ANALISE GASOMETRIA ARTERIAL

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Estratégia
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Prof. Ricardo Leal | Análise da gasometria arterial 2
@ricardolealsb
NEFROLOGIA
PROF. RICARDO 
LEAL
APRESENTAÇÃO:
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Estratégia Med
t.me/estrategiamed
Olá, Estrategista! Vamos dar início ao estudo de 
interpretação da gasometria arterial. A gasometria é, a meu ver, 
um dos exames complementares mais importantes na Medicina e 
uma ferramenta essencial no manejo de doentes críticos. 
É um tema importante para as provas de Residência, pois 
poucos candidatos o dominam. Além disso, nas questões sobre 
distúrbios ácido-básicos de maneira geral, a análise da gasometria 
arterial é a principal forma como o tema é cobrado.
Antes que você inicie a leitura, peço que leia o livro sobre 
distúrbios ácido-básicos do bloco da Nefrologia. Lá, expus 
conceitos fundamentais, causas, quadro clínico e tratamento 
dessas condições. Vou presumir que, ao ler este material, você já 
domine alguns conceitos expostos no outro livro. 
A partir de agora, veremos a abordagem diagnóstica dos 
distúrbios.
Venha comigo!
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SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA GASOMETRIA ARTERIAL 5
1.1 PARÂMETROS AVALIADOS 5
1.2 CONCEITOS FUNDAMENTAIS 5
1.2.1 ACIDEMIA, ALCALEMIA, ACIDOSE E ALCALOSE 6
1.2.2 OS TIPOS DE DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS 7
1.3 A RESPOSTA SECUNDÁRIA OU COMPENSATÓRIA 8
2.0 ACIDEMIA 11
2.1 PRIMEIRO PASSO: CHECAR O PH 11
2.2 SEGUNDO PASSO: ENCONTRAR O DISTÚRBIO PRIMÁRIO 11
2.3 TERCEIRO PASSO: AVALIAR A OCORRÊNCIA DE RESPOSTA COMPENSATÓRIA 11
2.4 QUARTO PASSO: CALCULAR O ÂNION GAP SÉRICO 16
2.4.1 SE ACIDOSE METABÓLICA AG AUMENTADO, CALCULAR O DELTA/DELTA 20
2.4.2 SE ACIDOSE METABÓLICA AG NORMAL, CALCULAR O AG URINÁRIO 23
3.0 ALCALEMIA 26
3.1 PRIMEIRO PASSO: CHECAR O PH 26
3.2 SEGUNDO PASSO: ENCONTRAR O DISTÚRBIO PRIMÁRIO 26
3.3 TERCEIRO PASSO: CALCULAR A RESPOSTA COMPENSATÓRIA 26
4.0 GASOMETRIA COM PH NORMAL 30
5.0 LISTA DE QUESTÕES 33
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 34
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 35
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NEFROLOGIA Análise da gasometria arterial
1.0 INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA GASOMETRIA 
ARTERIAL
1.1 PARÂMETROS AVALIADOS
Ao longo deste livro, nossa principal atividade será analisar resultados de gasometria. É fundamental que você conheça os principais 
parâmetros avaliados e seus valores de referência, uma vez que a maioria das bancas não fornece esses dados. Para isso, preparei uma tabela. 
Confira a seguir. 
Parâmetros avaliados em uma gasometria arterial
Parâmetro Comentário Valores de referência
pH
É a representação matemática da concentração de H+ 
em alguma solução (no nosso caso, no sangue)
7,35 a 7,45
pCO2
Pressão parcial de CO2 no sangue, em mmHg. 
Correlaciona-se diretamente com a ventilação alveolar
35 a 45 mmHg
HCO3
-
O bicarbonato é o principal tampão do nosso 
organismo
22 a 26 mEq/L
pO2 Pressão parcial de O2 no sangue, em mmHg > 80 mmHg
Base excess
Um base excess muito negativo representa uma 
sobrecarga de ácidos. Por outro lado, um base excess 
muito positivo reflete a presença, como o próprio 
nome sugere, do excesso de bases
-2 a +2 mEq/L
1.2 CONCEITOS FUNDAMENTAIS
Antes de iniciar o próximo tópico, vamos relembrar alguns conceitos essenciais que foram expostos no livro sobre distúrbios ácido-
básicos. 
CAPÍTULO
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1.2.1 ACIDEMIA, ALCALEMIA, ACIDOSE E ALCALOSE
Confira a tabela a seguir.
Conceitos fundamentais sobre o equilíbrio ácido-básico
Acidemia Excesso de H+ no compartimento extracelular. Laboratorialmente, traduz-se em um pH < 7,35
Alcalemia Défice de H+ no compartimento extracelular. Laboratorialmente, traduz-se em um pH > 7,45
Acidose
Processo metabólico (queda de bicarbonato) ou respiratório (aumento de pCO2) que leva à 
redução do pH
Alcalose
Processo metabólico (aumento do bicarbonato) ou respiratório (queda na pCO2) que leva ao 
aumento do pH
Sempre que houver acidemia, deve existir acidose (metabólica ou respiratória). Da mesma maneira, a 
presença de alcalemia supõe a existência de alcalose (metabólica ou respiratória). Contudo, o contrário não 
é verdade. Uma gasometria pode apresentar um distúrbio misto oposto que, dependendo da intensidade, 
pode cursar com pH dentro da faixa da normalidade. 
Por exemplo: um paciente com pneumonia comunitária e lesão renal aguda pode apresentar alcalose 
respiratória pela pneumonia e acidose metabólica pela lesão renal e, na gasometria, ter um pH entre 7,35 e 
7,45!
Veja como esses conceitos, às vezes, são cobrados de forma direta:
CAI NA PROVA
(Fundação Banco de Olhos de GO - 2017) Assinale a alternativa CORRETA em relação aos distúrbios 
acidobásicos:
A) Acidemia se refere ao pH sérico superior a 7,36.
B) Acidose é definida como o processo patológico que gera alcalemia.
C) Alcalemia se refere ao pH sérico superior a 7,45.
D) Alcalose é definida como o processo patológico que gera acidemia.
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COMENTÁRIO:
É fundamental que você absorva bem a definição correta de cada termo. Vamos analisar cada uma das alternativas:
Incorreta a alternativa A. Acidemia é definida por um pH < 7,35.
Incorreta a alternativa B. Uma acidose (metabólica ou respiratória) tende a reduzir o pH, ou seja, causar uma acidemia.
Correta a alternativa C A alcalemia é definida por um pH > 7,45 e traduz uma depleção de H+ no líquido extracelular.
Incorreta a alternativa D. A alcalose tende a elevar o pH, ou seja, causar alcalemia.
1.2.2 OS TIPOS DE DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS
Os distúrbios podem ser divididos, classicamente, em três 
tipos:
- Primários
São aqueles cujo surgimento leva à alteração inicial do pH.
- Secundários
São as alterações no bicarbonato ou na pCO2 secundárias 
à resposta compensatória; surgem como tentativa de atenuar as 
variações do pH (veremos mais adiante).
- Mistos
Ocorrem quando existe uma associação de distúrbios 
primários.
Quanto à sua natureza, há duas possibilidades:
- Respiratórios
O evento primordial dos distúrbios respiratórios é a alteração 
nos níveis de pCO2 (ventilação alveolar).
- Metabólicos
Têm as alterações nos níveis séricos de bicarbonato como 
responsáveis pelo seu surgimento.
Como vimos no livro de distúrbios ácido-básicos, existem quatro possibilidades principais de distúrbios:
Acidose metabólica
Acidose respiratória
Alcalose metabólica
Alcalose respiratória
 Vamos aprender, durante esta leitura, como esses distúrbios são diagnosticados pela gasometria arterial e suas possíveis associações 
(uma mesma gasometria pode revelar até três distúrbios ácido-básicos simultâneos!). 
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1.3 A RESPOSTA SECUNDÁRIA OU COMPENSATÓRIA
Uma resposta secundária nada mais é do que a tentativa 
dos rins ou dos pulmões restabelecerem um pH adequado para 
o funcionamento correto das funções celulares. Toda vez que um 
distúrbio ácido-base ocorre, uma resposta secundária é gerada 
em graus variáveis de magnitude. Quando o distúrbio primário é 
metabólico, uma resposta respiratória (pelos pulmões) é iniciada. 
