MARC 16 - Puerpério

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OBJETIVO 
1. Compreender os mecanismos fisiológicos do puerpério; 
2. Estudar as alterações patológicas do puerpério; 
3. Entender os fatores de risco para o puerpério patológico; 
4. Elucidar os cuidados preventivos no pré e pós parto. 
Puerpério 
Síntese dos fenômenos fisiológicos de involução e recuperação do sistema reprodutor feminino após o parto. 
 PÓS-PARTO IMEDIATO (1° AO 10° DIA) PÓS-PARTO TARDIO (10° AO 45° DIA) 
Vagina 
Progressiva atrofia do epitélio escamoso de 
revestimento, independentemente da presença da 
lactação 
Por volta do 15° dia, o processo de descamação 
alcança seu máximo, seguido pelas primeiras 
manifestações regenerativas 
A partir do 25° dia, o processo regenerativo é 
distinto conforme a amamentação. Entre as 
mulheres que não amamentam há uma aceleração 
dos processos, que culminam com um epitélio 
eutrófico, enquanto nas mulheres que amamentam 
observa-se um epitélio vaginal subatrófico 
Útero 
Corpo 
Logo após o parto, encontra-se pouco acima da 
cicatriz umbilical. Então, sofre acelerado processo 
involutivo entre o 3° e o 10° dia, quando então 
reassume sua localização intrapélvica 
Persiste o processo involutivo, embora lentamente, 
sem que o útero alcance as proporções encontradas 
entre as nulíparas 
Istmo 
Também cursa com processo de contração e 
retração, porém sem a intensidade do corpo uterino 
Ao final do processo involutivo, o istmo uterino é 
raramente distinguível entre a cérvice e o corpo 
uterino 
Cérvice 
A cérvice persiste permeável a um ou dois dedos até 
o 3° dia pós-parto, e, por volta do 9° ou 10° dia, 
apenas o orifício externo encontra-se entreaberto 
O orifício externo da cérvice, agora mais amplo e 
dilaniado nas porções laterais, apresenta-se em 
fenda transversal, caracterizando a paridade da 
mulher 
Endométrio 
Dentro de 2 a 3 dias após o parto, a decídua 
remanescente se divide. A camada superficial torna-
se necrótica e é eliminada nos lóquios, enquanto a 
camada basal adjacente ao miométrio permanece 
intacta e dá origem ao novo endométrio. 
Esse novo endométrio se origina da proliferação das 
glândulas endometriais remanescentes e do estroma 
do tecido conjuntivo interglandular. É um processo 
rápido, exceção feita ao leito placentário, e, por volta 
de 1 semana pós-parto, já se identifica um novo 
epitélio glandular recobrindo a maior parte da 
cavidade uterina. 
O processo de regeneração endometrial evolui e, a 
partir do 16o dia pós-parto, o endométrio em geral 
encontra-se plenamente recuperado. 
 
INTRODUÇÃO 
O puerpério, também denominado pós-parto, é o período 
que sucede o parto e, sob o ponto de vista fisiológico, 
compreende os processos involutivos e de recuperação do 
organismo materno após a gestação. 
Embora o caráter gradual e progressivo assumido por 
essas manifestações torne o puerpério um período de 
demarcação temporal imprecisa, é aceitável dividi-lo em: 
pós-parto imediato, do 1° ao 10° dia; pós-parto tardio, do 
10° ao 45° dia; e pós-parto remoto, além do 45° dia. 
Muitos estudos assumem como pós-parto os 12 meses que 
sucedem o parto. 
FISIOLOGIA 
SISTEMA REPRODUTOR 
Os complexos fenômenos regenerativos vivenciados pelo 
sistema reprodutor feminino após o parto desenrolam-se 
especialmente ao longo do pós-parto imediato e do pós-
parto tardio. Enquanto, no pós-parto imediato, prevalece 
a crise genital, caracterizada por eventos catabólicos e 
involutivos das estruturas hiperplasiadas e/ou 
hipertrofiadas pela gravidez, no pós-parto tardio 
evidenciam-se mais claramente a transição e a recuperação 
genital, com progressiva influência da lactação. 
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Em relação à involução uterina, ressalte-se a atuação 
conjunta de diversos mecanismos fisiológicos, que, em 
última instância, garantem a involução da matriz uterina e 
evitam quadros de hemorragia pós-parto. Dentre eles, 
assumem maior importância: 
− A retração e contração uterinas, as quais 
acarretam acentuada anemia miometrial e 
consequente má nutrição e hipoxia celular; estão 
também associadas a trombose e obliteração de 
vasos parietais formados ao longo da gestação. 
Imediatamente após o parto, mais especificamente 
com a saída da placenta, esses fenômenos de 
retração e contração são os principais 
responsáveis pela hemostasia da ferida placentária 
e por evitar os quadros de hemorragia pós-parto. 
É o denominado globo de segurança, o qual 
permite que as ligaduras vivas de Pinard causem 
acentuada constrição dos vasos miometriais 
parietais; 
− O reflexo uteromamário, o qual permite que 
esses eventos involutivos uterinos ocorram mais 
intensamente nas mulheres que amamentam. A 
estimulação dos mamilos e da árvore galactófora 
acarreta contrações uterinas, identificadas pelas 
mulheres como cólicas (tortos), em virtude da 
liberação de ocitocina na circulação sanguínea; 
− O remodelamento dos vasos pélvicos, aqui 
representados pela circulação uterina e ovariana, 
cujos calibres retornam progressivamente ao pré-
gravídico e contribuem para um estado de 
isquemia do tecido miometrial hipertrofiado. Esse 
processo é influenciado significativamente tanto 
pela contração e retração miometrial quanto pelo 
desaparecimento da fístula arteriovenosa, 
representada pela circulação uteroplacentária; 
− O desaparecimento súbito, em crise, dos 
hormônios placentários. 
O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo 
retorno da ovulação e da menstruação, eventos 
marcadamente influenciados pela lactação. Entre as 
mulheres que não amamentam, a menstruação retorna, em 
média, por volta do 45° dia pós-natal e, ao contrário do 
que se pensava, é precedida pela ovulação. Nas lactantes, 
todavia, esses prazos dependem da duração e da 
frequência do aleitamento. 
