Dermatologia no APS - SUS

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APRESENTAÇÃO DA QUEIXA DERMATOLÓGICA 
As queixas dermatológicas constituem uma grande oportunidade de aproximação e 
construção de vínculo com o usuário. Por se tratar de um órgão extenso e cujo aspecto 
está relacionado aos fatores que vão muito além da saúde, como beleza, asseio e outros 
aspectos sociais, por muitas vezes, as queixas dermatológicas são disparadoras da busca 
ao serviço de saúde. Nessa direção, vale ressaltar também que muitas doenças 
dermatológicas possuem gravidade que podem, se não reconhecidas e corretamente 
abordadas, repercutir gravemente com a vida do usuário, inclusive com desfechos fatais. 
Dessa maneira, saber realizar um bom diagnóstico dermatológico que permita reconhecer 
as manifestações sistêmicas com alterações cutâneas ou simplesmente tratar as 
alterações,exclusivamente cutâneas, oportuniza construção de vínculo e ações de 
promoção, prevenção e recuperação da saúde, que estão além da queixa, podendo abrir, 
portanto, caminho para o cuidado integral, cerne da Atenção Básica ou mesmo 
salvaguardar a vida de pessoas. 
As queixas dermatológicas na Atenção Primária à Saúde (APS), geralmente vêm mal 
formuladas, pelo reconhecimento do surgimento de uma lesão, mancha ou nódulo 
cutâneo, que muitas vezes são nomeadas como “caroço”, “mancha”, “bereba” ou alguma 
outra nomenclatura popular. Não raramente vem acompanhada de outras queixas como 
prurido, dor, perda de sensibilidade, etc. 
Para que o profissional reconheça adequadamente a lesão, é importante entender uma 
pequena inversão na lógica da consulta do método clínico tradicional. Enquanto em uma 
consulta tradicional há explanação da anamnese e posteriormente o exame físico, na 
queixa dermatológica, é recomendado que o exame físico seja realizado logo após a queixa 
e duração. A caracterização do restante da anamnese deve ocorrer de maneira 
concomitante ao exame físico ou após sua realização. Se por um lado, tal alteração torna 
mais dinâmica e resolutiva a consulta dermatológica, é natural pelo próprio hábito do 
método clínico, surgir hipóteses diagnósticas imediatamente após o exame físico, o que 
aumenta o risco de definição precipitada de condutas. Para evitar esse risco é fundamental 
que a formulação das hipóteses siga o rito de identificação das lesões elementares, que 
em processo, durante o ato da consulta, pode ser direcionado por anamnese detalhada e, 
consequentemente, chegar-se ao diagnóstico preciso. 
 
Importante ressaltar que diversas patologias dermatológicas apresentam forte 
componente emocional, tais como as dermatites atópicas, seborreicas, alopecia e eflúvio, 
psoríase, hiperidrose entre outros. Portanto, nesse acolhimento do paciente é importante 
a Abordagem Centrada na Pessoa ou Método Clínico Centrado na Pessoa, buscando avaliar 
não somente a doença de pele em si, mas a pessoa que apresenta a doença, como ela 
experiência a doença, seu contexto de vida individual, familiar e social. 
 
EXAME FÍSICO 
O exame físico dermatológico necessita ser realizado com técnica apropriada. Consideram-
se as seguintes questões ambientais adequadas para o diagnóstico correto do padrão da 
lesão: iluminação; temperatura e, distância do observador. Tais aspectos interferem na 
observação e, consequentemente, podem levar a uma avaliação incorreta e erro 
diagnóstico. 
Dessa forma, o exame da pele deve ser realizado em ambiente iluminado, de preferência 
com luz natural ou fluorescente (as luzes amarelas podem alterar a coloração da pele). 
Outra preocupação importante é evitar temperaturas extremas que alterem o aspecto do 
local da lesão, uma vez que temperaturas altas tendem a ruborizar a pele, enquanto 
temperaturas baixas tendem a empalidecê-la. 
O método de avaliação propedêutica da pele consiste em breve síntese, em quatro atos: 
 
Tipos de lesao 
INÍCIO 
Para fins diagnósticos, as lesões dermatológicas podem ser agrupadas conforme as 
tipologias, descritas abaixo. É fundamental, ao profissional na Atenção Básica, 
compreender que as tentativas de categorização podem apresentar limitações de métodos 
face a real apresentação dos casos. Dessa maneira, é relativamente comum que em uma 
determinada apresentação clínica, encontremos mais que um tipo de lesão, quer pela 
própria evolução da doença (p.ex. Varicela, na qual coexistem lesões vesiculares e 
crostosas), quer pela relação entre a doença, o meio e eventuais tratamentos realizados. 
Portanto, é imperativo analisar os achados de exame físico e anamnese a fim de obter o 
diagnóstico correto. 
Além disso, há controvérsia sobre o diâmetro das lesões, entre 0,5 cm e 1 cm. Portanto, 
para fins de classificação, quando as medidas estiverem entre 0,5 cm e 1 cm, o médico 
deve considerar hipóteses diagnósticas possíveis para ambas as medidas, diferenciando-as 
pelos demais dados de exame físico, anamnese e eventuais exames subsidiários. Confiram 
os tipos de lesão e suas respectivas apresentações nas telas a seguir. 
 Lesoes de conteudo liquido 
 
Leseoes elementares planas pigmentadas 
Tratam-se de lesoes tambem conhecidas como discromías, resultantes de diminuicao ou aumento de 
melanina e/ou depósitos de otros pigementos ou subtancias na pele, ou resultantes de interacao entre 
tais agentes e o ambiente, sobretudo, a luz solar. 
 
