Gestação

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Gestação Módulo 3, problema 02
OBJETIVO 01: Descrever o ciclo menstrual (ovariano e uterino):
Os dois ciclos: ovariano e uterino ocorrem concomitantemente.
O hipotálamo produz GnRH que atua na hipófise, essa por sua vez produz as gonadotrofinas (LH e FSH) que começam a atuar nos ovários.
Os ovários por fim produzem 2 hormônios muito importantes no ciclo menstrual: Estrogênio e Progesterona.
Ciclo ovariano:
O ciclo ovariano é subdividido em duas fases: A fase folicular e a fase lútea, em que os folículos vão crescer e se desenvolver até o momento da ovulação.
Fase folicular:
O crescimento folicular é mediado pelo hormônio FSH (Hormônio folículo estimulante) e ocorre a proliferação e o crescimento das células da granulosa. 
As meninas já nascem com uma determinada quantidade de folículos pré-determinados. Esses folículos ficam inativos em nosso corpo até o momento que começam a ser produzidas as gonadotrofinas (FSH e LH).
Os folículos inativos que nascem com a gente são chamados de folículos primordiais. Após começar o seu desenvolvimento ele passa pelos estágios de folículo primário unilocular e folículo primário multilocular. Depois disso começa a ser formada uma cavidade no citoplasma desse folículo e essa cavidade recebe o nome antro. A partir do surgimento do antro temos o folículo pré-antral e quando totalmente formado o folículo secundário antral.
Chegando na fase do folículo antral, um dos folículos que estavam se desenvolvendo vai ser selecionado: O folículo dominante ou maduro ou ainda folículo de Graaf. 
Por fim, ocorre a ovulação que é a saída do ovócito de dentro do folículo, com um pico de LH, marcando o fim da fase folicular.
Fase lútea:
Após a ovulação, o folículo vazio, formado por células da teca e da granulosa, que ficou no ovário começa a sofrer uma luteinização promovida pelo hormônio LH (hormônio luteinizante).
Esse corpo lúteo produz principalmente estrogênio e progesterona, com destaque para a progesterona e isso promove a diminuição do LH e do FSH.
Caso a fecundação não ocorra o corpo lúteo (corpo amarelo) atrofia-se e vira o corpo albicans (corpo branco). 
No caso de ocorrer a fecundação, o corpo lúteo é mantido pelo HCG.
Ciclo endometrial:
É dividido em duas fases também: a fase proliferativa e a fase secretória.
Fase proliferativa ou estrogênica:
Ocorre a proliferação da camada endometrial, pois o útero está se preparando para uma possível fecundação e gestação, e acontece ao mesmo tempo que a fase folicular ovariana.
Fase secretória ou progestacional:
Acontece após a ovulação ao mesmo tempo que a fase lútea ovariana.
Ocorre um predomínio do hormônio progesterona (pró gestação).
O endométrio fica cada vez mais espesso, rico em estrogênio, muito vascularizado e com o acúmulo de substâncias secretórias.
Quando não há fecundação o corpo lúteo involui e deixa de produzir estrogênio e progesterona e então o endométrio começa a descamar, ocorrendo a menstruação.
OBJETIVO 02: Diferenciar os testes bioquímicos em relação a especificidade e sensibilidade:
O teste de gravidez de farmácia:
detecta a presença ou ausência do hormônio beta-HCG na urina. Esse hormônio é produzido a partir do momento que o óvulo é implantado - ou seja, assim que a gestação começa.
Os laboratórios normalmente atribuem de 95 a 99% de eficácia ao teste. Mas alguns cuidados, como fazer no dia certo, verificar o prazo de validade e seguir o passo a passo indicado na bula, são imprescindíveis para obter resultados mais confiáveis. Para o teste de farmácia funcionar, ele precisa ser feito cerca de 2 a 5 dias após o atraso menstrual.
Isso acontece porque a concentração do hormônio beta-HCG está muito baixa para ser detectada pela urina poucos dias após a fecundação e antes do que seria a menstruação.
Apesar de os exames de farmácia modernos serem muito efetivos, a primeira urina da manhã ou aquela feita com um intervalo de quatro horas antes da anterior terá uma maior concentração do hormônio beta-HCG, portanto podem ser melhores alternativas.
A membrana é impregnada com anticorpos monoclonal anti-hCG na região da área de teste e com anticorpo policlonal anti anti hCG na região da área de controle. Durante o teste, se na amostra de urina tiver a presença de hCG, este reage com o anticorpo monoclonal anti hCG conjugado de cor pré-fixado na membrana. A mistura sobe pela membrana por ação da capilaridade para reagir com os anticorpos anti - hCG fixados e formar uma faixa vermelha na região do teste. A presença desta faixa vermelha indica um resultado positivo, enquanto sua ausência indica um resultado negativo. Independente da presença de hCG, a mistura ou somente o conjugado, continua subindo pela membrana para a região do controle, reagindo com o anticorpo fixado na região do controle, formando uma faixa vermelha. A presença desta faixa vermelha na região do controle serve para demonstrar que o volume e o fluxo da amostra foi suficiente e adequado, assim como a funcionalidade dos reagentes.