 
Cortes sagitais da recém-parida (A) e da puérpera entre o 8° e o 
10° dia (B). 
LÓQUIOS 
A involução e a regeneração do leito placentário, de toda 
a decídua e das demais superfícies genitais ocorrem, 
inicialmente, por meio da eliminação de grande 
quantidade de elementos deciduais e células epiteliais 
descamados, que, associados a eritrócitos e bactérias, 
compõem, então, o que denominamos lóquios. 
Ao longo dos 3 ou 4 primeiros dias pós-parto, temos os 
lóquios sanguíneos (lochia cruenta, lochia rubra), em 
função da considerável presença de sangue. A partir de 
então, a diminuição do conteúdo sanguíneo leva a lóquios 
progressivamente serossanguíneos (lochia fusca) – de 
coloração acastanhada – e, posteriormente, serosos (lochia 
serosa, lochia flava). 
Por volta do 10° dia, os lóquios apresentam conteúdo 
líquido reduzido e significativa quantidade de leucócitos, 
assumem coloração esbranquiçada ou discretamente 
amarelada (lochia alba) e mantêm-se dessa forma por 4 a 
8 semanas. Em geral, o volume total dos lóquios ao longo 
de todo esse período varia entre 200 e 500 mℓ. 
SISTEMA ENDÓCRINO 
No fim da gestação, os níveis de estrogênio e progesterona 
estão muito elevados, assim como os de prolactina (PRL). 
Com a saída da placenta, ocorre queda imediata dos 
esteroides placentários a níveis muito baixos e leve 
diminuição dos valores de PRL, que permanecem ainda 
bastante elevados. 
As gonadotrofinas e os esteroides sexuais atingem seus 
menores valores nas primeiras 2 a 3 semanas pós-parto. Já 
os níveis de gonadotrofina coriônica humana (hCG) 
retornam ao normal 2 a 4 semanas após o parto. 
Na ausência da lactação, nas primeiras semanas pós-parto, 
tanto o hormônio luteinizante (LH) como o hormônio 
foliculestimulante (FSH) mantêm-se com valores muito 
baixos, para logo começarem a se elevar lentamente. No 
início do puerpério, os níveis de estrogênio mantêm-se 
baixos, e a progesterona não é detectável. 
A recuperação das gonadotrofinas até os níveis prévios da 
gravidez depende da presença ou não da amamentação. A 
amamentaçãopode inibir a fertilidade pela ação direta do 
estímulo do mamilo sobre o hipotálamo por via 
neuroendócrina, elevando a PRL e inibindo o FSH e o LH. 
SISTEMA URINÁRIO 
Algum grau de trauma vesical é comum em partos 
vaginais, especialmente entre mulheres cujos trabalhos de 
parto foram mais demorados. Embora comumente não 
cursem com repercussão clínica, esses traumas 
(especialmente do nervo pudendo), associados à 
capacidade aumentada e à relativa insensibilidade da 
bexiga no período pós-parto, podem atuar conjuntamente 
e favorecer a sobredistensão, o esvaziamento incompleto 
e a excessiva quantidade de urina residual. 
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Os fatores de risco para a disfunção vesical pós-parto 
parecem incluir a nuliparidade, o parto assistido, o parto 
com primeiro e segundo estágios prolongados, a cesariana 
e a anestesia de condução. 
No que tange aos ureteres e pelves renais, os quais se 
encontram dilatados na gestação, comumente retornam ao 
estado pré-gravídico entre 2 e 8 semanas após o parto. 
SISTEMA SANGUÍNEO 
Ao longo do parto e no puerpério imediato, é comum a 
leucocitose acentuada, a qual pode alcançar 30.000/mm3 
e caracteriza-se por predomínio de granulócitos, relativa 
linfopenia e eosinofilia absoluta. Em geral, esses 
parâmetros normalizam por volta de 5 a 6 dias pós-parto. 
Em relação à série vermelha, durante os primeiros dias 
após o parto, os níveis de hemoglobina (Hb de 10 g/dℓ) 
costumam flutuar moderadamente. Uma queda acentuada 
de seus valores costuma estar relacionada a perdas 
sanguíneas excessivas, e, por volta de 6 semanas pós-
parto, a hemoglobina encontra-se em níveis pré-
gravídicos. 
As alterações induzidas pela gravidez nos fatores de 
coagulação sanguíneos persistem por períodos variados do 
puerpério, mantendo, então, o estado de relativa 
hipercoagulabilidade. Por exemplo, os elevados níveis de 
fibrinogênio plasmático persistem ao menos na 1a semana 
pós-parto, enquanto a velocidade de hemossedimentação 
pode vir a se regularizar apenas entre a 5a e a 7a semana 
puerperal. 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
A gestação, normalmente, evolui com acentuado aumento 
do conteúdo do líquido extracelular, e a diurese pós-parto 
responde pela reversão fisiológica desse processo. Porém, 
nas primeiras horas após o parto, é comum nos depararmos 
com uma diurese escassa, resultante da desidratação 
relacionada ao trabalho de parto. A partir do 2° dia, inicia-
se o processo de eliminação dessa hipervolemia 
característica da gestação, fenômeno geralmente completo 
por volta do 6° dia pós-parto. 
As alterações na função cardíaca e vascular observadas 
após o parto acompanham o padrão detectado em relação 
à redistribuição hídrica. A frequência e o débito cardíacos 
mantêm-se elevados por 24 a 48 h após o parto e retornam 
aos valores pré-gravídicos por volta do 10° dia puerperal. 
Já a resistência vascular permanece reduzida ao longo das 
primeiras 48 h pós-natais e, então, progressivamente 
retorna aos níveis prévios à gestação. 
PELE 
As estriações do abdome e das mamas, quando presentes, 
perdem a cor vermelho-arroxeada e ficam pálidas, 
transformando-se, em algumas semanas, nas estrias 
branco-nacaradas. O cloasma gravídico e demais 
hiperpigmentações da pele, geralmente, regridem no 
período puerperal, ainda que não se tenha ciência do 
tempo exato em que isso ocorre. 
PESO 
A média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. 
No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg, 
habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de 
pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea e 
eliminação loquial. 
DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS 
A gestação é um período de transição que faz parte do 
processo normal do desenvolvimento da mulher. 
Entretanto, as grandes transformações (físicas e 
emocionais) vividas pelas mulheres nesse período podem 
contribuir para alterações de seu psiquismo. Por ser um 
fator gerador de ansiedade, a gestação, muitas vezes, torna 
a mulher mais vulnerável ao desenvolvimento de 
perturbações emocionais, e alguns autores acreditam que 
o período gravídico-puerperal é a fase de maior 
incidência de alterações psíquicas e transtornos do 
humor, em particular de depressão. 
Nesse período, há a necessidade de atenção especial para 
manter ou recuperar o bem-estar materno e prevenir 
dificuldades futuras para o recém-nascido, pois prejuízos 
na saúde mental da gestante podem alterar a relação mãe-
feto e, futuramente, influenciar negativamente o 
desenvolvimento da criança. Inicialmente, essa disfunção 
no relacionamento pode se expressar no recém-nascido em 
forma de choro, irritabilidade ou apatia e provocar 
distúrbios afetivos na idade adulta. 
A intensidade das alterações psicológicas depende de 
fatores familiares, conjugais, sociais, culturais e da 
própria personalidade da gestante. Estima-se que 25 a 
35% das mulheres desenvolvem sintomas depressivos na 
gestação e que até 20% das gestantes podem apresentar os 
critérios para diagnóstico de depressão. Essa constatação 
segue no sentido contrário ao da crença amplamente 
difundida de que a gravidez é um período de alegria para 
todas as mulheres. 
Os transtornos psiquiátricos que ocorrem durante a 
gravidez, o parto e o puerpério não constituem uma 
entidade homogênea. Esses transtornos incluem desde 
quadros transitórios benignos até situações graves, que 
podem culminar em prejuízos irreparáveis para a gestante 
e o recém-nascido. 
Também se observou que os transtornos do humor durante 
a gravidez representaram risco de desenvolvimento de 
depressão pós-parto. O atendimento pré-natal é o 
momento para o rastreamento das gestantes para possíveis 
distúrbios mentais, e recomenda-se que o atendimento 
represente, ainda, um processo educativo para as 
mulheres, oferecendo informações e causando alívio em 
relação ao aspecto emocional. 
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Os sintomas de ansiedade, medo e depressão e os 
antecedentes pessoais e familiares de doenças 
psiquiátricas devem ser pesquisados e valorizados desde a 
primeira consulta. Também os fatores de risco devem ser 
avaliados. 
As mulheres com episódios de depressão maior fora da 
gestação ou que tiveram depressão pós-parto em gestações 
anteriores, bem como aquelas com atritos com o 
companheiro, assim como as vítimas de abuso físico, 
verbal ou sexual, são mais suscetíveis ao desenvolvimento 
de distúrbios psíquicos. 
BLUES PUERPERAL 
Blues puerperal, ou “baby blues”, é o distúrbio 
psiquiátrico mais comum no período puerperal, 
afetando entre 40 e 80% das mães e caracterizando-se pela 
ocorrência de sintomas depressivos leves, como disforia 
(tristeza, irritabilidade, choro fácil, ansiedade), insônia 
e redução da concentração. As pacientes tendem a iniciar 
esses sintomas a partir do terceiro ao quinto dia do pós-
parto, apresentando piora na primeira semana e, 
tipicamente, melhora do quadro depressivo após 10 a 14 
dias do parto. 
− Todos esses sintomas têm um pico na primeira 
semana, com diminuição gradativa deste ponto 
em diante. 
− Comportamento muito diferente da depressão 
pós-parto, em que os sintomas persistem por 
várias semanas, com piora progressiva. 
A causa do blues puerperal não é conhecida, entretanto 
muitos estudos analisaram as grandes mudanças 
biológicas que ocorrem durante o trabalho de parto, parto 
e puerpério imediato, assim como os fatores psicossociais 
e de personalidade envolvidos nesses períodos. 
De acordo com esses achados, Kennerley e Gath relatam 
que a ocorrência de ansiedade e humor deprimido durante 
o período gestacional também esteve relacionada à maior 
prevalência de blues puerperal. 
Estar apto a reconhecer os fatores associados a esse quadro 
é importante porque as pacientes acometidas por blues são 
de alto risco para ocorrência de depressão pós-parto. 
Acredita-se que aproximadamente20% das mulheres que 
tiveram blues evoluem com quadro de depressão maior no 
primeiro ano pós-natal; esse fato justifica atenção especial 
à evolução dos sintomas relacionados durante a gestação e 
o puerpério. 
Blues puerperal requer abordagem terapêutica 
conservadora, uma vez que a disforia é transitória. 
Intervenções úteis incluem suporte psicossocial e auxílio 
familiar de forma que a puérpera possa dormir e descansar 
adequadamente. Providenciar que alguém possa cuidar do 
recém-nascido durante a noite é geralmente suficiente, 
porém, a utilização criteriosa de tranquilizantes pode ser 
recomendada. Benzodiazepínicos em baixas doses e por 
breves períodos, como clonazepam (0,5 a 1 mg, por via 
oral, à noite) ou lorazepam (0,5 a 1 mg, por via oral, à 
noite), podem auxiliar no controle da insônia. A ingesta 
de álcool deve ser fortemente contraindicada. 
Caso os sintomas não se resolvam dentro de 2 semanas ou 
piorem, é necessária avaliação cuidadosa quanto à 
possibilidade de depressão pós-parto. 
 
DEPRESSÃO PÓS-PARTO 
Depressão pós-parto é um episódio depressivo maior, com 
sintomas clínicos como ansiedade, irritabilidade, 
anedonia, cansaço, alterações de sono, desânimo 
persistente, sentimentos de culpa, ideação suicida, temor 
de machucar o filho, diminuição do apetite e da libido, 
diminuição da cognição e presença de ideias obsessivas ou 
supervalorizadas. 
O início dos sintomas ocorre, geralmente, na terceira ou 
quarta semanas de puerpério, alcançando habitualmente 
sua intensidade máxima nos primeiros 6 meses. 
Entretanto, a duração e a gravidade do quadro são 
extremamente variáveis. 
