Gota

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Gota
Definição e Epidemiologia
Definição
● Gota é uma doença crônica de deposição de urato monossódico
caracterizada por surtos de artrite e incapacidade. ¹
● Durando dias a semanas, se não tratadas, as crises são inflamatórias, muitas
vezes intensamente dolorosas e debilitantes. ²
● Separados por períodos intercríticos assintomáticos, os surtos podem
aumentar em frequência e gravidade ao longo do tempo. ²
● A doença avançada se desenvolve em aproximadamente 15% dos pacientes
e é caracterizada por nódulos subcutâneos compostos de urato monossódico
(tofos), inflamação articular ininterrupta e potencial erosão e deformidade
articular.²
Epidemiologia
● É a forma de doença articular
inflamatória mais comum da espécie
humana. ¹
● Prevalência de 1 a 5%. ¹
● Incidência é de 2,9/1.000.¹
● Tendência ao aumento da prevalência,
possivelmente relacionado a diversos
fatores:
○ Dietéticos (maior ingestão de
proteínas, alimentos ricos em
purinas, calorias, bebidas
adoçadas, bebida alcoólica e
frutose);¹
○ Aumento da longevidade;¹
○ Uso de fármacos
hiperuricemiantes (como
diuréticos e ácido acetilsalicílico);¹
○ Doença renal crônica e
síndrome metabólica. ¹
● Grande predominância no sexo masculino, em uma proporção de 7:1 a 9:1,
que diminui com a idade. ¹
● Após os 65 anos, a distribuição pode chegar a 3:1.¹
● A maior incidência ocorre dos 30 aos 60 anos. ¹
● No sexo feminino a maior incidência situa-se na faixa dos 55 e 70 anos, no
período climatérico, uma vez que o estrógeno tem efeito uricosúrico.¹
● Fatores de risco:
○ Hiperuricemia: fator de risco mais importante para o desenvolvimento
de gota.²
○ Síndrome metabólica, doença renal crônica;²
○ Medicamentos (ex.: diuréticos e ciclosporina);²
○ Exposições ambientais:²
■ Alimentos ricos em purina (ex.: carne vermelha e frutos do mar,
álcool, especialmente cerveja rica em purinas, e bebidas
açucaradas).
○ Genética: 55 loci associados ao risco de gota.²
Etiologia e Patogenia
● A formação dos cristais decorre da supersaturação de urato dos tecidos
envolvidos. ¹
● O limite de solubilidade do urato em fluidos corporais no pH de 7,4 e
temperatura de 37°C é de 7 mg/dL (definição físico-química de hiperuricemia). ¹
● Redução do pH e da temperatura diminuem a solubilidade desse soluto:
topografia predominantemente apendicular periférica das crises. ¹
● A elevação dos níveis séricos de urato (NSU) pode advir de uma produção
excessiva ou uma redução na excreção renal (principal mecanismo e está
presente em algum grau em 90% dos casos).¹
● A formação do ácido úrico (AU) ocorre a partir da dupla oxidação da purina
hipoxantina pela xantina oxidase. ¹
● A hipoxantina pode ser reaproveitada pela ação da hipoxantina guanina
fosforibosiltranferase (a deficiência dessa enzima pode acarretar uma forma
grave e precoce de gota).¹
● O AU uma vez formado não pode ser degradado.
● Setenta por cento de sua eliminação ocorre pela excreção renal e o
restante pelo intestino. ¹
● Ele é totalmente filtrado: 90% dessa carga é reabsorvida no túbulo proximal,
por meio de transportadores de ácidos orgânicos (URAT1 é o mais importante).
● A eliminação renal diária é de 300 a 800 mg nas 24 h e o clearance de AU normal
é acima de 6 a 7 mL/min. ¹
2
● O principal mecanismo
para a crise inflamatória é a
ativação dos
inflamassomas NLRP3,
que ocorre via interação
cristal-macrófago. ¹
● Os inflamassomas ativam
a caspase 1 que induz a
formação da IL-1, que por
sua vez ativa o fator de
necrose tumoral alfa. ¹
● Desencadeia-se a produção
de mediadores
pró-inflamatórios como
fatores quimiotáxicos,
citocinas inflamatórias,
eicosanoides e espécies
ativas de oxigênio. ²
● A quimiotaxia promove o
aporte de monócitos,
mastócitos e neutrófilos.
