Aula 3 1 - Dor Miofascial por PG

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Dor Miofascial por Pontos Gatilho 
 
Há certas patologias que fogem por completo às patologias referidas anteriormente 
(disfunção temporomandibular articular ou muscular) e que aparecem na clínica com 
relativa frequência. Normalmente, o músculo que dói é o músculo afetado, só que isso 
não ocorre em 100% dos casos. 
 
Por exemplo, aparecem muitas vezes doentes com dor que refere para o ângulo da 
mandíbula, normalmente associada a sisos inclusos ou extrações traumáticas, mas 
que aquando da radiografia, não se encontra siso nenhum. Na história clínica, o 
paciente não refere nenhuma extração, contudo, indica claramente que tem dor na 
região do ângulo da mandíbula. 
 
Assim, nestes casos ocorre dor miofascial por pontos gatilho, ou seja, vamos perceber 
se ao haver patologia longe da localização da dor, como é que esta pode provocar dor à 
distância, e quais são as regras para que isto aconteça. 
 
Mialgia 
É uma dor muscular independente da causa. As duas principais causas das mialgias não 
inflamatórias são: 
1. Fibromialgia 
2. Dor miofascial por PG (85%). 
 
Nota: no passado, os fatores oclusais desempenharam um papel muito importante na 
etiologia da dor miofascial, mas estudos epidemiológicos têm mostrado que estes 
fatores foram demasiado sobrevalorizados. 
 
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 Fibromialgia 
Patologia sistémica associada a várias articulações do corpo humano. Aparecem 
normalmente já diagnosticados na clínica, pois há outras articulações, como as dos 
pulsos, joelhos e ombros, que sofrem sintomatologia antes da ATM. 
 
A dor miofascial é a mais frequente de entre as dores musculares não inflamatórias, 
sendo associada às fáscias musculares. Antigamente, achava-se que estava associado a 
problemas oclusais. 
 
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Como se processa a dor miofascial? 
 
 
Ocorre um evento traumático, que vai despoletar uma co-contração protetora. Por 
exemplo, se fizermos uma coroa, e esta ficar alta, os músculos vão fazer com que a 
mandíbula se desvie dessa coroa, ou seja, uma co-contração protetora. 
 
Se essa co-contração protetora se mantiver ao longo do tempo, vai provocar uma 
mialgia e fazer com que o doente se queixe de dor longe da coroa, o que pode estar 
associado a isquémia, uma vez que, se os músculos estiverem constantemente 
contraídos, a vascularização dessa zona vai diminuir, e consequentemente o aporte de 
oxigénio e nutrientes vai também diminuir, havendo libertação de substâncias 
endógenas pró-inflamatórias. 
 
Se essa co-contração protetora se mantiver ainda mais tempo, a mialgia vai evoluir 
para dor miofascial. O fator tempo é o fator que faz a diferença. 
 
 
 
 
Lua Fidalgo
Highlight
 
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Etiologia 
 
1. Dor contínua 
2. Distúrbio sdo sono 
3. Carências vitamínicas 
4. Stress emocional 
5. Hábitos parafuncionas (fator perpetuante) 
 
Tem várias etiologias prováveis. Durante muito tempo acreditou-se que um dos fatores 
principais eram os hábitos parafuncionais (eventos que acontecem, sem ter função 
específica e sem qualquer valorização para o nosso sistema, como o bruxismo), sendo 
que hoje em dia se consideram mais como fatores perpetuantes. 
 
O fator etiológico principal é a fonte de dor contínua, como uma moínha que se tem 
vindo a agravar. Também os distúrbios de sono estão associados à dor miofascial, 
devido a não ocorrer a devida reposição de todas as substâncias corporais. 
 
Existem também fatores sistémicos, como por exemplo, carências vitamínicas, como a 
carência de vitamina B1 e a carência de cálcio, que interfere na ligação da tropomiosina 
aquando da contração muscular dentro do sarcómero. Também os fortes níveis de 
stress emocional contribuem para a dor miofascial, uma vez que o stress causa 
contração muscular que ao longo do tempo se vai tornar num fator etiológico da dor 
miofascial. 
 
 
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Dor miofascial por pontos gatilho (DPMG) 
É um síndrome de dor muscular que surge de uma disfunção primária no músculo e, no 
entanto, está associada à sensibilização central e à disseminação segmentar dentro da 
medula espinhal, o que dá origem ao fenômeno da dor referida, ou seja, dor que é 
sentida a uma distância. 
 