Até 70% das puérperas com episódio de depressão pós-
parto em gestação prévia desenvolvem novo episódio em 
gravidez subsequente: além disso, a ocorrência de 
depressão pós-parto e/ou blues puerperal está associada à 
maior incidência de quadros depressivos maiores 
posteriores. 
Os sintomas da depressão pós-parto podem ser 
confundidos com queixas comuns do puerpério (cansaço, 
indisposição, dificuldade para dormir e redução da libido), 
sendo que frequentemente a paciente não percebe que está 
deprimida. Além disso, a puérpera pode sentir-se inibida 
para queixar-se aos familiares e ao médico em razão da 
crença social de que deva estar feliz. 
Antecedente pessoal de depressão (antes da gestação ou 
no período pós-parto) é o maior fator de risco relacionado 
à depressão pós-parto; metade das mulheres que 
desenvolvem esse distúrbio de humor apresenta início dos 
sintomas antes ou durante a gestação. Menor 
escolaridade e baixo nível socioeconômico também são 
fatores comumente associados com a depressão pós-parto. 
Entre os fatores psicossociais com maior associação, 
incluem-se: baixo suporte social, história de doença 
psiquiátrica, blues puerperal, depressão diagnosticada 
Fatores de risco relacionados à maior ocorrência de 
blues puerperal
•História de depressão
•Sintomas depressivos durante a gestação
•História familiar de depressão
•Alterações de humor pré-menstruais ou relacionadas à 
utilização de contraceptivos hormonais
•Estresse relacionado aos cuidados com o recém-nascido
•Desajuste psicossocial relacionado ao trabalho, às relações 
interpessoais ou a atividades de lazer
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durante o pré-natal, baixa autoestima, ansiedade pré-natal, 
estresse, gravidez não planejada, tentativa de interromper 
a gravidez, transtorno disfórico pré-menstrual e 
sentimentos negativos em relação à criança. Além disso, 
gestantes solteiras, tabagistas ou que foram usuárias de 
drogas ilícitas durante a gestação são mais suscetíveis 
ao desenvolvimento de depressão pós-parto. 
 
Para o estabelecimento do diagnóstico, faz-se necessária 
a apresentação dos sintomas na maior parte do dia, todos 
os dias, durante pelo menos 2 semanas; entretanto, a 
distinção dos sintomas depressivos daqueles considerados 
normais durante o período pós-parto (perda de peso, 
alteração de sono, menor disposição e energia para 
execução de tarefas rotineiras etc.) nem sempre é fácil. 
Mulheres com fatores de risco para depressão pós-parto 
que apresentem blues puerperal devem ser 
cuidadosamente avaliadas, pois pode se tratar de fase 
inicial de depressão pós-parto. 
Pensamentos repetitivos acerca de incapacidade de 
cuidar ou mesmo de maus tratos do recém-nascido e 
pensamentos de suicídio podem ocorrer na depressão 
pós-parto e, raramente, as pacientes revelam-nos 
espontaneamente. Geralmente, as pacientes percebem 
esses pensamentos como intrusivos e inaceitáveis 
(egodistônicos) e não estão necessariamente associados a 
maior risco de infanticídio ou suicídio. Pacientes com 
planejamento de suicídio e pacientes com alucinações 
auditivas que comandem suicídio ou infanticídio devem 
ser, idealmente, internadas em caráter de emergência. 
Infanticídio na depressão pós-parto é um evento raro, 
sendo mais provável em mulheres psicóticas e pacientes 
com antecedente de internação psiquiátrica. 
Casos leves e moderados, com ausência de agressividade, 
crítica preservada, ausência de sintomas psicóticos e 
ausência de planejamento suicida e homicida, podem ser 
tratados ambulatorialmente, sempre com 
acompanhamento conjunto pelo psiquiatra. Os sintomas, 
quando não tratados, podem melhorar gradualmente 
até o sexto mês pós-parto. Entretanto, na prática clínica, 
admite-se que estes podem ocorrer até 1 ano após o parto. 
Para casos leves e moderados, a psicoterapia pode ser útil 
e suficiente; em casos mais graves, existe indicação de 
tratamento medicamentoso com a utilização de drogas 
antidepressivas, especialmente as que inibem 
seletivamente a recaptação de serotonina (fluoxetina, 
sertralina, paroxetina, citalopram). 
Os inibidores de recaptação de serotonina são a primeira 
opção terapêutica por apresentarem menor incidência de 
efeitos colaterais e menor risco de superdosagem. 
Espera-se melhora dos sintomas em um período inicial de 
4 a 6 semanas e, caso isso ocorra, o tratamento deve ser 
mantido por pelo menos 6 a 12 meses, a fim de prevenir 
recidivas. O auxílio de especialista (psiquiatra) deve ser 
requerido sempre que possível, até porque é importante a 
presença deste profissional no seguimento da paciente, na 
observação se haveria evolução para outros quadros, tais 
como o transtorno bipolar. Ideação suicida ou homicida 
deve ser pesquisada e, em casos mais graves, a 
hospitalização psiquiátrica pode ser necessária. 
Não há contraindicação à amamentação, desde que os 
cuidados anteriormente descritos sejam tomados. 
TRATAMENTO DA DEPRESSÃO PÓS-PARTO 
Droga 
Dosagem 
(mg/dia) 
Uso na 
amamentação 
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina 
Sertralina 50-200 Sem relato de 
efeitos adversos 
Paroxetina 20-60 Sem relato de 
efeitos adversos 
Fluvoxamina 50-200 Sem relato de 
efeitos adversos 
Citalopram 20-40 Insônia do RN, 
dependente da 
dose 
Fluoxetina 20-60 Raramente 
cólicas, 
irritabilidade e 
insônia do RN 
Antidepressivos tricíclicos 
Nortriptilina 50-150 Sem relato de 
efeitos adversos 
Desipreamina 100-300 Sem relato de 
efeitos adversos 
Inibidor da recaptação de serotonina e 
noradrenalina 
Venlafaxina 75-300 Sem relato de 
efeitos adversos 
Fatores de risco relacionados à ocorrência de 
depressão pós-parto
•Relação conjugal conflituosa
•Eventos de vida estressantes nos últimos 12 meses
•Ausência de suporte familiar e social para a gestação
•Ausência de suporte emocional e financeiro por parte do 
cônjuge
•Ausência de cônjuge
•Gestação não planejada
•Tentativa de abortamento na gestação atual
•Abortamento prévio
•Antecedente familiar de doença psiquiátrica
•Ausência de relacionamento afetivo com a própria mãe
•Não amamentar
•Desemprego (da puérpera)
•Antecedente de depressão do marido/parceiro
•Náuseas e vômitos durante a gestação (relacionados a 
hiperêmese, irritabilidade uterinaou doença psiquiátrica)
•Características de personalidade: neuroses e introversão 
profunda
•Diabetes prévio ou diabetes mellitus gestacional
•Antecedente pessoal de distúrbio bipolar
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Outros 
Bupropiona 300-450 Não conhecido 
Nefazodona 300-600 Não há dados 
publicados dos 
níveis séricos 
em RN 
Sedação e 
amamentação 
deficiente em 
prematuros 
Mirtazapina 15-45 Não conhecido 
 
PATOLOGIA DA LACTAÇÃO 
 
HIPOGALACTIA 
Pode ser dividida em primária e secundária. 
