TRATO GASTROINTESTINAL

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1- REVISAR A IRRIGAÇÃO E A DRENAGEM DO ABDOME. 
 
A parte abdominal da aorta supre todos os órgãos e estruturas abdominais. Os principais ramos para 
as vísceras são ímpares e se originam na superfície anterior da parte abdominal da aorta, 
estendendo-se pelos mesos (mesentério, mesocolo) até atingir os órgãos viscerais. Os ramos para a 
parede do corpo, rins e outras estruturas externas à cavidade peritoneal são pares e se originam ao 
longo das superfícies laterais da parte abdominal da aorta. 
 
Existem três artérias ímpares: (1) o tronco celíaco, (2) a artéria mesentérica superior e (3) a artéria 
mesentérica inferior. 
 
1. O tronco celíaco supre o fígado, o estômago, o esôfago, a vesícula biliar, o duodeno, o pâncreas 
e o baço. O tronco celíaco se divide em três ramos: 
■ artéria gástrica esquerda, que supre o estômago e a parte abdominal do esôfago; 
■ artéria esplênica, que supre o baço, o estômago (artéria gastromental esquerda) e o pâncreas 
(artérias pancreáticas); e 
■ artéria hepática comum, que supre o fígado (artéria hepática própria), o estômago (artéria 
gástrica direita), a vesícula biliar (artéria cística) e o duodeno (artéria gastroduodenal e seus ramos, 
as artérias gastromental direita e pancreaticoduodenal superior). 
 
2. Artéria mesentérica superior tem origem cerca de 2,5 cm inferiormente ao tronco celíaco para 
suprir o pâncreas e o duodeno (artéria pancreaticoduodenal inferior), o intestino delgado (artérias 
jejunais e ileais) e grande parte do intestino grosso (artérias ileocólica, cólica direita e cólica média). 
 
3. Artéria mesentérica inferior origina-se cerca de 5 cm superiormente ao segmento terminal da 
aorta e conduz sangue aos colos transverso, descendente e sigmóide (artérias cólica esquerda e 
sigmóideas) e reto (artéria retal superior). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A veia cava inferior (VCI) coleta a maior parte do sangue venoso advindo dos órgãos localizados 
inferiormente ao diafragma (uma pequena quantidade chega à veia cava superior, pelas veias ázigo e 
hemiázigo). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2-DISCUTIR O ABDOME AGUDO VASCULAR (ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO E 
CONDUÇÃO) / 5- CORRELACIONAR O QUADRO DA PACIENTE COM O ASSUNTO ESTUDADO 
 
Abdome agudo: é um quadro clínico caracterizado 
por dor abdominal não traumática, de início súbito ou 
de evolução progressiva, que necessita de definição 
diagnóstica e de conduta terapêutica imediata, onde a 
maioria dos casos requer encaminhamento cirúrgico. 
De 1- 72 hs não ultrapassa 7 dias. 
 
 
 
ISQUEMIA AGUDA 
Redução súbita do fluxo sanguíneo em determinada parte ou em todo o intestino de tal intensidade 
que não seja possível manter sequer o metabolismo basal, havendo consequentemente morte celular 
e necrose. 
 
 
 
ETIOLOGIA 
Causas oclusivas: embolia (origem cardíaca, aórtica, tumoral ou por cristais de colesterol), 
trombose aguda (secundária geralmente à aterosclerose prévia) dos principais ramos arteriais 
viscerais. 
 
Causas não oclusivas: a causa dominante é secundária à diminuição importante do débito 
cardíaco, que pode ou não ser acompanhada do espasmo dos vasos. Outras causas- choque de 
origem medular ou traumática, gastroenterites, hemoconcentração, pneumonia, placenta prévia e 
espasmo das artérias distais associadas ao abuso de cocaína, intoxicação por Ergot ou emprego de 
vasopressores durante o tratamento de choque, estado de relativas hipertensão aguda, como pós 
operatório de correção de coarctação aórtica. 
 
Podemos incluir como causa de sofrimento visceral a trombose das veias do sistema mesentérico 
portal, as causas incluem : 
- trombose primária (etiologia não definida) e as 
- trombose secundárias- deficiência de ptn C ou ptn S, antitrombina III e fator V de Leidig, além 
de estados de hipercoagulabilidade associados a doenças neoplásicas ou inflamatórias, 
traumas, hipertensão portal, cirrose e , após, escleroterapia de varizes esofágicas. 
 
FISIOPATOLOGIA 
→ O êmbolo normalmente aloja-se na circulação mais distal, poupa o óstio dos ramos principais e, 
assim sendo, pode preservar em maior ou menor grau territórios do órgão. 
→ A trombose aguda costumeiramente ocorre nos óstios das principais artérias e, associada a 
freqüente presença de aterosclerose em múltiplas artérias, leva à isquemia de extensas áreas, sendo 
a sobrevida uma exceção. 
→ A respeito das causas não-oclusivas, durante o choque de qualquer origem ocorre a 
vasoconstrição arterial visceral a fim de dirigir o fluxo sangüíneo para as áreas mais críticas como 
cérebro e coração, o que, associado à vasoconstrição venosa, pode acrescentar até 30% de volume 
ao espaço intravascular. Por algum mecanismo pouco elucidado ou pelo emprego de vasopressores 
para o controle da hipotensão, tal constrição pode prolongar-se por horas, mesmo após a 
normalização dos parâmetros hemodinâmicos. O sistema renina-angiotensina provavelmente exerce 
uma função central, visto que sua inibição parece proteger o intestino da isquemia durante o choque. 
Após a cirurgia para correção da coarctação do arco aórtico, a relativa hipertensão a que ficam 
expostos os vasos viscerais pode cursar com um vasoespasmo reflexo e um quadro de vasculite 
necrotizante de graves conseqüências. 
 