Por outro lado, quando o distúrbio primário é respiratório, uma 
resposta metabólica (renal) é iniciada.
Um conceito importante deve ficar em mente: as respostas 
respiratórias são rápidas, praticamente imediatas. As metabólicas 
são mais lentas e levam cerca de 3 a 5 dias para atingirem seu grau 
máximo.
A resposta compensatória não é capaz de trazer o pH para ovalor normal.
Relembre a equação de Henderson-Hasselbalch, que representa a relação matemática entre o pH, o bicarbonato e o CO2:
Por um aspecto matemático, quero que você perceba que: quando o bicarbonato (numerador) cai, a resposta natural para evitar que 
o pH caia demais é a queda da pCO2 (denominador). Isso vale para todas as outras situações de queda ou de aumento dos níveis de pCO2 e/
ou bicarbonato.
A resposta secundária leva a pCO2 ou o bicarbonato para o mesmo sentido em que houve a alteração do 
distúrbio primário!
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Vamos deixar o aprendizado mais visual com a tabela a seguir:
Direção das respostas secundárias
Distúrbio primário Evento primário pH Direção da resposta
Acidose metabólica ↓ HCO3
- ↓ ↓ pCO2
Alcalose metabólica ↑ HCO3
- ↑ ↑ pCO2
Acidose respiratória ↑ pCO2 ↓ ↑ HCO3
-
Alcalose respiratória ↓ pCO2 ↑ ↓ HCO3
-
 "Pegando o gancho" da informação da caixinha anterior: 
quando uma resposta não ocorre de maneira adequada ou “passa 
do ponto”, isto é, excede o esperado, temos um distúrbio misto, 
em vez de um distúrbio primário compensado. 
"Mas como vou saber se uma resposta secundária está 
adequada ou não, professor?"
 Aqui, infelizmente, não tem jeito. Existem fórmulas para 
avaliar a magnitude de cada resposta e sua memorização é 
necessária para responder às questões sobre gasometria arterial 
adequadamente.
Faço o convite para que você estude mais uma tabela: a mais importante deste livro!
Magnitude das respostas secundárias
Distúrbio primário Evento primário Magnitude da resposta
Acidose metabólica ↓ HCO3
- pCO2 esperada = [(1,5 x HCO3
-) + 8] ± 2 mmHg
Alcalose metabólica ↑ HCO3
- pCO2 esperada = [HCO3
- + 15] ± 2 mmHg
Acidose respiratória ↑ pCO2
Aguda: Δ ↑10 mmHg na pCO2 = Δ ↑1 mEq/L HCO3
- 
Crônica: Δ ↑10 mmHg na pCO2 = Δ ↑4 mEq/L HCO3
-
Alcalose respiratória ↓ pCO2
Aguda: Δ ↓10 mmHg na pCO2 = Δ ↓2 mEq/L HCO3
-
Crônica: Δ ↓10 mmHg na pCO2 = Δ ↓5 mEq/L HCO3
-
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 Perceba que as respostas secundárias aos distúrbios 
respiratórios diferem caso o distúrbio seja agudo ou crônico. Isso 
ocorre pelo motivo que conversamos há pouco: os rins demoram 
cerca de 3 a 5 dias para completar sua resposta metabólica. 
Assim sendo, em casos de acidose respiratória aguda, por 
exemplo, para cada aumento de 10 mmHg na pCO2, esperamos um 
aumento proporcional de 1 mEq/L de bicarbonato! Já, na acidose 
respiratória crônica, para os mesmos 10 mmHg de aumento da 
pCO2, espera-se uma variação do bicarbonato de 4mEq/L para cima, 
pois os rins já tiveram mais tempo para trabalhar e reabsorvê-lo!
Às vezes, as bancas são bastante diretas e cobram, especificamente, uma resposta compensatória 
esperada. Vamos a um exemplo.
CAI NA PROVA
(H. Geral Tarquinio Lopes Filho – 2013) Qual o valor esperado de PaCO2 num paciente com ACIDOSE METABÓLICA que apresenta HCO3
- de 
10 mEq/L? 
A) Entre 15 - 20;
B) Entre 20 - 25;
C) Entre 25 - 30;
D) Maior que 30;
E) Menor que 15
COMENTÁRIO:
 Estrategista, a fórmula da compensação respiratória da acidose metabólica é a mais cobrada entre os distúrbios ácido-básicos. Sugiro 
que você a memorize! Vamos relembrar?
pCO2 esperada = [(1,5 x HCO3
-) + 8] ± 2 mmHg
Nesse caso, temos 23 ± 2, ou seja, entre 21 e 25 mmHg. A melhor resposta está na alternativa B!
Correta a alternativa B.
Vamos dar início à interpretação das gasometrias. Como a maneira de interpretar pode variar dependendo 
dos distúrbios analisados, para deixar mais didático, separei o restante do livro em três grandes grupos baseados 
nos valores do pH: gasometrias que trazem acidemia, alcalemia ou pH normal. Venha comigo! 
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2.0 ACIDEMIA 
Antes de iniciar o passo a passo, quero dizer uma coisa a você: a maioria das questões não cobra todos 
os passos na análise de uma gasometria. Entretanto, é fundamental que você os aprenda tanto para a vida 
prática quanto para as provas, porque algumas questões mais complexas exploram os distúrbios até o final. Dito 
isso, vamos em frente!
2.1 PRIMEIRO PASSO: CHECAR O PH
Para identificar uma acidemia, cheque sempre o pH da gasometria. Deve estar abaixo de 7,35.
2.2 SEGUNDO PASSO: ENCONTRAR O DISTÚRBIO PRIMÁRIO
Uma acidemia só pode ser justificada pela presença de uma acidose, seja ela respiratória ou metabólica.
Após confirmar um pH < 7,35, procure um bicarbonato < 22 mEq/L (acidose metabólica) ou uma pCO2 > 45 mmHg (acidose respiratória).
Se você estiver diante das duas alterações, ou seja, bicarbonato baixo e pCO2 alta, o diagnóstico de acidose mista já pode ser dado.
2.3 TERCEIRO PASSO: AVALIAR A OCORRÊNCIA DE RESPOSTA COMPENSATÓRIA
No caso da acidose metabólica, a resposta compensatória esperada é um aumento da ventilação alveolar na tentativa de eliminar CO2 
pelos pulmões e atenuar a queda do pH. De forma matemática, essa resposta é avaliada pelo cálculo da pCO2 esperada. Para isso, utilizamos 
a fórmula de Winter, representada a seguir:
CAPÍTULO
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A fórmula de Winter é uma das mais cobradas nas questões que envolvem análise de gasometria 
arterial. Portanto, recomendo fortemente que você a memorize!
pCO2 esperada = [(1,5 x HCO3
-) + 8] ± 2 mmHg
 Nas acidoses respiratórias, a resposta natural é o aumento 
da reabsorção de bicarbonato no túbulo proximal. Devemos, 
portanto, calcular o bicarbonato esperado para aquela determinada 
variação de pCO2. Vale ressaltar que, para o cálculo, utilizamos a 
pCO2 média de 40 mmHg e o HCO3
- médio de 24 mEq/L. Existe um 
detalhe a mais: você terá que identificar se a alteração respiratória 
é aguda ou crônica, pois o tempo de compensação renal (retenção 
de bicarbonato) dura cerca de 3 a 5 dias.
Acidose respiratória aguda: Δ ↑ 10 mmHg na pCO2 = Δ ↑ 1 mEq/L HCO3-
Acidose respiratória crônica: Δ ↑ 10 mmHg na pCO2 = Δ ↑ 4 mEq/L HCO3-
Vamos fazer uma pausa na teoria para praticarmos bem os tópicos vistos até aqui.
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CAI NA PROVA
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA - HOB - DF - 2015) Um paciente séptico em ventilação espontânea 
encontra-se no momento com a seguinte gasometria: pH = 7,27; pCO2 = 35 mmHg; HCO3
– = 10 mEq/L. O(s) 
distúrbio(s) apresentado(s) nesse exame é (são):
A) Acidose metabólica, somente.
B) Alcalose respiratória, somente.
C) Alcalose metabólica e acidose respiratória.
D) Acidoses metabólica e respiratória.
E) Acidose metabólica e alcalose respiratória.