Os níveis muito baixos de hCG (menores que 50 mUI / ml) estão presentes logo após a fecundação. Por causa de números significativos de abortos espontâneos durante o primeiro trimestre da gravidez, um resultado do teste fracamente positivo deve ser interpretado em conjunto com outros dados clínicos e laboratoriais. (Confirm teste compacto- bula).
Exame laboratorial:
O exame beta HCG feito em laboratório normalmente mede os níveis no sangue, enquanto os testes de gravidez de farmácia fazem a medição do hormônio na urina. Ou seja, o teste de gravidez de farmácia é qualitativo (diz se você está grávida), enquanto o beta HCG é quantitativo.
Com isso, o beta HCG consegue ser mais sensível, medindo não só se a mulher está grávida, como também a quantidade de hormônio circulante, o que pode ser útil ao médico para verificar como está o andamento da gravidez.
OBJETIVO 03: Entender o funcionamento do serviço de pré-natal oferecido pelo SUS:
A gestante procura a unidade de saúde da rede pública mais próxima de sua casa para solicitar o atendimento com o seu cartão nacional de saúde.
Já na unidade de saúde a gestante terá que fazer um teste de gravidez para confirmar a gestação. Caso ela seja confirmada, nesse mesmo dia começará o atendimento pré-natal.
Segundo o Ministério da Saúde, o cronograma de acompanhamento da gravidez deve constar no mínimo de seis consultas durante a gestação e mais uma depois do nascimento do neném.
Geralmente, no início da gestação, as consultas costumam acontecer mensalmente, 1 vez por mês, para que assim o médico faça o acompanhamento da criança, até o 7º mês de gravidez.
 Uma no 1º trimestre (até a 12ª semana), duas no 2º trimestre e três no 3º trimestre;
Na primeira consulta pré-natal no SUS o médico começa a solicitar exames a serem feitos, medir pressão, peso e um ultrassom. Pelo momento só se avalia a saúde da gestante.
Depois do 7º mês, as consultas costumam acontecer a cada 15 dias, e no último mês da gestação, essas consultas começam a ser 1 vez por semana.
Vale ressaltar que esses acompanhamentos podem ser intercalados entre enfermeiro e médico.
O calendário ficaria assim:
· Até a 28ª semana: Consultas mensais
· Da 28ª semana até a 36ª semana: Consultas quinzenais.
· Da 36ª semana até a 41ª semana ou nascimento: Consultas semanais.
Durante esse período, há várias avaliações que você e seu bebe irão passar, como:
· Medição da pressão arterial.
· Verificação de peso atual.
· Verificar inchaço nas pernas e pés.
· Medir a altura uterina e circunferência abdominal.
· Auscultar os batimentos cardíacos.
· Auscultar batimentos cardíacos do feto.
· Observar as mamas.
· Orientação sobre o preparo da amamentação materna.
· Disponibilização de vacinas.
Segundo a OMS, é recomendado que se faça no mínimo três ou quatro exames ultrassonográficos durante a gestação, sendo 2 no primeiro trimestre, e 1 em cada trimestre seguido.
· Vários exames de sangue, um deles para determinar o tipo sanguíneo da gestante.
· Exame de urina
· Exame de fezes
· Ultrassonografia transvaginal· Ultrassonografia morfológico
· Ultrassonografia do terceiro trimestre
· Ultrassonografia do útero
· Translucência Nucal
· Triagem de diabetes gestacional
· Teste de Coombs
· HIV
· Batimentos cardíacos do bebê
· Entre outros
Mas além dos exames, há também as vacinas, que são muito importantes para evitar complicações de saúde para a mamãe, para o bebê, e até mesmo pelo motivo do parto. Entre elas, as principais que devem ser solicitadas são:
· Hepatite B
· Influenza (anti-gripe)
· DTPA (Tríplice bacteriana)
OBJETIVO 04: Calcular a idade gestacional e a data provável do parto:
Idade gestacional:
Objetivo: estimar a duração da gravidez / idade do feto. Os métodos para essa estimativa dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último período menstrual referido pela mulher.
Quando a data da última menstruação é conhecida e de certeza:
 É o método para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares, que não estão amamentando nem fazendo uso de métodos anticoncepcionais hormonais
• Uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas). 
• Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia da última menstruação e observar o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual
Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu:
 • Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considerar como DUM os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, então, à utilização de um dos métodos descritos anteriormente.Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 67 Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010 6. índice cap. 6. 
Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos:
• Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, que ocorrem habitualmente entre 16 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros: 
– até a 6ª semana não ocorre alteração do tamanho uterino;
 – na 8ª semana o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; 
– na 10ª semana o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; 
– na 12ª semana ele ocupa a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica;
 – na 16ª semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; 
– na 20ª semana o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; – a partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 32ª semana de idade gestacional. 
• Lembrar que o exame de ultrassonografia obstétrica pode ser um excelente meio de confirmação da idade gestacional, sobretudo quando realizado precocemente durante a gravidez.
Cálculo da data provável do parto:
 Objetivo: estimar o período provável para o nascimento. 
• Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias, ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de calendário. 
• Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada como data provável do parto. 