A mucosa intestinal, principalmente do delgado, é a primeira e mais gravemente afetada. Isquemia 
acima de uma hora pode produzir edema da submucosa seguido de desprendimento da mucosa, 
ulcerações e sangramento das vilosidades intestinais. Há perda da barreira entre o conteúdo 
intestinal e o sangue, produção de fatores inflamatórios locais que agravam as lesões através da 
mobilização das células de defesa e fagocitárias e risco de translocação bacteriana. Havendo a 
manutenção da isquemia, há piora do edema, que, associado ao processo inflamatório iniciado 
localmente, piora o ambiente celular local, permitindo a extensão da lesão para as demais camadas 
da alça. A camada muscular afetada não cumpre sua função de peristalse normal, determinando 
assim estase do conteúdo e aumento de pressão local, o que dificulta ainda mais a já deficiente 
perfusão tecidual. O último estágio desse processo mórbido compreende a gangrena de toda a 
parede intestinal, perda de sua estrutura física culminando em perfuração com extravasamento do 
conteúdo intestinal e, conseqüente, peritonite fecal. 
 
QUADRO CLÍNICO 
- Dor abdominal (presente em praticamente todos os casos, em maior ou menor grau); 
*Classicamente, diz-se que após seis horas de dor (isquemia) o tecido intestinal torna-se 
inviável, não se recuperando após a revascularização, visão esta que não é compartilhada por 
todos os autores. 
- Vômitos, alteração nas características das fezes e distensão abdominal são sintomas 
freqüentes. → devido a paralisia das alças, diminuindo a absorção e a peristalse (parece 
abdome agudo obstrutivo) 
- A ausculta abdominal pode ser aumentada, nos casos de isquemia segmentar em que a 
porção acometida funciona como uma obstrução, ou diminuída, quando a extensão 
comprometida for muito extensa, não sendo assim de muito valor prático. 
- O toque retal eventualmente traz como dado adicional sugestivo de necrose a presença de 
fezes com aspecto de “geléia de amoras”, conseqüência da necrose de regiões da mucosa 
intestinal. 
- Devemos ficar atentos às situações que particularmente coincidem com maior ocorrência de 
fenômenos de trombose ou embolia. Arritmia cardíaca, miocardiopatia com dilatação, infarto 
do miocárdio, doença reumática das válvulas cardíacas e presença de doença aterosclerótica 
em outros territórios como das coronárias, das extremidades ou revascularização prévia são 
indicadores do aumento desse risco. 
- Isquemia decorrente da manipulação também pode ocorrer. Dor abdominal difusa com 
distensão após cateterismo da aorta deve levantar a suspeita imediata de dissecção ostial ou 
embolia por deslocamento de um trombo de placa. 
Isquemia aguda: Embolia→ dor súbita. crônica: trombo→ angina abdominal 
 
DIAGNÓSTICOÉ clínico. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
● Laboratoriais: leucograma (pode apresentar leucocitose), mas depende muito da porção, 
gravidade e extensão isquêmica. A amilasemia sérica também aumenta de forma moderada. 
Perante uma isquemia extensa, geralmente o doente evolui com acidose metabólica 
identificada através da gasometria, preferencialmente arterial. 
* As alterações nos exames laboratoriais na isquemia intestinal aguda são pouco significativas 
e pouco específicas, sendo comuns a inúmeras doenças abdominais. 
** de dímero→ coagulação da fibrina ***Fosfato aumentado devido o aumento do consumo de 
energia. TODOS SÃO INESPECÍFICOS 
 
● Imagem: a radiografia simples do abdome pode demonstrar a presença de alças paréticas e 
distendidas, apresentando níveis hidroaéreos, porém de forma inconstante. 
Nos estágios precoces da doença, técnicas diagnósticas básicas como a radiografia simples e 
a ultra-sonografia são geralmente pouco sensíveis, fornecendo achados inespecíficos, 
comuns a outras doenças. 
Em casos suspeitos de isquemia intestinal, devem-se considerar dois principais aspectos: 
1. Dificuldade do diagnóstico precoce; 
2. Necessidade de estabelecer o diagnóstico antes da fase de infarto. 
Esses são os fatores que devem orientar a escolha do método diagnóstico utilizado. 
 
Radiografia simples 
Na suspeita de abdome agudo de origem vascular, o RX simples geralmente fornece achados 
inespecíficos. A despeito da causa do evento isquêmico, os achados radiográficos são 
bastante semelhantes, diferindo apenas no segmento comprometido e extensão do processo. 
 
Na seqüência fisiopatológica, 
inicialmente ocorre redução da 
tonicidade da parede muscular, 
causando acúmulo de gás e 
distensão das alças envolvidas 
(íleo adinâmico). Achados: 
distensão gasosa intestinal com 
níveis de líquidos, que pode ser 
mais acentuada na área 
isquêmica. Também não é rara a 
pobreza gasosa intestinal difusa. 
 
 
 
 
 
 
 
Segue-se o edema da parede, com espessamento e apagamento de válvulas coniventes. O 
progressivo acúmulo líquido na submucosa 
produz abaulamentos excêntricos na luz 
intestinal, em aspecto de impressões 
digitiformes. Se o processo isquêmico 
prosseguir, seguem-se necrose com ruptura 
mucosa e penetração do gás intraluminar 
entre as camadas da parede intestinal 
(pneumatose), podendo em seguida atingir a 
circulação venosa portal (aeroportograma). A 
extensão do processo aos tecidos adjacentes 
às alças intestinais pode levar também ao 
acúmulo de líquido peritoneal livre, com 
opacificação abdominal difusa e 
deslocamento central de alças distendidas. 
Se houver perfuração, podem ser observados 
sinais de pneumoperitônio. 
 
 
 
 
 
Em síntese, os critérios radiográficos mais sugestivos de infarto mesentérico são o edema da parede 
intestinal com impressões digitiformes, a presença de pneumatose e o aeroportograma. No entanto, é 
importante ressaltar que esses achados são infreqüentes e já tardios no processo isquêmico, de 
modo que a ausência de alterações à radiografia simples não deve afastar a hipótese de isquemia 
intestinal. 
 
Radiografia contrastada 
Sua execução nesses casos determina dois importantes prejuízos: o consumo de tempo, retardando 
o estabelecimento diagnóstico, e a piora da qualidade de imagem de estudos seguintes 
potencialmente diagnósticos como a TC e a angiografia, devido à utilização do meio de contraste 
intraluminar de alta densidade. Seu uso pode ser considerado nos casos de apresentação crônica, 
onde, nos períodos sintomáticos, a presença do contraste no interior das alças pode tornar mais 
evidentes os achados radiográficos, associado à alteração no padrão de progressão do contraste. 
 