COMENTÁRIO:
Vamos ao nosso passo a passo!
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um pH de 7,27. Estamos diante de uma acidemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Uma acidemia deve levar-nos em busca de duas condições: uma redução dos níveis de 
bicarbonato (acidose metabólica) ou um aumento nos níveis de pCO2 (acidose respiratória). O que encontramos é um bicarbonato de 10 
mEq/L. Concluímos, então, que o distúrbio primário é uma acidose metabólica.
Passo 3: existe compensação respiratória do distúrbio metabólico? Vamos usar a fórmula de Winter: [(1,5 x HCO3-) + 8] = pCO2 esperada. 
Em nosso caso, o valor encontrado é de 23 mmHg, abaixo da pCO2 fornecida pela gasometria. Então, o paciente apresenta um distúrbio 
respiratório associado: uma acidose respiratória, pois está retendo mais CO2 do que deveria para compensar o distúrbio metabólico.
Vamos às alternativas:
Incorreta a alternativa A. Há acidose metabólica, como vimos, mas não de maneira isolada. Temos uma acidose respiratória associada.
Incorreta a alternativa B. Não temos alcalose na gasometria fornecida.
Incorreta a alternativa C. Há acidoserespiratória, mas não há alcalose.
Correta a alternativa D. Acidose mista é nosso diagnóstico gasométrico final (metabólica + respiratória).
Incorreta a alternativa E. Temos acidose metabólica, mas não temos alcalose respiratória.
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(Hospital Angelina Caron – PR – 2021) Homem, 85 anos, desnutrido, deu entrada no PS acompanhado de seus familiares com história de 
diarreia e alteração do nível de consciência progressiva nos últimos dias. Ao exame, o paciente encontrava-se hipocorado 2+/4+, desidratado, 
sonolento e sem déficits neurológicos localizados. Foi solicitado uma gasometria arterial em ar ambiente que mostrou: pH: 7,2, pO2: 85 
mmHg, pCO2: 32 mmHg, Bicarbonato: 12 mEq/L, BE-14, SatO2: 93%. A melhor interpretação para este distúrbio ácido-básico é:
A) acidose mista, respiratória e metabólica.
B) acidose metabólica-acidose lática.
C) acidose metabólica adequadamente compensada por hiperventilação alveolar.
D) acidose metabólica compensada por alcalose metabólica.
E) alcalose respiratória compensada por uma acidose metabólica.
COMENTÁRIO:
Questões para analisar gasometrias são as mais comuns dentro do tema de distúrbios ácido-básicos. Vamos ao nosso passo a passo?
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um pH de 7,2. Temos uma acidemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Encontramos um bicarbonato de 12 mEq/L. Concluímos, então, que há uma acidose metabólica.
Passo 3: existe compensação respiratória do distúrbio metabólico? Usando a fórmula de Winter, o valor encontrado é de 26 mmHg, 
menor do que a pCO2 fornecida pela gasometria. Então, o paciente apresenta uma retenção de CO2 maior do que o previsto: acidose respiratória 
associada.
Temos uma acidose mista, metabólica e respiratória. 
Vamos às alternativas:
Correta a alternativa A. Nosso diagnóstico gasométrico final.
Incorreta a alternativa B. Não podemos afirmar se há acidose lática sem a dosagem do lactato arterial.
Incorreta a alternativa C. Não há compensação adequada do distúrbio metabólico. Como vimos, o paciente está retendo mais CO2 do que o 
esperado (pCO2 da gasometria = 32 mmHg e pCO2 esperada = 26 mmHg), o que configura uma acidose respiratória como distúrbio primário 
associado e não como uma compensação.
Incorreta a alternativa D. Não temos como calcular o ânion gap para avaliar a presença de um segundo distúrbio metabólico.
Incorreta a alternativa E. Não há alcalose respiratória; pelo contrário: o distúrbio respiratório apresentado é uma acidose.
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NEFROLOGIA Análise da gasometria arterial
(Universidade Federal do Rio de Janeiro - 2021) Homem, 38 anos, vítima de acidente automobilístico, é levado ao setor de emergência. 
Gasometria arterial inicial: pH = 7,25; PaCO₂ = 50 mmHg; HCO₃ = 16 mEq/L; BE = − 6mEq/L. A hipótese diagnóstica mais provável para este 
desequilíbrio é:
A) acidose metabólica.
B) acidose respiratória.
C) acidose mista.
D) alcalose mista.
COMENTÁRIO:
Caro Estrategista, temos mais uma questão de distúrbios ácido-base que requer a análise de uma gasometria arterial. Vamos fazer 
nosso passo a passo para encontrar a melhor alternativa.
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um pH de 7,25. Estamos diante, portanto, de uma acidemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Flagramos um bicarbonato de 16 mEq/L. Concluímos, então, que há uma acidose metabólica.
Passo 3: existe compensação respiratória do distúrbio metabólico? Pela fórmula de Winter, temos: [(1,5 x HCO3
-) + 8] = pCO2 esperada. 
Em nosso caso, o valor encontrado da pCO2 esperada é de 32 mmHg, menor do que a pCO2 fornecida pela gasometria. Então, o paciente 
apresenta uma retenção de CO2 maior do que o previsto: acidose respiratória associada. 
Na análise final, concluímos que o paciente apresenta uma acidose metabólica associada a uma acidose respiratória – acidose mista.
Correta a alternativa C.
(AMRIGS – 2008) Uma mulher, 68 anos, com insuficiência renal crônica, chega à emergência com fraqueza, perda de peso, anorexia, náuseas 
e vômitos. Ao exame físico, revela estertores bibasais crepitantes, ritmo cardíaco regular, ausência de organomegalias abdominais, edema 
periférico +/4. Exames laboratoriais: creatina 12 mg/dl, ureia 250 mg/dl, potássio 5,8 mEq/l, sódio 135 mEq/l, cloro 85 mEq/l, bicarbonato 
sérico 18 mEq/l. Gasometria arterial em ar ambiente (AA): pH 7,20, PaCO2 25 mmHg, bicarbonato 17 mEq/l. O perfil ácido-básico dessa 
paciente é:
A) Normal
B) acidose metabólica e alcalose respiratória
C) acidose metabólica e acidose respiratória
D) alcalose metabólica e acidose respiratória
E) alcalose metabólica e alcalose respiratória
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NEFROLOGIA Análise da gasometria arterial
COMENTÁRIO:
Análise de gasometria arterial só tem um jeito de aprender: fazendo muitas questões. Estamos diante de mais uma que requer nosso 
passo a passo. Vamos juntos!
Passo 1: olhar o pH. Temos um pH de 7,20; portanto, uma acidemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Sempre é bom relembrar: uma acidemia só é justificada pela presença de acidose. Então, 
você deve procurar uma redução dos níveis de bicarbonato (acidose metabólica) ou um aumento nos níveis de pCO2 (acidose respiratória) na 
gasometria. O que encontramos é um bicarbonato de 17 mEq/L. Há uma acidose metabólica.
Passo 3: existe compensação respiratória do distúrbio metabólico? Usando a fórmula da pCO2 esperada = [(1,5 x HCO3
-) + 8], o valor 
encontrado é de 33,5 mmHg, superior à pCO2 fornecida pela gasometria. Então, a paciente apresenta um distúrbio respiratório associado: 
alcalose respiratória. Isso ocorre porque ela está eliminando mais CO2 do que o necessário para uma simples compensação do distúrbio 
metabólico.
Nesse caso, o paciente apresenta uma acidose metabólica associada à alcalose respiratória.
"E o que explicaria isso, professor?"
A acidose metabólica pode ser justificada pela disfunção renal avançada. A alcalose respiratória, por sua vez, deve ser decorrente da 
congestão pulmonar, ocasionada pela hipervolemia tipicamente apresentada por esses pacientes.
Correta a alternativa B.
O que vimos até aqui é válido tanto para a análise das acidoses metabólicas quanto das respiratórias. Os 
tópicos seguintes, que envolvem o cálculo do ânion gap, são passos que você deverá tomar apenas nos casos 
de acidose metabólica!
2.4 QUARTO PASSO: CALCULAR O ÂNION GAP SÉRICO
O ânion gap (AG) é fundamental para diferenciar as acidoses metabólicas em dois grandes grupos: acidose metabólica de AG aumentado 
e acidose metabólica de AG normal ou hiperclorêmica. Para relembrar o conceito de maneira mais detalhada, peço que volte ao livro de 
distúrbios ácido-básicos.
