FISIOPATOLOGIA DA HEMOPTISE

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FISIOPATOLOGIA DA HEMOPTISE
Hemoptise é a expectoração sanguínea ou sanguinolenta proveniente de hemorragia na árvore traqueobrônquica ou no parênquima pulmonar. Pode ser classificada em maciça ou não maciça baseando-se na quantidade de sangue eliminado. O termo hemoptise maciça é reservada para o sangramento que ocasiona ameaça aguda à vida, no entanto não há uma definição uniforme para essa categoria. Diferentes critérios e valores são utilizados para defini-la, e variando desde perda sanguínea maior de 100 ml a mais de 1000 ml no período de 24 horas. Sem tratamento imediato, a hemoptise maciça apresenta taxa de mortalidade de 50-100%.
O suprimento sanguíneo pulmonar é realizado pelos sistemas arteriais brônquico e pulmonar. Nos casos em que há vasoconstrição por hipóxia, trombose intravascular, vasculite e inflamação crônica dos pulmões ocorre liberação de fatores de crescimento angiogênicos, que promovem neovascularização e surgimento de circulação colateral dos vasos adjacentes. Esses novos vasos, geralmente de paredes finas e frágeis, estão expostos a maiores pressões arteriais sistêmicas e mais propensos a sofrer ruptura, resultando em hemoptise.
 Anatomicamente, existem três fontes de sangramento dentro da via aérea: a artéria pulmonar, as artérias brônquicas e as veias brônquicas. A circulação arterial pulmonar (baixa pressão) termina nos capilares pulmonares. As artérias brônquicas (alta pressão) são ramos da aorta que nutrem o parênquima pulmonar e vias aéreas maiores. Estas são responsáveis pela hemoptise em até 90% dos casos. 
O sangramento do sistema brônquico resulta da neoformação vascular sistêmica (sistema de alta pressão), a qual é induzida por doença inflamatória pulmonar ou por defeito no sistema arterial pulmonar. O sangue irrompe pelo ramo arterial por erosão ou rompimento da parede muscular. A árvore arterial pulmonar é diferente (da baixa pressão) da arterial brônquica. O sangramento desse sistema arterial ocorre por necrose do vaso, como, por exemplo, na pneumonia necrosante, no câncer de pulmão e na aspergilose intracavitária. Esse tipo de sangramento não responde bem ao tratamento com soro gelado ou drogas instiladas na árvore brônquica.
O sangramento difuso do espaço alveolar ou hemorragia alveolar difusa (HAD) pode ocorrer por causas inflamatórias ou não inflamatórias e se manifestar como hemoptise. Dentre as causas inflamatórias estão as vasculites, causadas pelas poliangeítes ou doenças imunes sistêmicas, por exemplo. Dentre as causas não inflamatórias, estão principalmente as inalações diretas (lesão térmica de incêndio, cocaína e outros agentes químicos tóxicos) que também levam a uma fragilidade e consequente lesão capilar pulmonar.
 Se os alvéolos estão irritados por qualquer processo, a chance de hemoptise aumenta para aqueles em uso de anticoagulantes, portadores de trombocitopenia e/ou coagulopatias. Irritação e lesão da mucosa brônquica podem levar a hemoptise de pequeno porte. A hemoptise mais significativa pode ocorrer devido a proximidade da artéria e da veia brônquica com a via respiratória, correndo junto no feixe broncovascular. Nas vias respiratórias menores, estes vasos estão próximos do espaço aéreo e, portanto, graus menores de inflamação ou lesão podem resultar em ruptura desses vasos para as vias respiratórias. É mais comum que as vias respiratórias pequenas e médias sangrem por esse motivo.
Pacientes com bronquiectasias, dilatação permanente e irregularidade das vias respiratórias são mais propensos a hemoptise devido a anormalidades anatômicas que trazem as artérias brônquicas mais próximas da superfície da mucosa e à condição inflamatória crônica associada.
Pneuonias, tuberculose, abscessos pulmonares e demais infecções do TR podem resultar em sangramento. Quando há a formação de cavidades, então, a probabilidade aumenta ainda mais. 
É de conhecimento que a hemorragia (hemoptise) maciça é secundária a bronquiectasias, tuberculose e diástase hemorrágica (uso de anticoagulantes), sendo essa e a hemorragia por câncer de pulmão de controle mais difícil e, consequentemente, de alta taxa de mortalidade, ao contrário da hemoptise trivial (de grau leve), que tem como etiologia principalmente a bronquite e, novamente, o câncer de pulmão.