● O resultado é a congestão vascular, proliferação sinovial e infiltração
neutrófila, proliferação fibroblástica e sinovial e dano tecidual. ²
● O cristal sofre também a opsonização por imunoglobulinas e componentes
do complemento.²
● Passa a ocorrer um processo ativo para bloquear a evolução da inflamação:²
○ Surgimento de macrófagos M1 e M2 que têm atividade anti-inflamatória;
○ Produção de TGF-alfa1 e IL-10;²
○ Regulação exercida pela AMP-activated protein kinase;²
○ Ação bifásica dos neutrófilos (NETosis: formação de uma rede fibrosa com
a finalidade de contenção de patógenos ⇀ barreira ao sistema
imunoinflamatório.²
3
Figuras extraídas da referência 4
Quadro Clínico
● A evolução natural da gota se realiza em quatro etapas subsequentes4:
1- Hiperuricemia assintomática4
2- Artrite gotosa aguda4
3- Gota intercrítica4
4- Gota tofosa crônica4
● Hiperuricemia é assintomática por muitos anos na maioria das pessoas:
hiperuricemia assintomática é considerada como precursora ou um estágio
pré-clínico da gota.¹
● Fatores desencadeantes para deposição:A
● Indivíduos com ácido úrico persistentemente acima do normal apresentam risco
maior de hipertensão arterial, insuficiência renal e doenças
cardiovasculares (> 9 ou 10 mg/dL.). ¹
● A gota articular costuma acometer pacientes masculinos, começando na
quarta ou quinta década de vida, na forma de artrites agudas intermitentes,
acometendo preferencialmente as articulações dos pés. ¹
● As primeiras artrites ocorrem na articulação do hálux, levando ao quadro
classicamente chamado de podagra (> 50% dos casos).¹
4
● Há dor intensa e eritema local, com grande hipersensibilidade ao toque.
Pode haver febre, adinamia e calafrios.¹
● As crises respondem bem a medicações anti-inflamatórias e podem mesmo
ter resolução espontânea após alguns dias. ¹
● Segue-se um período assintomático que pode durar meses. ¹
● Sem tratamento ⇀ crises tendem a ser mais frequentes e prolongadas ⇀
quadro crônico e progressivo ⇀ sequelas e deformidades. ¹
● Depósitos de urato (tofos): mais comuns em torno das articulações e nas
bursas dos cotovelos (geralmente há insuficiência renal: nefropatia úrica).¹
● O diagnóstico clínico da gota é fortemente sugerido pela alternância das
CAG com períodos assintomáticos. ¹
Figura extraída da referência 3
Figura extraída da referência 4
● Nefrolitíase por ácido úrico:
○ Acomete 20% dos pacientes com gota;4
5
○ Os cálculos podem ser de ácido úrico puro (radiotransparentes) ou
mistos, com o centro de ácido úrico e a periferia de oxalato de
cálcio;4
○ Os principais fatores que contribuem para a formação de cálculos renais
na gota são:4
1) pH urinário ácido (< 5,5);4
2) Aumento da eliminação urinária de ácido úrico (> 800 mg/dia para o
homem e > 750 mg/dia para a mulher).4
● Nefropatia gotosa por urato:
○ Os cristais de urato monossódico podem causar nefropatia pela
deposição no parênquima renal sob a forma de tofos, provocando
distorção, destruição e fibrose. 4
○ Ocorre insuficiência renal crônica de lenta progressão. 4
○ Causa rara de nefropatia crônica.4
Exames complementares e diagnóstico
● Durante as CAG: leucocitose, aumento da velocidade
de hemossedimentação e da proteína C-reativa.¹
● Hiperuricemia: pré-condição para o desenvolvimento da
gota, porém tem valor diagnóstico limitado durante as
crises.¹
● O diagnóstico definitivo de gota é dado pelo exame a
fresco do líquido sinovial.¹
○ Cristais típicos em forma de bastonete ou
agulha, com forte birrefringência negativa.¹
● Radiografia simples:
○ Pouco valor diagnóstico nas primeiras crises.4
○ Crise aguda (monoartrite): aumento do tecido
mole;4
○ Gota Tofosa Crônica:
■ Erosões em saca-bocado;4
■ Erosões com margens escleróticas e
bordas proeminentes (sinal de Martel);4
■ Preservação do espaço articular;4
■ Ausência de osteopenia justarticular.4
● Ultrassonografia do esqueleto:
○ Sinal do duplo contorno (linha hiperecoica
detectada na superfície da cartilagem examinada):
6
específico de depósito de cristais com até 95% de precisão4.