Seu cálculo é feito por meio da seguinte fórmula:
Ânion gap = sódio – (cloreto + bicarbonato) 
Valor normal: 8 a 12 mEq/L
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Na análise de qualquer gasometria, sempre que você estiver diante de uma acidose metabólica e a questão fornecer os dados 
necessários, calcule o ânion gap!
CAI NA PROVA
(SES – DF – 2021) Um paciente de 32 anos de idade, sem comorbidades prévias, chega ao pronto-socorro com 
quadro de náuseas e vômitos há seis horas e refere estar apresentando borramento visual. Ao exame físico, o 
paciente encontra-se com fala arrastada, Glasgow 15, corado, hidratado, anictérico, acianótico e afebril (36 ºC). 
Verificam-se AR = sem alterações; FR = 16 irpm; saturando 97% em ar ambiente; ACV= sem alterações; PA = 
100 mmHg × 60 mmHg; FC = 105 bpm; e glicemia ocasional de 98 mg/dL. Apresenta-se ainda normosecretivo. 
Os exames laboratoriais revelam hemograma normal; albumina normal; ureia = 134 mg/dL; creatinina = 3,4 
mg/dL; Na+ = 140 mmol/L; K+ = 5,0 mmol/L; Cl- = 101 mmol/L; pH= 7,21, [HCO3
-] = 12 mmol/L; pO2 = 96 mmHg; pCO2 = 26 mmHg; e BE= -17. 
Refere que esteve em uma festa há três dias, ocasião na qual um colega ofertou-lhe um líquido incolor, adocicado. Com relação a esse caso 
clínico e com base nos conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir. Trata-se de um caso de acidose metabólica com ânion gap 
normal.
A) Certo.
B) Errado. 
Prof. Ricardo Leal | Curso Extensivo | Julho 2021 17
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COMENTÁRIO:
Vamos ao nosso passo a passo da gasometria arterial:
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um pH de 7,21; temos uma acidemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Como o bicarbonato está baixo (12 mEq/L), temos uma acidose metabólica.
Passo 3: existe compensação respiratória do distúrbio metabólico? Pela fórmula de Winter, temos: [(1,5 x HCO3
-) + 8] = pCO2 esperada. 
O valor encontrado é de 26 mmHg, exatamente a pCO2 fornecida pela gasometria. Então, o paciente não apresenta distúrbio respiratório 
associado. 
Passo 4: sempre que estivermos frente a uma acidose metabólica, devemos calcular o ânion gap. Com os dados que foram fornecidos, 
chegamos a um ânion gap de 27 mEq/L. Temos então, uma acidose metabólica de ânion gap aumentado. 
Item errado.
Correta a alternativa B. 
(Fundação João Goulart – FJG 2018) Paciente de 22 anos de idade, deu entrada na unidade de emergência, comatoso. Foi coletada 
uma gasometria arterial com o seguinte resultado: pH 7,18 ; pCO₂ 20; pO₂ 90; HCO₃ 13; BE-12; SO₂ 95%; Na 152; K 3,5; Cl 102; 
Ht 42%; Hb 12,8 g/dL. O distúrbio ácido básico e o ânion gap são:
A) alcalose respiratória; ânion gap 30
B) acidose metabólica; ânion gap 37
C) acidose metabólica; ânion gap 30
D) acidose respiratória; ânion gap 37
COMENTÁRIO:
Vamos interpretar essa gasometria com muita calma para fixar conceitos importantes. 
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um pH de 7,18. Temos um quadro de acidemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Temos um bicarbonato de 13 mEq/L. Concluímos, então, que o distúrbio primário é uma 
acidose metabólica.
Passo 3: sempre que estivermos frente a uma acidose metabólica, devemos calcular o ânion gap. Com os dados que foram fornecidos, 
chegamos a um ânion gap [sódio – (cloreto + bicarbonato)] de 37 mEq/L. Temos, então, uma acidose metabólica de ânion gap aumentado. 
Poderíamos ir atrás da resposta compensatória, mas o autor fica satisfeito por aqui! É este ponto que gostaria de reforçar com 
você: muitas vezes, as questões não cobram a interpretação completa da gasometria. Mas, reforço: saber o passo a passo completo é um 
diferencial importante em sua preparação!
A alternativa que contempla a acidose metabólica e o ânion gap de 37 mEq/L é a alternativa B.
Correta a alternativa B.
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NEFROLOGIA Análise da gasometria arterial
(Hospital Pequeno Príncipe – 2021) Um paciente portador de doença renal crônica dialítica, sem diurese residual, faltou as últimas sessões 
de diálise e agora apresenta-se na emergência com quadro de hipercalemia (Potássio de 8,9) e com a gasometria apontando Bicarbonato de 
8 mEq/L, pH de 7,1, pCO2 de 20 mmHg, Sódio de 132, Cloreto de 86. Qual o distúrbio presente na gasometria do paciente?
A) Acidose metabólica de anion gap elevado isolada.
B) Acidose Mista com anion gap elevado.
C) Acidose Metabólica hipercloremica isolada.
D) Acidose Mista com anion gap normal.
COMENTÁRIO:
Vamos para mais uma análise de gasometria!
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um pH de 7,1; temos uma acidemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Entre um bicarbonato e uma pCO2 baixos, o bicarbonato de 8 mEq/L justifica a acidemia. Há 
uma acidose metabólica.
Passo 3: existe compensação respiratória do distúrbio metabólico? Aplicando a fórmula de Winter, temos: pCO2 esperada = [(1,5 x 
HCO3
-) + 8], encontramos uma pCO2 de 20 mmHg. Então, o paciente não apresenta distúrbio respiratório associado. Trata-se de uma acidose 
metabólica compensada.
Passo 4: sempre que estivermos frente a uma acidose metabólica e a questão exigir, devemos calcular o ânion gap. Com os dados que 
foram fornecidos, chegamos a um ânion gap de 38 mEq/L. Temos, então, uma acidose metabólica de ânion gap aumentado.
Nesse caso, o paciente apresenta uma acidose metabólica ânion gap aumentado isolada.
Correta a alternativa A.
Neste momento, quero fazer uma pequena pausa para esclarecer um ponto importante e ser bastante 
honesto com você. 
Em casos de acidemia, a maioria das questões sobre interpretação de gasometria só exige seu raciocínio 
até aqui. Os próximos tópicos são mais densos, mas recomendo que siga firme para absorver o conteúdo por 
completo!
2.4.1 SE ACIDOSE METABÓLICA AG AUMENTADO, CALCULAR O DELTA/DELTA
Esse conceito caiu poucas vezes em provas de acesso direto. Pode parecer complexo, em um primeiro momento, mas explicarei da 
melhor maneira possível! Acompanhe-me!
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NEFROLOGIA Análise da gasometria arterial
Vamos entender: em uma acidose metabólica unicamente por ânion gap elevado, existe uma proporção 
para o aumento do ânion gap e o consumo de bicarbonato. Isso quer dizer que, para cada mEq de ânion gap que 
aumenta, é esperado o consumo de 1-2 mEq de bicarbonato. Caso haja um consumo exagerado de bicarbonato 
para a variação do ânion gap, temos também um outro mecanismo de acidose metabólica associado: a acidose 
metabólica hiperclorêmica. No outro extremo, se o aumento do ânion gap for acompanhado de uma queda do 
bicarbonato menor do que o esperado, existe algum distúrbio metabólico associado retendo bicarbonato: uma 
alcalose metabólica.
"Mas, afinal, o que é o delta/delta?"
É a razão entre a variação do ânion gap e a variação do bicarbonato: ∆AG/∆HCO3
-. Para esse cálculo, usamos o ânion gap médio como 
10 mEq/L e o bicarbonato médio como 24 mEq/L. Fique atento ao esquema a seguir: 
"Professor, você está dizendo que eu posso ter mais de um 
distúrbio metabólico no mesmo paciente?"
Sim, desde que um deles seja uma acidose metabólica de 
ânion gap aumentado. 
