Anemia Ferropriva

Prévia do material em texto

Maria Eduarda Fernandes – 6º Semestre 2020 
[Hematopoese] 
Hematopoese é o processo pelo qual são formados os 
elementos do sangue. O tecido hematopoético, localizado no 
adulto predominantemente na medula óssea, é originado 
das células-tronco hematopoéticas, que apresentam 3 
propriedades: 
1. Autorrenovação: capacidade de produzir células idênticas; 
2. Diferenciação: produção de todas as linhagens das células 
hematológicas maduras; 
3. Plasticidade: capacidade de originar células de outros 
tecidos. 
A origem da Célula-Tronco Hematopoética (CTH) pode ser 
entendida relembrando os conceitos da embriogênese. A 
Célula-tronco totipotente (zigoto) é a que tem a capacidade 
de formar todos os tecidos embrionários e 
extraembrionários. A célula-tronco pluripotente – 
blastocisto, também chamada célula-tronco embrionária – 
tem a capacidade de formar qualquer tecido embrionário. A 
célula-tronco multipotente, também chamada célula-tronco 
adulta, forma tecidos específicos, como neurológico, 
epidérmico e sanguíneo, mas com propriedade de 
plasticidade. A CTH é uma célula multipotente que dá origem 
a todo componente celular sanguíneo pela sua propriedade 
de plasticidade. 
 
As células que povoam os espaços intertrabeculares da 
chamada medula óssea vermelha ou hematopoética são as 
CTHs (stem cells), além das células derivadas da sua 
diferenciação e maturação, que se desenvolvem devido ao 
microambiente medular – constituído de vasos sanguíneos, 
células estromais (fibroblastos e osteoblastos, por exemplo), 
matriz extracelular e citocinas. 
No processo de diferenciação celular, a CTH tem a 
capacidade de originar novas células, mais diferenciadas 
para uma linhagem específica, os chamados precursores 
mieloides e linfoides. Esses precursores, por meio de 
sucessivas divisões e maturação, chegam à formação dos 
elementos maduros que são, então, liberados para a 
circulação periférica. 
A divisão e a maturação dos elementos das diferentes 
linhagens devem-se à ação de mecanismos intracelulares e 
à atividade de mediadores humorais, fatores de crescimento 
e citocinas – stem cell factor, fator de crescimento 
granulocítico, eritropoetina (EPO), trombopoetina, 
interleucinas e o fator de necrose tumoral, entre outros –, 
além da ação das chamadas moléculas de adesão 
medulares. Assim, a ausência ou o excesso de algumas 
dessas substâncias pode levar a estados patológicos. 
 
[Eritropoiese] 
A eritropoese envolve a diferenciação e a maturação da 
linhagem eritroide. Os reticulócitos, já são células enucleadas 
e capazes de executar as atividades metabólicas de um 
eritrócito maduro. 
 
Os fatores necessários para uma eritropoese completa e 
eficiente são a presença de CTH normal, nutrientes, como 
ferro, vitaminas B12 e B6, ácido fólico, proteínas e lipídios, e 
do fator estimulante para a síntese eritroide, principalmente 
EPO e IL-3. 
A EPO (eritropoetina) é uma glicoproteína produzida no 
parênquima renal, pelas células justaglomerulares, por meio 
de mecanismo autorregulatório – uma alça de feedback cujo 
Maria Eduarda Fernandes – 6º Semestre 2020 
estimulante principal é a hipóxia, e o nível de EPO circulante 
aumenta em proporção inversa à oxigenação tecidual e à 
massa eritrocitária. À medida que a anemia se desenvolve, o 
aparelho sensor dentro do rim aumenta a secreção de EPO, 
com aumento da síntese eritroide na medula óssea. 
Após 100 a 120 dias na circulação, o eritrócito senil é 
destruído pelo sistema reticuloendotelial, principalmente no 
baço. Cerca de 0,8 a 1% da massa eritroide circulante é 
reposta diariamente. 
 
[Composição do Eritrócito] 
O eritrócito é composto, essencialmente, por uma membrana 
envolvendo uma solução rica em eletrólitos (principalmente 
o potássio) e Hb. É altamente dependente de glicose como 
fonte de energia (ATP), quase exclusiva por meio da glicólise. 
A membrana eritrocitária é constituída por uma bicamada 
lipídica, na qual são inseridas proteínas transmembrana de 
disposição vertical, que têm como base de sustentação um 
citoesqueleto de proteínas de disposição horizontal. A 
integridade da membrana é responsável por propriedades 
importantes dos eritrócitos, que permitem sua passagem 
pelos vasos sem haver lise celular. 
A Hb é a macromolécula presente no interior dos eritrócitos, 
responsável diretamente pelo transporte de oxigênio até os 
tecidos. A cor vermelha das hemácias é dada por esse 
pigmento. 
**A concentração considerada normal de Hb para mulheres 
é de 12 a 16 g/dL e, para homens, de 14 a 18 g/dL.** 
Cada molécula da Hb é composta por 4 cadeias heme e 4 
cadeias de polipeptídios de globina. As cadeias globínicas, 
responsáveis pela caracterização do tipo de Hb, são 
formadas por 2 cadeias alfa e 2 cadeias não alfa (beta, gama 
e delta). 