A hipogalactia primária é a verificada desde o início da 
amamentação e depende diretamente da glândula 
mamária. Suas causas podem ser a hipoplasia da mama 
(pobreza em tecido glandular secretante), a nutrição 
deficiente, as doenças consumptivas e outros fatores da 
esfera psicossomática que façam com que a mulher não 
aceite amamentar. 
A hipogalactia secundária revela-se no decorrer do 
aleitamento e geralmente há erro na técnica de 
amamentação ou sucção inadequada por causa fetal 
(malformação do aparelho bucal, como lábio leporino, 
goela de lobo, debilidade congênita) ou materna (vícios de 
conformação do mamilo, como mamilo invertido ou 
circunvalado, rágades, mastites), incorrendo sempre, em 
qualquer dos casos, no esvaziamento incompleto da 
mama. 
DIAGNÓSTICO: habitualmente é realizado pela 
observação do lactente: sinais inequívocos de insatisfação 
da mamada, pesada diferencial irrisória e estagnação da 
curva ponderal. 
TRATAMENTO: não parece exato que se possam 
apontar alimentos especificamente dotados de ação 
galactagoga, bem como atribuir a determinadas vitaminas 
poder especial de influir na secreção láctea. A questão 
essencial é manter a nutriz bem alimentada e 
racionalmente induzida a amamentar seu filho. Deve-se, 
portanto, complementar as medidas higiênicas gerais com 
a obtenção da normalidade psíquica adequada ao 
aleitamento. 
INGURGITAMENTO MAMÁRIO 
O ingurgitamento mamário caracteriza-se pelo aumento 
de volume das mamas, que se apresentam túrgidas, 
distendidas e dolorosas a ponto de impedir a 
amamentação. 
O ingurgitamento mamário no 2° ou no 3° dia do pós-
parto, consequente à congestão venosa e ao edema da 
mama, é fisiológico. 
O patológico é tardio e ao contrário do que se supunha, o 
distúrbio de base não é o aumento da secreção láctea, mas 
a sua retenção, por acotovelamento dos canais 
galactóforos e consequente falta de esvaziamento da 
mama. O quadro é de hipogalactia secundária. O 
ingurgitamento mamário é causa de febre puerperal 
em 15% dos casos. 
TRATAMENTO: são medidas propostas a sustentação 
das mamas com sutiãs apropriados, a retirada do leite por 
esvaziamento manual ou com bomba de sucção, a 
ministração de ocitócicos por via nasal e a aplicação de 
bolsa de gelo. 
SÍNDROME DE GALACTORREIA-AMENORREIA 
Costumava-se identificar três síndromes separadamente: 
síndrome de Chiari-Frommel (após a gravidez), síndrome 
de Argonz-del Castillo (sem antecedentes de gravidez), 
síndrome de Forbes-Albright (com tumor intrasselar 
evidenciável). Atualmente, pensa-se que essas três 
síndromes representem diferentes estágios da mesma 
doença – progressão da hiperplasia de hipófise até o 
adenoma, tendo como denominador comum a 
hiperprolactinemia, em consequência da disfunção 
hipotalâmico-hipofisária. 
 
Entretanto, nem sempre a hiperprolactinemia (70%) e a 
amenorreia (mais de 60%) estão associadas à galactorreia. 
A menstruação não retornar dentro de 4 a 6 meses nas não 
lactantes é um fato preocupante, mas o diagnóstico só é 
definitivo após 1 ano. Em geral, há deficiência de 
estrogênios, queda acentuada das gonadotrofinas 
hipofisárias (5 mUI/mℓ), à conta do aumento da prolactina 
(PRL) (geralmente acima de 100 ng/mℓ). 
A hiperprolactinemia é causa importante de esterilidade e 
de amenorreia. A causa mais frequente é o microadenoma 
de hipófise benigno. Também pode ser decorrente de 
medicamentos que agem como antagonistas da dopamina, 
como metildopa e fenotiazínicos. O diagnóstico é 
confirmado pela combinação da dosagem da prolactina 
(PRL) e da ressonância magnética da hipófise. 
Há de se afastar, inicialmente, o hipotireoidismo, fator 
responsável até por alterações radiográficas de sela turca. 
O rastreamento do tumor hipofisário é o passo seguinte. 
Inicialmente eles são classificados em microadenomas (< 
10 mm de diâmetro) e macroadenomas (10 mm). 
Em virtude das alterações fisiológicas que ocorrem na 
hipófise durante a gravidez, notadamente aumento 
progressivo em até 35%, por causa, principalmente, da 
maior quantidade e tamanho das células lactóforas, com 
elevação de dez vezes nos níveis de PRL, não é de se 
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estranhar que mulheres com adenoma de hipófise recebam 
atenção especial na gestação. 
Ao surgir sintomatologia na gravidez (distúrbios visuais, 
cefaleia, diabetes insípido), decorrente do crescimento da 
glândula hipofisária, as pacientes deverão receber 
tratamento adequado. 
A microcirurgia transfenoidal da hipófise está atualmente 
em plano secundário pela alta recidiva da síndrome após 
10 anos do tratamento. 