Imagine a situação hipotética: um paciente, no quarto dia 
de pós-operatório de uma cirurgia abdominal, está evoluindo com 
um quadro de choque séptico por uma pneumonia associada à 
ventilação mecânica. Além do quadro de choque séptico, ele também 
apresenta íleo metabólico e uma drenagem de mais de 1000 mL 
pela sonda nasogástrica. Nesse caso, o paciente vai apresentar uma 
acidose metabólica com ânion gap aumentado, secundária ao 
choque séptico, associada a uma alcalose metabólica secundária 
à elevada drenagem pela sonda nasogástrica. 
"Professor, está complicado aqui!"
Calma! Vamos responder a uma questão que aborda esse 
raciocínio para ajudar a fixar o conceito.
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NEFROLOGIA Análise da gasometria arterial
CAI NA PROVA
(Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP 2020) Paciente de 65 anos, internado na 
enfermaria de clínica médica do Hospital de Base para investigação de astenia e perda ponderal de 10% do 
peso corporal nos últimos 3 meses. Queixava-se recorrentemente de dores lombares e em membros inferiores. 
Segundo esposa que o acompanhava, paciente apresentou internação em outro serviço há 3 semanas por 
desorientação no tempo e espaço e desidratação. Ao exame físico estava descorado 2+/4+, desidratado 1+/4+, 
afebril, FC = 90 bpm, FR = 26 ipm. Ausculta pulmonar e precordial sem anormalidades. Palpação abdominal 
sem visceromegalias e indolor. Exames complementares evidenciavam: Hb = 10,5g/dl, Ht = 31%, (normocítica e normocrômica), leucometria 
= 4.500/mm , plaquetas = 180 mil, sódio= 133 mEq/l, potássio=4,1mEq/l, cloro=105 mEq/l (VR: 95 a 105), cálcio total = 10,5mg/dl (VR: 8,5 a 
10,2) glicemia = 91 mg/dl, creatinina= 2,8 mg/dl, TGP = 25 UI/l (VR até 48), albumina= 4,0 g/dl; gasometria arterial: pH = 7,30 pO2 = 88 mmHg 
pCO2 = 14 mmHg HCO3 = 4 mEq/l satO2 = 92%. 
Com relação a este caso clínico assinale a alternativa correta:
A) A resposta do sistema tampão respiratório está acima do que seria esperado, podendo eventualmente indicar sinais de hipóxia como 
causa associada do aumento da frequência respiratória. 
B) O diagnóstico gasométrico seria de acidose metabólica com ânion-gap aumentado, sem outros distúrbios ácido-base associados, com a 
provável causa relacionada à insuficiência renal.
C) Paciente provavelmente apresenta uma tubulopatia proximal associada à insuficiência renal como mecanismos fisiopatológicos da 
acidose.
D) Provavelmente o quadro de anemia está relacionado ao déficit da produção de eritropoetina e o perfil de ferro estará dentro dos valores 
de referência. 
COMENTÁRIO:
Vamos fazer nosso passo a passo para interpretar essa gasometria arterial.
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um pH de 7,3. Nosso paciente tem, portanto, uma acidemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Uma acidemia pode ser justificada apenas por duas condições: uma redução dos níveis de 
bicarbonato (acidose metabólica) ou um aumento nos níveis de pCO2 (acidose respiratória). O que encontramos, dentre essas opções, é um 
bicarbonato de 4 mEq/L (valores normais entre 22-26 mEq/L). Concluímos, então, que o distúrbio primário é uma acidose metabólica.
Passo 3: existe compensação respiratória do distúrbio metabólico? Usando a fórmula de Winter, o valor encontrado é de 14 mmHg, 
exatamente igual à pCO2 fornecida pela gasometria. Então, o paciente não apresenta distúrbio respiratório associado.
Passo 4: sempre que estivermos frente a uma acidose metabólica, devemos calcular o ânion gap. Com os dados que foram fornecidos, 
chegamos a um ânion gap de 24 mEq/L. Temos, então, uma acidose metabólica de ânion gap aumentado. E o que justificaria isso? A piora 
de função renal, levando ao acúmulo de sulfato e ao aumento do ânion gap.
Passo 5: calcular o delta/delta. ∆AG / ∆HCO3-. Em nosso caso, temos que: (24-10) ÷ (24-4) = 14 ÷ 20 = 0,7. Isso significa que, para cada mEq 
de ânion gap, há um consumo exagerado de bicarbonato. Nosso paciente tem, então, outro distúrbio metabólico associado: uma acidose 
metabólica hiperclorêmica.
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Passo 6: diagnóstico final do distúrbio ácido-básico. Nesse caso, o paciente apresenta uma acidose metabólica de ânion gap aumentado, 
associada a uma acidose metabólica hiperclorêmica!
Vamos às alternativas:
Incorreta a alternativa A. Como vimos, a resposta do sistema tampão respiratório está adequada e a taquipneia do paciente deve-se a uma 
compensação da acidose metabólica e não à hipoxemia.
Incorreta a alternativa B. O paciente apresenta, de fato, uma acidose metabólica de ânion gap aumentado, provavelmente devido à 
insuficiência renal. Contudo, há também um outro distúrbio associado: uma acidose metabólica hiperclorêmica.
Correta a alternativa C.
 Além do quadro de lesão renal aguda e de redução da excreção de ácidos, resultando em uma acidose 
metabólica ânion gap elevado, o paciente em questão apresenta forte suspeita de mieloma múltiplo 
(lombalgia, hipercalcemia, anemia, insuficiência renal). O mieloma múltiplo é uma doença hematológica caracterizada pela expansão clonal 
de plasmócitos, com produção exagerada de imunoglobulinas, sejam elas completas ou em partes (cadeias leves). As cadeias leves causam 
lesão direta aos túbulos contorcidos proximais renais, levando à perda de bicarbonato na urina e à acidose metabólica hiperclorêmica, 
acidose tubular renal proximal (ATR II). 
Incorreta a alternativa D. A anemia relacionada ao mieloma múltiplo é multifatorial, sendo os dois componentes principais a ocupação 
medular pelos plasmócitos clonais e a deficiência relativa de eritropoietina secundária à lesão renal. O perfil do ferro, nos casos de doenças 
neoplásicas, costuma revelar: níveis elevados de ferritina, saturação de transferrina baixa e TIBC baixo, compatível com anemia de doença 
crônica.
Agora vamos ver um exemplo de uma questão semelhante, também complexa, mas infelizmente mal elaborada. Siga-me 
atentamente.
(Associação Médica do Paraná – AMP – 2018) Paciente admitido no pronto-socorro, apresenta a seguinte análise laboratorial: pH: 7,25, 
bicarbonato: 12 mEq/L, pCO2: 30 mmHg, pO2: 104 mmHg, Na
+: 135 mmol/L, Cl-: 104 mmol/L, albumina: 4,5 g/dL. Qual das condições abaixo 
faz parte do diagnóstico diferencial neste caso? 
A) uso de colestiramina 
B) acidose tubular renal 
C) intoxicação por etilenoglicol
D) resistência aos mineralocorticoides
E) acidose por expansão com solução salina
COMENTÁRIO:
Vamos analisar essa gasometria passo a passo:
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um pH de 7,25. Logo, estamos frente a uma acidemia.
Passo 2: identificar o distúrbio primário. Para justificar uma acidemia, temos que encontrar valores baixos de bicarbonato ou altos de 
pCO2. Nesse caso, temos um bicarbonato de 12 mEq/L. Trata-se, inicialmente, de uma acidose metabólica.
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Passo 3: existe compensação respiratória do distúrbio metabólico? Nesse caso, encontramos um resultado de 26 mmHg, enquanto 
o paciente em questão apresenta uma pCO2 de 30 mmHg. O que isso quer dizer? Que ele está retendo CO2 mais do que deveria para fazer a 
compensação adequada. Existe aqui, então, uma acidose respiratória associada.
Passo 4: sempre que estivermos frente a uma acidose metabólica, devemos calcular o ânion gap. Para relembrar: AG = [Na+ - (Cl- + 
HCO3
-)]. Encontramos um resultado de 19 mEq/L. Trata-se de uma acidose metabólica com ânion gap aumentado.
Passo 5: quando possível, calcular o delta/delta. Quando estivermos diante de uma acidose metabólica AG aumentado, para avaliar a 
presença concomitante de um segundo distúrbio metabólico, temos que lançar mão do delta/delta. No caso da questão, o valor do ∆AG / ∆HCO3-
 
é de (19-10) ÷ (24-12) = 9/12 = 0,75. Existe, então, além da acidose metabólica ânion gap elevado, uma acidose metabólica hiperclorêmica!