Ponto gatilho? 
É um nódulo bem localizado, encontrado na espessura de uma banda tensa, cuja 
pressão reproduz na totalidade ou parcialmente as queixas do doente (dor, seja local ou 
à distância). A sua desativação alivia a dor e diminui na banda tensa (Contratura tipo 
“corda” palpável nos músculo afetado de forma transversal, de forma a identificar o 
ponto gatilho) 
Por exemplo, se um doente vier à clínica e lhe fizermos a palpação do músculo trapézio, 
este vai referir dor no local, mas também num local específico à distância. Assim, este é 
um fator patognomónico para dor miofascial por pontos gatilho. 
Como abordar? 
Quando o paciente refere a tal dor no trapézio, vamos continuar a palpação até 
observarmos isquémia no nosso dedo, de forma a destruir o nódulo existente, sendo 
que toda a abordagem se foca nesse ponto, cujo objetivo é atenuar a dor à distância. 
A região de um trigger point deve conter: 
1. ­ Temperatura 
2. Hipóxia 
3. Fibras musculares encurtadas 
Síndromes Miofasciais 
“Podem ser definidos por síndromes dolorosos que são causados e mantidos ou um ou 
mais pontos gatilho ativos”. – David Simons 
“Os pontos gatilho miofasciais são a causa de dor mais comum e no entanto a mais mal 
conhecida e tratada, na prática médica”. – Janet Travell 
 
Lua Fidalgo
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Highlight
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Highlight
Lua Fidalgo
Highlight
 
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As figuras de referência, no que toca à dor miofascial por pontos gatilho, verificaram que 
esta patologia tem uma característica única, ou seja, a existência de pontos concretos 
que atuam como gatilho, que devem ser identificados aquando do diagnóstico. 
 
 
Como é feita a comunicação à distância? 
 
 
 
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Muito provavelmente, o problema vai ocorrer na zona da acetilcolina ou da fenda pós-
sináptica, pode haver: 
1. Aumento de acetilcolina (devido a alteração da permeabilidade dos canais Ca2+) 
2. Acetilcolina que não é difundida 
3. Recetores de acetilcolina na fenda pós-sináptica com hipersensibilidade. 
 
Por outro lado, o potencial de ação vai ser alterado, pois para haver contração tem de 
haver libertação de Ca2+ para o citosol. Se este Ca2+ se mantiver no citosol (devido a 
rompimento do retículo sarcoplasmático ou da membrana da célula muscular – 
sarcolema) e não regressar ao retículo sarcoplasmático, ou se ocorrerem problemas a 
nível da acetilcolina, a contração vai ser mantida, e isto explica o facto de todo o 
músculo estar alongado e apenas algumas fibrilhas estarem contraídas. Esta zona tensa 
será sentida na perfeição, como se fosse uma ervilha. 
 
 
 
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Como fazemos a história clínica destes pontos gatilho? 
 
O eletrodiagnóstico mostra-nos que existe atividade elétrica espontânea naquela 
zona, ou seja, é uma banda que está em permanente contração. A atividade elétrica 
normal ronda os 10 a 50mV, enquanto que nos pontos gatilho medem-se 500mV de 
atividade elétrica. 
1. Eletrodiagnóstico – atividade elétrica espontânea 10-500uv 
2. Histoptologia 
• Fibras contraídas num músculo alongado 
• ­ Ca2+ e substâncias inflamatórias 
• ¯ O2 e nutrientes 
 
 
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Por outro lado, em termos histopatológicos, observa-se uma zona de fibras contraídas 
num músculo completamente alongado, e além de se observar a presença de Ca2+, 
começa a observar-se também a presença de substâncias inflamatórias, e não vai haver 
o aporte de oxigénio que seria considerado normal, nem o fornecimento dos nutrientes 
necessários. Há também a presença de fenómenos excitatórios centrais, que ao longo 
do tempo vão causar uma dor crónica, e de fatores biomecânicos, como o encerramento 
dos canais de cálcio. Temos então a presença deum ponto gatilho associado a dor, 
sendo esta teoria denominada de hipótese integrada. 
 
