Diarreia

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Sandy Vanessa Medicina o8 – UFPE CAA 
 
 
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 Diarreia é o aumento da quantidade de água das 
fezes causada por alguma alteração fisiopatológica. 
• Evacuações amolecidas/líquidas; 
• + de 3 evacuações ao dia. 
• Ou mudança no padrão habitual de evacuações. 
• Identificação de volume fecal superior a 10 ml/kg/dia, 
em crianças 
 Lactentes podem apresentar fezes liquefeitas cerca 
de 8-10x ao dia após cada mamada por um reflexo 
gastrocólico exacerbado, sem que isto tenha 
qualquer conotação patológica. 
 
A diarreia aguda dura até 14 dias. A crônica dura mais 
de 30 dias, e a persistente é entre 14 e 30 dias – 
aumento da mortalidade/letalidade.. 
 
A aguda é relacionada a processos infecciosos e 
autolimitados. 
Nas crianças, o volume de líquido que chega ao trato 
gastrointestinal é da ordem de 285 ml/kg/dia. Deste 
modo, as doenças que cursam com desordens absortivas 
do delgado produzem uma diarreia de grande volume, 
ao passo que aquelas que comprometem o cólon cursam 
com diarreia de menor volume. 
 
Epidemiologia 
• 1970 era de 70 óbitos por mil nascidos vivos → 
20122 caiu para 15 óbitos por mil nascidos vivos. 
• Causas de morte: 1980 era a 2ª maior causa (24,3% 
dos óbitos) → 2005, passou para 4ª posição 
• Motivos da melhora → melhorias da condição geral 
de vida da população. 
• Disseminação da identificação da desidratação e 
tratamento da diarreia aguda. 
• PNI com incorporação da vacina rotavírus. 
• Avanços terapia de reidratação oral e uso de Zinco. 
 
Complicações: 
• Desidratação 
• Desnutrição 
 
Formas clínicas doença diarreica aguda: 
• Diarreia aguda aquosa 
• Disenteria = apresenta sangue, pus ou muco. 
 
Mecanismos: 
• Osmótica = acúmulo intraluminal de solutos -  
osmolaridade intraluminal = impedimento absorção 
intestinal pode ser causa = Melhora com jejum. 
 Ex de solutos: Mg, P, lactulose, sorbitol, 
carboidratos. 
 Em geral, secundária a processos infecciosos 
que lesam o enterócito. 
 No cólon, as bactérias intestinais fermentam os 
açúcares presentes na luz, formando ácidos 
orgânicos e gases, que irritam a mucosa e 
deixam o pH fecal ácido. 
 Este tipo de diarreia, aparentemente, melhora 
com o jejum. A diminuição do pH fecal é 
responsável pela produção do eritema perianal 
(dermatite). Os gases produzidos determinam 
grande distensão abdominal, cólicas e fezes 
explosivas. 
• Secretória = secreção ativa de eletrólitos pelo 
enterócito.. = Mantida no jejum. 
 Toxinas virais e bacterianas ou pela ação direta 
de patógenos que aumentam a concentração 
intracelular de nucleotídeos cíclicos, como AMP 
eGMP, além de cálcio. 
 Maior volume fecal, com sódio elevado. 
 Desidratação ocorre rapidamente. 
• Invasiva = inflamação; menor absorção. Geralmente 
o resultado de uma colite, que impede a absorção 
de nutrientes.. Nesta situação pode haver também 
um componente secretor, uma vez que a mucosa 
invadida produz substâncias (bradicinina e histamina) 
que estimulam a secreção de eletrólitos para o 
lúmen intestinal. As bactérias invadem a mucosa e 
podem chegar à submucosa, com consequente 
aparecimento de sangue e leucócitos nas fezes 
• Aumento da motilidade = diminuição do tempo de 
trânsito intestinal por aceleração da peristalse. As 
fezes têm aspecto normal. Dentre as principais 
causas, destaca-se a síndrome do intestino irritável 
e o hipertireoidismo. 
• Diminuição da motilidade = defeito na unidade 
neuromuscular, com estase e supercrescimento 
{Diarreia Aguda e Hidratação} 
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bacteriano. Dentre as principais causas, tem-se a 
pseudo-obstrução intestinal e a síndrome da alça 
cega. 
• Diminuição da área de superfícia = diminuição da 
capacidade intestinal de absorção da água, eletrólitos 
e nutrientes de uma forma geral. O aspecto das 
fezes é aquoso. São exemplos a síndrome do 
intestno curto e a doença celíaca. 
 
Anamnese: 
• Duração da diarreia, 
• N° diário de evacuações, 
• Sangue nas fezes. 
• N° de episódios de vômitos, Febre ou outros 
sintomas, 
• Alimentação prévias e vigentes 
• Outros casos de diarreia em casa ou na escola 
• Ingesta hídrica, uso de medicamentos e o histórico 
de imunizações 
• Diurese e peso recente 
 
Avaliação clínica = Exame físico: 
• Estado de hidratação, estado nutricional, estado de 
alerta (ativo, irritável, letárgico), capacidade de beber 
e diurese. 
• Perda de peso: até 5% - desidratação leve; entre 
5% e 10% -› desidratação moderada; e > 10% 
desidratação grave. 
• Fator de risco: < 2 meses, DM, IRA, hepatopatias, 
vómitos persistentes, diarreias volumosas e 
frequentes (mais de oito episódios diários) e a 
percepção dos pais de que há sinais de 
desidratação. 
 
Etiologia da diarreia 
• Virais são a principal causa = coronavírus, calicivirus, 
astrovírus. 
• Bacterias = E. coli, aeromonas, pleisiomonas, 
salmonella, shigella, campylobacter jejuni, vibrio 
cholerae, yersinia 
• Protozoários = Entamoeba histolytica, giardia 
lambdia, Cryptosporidium, Isospora 
• Fungos - Candida albicans 
• Imunocomprometidos ou uso prolongado de ATB: 
Klebsiella, Pseudomonas, Aereobacter, C. difficile. 
Cryptosporidium,Isospora, HIV 
• Outras etiologias: alergia ao leite de vaca, deficiência 
de lactase. apendicite aguda, uso de laxantes o 
antiblóticos, intoxicação por metals pesados, 
invaginação intestinal 
• Diagnóstico etiológico: tecnica de PCR 
• Rotavírus 
 Mecanismo osmótico = achatamento vilositário 
= dissacaridase, como a lactase. =  
enterócitos maduros. 
 Mecanismo secretor = toxina NsP4 
 Grave em < 2 anos. 
 Vômitos e diarreia 
 Dura em média 1 semana 
 Incubação <48h 
 
• Norovírus 
 Surtos 
 Incubação de 12-48h 
 Clínica semelhante à intoxicação alimentar, 
com náuseas e vômitos. 
 Dura de 12-60 horas 
 
• E. coli 
 Principal causa bacteriana 
 Enterotoxigênica = mecanismo secretório = 
diarreia do viajante 
 Enteropatogênita = pode levar a quadros 
persistentes, principalmente entre menores de 
2 anos. 
• Vibrião colérico 
 Surtos, comuns em trajédias ambientais. 
 Grave 
 Mecanismo secretor = toxina muito violenta 
= muita perda de eletrólitos. 
 Fezes em água de arroz 
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• Giardia 
 
Etiologia da disinteria 
• Qualquer agente que causa disenteria pode causar 
diarreia aquosa 
• Bactérias apenas 
• Shigella 
 Principal no Brasil 
 Invasão = febre, dor abdominal, tenesmo 
 Sintomas neurológicos = convulsão 
 Síndrome hemolítico-urêmica = tríade = Injúria 
Renal Aguda + trombocitopenia + anemia 
microangiopática 
 Toxinas caem na corrente sanguínea e 
causam lesão endotelial = endotelite no 
glomérulo renal = formação de 
microtrombos = outras alterações. 
 Petéquias 
 Semioclusão do glomérulo = hemólise = 
anemia hemolítica microangiopática = 
esquizócitos. 
• Campylobacter 
 Síndrome de Guillain-Barré = poliradiculopatia 
desmielinizante aguda. Anticorpos reagem de 
maneira cruzada com bainha de mielina 
• E. coli 
 Enteroinvasiva 
 Êntero-hemorrágica = sem febre. 
 SHU (O157:H7) = toxina de Shiga 
• Salmonella 
 Pode ter bacteremia 
 Casos graves = hemoglobinopatia S/anemia 
falciforme (osteomielite), imunodeprimidos, <3 
meses = fazer cultura de fezes 
• Entamoeba histolytica 
 
Tratamento 
• Prioridade = prevenção e tratamento da 
desidratação 
 Soluções glicossalinas orais = absorção 
acoplada a glicose se encontra preservada. = 
Pode usar soro caseiro (40-50 meq/L de Na) 
 Solução de reidratação oral – SRO = padrão 
(osmolaridade muito alta – 311 mOsm/L – bom 
pra cólera), osmolaridade reduzida. (equimolar) 
 Soluções cristaloides EV = SF 0,9%. 
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Avaliação complementar 
• Hemograma: sua indicação é restrita, sendo 
reservado para os casos suspeitos de disseminação 
do processo infeccioso (sepse); 
• Bioquímica: em crianças com desidratação grave 
que necessitem de terapia de reposição intravenosa 
solicita-se, quando possível, a dosagem sérica de 
potássio, sódio e cloro. Porém, tais exames não 
devem implicar em qualquer retardo para o início 
do tratamento. A dosagem de creatinina, ureia e 
glicose é solicitada de acordo com o quadro clínico 
e as complicações que possam ocorrer; 
• Gasometria arterial: solicitada na suspeita clínica de 
acidose metabólica (perda de bicarbonato pelas 
fezes, má perfusão tecidual e renal); 
• Parasitológico de fezes: pode ser feito para a 
identificação de ovos, cistos e parasitas, e sempre 
que possível realizado a fresco para a pesquisa de 
Giardia lamblia. Não é rotineiramente indicado; 
• Pesquisa de rotavírus nas fezes (ELISA ou 
aglutinação em látex); 
• Cultura de fezes (coprocultura) para bactérias. É 
solicitada em casos de infecções disseminadas, 
epidemias em comunidades fechadas, diarreia em 
imunodeprimidos e em crianças portadoras de 
doenças crônicas. No caso de cultura positiva para E. 
coli, há necessidade de tipagem sorológica, uma vez 
que muitas cepas não são patogênicas; 
• pH das fezes: valores inferiores a 5,6 indicam 
participação de componente osmótico; 
• Sangue e leucócitos nas fezes sugerem invasão do 
epitélio intestinal; 
• Substâncias redutoras maiores de 0,5% são 
encontradas na diarreia osmótica. 
• Dosagem de eletrólitos fecais. A osmolaridade fecal 
é de 290 mOsm/L. Ela pode ser medida 
diretamente ou calculada através da seguinte 
fórmula: 
Osmolaridade Fecal = (Na + K) × 2 
 
Avaliação do estado de hidratação 
• Grave 
• Desidratação (algum grau) 
• Sem hidratação 
 
Para avaliar o enchimento capilar, a mão da criança deve 
ser mantida fechada e comprimida por 15 segundos. Abrir 
a mão da criança e observar o tempo no qual a 
coloração da palma da mão volta ao normal. A avaliação 
da perfusão periférica é muito importante, 
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principalmente em desnutridos nos quais a avaliação dos 
outros sinais de desidratação é muito difícil. 
 
Obs: perda ponderal de peso 
 Grave > 9% C 
 Desidratação 3-9% B 
 Sem desidratação <3% A 
 
Plano A 
• Aumentar a ingestão hídrica (soluções caseiras). 
 Após cada evacuação diarreica 
 < 1 ano 50-100 mL 
 > 1 ano 100-200 mL 
• Manter dieta habitual 
• Orientar sinais de gravidade 
• Zinco durante 10 dias 
• Quando melhorar adicionar 1 refeição a mais por 2 
semanas 
 
Plano B 
• TRO – Unidade de Saúde 
 Solução de reidratação oral 
 Volume: 75 mL/kg em 4h / 50-100 mL/kg em 
4-6 ou 3-4h 
• Alimentação = só mantém se for leite materno 
• Reavaliação frequente 
• Hidratada = alta com plano A com SRO 
 
Plano C 
• Hidratação venosa 
 CDC – 20 ml/kg 
 SF 0,9% - 100 mL/kg 
 > 1 ano por 3h 
 < 1 ano por 6 hora 
 
 
 
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• TRO tão logo que possível 
• Reavaliação após 3-6h 
 
Antimicobrianos 
• Shigelose = ceftriaxona IM; ciprofloxacina 
• Salmonela com fator de risco = ceftriaxona IM, 
amplicilina 
• Cólera = azitromicina 
• Ciprofloxacino (primeira escolha): crianças - 15mg/kg 
2x dia por 3 dias e adultos - 500mg, 2x dia por 3 
dias. 
• Azitromicina (segunda escolha - ESPGHAN): 10 a 
12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 
dias, 
via 
oral) 
para 
o 
tratamento dos casos de diarreia por Shigella (casos 
suspeitos ou comprovados). 
• Ceftriaxona: 50 -100mg/kg EV por dia por 3 a 5 dias 
nos casos graves que requerem hospitalização. 
• Cefotaxima: 100mg/kg de 6/6h por 3 a 5 dias 
• Metronidazol: giardlase ou ameblase comprovada. 
 
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Outras medidas 
• Antieméticos = não recomendados. – Pode usar em 
diarreia aguda com vômitos frequentes. 
 Obs: 1 dose de ondansetrona antes do plano B. 
= 0,1 mg/kg (0,15-0,3/kg), até o máximo de 4 
mg por via oral ou intravenosa. Apresentações 
= comprimidos de 4 e 8 mg e ampolas de 4 
mg/2mL 
 Outros, como plazil = reação extrapiramidal 
• Probióticos = avaliar, pois encurta um pouco a 
doença viral 
 Saccharomyces boulardil-250-750mg/dia (5-7 
dias) - florax, repoflor 
 L reuteri - 108 a 4 x 108 (5-7 dias) - provance ou 
colikids 
 L acidophhilus LB - min 5 doses de 1010 CFU 
>48h; máximo 9 doses de 1010 CFU por 4 a 5 
dias - Florabac 
• Racecadotrila = inibidor da encefalinase =  
absorção de água e eletrólitos. Terapia adjuvante 
que reduz perdas e duração da diarreia e não 
interfere na motilidade intestinal. Dose: 1,5 mg/kg 3x 
dia – contraindicado em menores de 3 meses. 
Apresentação: sachês com 100 mg e 30 mg ou 
comprimidos com 100mg. Interromper quando 
cessar diarreia. = Shirlene disse que não vê fazer 
em ped 
• Zinco = atua no crescimento celular e sistema 
imunológico. Reduz tempo e quadro da diarreia e 
recorrência. Usar de 10 a 14 dias. 10 mg/dia em 
menores de 6 meses e 20 em maiores 
• Vitamina A = reduz o risco de hospitalização e 
mortalidade. 
• Na diarreia persistente 
 Avaliar redução da lactose 
 
 Intolerância à lactose