● Tomografia computadorizada de dupla energia:
○ Detecta depósitos incipientes de cristais e diferencia os cristais de
urato dos cristais de cálcio.4
Figura extraída da referência 4
Ob�.: Sempre solicitar no paciente com hiperuricemia e artropatia:1 – Pesquisa de cristais de urato monossódico em exame commicroscópico
óptico sob luz polarizada. 4
2 – Gram e cultura do material (para afastar possibilidade de artrite
piogênica).4
3 – RX da articulação acometida.4
● Pacientes hiperuricêmicos assintomáticos + antecedentes de nefrolitíase:
solicitar radiografias simples de abdome e ultrassonografia abdominal.4
● Se paciente hiperuricêmico + exposição ao chumbo → dosagem desse
metal na urina após a infusão de EDTA (comprovar a presença de gota
secundária ao Saturnismo).4
● Diagnóstico presuntivo:
○ Monoartrite em topografia compatívelA
+
○ Hiperuricemia (ausente em 25% dos casos)A
+
○ Resposta dramática ao tratamentoA
7
Critérios ACR para o diagnóstico de crise gotosa aguda
Tabela retirada da aula - fonte: ACR
Diagnósticos diferenciais
● Infecção dos tecidos moles ou musculoesquelética (por exemplo, celulite,
bursite séptica, artrite séptica ou osteomielite):²
○ Febre e leucocitose podem ser relatadas tanto na crise de gota grave
quanto na infecção.²
○ Gota e infecção podem coexistir.²
○ Amostragem de líquido sinovial ou outro tecido envolvido para contagem
de células e coloração de bactérias Gram-positivas e cultura deve ser
realizada para excluir totalmente a infecção.²
○ A presença de edema ósseo de alto grau na ressonância magnética, por
exemplo, é altamente sugestiva de osteomielite em pessoas com gota.²
● Outras formas de artrite por cristais (artrite aguda por cristais de pirofosfato
de cálcio ou periartrite por cristais de fosfato de cálcio básico):²
○ Os padrões de envolvimento articular podem ajudar a diferenciar a artrite
por cristais da gota. ²
○ Condrocalcinose em exames de imagem também é sugestiva de
deposição de pirofosfato de cálcio.²
○ Cristais de pirofosfato de cálcio e urato monossódico estão presentes e
detectáveis por microscopia do líquido sinovial.²
● Artrite psoriática
○ A artrite psoriática se apresenta como uma monoartrite ou oligoartrite.