Ultrassonografia- Doppler: fornece dados úteis principalmente para o diagnóstico diferencial. No 
entanto, nos casos de isquemia intestinal aguda, o exame ultra-sonográfico pode ser bastante 
prejudicado pela freqüente e excessiva distensão gasosa intestinal, limitando sua sensibilidade. 
Achados: caracterizam-se alças com espessamento parietal ou sinais de ascite em cerca de 20% 
dos casos. A avaliação Doppler-fluxométrica pode demonstrar diretamente a trombose arterial ou 
venosa pela ausência de fluxo associado à obliteração da luz vascular por material ecogênico. No 
entanto, esses achados são bem caracterizados apenas no segmento proximal, devido ao pequeno 
calibre e à rica ramificação dos vasos mesentéricos no trecho médio e distal. 
 
Angiografia 
Método diagnóstico ideal da isquemia mesentérica (invasivo), 
tanto pelo alto potencial de diagnóstico precoce como pela 
possibilidade de intervenção terapêutica imediata. A angiografia 
permite identificar a causa da isquemia, distinguindo a forma 
oclusiva da não oclusiva e avaliando o grau de perfusão intestinal. 
Nas oclusões arteriais, determina o local e a extensão da 
obstrução, bem como o grau de irrigação colateral. O tratamento 
percutâneo transluminal pode ser feito durante o mesmo 
procedimento pela infusão seletiva de drogas vasodilatadoras ou 
agentes fibrinolíticos. 
 
TC helicoidal: A TC tem papel fundamental no estabelecimento 
do diagnóstico precoce por sua capacidade de demonstrar os 
principais troncos arteriais e venosos da circulação mesentérica. 
Além disso representa excelente alternativa à angiografia, com maior disponibilidade, menor custo e 
menor risco de complicações. Achado: da isquemia intestinal é o espessamento de alças, que é um 
sinal bastante inespecífico, podendo também ser encontrado em doenças inflamatórias, infecciosas e 
algumas neoplasias. 
 
Outros achados: a própria visibilização do trombo arterial (Figs. 7.4 e 7.5) ou venoso, distensão 
gasosa de alças, congestão das veias mesentéricas nos casos de obstrução venosa (Fig. 7.6), perda 
do realce intestinal habitual, pneumatose intestinal, aeroportograma e, nos casos de perfuração em 
decorrência de necrose isquêmica, incluem pneumoperitônio e líquido na cavidade peritoneal. 
 
 
O trombo é identificado como material hiperatenuante no interior do 
vaso. Nos casos de trombose venosa, pode ser vista congestão vascular secundária à estase, que se 
apresenta na forma de ectasia e tortuosidade venosa, geralmente associada à densificação da 
gordura mesenterial perivascular por edema (Figs. 7.7 e 7.8). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A ausência de realce ao contraste pode ser um dos poucos sinais 
presentes na fase inicial da isquemia, por isso é um achado de 
importante valorização nos casos suspeitos. O mecanismo de 
irrigação colateral é o principal fator proposto para justificar os 
casos em que há aumento do realce intestinal na vigência de 
processo isquêmico. Acredita-se que a vasodilatação reflexa das 
artérias terminais é em parte responsável por esse efeito paradoxal, numa tentativa local de 
aumentar a oferta de oxigênio tecidual. 
 
Pneumatose- presença de gás intramural é um achado menos 
freqüente e mais tardio da lesão intestinal isquêmica, sendo a TC o 
melhor exame para sua pesquisa. Sua presença indica que já 
ocorreram áreas de ruptura mucosa por necrose, permitindo a 
dissecção das camadas da parede intestinal pelo gás de origem 
intraluminar. Devido à localização das imagens gasosas entre 
camadas da parede, na TC é possível observar seu aspecto 
tipicamente curvilíneo, podendo envolver toda a circunferência da 
alça comprometida. A pneumatose intestinal é um achado mais 
específico do processo isquêmico, porém somente presente na 
fase de infarto (Fig. 7.9). No entanto, não é exclusiva da lesão 
isquêmica, podendo ser encontrada como conseqüência de 
doenças pulmonares e úlcera péptica. 
 
 
Na evolução do processo, o gás pode penetrar nas vênulas da 
parede intestinal, atingindo a circulação venosa mesentérica e 
portal. O delineamento da circulação venosa portal por conteúdo 
gasoso (aeroportograma) constitui geralmente um sinal de estágio 
avançado e mau prognóstico (Fig. 7.10). 
A TC é o método de escolha para o diagnóstico da trombose venosa 
mesentérica, com alta sensibilidadetambém para todas as causas 
do abdome agudo vascular, sendo superior a 82% para esse 
conjunto de doenças. 
 
 
 
 
 
 
RNM 
Demonstra trombo recente como material de alto 
sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2, 
substituindo a habitual ausência de sinal nos locais 
de fluxo (flow void). As imagens de angiografia pela 
ressonância magnética podem mostrar áreas de 
estenose e ausência de fluxo (Fig. 7.11). 
Trata-se de excelente alternativa para a investigação 
de processos isquêmicos, porém não é capaz de 
detectar sinais de pneumatose, aeroportograma ou 
pneumoperitônio, sendo, portanto, menos sensível 
que a TC ou a angiografia em casos de isquemia 
aguda. 
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO 
Na suspeita de um abdome agudo de origem vascular, o tratamento de eleição continua 
sendo a cirurgia, de preferência com uma equipe apta a realizar uma rápida revascularização 
intestinal. Dessa forma, não observamos vantagem em adiar o tratamento definitivo ou aumentar o 
risco de complicações (insuficiência renal, hemorragia e dissecção arterial entre outras) realizando o 
estudo arteriográfico. 
O procedimento para correção da isquemia ou suas conseqüências vai depender do tempo, 
da extensão e da causa da obstrução arterial. De maneira geral, procura-se restabelecer fluxo ao 
intestino ainda viável, geralmente revascularizando a AMI, e retira-se as porções necróticas. 
Tratamentos cirúrgicos possíveis incluem: a embolectomia na suspeita de embolia ou a derivação 
nos casos de trombose. A menos que o intestino esteja francamente necrótico, o cirurgião deve 
manter uma boa vontade no sentido da revascularização previamente à ressecção primária, visto que 
o intestino pode apresentar uma melhora espantosa após o restabelecimento do fluxo. 
 