Lesoes vasculo sanguíneas 
sao lesoes decorrentes de vasodilatacao, constricao ou extravasamento de sangue na pele, sem que 
resulte em colecoes liquidas substanciais 
 
 
Lesoes elementares solidas 
Sao lesoes que surgem a partir de proceso inflamatorio e ou neoplásico podentendo atingir todas as 
camadas da pele resultando em proceso de expansivo palpavel com crescimento interno ou externo 
 
Farmacología basica 
INÍCIO 
 
 
Compreender o tratamento tópico dermatológico passa pelo entendimento da importância 
da pele enquanto maior órgão do corpo humano e responsável por diversos aspectos da 
regulação da homeostase corpórea. A pele é a principal barreira ativa entre o meio 
ambiente e as estruturas internas do corpo, exercendo papel importante no controle em 
uma série de processos fisiológicos fundamentais ao corpo. Desde questões relacionadas à 
homeostase, como trocas de fluidos e a regulação térmica, quanto questões 
neurossensoriais, como a transmissão de estímulos, a percepção sensorial de temperatura 
e pressão do ambiente, passando por aspectos fisiológicos sistêmicos, como a formação 
de vitamina D. 
A pele é um “cartão de visitas” dos indivíduos e se relaciona com aspectos socioculturais 
diversos. O rubor de face ao nos envergonhamos ou arrepios numa forte emoção, é pela 
pele que reconhecemos e expressamos o que somos. É na pele ou na modificação dela 
que reconhecemos e expressamos os conceitos culturais de beleza, de diferenciação 
sexual dos indivíduos e até mesmo os da expressão para aglutinação ou diferenciação 
étnica e social das pessoas por sua textura, odor e cores da pele, dos pelos e dos cabelos. 
Dessa forma, não é demais reconhecer a pele como algo além de um simples órgão, mas 
um espelho do corpo, um reflexo visível do ser biológico e social que o indivíduo é. 
Partindo desse pressuposto e, considerando-se a importância e extensão da pele, é natural 
que diferentes condições possam acometer, desde segmentos específicos ou a pele como 
um todo. Por isso, qualquer proposição terapêutica deve considerar a estratégia mais 
efetiva para determinado indivíduo, naquela determinada condição e situação. Nesse 
sentido, a primeira pergunta a ser respondida é se há necessidade de um tratamento 
sistêmico ou o cuidado tópico é suficiente. 
A opção pelo cuidado sistêmico deve ser feita, via de regra, quando a condição que afeta a 
pele é igualmente sistêmica ou sua extensão é de tal monta, que o tratamento tópico pode 
não garantir a melhor resposta. Nessa opção, é necessário considerar se os mecanismos 
naturais de recuperação e manutenção da pele, como hidratação e oleosidade,estão 
preservados e se o benefício do cuidado sistêmico é maior que eventuais eventos 
adversos. Sempre que possível, a opção por cuidados tópicos deve ser considerada, tendo 
em vista os menores efeitos sistêmicos que normalmente acarretam. Além disso, certos 
tratamentos tópicos podem interferir na recuperação dos mecanismos naturais da pele, 
contribuindo para o restabelecimento de integridade e, consequentemente, recuperação 
do adequado funcionamento. 
O tratamento tópico depende de diversos fatores, sendo um dos mais importantes a 
capacidade de penetração na pele. Há tratamentos que pretendem apoiar o papel de 
barreira, logo, a menor absorção é desejada. Outros, ao contrário, visam potencializar o 
contato e proximidade sendo, portanto, desejável a máxima absorção. A capacidade de 
penetração de uma substância é inerente à interação entre a mesma e as características da 
pele onde será aplicada. Certos produtos, como hormônios e outros ativos biológicos são 
extremamente capazes de penetrar a pele enquanto outros agentes, como os de origem 
mineral, permanecem na sua superfície, com efeito apenas local. Didaticamente, podemos 
separar as substâncias em três níveis quanto à sua capacidade de penetrar a pele: 
1. Contactação – produto atinge apenas a camada emulsionada. 
2. Permeação – quando o faz até o estrato lúcido. 
3. Absorção – quando atravessa, tendo acesso às demais camadas epidérmicas, 
podendo inclusive atingir a derme e a corrente sanguínea. 
Ressalta-se que, além da substância, outros fatores influenciam a absorção, como a forma 
farmacêutica (adesivo transdérmico permite maior tempo de contato, portanto maior 
possibilidade de absorção), integridade da pele e, a maneira de aplicação (massagear 
aumenta a circulação local e, consequentemente, a absorção). Todas estas dimensões 
constituem parte indissociável da escolha terapêutica. Como procedê-la? Veja a seguir! 
A ESCOLHA DA FORMULAÇÃO ADEQUADA 
Como em qualquer área da medicina, o tratamento só deve ser instituído a partir de uma 
hipótese diagnóstica bem estabelecida. Apenas a partir dessa etapa, é possível realizar 
uma prescrição adequada, compatível com os objetivos terapêuticos desejados. Não existe 
formulação que seja capaz de responder a todas as condições. Apenas a partir do 
raciocínio terapêutico advindo de uma hipótese diagnóstica bem fundamentada, é possível 
traçar os objetivos terapêuticos, e deles, determinar os princípios ativos e formulações 
potencialmente utilizáveis. 
Neste contexto, a definição diagnóstica completa, isto é, além da doença em si, seus 
caracteres adicionais como a idade da pessoa, hábitos, costumes, comorbidades e 
histórico de saúde são fundamentais para definição dos objetivos e estratégias 
terapêuticas. A escolha da fórmula farmacêutica deve potencializar os objetivos 
terapêuticos visando os melhores resultados. 
Uma fórmula farmacêutica é composta por: 
• Princípio ativo: substância designada a exercer atividade terapêutica. 
• Veículo: excipiente em maior quantidade, responsável pela incorporação dos demais 
componentes, sem efeito específico, mas que pode exercer papel de potencializar 
um efeito ou uma característica de absorção. 
• Excipientes: substâncias em sua maioria inertes que, acrescidas em menor 
quantidade, tem foco na estabilidade da formulação, aparência ou segurança. 
A escolha da formulação passa pelo reconhecimento do papel de cada princípio ativo, os 
melhores veículos e excipientes para os fins desejados. 
A consulta da listagem de medicações dermatológicas (RENAME - Relação Nacional de 
Medicamentos) pode ser encontrada no link a seguir: https://saude.gov.br/saude-de-a-
z/rename 
As formulações comumente utilizadas na terapêutica tópica podem ser classificadas 
conforme a forma farmacêutica empregada. Veja a seguir. 
 
