hpv e nic

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HPV, neoplasia cervical e rastreio
*Colpocitologia (papanicolau) é o exame de escolha para rastreio do CA de colo de útero
Colo uterino:
· Epitélio colunar (cilíndrico e na camada endocervical)
· Epitélio escamoso estratificado não queratinizado (ectocervis)
· JEC (junção escamocolunar, parte mais sensível do colo)
· Metaplasia escamosa 
· Zona de transformação
· Ectrópio (inversão do canal cervical)
*a infecção pelo HPV em apresentações subclínicas, suas alterações podem ser detectadas, entre outras formas, pelo preventivo de colo de útero. 
HPV
Epidemiologia
· Ist mais frequente no mundo
· Risco de exposição a cada novo parceiro
· Periodo de incubação: forma latente – décadas/ assintomáticos 
Condiloma acuminado: 3 a 8 meses
· Alterações no Papanicolau
· Risco de NIC
· Problema de saúde publica
· Maior potencial de prevenção e cura (quase 100%)
· O carcinoma é o mais comum na gestação
Fatores de risco
· Múltiplos parceiros
· Presença de outras ist’s
· Baixa imunidade celular
· Contar com fator “sorte”/ não utilizar preservativo 
· Comportamento sexual de risco 
· Tabagismo
Sinais e sintomas
· Lesões vegetantes agrupadas ou isoladas 
· Na gestação, por aumento da vascularização, podem aumentar e obstruir canal de parto (indicação de cesárea)
Transmissão
· Sexual
· Vertical
· Fômites
· Tempo de latência 
· Recidiva/ reinfecção
Prevenção 
· Preservativo feminino e masculino 
· Colpocitologia oncótica
· Vacinação: MS
· Quadrivalente: 6, 11, 16 e 18/ meninos e meninas de 9 a 14 anos com 2 doses.
· Nonavalente: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58.
Progressão para neoplasia:
· Persistência da infecção
· Estado imunológico
· Fômites
· Tabagismo
· Alto risco oncogênico 
Formas de apresentação 
· Latente, subclínica e clínica 
Definição
Vírus de Dna, que infecta pele e mucosas, gerando verrugas e lesões, ou câncer de colo de útero, garganta e ânus.
· Alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82.
· Provável alto risco: 26, 53 e 66.
· Baixo risco: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 e 89.
Manejo das verrugas
Diagnóstico 
· Clínico, confirmado por biopsia 
· Colpocitologia oncótica de colo de útero 
· Citologia oncótica anal
· Colposcopia 
· Anuscopia 
· Histopatologia 
· Testes para identificar subtipo de HPV
Coleta de citologia no Brasil
· Espátula de Ayre e escova endocervical.
· Técnica de coloração: Papanicolau.
· Sem ducha vaginal 48h antes do exame.
· Abstinência sexual de 48 a 72h.
· Sem creme vaginal por 7 dias.
· Sem lubrificante no espéculo.
Diretrizes de rastreamento segundo Ministerio da Saúde
· Atenção primária a Saude
· Baixo custo efetividade alta
· MS e INC
· Lei 11.664/08 (direito de toda paciente realizar o exame)
· Exame citopatológico anual, e após 02 exames negativos fazer a cada 3 anos.
· A partir dos 25 anos em mulheres já com atividade sexual.
· Até os 64 anos em mulheres com 02 exames negativos consecutivos nos últimos 5 anos.
· 64 anos que nunca realizaram o exame: 02 exames negativos com intervalo de 3 anos.
Citologia oncótica:
- Deve analisar a qualidade do esfregaço; avaliar canal endocervical, junção escamocolunar, e diferenciar células escamosas e glandulares.
- Incluir sugestão de HPV (carcinogênese); dividir lesões intraepiteliais de baixo e alto grau; dizer da possibilidade de evolução para neoplasia invasora.
- Exame citopatológico não diagnostica HPV e nem seu subtipo.
- Mostra apenas alterações celulares sugestivas do vírus:
· coloicitose
· Discariose
· Disceratose
- E alterações na maturação celular.
ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado
ASC-H: células escamosas atípicas não podendo excluir lesão de alto grau
Anormalidades das células escamosas
- Células escamosas atípicas:
· de significado indeterminado (ASC-US): células do epitélio estratificado com significado indeterminado.
· não é possível excluir LIE-AG (ASC-H)
- LIE-BG ou LSIL ou LOW-SIL ou SIL baixo grau
· lesão intraepitelial escamosa de baixo grau, que inclui HPV/displasia leve? NIC I
- LIE-AG ou HSIL ou High-SIL ou SIL alto grau
· lesão intraepitelial escamosa de alto grau, que compreende displasia moderada/grave, NIC II, NIC III e carcinoma in situ.
- Com características suspeita de invasão
· carcinoma de células escamosas
Anormalidades das células epiteliais glandulares
- Atípicas
· Células endocervicais sem outras especificações (SOE)
· Células endometriais sem outras especificações (SOE)
· Células glandulares sem outras especificações (SOE)
- Atípicas
· Células endocervicais, possivelmente neoplásicas
· Células glandulares, possivelmente neoplásicas
- Adenocarcinoma endocervical in situ
- Adenocarcinoma 
· Endocervical/ endometrial/ extrauterino/ SOE
Colposcopia (indicações)
· LIE-AG
· Duas citologias ASC-US
· Duas citologias LIE-AG
· Citologia ASC-H
· Citologia AGC
· Imunossuprimidas em LIE-BG
Biópsia 
· Padrão ouro
· Define a conduta terapêutica
· Classificação NIC/ histológica
· NIC I: neoplasia intracervical escamosa de baixo grau
· NIC II e NIC III: neoplasia intracervical escamosa de alto grau
Tratamento 
· Crioterapia ou criocauterização: destruição tecidual de 6mm
· Vaporização a laser: CO2 laser (alto custo)
· Eletrocoagulação: eletrocautério
· CAF (cirurgia de alta frequência)
· Conização a frio
Segmento (controvérsias)
· Margens comprometidas
· Persistência do HPV oncogênico 
· Tabagismo
· Idade >50 anos
· Conização a frio
· DNA-HPV? Ao invés de citologia 
· NIC I: citologia 6 a 12 meses e depois anual por 5 anos
· NIC II/ III: citopatológico e colposcopia semestral = 2 anos, depois anual por 5 anos.