Em relação ao volume de sangue eliminado, as hemoptises podem ser classificadas como leves, moderadas ou maciças/graves. Considera-se hemoptise leve quando a eliminação de sangue é menor que 100 mL em 24 h; moderada, quando o volume de sangue eliminado estiver entre 100 e 600 mL em 24 h; e maciça ou grave, se o volume de sangue eliminado for maior que 600 mL em 24 h ou acima de 30 mL/h. 
ETIOLOGIA
A hemoptise é definida como a expectoração de sangue que se origina na árvore traqueobrônquica ou no parênquima pulmonar. A hemoptise que coloca a vida em risco é rara. Na maioria dos casos os eventos são benignos, autolimitados. Entretanto, o seu aparecimento pode ser precursor de uma patologia traqueopulmonar significante subjacente. As causas comuns da hemoptise incluem bronquite, bronquiectasia, pneumonia, tuberculose e neoplasia.
QUADRO CLÍNICO
Hemoptise é a expectoração de sangue proveniente do parênquima pulmonar ou das vias aéreas. Pode ser discreta, com apenas o aparecimento de raias de sangue vivo no escarro, ou maciça, com a expectoração de grande volume de sangue. Hemoptise maciça, a qual é definida como a expectoração de ao menos 600 mL de sangue em 24 a 48 horas, pode ocorrer em 3 a 10% dos pacientes com hemoptise. Coágulos vermelho-escuros podem ser expectorados quando o sangue esteve presente no pulmão por alguns dias.
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
· Hemoptise maciça
· Dor lombar
· Presença de um cateter arterial pulmonar ou traqueostomia
· Mal-estar, perda ponderal ou fadiga
· História de tabagismo prolongado
· Dispneia em repouso durante o exame ou murmúrio vesicular ausente ou diminuído
EXAME FÍSICO
A revisão dos sistemas deve procurar possíveis sintomas sugestivos das causas, como febre e expectoração (pneumonia); sudorese noturna, perda ponderal e fadiga (câncer, tuberculose); dor torácica e dispneia (embolia, pneumonia pulmonar); dor e edema nos membros inferiores (embolia pulmonar); hematúria (síndrome de Goodpasture); e secreção nasal sanguinolenta (granulomatose com poliangiite).
Os pacientes devem ser questionados a respeito dos fatores de risco de as causas. Estes incluem infecção pelo HIV uso de imunossupressores (tuberculose, infecção fúngica); exposição à tuberculose; longa história de tabagismo (câncer); e imobilização ou cirurgia recente, câncer conhecido, história ou familiar de coagulação, gestação, uso de fármacos contendo estrogênio e viagens de longa distância recentes (embolia pulmonar).
A história clínica deve incluir condições conhecidas por causar hemoptise, como doença pulmonar crônica (p. ex., DPOC, bronquiectasia, tuberculose, fibrose cística), câncer, distúrbios hemorrágicos, insuficiência cardíaca, aneurisma da aorta torácica e síndromes pulmonares-renais (p. ex., síndrome de Goodpasture, granulomatose com poliangiite). A exposição à tuberculose é importante, particularmente em pacientes com infecção pelo HIV ou outro estado imunocomprometido.
Uma história de hemorragias nasais frequentes, facilidade em apresentar nódoas negras ou doença hepática sugere possível coagulopatia fácil. O perfil do fármaco deve ser revisto para o uso de anticoagulantes e antiplaquetários.
Os sinais vitais são revistos para taquicardia, febre, taquipneia e baixa saturação de oxigênio. Também devem ser observados os sinais constitucionais (p. ex., caquexia) e o nível de dificuldade respiratória do paciente (p. ex., uso de musculatura acessória, respiração com frenolabial, agitação, diminuição do nível de consciência).
Realiza-se um exame pulmonar completo, incluindo especialmente a adequação da entrada e saída de ar, a simetria dos sons respiratórios e a presença de estertores, roncos, estridor e sibilos. Deve-se procurar por sinais de consolidação (p. ex., egofonia,macicez à percussão). As regiões cervical e supraclavicular devem ser inspecionadas e palpadas em busca de linfadenopatia (sugerindo tumor ou tuberculose).
As veias do pescoço devem ser inspecionadas à procura de distensão e as pernas e a área pré-sacral devem ser palpadas procurando-se por edema depressível (sugerindo insuficiência cardíaca). Devem-se auscultar as bulhas cardíacas, observando-se extrassístoles ou sopros que possam apoiar um diagnóstico de insuficiência cardíaca e pressão pulmonar elevada.
