AULA 1 - CIRURGIA 2

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CIRURGIA II
Izabela l. Farias
Médica Veterinária
prof.izabela.farias@doctum.edu.br
CONTEÚDO PROGRAMÁTICO
Técnicas cirúrgicas em pequenos animais
Análise das fases pré, trans e pós operatórias
Interpretação de informações, sinais e sintomas
Elaboração do diagnóstico através da construção de um raciocínio clínico-cirúrgico
Etiopatogenia, diagnóstico, prognóstico e tratamento das principais afecções cirúrgicas em pequenos animais
AVALIAÇÃO
Seminário / Trabalho
Provas
Assiduidade \ Paticipação
Notas Individuais
LITERATURA
Theresa W. Fossum
REVISÃO DE INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA
Diérese
Hemostasia
Síntese
Auxiliar
BISTURI
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11
12
15
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PORTA AGULHAS
1
2
3
PINÇAS
TESOURAS
PINÇAS HEMOSTÁTICAS
AUXILIARES
SUTURAS
CIRURGIA DO SISTEMA TEGUMENTAR
Ferimento : descontinuidade do tecido
Epiderme (externa) mas fina onde tem pelos , mas grossa em nariz e coxins
Vasos perpendiculares
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CICATRIZAÇÃO DE FERIMENTOS
Fase de reparo e fase de maturação
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Fase inflamatória
Fase de desbridamento ou proliferativa
Fase de maturação ou remodelamento
FASE INFLAMATÓRIA
A inflamação começa imediatamente após a lesão e dura em torno de 5 dias
Constrição e posterior aumento de permeabilidade vascular
Hemostasia : migração e agregação plaquetária, fibrinogênio
Quimiotaxia
Liberação de citocinas e fatores do crescimento ; ativação das células
5 sinais da inflamação?
Inflamação : resposta de proteção fisiológica
Vasos se contraem de 5 a 10 minutos
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FASE DE DESBRIDAMENTO OU PROLIFERATIVA
Exsudato : glóbulos brancos, tecido morto e fluidos
Neutrófilos
Monócitos – Macrófagos (24-48 horas)
Fatores de crescimento 
Fibroblastos – fibronectina - colágeno, elastina e proteoglicanos
Miofibroblastos – actina e miosina
Epitelização
Celulas brancas : 6 e 12h após lesão. Numero aumenta após 2-3 dias. Impedem infecção, fagocitam e liberam radicais livres
Síntese de colágeno – força tênsil da lesão
Macrofagos secretam colagenases : degrada tecido necrótico, bactérias e material estranho
Fatores de crescimento – estimulam a formação de tecido de granulação que protege e da estrutura para a epitelização que é guiada pelas fibras de colágeno
Epitelização imediata quando a ferida é suturada e tem boa aposição de bordas
Anoxia impede epitelização
Contração do ferimento reduz quando a pele é fixa, inelástica ou sob tensão. Esteróides, relaxantes musculares
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FASE DE MATURAÇÃO OU REMODELAMENTO
Força tênsil – colágeno tipo I
De 17 – 20 dias após a lesão a anos
Apenas 80% de força tênsil é recuperada
Redução de capilaridade – cicatriz mais clara
Síntese e lise de colágeno ocorrem ao mesmo tempo
Fibras de colágeno não funcionais degradadas pelas enzimas proteolíticas secretadas pelos macrófagos, fibroblastos
Ganho maior de força em 7-14 dias (20%)
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FATORES DO HOSPEDEIRO QUE AFETAM A CICATRIZAÇÃO
Idade avançada
Desnutrição
Proteínas plasmáticas abaixo de 1,5 – 2g/dL
Doença hepática – deficiência nos fatores de coagulação
Hiperadrenocorticismo – aumento de glicocorticoides circulantes
Diabetes Melito – predisposição a infecção
Uremia (até 5 dias após o ferimento) – altera sistema de enzimas e metabolismo celular
Tempo de anestesia – maior risco de infecções
CARACTERÍSTICAS DO FERIMENTO QUE AFETAM A CICATRIZAÇÃO
Infecção / Inflamação em excesso
Superfícies intactas - periósteo, fáscias, tendões e bainha nervosa não suportam tecido de granulação
Materiais estranhos : sujidades, suturas, detritos, implantes cirúrgicos
