PREENCHIMENTO LABIAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO

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IMPLICAÇÕES DO PREENCHIMENTO LABIAL A PARTIR DO USO DE ÁCIDO HIALURONICO: uma revisão integrativa de literatura.
Marcia Michelle Da Silva Oliveira – marciamichelle@msn.com
Pós-graduação em estética avançada e cosmetologia
Dalmass Escola de Lideres / Nome da Instituição Conveniada
Belém-PA, 24/10/2022
RESUMO
O preenchimento labial com ácido hialurônico tem se tornado uma boa opção de tratamento contra o envelhecimento dos lábios. Esta técnica tem sido muito procurada em clínicas odontológicas e de estética, pois esse procedimento é capaz de promover aumento de volume, restauração dos contornos labiais e equilíbrio simétrico sem que haja a necessidade de intervenções cirúrgicas. O presente trabalho tem como objetivo de evidenciar a viabilidade de preenchimento labial com ácido hialurônico e seus resultados. Para esse estudo foi realizado uma breve revisão integrativa de literatura para ressaltar alguns fatores importantes que devem ser compreendidos para uma boa execução da técnica.
Palavra-chave: Preenchimento labial; Ácido hialurônico; Harmonização facial. 
Abstract
Lip filling with hyaluronic acid has become a good treatment option against aging lips. This technique has been much sought after in dental and aesthetic clinics, as this procedure is capable of promoting volume increase, restoration of lip contours and symmetrical balance without the need for surgical interventions. The present work aims to demonstrate the feasibility of lip filling with hyaluronic acid and its results. For this study, a brief integrative literature review was carried out to highlight some important factors that must be understood for a good execution of the technique.
Keywords: Lip filling; Hyaluronic acid; Facial matching.
1 INTRODUÇÃO
Muito se busca, nas áreas estéticas da saúde, estratégias que visam driblar os sinais do envelhecimento que está inerente à fisiologia do organismo humano. Como características fisiológicas ocorrem alterações na estrutura do corpo que estão relacionadas à ação muscular, flacidez da pele, perda da sustentação óssea e diminuição do volume dos compartimentos de gordura faciais e a degeneração das fibras colágenas (CORREA et al., 2019).
Dessa forma, ocorrem alterações proporcionais nas estruturas levando a modificações no contorno da face, pele e lábios o que traz à tona o conceito de quadralização facial, tendo em vista que o rosto passa de um formato trapezoidal invertido, na juventude, e tende a assumir a forma de um quadrado na velhice. Além dessas características intrínsecas à fisiologia humana, alguns fatores extrínsecos podem atuar de forma sinérgica ao organismo potencializando a alteração do fenótipo tais como a exposição ao sol, tabagismo, excesso de uso de álcool, má alimentação, entre outras condições (DAROS et al., 2021).
Outros fatores que incluem a ação muscular, como as contrações repetidas do músculo orbicular da boca que levam ao surgimento das rítides periorais e aumento do tônus de repouso dos músculos depressores da boca e do ângulo da boca, deprimem a comissura labial e aprofundam o sulco labiomentual. Repercussões ósseas e bucais como a dentição e a reabsorção dos ossos maxilares e mandibulares podem resultar em perda generalizada de tamanho e volume labial. Esse fato, somado aos danos crônicos pela luz ultravioleta e perda da gordura subcutânea repercute na impressão de que os lábios estão menos volumosos (PAPAZIAN et al., 2018).
O aumento labial é usado para melhorar a relação dimensional dos lábios com o rosto do paciente, aumentando a altura do vermelhão, criando projeção, suavizando as linhas periorais e rugas, adicionando volume e reduzindo o excesso de dentição visível. O procedimento de aumento labial ideal deve fornecer resultados esteticamente agradáveis que sejam naturais em aparência e toque, sejam reversíveis e / ou substituíveis, sejam ajustáveis e tenham um baixo índice de complicações (PEREIRA, 2015).
2 IMPLICAÇÕES DO PREENCHIMENTO LABIAL A PARTIR DO USO DE ÁCIDO HIALURONICO
2.1 Anatomia Labial
Os lábios são formados por epitélio estratificado queratinizado, glândulas salivares, glândulas sebáceas e vasos sanguíneos. Divide-se entre a parte interna que é úmida, zona de transição e a parte externa que é seca, sua cor, largura e formato variam de acordo com a etnia e as características herdadas geneticamente (BAGGIO; ZIROLDO, 2019; GUIDONI et al., 2019).
