Diagnóstico por Imagem

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Diagnóstico por Imagem
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Anatomia Morfológica e Funcional do Fígado Aplicada aos Diversos 
Métodos de Imagem
Muito importante ter a segmentação hepática seja qual for o método utilizado 
(Raio-X, TC, Ressonância, Ultrassom)
Pois existem segmentos que são mais complicados de serem ressecados, em 
especial os próximos a estruturas nobres
Descrição Anatômica do Fígado
Importante saber a anatomia para determinar uma hepatomegalia, com por 
exemplo o lobo esquerdo passando da linha média
Em uma infiltração por gordura, ou seja, em um caso de esteatose hepática, o 
fígado estará mais ecogênico, mais branco, porém áreas que não são cobertas 
por peritôneo, dificilmente serão cobertas por gordura
Áreas nuas do fígado: Podem ter aspecto de nódulo em paciente 
esteatótico, essas são: Fossa da Vesícula Biliar, face superior do 
diafragma e as superfícies apostas a veia cava inferior
Anatomia Funcional
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Direito > Esquerdo, se inverter é doença
Cissuras Não se vê na imagem, mas se estiverem visíveis e largas é 
doença
Setores Hepáticos: Distribuídos pelas cissuras portais são por sua vez 
subdivididos em segmentos:
Uma linha transversa na parte média dos setores anterior e posterior direitos 
que se projeta a nível do hilo hepático 
Os Segmentos Hepáticos, segundo os critérios propostos por COUINAUD 
recebem numeração de 1 A 8 no sentido Horário com algarismos romanos
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Sistema Porta:
Formado pela junção das veias mesentéria superior e esplênica, drena sangue 
do tratogastrointestinal, baço e pâncreas para o fígado.
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Diagnóstico por Imagem da Cirrose e Hipertensão Portal
Cirrose
Cirrose é basicamente a resposta generalizada do fígado a agressão e 
necrose hepatocelular
Anatomia patológica : Fibrose extensa e numerosos nódulos de 
regeneração classificando-a em:
Micronodular igual ou <3mm
Macronodular >3mm
Mista (Ambos)
Causas: Álcool, hepatite, colangite (…)
Complicações: Hipertensão Portal, Peritonite Bacteriana espontânea (…)
→ Toda vez que vir um fígado cirrótico o parênquima para de ser liso e 
passa a ser como “parede chapiscada” cheio de nódulos, em meio a esses 
pode ter uma “pontinha” de carcinoma hepatocelular
Nódulo maligno em parênquima normal, deve ser metástase
Nódulo Suspeito necessita de Ressonância Magnética, pois é o 
método mais sensível para achar CHC (Lembra de fazer controle com 
alfa-f-proteína para fazer ou não RM) 
Ultrassom e TC (S/Contraste Arterial, Venosa) pode perder ou pegar o 
nódulo de CHC, pois o nódulo ele sofre um grande realce com o uso da 
substância contrastante e tem WASHOUT (Perda do realce muito 
rápido, realça muito na arterial e perde tudo na venosa, em certas 
regiões pode nem perceber o realce na arterial), por isso na 
ressonância por uma sequência chamada de RESTRIÇÃO (Pega 
intensidade diferente independente do WASHOUT)
 da 
Determinar tamanho, contornos e aspecto do parênquima 
Vascularização Hepática
Efeitos da Hipertensão Portal: Circulação Colateral, Trombose Portal, 
esplenomegalia e ascite
Carcinoma Hepatocelular
Métodos de Imagem
OBJETIV OS IMAGEM
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→ Definição de sombras viscerais, opacidades, relações 
anatômicas, gás intestinal, calcificações
→ Não define características do tecido hepático, esplênico ou 
dimensão exata de vasos
 
→ Uso do Transdutor Convexo (Profundidade)
→ Exame de triagem e rastreio de alterações no parênquima 
hepático
→ Grande Sensibilidade para avaliação das alterações de esteatose 
hepática, porém pouca especificidade, não diz o que é a origem
→ Utiliza a segmentação hepática de Couinaud para determinar a 
localização de possíveis lesões focais intraparenquimatosas (É 
importante)
Sinais diagnósticos na Imagem da Cirrose Hepática
Irregularidade e lobulação dos contornos hepáticos
Alargamento das Fissuras Hepáticas
Heterogenicidade Difusa do parenquima hepático de aspecto 
multinodular
Aumento Volumétrico do Lobo Esquerdo (Principalmente 
do segmento lateral e do lobo caudado e atrofia do lobo 
direito)
Deslocamento Posterior da vesícula biliar
Sinais de hipertensão portal
Esteatose hepática - Sinal menos específico
→ Fígado de dimensões assimétricas a custa de maior aumento do 
lobo esquerdo com irregularidades e lobularidades de seus 
contornos e heterogêneo → Doença parenquimatosa hepática 
crônica
Fases de Acometimento
Princípio - Hepatomegalia
Raio−X
USG
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Fase tardia - Atrofia
 
Vide Sinais do Ultrassom acima
Tem 3 fases:
Sem contraste/Arterial/FasePortal
Hepatocarcinoma ele perde rapidamente o contraste e pode não 
aparecer na fase portal
Hemangioma benigno realce de fora para dentro, começa na arterial 
por fora e na venosa todo realçado por dentro
Hiperplasia nodular focal → Lado de fora na arterial, na venosa tem 
dentro em cicatriz
Se for inespecífico vou para a ressonância
 
TC
RM
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Mais sensível que o US e TC para detecção de lesões neoplásicas 
como o carcinoma hepatocelular e metástases pequenas devido as 
diversas sequencias utilizadas (Restrição)
Método de Maior Acurácia tanto na detecção quanto na 
caracterização de lesões hepáticas focais em pacientes cirróticos e 
não cirróticos
PERMITE A DETECÇÃO DE LESÕES NODULARES DE 
HEPATOCARCINOMA QUE APRESENTAM
UM PADRÃO CARACTERÍSTICO DE REALCE APÓS INFUSÃO DA 
SUBSTANCIA CONTRASTANTE
(REALCE PRECOCE E IRREGULAR NA FASE ARTERIAL COM 
WASHOUT NAS FASES VENOSAS E
TARDIA.