* No caso da falha na embolectomia ou em se tratando de trombose, o mesmo acesso pode ser 
usado para a anastomose da derivação. A prótese a ser usada geralmente é de material sintético 
como PTFE ou Dacron. 
 
Isquemia intestinal de causa não-oclusiva→ tem um comportamento diferente. Geralmente 
secundária ao choque, seu tratamento consiste basicamente no suporte clínico. O emprego de 
cateteres na artéria pulmonar para melhor controle da reposição volêmica, descontinuação do uso de 
vasoconstritores e controle dos parâmetros hemodinâmicos constitui a primeira linha de tratamento. 
Aqui, a arteriografia tem sua utilidade prática por meio da administração de vasodilatadores 
diretamente nos óstios arteriais. Doses em torno de 30 a 60mg/hora são recomendadas e devem ser 
mantidas num eventual período pós-operatório. A cirurgia, se necessária, consiste na identificação e 
ressecção de segmentos intestinais que estejam francamente comprometidos visto que com o 
tratamento instituído existe a chance de reperfusão e salvamento de segmentos inicialmente pouco 
isquêmicos. 
 
Na vigência de trombose das veias mesentéricas, o tratamento de escolha representa uma 
anticoagulação agressiva, preferencialmente com heparinização endovenosa. Pela alta incidência de 
recorrência do quadro, devemos proceder a posterior anticoagulação oral por tempo indeterminado 
ou até que a causa tenha sido diagnosticada e corrigida. 
 
**atualmente podemos contar com tratamentos adjuvantes (como a NPP e o transplante intestinal) 
que tornam possível o que até uma década atrás não era: a manutenção do doente com uma 
qualidade de vida aceitável. 
 
COMPLICAÇÕES 
→ Colite isquêmica: colo é o segmento mais comum de isquemia intestinal. Tal complicação é 
geralmente secundária a estados de hipoperfusão e choque ou a procedimentos na aorta infra-renal 
como aneurismectomia e endoprótese percutânea, que obstruem o fluxo na artéria mesentérica 
inferior (AMI). Ocorre em cerca de 2% dos casos (6% nos casos de correção na urgência) e a maioria 
apresenta se como necrose de todas as camadas da alça e conseqüente perfuração, geralmente do 
sigmóide. 
Quadro clínico: pode ser confundido por uma infinidade de sintomas inespecíficos e comuns que os 
doentes costumam apresentar nesse período. Distensão abdominal excessiva, sinais de irritação 
peritoneal no flanco ou hipocôndrio esquerdo, evacuação líquida sanguinolenta ou escura, 
leucocitose acentuada (acima de 20 mil ou 30 mil leucócitos/campo), plaquetopenia severa (abaixo 
de 90 mil plaquetas/campo) e acidose de difícil controle são sinais freqüentemente associados a essa 
complicação. 
Diagnóstico: colonoscopia com fibra ótica. 
Havendo necessidade de ressecção, a reconstrução primária não está indicada. Após a retirada do 
segmento comprometido, a exteriorização do coto intestinal proximal e o sepultamento do coto distal 
podem ser realizados pela técnica de Hartmann. 
 
Reperfusão intestinal 
Após um período de isquemia, a reintrodução de sangue em determinado segmento de 
intestino causa a geração e a liberação para a circulação portal e sistêmica de uma série de 
mediadores químicos que afetam o metabolismo localmente no 
intestino e em órgãos à distância. A mucosa intestinal, é a 
primeira a apresentar alterações. Tendo a importante função de 
barreira, as alterações ampliam o acesso de substâncias do 
conteúdo intestinal à circulação bem como permitem a 
ocorrência da translocação bacteriana. Existem evidências 
crescentes de que o intestino é o berço e o alvo de citoquinas 
pró-inflamatórias, e sua I/R participa de uma forma central na 
resposta inflamatória sistêmica. 
Há participação das células de defesa, em especial dos 
leucócitos polimorfonucleares (PMN). O recrutamento dos PMN 
ao local compreende uma série de passos que começa na 
atração proporcionada por mediadores quimiotáticos 
pró-inflamatórios, como IL-1, IL-6, TNF, entre outros; passa 
pela fase de marginação ou rolling, que aproxima o PMN da 
parede vascular e diminui sua velocidade de fluxo a fim de que seja possível o reconhecimento das 
moléculas presentes na superfície do endotélio da vênula pós-capilar, processo este mediado pela 
família de moléculas de adesão de- nominadas selectins (P-,E- e L-selectin); e termina na ativação, 
forte aderência e penetração em direção ao segmento alvo nos tecidos isquêmicos, mediado por um 
outro grupo de moléculas de adesão, os heterodímeros das β 2 -integrinas, que incluem os antígenos 
derivados de linfócitos (LFA-1, CD11a/CD18), a molécula de adesão intercelular (MAC-1, 
CD11b/CD18) e p150,95 (CD11c/CD18). 
Os PMN ativados e situados no tecido intestinal isquêmico contribuem para maior formação 
de radicais livres presentes em seus grânulos enzimáticos, produção de mais substâncias que 
propagam a inflamação sistêmica e para atração de outras células líticas como monócitos e 
macrófagos. 
É bastante provável que em breve disponhamos de agentes que protejam os órgãos 
localmente do efeito da I/R e, conseqüentemente, diminuam a resposta inflamatória sistêmica e a 
falência de múltiplos órgãos. 
 
 
 
Transplante intestinal 
Falência intestinal: definida como a incapacidade de o sistema gastrointestinal manter adequada 
nutrição, fluidos e homeostase eletrolítica sem suporte externo artificial. As causas mais comuns 
incluem ressecções intestinais (por isquemia mesentérica, volvo intestinal, doença de Crohn, entre 
outras) e enterocolite necrotizante do recém-nascido. 
Classicamente, aprendemos que um doente apresentando isquemia irreversível de grande 
porção do intestino, principalmente o delgado, teria seu prognóstico fechado, não justificando 
investimentos adicionais em medidas para prolongar sua vida. Há alternativas que podem ser usadas 
para manter um doente vivo por muitos anos, como a instituição de nutrição parenteral prolongada 
(NPP) em esquema domiciliar, mesmo sabendo que a NPP tem um tempo de “vida útil” que pode ser 
relativamente curto pelas complicações. A partir de outubro de 2000, o HCFA determinou como 
procedimento de escolha o transplante intestinal ou multivisceral em doentes que não poderiam 
sobreviver sem o suporte de NPP e que apresentassem alguma contra-indicação a NPP. Com isso, 
os doentesem questão ganharam oficialmente mais uma alternativa terapêutica. Representam 
contra-indicação ao transplante a insuficiência cardiopulmonar grave, a presença de neoplasia 
disseminada e a vigência de infecção sistêmica ou intra-abdominal. 
 