https://saude.gov.br/saude-de-a-z/rename
https://saude.gov.br/saude-de-a-z/rename
SOLUÇÕES E SUSPENSÕES 
Soluções são compostas por dispersante (líquido) e dispersos (sólido, líquido ou gás), 
estabelecendo uma mistura homogênea. Quando se pretende, por exemplo, 
descongestionar ou desinflamar um tecido, a escolha por um dispersante volátil retira o 
calor do tecido, evaporando os dispersos e concentrando o produto residual na pele, 
exacerbando seus efeitos terapêuticos. Ao contrário, dispersantes oleosos permanecem 
mais tempo sobre a pele, ampliando os efeitos dessa substância pelo aumento do tempo 
de contato. As soluções são muito empregadas em fase aguda de dermatoses, na forma de 
banhos e compressas, como permanganato de potássio ou na forma de pincelações, como 
as soluções antissépticas - clorexidine (Merthiolate®, p.ex). 
Utilizações muito próximas das soluções, as suspensões se diferenciam basicamente pelo 
fato de não haver solubilização completa do disperso no dispersante, havendo 
precipitação em repouso. Portanto, na prescrição de uma suspensão, deve-se orientar a 
necessidade imperativa de agitar adequadamente o produto. 
Um tipo especial de solução são os chamados vernizes, cuja característica particular da 
presença de uma fase volátil, resulta na constituição de um filme da fase remanescente, 
proporcionando maior tempo de contato dos ativos com a pele. Seu uso é comum em 
certos produtos antissépticos e para uso nas unhas. 
 
COLAS E COLÓDIOS 
As colas e colódios são produtos que apresentam, após a evaporação de sua porção volátil, 
um filme flexível que retém os ativos em contato com a pele por mais tempo. São 
utilizadas em regiões articulares ou de movimentação da pele, como por exemplo, nas 
confecções de Botas de Unna para o tratamento de úlceras de estase. 
 
 
 
PÓS 
 
São substâncias compostas por pequenos particulados de natureza inorgânica, cuja função 
principal é adsorção de água do local de aplicação. Possui, no entanto, um efeito paradoxal 
quando aplicado em locais exsudativos, pois no contato com líquidos, pode formar uma 
pasta que exerce exatamente o efeito contrário. Suas aplicações são mais comuns em 
antipruriginosos, antifúngicos e antissépticos. 
 
 
POMADAS 
Misturas de óleos, ceras e graxas cuja principal indicação consiste em reduzir perda de 
água pela pele. Por sua característica físico-química, costuma persistir tempo considerável 
na pele, sendo, portanto, potente meio de transporte de fármacos de liberação lenta. As 
hidrofílicas são usadas em substâncias umectantes e são removíveis por água, o que as 
torna mais apropriadas quando estão em áreas que necessitam de higienização mais 
frequente, p.ex. Já as graxas ou gordurosas, são pouco laváveis e melhoram a untuosidade, 
mas não são boas indicações em áreas que necessitam limpeza frequente, pois a retirada 
mecânica pode agredir a pele pela abrasão. 
 
 
 
 
EMULSÕES 
Trata-se de uma das formas farmacêuticas mais prescritas devido à sua versatilidade, ser 
cosmeticamente agradável e compatível com incorporação de substâncias lipo e 
hidrossolúveis. São compostas por uma fase oleosa e outra aquosa, homogeneizadas pela 
ação de um agente emulsionante que garante a estabilidade do produto. Podem ser 
líquidas ou pastosas; ácidas, alcalinas ou neutras ou pelo predomínio da proporção de 
fases aquosa e oleosa. As emulsões óleo em água tem maior efeito refrescante e 
facilmente laváveis com água, enquanto as água em óleo, com maior percentual de óleo, 
aumentam a untuosidade por "engraxarem" a pele, e assim, repelirem a água, protegendo-
a contra umidade e frio. 
Vale citar as emulsões trifásicas, com propriedades específicas a partir do mecanismo de 
dupla emulsão, além das microemulsões, que se diferenciam das emulsões verdadeiras 
pela espessura do seu particulado de água e óleo, e as emulsões poliméricas, cuja 
diferença é a existência de um gel em torno das gotículas de óleo. 
As emulsões em geral oferecem condições favoráveis para a liberação dos princípios 
ativos, sobretudo, em relação às substânciaslipofílicas. Na sua composição básica, estão as 
substâncias graxas (que dão corpo e consistência à emulsão), emolientes (reduzem a perda 
de água pela formação de uma película), os emulgentes ou emulsificantes (que exercem 
papel fundamental sendo responsáveis pela formação e estabilidade do produto), 
umectantes (que atuam no corpo da emulsão, impedindo ou retardando a evaporação da 
água), espessantes (que possuem função estética, impedindo a aproximação das gotículas 
e, consequentemente, mobilidade e coalescência), água, estabilizantes ou excipientes (cuja 
função é promover a estabilidade e preservação da fórmula), fragrâncias e corantes. 
 
GEÍS E GEL CREME 
Géis são veículos compostos por uma fase líquida, comumente água e outra sólida, 
representada por agentes gelificantes. São veículos indicados para pessoas com pele 
oleosa e acneica, além de possuírem melhor aceitação por ser de fácil aplicação e limpeza, 
especialmente em locais com uso de fraldas, por exemplo. Outros pontos de destaque são 
a rápida secagem, possuem, de forma geral, aparência agradável, sendo mais suaves e 
elásticos. Uma variação desse produto é o gel creme, que se diferencia do gel pela 
presença de agentes oleosos e emulsificantes, cujo uso está voltado aos produtos 
cosméticos, protetores solares e hidratantes. 
 