○ Apresenta envolvimento dos dedos.²
8
● Artrite reumatóide:
○ Nódulos reumatóides (podem ser confundidos com tofos subcutâneos).²
● Osteoartrite:
○ Ocasionalmente, a osteoartrite simula a gota tofácea.²
Tabela extraída da referência 3
9
Tratamento
● Crise aguda de gota (CAG):
○ Identificar os primeiros sinais e sintomas;¹
○ Não interromper a medicação uricorredutora, caso esteja utilizando-a;
○ Sem tratamento prévio: tratamento da hiperuricemia só deve ser
instituído após o controle adequado da artrite aguda e após a
introdução de doses profiláticas de colchicina (alterações bruscas dos
níveis de ácido úrico sérico podem na verdade agravar a artrite).¹
○ Repouso relativo, evitando toda e qualquer sobrecarga que aumente a
dor na região acometida.¹
○ Compressas com gelo;¹
○ Anti-inflamatório não hormonal (AINH), colchicina ou corticosteroide
(oral, intramuscular ou intra-articular), isoladamente ou em certas
combinações (AINH + colchicina ou corticosteroide + colchicina).¹
○ Na prática: AINH em dose plena, associado ou não com colchicina em
dose baixa (0,5 a 1,0 mg/dia).¹
○ Para pacientes com contraindicação para o uso de AINH: colchicina em
dose baixa (1,0 mg inicialmente, seguido por mais 0,5 mg uma hora
depois), nas primeiras 12 horas da CAG.¹
○ Após as primeiras 36 horas o seu emprego não está indicado.¹
○ Se contraindicação para o uso de AINH ou colchicina, ou quando essas
medicações não foram eficazes: o uso da prednisolona 35 mg/dia por 5
dias.¹
● Profilaxia de novas crises
1- Administração profilática diária de 0,5 mg a 1,5 mg ao dia de colchicina.¹
2- Regime de emagrecimento, sob supervisão médica, no caso de pacientes
obesos.¹
3- Eliminação de possíveis fatores predisponentes, como álcool,
medicamentos hiperuricemiantes, alimentação rica em purinas etc.¹
4- Instituição do tratamento contra a hiperuricemia.¹
● Controle da hiperuricemia
○ É recomendado que o nível sérico de urato (NSU) permaneça abaixo de 6
mg/dL.¹
○ Nos pacientes com tofos, o alvo terapêutico é abaixo de 5 mg/dL.¹
○ O uso de medicações uricorredutoras (MUR) está fortemente indicado
para pacientes que apresentem: ¹
10
■ 1 ou mais tofos, dano articular radiográfico (visto por
qualquer método de imagem) atribuível à gota (forma crônica
da doença);¹
■ 2 ou mais CAG por ano;¹
■ Considerar em pacientes com mais de 1 CAG no passado, porém,
atualmente, com menos de 2 CAG por ano, na presença de
doença renal moderada a grave (estágio ≥ 3), NSU muito
elevados (> 9 mg/dL) ou passado de urolitíase.¹
○ O início das MUR pode estar associado com o desencadeamento de
novas CAG: iniciar em doses baixas, de preferência associadas com o
uso de fármacos anti-inflamatórios profiláticos.¹
○ Ajustar as doses a cada 2 a 4 semanas, até se alcançar o
alvo-terapêutico estabelecido para o paciente.¹
○ Alopurinol: inibidor competitivo da enzima xantina oxidase (iXO),
prevenindo, assim, a síntese de urato a partir da hipoxantina e da
xantina.¹
■ 3 a 5% dos que iniciam esta medicação podem apresentar reações
adversas (erupção cutânea, febre medicamentosa, náusea, vômito
e alterações em exames laboratoriais como leucopenia,
trombocitopenia e anormalidades da função hepática).¹
■ Síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol (SHA): exantema
eritematoso, febre, hepatite, eosinofilia e insuficiência renal aguda.
■ SHA é rara, com uma incidência estimada de 0,1% a 0,4%, e
potencialmente fatal, com uma taxa de mortalidade de até 20%.¹
■ Iniciar o alopurinol com doses não superiores a 100 mg/dia,
aumentando-se as mesmas, progressivamente, a cada 2 a 4
semanas, até alcançar-se a uricemia alvo.¹
■ Em pacientes com a função renal reduzida, a dose inicial deve ser
corrigida para 1,5 mg de alopurinol por mL/min de TFG.¹
■ A dose de alopurinol necessária para atingir-se a uricemia-alvo
geralmente é superior a 300 mg/dia, porém a dose máxima diária
não deve exceder os 800-900 mg.¹
○ Benzbromarona: potente uricosúrico capaz de bloquear de forma
efetiva a reabsorção de ácido úrico mediada pela URAT1.¹
■ Podem ser usados como monoterapia ou em combinação com
um inibidor da xantina oxidase.¹
■ Deve ser iniciada em dose baixa, 25 a 50 mg/dia.¹
■ As doses devem ser escalonadas de forma progressiva, a cada
duas a quatro semanas, de acordo com a necessidade (obtenção
da uricemia-alvo), até a dose de 200 mg/dia.¹
11
■ Ingestão hídrica diária adequada (≥ 30 mL/kg).¹
■ Evitar em pacientes hepatopatas, que fazem uso de outras
medicações hepatotóxicas ou que ingerem bebidas alcoólicas em
quantidade excessiva.¹
■ Outros representantes: probenecida, sulfinpirazona.¹
○ Febuxostat: potente inibidor não purínico da xantina oxidase.