2.2 Envelhecimento
O envelhecimento cutâneo é um processo natural, multifatorial que ocorre com todos os indivíduos, resultando em um desequilíbrio estético e funcional. Os sinais desse processo nos lábios resultam em; alargamento da porção cutânea do lábio superior e diminuição de sua espessura, inversão do vermelhão do lábio inferior, ptose da comissura labial, apagamento do filtro, em casos mais avançados notamos perda de visualização dos incisivos superiores e maior visualização dos incisivos inferiores, e consequentemente surgem as rugas periorais (CAMERINO et al., 2019).
2.3 Estruturas labiais
As estruturas anatômicas que compõe os lábios recebem o nome de; Arco do cupido (V do lábio superior), Filtro labial (coluna e pilares dos lábios), Linha branca do lábio superior, Corpo do lábio superior, Tubérculo central do lábio superior, Comissura labial, Vermelhão e borda do vermelhão do lábio inferior (GUIDONI et al., 2019).
2.4 Suprimento Arterial
As artérias responsáveis pelo suprimento arterial dos lábios são oriundas da artéria facial. A artéria responsável pelo suprimento do lábio superior é chamada de artéria labial superior (ALS) que encontra- se posterior ao musculo orbicular oral e ramificase para o vermelhão da mucosa oral. Filtro, seu suprimento se dá através da artéria central do filtro (ACF), pelas artérias laterais ascendentes esquerda e direita (ALAEF e ALADF) e pelas artérias as acessórias (AaEF e AaDF). As artérias que compõem essa arcada estão acima do musculo orbicular da boca. O lábio inferior é suprido pela artéria labial inferior (ALI) e pela artéria labiomentoniana (ALM) que pode apresentar ramos horizontais e verticais.
Figura 1: Principais artérias da porção central da face
 Fonte: Surgical & Cosmetic Dermatologia.
2.5 Inervação labial
A transmissão dos impulsos sensitivos da região facial é realizada pelo nervo trigêmeo, o quinto par craniano. Os glânglios principais dos nervos trigêmeo direito e esquerdo localiza-se na impressão trigeminal do osso temporal na fossa craniana média, bilateralmente, e logo antes de deixar o crânio emitem seus três ramos principais: nervo frontal, nervo maxilar e nervo mandibular. Para que possamos realizar o preenchimento labial devemos bloquear alguns nervos, para lábio superior devemos fazer o bloqueio do nervo infraorbitário que é uma ramificação do nervo maxilar, já o nervo mentual e bucal são oriundos do nervo mandibular, o mentual é responsável pela sensibilidade da mucosa labial inferior e o bucal é responsável pela sensibilidade da pele e mucosa da região de bochecha (GUIDONI et al., 2019).
2.6 Proporções Labiais
Desde a antiguidade Matemáticos e estudiosos usavam um número chamado de número phi ou áureo (1,618) muito utilizados em pinturas, desenhos, esculturas, na natureza e no corpo humano, como forma geométrica de simetria dinâmica para que se alcance um equilíbrio visual. Na face a largura da boca ideal deve ser de 1´618 maior do que a largura do nariz e o lábio inferior deve ser 1´618 maior que o lábio superior (verticalmente). O lábio superior deve estar entre 18 e 20 mm do nariz e o inferior de 36 e 40 mm do queixo (BASS et al., 2015). (Demonstrado na figura 02).
Figura 02: Delimitações labiais
 Fonte: RADIUM Medical Aesthetics.
2.7 Ácido Hialurônico
 O ácido hialurônico (AH) é um polissacarídeo glicosaminoglicano presente na matriz extracelular dos tecidos conjuntivos, fluido sinovial, humores aquoso e vítreo. Tem como função hidratação, lubrificação e estabilização desses meios (CORREA et al., 2019).
Quando injetado é conhecido por não ser permanente, não é tóxico e pode ser utilizado comsegurança em todos os tipos de pele, apresenta baixo risco de reações alérgicas. Além disso é um produto seguro e moldável capaz de promover resultados imediatos e duradouros, podendo ser revertidos através do uso da hialuronidase (PAPAZIAN et al., 2018).