O exame abdominal deve centrar-se nos sinais de congestão hepática ou massas, que poderiam sugerir câncer ou hematêmese de potenciais varizes esofágicas.
A pele e as mucosas devem ser examinadas para equimoses, petéquias, telangiectasia, gengivite, ou evidências de sangramento da mucosa oral ou nasal.
Se o paciente for capaz de reproduzir a hemoptise durante o exame, a cor e a quantidade de sangue devem ser observadas.
INTERPRETAÇÃO DOS ACHADOS
A história e o exame físico muitas vezes sugerem um diagnóstico e guiam os exames.
Apesar das muitas possibilidades, algumas generalizações podem ser feitas. Uma pessoa previamente saudável, com um exame normal e sem fatores de risco (p. ex., para tuberculose, embolia pulmonar) que apresenta tosse e febre de início agudo provavelmente apresenta hemoptise em decorrência de uma doença respiratória aguda; as doenças crônicas são possibilidades muito remotas. Contudo, se houver fatores de risco, deve-se suspeitar fortemente de distúrbios específicos. A regra de predição clínica pode ajudar a estimar o risco de embolia pulmonar. A saturação normal de oxigênio não exclui embolia pulmonar.
Os pacientes cuja hemoptise é decorrente de uma doença pulmonar (p. ex., DPOC, fibrose cística, bronquiectasia) ou de doença cardíaca (p. ex., insuficiência cardíaca) normalmente têm uma história clara destes distúrbios. A hemoptise não é uma manifestação inicial.
Em pacientes com imunossupressão conhecida, deve-se suspeitar de tuberculose ou de uma infecção fúngica.
Em pacientes com sinais ou sintomas de doença crônica, mas sem distúrbios conhecidos, deve-se suspeitar de câncer ou de tuberculose, embora a hemoptise possa ser a manifestação inicial do câncer de pulmão em um paciente assintomático.
Vários achados específicos são importantes. A insuficiência renal ou a hematúria conhecida sugerem uma síndrome pulmonar-renal (p. ex., síndrome de Goodpasture, granulomatose com poliangiite). Os pacientes com granulomatose com poliangiite podem apresentar lesões da mucosa nasal. Telangiectasias visíveis sugerem malformações arteriovenosas. Os pacientes com hemoptise decorrente de um distúrbio de sangramento geralmente têm achados cutâneos (petéquias, púrpura, ou ambas) ou uma história de uso de agentes anticoagulantes ou antiplaquetários. A hemoptise recorrente coincidindo com a menstruação sugere fortemente uma endometriose pulmonar.
MORFOFISIOLOGIA PULMONAR
O pulmão é o órgão responsável pela troca gasosa. O aporte de oxigênio e a retirada de gás carbônico do sangue são suas funções principais. Também participa do equilíbrio ácido-base por meio da ventilação e da depuração de CO2 .
Para o seu funcionamento adequado, é necessário o acoplamento dos mecanismos de ventilação, perfusão e difusão dos gases, ou seja, o ar deve entrar e sair de forma cíclica, enquanto o pulmão recebe o sangue não oxigenado. As áreas ventiladas devem ser as mesmas que estão perfundidas.
Ao final da inspiração, os tecidos pulmonares representam apenas 10% do seu volume total, sendo o restante ar e sangue. A pequena massa de tecido é responsável por conduzir de 5 até 120 litros de ar por minuto para dentro e para fora de uma superfície com área semelhante a de uma quadra de tênis, manter o ar em contato, porém separado, do sangue e se defender de agressores do meio externo.
Esses processos são passiveis apenas por conta da estrutura complexa e especializada do pulmão e das vias aéreas.
Estrutura
- Os principais componentes são a caixa torácica, as vias aéreas e o interstício pulmonar.
Caixa torácica
- É parte indispensável do sistema respiratório, tendo função de manter o pulmão aberto e parente.
- O arcabouço costal, que inclui coluna, costelas e esterno, serve como armação onde se inserem os músculos respiratórios, que são responsáveis pela inspiração e pela expiração ativa.
- O diafragma limita a caixa torácica na extremidade caudal, sendo o principal músculo inspiratório. Os músculos serráteis posteriores, intercostais internos e ECOM (esternocleidomatóideo) também funcionam como músculos inspiratórios. Os intercostais externos e a musculatura da parede abdominal são os principais músculos expiratórios. 
- A contração ativa do diafragma e a musculatura inspiratória geram aumento de volume torácico e a redução da pressão a valores subatmosféricos, que força a entrada de ar para os pulmões. A expiração é geralmente um processo passivo, dependendo sobretudo das forças de recolhimento elástico do sistema respiratório. No entanto, em situações de aumento da ventilação, pode se tomar um processo ativo, com o uso da musculatura expiratória. 
