Exame físico neurológico - Semiologia Médica III

Prévia do material em texto

EXAME NEUROLÓGICO 
*Sequência do exame físico geral (fáscies, postura, 
crânio, cervical, movimentos involuntários, tegumento e 
musculatura, e complementa o exame físico locomotor 
(movimentos e articulações) 
 
*A sequência do exame físico neurológico depende de 
como o paciente “vem”. Geralmente é avaliado após o 
exame físico abdominal, então estará em decúbito. 
*Objetivos: 
• Equilíbrio estático e dinâmico 
• Tônus muscular 
• Motricidade voluntária e involuntária 
• Coordenação 
• Sensibilidade 
• Reflexos 
• Meninges, radículas 
• Pares cranianos 
• Estado mental 
 
01 ATÉ 06: Paciente deitado. 
07 ATÉ 11: Paciente sentado 
12 ATÉ : Paciente em pé. 
 
1. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA GERAL: 
*Principal instrumento: escala de coma de Glasgow. 
*Nos confere avaliar variáveis de consciência, de pares 
cranianos e sensitivo-motoras. 
1.ABERTURA OCULAR: 
• Espontânea: 4 
• À voz: 3 
• À dor (estímulo retoesternal - Palpação na 
região esternal com o punho fechado e utilizar 
articulação interfalangiana): 2 
• Nenhuma: 1 
 
2.RESPOSTA VERBAL: (conversar com o paciente, 
abordando com perguntas simples e objetivas. 
Qual seu nome? / Você sabe onde está?/ Você sabe 
que dia é hoje? / Você sabe em que ano estamos?) 
• Orientada: 5 
• Confusa: 4 
• Palavras inapropriadas (paciente está 
articulando, mas a resposta não corresponde à 
sua pergunta.): 3 
• Palavras incompreensivas (balbucia) - sons 
que não fazem sentido): 2 
• Nenhuma: 1 
 
3.RESPOSTA MOTORA: 
• Obedece a comandos (pedir ao paciente que 
ele abra e feche as mãos, abre e feche os 
olhos, erga os braços, pegue na minha mão): 6 
• Localiza a dor (se ao comando da dor (na 
região esternal, por exemplo) ele vem com as 
mãos para tirar a sua.): 5 
• Movimento de retirada (flexão normal) (o 
paciente tenta se afastar/fugir/se esquivar ao 
estímulo da dor): 4 
• Flexão anormal: 3 
• Extensão anormal (hiperextensão): 2 
• Nenhuma: 1 
 
4.REATIVIDADE PUPILAR: subtrai: 
• Inexistente (perde reflexo dos 2): -2 
• Unilateral (perde reflexo de 1 lado): -1 
• Bilateral: 0 
 
5. RESPOSTAS 
• 15 melhor resposta 
• 8: intubação 
Abaixo de 8 o paciente não tem mais condições de 
proteger a via aérea (ex: broncoaspiração) – mesmo 
que a saturação seja boa e não tenha sinais 
pulmonares 
 
2. AVALIAÇÃO DO TÔNUS MUSCULAR: 
*Estado de tensão constante a que os músculos estão 
submetidos, sendo em repouso (tônus de postura) ou 
movimento (tônus de ação). 
 
*O paciente, então, em decúbito e relaxado: 
• *Inicialmente, observamos o paciente como um 
todo. Em seguida, palpamos o paciente e 
pedimos que ele faça movimentos passivos. 
*Avaliar a resistência, passividade e balanço articular. 
• Pedir ao paciente: abra e feche a mão, flexiona 
e estende o braço, o antebraço, movimenta os 
pés, a perna. 
• Movimentos sutis, observar de maneira geral. 
 
HIPOTONIA: Consistência diminuída da musculatura, 
o que pode indicar algum tipo de lesão no cerebelo 
 
 
HIPERTONIA: consistência aumentada da 
musculatura, que advém de uma espasticidade. 
• Geralmente atrelado a lesões de via motora 
piramidal e extra piramidal. 
 
 
MIOTONIA: relaxamento lentificado após contração. 
• Pede que faça uma contração e ele faz um 
movimento leve, mas na hora de relaxar faz 
isso de uma forma lenta ou travada. 
 