São classificados em: reticulado (crosslink): quando contêm substâncias geradoras de ligações intermoleculares que aumentam a estabilidade e durabilidade clínica do produto e não reticulado (sem crosslink) ou seja, sem essas substâncias estabilizadoras (CORREA et al., 2019).
2.8. Preenchimento labial
Os lábios têm um papel marcante na percepção estética do rosto (YAZDANPARAST et al., 2017). O lábio ideal é um lábio preenchido, com um bordo do vermelhão bem definido, caraterístico de uma aparência jovem e atraente (BRODY-CAMP; RAGGIO, 2021).
O preenchimento dos lábios é um dos procedimentos estéticos mais solicitados atualmente com vista a melhorar a relação dimensional dos lábios com o rosto do paciente, aumentando a altura do vermelhão, atenuando rugas periorais, adicionando volume e reduzindo o excesso de dentição visível. Consiste na remodelação e/ou aumento do vermelhão do lábio, mas também na alteração da forma do arco do Cupido e da relação entre o vermelhão e a pele subjacente à columela nasal (LUTHRA, 2015).
O procedimento ideal deve proporcionar resultados esteticamente agradáveis e naturais, ser reversível e/ou substituível, ser ajustável e apresentar poucas complicações (BRODYCAMP; RAGGIO, 2021).
A seleção cuidadosa do paciente, a anamnese e uma consulta detalhada que delineia os benefícios, limitações e efeitos adversos da remodelação dos lábios, aliada ao conhecimento anatómico e utilização de produtos e técnicas apropriadas são essenciais para uma aparência natural e ótimos resultados (SAHAN; TAMER, 2018).
2.9 Preenchedores dérmicos
Historicamente, os primeiros preenchedores de tecidos moles foram derivados do colagénio bovino, comercializados como Zyderm na Irlanda em 1981 mas as reações de hipersensibilidade eram comuns. A compreensão do envelhecimento facial proporcionou uma mudança de paradigma das proteínas injetáveis para uma forma de matriz extracelular injetável, conhecida como AH. Estes produtos sintéticos têm sido utilizados em todo o mundo desde a década de 1990 (ROHRICH, BARTLETT; DAYAN, 2019).
O aumento do volume dos tecidos através de procedimentos não invasivos com preenchedores pode restaurar a aparência juvenil de um rosto envelhecido, preenchendo os sulcos e atenuando as rugas (ALCANTARA et al., 2017).
Novos produtos de preenchimento têm surgido existindo atualmente centenas, disponíveis em todo o mundo e variam na sua origem, longevidade, indicação e custo. A sua eleição baseada na ciência e técnicas de aplicação permite uma abordagem segura e eficaz (ESTEVES et al., 2016).
Não existe limite de idade para além da qual a restauração de volume deixa de ser benéfica e maiores benefícios são obtidos se os pacientes voltarem para o tratamento quando os resultados anteriores começam a diminuir, antes de desaparecerem completamente (SUNDARAM et al., 2016).
O preenchedor dérmico ideal deve ser seguro e eficaz, biocompatível, não imunogénico, fácil de distribuir e não deve exigir teste de alergia; deve ainda ter custo razoável, ter uma duração favorável e ser reversível, caso seja necessário (ALCANTARA et al., 2017).
Ser indolor, não tóxico, não carcinogénico, não migrar, ser fácil de aplicar e a sua biodegradabilidade são também particularidades desejáveis (URDIALES-GÁLVEZ et al., 2017).
Os preenchedores dérmicos de AH possuem a maioria destes atributos, tornando-se nos eleitos para este procedimento (YAZDANPARAST et al., 2017)
2.10 Preenchedores dérmicos de ácido hialurônico
O AH foi isolado pela primeira vez em 1934 e, desde então, tem sido alvo de investigação em diversas áreas. Este é um polissacarídeo, concretamente umglicosaminoglicano, formado a partir da repetição de unidades de dissacarídeo de Nacetil-D-glucosamina e ácido D-glucurónico, presentes na derme naturalmente (Yazdanparast et al., 2017), quase ubíquo em humanos e noutros vertebrados (FALLACARA et al., 2018).