Tipo de material que é utilizado para diérese : eletrobisturi, tesoura ou laser
Seromas : acúmulo de líquido em espaço morto
FATORES EXTERNOS QUE AFETAM A CICATRIZAÇÃO
Radioterapia – reduz quantidade de vasos sanguíneos locais
Quimioterapia – afeta a maturação do colágeno, causa fibrose dérmica
Terapia com corticosteróides – deprimem todas as fases da cicatrização
Aspirina – atrasa a coagulação
Radio e quimio só 2 semanas após cirurgia
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CONTROLE DE FERIMENTOS ABERTOS OU SUPERFICIAIS
Imediatamente cobertos com bandagens limpas e secas para impedir a contaminação adicional e hemorragia
Estabilização do animal
Tricotomia e preparo asséptico ao redor do ferimento
Cultura
Desbridar tecido morto e remover debris estranhos
Lavar a ferida
Realizar o fechamento adequado
CLASSIFICAÇÃO DOS FERIMENTOS
Quanto ao grau de infecção:
Contaminado
Infeccionado
Período de “ouro” – 6 a 8 horas
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Quanto ao tipo de ferimento:
Abrasão: fricção por trauma rombo ou forças de cisalhamento, superficiais, sensíveis ao toque e sangramento mínimo
Laceração: pele e tecido subjacente, bordas irregulares
Avulsão: laceração de tecidos desde seu pontos de inserção, retalhos de pele, em membros é denominada DESLUVAMENTO
Punção ou perfuração: criado por projétil ou objeto afiado, profundidade e largura estão ligados à massa e velocidade do objeto que o criou
Esmagamento
Queimadura: calor ou substãncias químicas
Ferimento por perfuração devem ser abertos para verificar se há detritos
Correção cirúrgica do ferimento só depois de remover contaminação
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Ferimentos com menos de 6-8 horas, com trauma e contaminação mínimos são tratados por lavagem, desbridamento e fechamento primário
Ferimentos por penetração devem ser explorados cirurgicamente
Ferimentos severamente traumatizados ou contaminados e que ocorreram à mais de 6-8 horas ou infeccionados devem ser tratados como ferimento aberto para possibilitar o desbridamento e redução do número de bactérias
A maioria dos ferimentos é cirurgicamente corrigida após controle da infecção
O objetivo é transformar a ferida aberta em uma ferida cirurgicamente limpa, que pode ser fechada
O ferimento deve ser protegido antes do preparo da região adjacente com lubrificante a base de água, gaze embebida em soro fisiológico ou sutura / pinça
O uso de detergentes e álcool no ferimento exposto causa irritação, toxicidade e dor e podem potencializar a infecção
Utilizar água de torneira, solução de eletrólitos morna ou soro fisiológico
O uso de antibióticos ou antissépticos na lavagem da ferida reduz ou números de bactérias porém podem danificar o tecido
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DESBRIDAMENTO
Remove o tecido desvitalizado por meio de excisão cirúrgica, mecanismos autolíticos, enzimas e bandagens secas-úmidas
Tem como objetivo obter margens e leito limpos e frescos para o fechamento primário ou atrasado
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO
Incisão cirúrgica em camadas, da parte superficial à mais profunda
Preservar ossos, nervos e vasos sanguíneos
O músculo deve ser desbridado até obter sangramento e contração com estímulo adequado
Excisão em bloco
Desvantagem : possível remoção de mais tecido viável do que o necessário
Gordura pode remover toda, mantendo os vasos
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DESBRIDAMENTO AUTOLÍTICO
Ocorre por meio da criação de um ambiente úmido que permite que enzimas endógenas dissolvam o tecido inviável
Altamente seletivo para o tecido desvitalizado
Acentuadamente menos doloroso
Permite eu o fluido do ferimento permaneça em contato com o mesmo
Bandagens hidrófilas
DESBRIDAMENTO MECÂNICO
Realizado com bandagens secas que aderem a superfície do ferimento e puxam detritos e removem a camada superficial do leito quando removidos