DISTONIA: Contratura da musculatura agonista e 
antagonista de maneira simultânea com um padrão de 
postura anômalo (postura que não condiz com a 
contratura muscular) 
 
 
 
 
3. AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE E DA 
FORÇA: 
 
MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA: espontânea e força, 
avaliação de neurônios motores superiores (cortico-
espinhal) e inferior (periférico) 
MOTRICIDADE ESPONTÂNEA: avaliada junto com 
tônus, avaliar a execução e amplitude, descrever se há 
limitação, abrir e fechar as mãos, fletir o antebraço, 
abduzir o braço, fletir a coxa e estender a perna. 
FORÇA: Os mesmos movimentos, porém, com 
oposição aplicada pelo examinador, globalmente. Se 
entre 30 – 60 segundos o paciente não perdeu força, 
não há perda de força 
 
 
OBS: se houver dúvidas, realizar manobras deficitárias. 
*Manobra de Barré; 
• Indivíduo, em decúbito ventral, mantém as 
pernas fletidas em 90° sobre as coxas. O déficit 
da musculatura flexora da perna leva a 
oscilações ou à queda da perna parética. 
 
*Manobra de Mingazzini: 
• Manobra deficitária mais utilizada nos 
membros inferiores. O indivíduo, em decúbito 
dorsal, mantém as coxas fletidas, formando 
ângulo reto com o tronco, as pernas fletidas 
sobre as coxas, horizontalmente, formando 
ângulo reto com as coxas, e os pés formando 
ângulo reto com as pernas na vertical. 
Normalmente, essa posição pode ser mantida 
por 2 minutos. 
• Em condições em que há déficit, ocorrem 
oscilações ou quedas progressivas do pé, da 
perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, 
caracterizando déficits distais, proximais ou 
combinados. 
 
 
*Manobra dos braços estendidos: 
• Paciente sentado ou em pé mantém os 
membros superiores estendidos para frente no 
plano horizontal, com os dedos afastados entre 
si. Essa posição deve ser mantida por 2 
minutos e permite constatar déficits distais, 
proximais ou globais. 
 
*Manobra de Raimiste: 
• Paciente em decúbito dorsal, com os cotovelos 
flexionados em 90° e membros inferiores 
estendidos com os dedos em abdução. Se ele 
tiver um déficit ele vai fechando as mãos e vai 
apoia-las sobre a barriga. 
 
 
 
*Definições de mudanças de força muscular: 
• PARESIA: Paralisia incompleta 
• PLEGIA: Paralisia total 
• HEMIPLEGIA: Paralisia unilateral de braço ou 
perna 
• MONOPLEGIA: Paralisia de um membro 
• PARAPLEGIA: Paralisia dos membros 
inferiores 
• TETRAPLEGIA OU QUADRIPLEGIA: Paralisia 
de todos os quatro membros 
 
4. SINAIS MENINGORRADICULARES: 
RIGIDEZ DA NUCA: Paciente deitado, sem apoio de 
travesseiros, com a nuca diretamente na maca ou no 
colchão. O examinador coloca sua mão direita sobre o 
tórax do paciente e a esquerda embaixo da nuca e tenta 
fletir, se o paciente não conseguir e desencadear dor, 
isso caracteriza uma rigidez de nuca. (não há 
contratura de MMII) 
 
KERNIG: 
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal 
• Promover flexão da coxa sobre o quadril, em 
ângulo de 90°, e em seguida promover a 
extensão da perna sobre a coxa. 
Quando positivo, observa-se que o paciente tenta 
interromper o movimento ao sentir dor. 
Atenção: o sinal presente bilateralmente sugere 
irritação meníngea. Se unilateral, pode indicar doença 
radicular. 
 