3- DISCUTIR OS FATORES DE RISCO DO ABDOME AGUDO VASCULAR. 
 
FATORES DE RISCO GERAIS 
• 78% HAS 
• 71% TABAGISMO 
• 62% DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA 
• 50% CORONARIOPATAS 
 
FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS 
• HISTÓRIA RECENTE DE EVENTO CARDÍACO 
• HISTÓRIA PRÉVIA DE EMBOLISMO 
• ATEROSCLEROSE 
• DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO E USO DE ANTICONCEPCIONAL (ESTRÓGENO) 
 
4- DISCUTIR O ABDOME AGUDO PERFURATIVO (ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, 
DIAGNÓSTICO, CONDUÇÃO). 
 
Abdome agudo perfurativo é uma das síndromes mais freqüentes entre as urgências abdominais 
não-traumáticas. A perfuração de vísceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatórios 
(úlceras pépticas, doenças inflamatórias intestinais), neoplásicos e infecciosos do aparelho digestivo 
(infecções por Salmonella tiphy, citomegalovírus, tuberculose intestinal etc.) ou a uso de 
medicamentos (antiinflamatórios). Pode ainda ser decorrente da ingestão de corpos estranhos, 
traumatismos e iatrogenias (procedimentos diagnósticos e terapêuticos). Ainda hoje, a mortalidade da 
perfuração visceral se encontra entre 8 e 10%. 
 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO/ FISIOPATOLOGIA 
• Intervalo curto entre o início da dor e a chegada ao serviço de emergência; 
• Dor súbita, de forte intensidade, com difusão rápida para todo o abdome; “SINAL DO CLOCK” 
• Sinais de sepse, hipotensão ou choque estão freqüentemente presentes; 
• No exame do abdome, há sinais evidentes de peritonite, ausência de macicez hepática (sinal de 
Jobert) e de ruídos hidroaéreos. 
**A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro clínico dependerão do local e do tempo de 
evolução da perfuração, do tipo de secreção extravasada e das condições do doente. 
 
→ Inicialmente, ocorre uma inflamação peritoneal de natureza química, principalmente nas 
perfurações altas do trato digestivo, seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo 
processo infeccioso, com repercussões locais e sistêmicas. Em relação ao intestino grosso, a 
peritonite é séptica desde o início. 
Algumas vezes, a sintomatologia não é tão exuberante, podendo estar “mascarada” por sintomas 
decorrentes de afecções clínicas associadas comuns em doentes idosos e imunossuprimidos. As 
perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento de líquido e difusão por toda a 
cavidade abdominal ou, então, se apresentar de forma bloqueada, com dor e sinais peritoneais 
localizados, correspondentes à topografia da víscera comprometida. Em tais situações, pode haver 
retardo no diagnóstico e tratamento da doença. 
 
Uma série de parâmetros devem ser levados em consideração no diagnóstico e na avaliação do 
doente portador de abdome agudo perfurativo: 
• Peritonite química ou bacteriana; 
• Nível da perfuração; 
• Tempo de evolução da perfuração; 
• Manifestações sistêmicas ou abdominais exclusivas; 
• Perfuração bloqueada ou em peritônio livre; 
• Etiologia da perfuração. 
 
DIAGNÓSTICO 
Basicamente clínico 
 
Exames complementares 
Laboratoriais: é inespecífico. 
 
- Punção abdominal para aspiração de líquidos intraperitoneais não é tão utilizado, e, quando 
positiva, auxilia na tomada de decisão e confirmação do quadro de peritonite. Apresenta, 
porém, um número significativo de falso-negativos, podendo apresentar falso-positivos 
quando da punção acidental de alças intestinais ou sangue (acidente de punção). 
- Lavagem peritoneal dosagem do amoníaco do líquido intracavitário. Não tem indicação no 
abdome agudo perfurativo bem como nas demais síndromes abdominais não-traumática. 
 
Imagem: 
- Quando todos os métodos falham na demonstração do pneumoperitônio e a dúvida persiste, o 
exame endoscópico pode contribuir para o diagnóstico das perfurações do trato digestivo 
alto (estômago e duodeno). A gastroduodenoscopia permite identificar a lesão ulcerada e, por 
vezes, até mesmo a sua perfuração. Não é incomum o aparecimento do pneumoperitônio 
numa nova radiografia, realizada após o exame endoscópico. 
- Um recurso atual que possibilita não só o diagnóstico diferencial como o tratamento de muitos 
casos de abdome agudo perfurativo é a videolaparoscopia. Trata-se de um procedimento 
invasivo que, permite a sutura de úlceras pépticas agudas, ou mesmo crônicas, e limpeza 
adequada da cavidade com segurança. 
- Doentes internados em terapia intensiva, sedados e em suporte ventilatório tornam-se um 
desafio do ponto de vista do diagnóstico de afecções abdominais agudas devido à perda de 
parâmetros clínicos e do exame de palpação abdominal, e pela dificuldade e risco de 
mobilização para exames radiológicos. Uma laparotomia desnecessária na dúvida 
diagnóstica poderia agravar o quadro clínico. Nesses casos, pode-se realizar a laparoscopia 
diagnóstica à beira do leito, sob anestesia local e com pneumoperitônio de baixa pressão para 
elucidação diagnóstica e definição da melhor conduta. 
 
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO— DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
A característica radiológica de perfuração de víscera oca é a presença de ar e/ou líquido na cavidade 
peritoneal, no retroperitônio e, com menor freqüência, nas paredes de órgãos e outras estruturas. A 
perfuração de uma víscera oca leva à formação de pneumoperitônio em 75% a 80% do casos. Os 
casos nos quais não ocorre pneumoperitônio são devidos ao bloqueio do local da perfuração ou à 
ausência de gás no segmento da víscera perfurada. 
 