Em 80% dos casos, ele pode ser tratado com agonistas da 
dopamina – bromocriptina ou cabergolina – que 
determinam redução do tumor. 
Tumores maiores podem requerer cirurgia ou radioterapia, 
que devem ser realizadas fora da gravidez. 
A bromocriptina e a cabergolina são em geral suspensas 
na gravidez. Embora a hipófise aumente o volume durante 
a gestação, é raro que o microadenoma cause problema. É 
importante monitorar os campos visuais durante a 
gravidez. Se houver evidência de aumento do tumor na 
gestação, a medicação deve ser recomeçada. 
Em mulheres com macroadenoma (1 cm) é indicado 
continuar com os agonistas da dopamina pelo risco do 
aumento do tumor sob a estimulação estrogênica. Não há 
evidência de que a bromocriptina ou a cabergolina sejam 
teratogênicas. 
Como se tem referido na literatura, a maioria das pacientes 
com microadenoma não exibem complicação na gravidez, 
enquanto percentual mais expressivo delas com 
macroadenoma apresenta aumento tumoral com 
sintomatologia (15,5% nas não tratadas). 
MASTITE 
Os processos inflamatórios caracterizam, muito 
particularmente, a mama puerperal, sendo raros fora dessa 
condição ou no homem. Assim se explicam pela atividade 
maior da glândula e pelo aleitamento, que, obrigando a 
uma intensa manipulação dos seios, consequentemente 
aumentam as possibilidades da infecção piogênica. 
O mamilo pode tornar-se, ainda, porta de entrada fácil, 
pelos canais galactóforos, ou de soluções de continuidade. 
Em geral, o germe responsável é o Staphylococcus aureus 
(50% dos casos); outros: estreptococos do grupo A ou B, 
Escherichia coli, Bacteroides sp. 
RACHADURAS E FISSURAS NO MAMILO 
Assim se denominam as feridas superficiais (rachaduras 
ou rágades) e as profundas, que alcançam a derme 
(fissuras), e observadas, frequentemente, nos primeiros 
dias de lactação. 
Entre os fatores predisponentes estão as anomalias do 
mamilo (umbilicado, plano, circunvalado, grande), e 
naturalmente as más condições higiênicas que podem 
cercar as mamadas. 
A causa determinante é a sucção pelo lactente, e é esse 
quem muitas vezes revela a existência da lesão pelo 
vômito sanguinolento ou de sangue puro, e ainda, pela 
ocorrência dele nas fezes. 
O sintoma predominante é a dor, espontânea ou pelo 
simples contato das roupas, mas, sobretudo, produzida no 
momento da mamada, e que impede, habitualmente, o seu 
prosseguimento. 
CLASSIFICAÇÃO 
Estando íntegro o mamilo, os germes patogênicos podem 
introduzir-se pelos canais galactóforos, que se infectam 
(galactoforite) e por esse caminho alcançam os ácinos 
glandulares (mastite parenquimatosa). Quando a 
penetração se faz por ferida mamilar, é afetado o tecido 
conjuntivo diretamente, alcançando, de imediato,as vias 
linfáticas, o que dá origem à mastite intersticial. Em 
estágio posterior, as duas infecções se podem combinar, 
importando tão somente a localização dos abscessos 
resultantes. 
 
DIAGNÓSTICO 
Incide na 2° ou 3° semana após o parto, quer exista fissura 
mamilar, precedida ou não de ingurgitamento mamário. 
Na fase inicial, observam-se febre (39 a 40°C), mal-estar 
e dor. O diagnóstico diferencial com o ingurgitamento é 
importante. O processo em geral é bilateral e não apresenta 
febre nem vermelhidão local. Ultrapassada a mastite, 
passível de regressão com a terapêutica conveniente, se o 
processo prospera verificam-se os caracteres locais do 
abscesso, como o edema, a vermelhidão da pele e o 
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aparecimento de ponto de flutuação, cuja evidência é 
difícil, e tardia, em órgão móvel e elástico. 
A ultrassonografia extingue as dúvidas do diagnóstico. 
No fleimão retromamário somam-se a dor intensa às 
tentativas de mobilização da mama, o edema acentuado no 
sulco submamário e o tipo especial de flutuação, 
ocasionado pela situação posterior do líquido: “a mama 
flutua no pus”. Desnecessário acentuar a gravidade maior 
dessa ocorrência – propagação ao tórax ou mesmo 
septicemia. 
TRATAMENTO 
À menor suspeita de mastite, e, sobretudo, quando essa for 
inegável, o emprego correto de ANTIBIÓTICOS 
(cefalosporinas – cefalexina, 500 mg, 4 vezes/dia VO, por 
7 a 10 dias) irá evitar que se formem os abscessos. É 
fundamental o esvaziamento da mama, bolsa de gelo e 
mantê-la suspensa com sutiã adequado. Não se deve 
interromper a amamentação. Por vezes, a mulher pode ser 
aconselhada a desprezar o leite coletado até que o 
tratamento alcance 24 h. 
O poder resolutivo dessa terapêutica é indiscutível em 
paciente corretamente saturada de antibióticos; todavia, 
quando se perdeu a esperança de involução clínica, tais 
recursos auxiliam a formação do pus e facilitam a eclosão 
do abscesso mamário. A sua abertura cirúrgica e ampla 
drenagem são indicação formal, mantendo-se dreno 
conforme as dimensões da coleção encontrada. A 
operação deve ser feita sob sedação e cobertura antibiótica 
venosa (oxacilina ou cefazolina). 
Muito embora os tratadistas proponham a incisão nas 
mamas, para esvaziar o abscesso, radial, a fim de evitar a 
secção dos ductos lactóforos, por motivos estéticos, 
atendendo às linhas de tensão da região, aconselhamos que 
a abertura da pele seja curvilínea. 
INIBIÇÃO MEDICAMENTOSA DA LACTAÇÃO 
Inúmeras são as eventualidades que obrigam o obstetra a 
inibir a lactação: ingurgitamento mamário, hipergalactia, 
rachaduras, rágades e fissuras do mamilo, mastite, 
incapacidade de sucção do lactente, nati- ou 
neomortalidade, doenças sistêmicas maternas etc. 