 
BRUDZINKSI: 
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal e 
membros estendidos. 
• Repousar uma das mãos no tórax do paciente 
e, com outra colocada na região occipital, 
executar uma flexão forçada. 
Quando positivo, observa-se que o paciente flete os 
membros inferiores involuntariamente, podendo haver 
expressão de dor na face do paciente 
 
 
LASEGUE: 
• Sinal clínico que descreve a existência de dor 
na parte posterior da perna quando a perna é 
estendida. A dor é provocada pela flexão da 
coxa sobre a bacia. 
• Positivo a partir de 30º 
OBS: Esses sinais possuem o objetivo de avaliar se há 
algum tipo de irritação infecciosa ou decorrente de 
lesão das meninges, além de hemorragia 
subaracnóidea e radiculopatias, como a dor ciática. 
 
5. AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO: 
*Avalia a coordenação da atividade motora avaliando o 
funcionamento do cerebelo e da sensibilidade 
proprioceptiva 
*Ataxia: perda da coordenação 
• Pode ser cerebelar, com a perda da 
coordenação total (realização de movimento 
ruim o tempo inteiro); 
• Pode ser sensitiva; 
• Pode ser mista 
*Na presença de uma lesão proprioceptiva, o paciente 
usa a visão para “fiscalizar” o movimento, piorando a 
ataxia quando fecha os olhos. Isso não ocorre em lesão 
cerebelar. 
- Ou seja, na ataxia cerebelar, o movimento é 
prejudicado independentemente de o olhoestar aberto 
ou fechado 
 
PROVA CALCANHAR-JOELHO: 
• Olhos abertos e depois fechados. 
As pernas do paciente estão estendidas sobre a maca 
e o examinador pede que o paciente toque com o 
calcanhar, o joelho contralateral. Se ele conseguir 
executar esse movimento, pedir que ele deslize, em 
seguida, o calcanhar sobre a região anterior da perna 
até o tornozelo 
 
PROVA DEDO-NARIZ: 
Essa prova não é feita nesse momento, uma vez que o 
paciente está em decúbito e para a realiza-la o paciente 
deve estar sentado 
PROVA DOS MOVIMENTOS ALTERNADOS: 
Essa prova não é feita nesse momento, uma vez que o 
paciente está em decúbito e para a realiza-la o paciente 
deve estar sentado 
 
6. AVALIAÇÕES DOS REFLEXOS: 
 
*Os reflexos servem para avaliar a resposta do 
organismo a um estímulo. 
*Reflexos motores pelo arco-reflexo (medular) 
 
REFLEXOS EXTEROCEPTIVOS 
• São superficiais 
• Cutâneo-plantar 
o Pegar um objeto rombo e fazer 
movimento (calcâneo-lateral-base dos 
dedos) na região da planta do pé do 
paciente 
o Reflexo normal: flexão dos dedos 
o Não babinski positivo ou negativo. O 
sinal de babinski está PRESENTE 
quando ao invés de haver uma flexão 
dos dedos como resposta ao estímulo, 
há uma extensão exagerada dos 
dedos. 
▪ Significa lesão piramidal ou 
cortico-espinhal 
 
• Cutâneo-abdominal 
o Provoca, com objeto rombo, nas 
regiões superior, medial, inferior em 
direção à cicatriz umbilical. Deve haver 
uma contração da musculatura 
deslocando sutilmente a cicatriz 
umbilical para o lado estimulado. 
▪ Menos perceptível em 
pacientes mais obesos 
 
ATÉ TÓPICO 6, PACIENTE DEITADO. 
A PARTIR DO TÓPICO 7, PACIENTE SENTADO. 
 
7. AVALIAÇÕES DOS REFLEXOS: 
 
REFLEXOS PROPRIOCEPTIVOS: 
• Profundos 
• Avaliação de movimentos miotáticos clônicos 
o Pesquisar com os martelinhos 
• Investigar: 
o Aquileu, patelar, flexor dos dedos, 
supinador, pronador, bicipital e tricipital 
• Podem estar: 
o Normais; 
o Abolidos; 
o Diminuídos; 
o Exaltados 
• Comparar bilateralmente. 
 
 
 
 
 
 
 
8. AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO: 
 
PROVA DEDO-NARIZ: olhos abertos e depois fechado. 
 