Cada cadeia de globina envolve 1 único núcleo contendo 
ferro, denominado “porção heme da molécula”. O heme 
contém 1 anel de protoporfirina e 1 átomo de ferro em seu 
estado ferroso, e pode ligar-se a 1 única molécula de 
oxigênio. Portanto, cada molécula de Hb é capaz de ligar 4 
moléculas de oxigênio. 
 [Conceitos gerais em anemias] 
 
A anemia é definida como o estado em que há diminuição da 
concentração de hemoglobina (Hb) por unidade de sangue, 
abaixo da média considerada normal para a raça, o sexo, a 
idade do indivíduo e a altitude em que ele se encontra. Essa 
condição caracteriza-se pela redução da capacidade de 
transporte de oxigênio, resultando, nos quadros mais 
severos, em disfunções miocárdica e cerebral. 
Erroneamente, considera-se a anemia uma patologia, e não 
o sinal de uma doença de base. 
Alguns fatos devem ser citados no estudo da anemia: a 
causa mais comum de anemia é a deficiência de ferro, 
principal carência nutricional negligenciada no mundo. Má 
alimentação pode resultar em deficiência de ácido fólico e 
contribuir para deficiência de ferro, mas o sangramento é 
muito mais comumente a causa da deficiência de ferro em 
adultos. 
Sendo um dos principais problemas de saúde pública, a 
anemia afeta cerca de 2 bilhões de pessoas em todo mundo. 
Tem alta prevalência e incidência, sobretudo em países em 
desenvolvimento, mas também afeta os países 
industrializados. A Pesquisa Nacional de Demografia e 
Saúde (PNDS) de 2006 mostra que a prevalência de 
deficiência de ferro entre crianças menores de 5 anos no 
Brasil é de 20,9%, com prevalência de 24,1% em menores de 
2 anos e de 29,4% das mulheres férteis. 
🠖 Mecanismos Adaptativos 
∘ Aumento do Débito Cardíaco 
Para aumentar o aporte de oxigênio aos tecidos, o sangue 
circula em maior volume por minuto. Tal procedimento é 
chamado “efeito hipercinético da anemia”, que é 
consequência da queda da resistência vascular periférica e 
do aumento da frequência cardíaca. 
∘ Aumento do do 2,3-DPG no interior da hemácia 
O 2,3-difosfoglicerato é produzido e destruído 
enzimaticamente como intermediário da glicólise nos 
eritrócitos e liga-se à Hb desoxigenada, diminuindo, assim, a 
afinidade desta pelo oxigênio, liberando-o para os tecidos. 
Este metabólito reduz a afinidade da Hb pelo oxigênio, 
Maria Eduarda Fernandes – 6º Semestre 2020 
facilitando a liberação de O2 nos tecidos e minimizando os 
sintomas. 
∘ Aumento da perfusão “órgão-seletiva” 
Tal aumento forma shunts, para melhorar a perfusão de 
órgãos vitais. Na perda aguda, as maiores áreas de 
redistribuição são o leito vascular mesentérico e ilíaco; nas 
perdas crônicas,pele e rim. 
∘ Aumento da função pulmonar 
Este consiste no aumento da frequência respiratória para 
elevar a oxigenação sanguínea. 
∘ Aumento da produção de eritrócito 
Tal aumento é mediado pela produção de EPO 
(eritropoetina). A taxa da síntese desta é inversamente 
proporcional à concentração de Hb e estimulada pela hipóxia 
do tecido renal. 
🠖 Quadro Clínico 
Os sintomas mais habitualmente associados à síndrome 
anêmica, independentemente de sua etiologia, são dispneia 
aos esforços, de forma progressiva, até dispneia em repouso, 
tontura postural, vertigem, cefaleia, palpitação, síncope, 
astenia, diminuição dos rendimentos físico e intelectual, 
alteração do sono, diminuição da libido, alteração do humor, 
anorexia, dor torácica e descompensação de patologias 
cardiovasculares, cerebrais ou respiratórias de base. 
No exame físico, encontram-se palidez da pele e das 
mucosas, taquicardia, aumento da pressão do pulso, sopros 
de ejeção sistólicos, diminuição da pressão diastólica e 
edema periférico leve. Nos casos mais graves, letargia, 
confusão mental, hipotensão arterial e arritmia cardíaca. 
 [Investigação Etiológica e Classificação] 
A anemia é sinal de doença, portanto nunca deve ser 
admitida como normal, devendo-se sempre procurar uma 
causa. 
A abordagem inicial do paciente com anemia deve acontecer 
da seguinte forma: 
1. História clínica completa: 
a) Questionar quanto aos sintomas e o tempo de evolução; 
b) Investigar história nutricional, incluindo ingestão 
alcoólica; 
c) Questionar sobre sintomas de doenças que, sabidamente, 
cursam com anemia (sangue nas fezes, dor epigástrica, 
artrite, características da diurese); 
d) Pesquisar comorbidades e medicamentos em uso; 
e) Investigar história familiar de anemia e origem étnica, 
considerando alterações hereditárias da Hb e do 
metabolismo do eritrócito (talassemias, anemia falciforme) 
f) Investigar história ocupacional, à procura de exposição a 
agentes tóxicos. 