As medidas adequadas são: 
− Deixar as mamas suspensas por sutiãs ajustados 
durante 3 a 10 dias 
− Aplicar bolsa de gelo por 10 min, 4/dia 
− Não permitir a sucção pelo recém-nascido ou a 
expressão dos mamilos 
− Aplicar a medicação: 
o Cabergolina, dose única de 1 mg para a 
prevenção ou 0,25 mg 2/dia durante 2 dias 
para a suspensão 
o Bromocriptina, 5 mg/dia, durante 14 dias 
o Lisurida, 0,2 mg 3/dia, durante 14 dias. 
ASSISTÊNCIA PÓS-NATAL 
 
CUIDADO HOSPITALAR 
O período de internação hospitalar após o parto é muito 
importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além 
dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também 
responsável por instruir a mulher sobre alterações 
evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério 
imediato e tardio, especialmente a característica dos 
lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. 
Este também é o momento ideal para promover o 
aleitamento materno e dar suporte para que ele ocorra de 
forma exclusiva pelos 6 meses seguintes. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que 
a puérpera e seu bebê devam permanecer internados por 
ao menos 24 horas. De qualquer maneira, esses prazos se 
mostram razoáveis e servem de orientação para a maioria 
dos casos, ainda que a alta após a cesárea, em geral, não 
exceda 72 h de pós-parto em nosso meio. Períodos maiores 
ou menores de internação podem ser adotados em 
situações específicas. 
MEDIDAS GERAIS 
Durante a primeira hora após o parto, a mulher deve ser 
monitorada com cuidado, especialmente no intuito de se 
diagnosticarem precocemente eventuais hemorragias, 
decorrentes ou não de quadros de hipotonia uterina. 
Assim, a cada 15 minutos, a equipe de saúde deve aferir a 
pressão arterial e a frequência cardíaca materna, bem 
como se assegurar de que o sangramento vaginal esteja 
dentro da normalidade e o útero se encontre firmemente 
contraído. 
Quando o parto ocorreu com anestesia, a mulher deve ser 
acompanhada em ambiente adequado e por profissional 
especializado. Na ausência de complicações maternas e 
neonatais, a interação precoce entre mãe e filho (contato 
pele a pele) precisa ser estimulada, ainda na sala de parto. 
Nesse momento, a amamentação também deve ser 
encorajada. 
Em relação à dieta, mulheres que tiveram parto vaginal 
eutócico não requerem qualquer restrição alimentar. Na 
amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas 
são aumentadas; do contrário, são equivalentes àquelas do 
período pré-gestacional. 
Conforme os valores de hemoglobina (Hb < 10 g/dℓ), no 
momento da consulta de revisão pós-parto poderá haver 
necessidade de administração de ferro oral (Royal College 
of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG], 2015). 
DEAMBULAÇÃO 
A mobilização e o caminhar precoce reduzem a incidência 
de retenção urinária, constipação intestinal e fenômenos 
tromboembólicos pós-natais. Após o parto normal, mesmo 
quando utilizado o bloqueio regional, a paciente poderá 
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deambular tão logo se sinta em condições para tal. 
Contudo, ao menos a primeira deambulação após o parto 
deve acontecer sob vigilância (não necessariamente 
profissional de saúde), devido ao risco de síncope. 
CUIDADOS GENITAIS 
Em relação ao cuidado da região perineal, a mulher deve 
ser orientada a fazer a higiene vulvar no sentido 
anteroposterior, e o uso de gelo no primeiro dia pode 
reduzir o desconforto local, especialmente por ocasião da 
realização de episiotomia ou presença de laceração 
extensa. 
A utilização de antissépticos com anestésicos locais em 
solução aerossol bem como de anti-inflamatórios (via oral 
ou retal), nos dias subsequentes ao parto, também pode ser 
interessante nesses casos. Quando a mulher relata dor 
excessiva na região perineal, vaginal ou retal, cuidadoso 
exame físico faz-se necessário para excluir a presença de 
hematoma ou processo infeccioso. 
TEMPERATURA 
Exceto para as primeiras 24 h, quando pode haver certa 
pirexia, o normal é a ausência de febre, caracterizada aqui 
pela temperatura abaixo de 38°C. 
A chamada “febre do leite”, concomitantemente à 
apojadura, no 3o dia, é considerada por alguns um evento 
fisiológico, embora outros a encarem como resultante da 
ascensão de germes vaginais à cavidade uterina, comum 
nessa época. 
AVALIAÇÃO DA INVOLUÇÃO UTERINA 
O útero puerperal tem consistência firme, é indolor e 
altamente móvel em decorrência da flacidez dos seus 
elementos de fixação. Ao examiná-lo, é habitual palpar a 
bexiga. Em razão de suas conexões anatômicas com o 
útero, a bexiga cheia pode deslocá-lo para cima, falseando 
o resultado de suas medidas. 
Nas primeiras 12 h do sobreparto, a altura do fundo uterino 
mede aproximadamente 12 cm. Do 2o dia em diante, 
diminui progressivamente, na média de 1 cm ao dia 
(Figura 15.4). 
A subinvolução uterina, com redução da consistência e da 
mobilidade do órgão, requer pronta atenção. Quando 
associada a dor, taquisfigmia e febre, sugere processo 
infeccioso. Contudo, quando essa subinvolução conjuga-
se apenas ao amolecimento da víscera, a hemorragia e a 
retenção de coágulos ou restos ovularessão os 
comemorativos mais habituais. 
MONITORAMENTO DA FUNÇÃO VESICAL 
Conforme discutido, a ocorrência de retenção urinária e 
sobredistensão vesical pode acometer até 5% dos partos 
vaginais. Dentre os potenciais fatores de risco, ressaltam-
se: primiparidade, doses elevadas de ocitocina, lacerações 
perineais, parto instrumental, cateterismo vesical durante 
o trabalho de parto, trabalho de parto com duração maior 
que 10 h e realização de analgesia peridural ou raquidiana. 
Assim, mulheres com um ou mais desses fatores de risco 
devem ter seu débito urinário monitorado. 
 
Figura 15.4 Involução uterina no pós-parto imediato. 
Mostra-se a altura do fundo uterino de acordo com os dias 
de puerpério. 
