aula 2PATOLOGIAS DO TRATO URINÁRIO BAIXO

Prévia do material em texto

LUIZ	OCTÁVIO	CIANCA	 1	
	
PATOLOGIAS DO TRATO URINÁRIO BAIXO 
Dr.	NILDO	
Aula	02	
Ginecologia	
CERVICITES SUPURATIVAS (vulvovaginites inespecíficas) 
1. Neisseria gonorrhoeae – No colo do útero são assintomáticas, geralmente. 
- Fatores de risco: Idade maior que 25 anos, presença de outras DST´s, antecedentes de infecção por 
gonococos, parceiro sexual recente ou múltiplos parceiros sem preservativos, compartilhamento de seringas 
ou objetos perfuro cortantes, profissionais do sexo. 
Vale lembrar que uma DST nunca anda sozinha. Por isso, deve-se investigar outras DST´s. 
- Sintomatologia: Sintomas de vaginite ou de cervicite, acompanhada de secreção vaginal sem odor, não 
irritante e de cor branca-amarelada. É aquela paciente que iremos tratar com azóis, antifúngicos, 
antibacterianos e a paciente chegará com corrimento que mancha roupa íntima e absorvente com fluxo 
intenso sem sintomas associados. 
O grande problema é que este tipo de cervicite causa a ascensão dos gonococos também pode infectar as 
glândulas de bartholin, proporcionando bartholinite e de skene, proporcionando skenite, bem como 
comprometimento da uretra, produzindo uretrite gonocócica, também para o endométrio, produzindo 
endometrite e as tubas uterinas, ocasionando salpingite, causando comprometimento do trato reprodutivo 
superior, causando ooforite, abscesso tubo-ovariano, evoluindo para doença inflamatória pélvica aguda – 
DIPA. 
- Diagnóstico: Cocobacilo gram-negativo, realização da primeira urina pela manhã. Orienta a paciente a 
colher a primeira urina da manhã, desprezando-se o primeiro jato. 
Realizar swab cervical, vaginal. 
- Tratamento: Abstinência sexual, preservativos, tratar o parceiro (a). Além disso, deve-se orientar as 
mudanças de hábitos. 
• Ceftriaxona 250mg, IM + Azitromicina 1g dose única (GRÁVIDAS); 
• Doxiciclina 100mg, 2x/dia, por 7 dias. 
• Se for caso recidivante, repete-se a doxiciclina 15 dias após. 
	 	
LUIZ	OCTÁVIO	CIANCA	 2	
	
Alguns trabalhos descrevem quinolonas (Ciprofloxacino 500 mg 12h/12h durante 7 dias.) associado a 
azitromicina. Porém, quinolonas também não devem ser utilizadas em grávidas, devido ao seu poder 
teratogênico. 
2. Chlamydia trachomatis – Segunda principal causa de DST´s em países desenvolvidos. 
Em países desenvolvidos, ou se encontram lesões por HPV, ou entçao, infecção causada por chlamydia, 
geralmente. 
A maioria é assintomática, mais comum na idade de 25 anos. 
- Sintomas: Infecção de glândulas ectocervicais, com resultante descarga mucopurulenta ou secreções 
ectocervicais, edema e hiperemia acompanhada de uretrite não gonocócica e disúria. 
- Diagnóstico: Cultura da secreção, ensaio imunoenzimático (ELISA). 
Uso de kits passa swab (vagina, endocérvice e urina). 
- Tratamento: Azitromicina 1g, dose única, ou Doxiciclina 100mg, 2x/dia, por 7 dias. 
Para pacientes sensíveis ou alérgicas, podemos utilizar os seguintes medicamentos: 
• Eritromicina 500mg, 4x ao dia/ 7 dias, OU; 
o Pode cursar com intolerância gástrica ou diarreia. 
• Ofloxacino 300 mg, 2x ao dia/ 7 dias, OU; 
• Levofloxacino 500 mg, 1x ao dia/ 7dias (quinolona de 4ª geração). 
Vale lembrar que, para gestantes, só podemos utilizar Azitromicina e Eritromicina. O restante, não se pode 
utilizar pelo risco de teratogenia. 
 