 
ACNE 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
A acne é uma das dermatoses mais frequentes na prática clínica. É responsável por 14% 
das consultas dermatológicas no país e acomete cerca de 80% dos adolescentes, 
persistindo em 53% das mulheres e em 40% dos homens em idade adulta. Sua alta 
prevalência e comum remissão espontânea por volta dos 20 anos de idade, reforça a 
cultura de um "estado normal" da adolescência. O atraso no diagnóstico e tratamento da 
doença pode resultar em grande impacto na qualidade de vida do indivíduo, 
desencadeando ou agravando problemas emocionais, como depressão e transtornos de 
ansiedade, especialmente na fase mais comum de sua apresentação, a adolescência. 
Inicia-se, normalmente, na puberdade e acomete ambos os sexos. Em geral as meninas 
podem desenvolver a acne 1 ano antes da menarca, sendo, portanto, mais precoce que 
nos meninos. Mulheres também podem apresentar o que se chama de Acne da Mulher 
Adulta (nesse caso, podem não ter tido Acne na adolescência). 
 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Diversos fatores levam um indivíduo a desenvolver quadros de acne. No entanto, três 
fatores são essenciais para o surgimento das lesões: hipersecreção sebácea, 
queratinização exacerbada do folículo (hiperceratose intrafolicular) e a presença de 
bactérias no folículo. A hipersecreção sebácea associada à obstrução da unidade 
pilossebácea, devido à hiperceratose intrafolicular, provoca o acúmulo de material sebáceo 
nos folículos, criando os chamados comedões (popularmente conhecidos como cravos). A 
bactéria Propionibacterium acnes, frequentemente encontrada nesses folículos, colabora 
com o processo inflamatório subsequente à obstrução. 
Outros fatores também podem ser agravantes da acne, como distúrbios emocionais por 
atuar no córtex cerebral sobre o sistema neuro-endócrino e, distúrbios hormonais. Em 
relação aos alimentos, existe um conceito entre leigos de que alimentos gordurosos e 
chocolate agravariam a acne. No entanto, a influência alimentar na evolução da acne 
raramente é observada. 
O quadro clínico é bem variado, caracterizado por comedões, pápulas, pústulas, nódulos e 
abscessos. Geralmente as lesões se localizam na face, ombros e porção superior do tórax, 
acompanhadas pelo excesso de oleosidade na pele. De acordo com o número e o tipo de 
lesões, dividi-se a acne, esquematicamente, em graus: 
• Acne grau I (comedogênica): caracteriza-se pela presença de comedões. Podem ser 
fechados (cravos brancos) ou abertos (cravos pretos). 
• Acne grau II (papulopustulosa): presença de comedões abertos, pápulas, com ou sem 
eritema e algumas pústulas. Este grau de acne é o mais variável, desde poucas 
lesões até numerosas, com inflamação intensa. A seborréia está sempre presente. 
• Acne grau III (nódulo-cística): há comedões abertos, pápulas, pústulas e alguns 
nódulos furunculóides. Pode ocorrer a formação de pus. 
• Acne grau IV (conglobata): forma grave de acne no qual, além de pápulas e pústulas, 
associam-se nódulos purulentos, formam abscessos e fístulas que drenam pus. É 
mais frequente em homens e em geral acomete a face, pescoço e tórax. 
• Acne grau V (fulminante): extremamente rara. Ocorre quando, a partir de um 
quadro de acne grau III ou IV, surgem subitamente febre, leucocitose, artralgia e 
necrose ou hemorragia de algumas lesões. 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
A acne vulgar é bastante característica e em geral de fácil diagnóstico. A acne, após o 
período da adolescência, deve ser distinguida das erupções acneiformes (como a 
decorrente do uso de corticosteroides injetáveis). A rosácea pode apresentar pápulas 
foliculares semelhantes à acne, porém, a idade, o eritema e a localização centro-facial, 
permitem, em geral, distinguir as duas condições. 
 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? 
Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções terapêuticas possíveis 
e terapêutica disponível no SUS 
O tratamento da acne deve ser instituído o mais precoce possível. Como discutido 
previamente, este tratamento deverá ser individualizado, baseado no tipo de acne e 
impacto psicossocial produzido. Não deve ser negligenciada, uma vez que os tratamentos 
são eficazes em controlá-la ou mesmo curá-la. Entretanto, o profissional deve estar ciente 
de que isso pode, em certos casos, levar muito tempo e exigir mudanças relevantes de 
estilo de vida, bem como constância de propósito por parte do paciente e família. 
Na acne comedogênica, o tratamento tópico é o mais indicado. 
Em formas leves, o tratamento pode ser apenas local, com inúmeros produtos existentes 
no mercado, isolados ou combinados: ácido salicílico, peróxido de benzoíla, retinoides 
(tretinoína, adapaleno), antibióticos (clindamicina e eritromicina) e associações de 
retinóides com antibióticos. 
Cuidados Gerais 
Toda a orientação para o paciente com acne ou para aqueles que querem apenas prevenir 
o seu surgimento passam por uma higiene adequada da pele com um sabonete ou 
produto de limpeza indicado especialmente para pele acneica ou oleosa. Nesse sentido, 
sabonetes a base de enxofre ou ácido salicílico podem ajudar no controle da oleosidade. A 
extração manual de comedões abertos (cravos pretos) não é necessária. Há melhora 
temporária, porém, há risco de infecção pelo manuseio das lesões. Os comedões fechados 
(cravos brancos) podem ser abertos com ponta de agulha ou de um eletrocoagulador. 
Medicamentos Tópicos 
Na acne comedogênica, o tratamento tópico é o mais indicado. Diversos ativos estão 
disponíveis para o tratamento com ótima tolerabilidade. 
Destacamos o Peróxido de Benzoíla, presente na RENAME, nas concentrações de 2,5 e 5% 
em gel. Este medicamento possui ação comedolítica, antibacteriana e bactericida, em 
especial contra o P. acnes. Pode ser usado nas formas comedogênicas e no tratamento da 
acne grau II. O paciente deve aplicar o gel na face à noite e remover pela manhã. Deve ser 
orientado a evitar a exposição solar. Quando, pelo uso diário, ocorrer irritação 
(vermelhidão, ardor ou descamação intensa) deve-se alternar os dias de uso. 
Outros medicamentos tópicos utilizados são a tretinoína tópica (0,05%) e o adapaleno 
(0,1%). Todos os retinóides devem ser aplicados à noite e removidos pela manhã. Quando 
houver um componente inflamatório importante, a associação com antibióticos tópicos 
mostra-se benéfica. Dois antibióticos são os mais utilizados, sobretudo na acne grau II: 
Eritromicina (2 a 4%) e Clindamicina (1 a 2%) 
Medicamentos por via oral 
Quando a resposta ao tratamento tópico é insuficiente, otratamento sistêmico é 
introduzido. A primeira indicação é a tetraciclina (ou oxitetraciclina) na dose de 500mg 
duas vezes ao dia. No entanto, essa terapia pode ser substituída por antibióticos 
disponíveis na RENAME como a Doxiciclina (100 mg/dia), Eritromicina (500 mg, duas vezes 
ao dia) ou Sulfametoxazol-trimetoprima (um comprimido 400/80, duas vezes ao dia). 
A melhora se dá em geral após 2 meses. Quando houver melhora significativa, devem-se 
reduzir as doses. A eritromicina deve ser ingerida, preferencialmente, antes das refeições. 
No entanto, a doxiciclina e o sulfametoxazol-trimetoprima devem ser administrados, 
preferencialmente, após as refeições. O tratamento com antibiótico oral deve ser feito por, 
no máximo, três meses, em um ou até três ciclos. O tratamento hormonal, com 
anticoncepcionais orais, é sempre útil para as mulheres, desde que não existam 
contraindicações. 
Quando o antibióticos é incapaz de controlar o quadro, a indicação de isotretinoína oral 
deve ser considerada. 
A isotretinoína oral é um derivado do retinol (vitamina A) e atua sobre a glândula sebácea, 
diminuindo e normalizando a produção de sebo e, a queratinização folicular. Deve ser 
usada nas formas mais graves de acne (grau III, IV e V) e na acne grau II resistente ao 
tratamento sistêmico com antibióticos e/ou com tendência à cicatrização hipertrófica. A 
maioria dos doentes responde ao tratamento com cura definitiva da acne. Alguns efeitos 
colaterais são comuns e o medicamento é extremamente teratogênico. Um controle 
laboratorial é necessário trimestralmente para avaliação da função hepática e o paciente 
deve ser observado para alterações de humor. Por esse motivo, recomenda-se encaminhar 
estes casos ao dermatologista que conduzirá o caso com maior destreza. O medicamento 
encontra-se disponível na RENAME, na Lista de Componentes Especializados. 
Nos casos de acne conglobata ou fulminans, os pacientes devem receber tratamento com 
antibióticos disponíveis e corticoides orais enquanto aguardam a consulta com o 
especialista. Geralmente, utiliza-se prednisona, na dose de 20 mg ao dia, reduzida até a 
melhora do quadro. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Casos de acne fulminans ou acne conglobata; ou 
• Casos de acne leve a moderada, com prejuízo na qualidade de vida e insucesso no 
tratamento clínico otimizado, realizado por pelo menos 6 meses (antibioticoterapia 
sistêmica e tratamentos tópicos). 
 