 
 
 
 
 
 
Áreas delimitadas de hipersensibilidade, hipertonicidade no tecido muscular, com 
aumento da temperatura. 
• São sequela de dor profunda constante, que conduzem a fenómenos 
excitatórios centrais sobre neurónios motores. 
• Fibras musculares com Trigger Points vão ativar outras fibras musculares. 
As fibras musculares que contêm nós 
estão sob bastante tensão muscular 
 
Tensão 
mantida 
Libertação de substâncias álgicas que vão 
sensibilizar os nociceptores produzindo 
sensibilidade muscular local e as 
características verificadas num trigger point. 
 
 
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Como é que acontece essa dor? 
Tem de ser uma dor permanente contínua, logo não pode ser um evento traumático 
que aconteceu de repente. Há um excesso de acetilcolina na fenda sináptica e isquémia 
permanente. A quebra no fornecimento de oxigénio e nutrientes vai fazer com que o 
metabolismo se torne anaeróbio, pelo que irá ocorrer acumulação de lactato. O ião 
hidrogenião vai provocar dor e há libertação de substâncias endógenas 
próinflamatórias, como a histamina e a substância P, que é um neurotransmissor com 
a capacidade de ter uma ação prolongada no tempo. O que acontece é que mesmo com 
a toma de anti-inflamatórios esta substância vai-se manter, o que contribui para a 
cronicidade da dor. 
 
Classificação 
 
1. Ativo – atividade elétrica espontânea (»500µV) 
 
Teoria de Gerwin acrescenta que: 
Descarga excessiva de Acetilcolina nas sinapses da fibra motora que gera potenciais 
eléctricos 10-100x maiores do que o normal à Diminuição do limiar de excitabilidade 
e fenómenos de extravasamento. 
• Hipersensibilidade 
• Rigidez 
• Dor 
 
 
 
 
São aqueles em que o paciente sente claramente dor à palpação, seja ela local ou à 
distância. Têm atividade elétrica espontânea na ordem dos 500 mV, hipersensibilidade 
grande. Regra geral, o músculo encontra-se todo ele um pouco rijo, apesar de se sentir 
perfeitamente o ponto gatilho e dá dor. Este tipo de pontos gatilho está pouco presente 
na população e é mais frequente em mulheres. No entanto, isto pode não ser verdade, 
sendo que de facto as mulheres apenas se queixam mais, pelo que o diagnóstico é mais 
comum em mulheres. 
 
 
o Dor referida 
o Dor no ponto álgico (pressão ou estiramento) 
o dor continua nos tecidos profundos 
o intensidade pequena ou média 
o dormência ou parestesia em vez de dor 
 
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2. Latentes – sem dor mas com restrição do movimento e fraqueza (10-50µV) 
Estudo de Sola, 1955: 
 Ê 200 indivíduos assintomáticos: 
• Presença de zonas de tensão representantes de PG latentes em 54% sexo 
feminino e 45% no sexo masculino 
• PG ativos em 5% desta população 
Concluiu: conforme avanço da idade e aumento do sedentarismo há um aumento de 
PG latentes versus dor gerada por PG ativos. 
 
O paciente sente uma dor tipo moinha local, mas nada à distância. Regra geral, provoca 
pouca dor e não há rigidez muscular, apenas algum compromisso em termos de 
mobilidade muscular, sendo que o paciente refere perda de movimentos, como a 
mastigação. 
 
 
 
O ponto gatilho latente pode passar a ativo, devido a fatores diretos e indiretos. 
 
Fatores diretos: 
• ↑uso do músculo - pessoas sedentárias que de repente começam a praticar 
desporto e há uma solicitação muscular bastante aumentada; 
• Stress emocional - um paciente que levava uma vida normal, e de repente 
passou a sofrer stress emocional, que leva ao aumento da contração muscular e 
por outro lado à diminuição do sono; 
• Esforço muscular (pequenos pesos – malas, elástico no cabelo) – Uma pessoa 
ter o cabelo permanentemente preso causa stress a todos os músculos 
associados. Um ponto gatilho latente no occipital, por exemplo, pode tornar-se 
assim ativo. O mesmo acontece quando tentamos mudar a risca de cabelo de um 
lado para o outro; 
• Trauma direto; 
• Infeção das vias aéreas superiores – pessoas asmáticas; 
Podem ter as mesmas características que os ativos 
mas com menor intensidade de dor 
 
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• Postura incorreta em pessoas que passam dias inteiros a trabalhar ao 
computador (contração mantida). 
• Um estudo recente refere também a utilização de tablets e smartphones por 
crianças como responsáveis pelo aparecimento de pontos gatilho em camadas 
mais jovens. 
Fatores indiretos: 
• Pontos gatilho ativos podem ativar pontos latentes; 
• Doenças viscerais (coração, bexiga) 
• Artrites associadas a alterações posturais. 
 