Na radiografia simples do abdome, pequenas quantidades de gás extraluminar podem ser 
detectadas, fazendo com que esse exame tenha importante papel. O gás livre pode também ser 
detectado através da TC e da USG. A RNM é um método pouco utilizado na avaliação do abdome 
agudo perfurativo, devido a elevada acurácia, disponibilidade e menor custos dos demais métodos. 
 
Radiografia simples do abdome 
A detecção de ar livre intraperitoneal é um valioso sinal de abdome agudo perfurativo. As radiografias 
padrão para o diagnóstico de penumoperitônio são de tórax em posição ortostática AP, e em decúbito 
lateral esquerdo com raios horizontais. 
Achados: gás livre na cavidade abdominal na radiografia 
em posição ortostática pode ser coletado logo abaixo do 
diafragma, entre o fígado, ou o estômago, e o diafragma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em 50% dos casos, o gás se acumula abaixo do fígado, ou no espaço hepatorrenal. Grandes 
quantidades de gás livre subdiafragmático produzem também o sinal da cúpula na radiografia em 
posição ortostática, que é traduzido por gás acumulado abaixo do tendão central do diafragma. O gás 
na radiografia em decúbito lateral esquerdo coleta-se entre o fígado e a parede abdominal lateral 
(Fig. 6.2). 
 
 
A radiografia feita em decúbito dorsal, tem 
sensibilidade inferior na detecção de 
pneumoperitônio. Freqüentemente, ela pode ser a 
única incidência radiográfica possível, logo é 
essencial a familiarização com os sinais de ar livre 
que podem aparecer nas radiografias obtidas 
nessa incidência. São eles: 
1. Sinal de Rigler. visualização da parede gástrica 
ou intestinal pela presença de gás na luz e na 
cavidade peritoneal. Pode ser simulado quando 
duas alças intestinais distendidas por gás 
aparecem unidas na radiografia e por gordura 
intraperitoneal adjacente à parede da alça (Fig. 
6.3). 
 
2. Sinal do ligamento falciforme. gás livre tende 
a delinear estruturas que normalmente não são 
observadas na radiografia convencional, como as 
reflexões peritoneais e os ligamentos (por 
exemplo, o ligamento falciforme do fígado, os 
ligamentos umbilicais e o úraco). Quando a 
cavidade está distendida com ar, o ligamento se 
torna radiograficamente aparente, às vezes na 
radiografia simples e com freqüência na tomografia 
computadorizada (Fig. 6.4). 
 
Nos casos de pneumoperitônio massivo, a 
orientação oblíqua do ligamento falciforme, indo do 
umbigo à superfície anterior do fígado,aparece 
como sombra linear que divide a cavidade 
peritoneal superior. A espessura varia de 1 a 11mm. 
3. Sinal da fissura do ligamento redondo. São visualizadas pequenas quantidades de gás na fissura 
do ligamento redondo. 
4. Sinal do “V” invertido. Ocorre quando os ligamentos umbilicais laterais são visualizados uni ou 
bilateralmente. 
5. Sinal do úraco. 
6. Sinal da borda hepática. O ar livre coletado na cavidade peritoneal anterior pode permitir 
delineação da borda hepática inferior. Caracteristicamente, as coleções gasosas que promovem esse 
sinal têm margem superior côncava ou reta, que representa a interface lisa com o fígado. 
7. Sinal da bola de futebol. Ocorre quando uma grande quantidade de ar na região do abdome médio, 
na radiografia em posição supina, produz uma imagem radioluscente de forma elíptica. 
8. Ar no espaço de Morison. A porção superior do espaço sub-hepático posterior pode coletar ar livre. 
É visto como radioluscência crescente ou triangular medialmente abaixo da décima primeira costela, 
onde é contida acima pela área nua do fígado. 
9. Sinal oval superior e anterior. Pequenos acúmulos de ar livre são coletados ântero-superiormente 
na cavidade peritoneal. Podem ser vistos como única ou múltiplas radioluscências ovóides sobre o 
fígado, geralmente na sua porção medial. Na TC, essas radioluscências situam-se ventralmente ao 
fígado, abaixo da parede abdominal anterior, em lugar muito comum de acúmulo de ar livre. 
 
O quadrante superior direito é o local onde o ar livre intraperitoneal é visto com maior freqüência na 
radiografia simples. 
 
Condições que pode mimetizar a presença de gás 
livre na cavidade abdominal: a síndrome de 
Chilaiditi (alça interposta, de intestino delgado ou 
grosso, entre a superfície hepática ântero-superior 
e a cúpula diafragmática); gordura 
subdiafragmática retroperitoneal (encontrada em 
1% dos pacientes); pneumotórax e atelectasia 
basais paralelas ao diafragma; distensão de 
vísceras ocas; tecido adiposo entre o fígado e o 
diafragma; ar retroperitoneal; abscessos 
subfrênicos; pneumatose cistóide; divertículo do 
estômago, esôfago ou duodeno; e a configuração 
ondulada do diafragma (Fig. 6.5). 
 
 
 
ESTUDOS GASTROINTESTINAIS 
CONTRASTADOS 
Útil em situações especiais. Se os achados clínicos e 
a radiografia simples forem inconclusivos, a situação 
pode ser esclarecida com a administração de um 
meio de contraste hidrossolúvel por via oral ou retal. 
Nesses casos, o meio de contraste baritado é 
contra-indicado devido ao risco de peritonite. Para o 
paciente com suspeita de úlcera perfurada, 30 a 50 cc 
de meio de contraste iodado são administrados via 
oral, e em seguida o paciente é colocado em decúbito 
lateral direito por 10 minutos, para que o contraste 
flua até o estômago distal e duodeno proximal, onde 
ocorre a maioria das perfurações. Aproximadamente 
um terço dos pacientes com perfuração terá 
extravasamento revelado por essa técnica, mesmo na 
ausência de pneumoperitônio (Fig. 6.8). 
ULTRASSONOGRAFIA 
A perfuração de uma víscera oca associada à presença de pneumoperitônio pode ser 
ocasionalmente diagnosticada com a ultra-sonografia. Nesses casos, o gás livre surge como linhas 
hiperecogênicas com acentuada reverberação posterior, entre a parede abdominal anterior e a 
superfície anterior hepática. Geralmente, a natureza do líquido livre não pode ser exatamente 
definida pelo ultra-som. 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
É excelente para a detecção de gás livre na cavidade 
abdominal. A localização precisa e a distribuição de gás e 
líquido livre fornecem chaves da natureza do processo 
patológico de base, podendo também ser possível 
estabelecer a localização da perfuração em até 80% dos 
casos (Fig. 6.9). Na TC, o ar livre intraperitoneal é 
freqüentemente detectado no mesogástrio e adjacente à 
superfície anterior do fígado, porém nos vários recessos 
abdominais podem ser vistas coleções de ar. 
Contraste oral! 
 