 
 
 
ROSÁCEA 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
A Rosácea é uma doença crônica inflamatória de etiologia desconhecida, caracterizada 
pelo surgimento de eritema, telangiectasia, pápulas e pústulas, nas áreas centrais da face. 
É relativamente comum, com incidência que varia de 2 a 10% na literatura mundial. Inicia-
se por volta da terceira e quarta décadas de idade e ocorre mais comumente no sexo 
feminino, embora alguns casos graves sejam descritos no sexo masculino. Apesar de não 
comprometer o estado geral de saúde dos doentes, representa um problema estético 
importante, interferindo na socialização e qualidade de vida das pessoas acometidas. 
 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
A Rosácea apresenta grande diversidade de formas clínicas. Por este motivo acredita-se 
que não haja uma única causa, mas múltiplos mecanismos fisiopatológicos envolvidos. 
Entre os principais fatores desencadeantes ou agravantes, encontram-se a luz solar, 
consumo de álcool, bebidas e alimentos quentes e fatores emocionais. Ainda é possível 
citar, na etiologia da rosácea, fatores genéticos, vasculares e anormalidades da unidade 
pilossebácea. 
 
O quadro clínico é caracterizado por eritema, edema, telangiectasias e pápulas, que podem 
ser acompanhadas de pústulas e nódulos nos casos mais graves. Na fase pré rosácea, há 
um eritema discreto na face que se se agrava com surtos de rubor. Tem duração variável e 
pode surgir espontaneamente ou pela ação dos fatores descritos anteriormente: luz solar, 
álcool, alimentos quentes, vento e frio. De acordo com o desenvolvimento das lesões e as 
frequência dos surtos pode-se distinguir quatro formas clínicas ou graus: 
• Rosácea grau I (Eritêmato-telangiectásica): há eritema persistente com ou sem 
telangiectasias que afetam a área centro facial da face. 
• Rosácea grau II (Pápulo-pustulosa): além do eritema nas regiões centrais da face, 
pode-se encontrar pápulas e pústulas nas regiões afetadas. 
• Rosácea grau III (Infiltrativa-nodular): desenvolvem-se placas eritematosas, 
edemaciadas e infiltrativas na região mentoniana e nasal. Surgem nódulos, 
eventualmente inflamatórios e podem aparecer abscessos. 
• Rosácea grau IV (Fulminante): quadro agudo e raro, de aparecimento súbito, com 
intensa reação inflamatória, nódulos e abscessos. Também chamada de pioderma 
facial. 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
Os quadros mais leves de rosácea tem como diagnóstico diferencial o lúpus eritematoso 
sistêmico e a reação, referida anteriormente, como rosácea-símile devido ao uso crônico 
prolongado de corticoides fluorados na face. Os quadros mais graves, sobretudo aqueles 
com lesões infiltrativas, podem se assemelhar à lesões de tuberculose cutânea. 
 