2. Exame físico: realizar exame físico completo, além de estar 
atento para sinais de anemia, como glossite, queilite angular, 
icterícia (sinal de hemólise ou hepatopatia), sinais de 
neuropatia, esplenomegalia (hemólise ou outra doença de 
base) e sinais de doenças associadas como causa da anemia 
(adenomegalia, esplenomegalia, petéquias); 
3. Exames laboratoriais na investigação inicial: 
a) Hemograma: é importante para a análise dos índices 
eritroides, auxiliando na classificação morfológica da anemia 
e na avaliação dos outros componentes celulares 
sanguíneos; 
b) Contagem de reticulócito: avalia a função medular, 
importante na classificação funcional das anemias; 
c) Avaliação do esfregaço de sangue periférico: contém 
informações importantes quanto à alteração na produção 
eritroide e nos mostra diferenças no tamanho e na forma das 
hemácias. 
🠖 Classificação fisiopatológica (hemograma e contagem de 
reticulócitos) 
O número de reticulócitos (precursores das hemácias) ajuda 
a estimar a função medular e deve ser pedido na avaliação 
das anemias. A contagem normal de reticulócitos varia de 
0,5 a 2%, e sua contagem absoluta de 25.000 a 75.000 μL, 
podendo ser utilizada como marcador da eritropoese eficaz, 
pois eles são formas jovens da hemácia recentemente 
liberados pela medula óssea. 
Diante do quadro de anemia, se a EPO e a função medular 
estiverem preservadas, a produção eritroide aumentará em 
2 a 3 vezes o valor normal dentro de 10 dias do início da 
anemia. 
Com a avaliação dos reticulócitos, pode-se dividir a função 
medular em: 
1. Medula hipoproliferativa: apresenta contagem de 
reticulócito corrigida < 2% ou < 100.000/mm3; 
2. Medula hiperproliferativa: quando a contagem atinge 
valores ≥ 2% ou ≥ 100.000/mm3, indicando resposta 
medular normal à perda de sangue ou à destruição excessiva 
dos eritrócitos. 
Com esses dados, pode-se estabelecer a classificação 
fisiopatológica das anemias: 
1. Anemias hipoproliferativas: diagnosticadas pela 
reticulocitopenia, resultam da baixa taxa de produção de 
hemácia. As causas mais comuns são: 
a) Deficiência nutritiva (em crianças e adultos) por falta de 
absorção, ingesta inadequada ou perda crônica 
(especialmente de ferro, folato e vitamina B12); 
b) Falta de estímulo com diminuição de hormônios 
estimulantes da eritropoese – EPO (disfunção renal), 
hormônio tireoidiano, androgênio; 
c) Doenças da célula-tronco (anemia aplásica, 
mielodisplasia) ou infiltração medular tumoral; 
Maria Eduarda Fernandes – 6º Semestre 2020 
d) Supressão medular: quimioterápicos, medicamentos; 
e) Anemia de doença crônica secundária a processos 
inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos. 
2. Anemias hiperproliferativas: diagnosticadas pela 
reticulocitose, ocorrem em razão da perda ou destruição 
excessiva dos eritrócitos, com resposta adequada da medula 
óssea. Hemólise é a destruição prematura de hemácias e 
pode ser de causa congênita ou adquirida. Ex: Anemias 
hemolíticas. 
Dentre os vários tipos de anemia, estão: 
∘ Anemia Falciforme: este tipo de anemia é genética e causa 
a destruição das células vermelhas do sangue e gera 
sintomas como icterícia, inchaço nas mãos e nos pés, dor em 
todo o corpo. Ela deve ser tratada com uma boa alimentação, 
transfusão de sangue e, por vezes, penicilina. 
∘ Anemia Ferropriva: este tipo de anemia é causada pela 
baixo consumo de alimentos ricos em ferro ou hemorragias, 
e é identificada num simples hemograma. Seu tratamento 
consiste na boa alimentação e na suplementação de ferro. 
∘ Anemia Perniciosa: a anemia perniciosa é causada pela 
deficiência de vitamina B12 no organismo e gera, além dos 
sintomas típicos da anemia, neuropatia e diminuição da 
concentração de ácido gástrico no estômago. Esta anemia 
pode resultar em graves danos neurológicos, se não houver 
o tratamento adequado. 
∘ Anemia Aplástica: é uma doença auto-imune onde a 
medula óssea diminui a produção de células sanguíneas. Seu 
tratamento é feito com transplante de medula óssea e 
transfusão de sangue, quando não é devidamente tratada, 
pode levar à morte em menos de 1 ano. 
∘ Anemia Hemolítica: este tipo de anemia produz anticorpos 
que destroem as células sanguíneas. Ela é mais comum em 
mulheres do que em homens e gera sintomas como palidez, 
tontura, marcas roxas na pele, pele e olhos secos e outros. 
Felizmente, ela tem cura e esta pode ser alcançada com 
medicamentos e, por vezes, é necessária a remoção do baço. 
∘ Anemia de Fanconi: de origem genética, caracteriza-se por 
apresentar sintomas como anomalias nos dedos e na face. 
Pode ser diagnosticada por volta dos 6 anos de idade, ao 
observar os sinais clínicos da doença. Seu tratamento é feito 
com transplante de medula óssea e com imunossupressores. 