Colo uterino normal, com aspecto róseo tendo em vista que o epitélio escamoso do colo não é queratinizado, 
favorecendo a visualização dos vasos sanguíneos da submucosa por transparência. 
O canal endocervical é revestido por epitélio em uma única camada – monoestratificado, com células 
colunares glandulares produtoras de muco. 
	 	
LUIZ	OCTÁVIO	CIANCA	 3	
	
A metaplasia matura é descrita apenas como metaplasia simples – resultado da idade da paciente. Quando é 
imatura, entendemos que está ocorrendo grande transformação de células colunares em metaplásicas de uma 
forma mais intensa, geralmente por algum fator agressor, como sabonetes, sabonetes íntimos, géis e etc. 
 
A partir daí, o colo uterino começa sofrer algumas transformações, chamadas de ectopia, onde ocorre uma 
exteriorização do tecido glandular em direção ao tecido escamoso, exterior. 
Isso ocorre com frequência em pacientes jovens, com atividade sexual ou uso de anticoncepcional que acaba 
por acelerar essa epitelização, ou ainda, paciente com exposição de algum agente químico na região genital. 
 
Colo uterino visualizando-se o orifício externo com muco, e às 12h, glândula ou cisto de Naboth – glândulas 
normais que lubrificam o colo uterino. Antigamente achava-se que estes cistos eram patogênicos. No 
entanto, não são. São eles que produzem o muco que lubrificará a região genital. Eles passam a ser 
patológicos à partir do momento em que seu conteúdo deixa de ser cristalino e passa a ser exsudato. É neste 
momento onde o paciente passa a ter dor no ato sexual e etc. Aqui que passa a ser patológico. 
- Teste de Schiller: Coloração com lugol 2 ou 5%, tornando o colo de cor amarronzada. É dito iodo positivo 
ou schiller negativo, de forma normal. Essa região é rica em glicogênio, e por isso, a adesão ao lugol. 
 
	 	
LUIZ	OCTÁVIO	CIANCA	 4	
	
 
A partir do momento em que o colo se apresenta corado, é chamado de Iodo positivo, schiller negativo. As 
áreas esbranquiçadas, por sua vez, são chamadas de Iodo negativo, schiller positivo, tendo em vista que a 
ectopia não se cora. 
Antigamente, se acreditava que toda paciente que apresentava teste de schiller positivo apresentava uma 
lesão pré-neoplásica. Atualmente, sabe-se que o processo inflamatório na região faz com que as células ricas 
em glicogênio e lactobacilos sejam consumidas, processo denominado Citólise. Logo, uma região com 
menor quantidade de glicogênio, bem como lactobacilos, se apresentará menos corada. 
No caso de HPV, realiza-se outro teste, tendo em vista que há a produção de uma imagem acetobranca. A 
partir do momento em que o vírus adentra as células da camada basal, inicia-se um processo de hiperplasia 
celular. 
Quando o comprometimento se dá somente na camada basal, chamamos de baixo grau. Quando começa a 
interferir na camada intermediária e a superficial por completa, chamamos de hiperplasia de alto grau. 
Durante a lesão, há a produção de um tipo de célula com desarranjo arquitetural no vacúolo citoplasmático, 
chamado de coilócitos. Um grupo de coilócitos formará uma coilocitose. A partir daí, há a formação das 
imagens acetobrancas, patognomônico de HPV pela produção de coilócitos, gerando um tom 
esbranquiçado. Quando se passa ácido acético a 2 ou 5%, a lesão se torna mais esbranquiçada ainda, 
sugerindo a infecção pelo HPV, por conta da leucoplasia apresentada. 
 
	 	
LUIZ	OCTÁVIO	CIANCA	 5	
	
As células coletadas são analisadas ao microscópio. As células displásicas tem alteração no núcleo (hiper 
cromático, aberrante, poli nucleadas, aumentadas de volume, portanto, com alteração na relação núcleo-
citoplasma). As alterações nucleares começam de baixo para cima. 
Antigamente, a lesão era classificada em NIC, onde, quando acometia somente a camada basal, era dita 
NIC1. Ao atingir camada basal e intermediária, era dita NIC2. Da mesma maneira, se atingisse camada 
basal, intermediária e camada superficial, era dita NIC3 ou carcinoma in situ. 
Hoje, é dito lesão de baixo grau, ou alto grau, apenas. 
• Lesão de baixo grau: Acomete somente a membrana basal; 
• Lesão de alto grau: Acomete membrana basal + intermediária, ou então, as três camadas. 
 