Qual é o diagnóstico final do distúrbio ácido-básico? Baseados nessa gasometria, temos uma tripla acidose. Acidose metabólica ânion 
gap elevado, acidose metabólica ânion gap normal (hiperclorêmica) e acidose respiratória.
Uma pequena pausa para um conceito importante: como acabamos de ver, podemos ter três 
distúrbios ácido-básicos em uma mesma gasometria arterial, sendo dois metabólicos (um deles deve 
ser, necessariamente, uma acidose metabólica com AG aumentado) e um respiratório. Quando ocorre 
essa associação, dizemos que há presença de um distúrbio triplo.
 
Vamos retomar...
Questão malfeita! As alternativas apresentadas nas letras 
A, B, D e E são causas de acidose metabólica hiperclorêmica. 
A alternativa C representa um quadro compatível com acidose 
metabólica de ânion gap elevado. 
Após nossa análise, vimos que o paciente apresenta os dois 
distúrbios metabólicos (além de um terceiro distúrbio, respiratório) 
e, como não há história clínica no enunciado, não temos como 
sugerir algum diagnóstico a esse paciente. Todas as alternativas, a 
princípio, são possíveis. Não há resposta correta!
2.4.2 SE ACIDOSE METABÓLICA AG NORMAL, CALCULAR O AG URINÁRIO
As acidoses metabólicas de AG normal ou hiperclorêmicas podem ser de causa renal ou extrarrenal. Essa diferenciação se dá por meio 
do cálculo do AG urinário, que representa a capacidade do rim de excretar ácidos. Sua fórmula é relembrada a seguir: 
Ânion gap urinário = Na+ + K+- (Cl-) urinários
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(Universidade Federal de Campina Grande - 2020) Qual o diagnóstico mais provável associado a esta gasometria arterial?pH = 7,24; HCO3 = 
10; pCO2 = 23 mEq/L; BE = -8 mEq/L • AG plasmático = 10 mEq/L • AG urinário = 0 mEq/L.
A) Vômitos de repetição.
B) Diarréia severa.
C) Acidose Tubular Renal Tipo I.
D) DPOC avançado agudizado.
E) Cetoacidose diabética.
Ânion gap urinário negativo: procedimento de acidificação urinária funcionando normalmente. Significa que estamos diante de um 
quadro extrarrenal; e
Ânion gap urinário positivo: significa que os rins estão com o procedimento de acidificação urinária prejudicado. Estamos diante de 
uma acidose tubular renal. 
CAI NA PROVA
COMENTÁRIO:
Temos aqui mais uma questão que forneceu apenas uma gasometria arterial e alguns poucos dados a mais. Vamos analisar com calma.
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um pH de 7,24; temos, portanto, uma acidemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. O enunciado fornece uma pCO2 baixa (que não justifica uma acidemia) e um bicarbonato de 
10 mEq/L! Concluímos, então, que o distúrbio primário é uma acidose metabólica.
Passo 3: existe compensação respiratória do distúrbio metabólico? Usando a fórmula de Winter, o valor encontrado é de 23 mmHg, 
exatamente igual à pCO2 fornecida pela gasometria. Então, o paciente não apresenta distúrbio respiratório associado.
Passo 4: sempre que estivermos frente a uma acidose metabólica, devemos calcular o ânion gap. O enunciado já deu "de bandeja" 
esse dado: um ânion gap sérico de 10 mEq/L é considerado normal. Temos uma acidose metabólica hiperclorêmica.
Diante de uma acidose hiperclorêmica, para determinar se a perda de bases tem etiologia renal ou extrarrenal, devemos calcular o 
ânion gap urinário, que a questão também já forneceu: 0 mEq/L. Como vimos em detalhes no livro de distúrbios ácido-básicos, isso significa 
que há algum problema de acidificação urinária, característico das acidoses tubulares renais.
Comentário:
Vamos às alternativas:
Incorreta a alternativa A. Vômitos de repetição são causa de alcalose metabólica pela perda direta de H+ presente na secreção gástrica e não 
de acidose metabólica, que é o nosso caso.
Incorreta a alternativa B. A diarreia causa acidose metabólica hiperclorêmica por perda intestinal de bicarbonato e cursa tipicamente com 
ânion gap urinário negativo.
Correta a alternativa C. É nossa principal hipótese diagnóstica.
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Incorreta a alternativa D. A DPOC é uma causa de acidose respiratória crônica. Como vimos, não temos distúrbios respiratórios associados.
Incorreta a alternativa E. A cetoacidose diabética cursa com uma acidose metabólica ânion gap aumentado pelo acúmulo de cetoácidos, 
diferente do que temos nessa questão.
Vamos ver, agora em esquema, as etapas de diagnóstico de uma gasometria com acidemia:
Agora, vamos analisar o passo a passo das gasometrias que apresentam alcalemia e, em seguida, pH normal. Perceba que os 
primeiros passos são iguais no que se refere à análise de qualquer gasometria, independentemente do pH. A análise mais profunda 
normalmente se destina a casos de acidose metabólica, como vimos até o momento. 
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3.0 ALCALEMIA
3.1 PRIMEIRO PASSO: CHECAR O PH
No caso de pacientes com alcalemia, o pH encontrado na gasometria será superior a 7,45.
3.2 SEGUNDO PASSO: ENCONTRAR O DISTÚRBIO PRIMÁRIO
A alcalemia justifica-se pela presença de alcalose, que pode ser metabólica ou respiratória.
Sendo assim, você deve procurar na gasometria: bicarbonato > 26 mEq/L (metabólica) ou pCO2 < 35 mmHg (respiratória).
3.3 TERCEIRO PASSO: CALCULAR A RESPOSTA COMPENSATÓRIA
Frente a uma alcalose metabólica, a resposta compensatória 
dos pulmões é a redução da frequência respiratória na tentativa 
de reter CO2 e de evitar a elevação brusca do pH. Contudo, essa 
resposta é limitada pela hipoxemia, uma vez que a bradipneia 
tem como consequência a redução da troca gasosa alveolar. Uma 
curiosidade: a resposta compensatória na alcalose metabólica 
consegue elevar a pCO2 para, no máximo, 55 mmHg. 
pCO2 esperada na alcalose metabólica = HCO3
- + 15
Em casos de alcalose respiratória, é fundamental determinar 
se o distúrbio é agudo ou crônico. A resposta compensatória do 
rim, nesses casos, é reduzir a reabsorção de bicarbonato no túbulo 
proximal, favorecendo sua eliminação na urina. É importante 
relembrar que, ao contrário da resposta pulmonar frente a distúrbios 
metabólicos (praticamente imediata), a resposta renal a distúrbios 
respiratórios demora de 3 a 5 dias para atingir seu máximo efeito. 
Portanto, podemos presumir que, em quadros agudos, a variação 
do bicarbonato esperada é menor do que nos quadros crônicos.
Vale ressaltar que, assim como nas acidoses respiratórias, 
para o cálculo, utilizamos a pCO2 média de 40 mmHg e o HCO3
- 
médio de 24 mEq/L.
CAPÍTULO
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Alcalose respiratória aguda: Δ ↓10 mmHg na pCO2 = Δ ↓ 2 mEq/L HCO3-
Alcalose respiratória crônica: Δ ↓10 mmHg na pCO2 = Δ ↓ 5 mEq/L HCO3-
CAI NA PROVA
(USP – RP – 2012 ) Adolescente, 14 anos de idade, sexo feminino, é levada ao serviço de saúde porque há 2 horas 
encontra-se sonolenta e taquipneica. Ao exame físico, apresenta-se letárgica, com FC = 100 bpm; FR = 45 ipm; PA 
= 110/70 mmHg e escala de coma de Glasgow de 10. A ausculta respiratória e cardíaca são normais. A gasometria 
arterial revela: pH: 7,50; pO2: 90 mmHg; pCO2: 20 mmHg; Bicarbonato: 16 mEq/L; Base Excess: -9; Na
+: 140 mEq/L, 
K+: 4,5 mEq/L, Cl-: 103 mEq/L. O diagnóstico do(s) distúrbio(s) ácido-base e sua causa provável são: 
F) alcalose respiratória aguda e alcalose metabólica; bulimia. 