 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? 
Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções terapêuticas possíveis 
e terapêutica disponível no SUS 
 
O tratamento da rosácea, assim como o da acne, é de extrema importância e não deve ser 
minimizado, uma vez que a doença é causa de constrangimento, baixa autoestima, 
ansiedade e fuga de situações sociais. Soma-se a isso a inexistência de um tratamento 
curativo, devendo o médico esclarecer ao doente o objetivo do tratamento no controle dos 
sintomas mais comuns. 
Medidas gerais 
Todos os fatores agravantes ou desencadeantes devem ser afastados tais como citados 
anteriormente: bebidas alcoólicas, exposição solar, vento, frio e ingestão de alimentos 
quentes. A princípio, não é necessário nenhum regime alimentar. Em doentes com 
quadros de ansiedade, o tratamento ansiolítico tem resultados determinantes no quadro 
dermatológico. Fotoprotetores não oleosos sempre devem ser indicados. Deve-se evitar o 
uso excessivo de sabão e soluções alcoólicas pela ação irritativa. 
Medicamentos sistêmicos 
O medicamento de escolha é a tetraciclina na dose de 500 mg, duas vezes ao dia, via oral, 
por 3 a 6 semanas, até ocorrer melhora significativa, podendo-se reduzir a dose para uma 
vez ao dia por mais 6 semanas. A tetraciclina pode ser substituída por doxiciclina na dose 
de 200 mg/dia e, posteriormente, 100 mg/dia. 
Em formas graves ou resistentes, a isotretinoína é a medicação de escolha na dose diária 
de 0,5 mg a 1,0 mg/kg/dia. Os cuidados e o tempo de administração são idênticos aos 
referidos no tratamento da acne vulgar. Em mulheres na menopausa, o uso de estrogênios 
pode beneficiar a rosácea pela supressão das crises de calor e eritema. 
Medicamentos tópicos 
O uso de hidrocortisona creme a 1% em lesões inflamadas pode ser útil, por tempo 
limitado e estando o doente sob terapia sistêmica. Nunca usar corticoide fluorado ou não 
fluorado potente, que inicialmente melhoram as lesões, porém, agravam a rosácea, 
aumentando a reação vascular e as telangiectasias. O metronidazol de 0,75% a 1% em gel 
ou loção, é o tópico mais efetivo nas formas iniciais e juntamente à terapia sistêmica. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Casos de rosácea grau III e IV; 
• Outros casos de rosácea com prejuízo na qualidade de vida e insucesso no 
tratamento clínico otimizado, realizado por pelo menos 6 meses (antibioticoterapia 
sistêmica e tratamentos tópicos); 
• Avaliaçãode realização de procedimento para melhora do rinofima. 
 
 
 