Porque é que pode haver uma alteração na despolarização da fenda sináptica? 
 
 
 
Pode dever-se a 3 fatores, sempre associados à acetilcolina: 
• Se a acetilcolina não for destruída pela acetilcolinesterase; 
• Hipersensibilidade nos recetores de acetilcolina; 
• Excesso de produção de acetilcolina. 
 
Também podem levar à passagem de pontos gatilho latentes a ativos. 
Um estudo refere que a nicotina vai ativar os recetores da acetilcolina, o que se traduz 
numa maior prevalência da dor miofascial em fumadores. 
 
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Dor Orofacial 
 
Origem da dor VS Localização Dor primária Vs heterotópica 
 Ê Central 
 Ê Projetada 
 Ê Referida 
 
Central: causa central mas sente-se nas extremidades periféricas (ex: tumor cerebral) 
Projectada: dor sente-se longe da origem mas é a mesma raiz nervosa (ex: pico nas 
costas e doí na mão) 
Referida: irradia para outro nervo (ex: enfarte irradia para braço esquerdo) 
 
Esta dor orofacial com caraterísticas referidas pode ter origem e localização 
coincidentes, ou seja, uma dor primária. Se, por outro lado, não forem coincidentes, 
temos uma dor heterotópica que pode ter causa central (tumor cerebral que começa a 
afetar os órgãos sensitivos da visão), causa projetada (envolve a mesma raíz nervosa) ou 
uma dor referida (pode saltar de um nervo para outro). 
A dor miofascial por pontos gatilho é sempre uma dor heterotópica, com dor referida. 
 
 
Coincidentes – dor primária 
Não coincidentes – dor heterotópica 
 
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Dor referida 
Há 4 regras clínicas (pela maior frequência): 
• Ocorre dentro de uma única raíz nervosa, de um ramo para o outro; 
• Pode ser sentida fora do nervo responsável, sempre com movimento craneal (o 
ponto gatilho está sempre abaixo do ponto que o doente diz que dói); 
• Nunca cruza a linha média, a não ser que se origine na linha média (pode 
confundir o cérebro quanto ao lado em que a dor projeta); 
• Uma estimulação na origem vai sempre agravar a sintomatologia à distância, 
não se verificando, no entanto, o inverso. Logo, uma anestesia no ponto gatilho 
anula a dor à distância. 
Ê Cada músculo (e cada ponto gatilho dentro de cada músculo) referem dor com 
um padrão definido 
Ê Este padrão é reprodutível em doentes diferentes 
Ê A existência de padrões de dor ajuda ao diagnóstico 
Ê A intensidade e a extensão da dor referida depende do grau de irritabilidade 
do Pg e não do tamanho do músculo 
Neurobiologia da Dor Miofascial 
 
Ê Fenómenos de convergência no tracto espinhal (dado anatómico) 
Ê Estímulo constante e prolongado de origem profunda ⇛ acumulação de 
neurotransmissor (Substância P) ⇛ Efeito excitatório central 
Ê Relação do nervo Trigémio com raízes dorsais cervicais superiores 
Convergência 
Como há muito mais neurônios 
aferentes primários a entrar no SNC que 
neurônios de 2ª ordem a enviar 
impulsos para os centros superiores, os 
primeiros vão convergindo em várias 
sinapses com um de 2ª ordem. 
 
 
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A zona da cabeça e pescoço é muito rica em nervos sensitivos, e no tronco encefálico, 
que é onde se processa a passagem dos 1ºs neurónios para os 2ºs neurónios, há uma 
grande convergência entre as cervicais C1 a C3 e toda a zona do trigémeo, pelo que 
nesta zona pode haver alguma confusão neuronal. Assim, há 2 fenómenos que ocorrem 
claramente, um é um dado anatómico clássico.Por um lado, temos aferências sensitivas da zona do trigémeo, e por outro lado, temos 
aferências sensitivas da zona cervical. Quando os neurónios vão transmitir toda essa 
informação ao córtex pelos neurónios secundários, o que acontece é que pode haver 
um neurónio primário que vai sensibilizar uma zona que não era suposto. Assim, na 
zona do caudalis vai haver alguma confusão de informação, e o córtex vai ter 
informação de dor numa zona que não está a doer. 
 