O AH está presente em muitos processos-chave, como sinalização celular, reparação de feridas, regeneração de tecidos, morfogénese, organização da matriz e patobiologia; e tem propriedades físico-químicas únicas, tais como biocompatibilidade, biodegradabilidade, mucoadesividade, higroscopicidade e viscoelasticidade (FALLACARA et al., 2018). 
O conteúdo de AH da pele diminui com o envelhecimento e os efeitos mais visíveis são a perda de hidratação, elasticidade e volume facial, dando origem a rugas (FALLACARA et al., 2018). A capacidade de ligação do AH à água ajuda na hidratação e fornece elasticidade à pele (YAZDANPARAST et al., 2017; WEGE et al., 2021), pelo que tem sido amplamente utilizado como um biomaterial para desenvolver preenchedores dérmicos (FALLACARA et al., 2018). Estes desempenham um papel essencial na correção das modificações causadas pelo envelhecimento, especialmente as do terço inferior da face, como os sulcos nasolabiais, as linhas verticais dos lábios e as linhas de marioneta em torno da boca pois possuem capacidade de restaurar volume perdido e corrigir imperfeições do rosto, tais como rugas ou cicatrizes (FALLACARA et al., 2018).
Os preenchedores de AH são amplamente utilizados para o aumento minimamente invasivo dos lábios e para a correção das rugas periorais (Weiss et al., 2021). Apresentam capacidade de restabelecer ou proporcionar as características desejáveis do lábio, incluindo um lábio vermelho completo, uma configuração pronunciada do arco do Cupido e definição do bordo do vermelhão (ROOKS, GARRETT, 2017).
O preenchimento, usualmente é realizado utilizando agulhas ou cânulas, cujo calibre deverá ser apropriado ao fluxo do material, nível e profundidade de deposição. Normalmente, o material é injetado abaixo da derme ou superficialmente sobre a ruga no lábio superior. A administração adequada e a profundidade da injeção desempenham um papel crucial no resultado estético e funcional. (ROOKS, GARRETT, 2017). A escolha da técnica ou da combinação de técnicas pode ser influenciada pelos objetivos estéticos e particularidades do paciente (LUTHRA, 2015).
A duração do efeito destes preenchedores varia entre 3 e 24 meses, dependendo predominantemente da concentração de AH, área tratada e indivíduo (FALLACARA et al., 2018).
A eficácia e segurança dos preenchedores de AH é clara, constituindo um dos elementos chave nos tratamentos de harmonização do rosto (LUTHRA, 2015) e o material de eleição para o preenchimento labial (KANDHARI et al., 2017; YAZDANPARAST et al., 2017; SAHAN AND TAMER, 2018; ROHRICH, BARTLETT AND DAYAN, 2019). 
2.11 Reversibilidade do ácido hialurônico
Os preenchedores de AH podem ser facilmente removidos sempre que o profissional considere necessário, administrando hialuronidase . Esta particularidade contribuiu muito para o sucesso destes preenchedores dérmicos (FALLACARA et al., 2018).
A hialuronidase é uma enzima natural que decompõe e hidrolisa AH, usada para a degradação do material de preenchimento à base de AH (CIANCIO et al., 2018; ROHRICH, BARTLETT AND DAYAN, 2019). A sua ação é rápida e profunda, apesar da infiltração no tecido circundante (SUNDARAM et al., 2016).
2.12 Contraindicações e advertências 
Os produtos à base de AH não devem ser utilizados: em mulheres grávidas ou a amamentar; indivíduos com uma hipersensibilidade conhecida ao AH; indivíduos com porfiria; ou a menores de 18 anos (Goodman et al., 2020). Portadores de doenças autoimunes ativas, tais como lúpus eritematoso sistémico e artrite reumatoide também não devem ser alvo deste procedimento (WITMANOWSKI AND BŁOCHOWIAK, 2020).
Estes produtos não devem ser aplicados em áreas que apresentem processos inflamatórios ou infeciosos cutâneos, como acne ou herpes. Estes preenchedores também não devem ser administrados simultaneamente com tratamento laser, peeling profundo ou dermabrasão (CORREA et al., 2019). Se existiram problemasou tratamentos dentários nos 15 dias anteriores, o procedimento deve ser adiado (BRAZ; EDUARDO, 2020).