 
Vale lembrar sempre que o diagnóstico definitivo é o histopatológico. A colposcopia permite a 
visualização do colo uterino com ampliação da imagem, facilitando a procura da lesão a ser biopsiada, 
sendo um exame de rastreamento. Caso a biópsia confirme lesão de NIC2 ou NIC3, encaminhamos a 
paciente para realização de conização. 
- Conização: É um procedimento cirúrgico, realizado com anestesia local ou raquianestesia. Pode ser feita 
com o usode um bisturi – conização à frio – ou com o uso de uma alça térmica – bisturi de alta frequência – 
que promove corte e cauterização. Ao mesmo tempo, faz-se uma incisão circular no colo uterino, que vai se 
aprofundando no colo com diâmetro da incisão cada vez menor, produzindo realmente uma área em forma 
de cone. 
	 	
LUIZ	OCTÁVIO	CIANCA	 6	
	
O material será enviado para a avaliação microscópica onde, inclusive, deve-se avaliar as margens/bordas da 
lesão. 
 
Imagem indicando o epitélio acetobranco e o mosaico regular, produzido pelo aspecto dos vasos sanguíneos visualizados no colo 
uterino. Sugestivo de carcinoma de Colo uterino. 
LESÕES INDUZIDAS PELO HPV 
 
Lesões induzidas pelo HPV. Se inicia na base do pelo. Não necessariamente precisa ter penetração ou secreção. Havendo atrito, 
onde um dos parceiros têm lesão ativa, há aumento de chance de adquirir o vírus. 
 
À esquerda, provavelmente um câncer de língua induzido pelo HPV. À direita, lesões no orifício nasal. 
	 	
LUIZ	OCTÁVIO	CIANCA	 7	
	
 
Condilomas acuminados. No caso da papulose, o tratamento é à longo prazo, doloroso, podendo haver sequelas na região. O 
tratamento ambulatorial é muito doloroso, sendo necessário procedimento em centro cirúrgico, com auxílio de anestesia. 
 
Neoplasias da vulva induzidas por HPV. O vírus causa câncer de colo uterino, câncer de vulva e vagina e câncer cólon-retal. 
Sendo assim, pacientes histerectomizadas devem sim, colher o preventivo! 
Câncer de endométrio e mama estão relacionados a fatores hereditários. Já câncer de colo de útero, não. 
 
NIC 1: Neoplasia intraepitelial de baixo grau. Hoje, chamada de Lesão intraepitelial de baixo grau. Na imagem, observam-se lesões 
acetobrancas. 
	 	
LUIZ	OCTÁVIO	CIANCA	 8	
	
NIC2: Lesão de alto grau, tendo em vista que acomete tanto camada basal quanto camada intermediária. Também se observa imagem 
acetobanca. 
NIC3: Se observa acometimento da camada basal, intermediária e superficial, caracterizando o carcinoma in situ. Caracterizado, também como 
lesão de alto grau ou borderline. 
Figura A: Carcinoma micro-invasor, bem sangrativo. 
Figura B: Carcinoma invasor, com provável ascensão ao tecido glandular na cavidade uterina (estadio A), ou então, alcançando cavidade 
vaginal ou paramétrio (estadio B). 
A biópsia do colo uterino retira um fragmento permitindo a visualização de todas as camadas, até a 
membrana basal. Além dos critérios utilizados para a observação do núcleo, podemos observar, também, a 
regularidade de camadas. 
A infecção pelo HPV forma uma área de inclusão celular, esbranquiçada, dita coilócito – patognomômico 
para HPV. 
 
Inicia-se com hiperplasia na membrana basal, evoluindo para coilocitose decorrente da alteração da relação núcleo-citoplasma. 
 