G) alcalose respiratória aguda e acidose metabólica do tipo ânion gap aumentado; intoxicação salicílica. 
H) alcalose respiratória aguda e acidose metabólica do tipo ânion gap normal; intoxicação por antidepressivo tricíclico. 
I) alcalose respiratória aguda compensada; crise de ansiedade. 
Prof. Ricardo Leal | Curso Extensivo | Julho 2021 27
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NEFROLOGIA Análise da gasometria arterial
COMENTÁRIO:
Questão bastante interessante sobre distúrbios ácido-básicos. Temos uma paciente com um quadro agudo de rebaixamento do nível 
de consciência e taquipneia. Não nos foi dada nenhuma outra informação chave sobre o exame físico ou história clínica da paciente. Resta-nos 
analisar a gasometria arterial. Vamos lá?
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um pH de 7,50. Estamos diante de uma alcalemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Devemos procurar uma alcalose (bicarbonato alto ou pCO2 baixa). No enunciado, encontramos 
uma pCO2 de 20 mmHg. Temos uma alcalose respiratória.
Passo 3: existe compensação metabólica do distúrbio primário? Para avaliarmos se há compensação em uma alcalose respiratória 
aguda, temos que lembrar da fórmula vista no começo do livro: a cada redução de 10 mmHg na pCO2, esperamos uma variação de 2 mEq/L de 
bicarbonato. Como usamos um valor médio de pCO2 de 40 mmHg e a gasometria informa 20 mmHg, concluímos que o bicarbonato teria que 
baixar em 4 mEq/L para níveis em torno de 20 mEq/L (pois usamos 24mEq/L como basal). Contudo, a paciente apresenta um bicarbonato de 
16 mEq/L na gasometria, menor do que o bicarbonato esperado. Há, além de uma alcalose respiratória, uma acidose metabólica associada!
Passo 4: sempre que estivermos frente a uma acidose metabólica, devemos calcular o ânion gap. Com os dados que foram fornecidos, 
chegamos a um ânion gap [Na+ – (Cl- + HCO3
-)] de 21 mEq/L. Temos então, uma acidose metabólica de ânion gap aumentado. 
Nosso diagnóstico gasométrico final é de uma alcalose respiratória e uma acidose metabólica com ânion gap aumentado!
Vamos analisar as alternativas.
Incorreta a alternativa A. O distúrbio metabólico, como vimos, é uma acidose, pois apaciente apresenta um bicarbonato abaixo do esperado.
Correta a alternativa B. 
A intoxicação por salicilatos é uma causa clássica de acidose metabólica com ânion gap aumentado. Os 
salicilatos também estimulam o centro respiratório e, em alguns casos, um quadro de alcalose respiratória 
aguda pode ocorrer, exatamente como trouxe o enunciado.
Incorreta a alternativa C. Conforme calculamos, o ânion gap da nossa paciente está aumentado, não normal.
Incorreta a alternativa D. Não há compensação metabólica do distúrbio respiratório primário. Temos, na verdade, um distúrbio misto.
(PSU – MG – 2019) Adulto de 70 anos, sexo masculino, barbeiro encontra-se no pós-operatório imediato de correção de estenose pilórica e 
está apresentando vários episódios de vômitos. Ao exame, encontra-se levemente descorado, desidratado, sonolento e sem alterações nas 
auscultas respiratória e cardíaca. Abdome doloroso à palpação. Colhida gasometria arterial que evidenciou: pH = 7,65: pCO2 = 61 mmHg; HCO3 
= 30mEq/L; BE= +7 e Sat.O2= 93%. Considerando o caso clínico e o resultado gasométrico, assinale o distúrbio acidobásico MAIS PROVÁVEL 
dentre os abaixo relacionados.
A) Acidose metabólica e alcalose respiratória.
B) Acidose metabólica não compensada.
C) Alcalose metabólica e acidose respiratória.
D) Alcalose metabólica mista.
Prof. Ricardo Leal | Curso Extensivo | Julho 2021 28
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NEFROLOGIA Análise da gasometria arterial
COMENTÁRIO:
Questão interessante sobre gasometria arterial. Vamos calibrar nosso passo a passo!
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um pH de 7,65. Trata-se de uma alcalemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Inicialmente, devemos procurar uma alcalose (bicarbonato alto ou pCO2 baixa). Encontramos, 
no enunciado, um bicarbonato de 30 mEq/L. Temos uma alcalose metabólica.
Passo 3: existe compensação respiratória do distúrbio primário? Na alcalose metabólica, a pCO2 esperada é calculada da seguinte 
forma: HCO3
- + 15. Nossa pCO2 esperada é, portanto, de 45 mmHg. Perceba que a pCO2 do paciente é de 60 mmHg, muito acima da esperada. 
Nesse caso, há uma retenção excessiva de CO2, gerando uma acidose respiratória.
Nosso paciente tem, portanto, uma alcalose metabólica associada a uma acidose respiratória!
Correta a alternativa C. 
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – BA – 2020) Paciente, sexo feminino, 70 anos de idade, internada com diagnóstico de abdome agudo 
obstrutivo, foi submetida à laparotomia exploradora para liberação de bridas em alças de intestino delgado. Procedimento realizado sem 
intercorrências. Paciente evolui no 1° dia de pós-operatório com vômitos, fraqueza muscular, tremores em membros superiores, parestesia 
em extremidades e confusão mental. Ao exame físico, regular estado geral, desidratada +1/4+, corada, desorientada no tempo e no espaço, 
presença de nistagmo vertical, hiperreflexia do tendão patelar e sinal de Trousseau e Chvostek positivos. Realizados exames laboratoriais 
que apresentam Hb: 12g/dl, Ht: 36%, Leucócitos totais: 11000 células/mm³, Ureia: 35 mg/dl, Creatinina: 1,0 mg/dl, Na: 142 mEq/l, K: 3,5 
mEq/l, Mg: 1,1 mg/dl, Ca: 8,5 mg/dl. Gasometria arterial: pH = 7,52, HCO3 = 30, pCO2 = 42. Diante da evolução do quadro no pós-operatório, 
especifique, de forma completa, o distúrbio ácido-básico apresentado pela paciente.
COMENTÁRIO:
Vamos analisar mais uma gasometria.
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um pH de 7,52. Estamos, portanto, diante de uma alcalemia.
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Uma alcalemia deve levar-nos à busca de duas condições: uma elevação dos níveis de 
bicarbonato (alcalose metabólica) ou uma queda nos níveis de pCO2 (alcalose respiratória). O que encontramos é um bicarbonato de 30 
mEq/L. Concluímos, então, que temos uma alcalose metabólica.
Passo 3: existe compensação respiratória do distúrbio metabólico? O cálculo para avaliar a pCO2 esperada como forma de compensar 
a alcalose metabólica é o seguinte: (15 + HCO3
-) = pCO2 esperada. No nosso caso, o valor encontrado é de 45 mmHg, acima da pCO2 fornecida 
pela gasometria. Então, o paciente está eliminando mais CO2 que deveria e apresenta um distúrbio respiratório associado: uma alcalose 
respiratória.
GABARITO OFICIAL: alcalose mista OU alcalose metabólica e alcalose respiratória.
Prof. Ricardo Leal | Curso Extensivo | Julho 2021 29
Estratégia
MED
NEFROLOGIA Análise da gasometria arterial
4.0 GASOMETRIA COM pH NORMAL
Quando você se deparar com uma gasometria que traz um 
pH normal, quero que pense em duas possibilidades: no primeiro 
caso, se os níveis de pCO2 e HCO3
- estiverem dentro do limite da 
normalidade, você estará diante de uma gasometria normal. A 
outra possibilidade, eu diria que a mais “perigosa” delas, é você 
estar diante de uma gasometria que apresente um distúrbio misto. 
Para isso, você deve procurar por valores de pCO2 e de HCO3
- que 
estejam no mesmo sentido, isto é, os dois em níveis reduzidos ou 
elevados! 
Vamos conferir um exemplo para cada uma das situações citadas!