 
 
PNEUMORRETROPERITÔNIO 
O gás que se acumula no espaço retroperitoneal geralmente pode ser distinguido facilmente do gás 
intraperitoneal. Um dos sinais que permite essa diferenciação é a mudança de localização das 
coleções gasosas intraperitoneais, de acordo com a alteração do decúbito do doente, enquanto o ar 
retroperitoneal é relativamente confinado nos planos fasciais e, portanto, migra muito pouco. Outra 
forma de diferenciar é devido ao fato de pequenas quantidades de gás retroperitoneal poderem ser 
coletadas logo abaixo do diafragma, mas raramente ascenderem ao ápice do pilar diafragmático, 
diferentemente do pneumoperitônio. 
A localização do gás retroperitoneal pode sugerir a sua origem. Perfurações retroperitoneais 
permitem que o gás penetre nos compartimentos correspondentes, podendo ser demonstradas nos 
espaços pararrenais. O gás presente no 
espaço pararrenal provindo de uma úlcera 
duodenal perfurada ou de uma perfuração nos 
colos descendente ou ascendente é 
geralmente distribuído nos dois lados da 
coluna vertebral. O gás pode migrar 
cranialmente para o nível subdiafragmático, 
simulando um pneumoperitônio nas 
radiografias em posição ortostática ou pode 
penetrar na região mediastinal (enfisema 
mediastinal). A perfuração na parede posterior 
do reto permite que o gás penetre na região 
do espaço pararrenal posterior e migre para a 
região dos flancos bilateralmente. O gás pode 
espalhar-se medialmente apenas até o nível da margem do psoas (Fig. 6.10) 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E ETIOLÓGICO 
 
Excluindo o trauma, várias são as causas que determinam a perfuração de víscera oca. 
 
 
PERFURAÇÃO ESOFÁGICA 
As perfurações do esôfago no seu trajeto intra abdominal são raras e, mais freqüentemente, estão 
relacionadas a iatrogenias decorrentes de dilatações endoscópicas de estenoses pépticas ou da 
acalasia do esôfago distal. 
Diagnóstico: o endoscopista geralmente faz o diagnóstico durante a realização do exame e 
encaminha o doente ao serviço de emergência. O diagnóstico é, então, confirmado pela história 
clínica, pelo exame físico e pela presença do pneumoperitônio na radiografia simples de abdome. 
Tratamento: laparotomia e sutura primária da laceração esofágica seguida de gastrofundoplicatura 
para cobertura da área de sutura. Quando a perfuração é decorrente de procedimento endoscópico 
em esôfago doente (estenose cáustica, por exemplo), a opção terapêutica é pela esofagectomia com 
ou sem toracotomia. A ruptura espontânea de esôfago ou síndrome de Boerhaave acomete o 
esôfago distal intratorácico, raramente levando a quadro de abdome agudo, sendo o 
comprometimento torácico e mediastinal mais importante. 
Outras causas mais raras de perfuração de esôfago intra-abdominal incluiriam as úlceras pépticas, os 
tumores de esôfago distal e cárdia e os corpos estranhos ingeridos. 
 
PERFURAÇÃO GÁSTRICA E DUODENAL 
As perfurações gastroduodenais são causadas por lesões pépticas agudas ou crônicas, neoplasias e 
traumatismos, sendo a etiologia mais comum a úlcera crônica. A neoplasia gástrica perfurada é 
ocorrência rara e observada em doentes com tumores avançados. Muitas vezes, o pneumoperitônio 
nesses casos não está presente, pela invasão neoplásica por contigüidade dos órgãos vizinhos. 
Quadro clínico: A dor é o sintoma guia; o exame físico nas primeiras horas revela contratura 
generalizada da parede abdominal (abdome em tábua). Decorrido algum tempo, a instalação da 
peritonite bacteriana se acompanha de febre, sepse e da ocorrência do íleo adinâmico; no exame do 
abdome, verificamos distensão e sinais difusos de irritação peritoneal. 
Exames: Culturas do líquido peritoneal em doentes com perfuração gástrica mostram uma 
positividade de 21% até 6 horas após a perfuração, chegando a 30% após 12 horas e a 63% com 24 
horas de evolução. As bactérias mais comumente encontradas são a Pseudomonas aeruginosa, 
Klebsiella sp e E. coli. Uma vez confirmada a hipótese clínica, a conduta operatória se impõe. 
Tratamento: lesões agudas,--> sutura da perfuração com ou sem epiploplastia(cirurgia de 
Graham-Steele) e limpeza da cavidade. Nas úlceras duodenais crônicas → o cirurgião deve optar 
pelo tratamento definitivo tão logo as condições gerais e locais assim o permitam. 
Uma vez identificada e diagnosticada a perfuração, está indicado o tratamento operatório de 
urgência. 
 
PERFURAÇÃO DE INTESTINO DELGADO 
Tendo em vista a composição da flora bacteriana e a atividade das enzimas componentes de sua 
secreção, as perfurações no intestino delgado apresentam diferenças conforme sua topografia. 
Perfurações proximais→ determinam inicialmente peritonite química, com extravasamento de 
enzimas digestivas ainda ativas. 
Perfurações distais→ são acompanhadas de peritonite séptica. 
 