■ É usado como terapia de segunda linha para redução de urato, na
dose de 40 a 120 mg por dia (a dose máxima aprovada nos EUA é
de 80 mg por dia).A
○ Pegloticase: uricase recombinante peguilada administrada como
uma infusão intravenosa ou quinzenal. A
■ A pegloticase metaboliza o urato em alantoína solúvel, levando a
concentrações plasmáticas indetectáveis de urato nos
respondedores.A
■ Reservada para gota refratária com grande quantidade de tofo.A
■ 8 mg, IV, a cada 2 semanas.A
■ Desenvolvimento de anticorpos neutralizantes.A
Tabela extraída da aula - fonte: ACR
12
Tabela extraída da referência 3
13
Outras artropatias induzidas por cristais
Doença por deposição de pirofosfato de cálcio
● A doença de deposição de pirofosfato de cálcio (CPPD) é a artrite causada por
cristais de pirofosfato de cálcio (CPP).¹
● A doença por deposição de pirofosfato de cálcio (DPFC) constitui um espectro
clínico, incluindo artrite inflamatória aguda, também denominada
pseudogota; artropatia inflamatória crônica degenerativa e a calcificação
radiográfica da cartilagem hialina ou fibrocartilagem, chamada
condrocalcinose.¹
● Epidemiologia
○ Idade: Rara abaixo de 60 anos, média de 72 anos.¹
○ Sexo:
■ Artrite aguda é mais comum em homens.¹
■ Osteoartrite com DPFC é mais comum em mulheres.¹
○ Prevalencia:
■ 4-7% (idosos).¹
○ Distribuição geográfica: Global.¹
○ Genética (formafamiliar):
■ CCAL2 (mutação do gene ANKH no cromossomo 5p).¹
■ CCAL1 (mutação do gene ANKH no cromossomo 8q).¹
■ TNFRSF11B (mutação no gene da osteoprotegerina).¹
● Etiologia e Patogenia
○ Não totalmente elucidadas.¹
○ Causas associadas:
■ Idiopáticos.¹
■ Trauma articular, cirurgia ou dano articular prévio.¹
■ Condrocalcinose familiar (associada a polimorfismos do gene
ANKH).¹
■ Hemocromatose.¹
■ Hiperparatireoidismo, hipomagnesemia (e síndrome de Gitelman,
uma de suas causas) e hipofosfatasia: condrocalcinose e à forma
aguda (pseudogota).¹
■ Gota, raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X e hipercalcemia
hipocalciúrica familiar (associação menos comuns).¹
○ Condrócitos: formam vesículas pericelulares que servem como sítio
para a formação de cristais e produzem pirofosfato inorgânico (PI)
extracelular.¹
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○ O ATP extracelular é
metabolizado a PI por
enzimas como a
ectonucleotídeo
pirofosfatase I;
○ Fosfatase alcalina e
outras pirofosfatases
degradam o PI.