Imagem demonstrando a alteração na estrutura das camadas em um caso de carcinoma in situ. Consegue-se observar uma hiperplasia da camada 
basal. Se fosse limitado somente à essa região, em vermelho, seria considerado NIC 1, ou alteração de baixo grau. No entanto, temos alterações 
até a camada intermediária, em azul, caracterizando NIC2, e a superfície, alterando a relação núcleo citoplasma, na camada superficial, em 
verde, conferindo uma lesão NIC 3, ou carcinoma de alto grau. 
CARCINOMA DE COLO UTERINO 
Até o borderline/ carcinoma in cito, o câncer está limitado à camada basal, o que nos dá uma segurança no 
tratamento e no prognóstico, tornando a chance de cura por volta dos 95%. 
 
	 	
LUIZ	OCTÁVIO	CIANCA	 9	
	
 
Geralmente, tudo começa na junção escamo-colunar. A partir do momento em que o HPV adentra, há início de hiperplasia, seguido de alterações 
com duração de cerca de 2 anos, dependendo da idade da paciente, podendo ocorrer uma autodestruição em caso de pacientes jovens. Em caso 
de pacientes maiores de 30 anos, a chance de a lesão evoluir é maior. Após os dois anos de evolução, há comprometimento de todas as células 
cervicais normais, acometendo todas as camadas, tornando a lesão classificada em alto grau. Em um espaço de dez anos, a lesão deixa de ser 
benigna e passa a invadir tecidos adjacentes. 
Entre o contato com o HPV e a lesão micro invasiva, pode ocorrer uma lacuna de 10 anos, dependendo da 
idade da paciente, do se estado imunológico e se faz tratamento ou não. 
- Quadro Clínico: Paciente pode se apresentar com sinusiorragia (sangramento após relação sexual), 
corrimento sanguinolento, sangramento vaginal anormal, secreção com odor vaginal fétido – dependendo do 
avançar da lesão. 
Todos os sintomas dependem do grau de avanço da invasão de contiguidade, ou seja, se acometeu outros 
órgãos, como bexiga, intestino, ureteres, cavidade vaginal, cavidade abdominal. A partir do momento em 
que sai da pelve e faz ascensão à cavidade abdominal, o prognóstico da paciente, bem como o quadro 
clínico, se tornam muito complicados. 
- Diagnóstico: A paciente apresenta história clínica com suspeita, com espaço de tempo maior do que dois 
anos entre preventivos, associados à clínica, sinusiorragia e odor de secreção vaginal. 
No exame físico, a paciente se apresenta – possivelmente – com massas, abaulamentos na região. Ao exame 
especular, observa-se o colo sangrante, tumorações e nodulações no assoalho pélvico – indicativo de 
possível invasão da cavidade abdominal. 
Mesmo com dificuldade e sangramento, a biópsia da lesão é de suma importância para o estadiamento da 
lesão, bem como identificar seu tipo histológico e abordagem – paliativo ou curativo. 
	 	
LUIZ	OCTÁVIO	CIANCA	 10	
	
- Estadiamento: Exames de rotina, urografia excretora – caso a paciente relate disúria – servindo para 
mostrar possíveis comprometimentos de ureteres, Tomografia/ressonância, Ultrassonografia endovaginal – 
auxilia a visualização de nodulações e alterações, cistoscopia/ retossigmoidoscopia para a pesquisa de 
possíveis metástases. 
• Estadio I: Limitado ao colo, o que passa mais tranquilidade para o tratamento e prognóstico da 
paciente. 
o IA: Micro invasor, em geral, subclínico, feito diagnóstico por colposcopia e biópsia; 
! IA1: Possui até 3mm de profundidade e 7 mm de extensão; 
! IA2: Possui de 3 a 5mm de profundidade e 7mm de extensão; 
o IB: Paciente pode ter sangramento após relação sexual - sinusiorragia; 
! IB1: Restrito ao colo, possuindo até 4 cm de diâmetro; 
! IB2: Ainda restrito ao colo, sendo maior que 4 cm. 
OBS.: O comprometimento do paramétrio também está relacionado ao tamanho do colo da paciente. 
• Estadio II: O carcinoma estende-se além do colo, mas não há extensão para a parede pélvica. Logo, 
ainda existe um prognóstico favorável ao tratamento. 
o IIA: Envolve a vagina, no terço superior, mas não envolve o paramétrio. É quando sai do 
colo e começa a comprometer a parede vaginal, em seu terço superior. Logo, na grande 
maioria das vezes, quando há uma lesão glandular de alto grau, indica-se uma histerectomia 
total ampliada, para a retirada desse terço superior da vagina, diminuindo os fatores de risco 
de comprometimento das margens cirúrgicas. 
o IIB: Envolve o paramétrio, mas não chega à bacia. Nesse momento, o prognóstico começa a 
ficar complicado, tendo em vista o início do comprometimento dos ligamentos externos ao 
útero. No entanto, não acomete a bacia. 
 