∘ Anemia Megaloblástica: é um tipo de anemia 
caracterizado pelo tamanho anormal dos glóbulos vermelhos 
e diminuição dos glóbulos brancos e plaquetas, provocado 
pela deficiência de vitamina B12. Os sintomas incluem dor na 
barriga, queda de cabelo, cansaço e feridas na boca, por 
exemplo. 
 🠖 Avaliação da morfologia (hemograma e esfregaço do 
sangue periférico) 
A avaliação morfológica das anemias baseia-se, 
principalmente, na hemoglobina corpuscular média, no 
volume corpuscular médio e no red cell distribution width 
(RDW). 
O VCM (que mostra o tamanho médio dos eritrócitos) e a 
HCM (que mostra o valor médio de Hb nas hemácias – 
representado morfologicamente pela cor do eritrócito) 
podem ser calculados com base nos valores de hematócrito, 
número de eritrócitos e Hb. 
 
∘ Hipocrômicas e microcíticas 
São caracterizadas por células pequenas e de coloração 
menos intensa, pelo pouco conteúdo de Hb, que pode ser 
decorrente de: 
1. Diminuição da disponibilidade do ferro: deficiência de 
ferro, anemia de doença crônica, deficiênciade cobre; 
2. Diminuição da síntese do heme: intoxicação por chumbo, 
anemia sideroblástica; 
3. Diminuição na síntese de globinas: talassemia, outras 
hemoglobinopatias. 
∘ Normocrômicas e normocíticas 
A média do tamanho e da coloração das hemácias é normal. 
Nessa situação, a análise do sangue periférico é importante, 
pois pode tratar-se de estágio inicial de anemia microcítica 
ou macrocítica. Pode também ocorrer pela falta de estímulo 
da eritropoese (insuficiência renal, endocrinopatia), pela 
anemia de doença crônica ou pelas anemias por infiltração 
medular, entre outros. 
∘ Normocrômicas e macrocíticas 
Trata-se de hemácias grandes e de coloração normal, 
maiores que a média, porém com conteúdo globínico normal. 
Ocorrem frequentemente em: 
a) Anemias com metabolismo anormal do ácido nucleico – 
megaloblásticas por deficiência de vitamina B12 ou ácido 
fólico, medicamentos (zidovudina, hidroxiureia); 
b) Reticulocitose importante, pois o reticulócito é uma célula 
grande – anemia hemolítica, resposta à perda sanguínea 
aguda; 
c) Alteração da maturação do eritrócito (mielodisplasia); 
d) Outras causas, como hepatopatia, hipotireoidismo, 
alcoolismo. 
Podem-se ainda classificar as anemias, além dos pontos de 
vista fisiopatológico e morfológico: 
1. Quanto à massa eritrocitária: 
Maria Eduarda Fernandes – 6º Semestre 2020 
a) Relativas: aumento do volume plasmático, sem alteração 
da massa eritrocitária (gestante, macroglobulinemia); 
b) Absolutas: diminuição real da massa eritrocitária. 
2. Quanto à velocidade de instalação: 
a) Agudas: de instalação rápida; 
b) Crônicas: de instalação lenta. Após a avaliação e a 
classificação inicial das anemias, muitas vezes são 
necessários exames específicos para confirmação 
diagnóstica, como na anemia hipocrômica e microcítica com 
RDW alto – analisar perfil de ferro; anemia macrocítica com 
RDW alto – analisar dosagem de vitamina B12 e folato; 
anemia normocrômica e normocítica com reticulócito baixo 
e RDW normal – dosar nível sérico de EPO, avaliar funções 
renal e tireoidiana e solicitar mielograma. 
 
A baixa resposta reticulocitária perante a anemia é sinal 
patognomônico das anemias por deficiência de produção ou 
hiporregenerativas. 
A faixa da normalidade no número de reticulócitos por 
volume de sangue varia entre 25.000 e 100.000/mm3, 
esperando-se contagens maiores ou iguais a 100.000/mm3 
quando há regeneração medular, ou seja, nas anemias 
hiperproliferativas, e valores menores que 100.000/mm3 
quando não há resposta medular eficaz, no caso das 
anemias hipoproliferativas ou por deficiência de produção. 
[Anemia Ferropriva] 
A anemia ferropênica é uma das doenças mais frequentes 
do mundo, acometendo 500 a 600 milhões de pessoas. É 
associada à redução da capacidade de trabalho em adultos 
e ao desenvolvimento mental e motor anormal na criança. É 
a principal causa de anemia microcítica e hipocrômica. 
O ferro é um mineral essencial ao organismo humano. Suas 
funções são as de mediador enzimático para a troca de 
elétrons e carreador de oxigênio (mioglobina e Hb). 
A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia no 
mundo e uma das doenças mais frequentes na prática 
médica. Sua distribuição geográfica é mais extensa nos 
países em desenvolvimento, onde o aporte dietético de ferro 
e o controle das parasitoses intestinais são insuficientes. 
Em adultos, as causas mais comuns de anemia por 
deficiência de ferro são ingestão insuficiente, déficit de 
absorção, perdas sanguíneas ou aumento rápido da 
demanda (como no crescimento rápido dos adolescentes e 
na gestação). 