Algumas mulheres podem apresentar também 
incontinência urinária e/ou fecal no puerpério. Ainda não 
está claro se programas de exercício do assoalho pélvico 
no pós-parto previnem a ocorrência dessas disfunções; 
porém, mulheres de alto risco, como aquelas que tiveram 
parto com fórceps ou de bebês macrossômicos, podem 
beneficiar-se dessa estratégia. 
CUIDADOS COM AS MAMAS 
Recomenda-se o uso de porta-seios apropriado, o que 
previne acotovelamentos vasculares responsáveis pela 
congestão sanguínea e pela galactoestase. Nos primeiros 
dias, observa-se apenas a saída de colostro e, no 3o dia do 
pós-parto, é comum ocorrer a apojadura, que pode levar a 
desconforto considerável às pacientes. É de fundamental 
importância orientar a pega adequada, a fim de prevenir 
fissuras mamilares (ver Capítulo 16). 
AVALIAÇÃO DOS ASPECTOS PSICOSSOCIAIS 
Ainda que o blues pós-parto (ou baby blues) seja uma 
condição transitória e autolimitada, observada em 
aproximadamente 80% das mães logo após o parto, uma 
correta orientação oferecida a elas sobre esses sintomas de 
labilidade emocional, depressão e ansiedade traz conforto 
e pode prevenir o desenvolvimento de transtornos 
psiquiátricos. 
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CONSULTAS PÓS-PARTO 
Em relação ao retorno da mulher aos serviços de saúde 
para o acompanhamento de sua evolução após o parto, 
recomenda-se que essas consultas ocorram entre 7 e 10 
dias pós-natais e por volta de 6 semanas puerperais, 
quando o pós-parto tardio se encerra. 
O risco relativo de doença tromboembólica venosa (DTV) 
no puerpério está muito aumentado. Isso tem implicações 
no que diz respeito à duração da terapêutica anticoagulante 
no pós-parto e ao uso de anticoncepcional. 
PRIMEIRA CONSULTA: 7 A 10 DIAS PÓS-PARTO 
Embora não seja habitualmente adotada, a consulta por 
profissional especializado entre 7 e 10 dias puerperais é 
importante no sentido de assegurar a saúde da mulher e do 
recém-nascido, uma vez que boa parte das situações de 
morbidade e mortalidade materna e neonatal acontece na 
primeira semana após o parto. 
A realização do hemograma dirigido, visando 
especialmente avaliar a possibilidade de anemia pela 
dosagem da hemoglobina, resulta em menos transfusões, 
custos mais baixos e melhor qualidade de assistência pré-
natal à paciente, do que o exame rotineiro. Outros 
propõem o hemograma dirigido pelo quadro clínico 
exibido pela paciente caracterizado por taquicardia, 
oligúria e tontura. 
SEGUNDA CONSULTA: 6 SEMANAS PÓS-PARTO 
Ações semelhantes àquelas realizadas na primeira 
consulta pós-parto devem ser adotadas quando a mulher 
retorna ao serviço de saúde. Então, recomenda-se: 
− Investigar as condições gerais de saúde da mulher 
e do recém-nascido, registrando e conduzindo 
adequadamente eventuais alterações 
− Caracterizar o padrão de amamentação, 
reafirmando as boas práticas no sentido de 
garantir o aleitamento materno exclusivo até 6 
meses de vida do recém-nascido 
− Avaliar o retorno do fluxo menstrual e da 
atividade sexual 
− Oferecer adequada orientação sobre os diferentes 
métodos anticonceptivos, estimulando a adoção 
daquele que mais se adapte às características e 
preferências maternas. 
Além disso, a consulta de revisão pós-parto é o cenário 
ideal para que as complicações eventualmente vivenciadas 
ao longo do ciclo grávido-puerperal sejam revistas em 
relação às suas causas, ao risco de recorrência e às medidas 
preventivas, quando possível. 
ANTICONCEPÇÃO 
O início da anticoncepção no pós-parto é importante para 
prevenir a gravidez indesejada e o pequeno intervalo 
interpartal e suas conhecidas implicações (recém-nascido 
pequeno para a idade gestacional, parto pré-termo). 
Mulheres que não amamentam podem ovular com 25 dias 
do pós-parto. Por outro lado, o risco de DTV nos primeiros 
42 dias do pós-parto está aumentado de 22 a 84 vezes em 
relação a não grávidas. O risco é máximo logo após o 
parto, decresce nos primeiros 21 dias, mas só desaparece 
após 42 dias do pós-parto. 
Assim, as normas referendadas pela OMS em relação ao 
uso do anticoncepcional combinado são: 
− Não usar até 21 dias (OMS3) 
− Entre 21 e 42 dias – utilizar (OMS2) 
− Após 42 dias – utilizar (OMS1). 
Sabe-se que os anticoncepcionais combinados elevam o 
risco de DTV e, além disso, nas puérperas que 
amamentam, interferem na lactação. No pós-parto, tanto 
em lactantes como em não lactantes, a preferência é pelas 
pílulas de progesterona, que não prejudicam a 
amamentação nem elevam o risco de DTV. O dispositivo 
intrauterino (DIU) de cobre ou de progesterona também 
tem sido utilizado no pós-parto, exceto na infecção 
puerperal, quando está formalmente contraindicado 
(Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 
2011). 
RELAÇÃO SEXUAL 
Os principais fatores relacionados que afetam a retomada 
da satisfação sexual no puerpério estão principalmente 
adstritos a trauma da cicatrização perineal, secura da 
vagina associada à lactação e efeitos da depressão pós-
parto. Eis alguma medidas pertinentes para prevenir ou 
tratar a disfunção sexual pós-parto: limitar o uso da 
episiotomia; reparar as lesões perineais com fios sintéticos 
absorvíveis; encorajar o uso de lubrificantes vaginais, 
particularmente em lactantes; abordar a depressão própria 
do período. 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
Montenegro, Carlos Antonio, B. e Jorge de Rezende Filho. 
Rezende Obstetrícia Fundamental, 14ª edição. Disponível 
em: Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2017. 
Zugaib, Marcelo, and Rossana Pulcineli Vieira Francisco. 
Zugaib obstetrícia 4a ed. Disponível em: Minha 
Biblioteca, (4ª edição). Editora Manole.