○ Fatores de
crescimento,
citocinas e alguns
agentes
farmacológicos
modulam níveis de PI
na cartilagem.¹
Figura extraída da referência 5
○ Primeiro passo essencial no processo da doença: formação de
cristais CPP na matriz pericelular da cartilagem e isso raramente
ocorre em outros tecidos.¹
○ A formação de cristais pode causar lesão tecidual por diversas vias:
■ Ativação de componentes do inflamassoma NRLP3 ou NALP3 →
recrutamento de neutrófilos → produção de NETs.¹
■ Produção de metaloproteinases de matriz e prostaglandinas
(condrócitos e sinoviócitos) → alterações mecânicas na cartilagem
→ dano articular. ¹
■ TGF-beta → formação de osteófitos de pirofosfato por
condrócitos hipertróficos → osteoartrite.A
● Quadro Clínico:
○ Doença por DPFC assintomática: presença de condrocalcinose
radiográfica, mas sem manifestações clínicas.¹
○ Artrite aguda por DPFC (pseudogota):
■ Crise aguda ou subaguda de artrite de uma ou mais
articulações periféricas.¹
■ Causa mais comum de monoartrite aguda nos idosos.¹
■ Pode se sobrepor a um quadro de artropatia crônica sintomática.¹
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■ Qualquer articulação pode ser acometida (mais comuns: joelho,
punho, ombro, tornozelo e cotovelo);¹
■ Poliartrite é rara;¹
■ Ataques rápidos, dor importante, edema e rigidez, máximos
após 6 a 24 horas do início.¹
■ Eritema na pele adjacente, febre;¹
■ Nos idosos: queda do estado geral ou quadro confusional leve. ¹
■ Espontâneos ou estar associados a algumas situações clínicas:
Figura extraída da referência 1
■ Podem durar mais tempo do que a crise de gota (de 1-3
semanas até alguns meses). ¹
■ Primeiro ataque em membro superior: mais típico de DPFC do
que gota.¹
■ Raramente ocorre formação de tofos.1
○ Artrite inflamatória crônica por DPFC (pseudoartrite reumatoide):
■ 5% dos casos;1
■ Não erosiva;¹
■ Identificação de cristais de PFC;¹
■ Dor, rigidez matinal, limitação, fadiga e sinovite;¹
■ Simétrica ou quase simétrica;1
■ Membros superiores e inferiores (punhos, metacarpofalangianas
(MCF), cotovelos e joelhos).¹
■ Febre, leucocitose e confusão mental aguda (mais raro).¹
○ Osteoartrite (OA) com DPFC (pseudo-OA):
■ Mais comum – 50% dos pacientes .¹
■ Alterações degenerativas semelhantes a OA.¹
■ Hipertrofia óssea articular, crepitações, dor e limitação
funcional. ¹
■ Episódios de sinovite aguda podem se sobrepor (~50% dos casos).
■ Mais comum: joelhos, punhos, MCF, quadris, ombros, cotovelos
e coluna.¹
■ Diferenças para a OA;¹
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- Padrão de acometimento de locais pouco usuais para
OA (punhos, cotovelos, tornozelos);¹
- Acometimento preferencial do compartimento medial no
joelho; ¹
- Não ocorrência de histórico de trauma ou sobrecarga
ocupacional/não ocupacional; ¹
- Componente inflamatório mais proeminente;¹
- Sobreposição de ataques agudos.¹
○ Outras classes:
■ Degeneração articular grave (pseudoartropatia neuropática);¹
■ Envolvimento de coluna vertebral:
- Dor, rigidez e anquilose: mais comuns na forma familiar de
DPFC.¹
- Síndromes compressivas da medula, estenose de canal
crônica ou radiculopatia por compressão. ¹
- Síndrome do dente coroado: deposição de cristais de PFC
ou hidroxiapatita na articulação atlantoaxial (dor aguda ou
recorrente, rigidez cervical, febre e aumento de provas
inflamatórias).¹
■ DPFC em sítios de trauma ou cirurgia recente: pode levar a
síndromes compressivas, como a síndrome do túnel do carpo.¹
Figura extraída da referência 3
17
● Critérios diagnósticos
Figura extraída da aula
● Exames complementares:
○ Análise do líquido sinovial ao microscópio com luz polarizada:
■ Cristais de PFC: azuis quando paralelos ao eixo do polarizador
e amarelos quando perpendiculares; pequenos e com
birrefringência fraca.¹
■ Cristais intracelulares (fagocitados) ou extracelulares.¹
■ Cristais de monourato de sódio – sobreposição com gota.¹
○ Biópsia sinovial: visualização dos cristais no tecido sinovial.¹
○ Exames laboratoriais:
■ Hemograma, provas inflamatórias, ácido úrico e fator
reumatoide (diagnóstico diferencial).¹
■ Cálcio, fósforo, magnésio, fosfatase alcalina, ferritina, ferro e
saturação da transferrina (após o diagnóstico → investigar
doença endócrino-metabólica subjacente).¹
○ Exames de imagem:
■ Radiografia:
- Calcificação da cartilagem articular – condrocalcinose.