O desenvolvimento da deficiência de ferro e a velocidade 
com que ela se instala dependem da reserva individual. O 
sexo, a idade e o balanço entre ingestão e perda diária do 
paciente influenciam nesse caso. 
🠖 Metabolismo do ferro e fisiopatologia da carência 
O ferro total do organismo varia entre 2 e 4 g: por volta de 50 
mg/kg nos homens e 35 mg/kg nas mulheres. Nos homens, 
1 mL de concentrado de hemácias contém, 
aproximadamente, 1 mg de ferro, perfazendo um total 
estimado de 2.100 mg de ferro no sangue de um indivíduo 
que pesa 70 kg. Nas mulheres, a concentração é mais baixa; 
calcula-se encontrar cerca de 1.350 mg de ferro, o que pode 
ser explicado por perda menstrual, gravidez, lactação e 
menor ingestão. 
A produção do estoque de ferro é feita principalmente por 2 
componentes: 
1. Ferritina: formada pela proteína apoferritina + ferro, 
encontrada virtualmente em todas as células do organismo 
(principalmente fígado, baço e pulmões) e na corrente 
sanguínea, por ser hidrossolúvel. Sua dosagem sérica reflete 
o estoque total corpóreo, visto ser essa a forma de estoque 
mais abundante. É importante para disponibilizar ferro, 
conforme a necessidade corpórea; 
2. Hemossiderina: não é hidrossolúvel, representando cerca 
de 25 a 30% do estoque corpóreo; nos indivíduos normais, 
encontra-se armazenada no sistema reticuloendotelial 
macrofágico e na medula óssea; porém, em condições 
patológicas, pode acumular-se em qualquer tecido, 
principalmente no fígado e no baço. 
 
∘ Ingestão 
A dieta média nos países desenvolvidos contém 
aproximadamente 15 mg/d de ferro. No Brasil, calcula-se 
que a dieta das classes B e C apresente cerca de 10 mg/d de 
ferro nos alimentos. Está presente na forma de anéis heme 
(carnes, peixes, aves), a mais biodisponível, e na forma de 
complexos de hidróxido férrico (nos vegetais). Esta necessita 
do pH ácido do estômago para ser reduzida à forma ferrosa 
e para poder ser adequadamente absorvida. 
Maria Eduarda Fernandes – 6º Semestre 2020 
∘ Absorção 
Do total de ferro ingerido, 30% da forma heme e 10% da não 
heme são absorvidos; o restante é eliminado nas fezes. A 
absorção diária no homem varia de 0,5 a 1 mg/d, sendo o 
dobro na mulher, o que é justificado pela perda menstrual, e 
o quádruplo na gestante, em razão do consumo pelo feto. A 
absorção pode ser ajustada, de acordo com as necessidades 
orgânicas. Na deficiência de ferro, a eficácia da absorção do 
metal pode aumentar até 5 vezes em relação ao basal. 
O ferro, de maneira geral, é absorvido pela borda “em 
escova” das células epiteliais da vilosidade intestinal, 
especialmente no duodeno e no jejuno proximal. Os íons 
ferrosos (Fe++) são absorvidos mais eficientemente do que a 
forma férrica (Fe+++); esta, por sua vez, necessita da acidez 
gástrica para a estabilização e a ligação com a mucina. Com 
tal ligação, uma enzima chamada redutase férrica 
transmembrana converte a forma férrica em íon ferroso, o 
qual precisa atravessar a membrana apical da célula 
intestinal pela proteína DMT1 (transportador de metal 
divalente do tipo 1), saindo, assim, do lúmen intestinal e 
atingindo o interior celular. 
 
Existem substâncias capazes de interferir na absorção do 
ferro, como o ácido ascórbico, que modifica a valência de 
férrico para ferroso e melhora a absorção, ou como os fitatos 
(farelos, aveia, centeio), tanatos (chás), oxalatos (uvas-
passas, figo, ameixa, batatas-doces, amêndoas, tomate, 
chocolate, cacau), fosfatos (leite e derivados), antiácidos, 
cálcio e até antibióticos (tetraciclina, quinolonas), que 
reduzem a absorção. 
O duodeno e a porção superior do jejuno são os locais de 
máxima absorção; consequentemente, síndromes 
disabsortivas ou bypass dessas áreas podem levar à 
deficiência de ferro. 
Uma vez no interior celular, o ferro tem 2 vias possíveis: é 
armazenado como ferritina, ou é transportado para o 
plasma, passando pela proteína transmembrana 
ferroportina, que, por suavez, atua em conjunto com a 
hefaestina para nova transformação de íon ferroso em 
férrico. 
A proteína de fase aguda chamada hepcidina; sintetizada no 
fígado, atua diretamente na inibição da absorção de ferro, 
bem como na diminuição da sua liberação do interior da 
célula intestinal, pelo feedback negativo do seu 
transportador na membrana basolateral Ferroportina. 
A hepcidina e a ferroportina são reguladoras da absorção de 
ferro: aumentam a absorção quando os estoques estão 
baixos ou ausentes e quando há aumento da eritropoese 
(principalmente em doenças que cursam com eritropoese 
ineficaz: mielodisplasia, betatalassemia e anemia 
sideroblástica); e diminuem a absorção quando os estoques 
estão repletos. Além disso, a hepcidina regula a liberação de 
ferro pelos macrófagos que fagocitaram eritrócitos 
senescentes. 