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Hipertensão Portal
Aumento Persistente da pressão portal acima de 10 mmHg
Há aumento da resistência vascular podendo ser de causas:
Pré-hepática
 Trombose de veia esplênica
Trombose de veia porta
Cavernomatose da veia porta
Intra-hepática 
 CIRROSE
Esquistossomose
Fibrose hepática congênita
hepatite crônica
Pós hepática 
Síndrome de Budd-Chiari
Ma formações congênitas na VCI
Pericardite constrictiva
Sinais diagnósticos de Hipertensão Portal (US, TC e RM)
Dilatação da Veia Porta (Calibre acima de 12mm) e mesentérica 
superior e esplênica (Calibre acima de 9mm)
Ausência de variações dos diâmetros das veias mesentérica superior e 
esplênica durante a respiração (estudo dinâmico)
Esplenomegalia Homogênea (Até 13 é normal)
Circulações Colaterais portosistêmicas, periesplenicas, perigástricas e 
periesofágicas
Ascite
Recanalização da veia umbilical
Fluxo hepatofugal no interior da veia porta (US Doppler)
Fluxo normal da veia porta → Uniforme e direcionado ao fígado 
(Hepatopetal) 
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Fluxo anormal da veia porta → Turbulento e direcionado para fora do 
fígado (Hepatofugal)
Trombose Portal
Elastografia
Exame útil para monitorização da fibrose hepática e para detecção 
precoce de cirrose
Utiliza-se um equipamento chamado fibroscan que promove alta 
sensibilidade e especificidade, mas a acurácia é comprometida por 
fatores como ascite e obesidade
Método não invasivo que mede a elasticidade do parênquima
Fukuda
ALTERAÇÃO DA ECOTEXURA PARENQUIMATOSA HEPÁTICA
CLASSIFICAÇÃO DE FUKUDA
TIPO 0: ECOTEXTURA HOMOGÊNEA
TIPO I :ECOTEXTURA HETEROGÊNEA , SEM NÓDULOS MAIORES QUE 
3 mm
TIPO II: ECOTEXTURA HETEROGÊNEA , COM NÓDULOS MAIORES DE 
3-5 mm
TIPO IV: ECOTEXTURA HETEROGÊNEA , COM NÓDULOS DE 5 -10 mm
Ascite não realça por ser líquido
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Esteatose Hepática
Acúmulo reversível de triglicerídeos no citoplasma dos Hepatócitos
Associa-se a hepatopatia alcoólica, obesidade, DM, desnutrição, uso de 
corticóides, fibrose cística, doença de depósito de glicogênio, gravidez, 
quimioterapia (metotrexato), ICC, uso excessivo de tetraciclinas
Na US evidenciamos um aumento difuso da ecogenicidade do parenquima 
hepático, podendo ser:
Discreta Grau I → Visualização Normal dos Vasos intrahepáticos e do 
diafragma
Moderada Grau II → Perda da definição dos vasos intrahepáticos e do 
diafragma
Acentuada Grau III → Perda da visibilização dos vasos intrahepáticos, do 
diafragmae dos contornos hepáticos
Posso dizer que com acúmulo de gordura (ecogênico) tem um aumento da 
ecogenicidade do fígado ele fica mais ecogênico que o rim ou então um fígado 
menos hipogênico que o rim
Diagnóstico por Imagem do Tromboembolismo Pulmonar
Angio TC (2mm de corte)→ Técnica específica para análise da anatomia, com 
bomba de infusão de contraste endovenoso, sendo esse organoiodado
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A TC helical do tórax com a infusão da substancia contrastante
organoiodada endovenosa sem o protocolo específico de pesquisa
vascular ( técnica Angio ) não é adequada para a visibilização de falhas
de enchimentos vasculares sobretudo os segmentares e
subsegmentares
Não vê o trombo (Só se for um enorme que coloca um contraste muito rápido) 
com tumografia
Raramente tem atelectasia laminar → Sinal de Fleischner → AUSÊNCIA 
NÃO AFASTA TEP
Estudo Diagnóstico por Imagem da Hemoptise Aplicado ao Módulo 
(Neoplasia e Tuberculose Pulmonar
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Descrição radiológica de nódulo pulmonar RX e TC:
Dimensões
Contornos
Limites
Homogeneidade
Número
Localização 
Escavação
Calcificação
Descrição de acometimento pulmonar focal neoplásico:
Dimensões: <3cm são nódulos e >3cm massas
Contornos → Regulares (Não é receita de bolo, mas faz pensar em 
benignidade), irregulares, espiculados, lobulados
Limites bem definidos, mal definidos ou parcialmente definidos