 
PROVA DOS MEMBROS ALTERNADOS Pedir que 
faça o movimento de flapping alternadamente nas 
coxas e firar as mãos; comparar bilateralmente; pedir 
também que abra e feche as mãos 
 
 
A EXECUÇÃO DE MOVIMENTOS ALTERNADOS É 
CHAMADA DE DIADOCOCINESIA. 
• Eudiadococinesia: capacidade de realizar o 
movimento 
• Disdiadococinesia: dificuldade 
• Adiadococinesia: incapacidade 
 
9. AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE: 
*Estímulo sobre os órgãos receptores 
*Vias aferentes (aferências sensitivas) 
*Centros no encéfalo 
*Os pacientes devem estar sempre de olhos fechados 
 
SENSIBILIDADE SUPERFICIAL: 
• Sempre comparando os dois lados 
• Tátil: utilizando algodão ou pincel roçado em 
várias partes do corpo 
o Hiperestesia (desconforto) 
o Hipoestesia (sentir muito pouco) 
o Anestesia (não sentir) 
• Térmica: cubos com água quente e fria, 
tocando várias partes do corpo e alternando 
entre si 
 
SENSIBILIDADE PROFUNDA: 
• Vibratória: diapasão em saliências ósseas 
• Pressão: compressão digital em massas 
musculares 
• Cinética-postural: desloca-se segmento do 
corpo e solicita-se ao paciente quando posição 
o Faz o movimento e pergunta se ele 
identifica 
• Dolorosa: compressão moderada de massas 
musculares e tendões (neurite/miosite) 
 
ESTEREOGNOSIA: 
• Capacidade de reconhecer objetos com os 
olhos vendados (leitura em braile é um tipo) 
• Função tátil discriminativa ou epicrítica com 
componente proprioceptico 
• Astereognosia: perda. 
o Lesão do lobo parietal contralateral 
 
 
10. AVALIAÇÃO DOS PARES CRANIANOS: 
• 12 pares; 
• Origem no tronco cerebral ou se dirigem para 
ele 
o Exceto I e II, semelhantes a tecido 
cerebral 
o Exceto XI, que tem origem na medula 
cervical 
 
NERVO OLFATÓRIO: 
• Reconhecimento de olhos fechados de odores 
familiares 
o Café, álcool, canela 
• Hiposmia -reduzir a capacidade de sentir o 
cheiro -(resfriado) e anosmia 
• Parosmia (perversão – confunde cheiros), 
alucinações olfativas (referida pelo paciente. 
Cheiro descrito mesmo como presente embora 
esteja ausente), cacosmia (odor desagradável) 
-sinusite- 
o Crises epilépticas uncinadas (lesão no 
uncus hipocampal) – paciente começa 
a sentir um cheiro específico antes de 
ter uma crise. 
 
 
 
 
NERVO ÓPTICO: 
• Avaliar acuidade 
o Ambliopia – diminuição da acuidade 
visual 
▪ Avaliar sempre dos dois olhos, 
iluminando um depois o outro 
o Amaurose – visão completamente 
abolida 
• Avaliar campo visual 
o Pedir que ele feche um dos olhos e 
avaliar os quatro quadrantes 
o Fazer com os dois olhos 
o Estar atento a déficits de 
reconhecimento 
• Avaliar fundoscopia 
o Utilizar oftalmoscópio 
o Olhar dentro do olho, através de íris e 
pupila 
 
NERVO OCULOMOTOR, TROCLEAR E 
ABDUCENTE: 
• Responsáveis pela motilidade extrínseca do 
globo ocular 
o Reto medial, superior, inferior e obliquo 
inferior – oculomotor 
o Obliquo superior – troclear 
o Reto lateral – abducente 
o Musculatura elevadora da pálpebra – 
oculomotor 
• Estrabismo: alteração de mobilidade ocular 
com olhar em repouso (incapacidade de 
mantê-los direcionados 
 
 
*O oculomotor ainda participa da motilidade intrínseca 
do globo ocular 
• Exame das pupilar 
• Reflexo motor direto e consensual 
• Reflexo de acomodação 
• Utilizar lanterna com luz amarela 
 