A hepcidina está aumentada em infecções, inflamações, 
doença renal crônica e aumento do estoque de ferro, e 
diminuída em casos de hipóxia, anemia, deficiência de ferro, 
eritropoese inefetiva e altos níveis de eritropoetina. 
∘ Transporte de ferro 
O ferro ferroso (Fe++), absorvido pelo enterócito, pode ser 
armazenado na forma de ferritina ou novamente ser oxidado 
em férrico (Fe+++), para ligar-se à transferrina e ser 
transportado aos diversos tecidos pela ação da hefaestina, 
enzima dependente de cobre. Os tecidos que necessitam de 
ferro possuem receptores de transferrina em quantidade 
proporcional e suficiente, pois, por meio deles, ligam-se à 
transferrina e recebem o ferro. 
Cerca de 20 a 25 mg de ferro são liberados diariamente pelas 
hemácias senescentes para os macrófagos. O núcleo heme 
da hemácia fagocitada pelo macrófago é metabolizado, 
deixando o ferro livre para a circulação sanguínea por meio 
da ferroportina ou para armazenamento na forma de 
ferritina, a depender das necessidades do organismo. 
 
∘ Perda 
Não há nenhum mecanismo de regulação da perda de ferro. 
Este é perdido pelo suor e pela descamação da pele e do 
epitélio gastrintestinal, na taxa de, aproximadamente, 1 mg/d; 
na mulher, em cada ciclo menstrual, a perda é aumentada 
em 1 a 2 mg/d. 
A gravidez pode modificar tal equilíbrio, em razão do 
aumento da demanda de ferro de até 2 a 5 mg/d. A dieta 
normal, geralmente, não supre essas necessidades, e a 
suplementação de ferro é indispensável durante a gravidez. 
Maria Eduarda Fernandes – 6º Semestre 2020 
Gestações repetidas, principalmente quando seguidas de 
amamentação, são causas frequentes de anemia ferropriva, 
caso não haja aporte de ferro adicional. 
As perdas crônicas desequilibram o cálculo entre o aporte 
diário e a absorção de ferro. Contudo, tal mecanismo nem 
sempre é suficiente, e os estoques de ferro são lentamente 
depletados, até que a deficiência se instale. O processo é 
frequente nas hipermenorreias, em que a mulher pode 
relatar fluxo intenso e duradouro por muitos anos e 
considerá-lo normal. 
A redução da absorção do ferro, como na gastrite atrófica 
ou na acloridria, na doença celíaca e na gastrite por 
Helicobacter pylori, leva à deficiência. Contudo, o 
sangramento em algum local do tubo digestivo é causa muito 
mais comum dessa condição. 
Reitera-se que a causa mais frequente de deficiência de 
ferro em adultos é a perda de sangue, seja menstrual, nas 
hipermenorreias ou polimenorreias, seja digestiva, em 
úlceras gástricas, doenças diverticulares ou tumores do trato 
gastrintestinal. 
🠖 Quadro Clínico 
A apresentação clínica pode incluir tanto manifestações da 
doença de base como do próprio estado anêmico. A 
privação de ferro manifesta-se com sintomas em outros 
órgãos e tecidos, independentemente da presença ou não de 
anemia, como queda de cabelo, redução do rendimento 
intelectual e mialgia. 
São queixas frequentes na ferropenia: perversão do apetite 
(Vontade de ingerir alimentos não convencionais como 
comer terra, barro, arroz cru), pagofagia (compulsão por 
comer gelo), unhas quebradiças e finas, língua lisa, com 
perda das papilas, glossite (inflamação ou infecção da 
língua), queilite angular (processos inflamatórios dos lábios), 
gastrite atrófica e diminuição da saliva. Coiloníquia, que são 
as unhas em formato de colher também podem ocorrer na 
anemia ferropriva. Algumas manifestações clínicas são 
pouco frequentes, como disfagia, alteração nos mecanismos 
da imunidade e escleras azuladas. 
Os sintomas evoluem de maneira gradual e incluem fadiga, 
taquicardia, palpitação, irritabilidade, tontura, cefaleia e 
intolerância aos esforços de intensidade variável. Pela 
instalação insidiosa e prolongada, os mecanismos 
adaptativos do organismo permitem tolerância de níveis 
bastante baixos de Hb. 
🠖 Achados Laboratoriais 
Os achados laboratoriais acompanham a evolução do 
quadro clínico, pois a deficiência de ferro se instala por 
etapas. 
Inicialmente, ocorre depleção dos estoques de ferro, com 
redução dos níveis de ferritina sérica abaixo de 30 ng/mL. A 
ferritina é o indicador mais confiável do status do ferro no 
organismo, por ser menos sensível às variações distributivas 
do que o ferro sérico e seus indicadores de transporte. 
Contudo, é uma proteína “de fase aguda”, ou seja, aumenta 
perante quadros inflamatórios, devendo ser considerada 
com cautela quando há concomitância da anemia com 
infecções ou inflamações severas. Para dosagens de ferritina 
extremamente baixas (< 15 ng/mL), a especificidade do teste 
é de 99%. 