	 	
LUIZ	OCTÁVIO	CIANCA	 11	
	
• Estadio III: O carcinoma estende-se até a parede pélvica. Nesse ponto, o prognóstico já é 
desfavorável. 
o IIIA: Atinge a vagina até o terço inferior, podendo pegar o paramétrio, mas não a bacia, 
sendo uma evolução do IIA; 
o IIIB: Atinge o paramétrio e ureter – por uma espécie de envolvimento ureteral, onde a 
paciente pode apresentar insuficiência renal, pós renal por obstrução ou retenção urinária. 
Essa paciente começa a queixar-se de edema e dificuldade para urinar. 
• Estadio IV: O carcinoma estendeu-se além da pelve verdadeira ou há acometimento visível da 
mucosa da bexiga ou reto, ou ainda, metástase à distância. 
o IVA:Acomete a mucosa da bexiga ou reto – Metástase local; 
o IVB: Metástase fora da pelve, verdadeiramente à distância, acometendo peritônio, intestino e 
outros órgãos à distância. 
 
Demonstração do início das lesões, na JEC, evolui para comprometimento à nível de colo, sem comprometimento da vagina, com lesão inferior à 
4 cm. IB2 acaba comprometendo o colo com lesão maior que 4 cm. IIA começa a comprometer o terço superior da vagina e, IIB, começa a 
ascender em direção ao paramétrio. IIIA geralmente acomete o terço superior e inferior da vagina, enquanto IIIB compromete a região de 
paramétrio. IVA tem metástase comprometendo a região pélvica e, IVB, que além de metástase pélvica, apresenta também comprometimento de 
cavidade abdominal. 
 
I	–	Localizado;	
II	 –	 Pode	 ou	 não	 comprometer	 a	 vagina,	
dependendo	 do	 tamanho	 do	 colo,	 se	 mantendo	
dentro	dos	4	cm;	
III	–	Sai	para	a	região	vaginal	e	paramétrio	
IV-	Metástase	à	distância.		
	 	
LUIZ	OCTÁVIO	CIANCA	 12	
	
- Tratamento - Histerectomia de Piver 
• Histerectomia tipo I: Histerectomia extrafascial – retira-se toda a lesão e disseca-se a fáscia a nível 
de peritônio. Além disso, amplia-se a margem de segurança até alcançar o terço superior da vagina. 
O Nildo, já no tipo I, faz histerectomia do tipo II, para não haver comprometimento da 
margem de segurança, principalmente por conta do tamanho do colo da paciente, e nesse caso, 
a radioterapia local não fará tanto efeito. 
• Histerectomia tipo II: Extirpação da metade medial dos ligamentos cardinais, paramétrios, útero-
sacros e terço superior da vagina. 
• Histerectomia tipo III: Extirpação dos ligamentos cardinais e útero-sacros e terço superior da 
vagina; 
• Histerectomia tipo IV: Extirpação de todo tecido peri-ureteral – principalmente em busca de 
linfonodos acometidos, artéria vesical superior e três quartos da vagina. 
• Histerectomia tipo V: Extripação de parte do ureter distal e da bexiga. 
- Estadio IA1 
• Conização clássica à bisturi a frio (traquelectomia). 
o Margens comprometidas por lesão intraepitelial: Histerectomia; 
o Margens comprometidas por carcinoma com invasão: nova reconização, e afastar risco de 
lesão invasora. 
Na histerectomia não fazer linfanedectomia exceto na suspeita de linfonodos aumentados. 
 A braquiterapia está indicada em caso de contraindicação absoluta de tratamento cirúrgico – pelve e região 
abdominal já se apresentam acometidas. Nesse caso, a paciente se encontra em estado “inop – inoperável”. 
Sendo assim, realiza-se a braquiterapia como tratamento paliativo. 
Obs.: Braquiterapia é uma radioterapia realizada via canal vaginal. 
- Estadio IA2 
Realiza-se histerectomia radical modificada (tipo II de Piver), que envolve colpectomia do terço superior de 
vagina, ressecção de metade dos ligamentos de sustentação útero-sacros e paramétrios, associando-se à 
linfadenectomia pélvica. 
Em pacientes jovens, pode-se optar por conservação dos ovários, deslocando-os para acima da pelve. Isso 
ocorre em pacientes jovens, onde, a retirada dos ovários induziriam a menopausa precoce. 
	 	