PSORÍASE 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
Doença sistêmica inflamatória, não contagiosa, de curso crônico e até o momento, 
incurável. Se desenvolve com manifestações predominantemente cutâneas, ungueais e 
eventualmente articulares. Pode ser uma doença incapacitante, tanto pelas lesões 
cutâneas, sobretudo, no que se refere à autoestima, quanto pelo acometimento articular, 
no que se configura a artrite psoriásica. 
A doença não guarda preferência por nenhum sexo, podendo iniciar-se em qualquer idade, 
porém, costuma ser mais frequente na terceira e quarta década da vida, com pico de 
incidência aos 22 – 23 anos (em crianças, a idade média de início é aos 8 anos). 
Geralmente, quando o início é mais precoce, está associada aos quadros de maior 
gravidade e repercussão. Sua ocorrência é universal, porém, afro-americanos têm 
incidência mais baixa e praticamente não existem casos em indígenas. Na América do Sul e 
Brasil, a incidência é em torno de 1%. No mundo, a incidência estimada é entre 2% e 3%. 
 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Na maioria dos pacientes, a doença é localizada, porém, em alguns casos torna-se 
generalizada. As lesões são eritemato-escamosas, bem delimitadas, especialmente em 
regiões de membros (joelhos e cotovelos), couro cabeludo e sacro. As escamas são branco-
prateadas, secas e aderidas. Quando estas as escamas esbranquiçadas caem pela 
raspagem superficial, surge o sinal da vela (semelhantes a raspagem de uma vela). 
Quando pela continuação da raspagem, após a retirada das escamas, surge uma superfície 
vermelho brilhante com pontos hemorrágicos, dizemos que o sinal de Auspitz, ou do 
orvalho sangrento, é positivo. 
As causas da psoríase não são totalmente conhecidas. É predominantemente uma doença 
autoimune, no entanto fatores genéticos também estão implicados na etiologia. A 
incidência da doença sobe para 8% em pacientes com um dos pais com psoríase, e para 
40% no caso de ambos terem a doença. O estresse e o sofrimento psíquico são fatores 
bem estabelecidos nas exacerbações da psoríase, se relacionando com até 40% dos casos 
em adultos e crianças. 
Uma vez instalada, novas lesões geralmente são desencadeadas em locais submetidos à 
traumas cutâneos, agressões por agentes químicos ou outros fatores que possam gerar 
manifestações inflamatórias. Alguns medicamentos também estão relacionados ao 
agravamento do quadro como os corticoides sistêmicos, lítio, drogas anti-maláricas e 
betabloqueadores. 
As formas clínicas da psoríase têm características peculiares, mas podem ser sobrepostas 
e estar ou não associadas aos quadros articulares. 
 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico da psoríase é essencialmente clínico. Casos atípicos ou de difícil diagnóstico 
se beneficiam da biópsia de pele para confirmação diagnóstica. A dispensação de alguns 
medicamentos de alto custo pode, inclusive, estar atrelada à confirmação histopatológica 
da doença. Nos casos de Artrite Psoriática, a velocidade de hemossedimentação está 
aumentada, porém o fator reumatoide e os fatores antinucleares estão ausentes. 
Diversos são os diagnósticos diferenciais da psoríase, uma vez que suas manifestações 
clínicas são diversas. Eczemas, infecções fúngicas, lúpus cutâneo, líquen plano, micose 
fungóide, pitiríase rubra pilar, pitiríase rósea, doença de Bowen, linfomas e sífilis 
secundária são algumas doenças que podem se manifestar de maneira similar. 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? 
Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções terapêuticas possíveis 
e terapêutica disponível no SUS 
Após o diagnóstico, o profissional da Unidade Básica de Saúde deve orientar o paciente 
sobre a doença cutânea, não contagiosa e sem comprometimento sistêmico. Apesar do 
curso crônico da doença e da inexistência de um medicamento que promova a cura, deve-
se ressaltar que os recursos terapêuticos são capazes de controlar a afecção. O paciente 
precisa estar orientado quanto à possibilidade de evolução para comprometimento 
articular e estimulado à construção de vínculos com a equipe da unidade para que o 
apoiem nas dificuldades que surgirão inerentes ao diagnóstico. 
O tratamento dependerá do tipo de psoríase, da extensão do quadro, do impacto 
psicossocial da doença e de outros fatores como idade, comorbidades e nível de instrução. 
Cuidados gerais 
A melhora da qualidade de vida e da atitude mental do paciente em relação a sua doença é 
peça fundamental no tratamento da psoríase. Desta forma, a equipe de saúde deve estar 
atenta e ser capaz de oferecer ao paciente acesso às diversas práticas integrativas e 
complementares disponíveis, tais como atividades físicas, oficinas, rodas de conversa, 
entre outros. 
São tradicionalmente conhecidos os benefícios da exposição solar e sua radiação UV na 
psoríase. Desse modo, a exposição ao sol, em especial nos primeiros horários da manhã e 
finais de tarde, sempre que possível, deve ser recomendada e encorajada. 
Tratamento tópico 
A maioria dos pacientes com psoríase tem doença limitada (menos de 5% da superfície 
corporal), e se beneficia da segurança e eficácia dos tratamentos tópicos. Devem ser 
administrados diretamente sobre as lesões cutâneas, sendo indicados para todos os casos 
de psoríase. São igualmente úteis enquanto adjuvantes da terapia sistêmica e na 
manutenção do tratamento após a redução da dose ou sua suspensão. 
Os medicamentos tópicos mais utilizados na psoríase são os corticoides de média e alta 
potência, análogos da vitamina D e alcatrão. Os corticoides tópicos são os mais utilizados 
na prática da Atenção Primária. São empregados como loções, cremes e pomadas. Há uma 
relação direta entre a potência do corticoide e sua ação anti psoriática. 
A melhor opção, disponível na RENAME e amplamente utilizada nas consultas 
dermatológicas é o Clobetasol, 0,05% em creme ou solução capilar. É um corticoide de alta 
potência e pode ser utilizado na maioria das lesões de psoríase. Pode ser usado com 
segurança sobre as placas mais espessas e queratinizadas e apresentam ótimos 
resultados, tanto no clareamento das lesões, quanto no controle do prurido. Outra opção 
disponível é a dexametasona, corticoide tópico de potência média, com boa indicação para 
regiões como face, áreas flexurais e genitais, em que não se pode utilizar corticoides de 
alta potencia pelo risco de atrofia cutânea e telangiectasias. 
Tratamento sistêmico 
Para os pacientes com psoríase moderada a grave, além do tratamento tópico, devem-se 
acrescentar medicamentos sistêmicos. As opções disponíveis são os imunossupressores e 
imunobiológicos. O médico da Atenção Básica deve reconhecer os casos de psoríase 
moderada/grave e proceder encaminhamento à atenção especializada (dermatologia e/ou 
reumatologia), além de prover suporte de assistência farmacêutica e de ações coletivas de 
mudança de estilo de vida. 
Incluem-se na lista de medicamentos de componente especializados: metotrexato (MTX), 
acitretina e ciclosporina. Em caso de falha destes, os medicamentos biológicos estão 
indicados e disponíveis. O uso desses medicamentos deve ser indicados, 
preferencialmente, pela atenção especializada. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Casos de psoríase moderada/grave. 
• Casos refratários ao tratamento clínico otimizado. 
• Caso disponível, o encaminhamento deve ser precedido da biópsia local, e envio ao 
especialista com a descrição do resultado do anatomopatológico. 
• Deve estar claro à equipe de saúde que as ações de suporte clínico, ofertas de 
mudança de estilo de vida e monitoramento pós tratamento e, entre crises, pode e 
deve, preferencialmente, ser realizado em nível de AtençãoBásica. 
 