- Se radiografias das articulações acometidas normais ➝
solicitar anteroposterior de cada joelho e da sínfise
púbica e posteroanterior de cada punho
(radiodensidades pontuais ou lineares nas cartilagens
hialina ou fibrocartilagem, em bursas, tendões, ligamentos,
sinóvia e cápsula articular).¹
18
- Alterações degenerativas (cistos subcondrais, osteófitos
e microfraturas de osso e cartilagem).¹
- Fraturas por estresse ou osteonecrose.¹
- Osteófitos em gancho na segunda e terceira MCF (mais
comum na forma associada à hemocromatose).¹
- Redução do espaço articular radiocarpal.¹
- Degeneração do espaço articular patelofemoral.¹
- Cistos subcondrais nas pequenas articulações da coluna e
articulações sacroilíacas, calcificação de discos
intervertebrais e fenômeno do vácuo nas articulações
sacroilíacas.¹
■ Tomografia computadorizada:
● Síndrome do dente coroado – massas de cristal na
articulação atlantoaxial, no ligamento transverso do atlas
ou no ligamento flavo.
■ Tomografia computadorizada de dupla energia: diferenciar o
depósito de pirofosfato de cálcio, principalmente nos joelhos, do
menisco não calcificado e do osso subcondral.¹
■ Ultrassonografia:
- Semelhante do sinal do duplo contorno, porém com
aspecto mais fino. ¹
- Imagens hiperecoicas, com sombra acústica e contorno
amorfo e depósitos hiperecoicos nodulares.¹
● Diagnósticos diferenciais: Gota, artrite séptica, sepse, artrite reumatoide,
osteoartrose, espondiloartrites, meningite (síndrome do dente coroado); discite,
massas intraespinhais (condrossarcoma).¹
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● Tratamento:
○ Artrite aguda:
■ 1 ou 2 articulações: infiltração de glicocorticoide (GC)
intra-articular, após aspiração do líquido sinovial.¹
■ Caso não seja possível: curso breve (5-7 dias) de
anti-inflamatório não esteroidal (AINE), GC sistêmico ou
colchicina. ¹
■ Gelo e imobilização com órtese por 48 a 72 horas.¹
■ 2 ou mais articulações: AINE, colchicina (1,5 mg/dia no primeiro
dia, seguido de 1 mg/dia até a remissão) ou GC até 0,5 mg/kg por
curtos períodos.¹
■ Profilaxia de ataques agudos: se três ou mais ataques
agudos/ano → colchicina (0,5-1 mg/dia).¹
○ Artropatia crônica (pseudo-AR):
■ Inicialmente: AINE na menor dose necessária para controle dos
sintomas.¹
■ Sem resposta → colchicina (1 mg/dia ou dose menor, se não
tolerada), hidroxicloroquina 400 mg/dia.¹
■ Sem resposta→ Prednisona em dose máxima de 10 mg/dia.¹
■ Metotrexato (segunda linha) → casos refratários.¹
■ Inibidores da interleucina-1b beta (IL-1 beta): pouca evidencia.¹
○ Osteoartrite com DPFC (pseudo-OA):
■ Mesmas medidas farmacológicas e não farmacológicas
recomendadas para OA primária.¹
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Doenças por cristais de fosfato básico de cálcio
● Cristais de fosfato básico de cálcio (CFBC) incluem hidroxiapatita, fosfato
octacalcium,fosfato tricálcio e magnésio, sendo que o mais abundante deles é a
hidroxiapatita carbonatada. ¹
● Estudos científicos mostram que os CFBC são patogênicos para a osteoartrite
(OA), peritendinites de ombros, cálculos renais e a condrocalcinose.¹
● Esses cristais estão presentes no líquido sinovial acima de 60% em pacientes
com OA e na cartilagem em 100% das articulações afetadas ao fazer a
artroplastia articular. ¹
● O principal local de deposição dos cristais de apatita é o tendão do músculo
supraespinhoso, componente do manguito rotador da articulação do ombro.¹
● Mulheres mais acometidas.¹
● 4º década de vida.¹
● Doenças associadas: IRC, Trajeto de infiltração, ES/DMTC→calcinose,
Hiperparatireoidismo.¹
● Quadro Clínico:
○ Maioria assintomático;
○ 2,7% da população → ombro: 34% com sintomas.¹
○ Inflamação articular e periarticular aguda, tendinite crônica,
artropatias rapidamente destrutivas, lesões OA símiles.¹
○ Compressões de raízes nervosas, bursite e dor óssea provocada pela
erosão óssea.¹
○ Calcificações periarticulares são característicos.¹
● Apresentações:
○ Periartrite Calcífica Aguda
■ Ocorre quando os cristais de apatita do tendão supraespinhoso
são liberados subitamente no tecido ao seu redor.¹
■ Instalação de um quadro agudo de dor e inflamação no ombro,
com edema, eritema e sinais de bursite subacromial. ¹
■ Absorção na bursa →resolução do quadro após dias ou semanas.