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Por outro lado, o neurónio primário está constantemente a libertar 
neurotransmissores para a informação chegar ao córtex, e o neurónio cervical faz 
exatamente a mesma coisa, pelo que haverá uma zona cheia de neurotransmissores 
por acumulação excessiva, e o córtex vai aperceber esta informação como muito 
grave. 
 
A substância P também se encontra presente mesmo após a remoção de todos os outros 
neurotransmissores e vai causar um efeito excitatório central, também importante para 
a dor miofascial por pontos gatilho. Como consequência, o limiar de excitabilidade dos 
neurónios vai diminuir. 
 
Ocorrem também fenómenos de neuroplasticidade, que ocorre por existirem muitos 
neurotransmissores em dada zona, especialmente glutamato, aspartato, substância P. 
Assim, alguns genes começar-se-ão a expressar, e que antes não se expressariam, mais 
especificamente os genes c-jun e c-fos. O fator tempo é muito importante, e a presença 
dos neurotransmissores por algum tempo leva à expressão destes genes, fazendo com 
que os neurónios secundários mudem a sua função, tornando uma dor inicialmente 
somática numa dor emocional. São assim frequentes os pacientes que fazem terapia 
não só à dor física, mas também à dor emocional. 
Dor Miofascial por PGs 
Teoria de Simons e Butler para a relação entre PG e Dor 
 
 
 
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Consequências: 
1. Disfunção muscular 
• Fraqueza do músculo e fatigabilidade fácil; 
• A fraqueza muscular normalmente não coexiste com atrofia muscular; 
• Falta de coordenação em atividade de precisão; 
• O doente tende a substituir as ações com o membro não afetado; 
• Espasmos de outros músculos. 
2. Disfunção articular 
• Conforme o músculo vai sendo alongado, ao chegar perto do arco de 
movimento completo, a dor vai aumentado, o que impede a realização 
completa do movimento; 
• A limitação da amplitude articular costuma ser pior de manhã, após períodos 
de atividade prolongada ou após imobilidade excessiva. 
3. Alterações do sono 
• A posição encurtada dos músculos onde existem pontos gatilho e a pressão 
do corpo originam estímulos nociceptivos; 
• A alteração do sono aumenta a sensibilidade à dor, mantendo os síndromes 
miofasciais ativos; 
• O ruído ou os outros fenómenos que prejudiquem o sono podem tornar mais 
provável a génese de um síndrome miofascial ou constituir um fator 
perpetuante. 
4. Alterações sensitivas da dor e Alterações das funções anatómicas 
• Disestesias e hipostesias , alodinia; 
• Hiperemia cutânea local; 
• Hipodérmica cutânea na zona referida; 
• Lacrimejamento; 
• Distúrbios prorpiocetivos (desiquilíbrio, tontura, zumbido, percepção 
distorcida do peso e objetos erguidos). 
 
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Exame Clínico 
1. Sintomas Clínicos: 
• Dor musculo-esquelética profunda – permanente e contínua, com dor referida. 
Muitas vezes, os pacientes já têm esta dor há tanto tempo, que adotam uma 
postura diferente, como forma de se defenderem da dor; 
• Diminuição da mobilidade; 
• Fraqueza muscular; 
• Dor referida; 
• Distúrbios de sono. 
Ê Sinais e sintomas de um PG ativo duram muito mais que o fator precipitante; 
Ê Músculos “aprendem” a evitar dor ao contrário de evoluírem para a cura (limitação 
de movimentos); 
Ê Dor por pressão do corpo sobre PG’s, na posição de decúbito, origina ou agrava 
distúrbio do sono; 
Ê Enrijecimento e fraqueza muscular (especialmente após períodos de inatividade). 
 
Pressão moderada - Manual Tender Point Survey indica que pressão não deve exceder 
4 kg - em saúde esta pressão não provoca dor e mantida sobre um PG aumenta a dor 
referida - PATOGNOMÓNICO 
Ê Pressão digital sobre um PG ativo pode originar “jump sign” (facada, rasgamento) 
 
 
 
 
 
 
 
McPartland JM, 1997: 
- 73% dos clínicos concordam no diagnóstico quando este é feito por palpação 
Segundo Wheeler AH, 2004: 
- Palpação positiva é justificada pela presença de fibras extra-fusais hipercontraídas 
 
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2. Palpação 
 
1. Plana – melhor para músculos superficiais como o masséter. 
2. Em pinça - Em músculos que tenham bordo bordos livres como o trapézio 
 
Se houver de facto ponto gatilho, a pessoa vai sentir dor na zona e uma dor à distância, 
descrita como uma “facada”, pelo que devemos avisar a pessoa antes de procedermos 
à palpação, uma vez que a dor é extremamente intensa. Tem de haver um 
reconhecimento da dor por parte do paciente, como uma dor referida eletiva (é uma 
zona específica à distância que dói). 
 