LUIZ	OCTÁVIO	CIANCA	 13	
	
Traquelectomia radical (conização) com linfadenectomia pélvica pode ser indicada em pacientes que 
manifestem o desejo de gestar. Essa paciente precisa engravidar rapidamente, e, após o parto (40 – 60 dias), 
retorna-se o tratamento contra a neoplasia. 
Radioterapia exclusiva está indicada em casos de pacientes não elegíveis para cirurgia. 
 
Deve ser realizada uma dissecção minuciosa, com esvaziamento de cadeia linfática, análise de ureter, análise da região uterina (histerectomia). 
- Estadio IB e IIA 
• Menores que 4 cm nos estádios IB1: 
Histerectomia abdominal radical tipo III. Atualmente, vem sendo indicada a histerectomia radical tipo II 
para lesões menores do que 2 cm, sem a necessidade da retirada do terço superior da vagina. Caso a lesão 
seja maior do que 2 cm, aí retira-se essa porção da vagina. 
Traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica para pacientes sem prole definida e com tumor até 
2cm. Caso a lesão seja maior que 2 cm, não se indica. 
Radioterapia externa e braquiterapia para casos de contraindicação cirúrgica. 
Além disso, para casos onde haja invasão tecidual ou linfonodal, pode-se associar radio ou quimioterapia. 
 
Azul:	Colo	uterino	e	tumor;	
Verde:	Tubas	uterinas;	
Branco:	Ligamentos.	
Laranja:	Corpo	do	útero	
Linha	preta	dentro	do	círculo	do	tumor:	Margem	de	
segurança.	
	 	
LUIZ	OCTÁVIO	CIANCA	 14	
	
• Maiores que 4 cm em estádios IB2 ou IIA 
Quimiorradioterapia concomitante: Cisplatina + radioterapia externa. 
Radioterapia exclusiva para pacientes com contraindicação aos quimioterápicos. 
Nos casos de IB2, pode-se proceder com radioterapia com histerectomia. Já no estádio II, em geral, evita-se 
cirurgia. 
- Estadios IIB, IIIA, IIIB e IVA 
Nos estádios IIB, IIIA, IIIB e IVA, a quimiorradioterapia concomitante será feita da mesma maneira que 
para o estadio IB2. 
Tratamento cirúrgico paliativo para estadio IVA: Derivações intestinais ou urinárias podem ser indicadas. 
Nesse caso, é mais para desobstrução de vias urinárias ou vias intestinais, e não para ressecção tumoral, 
conferindo qualidade de vida à paciente. 
Pacientes, em estadio clínico IVA, com fístula vésico-vaginal ou retovaginal, podem ser candidatas à 
exenteração pélvica. Nesse caso, o tratamento é muito difícil, tendo em vista o quadro (saída de urina e fezes 
pela vagina). 
- Estadio IVB 
Doença incurável. Existem controvérsias durante o tratamento do câncer avançado de colo uterino, tendo em 
vista que a paciente se encontra com metástase à distância. Dessa forma, quimioterapia e radioterapia são 
indicadas de acordo com o caso de cada paciente. Deve-se avaliar a necessidade de radioterapia anti-
hemorrágica, a fim de conter o sangramento da paciente.