■ É mais comum na faixa etária entre 30-40 anos e predomina em
mulheres. ¹
■ O diagnóstico é clinicorradiológico:
calcificação no tendão
supraespinhoso, próxima a sua
inserção na tuberosidade umeral, +
quadro clínico é característico. ¹
21
■ Punção da bursa: cristais de apatita (confirmados pela microscopia
eletrônica de difração).¹
○ Tendinite Calcífica Crônica:
■ Importante causa de dor crônica no ombro e de episódios
recorrentes de bursite. ¹
○ Sinovite aguda.¹
○ Ombro de “Milwaukee”: artropatia destrutiva de indivíduos idosos, que
também acomete o ombro → pouca dor, mas progridem para destruição
quase completa do ombro, necessitando de cirurgia reparadora.¹
● Exames complementares:
○ CFBC: detectados por microscopia eletrônica.¹
○ Radiografia e análise do líquido sinovial.¹
○ Exame do aspirado articular com coloração vermelha S de alazarina:
identifica os cristais agrupados.¹
● Diagnósticos Diferenciais:
○ Pseudogota, gota e a artrite séptica.¹
● Tratamento:
○ Os depósitos de apatita periarticulares podem ser reabsorvidos
espontaneamente com resolução de ataques.¹
○ Aspiração das articulações, anti-inflamatórios não esteroidais (AINE),
colchicina oral e injeção intra ou periarticular com corticosteroides.¹
○ Ultrassonografia pulsada: algumas doenças de calcificação.
○ Artroplastia com substituição da articulação: pode ser necessária para
pacientes com artropatia destrutiva grave em grandes articulações.¹
Artropatia por oxalato de cálcio
● Típica da síndrome urêmica crônica (renais crônicos).4
● Joelhos e mãos mais afetados.4
● Pode haver:
○ Episódios de sinovite semelhantes à pseudogota.4
○ Episódios de poliartrite simétrica de pequenas articulações.4
● Sinais radiológicos da condrocalcinose.4
● Cristais: Birrefrigência positiva, bipiramidal.4
● Oxalose→ insuf vascular, gangrena, MCP dilatada, neuropatia periférica.4
● A reposição de vitamina C frequentemente está implicada → essa vitamina é
metabolizada em oxalato (não é adequadamente depurado em pacientes
urêmicos).4
Depósito de glicocorticóide
● Primeiras 8 horas após a aplicação.A
22
● Hexacetonide de triancinolona.A
● Transitório.A
● Cristais irregulares e pleomórficos com negativa e positiva birrefrigência.A
Referências
[1] PINHEIRO , Geraldo da Rocha Castelar; FULLER , Ricardo; BERND, Roberto. Gota. In: SHINJO,
Samuel Katsuyuki. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia. Barueri: Manole, 2021. cap.
63, p. 398-404.
[2] Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. Lancet. 2016 Oct 22;388(10055):2039-2052..
[3] MIKULS, Ted R. Gout. N Engl J Med , [s. l.], v. 387, p. 1877-1887, 2022.
[4] Medcurso de Reumatologia, 2019 - vol 4., cap. 3.
[5] Rosenthal AK, Ryan LM. Calcium Pyrophosphate Deposition Disease. N Engl J Med. 2016 Jun
30;374(26):2575-84.
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