja respeitado o prazo de 1 ano de anticoncepção. Alguns estudos têm 
demonstrado maior taxa de abortamentos espontâneos em pacientes que engravidaram com 
intervalo inferior a 6 meses em relação ao término da quimioterapia.41,100 Há um aparente 
aumento na incidência de natimortos nas gestações subsequentes de pacientes que foram 
submetidas a quimioterapia para neoplasia trofoblástica gestacional, no entanto, a causa ainda é 
desconhecida.99 Após o término de qualquer gestação após doença trofoblástica gestacional, deve 
ser confirmada a normalização do hCG após 4 a 6 semanas do término da gestação subsequente, 
pois há diversos relatos de progressão da neoplasia trofoblástica após novo evento gestacional. 
 
As mulheres com mola hidatidiforme prévia geralmente não têm prejuízo dafertilidade, e seus 
desfechos gestacionais costumam ser normais (Joneborg, 2014; Matsui, 2011; Sebire, 2003). Uma 
preocupação é o risco de 2% para o desenvolvimento de doença trofoblástica em gestação 
subsequente, o qual foi descrito anteriormente. O exame ultrassonográfico é recomendado no início 
da gravidez e a intervalos regulares, se houver indicação. 
 
As mulheres que completaram anteriormente com sucesso a quimioterapia para NTG são 
aconselhadas a postergar a gestação por 12 meses. A fertilidade e os desfechos da gravidez são 
tipicamente normais, e as taxas de anomalias congênitas não estão aumentadas (Berkowitz, 2000; 
Tse, 2012). Uma exceção é uma taxa mais alta e inexplicada de 1,5% de natimortos em comparação 
com uma taxa basal de 0,8% (Vargas, 2014). 
 
Após o tratamento para mola hidatidiforme ou NTG, na gestação subsequente, a placenta ou os 
produtos da concepção são enviados para avaliação patológica após o parto. Um nível sérico de β-
hCG é medido 6 semanas após o parto 
 
Critérios de alto risco 
- Hipertireoidismo 
Mola de repetição 
Idade materna > 40 anos 
Embolização trofoblastica 
Cisto tecaluteínico > 6 cm 
Útero grande para IG 
Pré-eclampsia com inicio <20s 
hCG > 1000.000 mUi/mL em urina ou > 40.000 ml/mL de sangue 
 
Mola invasora 
As vilosidades da mola invadem o miométrio, por isso, é sempre uma sequela da mola hidatiforme 
Quando ela invade o miométrio tem risco de perfura o útero 
Raramente realiza metástase, então ela tem uma invasão local na parede uterina 
 
Coriocarnoma gestacional 
Secundário a mola ou egstação 
Ausencia de vilosidades 
Forma agressiva de rápida disseminação hematogênica 
Metástases frequentes 
 
O TST e TEP são formas raras, maioria é decorrente de gestação a termo 
Ou seja, houve malinização dessa placenta 
Tumor de sítio placentário 
Ausência de vilosidades 
Massas solidas no miom´[etrio padrão infiltrativo 
Restrita ao útero 
Pouca expressão de hCG 
Marcadores: HLP e Mel-CAM 
Ausência de p63 
Disseminação por contiguidade 
 
Tumor epitelioide 
Ausência de vilosidades 
Padrão nodular 
Restrita ao útero 
Pouca expressão de hCG 
Forte marcação de p63 
 
Ausência de hCG, HLP e Mel-CAM 
Metástase rara 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A apresentação clínica da NTG é mais importante do ponto de vista do tratamento e do prognóstico 
do que o diagnóstico histológico preciso.1,44-47 
 
A mola invasora, outrora também denominada corioadenoma destruens, é doença confinada ao 
útero, caracterizada pela presença de vilosidades coriônicas hidrópicas, com proliferação 
trofoblástica que invade diretamente o miométrio. Raramente alcança locais extrauterinos. A mola 
invasora é sempre sequela da mola hidatiforme. Pacientes com mola invasora podem apresentar 
resolução espontânea em 40% dos casos.1,44-47 O diagnóstico de mola invasora é habitualmente 
clínico (NTG não metastática), e não histológico. A US fornece subsídios de valor ao mapear, por meio 
de Doppler colorido, a invasão do miométrio pelo trofoblasto, como mostra a Figura 14.20. A 
dilatação e a curetagem diagnóstica devem ser evitadas devido à possibilidade de perfusão 
uterina.1,44-47 
 
Já a constituição celular do coriocarcinoma é dimórfica, com a presença de sincício e citotrofoblasto, 
mas não forma estrutura vilosa. É muito invasivo e metastático. Procede de qualquer tipo de 
gravidez: 50% de gestação normal, 25% de mola hidatiforme, 25% de abortamento e até de gravidez 
ectópica.1,44-47 
 