A palpação plana é feita de forma vigorosa, de forma a ocorrer isquémia digital do 
clínico (o departamento convencionou que se o paciente estiver bem, não dói quando a 
palpação exercida causa isquemia digital do clínico). Não é consensual o uso ou não de 
luvas, mas regra geral, realiza-se com luvas. 
 
A palpação por pinçamento é feita de forma mais pacífica, sendo muito usada no 
masséter,?? no ECM, nos escalenos, músculos da nuca. Assim, começa-se por fazer a 
palpação plana, e só depois a palpação por pinçamento nos músculos que o permitem. 
 
 
3. Algometria de pressão 
Aparelho de medição da sensibilidade dolorosa através da aplicação de pressão 
de forma perpendicular à pele. 
• Início da dor referida 
• Início da dor local 
• Pressão intolerável 
Tem várias limitações, mas permite avaliar a eficácia de uma intervenção 
terapêutica. Pontos gatilho ativos têm limiar de dor inferior a latentes. 
 
 
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Reconhecimento da dor 
 
A pressão digital ou a punctura do Pg induz ou reproduz parte da dor que o doente sente 
habitualmente e o doente reconhece-o. 
 
1. Dor referida eletiva 
Cada Pg produz dor numa distribuição característica normalmente para distal. O Pg 
encontra-se normalmente fora da área de dor que o doente refere 
 
2. Resposta contrátil local 
A punctura ou pressão digital da banda tensa onde se encontra o Pg pode provocar uma 
contração rápida das fibras musculares 
 
3. Sinal do salto 
A pressão digital no Pg provoca uma reação física de fuga ou vocal do doente 
 
Ê Estiramento passivo ou ativo de um PG aumenta a dor; 
Ê Contração do músculo contra resistência aumenta a dor; 
Ê Força máxima de contração do músculo está reduzida; 
Ê Distúrbio de funções não sensoriais (efeitos autonómicos); 
Ê Tensão muscular na proximidade do PG; 
Ê Palpação por “pinçamento” do PG provoca frequentemente contração súbita do 
músculo; 
Características clínicas 
 
Interneurónio aferente: 
• Dor referida 
• Hiperalgesia secundária (dor no couro cabeludo e raíz dos cabelos) 
 
Interneurónio eferente: 
• Co-contração protectora 
• Novos ponto gatilho 
 
Interneurónio autónomo: 
• Lacrimejamento/ressequimento dos olhos 
• Descoloração ou vermelhidão dos tecidos 
• Corrimento nasal (coriza) 
• Sudação aumentada 
• Aumento da atividade pilomotora 
 
EFEITO UNILATERAL 
 
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Dependendo do interneurónio que esteja afetado, vamos observar diferentes tipos 
de dor e queixas. 
• Se o interneurónio aferente estiver afetado, vamos ter dor tipo “facada” e uma 
hiperalgesia secundária (o paciente sente mais dor do que a que deveria sentir); 
• Se por outro lado, o interneurónio eferente estiver afetado, pode ocorrer muitas 
vezes uma contração à distância e eventualmente, manifestação de outros 
pontos gatilho; 
• Se o interneurónio autónomo estiver afetado, pode ocorrer uma vermelhidão 
sempre unilateral no sentido cranial. 
 