Fornecem proteção e cobertura ao ferimento
Indicados nas fases iniciais ou para controle de infecção
Desvantagem : dor e não seletividade
DESBRIDAMENTO ENZIMÁTICO
Auxiliam na lavagem e desbridamento cirúrgico
Benéficos para pacientes com risco anestésico alto ou quando o desbridamento cirúrgico pode danificar tecidos saudáveis necessários
Decompõem o tecido necrótico e liquefazem os coágulos e a biopelícula bacteriana, permitindo um melhor contato do antibiótico com o ferimento
Não danificam o tecido vivo se forem utilizados adequadamente
Ganulex V : tripsina pancreática, bálsamo do Peru e óleo de rícino
Produtos com base de colágeno
Papaína (removido do mercado devido aos altos efeitos colaterais)
DESBRIDAMENTO BIOCIRÚRGICO
Larvas de mosca varejeira
Excreção de enzimas
Uma única larva podeconsumir cerca de 75mg de tecido necrótico por dia
5-8 larvas por cm quadrado
Aplicadas juntamente com curativo de hidrocoloide – impede que as larvas ataquem tecido saudável
Normalmente são feitos dois ciclos de 48h por semana
ANTIBIÓTICOS
Controle e prevenção de infecções
Ferimentos mínima ou moderadamente contaminados com menos de 6-8 horas podem ser limpos e fechados ou tratados sem o uso de antibióticos
Ideal que seja feita cultura e antibiograma antes da antibioticoterapia (podem ser utilizados antibióticos de amplo espectro enquanto aguarda a cultura)
Antibiótico sistêmico só é utilizado quando existe a chance de bacteremia ou infecção disseminada
ANTIMICROBIANOS E ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
Preferíveis em ferimentos abertos
Se aplicados de 1-3horas após a contaminação impedem a infecção
Na hora da escolha seus benefícios devem sobrepor seus efeitos citotóxicos
Penicilina , ampicilina, carbenicilina, tetraciclinas, neomicina, bacitracina, cefalosporinas
Coágulos impedem o antibiótico tópico de atingir camadas mais profundas e impedem também o antibiótico sistêmico de atingir camadas mais superficiais
Pomadas liberam o antibiótico de forma lenta e podem ser oclusivas, promovendo o crescimento de bactérias anaeróbicas. Medicamentos em pó agem como corpo estranho
Pomada antibiótica tripla: bacitracina (melhor a reepitelização mas pode retardar a contração), neomicina, polimixina. Mais eficiente na prevenção que no tratamento.
Sulfadiazina de Prata: hidrófila, antibacteriana e antifúngica. Fármaco de escolha para tratamento de queimaduras. Associada com aloe vera, reduz seus efeitos de retardamento da ferida. Continua sendo eficiente por até 3 dias.
Nitrofurazona: hidrófila e antibacteriana. Retarda e epitelização. Perde parte do seu efeito na presença de matéria orgânica.
Sulfato de Gentamicina: frequentemente utilizado antes e depois de enxertos e para ferimentos que não respondem a pomada tripla. Não inibe a contração e promove a epitelização.
Cefazolina: dose sistêmica e tópica combinada não deve exceder 22mg/kg (sendo a tópica mais eficaz que a sistêmica). Fornece altos níveis de antibiótico no fluido do ferimento. 95% biodisónível e de rápida absorção.
Mafenida: útil em ferimentos severamente contaminados devido ao amplo espectro.
ESTIMULANTES TÓPICOS DA CICATRIZAÇÃO
Aloe Vera: gel extraído da babosa, que possui 75 componentes ativos. Muito utilizado em queimaduras. Atividade bacteriana e antifúngica. Ajuda a impedir a isquemia dérmica e estimula a replicação fibroblástica. Propriedades anestésicas. O uso em ferimentos de espessura total é desestimulado devido ao efeito anti-inflamatório.
Mel: promove o desbridamento, redução de edema e inflamação, formação de tecido de granulação e epitelização, além de melhorar a nutrição do ferimento. Produz peróxido de hidrogênio através da glicose. Aumenta a síntese de colágeno e regula o pH. Nas queimaduras possui propriedades mais benéficas do que os compostos a base de prata. A bandagem deve ser trocada de 1 a 3 vezes ao dia.