*Ao estimular com luz um lado, os dois lados contraem. 
- Reflexo de acomodação: contração das pupilas ao 
aproximar um objeto do olho. 
- Termo correto: pupilas isocororeagentes 
isovolumétrica 
 
NERVO TRIGÊMEO: 
• Raiz motora 
o Avaliar os músculos da mastigação – 
pedir que o paciente reproduza o 
movimento de mastigar 
• Raiz sensitiva: reflexo córneo-palpebral 
o Pedir que o paciente desvie o olho e na 
outra ponta, tocar sutil e levemente 
com algum objeto (por exemplo, 
algodão) a esclera 
o Se piscar: presente 
• Nervo oftálmico 
• Nervo maxilar 
• Nervo mandibular 
 
 
NERVO FACIAL: 
• Motricidade da face e 2/3 anteriores da língua 
o Paralisia facial 
▪ Periférica (testa não enruga) 
• Três andares da face 
envolvidos 
• Pedir que faça o 
movimento de sorriso 
▪ Central 
 
 
 
 
NERVO VESTIBULOCOCLEAR: 
• Raiz coclear: 
o É responsável pela audição 
o Perda neurossensorial ou condutiva 
o Prova de Rinne: 
Provoca o estímulo do diapasão é coloca sobre a 
tuberosidade do mastóide. Na hora que o paciente 
parar de ouvir a vibração, colocar o diapasão ainda 
vibrando próximo ao pavilhão auditivo do paciente. Ele 
deve continuar ouvindo o som (a audição deve durar 
duas vezes o tempo da condução óssea) 
o Teste de Webber: 
Estimular o diapasão e coloca-lo sobre o ápice do 
crânio. O paciente deve sentir vibrar e ouvir igualmente 
dos dois lados. 
o Se houver perda condutiva: som mais 
lateralizado 
o Se houver perda neurossensorial: som 
mais perceptível no ouvido normal 
 
Raiz vestibular 
• Avaliada quando o paciente não está sentado, 
e sim quando está em pé 
• Na presença de nistagmo, é perceptível que a 
raiz pode estar comprometida 
NERVO GLOSSOFARÍNGEO E VAGO: 
• 1/3 posterior da língua 
• Sensitivo e motor da orofaringe 
o Pedir que o paciente abra a boca e 
pronuncie as vogais “A” ou “E”. Se 
houver deslocamento da úvula para 
um lado, o lado contralateral está 
lesionado – SINAL DA CORTINA 
(lesão unilateral de nervo 
glossofaríngeo) 
o Abaixar a língua do paciente e 
estimular o reflexo de náusea do lado 
da suspeita da lesão. Se o paciente 
deslocar o palato para o lado 
contralateral e o reflexo não for tão 
evidente, isso indica lesão da 
motricidade da orofaringe. 
 
 
NERVO ACESSÓRIO: 
• Ramo externo inerva os músculos ECM e 
porção superior do trapézio 
o Lesão: déficit na elevação do ombro e 
rotação da cabeça para o lado oposto 
do comprometido 
• Nervo hipoglosso 
oMotricidade da língua 
o Atrofia e fasciculação no lado 
acometido 
 
 
 
 
11. AVALIAÇÃO DE FALA E LINGUAGEM: 
Observa-se (desde a anamnese) as palavras e a 
construção de frases utilizadas pelo paciente durante a 
anamnese 
 
• Pedir que o paciente dê nome de dois objetos 
apresentados a ele 
o Ou o seu próprio nome, nome do filho 
etc. 
• Solicitar ao paciente que repita uma breve frase 
o Uma que esteja escrita no consultório, 
por exemplo 
• Avaliar a voz, a lógica do discurso, se há 
distúrbios de articulação das palavras, de troca 
de letras ou se fala o nome dos objetos 
corretamente 
 
• Disfonia: voz enfraquecida 
• Afonia: sem voz 
• Dislalia: troca de R por L 
• Disartria: incapacidade de articular 
• Disfasia: articulação de sons incompreensíveis 
• Afasia: não fala 
 
 
ATÉ TÓPICO 11, PACIENTE SENTADO. 
A PARTIR DO TÓPICO 12, PACIENTE EM PÉ. 
 