 
 
Exames Complementares de Diagnóstico 
 ÊNenhum exame de laboratório ou técnica de imagem foi estabelecido de modo 
global como diagnóstico de TrPs. Regra geral não se pedem, uma vez que a dor 
miofascial por pontos gatilho é bastante óbvia. No entanto, pode-se realizar: 
 
 
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1. Electrodiagnóstico 
Através da eletromiografia com agulhas e de superfície. O que se vai fazer é colocar 
alguns sensores musculares e perceber se o músculo está ou não em atividade 
excessiva. Normalmente o tónus muscular corresponde a 5% da sua capacidade de 
contração, contudo neste caso irá apresentar 30 a 40% da sua capacidade de contração 
Electromiografia com agulha 
• Atividade de “ruído” espontânea de baixa voltagem (<60mv) da placa terminal 
motora é característica dos pontos gatilho miofaciais (não é patognómica) à 
Corresponde à libertação continuada de acetilcolina para a fenda sináptica? 
• Esse ruído é bloqueado pela injeção local de fentolomina ( bloqueador alfa 
adregénico) 
Electromiografia de superfície 
• Resposta aumentada na contração muscular 
• Relaxamento retardado (dificuldade em descontrair) 
• Fadiga aumentada 
2. Ultrassonografia 
• Objetivação de uma resposta contrátil local por imagem ultrassónica com a 
palpação transversal ou punctura 
• Observação direta de um nódulo hipoecóico (Sikdar e al 2008) 
• Através da emissão de ondas sonoras é possível identificar uma região mais 
rígida 
3. Termografia 
• As zonas em contração vão aparecer mais quentes, radiometria por 
infravermelhos 
 
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Como critérios, tem de haver uma banda tensa palpável, sensibilidade local intensa no 
nódulo, bem como um reconhecimento à distância. Deve ser também observada 
alguma limitação da mobilidade do músculo respetivo, no entanto, se houver pouca 
limitação em termos de mobilidade, é mais certo estarmos na presença de um ponto 
gatilho latente. 
 
Fatores Perpetuantes - Classificação segundo Gerwin 
1. Fatores Mecânicos: 
• Incompatibilidades estruturais (Assimetrias) 
• Stress postural 
• Contracção muscular 
• Ergonomia 
 
2. Fatores Médicos 
Deficiências Nutricionais: Vit. Hidrossolúveis (C, B1, B6, B12 (+ comum), Ác.Fólico,D) e 
alguns minerais (Cálcio, Ferro, Potássio) 
 
Deficiências Metabólicas e Endócrinas: 
• Hipometabolismo (Tiróide) 
• Hipoglicémia 
Stress Psicológico: 
• Desespero e Depressão 
• Ansiedade e Tensão 
• Síndrome “Good Sport” 
• Aspetos Psicológicos e Comportamentais 
 
Ê Carência de vitamina B12 é o fator perpetuante mais comum por: 
o 15-20% da população > 65 anos tem carência de fator intrínseco; 
o Compensação com ácido fólio suprime anemia mas não altera falta 
neuromuscular. 
Ê Carência de Ferro no músculo é devido à falta de ferretina sérica (<15ng/mL): 
o 9-16% da população feminina dos 12-49 anos de idade; 
o Despoleta crises energéticas conduzindo à manutenção dos PG e ao Síndrome 
das Pernas Cansadas. 
 
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Ê Carência de vitamina D: 
o Conduz à perda de fibras musculares e atrofia muscular; 
o População mais susceptível aquela que tem pouca exposição ao sol Alguns 
fatores da vida do paciente devem ser modificados, por forma a que o 
tratamento tenha efeito, bem como para evitar o aparecimento de outros 
pontos gatilho. São fatores mecânicos e médicos nas suas duas vertentes. 
 
1. Fatores analíticos: temos de saber se não existem carências vitamínicas, 
osteoporose muito avançada, ou seja, temos de garantir que, 
sistemicamente, o doente está bem; 
2. Stress psicológico: temos de conhecer o “panorama emocional” do paciente, 
uma vez que podemos estar a tratar os pontos gatilho, mas o fator 
perpetuante continua lá. Assim, é comum trabalharmos em conjunto com a 
psiquiatria, ou com a endocrinologia, para que o paciente esteja medicado 
para o seu distúrbio emocional ou hormonal; 
3. Fatores mecânicos: devem ser corrigidos quaisquer problemas posturais, 
seja devido à profissão, ou por exemplo senhoras que carregam malas muito 
pesadas num dos ombros. 
 
 
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Tratamento 
 
Como é que tratamos o ponto gatilho em si? 
O tratamento deve ser orientado para a origem da dor e não para o local da dor. É 
extremamente importante que o paciente venha descansado, e que mantenha uma 
rotina de sono correta após o tratamento, e devemos eliminar os fatores perpetuantes. 
 