Açúcar: acelera a descamação do tecido desvitalizado, fornece fonte de energia celular e promove a formação de um leito de granulação saudável. Aplicado com 1cm de espessura e as bandagens devem ser trocadas 1 a 3 vezes ao dia. Pode ser aplicada em pasta feita de açúcar+glicerina+peróxido de hidrogênio.
Fatores de Crescimento: ainda em estudo. Quase impossível saber qual fator de crescimento é necessário no local naquele momento. 
Colágeno bovino hidrolisado: hidrófilo, ajuda a criar ampiente propício ao desbridamento autolítico e epitelização (a matriz fornecida serve como rede de apoio para essa fase).
Quitosana: polissacarídeo derivado do exoesqueleto de crustáceos (quitina). As informações são escassas no meio veterinário.
AVALIAÇÃO DA VIABILIDADE DA PELE
Clinicamente avaliada pela dor, calor, rubor e sangramento
Pode ser avaliada também por Doppler, cintilografia, corantes, oxigênio ou dióxido de carbono transcutâneo, entre outros
A pele inviável normalmente é preta, preta azulada ou branca, a área pode ser inflexível, fria e destituída de sensação
A pele normal é morna, flexível e rosada, com enchimento capilar normal
PRINCÍPIOS DA CIRURGIA TEGUMENTAR
Usar assepsia total nas preparações da equipe cirúrgica, sala e instrumentos, e durante a cirurgia
Manusear os tecidos delicadamente
Preservar a vascularização
Remover tecidos necróticos e inviáveis
Manter a hemostasia
Aproximar o tecido anatomicamente sem tensão
Obliterar espaço morto
Usar materiais de sutura e implantes adequados
FECHAMENTO DO FERIMENTO
Fechamento primário: fechado imediatamente após a lesão. A cicatrização primária ocorre em ferimentos limpos e que são mantidos fechados e geralmente as bordas se unem entre 7-14 dias. Deve ser realizado apenas se passarem menos de 6-8 horas.
Fechamento primário atrasado: dentro de 1-3 dias após a lesão (livre de infecção e antes do aparecimento do tecido de granulação)
Fechamento secundário: após o aparecimento do tecido de granulação
Fechamento por segunda intenção: contratura e epitelização. Pode ocorrer contratura com desfiguração, cicatrização incompleta e escaras epiteliais frágeis em ferimentos grandes
Os ferimentos fechado na presença de contaminação, tecido necrótico, tensão excessiva ou espaço morto tendem à deiscência com perda de tecido adicional. Ferimentos traumáticos contaminados por fezes, saliva, exsudato purulento ou sujeira não devem ser fechados primariamente.
No caso de dúvida, não feche!
LEVE EM CONSIDERAÇÃO:
Quantidade de tempo decorrido da lesão
Grau de contaminação
Quantidade de danos ao tecido
Integralidade do desbridamento
Status de suprimento sanguíneo
Saúde do animal
Extensão da tensão e do espaço morto
Localização do ferimento
QUEIMADURAS
Térmicas – temperatura, duração do contato e condutância do tecido
Elétricas – pode ter ou não um ponto de saída da corrente elétrica
Por congelamento – geralmente ocorre nas extremidades
Químicas – ácidos ou álcalis fortes. Podem ser corrosivos, oxidantes, desidratantes, desnaturantes ou vesicantes.
Radiação – sol, raio X, elementos radioativos, substâncias fluorescentes. Mais comum na radioterapia.
Podem gerar complicações sistêmicas!