Devido à falta de ferro, a formação de hemoglobina é 
deficiente, fazendo que o conteúdo das hemácias seja 
pequeno, acarretando volumes corpusculares médios mais 
baixos e anisocitose importante, o que eleva o valor do red 
cell distribution width (RDW). Posteriormente, a formação 
dos eritrócitos continua, porém os níveis de ferro circulante e 
a saturação da transferrina caem, mostrando que não resta 
mais ferro para ser mobilizado. A Capacidade Total de 
Ligação do Ferro (CTLF) e a quantidade de receptor de 
transferrina solúvel aumentam, mostrando que os 
receptores do ferro estão “vazios”. 
Outros parâmetros menos utilizados no cotidiano, porém de 
valor acadêmico, são: receptor de transferrina solúvel, 
produzido pelos eritrócitos de forma aumentada na carência 
de ferro, conferindo a essas células maior capacidade de 
absorção do ferro, e protoporfirina eritrocitária livre, que 
reflete diretamente a substituição do ferro pelo zinco na 
formação do heme, estando aumentada nas ferropenias. 
A falta de ferro para formar Hb leva à formação de hemácias 
com pouco conteúdo (hipocromia: Hemoglobina Corpuscular 
Média – HCM – baixa), que, ao se adaptarem a essa situação, 
alcançam volumes corpusculares mais baixos (microcitose: 
Volume Corpuscular Médio – VCM – baixo), resultando em 
anisocitose importante e RDW aumentado. 
Nas formas mais severas, podem ser notadas formas 
bizarras das hemácias, apresentando poiquilocitose intensa. 
A contagem de reticulócitos está diminuída, pois a 
eritropoese também está. A contagem de plaquetas pode 
elevar-se em razão do aumento da secreção de eritropoetina 
(EPO) pela anemia. 
O padrão-ouro para a avaliação direta do estoque de ferro é 
a análise da medula óssea com pesquisa do ferro medular, 
por meio da coloração com azul da Prússia (Perls). Dessa 
forma, é possível avaliar semiquantitativamente o estoque de 
ferro nos macrófagos; porém, como sua aplicabilidade é 
limitada, opta-se por medidas indiretas; 
Deve-se sempre lembrar de investigar a causa: diante de 
ferropenia ou anemia ferropriva, sem causa aparente 
(hipermenorreia, gestação, adolescência ou infância), avaliar 
inicialmente: endoscopia digestiva alta e colonoscopia, caso 
não seja identificada nenhuma anomalia, avaliar intestino 
delgado (exame de imagem – tomografia de abdome e 
cápsula endoscópica).Diante de situações como gastroplastia redutora, 
gastrectomia, doença gastrintestinal inflamatória crônica, 
nas quais se suspeita de resposta insatisfatória com o 
tratamento com ferro por via oral devido à má absorção 
deste elemento, um dos métodos preconizados que pode 
ajudar a confirmar essa alteração é o teste de absorção 
intestinal do ferro por via oral. Nesse teste, é realizada a 
dosagem de ferro sérico em jejum, feita a ingestão de ferro 
elementar por via oral e, após cerca de 2 horas, é dosado 
Maria Eduarda Fernandes – 6º Semestre 2020 
novamente o nível de ferro sérico para comparação com o 
anterior. 
 
 
🠖 Diagnóstico Diferencial 
Outras causas de anemia hipocrômica microcítica devem ser 
consideradas na avaliação clínica. Contudo, a história e o 
exame físico geralmente são suficientes para confirmar o 
diagnóstico. São diagnósticos diferenciais: 
a) Anemia de doença crônica; 
b) Talassemia; 
c) Anemia sideroblástica; 
d) Hemoglobinopatia C; 
e) Intoxicação por chumbo. É importante ressaltar que, no 
hipotireoidismo e na deficiência de vitamina C, existe 
diminuição de ferritina sem depleção dos estoques de ferro. 
🠖 Tratamento 
Além de oferecer o aporte de ferro para o tratamento da 
deficiência subjacente, deve-se tratar a causa, ou seja, 
investigar a fonte de perda sanguínea e tratá-la, já que a 
persistência da perda é o principal motivo de manutenção e 
até piora da anemia ferropriva. É extremamente rara a 
necessidade de transfusão para a correção de anemia 
ferropriva, pois esta é de instalação lenta, e o organismo 
adapta-se a níveis bastante baixos de Hb. Deve ser reservada 
a quadros de instabilidade hemodinâmica por sangramento 
excessivo ou situações que apresentem sinais de isquemia 
tecidual/cor anêmico. 
A primeira opção para o tratamento da anemia ferropriva é 
o ferro oral, pois é de custo bastante baixo, de fácil 
administração e sem efeitos adversos graves. O ferro 
parenteral, por ser mais custoso, com necessidade de infusão 
em ambiente hospitalar e risco de reações adversas graves e 
até fatais, deve ser reservado para casos especiais. 