CAPÍTULO
Prof. Ricardo Leal | Curso Extensivo | Julho 2021 30
Estratégia
MED
NEFROLOGIA Análise da gasometria arterial
CAI NA PROVA
(Faculdade de Medicina de Petrópolis – UNIFASE – 2020) Lactente de sete meses é atendido devido a desidratação grave com choque 
hipovolêmico decorrente de um quadro de gastroenterite aguda por Rotavírus com evolução de cinco dias. Na Unidade de Pronto Atendimento 
foram feitas duas etapas rápidas de soro fisiológico de 20ml/kg e providenciada a transferência para a unidade de terapia intensiva (UTI). Na 
admissão do lactente na UTI, ele apresentou a seguinte gasometria: pH: 7,36; pO2: 93mmHg; pCO2: 20mmHg; bicarbonato: 15mEq/l. Em 
relação à análise do equilíbrio ácido- básico encontrado, pode se afirmar que se trata de:
A) Acidose metabólica compensada por alcalose respiratória.
B) Acidose metabólica aguda descompensada.
C) Não há alteração na gasometria apresentada.
D) Alcalose respiratória compensada por acidose metabólica.
COMENTÁRIO:
Essa questão é muito interessante para fixarmos o que acabamos de ver, mas há uma ressalva importante na resposta dada como 
correta pela banca. Vamos ao nosso passo a passo.
Passo 1: olhar o pH. O enunciado forneceu um pH de 7,36. Como vimos, a faixa normal do pH plasmático é entre 7,35 e 7,45. Apesar 
de normal, o pH está mais próximo da faixa da acidemia que da alcalemia. Esse dado deve nos fazer ir atrás de um distúrbio primário que 
seja compatível com alguma acidose!
Passo 2: encontrar o distúrbio primário. Uma acidose deve levar-nos à busca de duas condições: uma redução dos níveis de bicarbonato 
(acidose metabólica) ou um aumento nos níveis de pCO2 (acidose respiratória). O que encontramos é um bicarbonato de 15 mEq/L. Concluímos, 
então, que há uma acidose metabólica.
Passo 3: existe compensação respiratória do distúrbio metabólico? O cálculo para avaliar a pCO2 esperada como forma de compensar 
a acidose metabólica é o seguinte: [(1,5 x HCO3
-) + 8] = pCO2 esperada. Em nosso caso, o valor encontrado é 30,5 mmHg, maior que do que 
a pCO2 fornecida pela gasometria. Então, o paciente está eliminando mais CO2 do que deveria. Há, portanto, uma alcalose respiratória 
associada.
Passo 4: diagnóstico final do distúrbio ácido-básico. Neste caso, o paciente apresenta uma acidose metabólica e uma alcalose 
respiratória – um distúrbio misto. 
Veja que o pH está normal pela presença de dois distúrbios primários antagônicos, uma acidose e uma alcalose! Você sempre 
deverá procurar o distúrbio primário olhando para a tendência do pH, se está mais próximo da acidemia ou da alcalemia.
Lembre-se: a resposta compensatória per se não é capaz de trazer o pH para a normalidade!
Prof. Ricardo Leal | Curso Extensivo | Julho 2021 31
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Vamos às alternativas:
Correta a alternativa A.
 É a melhor alternativa, mas com ressalvas. É inadequado dizer que a acidose metabólicaestá sendo 
compensada por uma alcalose respiratória, porque, se há eliminação de CO2 o suficiente para provocar uma 
alcalose, essa resposta ultrapassou a compensação do distúrbio metabólico e é também, na verdade, um distúrbio primário.
Incorreta a alternativa B. Não há menção ao distúrbio respiratório.
Incorreta a alternativa C. Como vimos, a gasometria apresenta dois distúrbios.
Incorreta alternativa D. Aqui a ordem está inversa. Pelo fato de que a faixa de pH está mais próxima à de acidemia, nosso raciocínio é que o 
distúrbio metabólico vem primeiro. Veja que a origem do problema está nas perdas intestinais baixas e na hipovolemia, causas de acidose 
metabólica.
(Fundação João Goulart – 2011) Você está em seu turno de plantão no CTI e verifica a gasometria arterial de seu paciente, que apresenta o 
seguinte resultado: pH: 7.37, pO2: 82, pCO2: 38, BE: +2, HCO3: 23, SaO2: 97%. Esse resultado corresponde:
A) à acidose metabólica descompensada
B) à gasometria venosa
C) a um exame normal
D) à alcalose respiratória descompensada
COMENTÁRIO:
Esse tipo de questão reforça uma informação importante que eu compartilhei com você no início do livro: é importantíssimo que você 
esteja familiarizado com os valores de referências dos principais parâmetros analisados em uma gasometria.
Digo isso porque todos os parâmetros do exame que o enunciado nos dá estão normais. Essa é uma gasometria arterial normal.
"Professor, por que não pode ser uma gasometria venosa?"
O sangue arterial é rico em oxigênio, enquanto o sangue venoso não. Como a saturação de oxigênio está boa (97%) e a pO2 está acima 
de 80 mmHg, inferimos que se trata de sangue arterial.
Correta a alternativa C.
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6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAPÍTULO
1. Moura, L. R. R.; Alves, M. A. R.; Santos, D. R.; Pecoits Filho, R. Tratado de Nefrologia - 2018
2. Riella, Miguel Carlos. "Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos." Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 2018.
3. Feehally, J., Floege, J., Tonelli, M. and Johnson, R., 2019. Comprehensive Clinical Nephrology.
4. Berend, Kenrick. "Diagnostic use of base excess in acid–base disorders." New England Journal of Medicine 378.15 (2018): 1419-1428.
5. Jung, Boris, et al. "Diagnosis and management of metabolic acidosis: guidelines from a French expert panel." Annals of intensive care 9.1 
(2019): 1-17.
6. Theodore, A. C., 2021. UpToDate. [online] Uptodate.com. Available at: < https://www.uptodate.com/contents/arterial-blood-gases> 
[Accessed 02 June 2021].
7. Emmet, M., Palmer, B. F., 2021. UpToDate. [online] Uptodate.com. Available at: < https://www.uptodate.com/contents/simple-and-mixed-
acid-base-disorders> [Accessed 28 May 2021].
8. Adrogué HJ, Madias NE. Secondary responses to altered acid-base status: the rules of engagement. J Am Soc Nephrol 2010; 21:920.
9. Emmett, Michael. "Metabolic Alkalosis: A Brief Pathophysiologic Review." Clinical Journal of the American Society of Nephrology 15.12 
(2020): 1848-1856.
10. Malatesha G, Singh NK, Bharija A, et al. Comparison of arterial and venous pH, bicarbonate, PCO2 and PO2 in initial emergency department 
assessment. Emerg Med J 2007; 24:569.
Prof. Ricardo Leal | Curso Extensivo | Julho 2021 34
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NEFROLOGIA Análise da gasometria arterial
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Caro aluno, parabéns por chegar até aqui! A análise e a interpretação adequadas de uma gasometria arterial são um desafio até para 
os mais experientes nefrologistas. 
A sistematização da análise é fundamental na tentativa de descomplicar o tema e, juntamente com os conceitos expostos no livro de 
distúrbios ácido-básicos, certamente tornará as questões menos desafiadoras para o aluno atento.
Coloco-me à disposição para eventuais dúvidas. Lembre-se de que sua caminhada é nossa!
Até o próximo material!
CAPÍTULO
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NEFROLOGIA Análise da gasometria arterial
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	1.0 INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA GASOMETRIA ARTERIAL
	1.1 Parâmetros avaliados
	1.2 Conceitos fundamentais
	1.2.1 Acidemia, alcalemia, acidose e alcalose
	1.2.2 Os tipos de distúrbios ácido-básicos
	1.3 A resposta secundária ou compensatória
	2.0 ACIDEMIA 
	2.1 Primeiro passo: checar o pH
	2.2 Segundo passo: encontrar o distúrbio primário
	2.3 Terceiro passo: avaliar a ocorrência de resposta compensatória
	2.4 Quarto passo: calcular o ânion gap sérico
	2.4.1 Se acidose metabólica AG aumentado, calcular o delta/delta
	2.4.2 Se acidose metabólica AG normal, calcular o AG urinário
	3.0 ALCALEMIA
	3.1 Primeiro passo: checar o pH
	3.2 Segundo passo: encontrar o distúrbio primário
	3.3 Terceiro passo: calcular a resposta compensatória
	4.0 GASOMETRIA COM pH NORMAL
	6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS