Citopatologia - Introducao

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Citopatologi� - Introduçã�
→ O normal de uma célula corada é ficar na cor roxa.
Quando ficam rosadas/avermelhadas (exceto as
superficiais) é sinal de alterações!! Pode indicar
inflamação, principalmente se estiverem
acompanhadas de muitos neutrófilos ao redor.
→ Em roxo e menores os neutrófilos, em rosa e bem
maiores as células infeccionadas. Lesão por herpes
vírus. Formatos muito irregulares, núcleo grande e
irregular.
História
Robert Hook: inventou o microscópio.
Julius Vogel: Aplicação da citologia como meio
diagnóstico. Identificou células malignas em líquido de
uma fístula drenando um grande tumor.
Hermann Lebert: Desenhou o aspecto morfológico de
células aspiradas de tumores.
Félix Pouchet: Estudo da secreção vaginal em
diferentes fases do ciclo menstrual. Implantação da
citologia hormonal.
Lionel S. Beale e Lambl de Praga: Desenharam células
malignas em escarro e urina.
Donaldson: Aplicação prática do microscópio para o
diagnóstico de câncer.
George Papanicolaou: a citopatologia se torna uma
ciência!! Preventivo nomeado em sua homenagem!
Citopatologia cérvico-vaginal, exame preventivo ou
Papanicolau:
O mais confiável para a prevenção do câncer de colo
uterino.
Recomendações pré-exame: pelo menos 1 semana
antes da menstruação, evitar duchas e cremes,
abstinência sexual de 3 dias.
Convencional:
Meio líquido: muito mais específico e sensível!!
Câncer do colo do útero: 3º tumor feminino mais
frequente, depois do de mama e colorretal. 4ª maior
causa de morte feminina no Brasil!
Estágios das lesões do HPV:
● Normal
● LSIL (low)
● HSIL (high)
● Câncer
Atuação do Biomédico:
Só pode coletar e analisar as células! Biópsias e
punções com agulhas finas não são permitidas. Se por
acaso houver uma micro biópsia na lâmina de análise
(um pequeno pedaço de tecido - aglomerado de
células) o biomédico deve analisar o resto da
citopatologia e apenas indicar no laudo a presença do
tecido. Setor de imunohistoquímica e
imunocitoquímica, referente ao diagnóstico citológico.
Exames citopatológicos mais conhecidos:
● Papanicolau / colpocitologia oncótica.
● Colpocitologia hormonal (coletada em
diferentes fases do ciclo menstrual).
● Citopatologia oncótica (pesquisa das células
em secreções, líquidos e raspados).
Sistema Reprodutor Feminino
Vagin�:
Canal fibromuscular elástico, epitélio estratificado
escamoso. Muco lubrificante que varia de acordo com
os níveis hormonais da mulher. Sua parede possui 3
camadas:
1 - Camada Mucosa: Possui pregas com papilas, pode
apresentar queratina e células produtoras de
glicogênio. Tecido conjuntivo frouxo com fibras
elásticas.
pH vaginal: tem atividade de lactobacilos, que são
bactérias comensais. Eles consomem o glicogênio,
produzindo ácido lático que forma uma barreira contra
microrganismos patogênicos. O pH varia de acordo
com a idade, tendo recém-nascidas 4,5 a 5,5 e adultas
levemente ácido.
2 - Camada Muscular: Feixes longitudinais externos
de fibras musculares lisas, oblíquas (medianas) e
circulares (internas).
3 - Camada Adventícia: Tecido conjuntivo denso com
fibras elásticas, muito complexo vascular.
Tuba� Uterina�:
→ As fímbrias lançam o óvulo nas tubas, e os cílios
nas células da tuba ajudam o espermatozóide a se
mover e chegar até o ovário e ajudam o óvulo a chegar
até a ampola, onde irá encontrar o espermatozóide e
ser fecundado.
Ovári��:
Glândulas que liberam hormônios (FSH e LH liberados
pela hipófise, estimulam produção de estrogênio e
progesterona nos ovários, que estimulam a ovulação).
Possuem região medular e cortical.
→ LH e FSH agem no ovário, enquanto progesterona e
estrogênio agem no endométrio.
Úter�:
Dividido em endométrio, miométrio e perimétrio.
Perimétrio: tecido conjuntivo e mesotélio, camada
mais externa.
Miométrio: camada espessa de músculo liso, possui 3
ou 4 camadas de fibras musculares dispostas
longitudinalmente.
Endométrio: epitélio cilíndrico simples e lâmina
própria (tecido conjuntivo com fibra reticular,
fibroblastos e substância fundamental amorfa), é a
camada mais interna do útero.
→ Glândulas endometriais/uterinas: glândulas
tubulares, revestidas por epitélio colunar ciliado, ficam
no endométrio. Responsáveis pelo suprimento
vascular e nutritivo do feto.
Col� d� úter�:
Possui menos fibras musculares lisas e mais tecido
conjuntivo. Dividido em:
Endocérvice: luz do colo, epitélio prismático simples
com células produtoras de muco e a lâmina própria
com glândulas cervicais.
Ectocérvice: face externa, epitélio estratificado plano.
JEC: “Junção escamo colunar”, junção da ectocérvice
(epitélio escamoso) com a endocérvice (epitélio
glandular).
Trat� Genita� Feminin�
→ Dividida em vários epitélios:
1. Escamoso estratificado queratinizado
2. Escamoso estratificado não-queratinizado
3. Colunar simples (glandular endocervical)
4. Glandular endometrial
5. Metaplásico (JEC)
Epitélio escamoso estratificado queratinizado:
encontrado na pele, lábios maiores, vagina e colo
uterino.
Epitélio escamoso estratificado não- queratinizado:
encontrado nos lábios menores da vulva, vagina e
ectocérvice. Possui 3 camadas:
● Profunda
● Intermediária
● Superficial
Células escamosas basais: as mais profundas da
camada estratificada, são redondas ou ovais, com
pouco citoplasma e núcleos grandes, possui nucléolos.
Renovam o epitélio escamoso devido a sua atividade
mitótica, descamam fácil. Aparecem mais em
esfregaços de pós-parto.
Células escamosas parabasais: maiores que as
basais, pouca atividade mitótica, redondas ou ovais
com núcleo. Quanto maior a densidade do
citoplasma, mais jovem a célula!!
Células jovens: coram com corantes básicos
Células maduras: coram com eosina
→ Esfregaços atróficos, pós-parto, pós-menopausa,
infância/pré-puberdade apresentam deficiência de
estrogênio, portanto o epitélio não esta maturado.
Células escamosas intermediárias: camada mais
espessa, células grandes com núcleo pequeno, muito
citoplasma de coloração mais amena, tem formato
poligonal e bordas pregueadas.
Uma cor amarelada no centro do citoplasma indica
presença de glicogênio, que é alimento de lactobacilos,
os quais os consomem e causam citólise.
Podem variar e formar células naviculares (bordas
citoplasmáticas espessas + núcleos excêntricos), o que é
comum em períodos progestacionais, no ciclo
menstrual e gravidez.
Células escamosas superficiais: as maiores! camada
mais superficial, estão no último estágio de
maturação. Predominam nos períodos pré-ovulatórios
e ovulatórios.
Possuem bordas bem delineadas, citoplasma claro e
abundante, núcleo picnótico (cromatina
extremamente condensada!). Podem ser anucleadas e
amareladas devido a queratinização (“células
fantasmas”).
Epitélio colunar simples: formado por células
glandulares endocervicais, localizados no endocérvice.
Na coleta, é utilizada a escovinha endocervical. As
células podem ser:
● Ciliadas e secretórias
● Produtoras de muco
Citoplasma basofílico, cora muito pouco e pode ter
vacúolos. Células altas com núcleos redondos ou
ovais, com cromatina um pouco granular. Podem
apresentar cílios.
Na visão lateral aparecem em fileiras:
Na visão de cima aparecem em conjuntos:
→ A quantidade e consistência do muco liberado
depende da fase hormonal. Durante quase todo o
ciclo ele é espesso, ao final da ovulação ele afina para
fornecer melhor acesso para o espermatozóide. Em
gestações, inflamações e irritações a secreção
aumenta.
Epitélio glandular endometrial: formado por células
endometriais, durante os primeiros 12 dias do ciclo
menstrual. Possuem núcleos pequenos e redondos,
hipercromáticos, com pouco citoplasma e bordas mal
definidas.
Células estromais: comuns durante o período
menstrual, em mulheres maiores de 40 anos ou na
menopausa, seu aparecimento pode indicar risco
patológico! Condições que propiciam o aparecimento
delas:
● DIU
● Terapia hormonal
● Gravidez
● Pós-parto
● Endometrite crônica
● Endometriose
● Endocervicites
● Pólipo
● Hiperplasia endometrial
● Carcinoma endometrial
Células de reserva: realizam a manutenção do
epitélio, ficam entre a membranabasal e as células
glandulares. Muito incomuns em esfregaços. São
MULTIPOTENTES, ou seja, conseguem se transformar
em células colunares ou escamosas (isso pode causar
uma hiperplasia). Confunde-se com células basais.
JEC: zona de transição. É o local onde se encontram a
maioria das lesões precursoras de câncer do colo do
útero!
Metaplasia: mudança no epitélio glandular produtor
de muco da endocérvice e zona de transformação, em
epitélio escamoso. Células em metaplasia escamosa
partem das células de reserva. A exposição do epitélio
ectópico ao meio ácido vaginal leva à substituição por
epitélio escamoso do tipo metaplásico. Possuem
citoplasma denso, com vacúolos, núcleo redondo e
cromocentros.
Quando a modificação é incompleta, chamamos de
metaplasia escamosa imatura:
Quando é completa, é uma metaplasia escamosa
madura:
OBS: para diferenciá-las das células parabasais,
deve-se olhar a presença de nucléolos e projeções
citoplasmáticas (“perninhas”), e também o tamanho
maior do citoplasma!
→ Células em metaplasia escamosa são fisiológicas,
porém podem aparecer destacadamente durante
processos inflamatórios, alterações reativas e
hormonais! Pode ser um indicador da qualidade da
coleta, e deve ser relatada no laudo.
Citologi� Hormona�
→ Variações hormonais no decorrer da vida da mulher
influenciam o epitélio do trato genital feminino.
Períodos:
● Ciclo menstrual
● Gravidez
● Menopausa
Características hormonais do esfregaço servem para:
Terapia hormonal, reprodução assistida, avaliação de
função ovariana, distúrbios menstruais, etc.
Pundel (1952): o estrogênio e a progesterona
influenciam no epitélio vaginal. A citologia hormonal
nos ajuda a detectar o dia de ovulação e ciclos
ovulatórios. Avalia:
• Se um ciclo menstrual foi ovulatório (ou não);
• Fase do ciclo menstrual;
• Alterações celulares características da gestação;
• Amadurecimento do epitélio na pré-menopausa;
• Acompanhamento de terapia hormonal.
Citologia hormonal: procedimento semiquantitativo
simples e de baixo custo. Se atentar a:
→ Boa amostra
→ Coloração correta
→ Dados clínicos
→ Padrões característicos e variações interpessoais
Estrogênio: induz o amadurecimento do epitélio,
predominando células superficiais (efeito mitogênico -
período hipertrófico).
Progesterona: período hipotrófico, commais células
intermediárias. Emmulheres que fazem uso de pílulas
contraceptivas combinadas, o padrão é de fase
secretória!
Fase menstrual: 1º ao 4º dia, predomínio de células
intermediárias. Aparecem também hemácias, detritos
celulares, leucócitos, células endometriais…
Fase proliferativa: 5º ao 10º dia, predomínio de
células superficiais devido ao efeito maturador do
estrogênio. Podem aparecer superficiais e
endocervicais também, fundo claro.
Fase proliferativa pré-ovulatória: 11º ao 14º dia,
predomínio de células superficiais isoladas
(eosinofílicas com núcleos picnóticos). Citoplasma
com dobras, fundo claro, leucócitos muito raros e
muito muco.
Fase secretora: 15º ao 28º dia, muito aumento das
células intermediárias e diminuição das superficiais.
Aumento dos leucócitos e do muco, fundo “sujo”,
detritos núcleo-citoplasmáticos, citólise, lactobacilos e
núcleos nus.
Gravidez: aumento da progesterona e da espessura do
epitélio vaginal, predomínio de células intermediárias,
bordas da célula se dobram “células naviculares”.
● 1º trimestre: superficiais + exsudato
inflamatório
● 2º e 3º trimestre: naviculares, citolíticas.
Lactação: após a gravidez quando começa a
amamentar.
Menopausa: é progressiva, redução nos níveis de
estrogênio, o epitélio vaginal fica fino! Predomínio de
células parabasais.
● Menopausa precoce: intermediárias +
parabasais
● Menopausa tardia: parabasais com fundo
inflamatório
→ A diminuição do estrogênio causa uma atrofia
profunda, colpite senil, diminui o muco causando
dessecação.
→ Relação muito alta de núcleo-citoplasma, núcleos
picnóticos e desnudos, muitas células profundas e
degradadas. A morte celular causa atrofia do epitélio, o
que causa o fundo “sujo”.
→ Agrupamentos de células basais e parabasais em
lâmina de menopausa:
→ A atrofia pode surgir lentamente ou até mesmo
nunca surgir! A utilização de hormônios esteróides e
uma vida sexual ativa causam a persistência de
maturação do epitélio pavimentoso.
Para calcular o índice: contar 100 células e
determinar % de células basais/parabasais,
intermediárias e superficiais.
Alteraçõe� inflamatória�
O canal cervico-vaginal NÃO é estéril: possui contato
direto com o exterior através da vulva!
● Microrganismos saprófitas (não causa
inflamação)
● Microrganismos de defesa
Mecanismos de defesa:
Lábios menores: barreira mecânica
Muco cervical: barreira com condições ideais de
umidade
Bacilos de Döderlein: manutenção do pH inibe
desenvolvimento de patógenos.
→ Descamação de células epiteliais maduras:
ecossistema vaginal + renovação completa do epitélio
na mulher adulta (aprox. 7 dias).
Fatores predisponentes:
Imunodepressão e alterações hormonais carenciais
Fatores desencadeantes:
Intervenção de agentes químicos, físicos e
procedimentos médicos
Vaginite Vaginose
Causada por
microrganismos que não
pertencem à flora
vaginal. Possui prurido,
leucorréia e infiltrado
inflamatório!
ex: Trichomonas
É causada por
microrganismos normais
na flora, porém em
desequilíbrio. Possui
prurido e leucorréia
ex: Gardnerella
OBS: A Candida albicans também é considerada
vaginite, apesar de ser comum na flora. Isso se dá pelo
fato de que ela altera sua morfologia quando passa a
ser patogênica.
Inflamação pode ser causada por:
• Traumas mecânicos
• Agentes físicos
• Microrganismos transitórios
• DIU
• Relação sexual
• Duchas vaginais
• Abortos
→ Causam alterações no padrão celular, degeneração
e necrose.
Alterações reativas: alterações celulares benignas.
Exsudato inflamatório: Leucócitos
(polimorfonucleares e linfócitos), hemácias, histiócitos,
macrófagos, necrose celular..
Hiperceratose: apenas uma célula fica queratinizada
Paraceratose: queratinização de todas as células!!
Mudança na afinidade tintorial: quando células
adquirem colorações que não seriam as suas
Pseudoeosinofilia Anfofilia (+ de 1 cor/célula)
Halo perinuclear: um halo ao redor do núcleo com
menos cor!
Vacúolos citoplasmáticos:
Perda de limites citoplasmáticos: não sabe onde
começa e onde termina
Multinucleação cariomegalia: múltiplos núcleos e em
tamanhos muito grandes.
Cariorrexe: núcleo fragmentado!
OBS: para ser uma inflamação, deve ter pelo menos 2
das alterações inflamatórias! Se for apenas 1, é uma
alteração reativa!
Processo reparativo:
- Núcleos uniformes e redondos;
- Cromatina visível e nucléolo proeminente;
- Citoplasma com prolongamentos.
Células agrupadas em “cardume de peixe”. São
modificações benignas (não devem ser confundidas
com carcinoma invasivo)!!!
Infecçõe� d� trat� genita�
feminin�
Microrganismos Residentes: Não ocasionam processo
inflamatório (Flora Saprófita);
Microrganismos Transitórios: Ocasionam processo
inflamatório!
Bacilos de Doderlein:
Bactérias comensais que eliminam restos celulares no
final da maturação. Mais de 95% da flora vaginal!
Normalmente aumentam após a puberdade,
dependem do estrógeno!!
OBS: o uso de antibióticos de alto espectro pode
diminuir o nº de lactobacilos, aumentando a chance
de infecções!!
→ São gram-positivos, fazem a manutenção do pH
vaginal e são barreira contra microrganismos
infecciosos!
OBS: quando em excesso, fazem citólise nas células
intermediárias pela degradação do glicogênio em
ácido lático, diminuindo o pH e causando sintomas de
irritação vaginal.
Gardnerella vaginalis:
→ Quando em excesso, ou diminuição dos
lactobacilos, causa Vaginose (desequilíbrio)!
→ Faz parte da flora normal da maioria das mulheres!
Pode estar associada a outras bactérias:
Bacteroides sp, Mobiluncus sp.
→ Causa secreção vaginal abundante e acinzentada,
dor ao urinar e durante relações sexuais.
Complicações: Infertilidade, endometrite, aumenta
risco de outras infecções (gonorréia e tricomoníase).
Em fetos, pode causarprematuridade, RN baixo peso
ou aborto.
OBS: Para confirmar se é Gardnerella, colocar uma
gota do corrimento da mulher com hidróxido de
potássio, que ajuda a liberar mais ainda o cheiro
característico de “peixe podre”.
Prevenção: preservativos, menos parceiros sexuais,
evitar duchas vaginais.
→ Se aderem à superfície das células intermediárias,
causando Granulação cianofílica (“células-alvo” ou “clue
cells”).
→ Pode se aderir de forma parcial ou total, causa um
efeito de “apagamento” das bordas das células.
Chlamydia trachomatis:
→ Causa Vaginite! Intracelular obrigatória, possui
característica de vírus, é muito pequena.
Gram-negativa, tem preferência pela área de JEC.
Efeitos: vacúolos redondos bem delimitados, com
inclusões eosinofílicas, multinucleação e aumento do
volume nuclear (cariomegalia).
Actinomyces:
→ Anaeróbio gram-positivo. Espécies:
Actinomyces israelli (+ frequente!);
A.viscosus,
A. odontolyticus,
A. meyer
→ Comumente associados a presença de objetos
estranhos, principalmente o DIU!! Normalmente
assintomáticas e benignas, porém podem causar
abscessos pélvicos, que levam a esterilidade.
Leptothrix:
→ Filamentoso, parecem fios de cabelo. Muito
frequente junto com o Trichomonas vaginalis,
portanto serve mais para ajudar neste diagnóstico.
Podem fazer parte da flora vaginal, são
assintomáticos.
Candida sp:
→ Pode ser uma levedura ou pseudo-hifa. A mais
comum é a Candida albicans.
→ Podem conviver com um ser humano saudável em
áreas como a vagina, boca,orofaringe, dobras de pele…
Quando em superfícies úmidas e quentes, pode
causar dermatite, vaginite ou candidíase oral!
OBS: 1 vez por ano: muito comum na maioria das
mulheres. Mais de 3 por ano é candidíase de repetição!
Leveduras/esporos: comensais
Pseudohifas: patologia
Esporos Pseudo-hifas
Formas fúngicas:
Nunca colocamos a espécie no laudo, apenas
”Candida sp.”, pois não tem como identificar o tipo no
preventivo!!!
Fatores que influenciam:
• Gravidez;
• Contraceptivos orais de altas doses;
• Terapia de reposição hormonal;
• Diabetes mellitus não controlado;
• Antibióticos (supressão da flora vaginal);
• Imunossuprimidos;
• Falta de higiene;
• Roupas íntimas justas e/ou sintéticas.
Candida glabrata: 2ª maior espécie responsável pela
candidíase vulvovaginal!
Trichomonas vaginalis:
→ Protozoário flagelado, sexualmente transmissível.
Corrimento bolhoso, fétido, com coceira, ardência,
inflamação, altera pH. Pontilhado hemorrágico no
cérvix.
→ Normalmente acompanhado do Leptothrix (80% das
vezes). Aumenta o risco de contrair HIV!!
Complicações: Endometrite, alterações na membrana
fetal, baixo peso de RN, natimorto e morte neonatal.
→ Exsudato inflamatório dificulta o processo de
fixação e coloração. Aparecem células escamosas com
halos perinucleares, encobertas por
polimorfonucleares.
Epitélio hiperplásico: aumento do número de células
superficiais. Fragmentos de citoplasma podem ser
confundidos como Trichomonas.
“Balas de canhão”: muitos neutrófilos em cima da
célula degenerada. Não dá diagnóstico, mas é
sugestivo.
→ Não visualizamos o flagelo, formato piriforme, oval,
cianofílico. Núcleo bem repuxado e achatado.
Vírus Herpes Simplex (HSV-2):
→ Tem dois tipos: HSV-1 (oral) e HSV-2 (genital).
→ Não possui cura, causam lise nas células epiteliais e
ficam latentes em neurônios.
→ Reativados em resposta a estresse, febre,
irradiação solar excessiva, trauma ou terapia.
OBS: o tipo oral só se transmite por oral! Se um oral
tiver contato com genitais, ele não vai passar! Assim
como genital só transmite para outra genital!
→ Infecções pelos vírus HSV-1 e HSV-2 representam
as infecções sexualmente transmissíveis mais comuns
a nível global, tendo prevalência de 80% em adultos!!
Fases:
1. Prurido
2. Bolhas
3. Úlcera
4. Crosta
→ Alterações em células escamosas parabasais,
metaplásicas imaturas e endocervicais. Pode causar
citomegalia e cariomegalia (aumento da célula e do
núcleo).
→ “Núcleo em vidro fosco”, muito amontoados e
amoldados, multinucleação.