• Outra forma de cálculo é somar 7 dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair 3 meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar 9 meses, se corresponder aos meses de janeiro a março) – Regra de Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês. 
• Quando a DUM não for conhecida, proceder de forma análoga utilizando a idade gestacional estimada no exame ultrassonográfico mais precoce disponível.
Data da última menstruação: 13/9/08 
Data provável do parto: 20/6/09 (13+7=20/9-3=6) 
Data da última menstruação: 10/2/09 
Data provável do parto: 17/11/09 (10+7=17/2-9=11) 
Data da última menstruação: 27/1/09 
Data provável do parto: 3/11/09(27+7=34/34-31=3/1+9+1=11)
 (Atenção a Gestante e a Puérpera no SUS-SP) Manual Técnico do Pré-Natal e Puerpério
OBJETIVO 05: Analisar os diferentes tipos de parto:
Parto Normal:
O parto normal é mais seguro do que a cesariana e mais indicado às mães que não têm risco na gravidez. Oferece menos riscos de infecção, prematuridade e hemorragia, além de mais vantagens para o bebê.
A diferença entre o parto normal e o natural é que no normal muitas vezes há intervenções químicas ou cirúrgicas. "Como o uso de ocitocina para acelerar as contrações, por exemplo, ou o fato de a mulher não ter liberdade para escolher a posição mais confortável, a que ela se sente mais à vontade no trabalho de parto. Também pode haver a episiotomia ou analgesia. O parto normal não é natural porque tem intervenções", explica Mayra Calvette.
Parto Natural:
No parto natural não há intervenções, evita-se lacerações e esse tipo de parto também é humanizado. "O humanizado respeita as escolhas da mulher. As posições que ela quer, pode ter alguém dando apoio o tempo todo, uma doula ou o marido. E pode ser no lugar que ela queira, como o hospital ou em casa", justifica a parteira que acompanha cerca de cinco partos humanizados por mês, na casa da grávida ou no hospital. Muitas vezes, no parto natural, a mulher é induzida a sentir o bebê segurando sua cabeça com a mão, estimulando que ele saia com calma para reduzir o risco de laceração vaginal.
Parto em casa:
Essa modalidade de parto natural e humanizado é a que Mayra Calvette realiza com mais frequência e é indicado para as mulheres com gravidez de baixo risco. Enquanto muitas mulheres se sentem seguras no hospital, outras acreditam que sua casa é o porto seguro e, por isso, optam por ter o bebê longe dos holofotes de uma mesa de cirurgia. "Levamos todos os equipamentos de emergência para a casa da mulher, como oxigênio, ambu (respirador manual para 'ambuzar' o bebê caso ele não nasça respirando), medicação para o pós-parto e para hemorragia se a mulher sangrar demais, soro para pegar acesso venoso e temos que ter também um hospital de referência, um plano B para qualquer problema", enumera a apresentadora do programa "Parto pelo mundo".
É com o parto humanizado ou natural que a transição do bebê ocorre da maneira mais tranquila possível. "Não cortamos o cordão umbilical, pois ele tem o tamanho perfeito para o bebê nascer e ir para o colo da mãe. O cordão fica pulsando e o bebê recebe sangue e oxigênio da mãe, prevenindo anemia. Ele respira fazendo a transição com muito mais tranquilidade do que nos casos de ter que dar o choro estridente para ter o oxigênio. O bebê começa a respirar sem precisar chorar, quando o cordão para de pulsar", reforça Mayra.
Parto na água e de cócoras:
O parto na água é feito em uma banheira ou pequena piscina com água morna, e tem a participação ativa do pai que fica por trás dando apoio à mulher na banheira. O conforto da água morna tranquiliza a mulher e ajuda a aliviar as dores da contração, mas não é indicado, de acordo com o Ministério da Saúde, em casos de parto prematuro, quando a gestante tem diabetes, hipertensão, HIV positivo, herpes genital ativo, hepatite B ou o bebê tem mais de 4kg.
Partos onde a mulher tem o bebê sozinha, usa uma saia grande e, de cócoras, a criança nasce no vestido, como no Tibet; partos onde a mulher se segura em uma corda e a força da gravidade ajuda o bebê a descer e deixa a mãe em uma posição confortável, o parto de cócoras também é muito disseminado, com a mulher sentada em uma cadeira ou num banco especial e aforça da gravidade facilitando o processo.
Cesária:
De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil é campeão de cesarianas no mundo. O procedimento cirúrgico é indicado apenas para as mulheres ou os bebês que correm risco, como posição inadequada do feto ou descolamento prematuro da placenta. É cortar o corpo da mulher onde ele não foi feito para ser aberto. É uma cirurgia e tem os riscos da anestesia, riscos de infecção e de maior perda sanguínea do que outra cirurgia. Nos partos agendados, muitos nascem prematuros. Às vezes, acham que o bebê está com 39 semanas, mas está com 38. Ou não está pronto para nascer, ou não está com o pulmão maduro, pronto para respirar. As mulheres que realmente querem uma cesariana, pelo menos esperem entrar em trabalho de parto que é quando o bebê dá sinais de que está maduro para nascer.".