14-2017-topicos-de-Farmacologia-no-hipo-e-hipertireoidismo

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 Objetivo deste material didático é promover uma introdução ao estudo 
de farmacologia, motivar a leitura do tema em livros textos e diretrizes. 
 Busca contribuir para que o(a) futuro(a) prescritor(a) esteja atento(a) aos 
critérios da prescrição racional de medicamentos, alicerçado em bases 
técnicas e éticas. 
 Solicitamos o envio de sugestões e correções para o aprimoramento do 
material para larb@vm.uff.br 
 
Universidade Federal Fluminense 
Farmacologia para o 8º período 
Prof. Luiz Antonio Ranzeiro de Bragança 
mailto:larb@vm.uff.br
Luiz Antonio Ranzeiro de Bragança 
 
Sobre o T4 
Particularidades sobre o T4 
HORMÔNIOS TIREOIDEANOS 
HIPOTIREOIDISMO 
 Síndrome clínica resultante da produção ou ação 
deficiente dos hormônios tireoidianos  
lentificação generalizada dos processos 
metabólicos. 
• doença multissistêmica 
• 2% das mulheres adultas 
• 0,2% dos homens adultos 
• Mulheres > 65 anos: 6% 
• 95% hipo primário : tireoidite de 
Hashimoto. 
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS 
Caso clínico: hipotireoidismo. 
CARDIOPATA... IDOSOS... GRÁVIDA... 
 
 
Passo 1 _ DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE. 
Fisiopatologia da doença. 
Paciente utiliza fármacos que causam o problema? 
Diagnósticos diferenciais. 
 
 
diagnóstico 
 
Hipotireoidismo - diagnóstico 
Amanese 
Exame físico 
Exames laboratoriais: 
 TSH e T4 livre (estimado ou direto) 
 T4 total: quando há discordância de T4 livre. depende das 
proteínas transportadoras... 
 anti-TPO e anti-Tg 
 T3 tem pouca acurácia (a conversão  de T4 para T3 
mantém concentração sérica de T3 nos limites normais até 
o hipotireoidismo se tornar severo) 
 
 
 Níveis mais altos nos idosos? 
DIAGNÓSTICO DO HIPOTIREOIDISMO 
dosagem de TSH está recomendada... 
 De 5/5 anos em indivíduos com idade igual ou 
superior a 35 anos. 
 rotina em mulheres grávidas. 
 pacientes com risco: lítio, amiodarona, citocinas, 
radiação ao pescoço; outras doenças imunes; 
hipercolesterolemia, apnéia do sono, depressão ou 
demência. 
 Em todas estas situações, deve-se confirmar a 
elevação de TSH antes de iniciar a reposição. 
 
Projeto Diretrizes. Tireóide, Doenças da: 
Utilização dos Testes Diagnósticos, 2004 
Interferências nas dosagens... 
 glicocorticóides 
apresentam múltiplos 
efeitos na função e 
medidas dos hormônios 
tireoidianos.Bem 
conhecida é a supressão da 
secreção do TSH. 
Projeto Diretrizes. Tireóide, Doenças da: 
Utilização dos Testes Diagnósticos, 2004 
Interferências nas dosagens... 
 A dopamina, a L-dopa ou a bromocriptina inibem 
diretamente a secreção. 
 Metoclopramida (antagonista dopaminérgico), 
aumenta a secreção de TSH. 
 Biotina ... interromper por 3 dias antes da coleta 
 
Projeto Diretrizes. Tireóide, Doenças da: 
Utilização dos Testes Diagnósticos, 2004 
HIPOTIREOIDISMO - Etiologia: 
Primário: falência tireoidiana 
1. Tireoidite de Hashimoto : > 90% dos casos 
2. Tireoidites Subagudas ( granulomatosa e linfocitária ) 
3. Tireoidite pós-parto 
4. Tratamento de doença de Graves 
5. Doença infiltrativa 
6. Ectopia, agenesia e hipoplasia tireoidiana 
(congênito) 
 Defeitos de biossíntese hormonal: 
1. Grave deficiência de iodo (bócio endêmico) 
2. Drogas: anti-tireoidianos, lítio, iodo, amiodarona 
... 
 
Etiologia Central: 
Secundário: Hipófise (deficiência de TSH ) e 
 Hipotálamo (def. de TRH ). 
 