Localizam-se coriocarcinomas em qualquer parte do útero. Apresentam superfície vermelho-escura 
(devido às hemorragias frequentes, repetidas, e à destruição de vasos). As dimensões variam de 
exíguas a volumosas massas, que deformam o órgão, e podem ser únicas ou múltiplas, irrompendo 
ou não para o peritônio. Algumas vezes mantêm relação com a cavidade do órgão; em outras 
oportunidades isso não ocorre, e é impossível o diagnóstico pela curetagem.1,44-47 
 
A consistência é diminuída (há necrose em graus variados), e os tumores podem desagregar-se à 
realização do estudo anatomopatológico 
O tumor trofoblástico do sítio placentário foi inicialmente descrito como “pseudotumor 
trofoblástico” – uma lesão trofoblástica invasiva que se comportava benignamente e que surgia após 
gestação tópica normal.1,44-47 Mais tarde, esse blastoma foi denominado tumor trofoblástico do 
sítio placentário (placental site trophoblastic tumor – PSTT), caracterizado essencialmente por um 
trofoblasto intermediário (citotrofoblasto extravilositário) que se infiltrava no útero e nos vasos; 
raramente estão presentes vilos.1,44-47 Macroscopicamente, o PSTT forma massa branco-amarelada 
que invade o miométrio, podendo projetar-se para a cavidade uterina, assumindo aspecto polipoide. 
Forma rara de NTG, pode originar-se de qualquer tipo de gestação. Caracteriza-se pela ausência de 
vilosidades, com proliferação de trofoblasto intermediário (extraviloso), apresentando constituição 
celular monomórfica, o trofoblasto intermediário, caracterizado por célula grande, poligonal e 
irregular. O número de células de sinciciotrofoblasto mostra-se diminuído no PSTT, o que se reflete 
nos baixos níveis de hCG em geral encontrados.1,44-47 No PSTT, ao contrário do que ocorre no 
coriocarcinoma, não há tendência a invasão vascular precoce e generalizada. O coriocarcinoma 
compreende células trofoblásticas de origem vilosa, produtoras de hCG hiperglicosilado (hCG-H), 
com concentração variável de células sinciciotrofoblásticas multinucleadas secretoras de hCG 
regular.1,44-47 O PSTT, ao contrário, é neoplasia maligna do trofoblasto não viloso (intermediário), 
tecido morfológico e funcionalmente distinto, com citoplasma difuso denso. Em geral, o PSTT não é 
sensível à quimioterapia como as outras formas de NTG, daí a importância de sua distinção 
histológica. O PSTT geralmente apresenta quadro clínico de amenorreia ou de sangramento vaginal 2 
a 5 anos após uma gestação normal, abortamento ou mola hidatiforme.50 Está associado a baixos 
níveis de hCG (< 200 UI/ℓ) e não cresce com o tempo, o que pode levá-lo a ser confundido com DTG 
quiescente.50 Embora o lactogênio placentário humano (hPL) possa ser útil para diagnosticar PSTT, 
seu uso está limitado à imuno-histoquímica e não como marcador tumoral plasmático. É valiosa a 
sua caracterização imuno-histoquímica com positividade para o hPL.1,44-47 A necrose celular está 
em geral ausente. Forma rara de NTG, apresenta características clínicas e terapêuticas diferenciadas, 
e seu diagnóstico requer estudo imuno-histoquímico de tecido tumoral. O PSTT apresenta 
positividade difusa para hPL e MEL-CAM (CD146) (anticorpo específico do trofoblasto intermediário), 
sendo fracamente positivo para hCG e PLAP (fosfatase alcalina placentária). O PSTT é produtor de 
hCG-β-livre, o que se traduz na urina por elevada concentração do fragmento b-core nessas 
pacientes. O hCG-β-livre > 35% é diagnóstico de PSTT [associado a níveis imuno-histoquímicos 
elevados de hPL (> +++)], o que o diferencia da DTG quiescente e do coriocarcinoma. A cirurgia 
assume papel crítico nesses casos e, felizmente, na maioria das pacientes a doença está confinada ao 
útero e é curada por meio de histerectomia, pois, comparado a outras neoplasias trofoblásticas, o 
PSTT é menos responsivo à quimioterapia.1,44-47 
 