FERIDAS E ABSCESSOS POR MORDEDURA
Geralmente são lesões por esmagamento, dilaceração ou avulsão 
Mais comuns em pescoço, membros, cabeça, abdômen e tórax
Mortalidade de 10% apenas, geralmente consequência de infecção ou trauma concomitante
Cultura da lesão
Exploração das cavidades e avaliação de possível lesão visceral
Fechamento de lesões contaminadas causa abscessos
DOBRAS CUTÂNEAS REDUNDANTES
Característica de algumas raças, exacerbada pela obesidade
Lábios, face, vulva, topo da cauda, dobras de membros
Geralmente ocasiona piodermite devido a presença de saliva, fezes, urina e lágrimas
Complicações gerais: autotraumatismos, infecção, deiscência e recidiva da piodermite
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DOBRAS LABIAIS
Animais com lábios pendulares (golden retriever, são bernardo, spaniels, etc)
Geralmente ocorre atrás do dente canino inferior, acumulando alimento e saliva
Halitose, prurido
Pode ser feita de maneira preventiva em animais que apresentam salivação excessiva
Queiloplastia
DOBRAS NASAIS
Comum em raças braquicefálicas
Pode causar úlcera de córnea, ceratite, dor e blefaroespasmo
Excisão cirúrgica em demasia pode causar ectrópio ou promover deiscência
DOBRAS VULVARES
Fêmeas obesas, com vulva infantil ou ressecada
Urina e secreções vaginais são retidas na dobra, resultando em dermatite perivulvar
Tratar a piodermite antes da cirurgia
Episioplastia
DOBRAS DA CAUDA
Excesso de dobras sobrepondo as vértebras caudais, que geralmente são deformadas
A profundidades das dobras geralmente varia de acordo com o tamanho do animal, quantidade de gordura, abundância de pele e grau de desvio vertebral
Contaminação fecal, lambedura e esfregadura do corpo exacerbam o quadro
Radiografia: útil para delinear o grau de má formação vertebral
Caudectomia completa
Ressecção em bloco (atenção para evitar trauma retal)Uso de dreno
CAUDECTOMIA
O CFMV proíbe as cirurgias consideradas desnecessárias ou que possam impedir a capacidade de expressão do comportamento natural dos animais (as resoluções 1027/2013 e 877/2008 vedam caudectomia, conchectomia, cordectomia e onicectomia)
Indicada de maneira terapêutica em caso de lesões traumáticas, infecção, neoplasia e, possivelmente, fístula perianal.
Caudectomia em animais com mais de uma semana de vida requerem anestesia geral ou epidural
Atenção ao uso de torniquete e ligadura dos vasos laterais e mediais
Incisões que sofrem deiscência podem cicatrizar por segunda intenção com ressalvas
CIRURGIAS OFTÁLMICAS
PROPTOSE: deslocamento externo do olho de sua posição normal na órbita
ENUCLEAÇÃO / EXENTERAÇÃO: remoção do globo ocular e da membrana nictitante, glândulas orbitais e margens palpebrais
ENTRÓPIO: inversão ou enrolamento da borda da pálpebra para dentro
ECTRÓPIO: eversão ou enrolamento da borda da pálpebra para fora
Condições cirúrgicas oftálmicas realizadas por clínicos gerais : métodos emergenciais (proptose traumática, lacerações palpebrais e úlceras de córnea), reparo de entrópio e ectrópio, remoção de tumores e enucleação
Requer diagnóstico correto, escolha adequada de técnica e materiais, atenção aos detalhes
Preparo correto do sítio cirúrgico
REPARO DE LACERAÇÃO PALPEBRAL
Geralmente associada a lesões traumáticas
A cicatrização por segunda intenção pode resultar em fibrose, distorção das margens palpebrais e cicatrizes na superfície da córnea
Reposicionamento direto é possível quando a perda de margem é menor ou igual a 1/3
Ter cuidado para que os nós e as extremidades da sutura não tenham contato com a córnea
Se o ducto nasolacrimal for danificado deve ser canulado
Tarsorrafia completa temporária pode ser indicada devido ao déficit das funções e reflexos palpebrais
ENTRÓPIO
Enrolamento da margem palpebral para dentro, o qual pode ser conformacional, de desenvolvimento, espástico ou cicatricial
Diagnóstico clínico, animal geralmente apresenta corrimento ocular mucopurulento, blefaroespasmo, irritação ocular
Atrito leva à ulceração e conjuntivite, que devem ser tratadas antes da cirurgia corretiva
Previamente à cirurgia podem ser usados cola ou pontos de sustentação
Holtz Celsius
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ECTRÓPIO
Eversão da pálpebra inferior principalmente em cães com pele facial frouxa
A pendência palpebral propicia o extravasamento de lágrimas (epífora) e expõe a conjuntiva ao ressecamento e trauma
Diferencia ectrópio de trauma palpebral
O objetivo do tratamento cirúrgico é proporcionar um comprimento relativamente normal à pálpebra, a maioria dos métodos encurta e reforça a mesma
Seleção de técnica baseada em espécie, gravidade e posição da anormalidade
ENUCLEAÇÃO / EXENTERAÇÃO
Indicações mais comuns incluem danos irreversíveis à córnea ou intraocular, neoplasia intraocular, proptose severa e uveíte intratável (no caso da exenteração, quando o dano se estende para além do globo ocular)
Todas as opções devem ser consideradas antes da enucleação/exenteração
Enucleação transconjuntival , transpalpebral ou lateral
Evitar tração excessiva devido à possíveis danos no quiasma óptico!