1. Síndrome de Sheehan 
2. Tumores de hipófise / hipotálamo 
3. Cirurgias, radioterapia 
4. Doenças infiltrativas hipofisárias / 
 hipotalâmicas 
HIPOTIREOIDISMO 
Sinais e Sintomas 
HIPOTIREOIDISMO 
Manifestações Cardiovasculares 
 
Manifestações Neuropsiquiátricas: 
 DEPRESSÃO 
 Ataxia cerebelar 
 Hiporreflexia profunda 
 Déficits cognitivos 
 EEG: baixa amplitude de ondas teta e delta 
 Apnéia do sono 
 Coma mixedematoso 
 Psicose 
 Distúrbios bipolares 
 
Alterações Metabólicas e Hormonais: 
 
Alterações lipídicas: 
 Chl total e LDL 
 
Alterações enzimáticas: 
 aminotransferases, CPK e DHL 
 
Alterações hormonais: 
Hiperprolactinemia + galactorréia, 
ADH( normal ou aumentado ) 
Manifestações hematológicas: 
 Anemia leve a moderada ( 32-80%) 
 
Manifestações Gastrointestinais: 
 Constipação 
 Íleo paralítico / ascite 
 Retardo do esvaziamento gástrico 
 Má absorção intestinal 
 
Manifestações renais: 
 Diminuição da TFG 
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS 
Caso clínico: hipotireoidismo. 
CARDIOPATA... IDOSOS... GRÁVIDA... 
 
 
 
Passo 2 _ ESPECIFICAR O OBJETIVO TERAPÊUTICO. 
Definir o objetivo terapêutico (vai tratar para quê?). 
Qualidade de vida. 
Evitar morbi-mortalidade. 
 
 
hipotireoidismo 
hipotireoidismo 
hipotireoidismo 
Nogueira CR 
12 de janeiro de 2005 
www.diabetes.org.br/educacao/docs/Diretrizes_SBD_2007.pdf 
tratamento 
 
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS 
Passo 3 VERIFICAR SE O SEU TRATAMENTO É 
ADEQUADO PARA O PACIENTE EM QUESTÃO. 
Inventário das estratégias terapêuticas medicamentosas e 
outras de apoio. 
Seleção de grupos de medicamentos mais utilizados no 
tratamento específico; conhecer mais escolhidos e efeitos 
colaterais mais freqüentes de cada medicamento. 
Os critérios: 
EFICÁCIA, 
SEGURANÇA, 
CONVENIÊNCIA ou APLICABILIDADE, 
CUSTO. 
Hormônio Tireoideano no 
hipotireoidismo subclínico 
contras x prós 
 (normalização 
 espontânea) 
 
 
 ACV 
 Osso 
 SNC 
 (progressão 
do TSH) 
 
 
 Melhora neuro-cognitiva 
 Controle da dislipidemia 
 Benefício cardiovascular 
 Fertilidade e gestação 
 
 HIPOTIREOIDISMO 
Reposição de Levotiroxina: 
(as doses abaixo referem-se a dose plena) 
Adulto: 1-2 µg/kg/dia (1.7 microg/kg ATA 2010) 
Idosos: 1 µg/kg/dia - Sempre iniciar com dose baixa. 
reavaliar (clínica e bioquímica) cada 6 - 8 semanas 
 
Efeitos Adversos: 
 Insônia; irritabilidade etc. 
 Osteoporose 
 HAS, arritmias cardíacas. 
Sinais de hipertireoidismo (tremor etc.) 
 
coronariopatas e idosos: iniciar com dose baixa e 
aumentar a cada 15-30 dias, com o propósito de evitar 
angina ou arritmias graves. 
 
 T4 = sensível 
à luz, calor e 
umidade. 
 