Já o tumor trofoblástico epitelioide (epithelioid trophoblastic tumor – ETT) é uma neoplasia de 
ocorrência rara e representa a mais nova categoria entre as neoplasias trofoblásticas gestacionais, 
relatada inicialmente como inúmeros nódulos uterinos de trofoblasto intermediário, ou ainda como 
coriocarcinoma atípico. Acomete, de modo geral, mulheres em idade reprodutiva, entre 15 e 48 
anos, sendo raro na pós-menopausa. A apresentação clínica comum dos ETT consiste em 
sangramento transvaginal irregular após algum tipo de gravidez, notadamente gravidez a termo, 
abortamentoespontâneo e mola hidatiforme, mas recentemente foi relatada a presença de 
amenorreia. Metástases, geralmente nos pulmões, ocorrem em 25% dos casos. Existe elevação 
persistente de β-hCG em praticamente todos os casos de ETT, mas com valores baixos (< 2.500 UI/ℓ). 
Apesar de prognóstico favorável, observa-se evolução para óbito em 10% das pacientes com ETT. O 
intervalo de tempo entre a gravidez precedente e a manifestação do tumor varia de 1 a 18 anos 
(média de 6,2).1,44-47 O diagnóstico diferencial de ETT é feito entre coriocarcinoma, PSTT e 
carcinoma de células escamosas, e utilizam-se, além da avaliação clínica e ginecológica, o exame 
histopatológico e a imuno-histoquímica.1,44-47 O estudo imuno-histoquímico de ETT mostra 
imunoexpressão focal dos marcadores trofoblásticos hPL e hCG e positividade para citoqueratina 18, 
antígeno epitelial de membrana (EMA), p63, PLAP e inibina-alfa e taxa de proliferação celular (Ki-67) 
> 10%.1,44-47 Chamam a atenção relatos sobre pacientes com associação de ETT com focos de PSTT 
ou de coriocarcinoma, em 50% das vezes. Nesses casos, considera-se que os elementos trofoblásticos 
epitelioides levam à persistência de doença localmente invasiva e de resistência ao tratamento 
quimioterápico. Devido às semelhanças no comportamento biológico entre PSTT e ETT, o tratamento 
primário do ETT deve ser cirúrgico; diante de falha do tratamento cirúrgico, cogita-se 
quimioterapia.1,44-47 
 
A apresentação clínica da NTG varia, a depender do evento gestacional que a originou, da extensão 
da doença e de seu diagnóstico anatomopatológico.1,44-47 
 
Útero aumentado de volume, sangramento transvaginal irregular e persistência dos cistos 
tecaluteínicos nos ovários são sinais sugestivos de NTG.1,44-47 No entanto, mais de 50% das 
pacientes com NTG pós-molar não apresentam nenhum achado clínico e o diagnóstico é feito 
somente pelo platô ou aumento da hCG sérica dosada durante o seguimento após o esvaziamento 
uterino.51 
 
Quando o CCA está associado a antecedente gestacional não molar, não há sinais e sintomas típicos, 
e estes são, em sua maioria, relacionados com a invasão do útero pelo tumor ou sítios de 
metástases, notadamente nos pulmões e na pelve.1,44-47 
 
A disseminação da NTG ocorre pela via hematogênica,52 mais frequentemente para pulmão (80%) 
(Figura 14.21 A), vagina (30%) (Figura 14.21 B), cérebro (10%) (Figura 14.21 C) e fígado (10%) (Figura 
14.21 D). 
 
As metástases pulmonares são, em geral, assintomáticas; porém, quando extensas, podem provocar 
dispneia, tosse, hemoptise e dor torácica.1,44-47 
 
Nódulos vaginais metastáticos ocorrem mais frequentemente nos fórnices e na região suburetral. 
Podem causar leucorreia purulenta e sangramento de difícil controle, uma vez que apresentam 
exuberante vascularização.53 
 
Sangramento resultante de perfuração uterina ou lesões metastáticas cursa com dor abdominal, 
hemoptise, melena e sinais e sintomas de aumento da pressão intracraniana (p. ex., cefaleia, 
convulsões, alterações na fala, distúrbios visuais e hemiplegia).1,44-47 A NTG é perfundida por 
circulação anômala, aberrante, com vasos frágeis que apresentam tendência a sangramento. Pelo 
elevado risco de hemorragia, não são recomendadas biopsias de sítios metastáticos.53 
 
Em quase todas as pacientes com PSTT e ETT há sangramento uterino anormal, após longo período 
do evento gestacional anterior.54 São descritas também, ainda que em raras apresentações, 
virilização e síndrome nefrótica.55 
 
Uma vez que os sintomas podem ser mínimos ou até mesmo ausentes, e o antecedente gestacional 
remoto, deve-se suspeitar de diagnóstico de NTG diante de toda mulher em idade reprodutiva com 
sintomas pulmonares ou sistêmicos inexplicáveis, notadamente na presença de metástases com sítio 
desconhecido de neoplasia primária.53