Homogêneos ou heterogêneos
Únicos ou Múltiplos
Localizados por exemplo no apice pulmonar ou na base
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Presença de área central radiotransparente ou hipodensa configurando 
escavação (3 Diagnósticos: Cavitação tuberculosa, abcesso pulmonar e 
neoplasia necrótica
Presença de área radiopaca (RX) ou hipertensa a configurar calcificação
Nódulo Pulmonar Solitário - Calcificações
Com a TC multislice, alta sensibilidade para encontrar nódulo, mas baixa 
especificidade. (0,1-0,2)
Padrão confiável de benignidade: Concêntrica ou laminar, difusa ou uniforme, 
central e em pipoca (HAMARTOMA)
Inúmeros critérios têm sido descritos para ajudar a separar nódulo solitário 
benigno de maligno, porém os únicos sinais específicos de natureza benigna 
são a identificação
de um dos tipos benignos de calcificação e a absoluta ausência de crescimento 
da
lesão em um período de dois anos
Potencialmente malignas quando se apresentam excêntricas e pontilhadas
>2 cm
Periféricos de contornos mal definidos, irregulares e espiculados
Presença de escavações e calcificações do tipo excêntricas e pontilhadas
Crescimento significativo em menos de 2 anos
Realce intenso após infusão da substância contrastante na TC 
(>15UH), porém vale ressaltar que se a lesão tiver aspectos 
característicos de malignidade, a ausência de realce não é critério de 
exclusão (Ou biopsia ou faz controle)
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CA de Pulmão
Principal fator de risco - Tabagismo (Outros> Radiação, amianto, poluição do ar, 
fibrose pulmonar, fatores genéticos)
Quatro subtipos histológicos principais: adenocarcinoma,
carcinoma de células escamosas, carcinoma de grandes células
e carcinoma de pequenas células.
Os achados radiográficos mais frequentes são :
Lesão nodular focal recente
Lesão nodular já conhecida que apresentou crescimento
Alargamento mediastinal (comprometimento linfonodal )
Derrame pleural
Atelectasias
Nódulo pulmonar solitário de bordos irregulares ou espiculados
localizados geralmente no lobo superior com cavitação,
paredes espessas, componente sólido no interior da lesão e
aspecto de vidro fosco na TCAR e com crescimento no
seguimento de imagem. A TC de tórax com contraste pode
ajudar a determinar a extensão da invasão e o envolvimento
linfonodal.
PET/SCAN
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Tuberculose Pulmonar
Radiografia do Tórax é o método de imagem de escolha na avaliação inicial e 
no acompanhamento da tuberculose pulmonar
Na tuberculose primária a radiografia do tórax pode ser normal, embora 
pequenos
nódulos periféricos possam estar presentes e não serem visualizados.
linfonodomegalia mediastinal é a manifestação radiológica mais freqüente na 
forma
primária da tuberculose
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SEMPRE QUE TEM PAREDE ESPESSA E NÓDULOS CENTRO LOBULARES 
REPRESENTA FASE ATIVA DA DOENÇA (Cavitação)
Após a cura, evoluem para cicatrização, cujo aspecto residual são as estrias,
calcificações e retrações do parênquima acometido.
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Diagnóstico por Imagem do Trato Urinário Aplicado ao Módulo (Litíase e 
Neoplasia)
90 % dos cálculos do trato urinário contêm cálcio suficiente para serem 
visualizados na
radiografia simples de abdome , porém o método torna-se limitado por gas 
intestinal ,
sobreposição de estruturas ósseas , posicionamento incorreto do paciente , 
sendo de
dificil delimitação da sua correta topografia .
Em virtude da constituição por cálcio apresenta-se como imagem radiopaca .
Quando o cálculo apresenta baixa composição ou não apresenta conteúdo 
cálcico
(cistina e xantina ) são de baixa densidade não sendo visibilizados por este 
método .
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Um cálculo grande com sombra em topografia de rim você faz USG
Na sombra ureteral não vê no ultrassom
Cálculo ureteral + processo inflamatório → Sinal do Halo