Hemoptise

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Hemoptise 
Definição 
→ É o sangramento proveniente da árvore 
traqueobrônquica ou pulmões, sendo 
exteriorizado através da tosse 
→ Escarro hemoptoico: Sangramentos em 
pequena quantidade misturado com 
secreção de aspecto mucoide (escarro) 
→ Hemoptise: Sangramentos em maior 
quantidade exteriorizado através da tosse. 
Hemoptise maciça é um sangramento que 
ameaça a vida do paciente (100 a 600ml 
em 24 horas) 
 
Hemoptise maciça 
• Quando a perda sanguínea é suficiente 
para pôr a vida do paciente em risco 
• É uma emergência médica, associada a 
mortalidade de 30 a 50% 
• Mecanismo do óbito: asfixia do sangue 
(impede a ventilação), não é comum 
choque hipovolêmico 
• Antes do tratamento definitivo o risco de 
morte permanece, mesmo após cessado o 
episódio de sangramento, porque a recidiva 
de hemoptise é imprevisível 
 
 
Anatomia Pulmonar 
→ Sangue sai lado direito do coração → 
tronco da artéria pulmonar: sangue não 
oxigenado → alvéolos → troca gasosa → 
sistema venoso leva o sangue oxigenado 
→ Então, diferente do resto do corpo a 
circulação predominante é a circulação de 
sangue não oxigenado 
→ Os pulmões têm duplo sistema circulatório 
arterial – nutrem traqueia, brônquios, 
linfonodos regionais, pleura visceral e 
esôfago: 
 Artérias pulmonares: 99% da circulação 
(raro para hemoptise) 
 Artérias brônquicas: 1% da circulação 
(mais comum) 
→ Padrão: um tronco intercostobrônquico à 
direita e 1 ou 2 artérias brônquicas à 
esquerda 
→ As artérias costumam se originar da aorta 
ao nível de T5 e T6, sendo consideradas 
anômalas as originadas em outros níveis – 
variações anatômicas são comuns (8-35%) 
→ As artérias brônquicas são ramos da aorta 
e das artérias intercostais (que irrigam os 
brônquios) 
→ Fazem parte da circulação de suporte 
pulmonar e não tem função de trocas 
gasosas a nível dos alvéolos, como 
acontece nos ramos das artérias pulmonares 
→ Os ramos das artérias brônquicas 
acompanham a árvore brônquica até os 
bronquíolos respiratórios, aonde se 
anastomosam com pequenos ramos das 
artérias pulmonares 
→ Circulação do tronco da pulmonar: artéria 
com sangue não oxigenado → hematose ao 
nível dos alvéolos → sai o sangue oxigenado 
pelas veias 
 
 
 
Fisiopatologia 
→ 95% das hemoptises são de origem da 
circulação BRÔNQUICA e 5% da circulação 
PULMONAR 
→ O pulmão é perfundido por sangue 
desoxigenado das artérias pulmonares sob 
baixas pressões (12-16mmHg) 
→ E recebe sangue oxigenado das artérias 
brônquicas sob pressões sistêmicas 
(100mmHg → essa variação de pressão que 
vai favorecer o paciente de ter quadros de 
sangramento) 
→ Inflamação, Hipóxia, Neoplasia ou Trauma 
→ estimulam fatores de crescimento 
endotelial e angiopoetina I → proliferação 
vascular brônquica (paredes finas e frágeis: 
mais susceptíveis ao sangramento) → 
expostos a variação de pressão → aumento 
de PA → Hemoptise 
 
 
Manifestações Clínicas 
→ Sangramento em grande quantidade 
exteriorizado pela tosse 
→ Diferenciar entre hemoptise, epistaxe 
(sangramento nasal) ou hematêmese 
(vômito com sangue) → diferenciar a fonte 
do sangramento 
→ Boa forma de diferenciar é perguntar 
sobre tosse associada, quantidade de 
sangue, presença de vômito... 
→ Anamnese completa (história pregressa, 
ocupacional), exame físico completo 
avaliando sinais e sintomas 
 
 
Causas Intrapulmonares 
→ Lesão direta do parênquima pulmonar 
com hemorragia alveolar 
→ Pode ocorrer por fratura de arcos costais, 
tórax instável ou trauma fechado 
→ Lesão pulmonar de variado grau e 
manifestações clínicas 
→ Apresenta dispneia e hipoxemia – grau 
variado 
→ Abordagem: Intubação, suporte de 
oxigênio e fluidos 
→ Potencialmente letal 
 
1) Raio-x de tórax com infiltrado, atenuação 
grande dos dois lados do pulmão, ali que 
está a área da contusão pulmonar. 
2) Exemplo de infiltrado difuso. 
3) Tomografia onde é possível ver as imagens 
de vidro fosco que são sugestivas de 
sangramento alveolar por conta da 
contusão, e embaixo o pulmão terminou 
mais cedo pois tem um derrame pleural 
→ Dilatação anormal dos brônquios – 
perdem sua função 
→ Acúmulo de secreção → piora o transporte 
mucociliar → dificuldade de expectorar 
 
→ Pode causar lesões que serão a origem do 
sangramento 
→ Principais causas: pós infecção 
(pneumonia), tuberculose e fibrose cística 
(jovens/crianças) 
 
 
→ No Brasil, são notificados aprox. 70 mil 
novos casos e 4,5 mil mortes por ano 
→ Cavitação é a causa mais comum de 
hemoptise 
→ Tanto doença em atividade quando 
sequela pós infecciosa → sangramento 
→ Começa uma nodulação, um processo 
infeccioso incipiente, e vai espalhando, 
conforme demora o diagnostico essa 
pneumonia vai se espalhando e pode ter um 
comprometimento muito extenso pulmonar. 
 