PROLAPSO DA GLÂNDULA DA TERCEIRA PÁLPEBRA
Protusão, prolapso ou eversão da glândula da membrana nictitante (por trás da terceira pálpebra)
Patogênese não determinada
Pode ser unilateral, mas frequentemente é bilateral
Casos leves e precoces podem ser tratados com antibiótico tópico e corticosteróide (caso não haja úlcera presente), entretanto o tratamento tópico frequentemente não é bem-sucedido
Recomendado reposicionamento ao invés da remoção
PROPTOSE
Deslocamento rostral do olho por um episódio traumático (mordidas, hemorragia retrobulbar, fratura orbital ou contenção em animais braquicefálicos)
A contração ou enrolamento palpebral, espasmos do músculo orbicular e edema impedem o retorno do olho prolapsado a sua posição normal
Pode causa estrabismo pela tração no nervo óptico e ruptura da musculatura
Machos inteiros são mais frequentemente afetados
Imediatamente após a lesão manter a córnea úmida, evitar autotraumatismo e induzir jejum
Avaliar o animal como um todo após o trauma
Se três ou mais músculos extraoculares são rasgados, a órbita é fraturada ou a pupila não é visível devido ao hifema o prognóstico para salvar a visão é baixo embora possa recuperar o globo ocular
Ideal : reflexos pupilares intactos e consensuais, visão intacta, fundo de olho normal e curta duração da proptose
Uso de corticosteróides IV para tratar ou prevenir neuropatia óptica e edema orbital
No caso de pacientes naturalmente muito exoftálmicos, realizar tarsorrafia lateral permanente bilateral
Manter tarsorrafia por 14 dias e no caso da não resolução, manter suturas laterais por mais tempo
MASSAS PALPEBRAIS
Podem ser inflamatórias ou neoplásicas
Sua grande maioria é benigna e está associada as glândulas meibomianas
Causam desconforto, interferem na função palpebral e podem causar ceratite
Citologia / histopatologia
Excisão cirúrgica, quimioterapia, imunoterapia, criocirurgia, radioterapia
Massas que envolvem mais que um terço do comprimento da margem palpebral devem ser encaminhadas a um oftalmologista
Prognóstico depende do tipo de tumor
CIRURGIAS DE OUVIDO
É imperativo determinar a extensão e gravidade da patologia
Otoscopia, raio X , tomografia
Perguntar aos tutores sobre sua percepção em relação a audição do animal
Antibióticos sistêmicos X antibióticos tópicos
Medicamentos ototóxicos : clorexidina acima de 0,2%, iodo , aminoglicosídeos (gentamicina, neomicina, tobramicina, estreptomicina, etc)
OTO-HEMATOMAS
Hematoma aural (auricular) – acúmulo de sangue dentro da placa da cartilagem do ouvido
Pode acometer a superfície côncava inteira ou somente uma parte
Sua causa não é bem compreendida mas geralmente é resultado de agitação da cabeça, fricção devido à dor/prurido/irritação causados pela otite ou fragilidade capilar devido à doença de Cushing
Aspiração por agulha não é eficaz
O objetivo da cirurgia é remover o hematoma, prevenir a recorrência e manter a aparência natural do ouvido
NEOPLASIAS DO PAVILHÃO AURICULAR
Tumores aurais tendem a ser mais agressivos em gatos
O tutor deve estar preparado para a deformidade estética resultante
O aspecto mais importante dessa cirurgia é atingir margens amplas para prevenir a recorrência local, o que pode exigir remoção de todo o pavilhão auricular