Etiologia: causas de perfuração de intestino delgado→ infecções específicas, como a tuberculose e 
a febre tifóide, e as enterites inespecíficas são as mais freqüentes. Há ainda as perfurações por 
corpos estranhos ingeridos ou, mais raramente, por tumores. Nos pacientes imunossuprimidos 
(aidéticos e doentes transplantados ou em regime de quimioterapia), podemos encontrar perfurações 
por citomegalovírus ou tumores como o sarcoma de Kaposi. Nesses doentes, nem sempre a reação 
peritoneal palpatória é significativa e imediata, podendo suscitar dúvidas quanto ao diagnóstico da 
perfuração. A perfuração pode ser ainda secundária a necroses intestinais provocadas por hérnias, 
torções, invaginação e infarto intestinal de causa vascular primária. Nesta situação, o quadro inicial é 
do tipo obstrutivo. A perfuração por corpo estranho é comumente bloqueada ou com formação de 
abscessos e, às vezes, é difícil sua identificação. Mais raramente, pode ocorrer perfuração de um 
divertículo de Meckel, sugerindo quadro de apendicite aguda. As doenças inflamatórias intestinais 
específicas, como a doença de Crohn, podem apresentar, na sua evolução, perfuração com formação 
de fístulas internas, sem determinar o quadro de peritonite aguda. A tuberculose intestinal ocorre 
geralmente como complicação da tuberculose pulmonar, e acredita se que 5 a 8% dos portadores da 
doença pulmonar tenham comprometimento intestinal, que, nos casos mais avançados, atinge 80%. 
A perfuração da tuberculose intestinal é observada na sua forma ulcerativa, sendo pouco freqüente 
sua ocorrência em peritônio livre. 
Diagnóstico: é feito quando existe referência de doença pulmonar ou quando, na radiografia de 
tórax, aparecem lesões sugestivas de tuberculose miliar. 
Tratamento: tratamento operatório depende da causa da perfuração e das condições locais da 
cavidade e gerais do doente. Pode ser uma simples ressecção com anastomose primária ou então 
ressecção com estomia (Rasslan, Masslon). Nas perfurações secundárias a processos inflamatórios 
como tuberculose intestinal ou por CMV ou, naquelas que ocorrem em doentes imunossuprimidos e 
com peritonite avançada, deve-se evitar a sutura ou anastomose primária, optando-se pela ressecção 
com exteriorização do segmento proximal. 
 
PERFURAÇÃO DO INTESTINO GROSSO 
As perfurações não-traumáticas do colo são secundárias a processos inflamatórios agudos, como 
apendicite ou diverticulite, neoplasias, megacolo tóxico, obstrução intestinal em alça fechada com 
perfuração do ceco, volvos de ceco e sigmóide, corpos estranhos e síndrome de Ogilvie. A retocolite 
inespecífica e a colite isquêmica podem também apresentar perfuração. 
Quadro clínico: a peritonite decorrente da perfuração do colo direito é considerada mais grave que a 
do esquerdo pela alta virulência dos germes presentes em sua flora e pela consistência líquida do 
material fecal que se dissemina rapidamente. No entanto, a gravidade do quadro clínico depende de 
outros fatores, como faixa etária, doenças associadas etc. O quadro séptico é freqüente e quando as 
manifestações são localizadas há presença de bloqueio e/ou abscessos. 
 
Tratamento: intra-operatório vai depender da etiologia da perfuração. Neoplasias→ operação 
consiste na ressecção com colostomia proximal. Diverticulite aguda perfurada→ as condutas variam 
conforme o achado intra-operatório desde as ressecções com colostomia, ostomias mais drenagem 
de abscessos e, em casos selecionados, alguns autores preconizam a anastomose primária após 
ressecção. Tais anastomoses apresentam elevado risco de complicação e, como princípio geral, 
devem ser evitadas. 
A síndrome de Ogilvie ou pseudo-obstrução aguda do colo, atribuída a desequilíbrios entre os 
sistemas simpático e parassimpático, acomete doentes acamados, mulheres em período pós-cesárea 
e traumatizados. Há uma distensão abrupta e progressiva do colo sem obstrução mecânica, podendo 
evoluir para perfuração geralmente do ceco se não diagnosticada a tempo. Na ocorrência de 
perfuração, a opção é também pela colectomia total. 
 
Doentes psiquiátricos ou com perversões sexuais podem ser vítimas de impalamento e apresentar 
perfurações de reto intraperitoneal por corpos estranhos. Tais perfurações são graves quando os 
pacientes tardam a procurar o serviço de emergência, podendo apresentar-se com infecção 
peritoneal difusa. O tratamento consiste em sutura e drenagem com ostomia de proteção. Nas lesões 
mais extensas, a retossigmoidectomia com colostomia proximal e sepultamento do coto retal é a 
melhor opção. 
 
TRATAMENTO 
O tratamento é operatório e tem por objetivo a sutura da perfuração ou a ressecção da área 
comprometida, dependendo da etiologia. 
- Nas perfurações do intestino delgado, pratica-se a ressecção com anastomose primária. 
- Nas perfurações do colo, a opção é a ressecção com colostomia. Excepcionalmente, pode ser 
realizada a anastomose primária. 
 
A antibioticoterapia é iniciada no pré-operatório, podendo ser preventiva (curta duração) ou 
terapêutica, dependendo do achado operatório. O prognóstico depende do local e da causa da 
perfuração, do tempo de evolução da doença, da idade e de condições locais da cavidade e 
sistêmicas do doente. 
 
PLUS→ FUNÇÃO DA SOMATOSTATINA 
A somatostatina (SS), também conhecida como hormônio inibidor do hormônio do crescimento, é 
secretada por células D no estômago. A somatostatina é o sinal de retroalimentação negativa 
primário da secreção na fase gástrica. Ela reduz a secreção ácida direta e indiretamente por diminuir 
a secreção de gastrina e histamina. A somatostatina também inibe a secreção de pepsinogênio. 
 
 
Referências: 
Abdome agudo- clínica e imagem. 4ed. 
CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL DO CBC-SP ABDOME AGUDO VASCULAR TCBC 
Wilson Rodrigues de Freitas Junior Dept. de Cirurgia Santa Casa SP SÃO PAULO 27/09/2014 
https://cbcsp.org.br/wp-content/uploads/2016/aulas_curso/abdome_agudo_vascular_27_09.pdf 
Anatomia. Martini 6 ed. 
https://cbcsp.org.br/wp-content/uploads/2016/aulas_curso/abdome_agudo_vascular_27_09.pdf