12. AVALIAÇÃO DA MARCHA: 
• Observação da locomoção do paciente 
o Já inicialmente observado enquanto o 
paciente se aproximava 
• Disbasia: qualquer tipo de alteração da marcha 
o Uni ou bilateral (mais comum) 
 
MARCHAS PATOLÓGICAS: 
- CEIFANTE/HELICÓPODE/HEMIPLÉGICA: 
• Um braço flexionado em 90º imóvel e próximo 
ao corpo. A perna do mesmo lado fica 
espástica com flexão plantar e o joelho não se 
move 
o Exemplo: doenças do trato córtico-
espinhal (como o AVE) 
-ANSERINA: 
• Quando a pessoa dá o passo, o quadril oposto 
cai em função de uma fraqueza nos músculos 
da região, lembrando a marcha de um ganso. 
Daí o nome “anserina” 
o Exemplo: distrofia muscular, outras 
miopatias, luxação do quadril. 
 
PARKINSONIANA: 
• Hesitação ao iniciar a caminhada, os passos 
são rápidos, curtos e os pés arrastam no chão. 
• “Robotizada”, com o tórax e a cabeça 
inclinados para frente. Ocorrem paradas 
súbitas sem motivo aparente, fenômeno 
conhecido como “freezing”. 
o Exemplos: doença de Parkinson e 
outras demências em estado avançado 
CEREBELAR/EBRIOSA: 
• Oscilante, instável e de base larga. Dificuldade 
exagerada ao fazer curvas. 
• Exemplos: doenças do cerebelo ou dos tratos 
associados 
TABÉTICA: 
• Durante a marcha, a pessoa mantém o olhar 
fixo no chão, levanta abruptamente os 
membros e, ao serem recolocados, os 
calcanhares tocam o solo pesadamente 
o Exemplos: lesão do cordão posterior 
da medula, com perda da sensibilidade 
proprioceptiva 
VESTIBULAR: 
• O paciente apresenta lateropulsão quando 
anda. Quando tenta se manter andando em 
linha reta, é como se fosse empurrado para o 
lado. Se fechar os olhos e for solicitado que 
caminho indo e vindo de costas, desenhará 
uma estrela no chão 
o Exemplo: labirintopatias 
ESCARVANTE: 
• Em função de um déficit na dorsoflexão do pé, 
ao caminhar, a pessoa arrasta o mesmo ou 
eleva-o bem alto com joelhos flexionados. O pé 
retorna ao chão fazendo uma batida. 
o Exemplos: lesões do nervo fibular, 
ciático ou na raiz de L5, doenças do 
neurônio motor inferior. 
ESPÁSTICA/ESPASMÓDICA: 
• Os membros inferiores ficam enrijecidos, 
permanecem semifletidos, os pés se arrastam 
e as pernas cruzam ao andar. 
o Exemplos: casos de esclerose 
múltipla, paraparesias dos membros 
inferiores etc. 
 
13. AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO ESTÁTICO: 
PROVA DE ROMBERG: 
• Juntar os pés, olhando para frente, após alguns 
segundos solicitar que ele feche os olhos. 
o Romberg negativo: nada se observa ou 
apenas ligeiras oscilações 
o Romberg positivo: desequilíbrio e 
tendência a queda 
• Qualquer lado logo após fechar os olhos: lesão 
nas vias de sensibilidade proprioceptivas 
conscientes. 
• Para o mesmo lado após pequeno período de 
latência ao fechar os olhos: lesão do aparelho 
vestibular (lesão do nervo vestibulococlear) 
ATÉ TÓPICO 13, PACIENTE EM PÉ. 
 
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO COMPLETO 
NORMAL – EXEMPLO: 
 
Escala de coma de Glasgow em 15 pontos, eutrófico, 
mobilidade preservada e força grau V nos membros, 
sem alterações às manobras deficitárias, sem sinais 
focais de irritação meningorradiculares, coordenação 
preservada, reflexos presentes e simétricos, 
sensibilidades superficiais e profundas preservadas, 
pares cranianos preservados, sem distúrbios da fala e 
da linguagem, marcha atípica e sinal de Romberg 
negativo.