→ Os achados clássicos são as cavidades, 
nodulações em aspecto de arvore em 
brotamento 
 
→ Pulmão opaco 
→ Áreas aéreas dentro do pulmão 
→ Dentro do pulmão há conteúdo destrutivo 
– com necrose, desbridas 
 
 
→ Câncer de Pulmão 
→ Câncer de Traqueia / Brônquios 
→ Geralmente o sangramento é relacionado 
à erosão da mucosa brônquica 
→ Diagnóstico através de biópsia (imagem é 
complementar) 
 
 
→ Oclusão arterial periférica pulmonar → 
aumento da pressão brônquica → aporte 
extravasa o leito vascular → edema, 
congestão e hemorragia 
→ Isquemia; estase trombótica do sangue; 
lesão do endotélio capilar e necrose → 
necrose de paredes alveolares → infarto 
pulmonar → hemorragia (alguns dias após o 
evento inicial) 
→ Dispneia, dor localizada, hipoxemia e 
hemoptise (alerta, pois o quadro pode estar 
avançado) 
→ Tomografia com contraste → falha de 
enchimento 
 
→ Síndromes hemorrágicas pulmonares 
→ Geralmente o paciente vai apresentar 
infiltrados pulmonares bilaterais, queda do 
nível de hemoglobina e hipoxemia 
→ Causas: vasculites, coagulopatias, 
colagenoses ou doenças reumatológicas 
(geralmente doenças sistêmicas) 
 
 
Causas Extrapulmonares: 
→ Trauma torácico 
 Hemotórax; 
 Tamponamento cardíaco; 
 Ruptura aórtica; 
 Fratura de arcos costais/esterno; 
 Lesão traqueal/brônquica 
 
→ Lesão na artéria intercostal ou mamária 
→ Geralmente o sangramento é autolimitado 
e não requer cirurgia 
→ Faz drenagem torácica até parar de sair 
conteúdo 
→ Comprime o coração, desviando-o (pode 
desviar traqueia e mediastino) 
→ Considerar cirurgia quando: 
 1500 ml imediatamente após a 
drenagem – ou um vaso mais calibroso 
 200ml/h por mais de 2-4 horas 
 Paciente que precisou de transfusão 
 Avaliar estado hemodinâmico 
 
 
→ Potencialmente fatal – abordagem rápida 
→ Geralmente ocorre 2,5 cm acima da 
carina 
→ Dificuldade de intubação (pode causar a 
lesão, favorecendo sangramento) 
→ Edema, hematoma, hemoptise e enfisema 
subcutâneo 
→ Tratamento: proteção das vias aéreas, 
dependendo onde estiver a lesão tentar 
uma intubação seletiva – cirurgia 
geralmente necessária 
→ Causas: tosse muito intensa, esforço 
respiratório, quadros infecciosos graves, 
corpo estranho ou traumatismo de aspiração 
em pacientes sob ventilação mecânica 
 
Outras causas: 
→ Granulomatose de Wegener 
→ Abuso de drogas (cocaína) 
→ Endometriose 
→ Síndrome Osler Weber Rendu: 
telangiectasias refratárias hereditárias → 
capilares frágeis (sangramento constante) 
→ Iatrogênica 
→ Estenose mitral 
→ Insuficiência cardíaca grave 
→ Coagulação intravascular disseminada 
→ SARA 
→ Toxicidade do O2 
 
Abordagem inicial 
→ Monitorização completa (saturação, FC, 
PA, padrão respiratório, acesso venoso 
calibroso para reposição de fluidos, coleta 
de exames de sangue, tipagem sanguínea) 
→ Ofertar O2 suplementar → muito comum 
apresentar hipoxemia 
→ Definir local de origem do sangramento, 
ou pelo menos o lado que está acometendo 
(através do raio-x de tórax) 
→ Manter o decúbito lateral para o lado 
acometido (lado do sangramento) → 
preservao lado não acometido → reduz o 
risco de asfixia e de óbito do paciente até 
que consiga uma abordagem definitiva 
 
 
→ Pacientes com hemoptise maciça 
necessita, de broncoscopia com urgência 
→ Diagnóstica e terapêutica 
→ Métodos de controle de sangramento: 
 Lavagem com soro gelado + adrenalina 
 Balão intrabrônquico (Fogarty) 
 Separação da ventilação pulmonar 
Broncoscopia Flexível 
• Procedimento realizado mais rapidamente 
• Menos invasivo 
• Melhor capacidade para avaliar 
segmentos mais distais 
• Menor capacidade de aspiração de 
sangramento. 
 
 
Broncoscopia Rígida 
• Paciente em antestesia geral 
• Maior facilidade em realizar aspiração ou 
abordagens 
• Não avalia adequadamente segmentos 
pulmonares distais 
 
 
Arteriografia Brônquica 
• Após controle inicial do sangramento com 
a Broncoscopia e a garantia da via aérea 
pode-se realizar a Arteriografia 
• Vantagem: determinação do local exato 
de sangramento e embolização da artéria 
sangrante 
• Desvantagem: grande quantidade de 
contraste endovenoso empregado no 
exame e precisa de um centro de referência 
 
 
→ Medicações antitussígenas (codeína) 
→ Não ofertar broncodilatadores (também 
podem vasodilatar) 
→ Aantibióticoterapia 
→ Sempre tratar a causa base que levou a 
Hemoptise