∘ Ferro oral 
Apesar do aparecimento de várias formas diferentes de 
ferro oral, o melhor tratamento para a deficiência continua a 
ser o sulfato ferroso na dose de 300 mg (60 mg de ferro 
elementar), 3 a 4x/d, que deve ser ingerido longe das 
refeições, para garantir o máximo aproveitamento. Em 
crianças, preconiza-se o uso de 2 mg/kg/d, procurando não 
ultrapassar 15 mg/d, para não aumentar a toxicidade. 
Os principais problemas no uso do sulfato ferroso são os 
possíveis efeitos colaterais: intolerância digestiva, com 
dispepsia, dor epigástrica, diarreia, constipação, gosto 
amargo na boca e escurecimento das fezes. Muitas vezes, 
conseguem-se controlar os efeitos adversos com a ingestão 
do medicamento junto às refeições, fracionamento ou 
redução da dose diária, lembrando, porém, que essas 
medidas podem reduzir o aporte terapêutico de ferro 
elementar em até 50%, resultando em maior tempo de 
tratamento. 
O aporte de ferro oral deverá ser mantido por, pelo menos, 4 
a 6 meses após a normalização da Hb, para garantir a 
repleção dos estoques do mineral. Contudo, recomenda-se 
realizar nova dosagem de ferritina sérica após o término da 
reposição, a fim de confirmar a normalização das reservas, 
que devem estar acima de 50 ng/mL e com saturação de 
transferrina > 20%, deixando um intervalo de pelo menos 7 
dias entre a última dose da medicação e a coleta do exame, 
já que a ingesta de suplementos de ferro é a principal causa 
de resultados falsamente normais de ferro sérico e ferritina. 
Algumas vezes, pode ser necessário manter o aporte de 
ferro oral por mais tempo, principalmente quando a causa da 
deficiência ainda não foi resolvida ou ultrapassada. 
Atualmente, existe o ferro quelato ou quelatado, superior ao 
sulfato ferroso quanto às queixas de intercorrências 
gastrintestinais, pois não ocorre liberação de íons ferro no 
trato gastrintestinal, como acontece com o uso de outros sais 
de ferro, o que pode estar relacionado ao fato de a absorção 
desse tipo acontecer principalmente no jejuno. 
A eficácia da reposição pode ser avaliada por meio do pico 
reticulocitário, que ocorre de 5 a 7 dias após o início do 
tratamento, e pela elevação de Hb, em 3 semanas, de pelo 
menos 2 g/dL (0,2 g/dL/d). Em casos de refratariedade ao 
tratamento, deve-se pensar em dose inadequada da 
medicação prescrita, falta de adesão, falta de absorção e 
persistência da causa da ferropenia. 
∘ Ferro parenteral 
O grau de anemia não faz parte das indicações de ferro 
parenteral; assim, mesmo que o paciente esteja com baixos 
níveis de hemoglobina, se não estiver sintomático a ponto de 
realizar transfusão de hemácias e não houver nenhuma 
contraindicação ao uso de ferro oral, opta-se por essa 
modalidade de reposição. Em virtude de efeitos adversos 
Maria Eduarda Fernandes – 6º Semestre 2020 
graves (choque anafilático em 1% dos casos), a administração 
de ferro parenteral deve ser reservada a casos estritos: 
a) Na intolerância ao ferro oral, apesar da alteração da 
posologia ou da mudança na apresentação; 
b) Na falta de absorção do ferro oral, como em alguns casos 
pós- gastrectomia; 
c) Na vigência de doença gastrintestinal (como as doenças 
inflamatórias intestinais), pois pode haver piora dos 
sintomas; 
d) Nos casos em que há perda intensa, com o ferro oral não 
sendo suficiente para suprir as necessidades; 
e) Pacientes em hemodiálise, que apresentam perdas 
constantes pelo procedimento e pelo déficit de absorção 
intestinal. 
Até pouco tempo, a única apresentação comercial de ferro 
parenteral no Brasil era o sacarato de hidróxido de ferro III 
(Noripurum®), que se encontra em formulação tanto para 
aplicação intramuscular quanto para infusão intravenosa 
após diluição, sendo preferível esta última. A administração 
de ferro intramuscular é dolorosa, de absorção lenta e 
incompleta, podendo impregnar-se na região da aplicação, e 
não é menos tóxica ou mais segura do que a outra 
administração, estando atualmente proscrito o seu uso 
rotineiro. O déficit de ferro é calculado pela determinação do 
decréscimo em massa de células vermelhas do sangue 
normal, reconhecendo que há 1 mg de ferro em cada mL de 
células vermelhas do sangue. 
Foi lançada no mercado uma apresentação de ferro para 
uso intravenoso, a carboximaltose férrica (Ferinject®), a qual 
propicia mais comodidade e apresenta posologia e cálculo de 
dose que levam em conta somente o peso do paciente. Ela 
oferece excelentes resultados, porém com maior custo para 
aquisição. 
FONTE: 
1. Souza, M.H.L. Elias, D.O. Princípios de Hematologia e 
Hemoterapia. 2 ed. Centro de Estudos Alfa Rio 
Perfusion Line - Rio de Janeiro – RJ, 2005. 
2. Martins, M.A. Clínica médica, volume 3: doenças 
hematológicas e oncológicas. – Barueri, SP: Manole, 
2009. 
3. http://livros01.livrosgratis.com.br/cp104508.pdf 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://livros01.livrosgratis.com.br/cp104508.pdf