Anatomia macroscópica dos pulmões e pleura:
- Os pulmões se localizam dentro da caixa torácica, ocupando a maior parte do seu volume. Ficam dentro de duas cavidades pleurais, compostas de pleura parietal e visceral. A primeira cobre internamente a caixa torácica e a última reveste os pulmões. Entre os folhetos pleurais existe uma mínima quantidade de liquido pleural (aproximadamente 15 ml) composto sobretudo de ultrafiltrado de plasma. 
- As pleuras e o espaço pleural facilitam a movimentação dos pulmões durante a movimentação respiratória, funcionando também como interface para a transmissão das pressões geradas pela musculatura inspiratória para o parênquima pulmonar. 
- A estabilidade dos pulmões dentro do tórax é conferida pelo hilo pulmonar, por onde penetram os vasos e brônquios.
- Cada pulmão se divide em lobos: o direito possui três lobos (superior, inferior e médio) e o esquerdo, dois lobos (superior e inferior). Cada lobo se divide anatomicamente em segmentos.
- O pulmão compreende, em sua estrutura, as vias aéreas e o interstício. As vias aéreas são responsáveis pela condução do ar e trocas gasosas. O interstício pulmonar oferece sustentação e mantém a integridade estrutural do órgão, além de conter o leito vascular.
Vias aéreas:
- A via aérea pulmonar se origina da traqueia, estrutura localizada no mediastino, que se divide de forma dicotômica formando os brônquios principais (direito e esquerdo). Os brônquios, então, se dividem progressivamente em brônquios secundários, bronquíolos, ductos alveolares e alvéolos. 
- A árvore brônquica apresenta aproximadamente 25 divisões dicotômicas até chegar aos alvéolos, tendo cada ramo cerca de dois terços do diâmetro do ramo anterior. Assim, a área total de secção com as divisões. Da traqueia até por volta da 15ª divisão, no bronquíolo terminal, não ocorrem as trocas gasosas, sendo esta parte da árvore brônquica chamada via aérea de condução. Essa porção da via aérea tem como função adicional manter o ar inspirado úmido, aquecido e livre de partículas e microrganismos.
- A parede da via aérea consiste da mucosa e submucosa. Ao longo do trajeto da via aérea, as características da parede vão se modificando para melhor se adaptar à sua função. 
- Na via aérea proximal, predomina o epitélio de revestimento pseudoestratificado ciliado, grande número de glândulas mucosas e cartilagem. 
-Na via aérea distal, o epitélio se toma mais delgado, com progressivamente menos glândulas e a cartilagem desaparece. Os bronquíolos sem cartilagem ficam abertos por tração radial dos alvéolos. A musculatura lisa brônquica também se torna mais escassa ao longo da via aérea, sempre se arranjando de forma helicoidal.
- A partir da próxima dicotomização, surgem ductos alveolares dentro dos bronquíolos respiratórios com capacidade para realizar troca gasosa. As divisões subsequentes são sacos alveolares e alvéolos.
Ácino pulmonar (lóbulopulmonar secundário)
- A unidade estrutural e funcional responsável pelas trocas gasosas é denominada ácino pulmonar. Compreende vários sacos alveolares e é definida como a porção de parênquima distal a um bronquíolo terminal.
- No centro de cada ácino existe um ramo bronquiolar e um ramo da artéria pulmonar, com sangue não oxigenado proveniente da circulação sistêmica. O sangue circula pelos capilares dentro do interstício de tecido conjuntivo, em grande proximidade com a parede alveolar, formada por pneumócitos. 
- Na periferia dos ácinos existem as vênulas, que conduzem o sangue oxigenado para o coração esquerdo, e os capilares linfáticos.
Barreira alveolocapilar
- A membrana celular do pneumócito I, sua delgada camada de citoplasma e a membrana basal envolvem o capilar, em íntimo contato com o seu endotélio, sendo estas as barreiras entre o sangue e o ar no interior dos alvéolos. 
- A parede do alvéolo também possui pneumócitos II que funcionam como células de reposição (são capazes de se diferenciar em pneumócitos I) e produtoras de surfactante.
Referencias
MARTINS, M. A. Clínica Médica, 2ª edição, Vol 2. São Paulo: Manole, 2016
Weinberger SE, Etiology and evaluation of hemoptysis in adults. UptoDate. Online; 2012 fev [updated 2010 nov 1].[9 p.].
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. SaundersElsevier, 2012.