 Sobre a absorção do T4 
fundamental para obter-se qualidade no tratamento. 
local: mucosa do jejuno e íleo. * 
varia de 62 a 82 % da dose ingerida. 
gera um pico de [ ] entre 1 e 3 horas. * 
é importante ter uma secreção normal de HCl 
The New England Journal of Medicine 354;17 www.nejm.org april 27, 2006 
 
Pode ser influenciada por diversos fatores: 
idade do paciente; 
adesão à terapia; 
hábitos alimentares; 
cinética da absorção; 
malabsorção e 
interferência de outras drogas: 
http://www.nejm.org/
Prejudicam a absorção: ideal aguardar 4 horas 
colestiramina, 
sulfato ferroso, cálcio; sucralfato, 
antiácidos (hidróxido de alumínio); Cálcio, 
proteínas da soja (“effect generally very small”). 
gastrectomias e by-pass intestinais 
ATA, 2010. Treatment Guidelines for Patients With Hypothyroidism 
Interação de drogas com T4 
Aceleram o metabolismo hepático do T4 
(induzem enzimas do citocromo P450): 
fenitoína e carbamazepina; 
rifampina 
HORMÔNIO TIREOIDEANO e obesidade 
Protótipo das drogas calorigênicas 
Uma dieta muito restrita em CH causa uma queda do 
T3 sérico. Assim, o T3 pode prevenir o declínio no ritmo metabólico que 
ocorre em dietas muito restritas. 
Doses: 30 a 60 μg = mcg por dia. 
Única indicação de HT: reposição no hipotireoidismo. 
 
Riscos: 
1) aumenta o catabolismo proteico; 
2) aumenta o turnover e perda do cálcio ósseo 
 (efeito sinérgico com a deficiência estrogênica = 
 > risco para pós-menopausa); 
3) disfunção cardiovascular. 
4) neurológicos 
Hipotireoidismo no idoso 
Poucos sinais e sintomas específicos. 
rouquidão, deficit auditivo, confusão, demência, ataxia, 
depressão, pele seca ou alopécia. 
alta prevalência em mulheres > 60 anos. 
Outrasdoenças autoimunes e 
Aqueles com depressão, disfunção cognitiva ou  Chl 
Meta: concentrações normais de TSH 
ATA, 2010. Treatment Guidelines for Patients With Hypothyroidism 
Biond B, Cooper D Endocrine Reviews 2008 
QUAL O TSH ALVO NO TRATAMENTO 
DO IDOSO? 
 
ATA, 2010. Treatment Guidelines for Patients With Hypothyroidism 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ 
 
  da TBG (pelo aumento do estrogênio*), com aumento 
paralelo de T3 e T4 totais. *lembrar dos contraceptivos 
Expansão do volume plasmático; 
Aumento da depuração do iodo (transferência ao feto); 
 ↑ discreta do T4livre no lo trimestre (hCH ± TSH); 
 ↓ discreta do TSH devido ao ↑ da hCH. 
 
 avaliar com TSH e T4 livre 
RISCOS DO HIPOTIREOIDISMO NA GRAVIDEZ 
 
 Aborto 
 Doença hipertensiva da gestação 
 Parto prematuro 
 Anemia 
 Descolamento de placenta/ hemorragia no pós-parto 
 Complicações fetais 
1. Montoro MN. Clin Obstet Gynecol 40: 65, 1997 
2. Roti E et al. J Clin Endocrinol Metab 81: 1679, 1996 
ATA, 2010. Treatment Guidelines for Patients With Hypothyroidism 
GRAVIDEZ 
 
Sintomas são inespecíficos. * intolerância ao frio. 
Irregularidade menstrual e metrorragia prévios à gravidez = 
maior atenção. 
20-30% das grávidas com alteração laboratorial são 
assintomáticas. 
Durante a gravidez a dose é aumentada 
 
checar o TSH periodicamente. 
 
retornar para dose pré-gestacional imediatamente após o 
parto e dosar TSH após 6 a 8 semanas. 
Metas: 
Hormônio Tireoideano no 
hipotireoidismo subclínico 
contras x prós 
 (normalização 
 espontânea) 
 
 
 ACV 
 Osso 
 SNC 
 (progressão 
do TSH) 
 
 
 Melhora neuro-cognitiva 
 Controle da dislipidemia 
 Benefício cardiovascular 
 Fertilidade e gestação 
 
Drogas anti-tireoideanas 
Mecanismo 
de 
ação 
Farmacocinética das drogas anti-tireoideanas 
Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 6 Dezembro 2001 
Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 6 Dezembro 2001 
preferência ao PTU, porque embora o potencial em causar 
hipotireoidismo fetal seja similar ao MMI, 
o risco de aplasia cutis foi relacionado apenas ao 
uso do metimazol. 
na gravidez 
 
podem atravessar a placenta e causar bócio e 
hipotireoidismo fetal → utilizar a menor dose 
possível.