Antes do preenchimento, é fundamental avaliar o histórico clínico do paciente, presença de alergias, procedimentos minimamente invasivos anteriores e medicação atual (BRAZ; EDUARDO, 2020). A ausência desta análise pode causar grandes inconvenientes funcionais e estéticos (VELAZCO DE MALDONADO et al., 2020).
Deve informar-se o paciente da tumefação e hematomas que possam surgir imediatamente após um preenchimento labial. Assim como, deve ser enfatizada, anecessidade de tempo de repouso, que varia de 2 dias a 2 semanas. (LUTHRA, 2015).
Segundo Alcantara et al., (2017) antes de qualquer procedimento, deve garantir-se: correspondência das expectativas do paciente com as do médico, informação sobre resultados imediatos e tardios, quantidade de material necessário e custo, longevidade do produto utilizado, natureza repetitiva e temporária do tratamento e possíveis eventos adversos.
2.13. Reações adversas
Apesar da segurança dos procedimentos de preenchimento com ácido hialurónico, reações adversas podem ocorrer e o seu número tende a aumentar devido à crescente procura por estes tratamentos e a sua repetição a longo prazo (ALCANTARA et al., 2017).
Quando surgem, as reações são classificadas com base no período de tempo que demoram a surgir. As complicações que aparecem nos primeiros 14 dias após o procedimento, caraterizam-se por imediatas e podem ser equimose, edema, eritema, infeção, reação alérgica, nódulos, necrose tecidular e embolismo; as complicações tardias são as que aparecem após os 14 dias mas antes do primeiro ano, como angioedema, hiperpigmentação, infeção e granulomas; aquelas que só surgem após 1 ano, caraterizamse como retardadas e podem ser infeção e biofilme (ROHRICH, BARTLETT AND DAYAN, 2019).
Edema, hematoma e equimose são espectáveis após o procedimento e as restantes complicações são extremamente raras (LUTHRA, 2015; Zhang, XU AND CHEN, 2020).
Quando ocorrem, é geralmente logo após a aplicação do material de preenchimento e são facilmente tratadas ou resolvem-se espontaneamente (WITMANOWSKI AND BŁOCHOWIAK, 2020).
O Médico Dentista deve conhecer plenamente os sinais e sintomas relacionados com as possíveis complicações e estar preparado para as tratar com eficácia, por isso, é importante o estabelecimento de protocolos de ação para emergências, reduzindo a gravidade da reação adversa (CORREA et al., 2019).
Realizar uma história completa de patologias de pele, alergias, doenças sistémicas, medicação atual e procedimentos anteriores é indispensável e permite evitar complicações (Witmanowski; Błochowiak, 2020). A eleição adequada do produto e a utilização de técnicas apropriadas por parte do profissional são também fundamentais (ESTEVES et al., 2016).
3. METODOLOGIA
O artigo foi operacionalizado através de revisão bibliográfica integrativa, por se tratar de um método com finalidade de agrupar e sintetizar os resultados de pesquisas sobre um delimitado tema ou questão, de maneira sistemática e ordenada, o que contribui para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado, além do mais é um dos métodos de pesquisa mais utilizado.
Para a coleta de dados na seleção dos artigos, foram utlizadas as seguintes bases de dados eletrônicos: Scientic Eletronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE) e Ministério da Saúde. 
Foram adotados os seguintes métodos de inclusão definidos para a escolha das publicações serão: textos completos, artigos que foram publicados no período de 2015 a 2022, nos idiomas em português, espanhol e inglês e que possuam relação com a temática em questão.
Foram adotados os seguintes métodos de exclusão: artigos que não abordassem a temática, escritos fora do período delimitado, que não estejam disponíveis na íntegra, artigos de revisão, os que não atendiam os critérios de inclusão, ou que estejam disponíveis em outra língua que não a escolhida para o estudo.
4. DISCUSSÃO
Para que se possa compreender o sucesso do preenchimento labial com AH, recorre-se à diversos autores, como Alcantara et al., (2017), que coloca que este sucesso é ainda amplificado pela existência de uma enzima com a capacidade de hidrolisar eficazmente este material preenchedor. A hialuronidase, pouco tempo após a sua administração, proporciona a reversão dos efeitos do preenchimento labial, constituindo assim uma grande vantagem para este procedimento (JUNG, 2020). Mas esta particularidade deve ser vista como uma opção apenas no caso de imprevisto, tanto para o profissional como para o paciente, não contribuindo de forma alguma para procedimentos exagerados e sem um bom planeamento prévio.
Os preenchedores composto por ácido hialurônico são considerados eficazes e minimamente invasivos, por esse motivo são muito utilizados para dar contorno e volume, bem como restaurar o aspecto jovial da face, reduzindo rugas, sulcos e linhas de expressões.
Um estudo publicado em 2012 na revista Surgical & Cosmetic Dermatology relatou que as complicações pelo uso do ácido hialurônico geralmente são decorrentes de inexperiência, técnica incorreta ou inerente ao próprio produto. Em Alcantara et al., (2017) realizou um estudo com 55 pacientes que foram submetidos ao procedimento de preenchimento labial com microcânulas, observouse que além de reduzir os efeitos colaterais como edema e eritema, as microcânulas são mais seguras, do que as agulhas, devido a sua flexibilidade e ponta romba, que não lesa vasos nem nervos proporcionando mais conforto aos pacientes.
A maioria dos artigos revisados mostra que a técnica de preenchimento utilizando o AH tem suas vantagens, com pouco efeito colateral. Este fato pode estar relacionado com o efeito de estimulação que o AH tem sobre o colágeno. Monteiro et al. (2013) estudaram os efeitos da adição de ácido hialurônico em culturas de fibroblastos e observaram que a exposição durante 24 horas de culturas de fibroblastos dérmicos humanos ao ácido hialurônico levou a aumento na produção de colágeno, evidenciada pelo aumento da expressão do gene COL1A1, em relação aos controles. Segundo os mesmos autores, esse aumento da expressão de colágeno nas culturas expostas a AH se deva ao maior estímulo por meio de fatores de crescimento, aliado à redução da degradação
O ácido hialurônico, além de biomodular a produção do colágeno dérmico, também tem alto poder de reter água. Este efeito secundário de “hidratação interna” também é visto em tecidos que sofrem cronicamente com o fotoenvelhecimento, como o colo e as mãos, quando estes locais são tratados com a aplicação pontual deste produto
Porém há estudos que relatam alguns casos severos de reação ao AH, como foi o estudo de Esteves et al. (2016). Neste artigo os autores relatam 4 casos clínicos que foi possível observar algumas reações adversas ao AH. Em todos os casos clínicos, tanto os que receberam PMMA quanto os que receberam AH, foram constatados nódulos fibrosos de no máximo 1,0 cm nos lábios superior e inferior. Em ambos os casos a análise histopatológica apresentou característica de reação granulomatosa do tipo corpo estranho associada a material de preenchimento estético compatível com polimetilmetacrilato. Esses achados corroboram com o as achados de Alcântara et al. (2017) e Woodward et al. (2015) que observaram reações granulomatosas após a utilização de preenchedores faciais, em alguns casos foi possível observar até necrose.
Entretanto na maioria dos estudos avaliados, a intensidade da reação inflamatória variou de leve a moderada. Muitas variáveis podem interferir na ocorrência e manutenção do processo inflamatório: desde diferenças da composição dos preenchedores, técnica de aplicação até a sensibilidade do paciente frente ao material. Foi sugerido que os resíduos de proteínas que não conseguem ser totalmente eliminados durante o processo de fabricação do produto seriam as causas do processo inflamatório,formação de granulomas, produção de anticorpos e reações de hipersensibilidade (FRIEDMAN et al., 2002)
Uma detalhada história médica, incluindo doenças sistémicas, patologias de pele, alergias, medicação atual e procedimentos de preenchimento anteriores deve ser recolhida antes de qualquer tratamento, permitindo evitar ou minimizar futuras complicações.
É preferível aderir a uma abordagem conservadora, particularmente com os mais recentes e duradouros preenchedores de AH (SUNDARAM et al., 2016).
5. CONCLUSÃO
Considera-se que o uso do ácido hialurônico em procedimentos de harmonização orofacial, e particularmente no preenchimento labial, parece ser seguro e suportado pela literatura. O grande desafio do preenchimento labial é a obtenção de resultados naturais e harmônico. para isso é preciso que o profissional compreenda as características individuais de cada paciente, intendendo os vários elementos que compõem essa estrutura e o que pode ser feito para deixa- lós em equilíbrio estético com a face. A idade do paciente e seus anseios e expectativas também devem ser lavados em considerações.
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