Quanto ao próprio ponto gatilho, existem várias hipóteses: 
 
Eliminação dos pontos álgicos 
• Spray e alongamento 
• Injecção e alongamento 
• Massagem (hidrocolóide de dimetisoquina13) 
• Compressão isquémica 
• Alongamento sem “spray” 
• Ultra-sons e estimulação electrogalvânica 
• Biofeedback 
• Técnica de Puntura ou Agulhamento Seco 
 
 
 
 
 
 
1. Spray e alongamento (mais usado na faculdade): usado com frio, uma vez 
que as fibras C, que transmitem a dor, são lentas. Por outro lado, as fibras 
que transmitem temperatura são rápidas, e assim conseguimos confundir o 
córtex. Coloca-se o spray a 20 cm do músculo que queremos tratar, e o que 
queremos é destruir o ponto gatilho, fazendo com que o cálcio que estava 
no citosol passe para o retículo sarcoplasmático; 
2. Injeção e alongamento 
Procaína: 
• Duração da ação adequada; 
• Toxicidade sistémica mínima; 
• Ausência de irritação local. 
 
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Gerwin refere que não há evidência científica que suporte a aplicação de 
qualquer substância. Estudos apontam Toxina Botulínica como eficaz no 
tratamento (bloqueia a libertação de ACH no PG). 
3. Técnica de Puntura ou Agulhamento Seco – movimentos de vai-vem para 
disrupção do ponto gatilho. 
 
Tratamento de suporte 
• Tratamento farmacológico – muito pouco utilizada: 
 
• Relaxantes musculares; 
• Analgésicos; 
• Anti-depressivos; 
• Anti-inflamatórios; 
• “Reguladores” do sono. 
• Mudança de estilo de vida (referido anteriormente); 
• Exercícios de alongamento muscular – exercício físico para recuperar a atividade 
normal do músculo lesado; 
• Correções posturais, seja a nível profissional como de adaptação à dor causada 
pelo ponto gatilho; 
• Proteção das alterações de temperatura – utilização de cachecóis e golas altas 
para reduzir a contração muscular associada ao frio.; 
• Calor húmido/gelo 
 
 
 
 
 
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Mapeamento dos pontos gatilho 
 
Ê A forma mais fidedigna de registar um padrão de dor referida é através do desenho 
do mapa do corpo em branco 
Ê Os mapas podem ser desenhado pelo médico ou serem dados aos doentes para 
desenharem a localização da dor que sentem 
Ê Os padrões podem ser depois comparados com mapas de pontos gatilho 
 
Segundo Penas, 2007: 
Músculos mais afectados são: 
• Trapézio 
• Esternocleidomastoideo - são doentes que já foram ao reumatologista, e 
referem dor de cabeça unilateral sem qualquer associação, sendo muitas vezes 
confundido com cefaleias tensionais, só que, regra geral, estas são bilaterais; 
• Sub-occipital 
• Temporal 
• Oblíquos Superiores - vão causar dor nos molares e incisivos superiores. 
Trapézio 
• Face postero-lateral do pescoço 
• Região temporal 
• Ângulo da mandíbula 
• Região cervical do pescoço 
• Região supra-escapular 
Esternocleidomastoideo 
Divisão external: 
• Região supra-orbitária 
• Região pré-auricular 
• Região occipital 
Divisão clavicular: 
• Área frontal 
• Região auricular posterior e ouvido 
 
 
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Sub-occipital, Temporal e Oblíquos Superiores 
• Região sub-occipital 
• Bordo vertebral da omoplata 
• Occipital 
• Topo da cabeça 
• Região temporal anterior 
 
Diagnóstico Diferencial 
• Fibromialgia; 
• Síndrome de Fadiga Crónica; 
• Hipotiroidismo; 
• Doença Crónica de Lyme. 
 
Ê Estas patologias podem estar concomitantemente presentes, dificultando assim o 
diagnóstico de Dor Miofascial por PG. 
 
Associação de Dor Miofascial por PG e DTM 
 
Wright EF, 1997 
• N = 104 pacientes com DTM diagnosticados; 
• Exame reumatológico posterior revelou que 56% dos pacientes sofriam de 
doenças reumáticas: 
• 21 pacientes: dor miofascialpor pontos gatilho; 
• 13 pacientes: fibromialgia; 
• 9 pacientes: osteoartrite. 
 
Conclusão: Há coexistência clínica destas patologias. 
 
Objetivo Final: 
Ouvir cuidadosamente, considerar todas as possibilidades, curar se conseguir, 
manipular se não conseguir, mas confortar sempre.