 
 
ALOPECIA 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
No dia a dia do dermatologista, a queixa de queda de cabelos tem se tornado umas das 
principais queixas. É comum em homens e mulheres e provoca impactos diferentes na 
aparência e auto estima de cada paciente. Pode-se, de forma generalizada, adotar o 
diagnóstico sindrômico de alopecia para esta queixa, no entanto, diversos tipos de 
alopecia são estudadas, com diferentes causas e, consequentemente, tratamentos. 
Reconhecer as características, diagnose e terapêutica é essencial para o profissional da 
Atenção Básica. 
Abaixo, disponibilizamos um quadro comparando os diferentes tipos de Alopecias: 
Diagnóstico 
Alopecia 
Androgenética 
Eflúvio Telógeno Alopecia Areata Tinea Capitis 
Distribuição 
Geralmente na 
porção central 
do couro 
cabeludo com 
possível 
evolução para a 
região fronto 
temporal ou 
vértice. 
Generalizado. Geralmente 
localizado, no 
entanto áreas 
de alopecia 
podem ser 
confluentes. 5 a 
10% 
desenvolvem 
alopecia total. 
Qualquer área 
do couro 
cabeludo. 
Evolução 
Gradual e 
progressiva. 
Abrupto, 
geralmente 
com um fator 
desencadeante. 
Abrupto. Gradual ou 
abrupto. 
Aparência do 
cabelo 
Afinamento dos 
fios com áreas 
de rarefação. 
Afinamento dos 
fios sem áreas 
de rarefação. 
Áreas de 
“pelada”. Fios 
em ponto de 
exclamação. 
Inflamação 
pode estar 
presente. 
Presença de 
placas. 
Idade 
Puberdade ou 
pacientes mais 
velhos. 
Qualquer idade, 
mas pouco 
comum na 
infância. 
Qualquer idade. 
Primeiro 
episódio comum 
antes dos 20 
anos. 
Qualquer idade. 
Comum na 
infância. 
Teste de tração Negativo. Positivo. Positivo. Positivo. 
Outras características 
da história clínica 
História familiar 
frequentemente 
positiva. 
Alguma doença 
prévia ou 
estresse. 
História pessoal 
ou familiar de 
outras doenças 
autoimunes. 
Contato com 
animais 
infectados. 
 
 
 
 
 
 INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico da alopecia areata é clínico e deve ser distinguida das tineas, que ocorrem 
no couro cabeludo, mas apresentam fios tonsurados nas áreas de falha. Outro diagnóstico 
diferencial são as alopecias cicatriciais, nas quais a pele perde o brilho, a cor e a 
consistência, com desaparecimento dos folículos pilosos. A tricotilomania, sobretudo em 
crianças, também deve entrar na diagnose diferencial. 
No caso dos eflúvios, deve-se procurar causas gerais para a queda de cabelos e, solicitar 
exames complementares, como hemograma, dosagem de ferro sérico, ferritina, cálcio 
sérico, sorologia para sífilis e investigação da função tireoidiana, podem contribuir para a 
elucidação etiológica. 
O diagnóstico de alopecia androgenética, tanto em homens quanto em mulheres, não 
apresenta maiores dificuldades. Na mulher deve ser distinguida da síndrome SAHA 
(hiperandrogenismo cutâneo, caracterizado por Seborreia, Acne, Hirsutismo e Alopecia) e a 
coexistência de distúrbios hormonais como a Síndrome do Ovário Policístico (SOP). No 
homem, os critérios para o diagnóstico da alopecia androgenética incluem: início do 
quadro após a puberdade; padrão de afilamento capilar bitemporal, frontal ou do vértex; 
miniaturização dos fios visível a olho nu; história de alopecia androgenética em familiares 
de primeiro ou segundo grau. 
 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? 
Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções terapêuticas possíveis 
e terapêutica disponível no SUS 
Diversas terapias estão disponíveis para as alopecias. A decisão pelo melhor tratamento 
passa pela extensão do acometimento, causas e o impacto psicossocial produzido em cada 
paciente. A equipe deve estar atenta para modular expectativas irreais dos pacientes 
quanto ao aspecto do couro cabeludo. A aparência do cabelo se tornou, ao longo dos anos, 
símbolo de beleza, estatus social e saúde. 
Nos últimos dez anos, surgiram procedimentos capilares e tratamentos agressivos que 
visam mudar completamente o aspecto do fio: alisamentos, permanentes, tinturas, entre 
outros, são alguns exemplos. Tais procedimentos devem ser em geral desencorajados 
pelos médicos da Atenção Básica, pois podem piorar a queda e dificultar o tratamento. 
Além disso, a rotina cotidiana moderna, altamente estressante, associada aos regimes 
alimentares desbalanceados, podem contribuir para a queixa de queda capilar. 
Devemos sempre esclarecer que o tratamento para a queda capilar é gradativo e os 
resultados, geralmente, ocorrem apenas após alguns meses, uma vez que o fio cresce em 
média 1cm por mês. Deve-se reforçar que a perda de até cem fios de cabelo por dia está 
dentro da normalidade, considerando-se o número de cabelos (em torno de cem mil) e a 
duração média do cabelo (de três a quatro anos). 
Alopecia areata 
Quadros localizados, geralmente, são autolimitados e tendem à repilação espontânea em 
um ano. No entanto, diversas opções terapêuticas estão disponíveis, inclusive na RENAME. 
O uso de corticoides tópicos nas formas localizadas é a primeira opção. Dexametasona 1 
mg/g em creme e propionato de clobetasol 0,5 mg/g em solução capilar são ótimas 
opções. Em casos resistente ou disseminados, o recurso mais efetivo é a infiltração 
intralesional com corticoides. A triamcinolona é o fármaco mais amplamente utilizado. 
Recomenda-se administração de solução 5 mg/ml e um máximo de 3 ml por sessão de 
tratamento, que deve ser realizado quinzenalmente. 
Eflúvio anágeno 
Uma vez excluída a causa, o tratamento se dá pela orientação de uma alimentação rica em 
proteínas e, se possível, administração de preparações com vitaminas e sais minerais. 
Eflúvio telógeno 
Nestes casos, deve-se realizar os tratamentos eletivos para as causas citadas, quando 
presentes. Observar que algumas deficiências vitamínicas e algumas desordens hormonais 
são de fácil diagnóstico e tratamento. 
Alopecia androgenética 
Nas mulheres, o tratamento de distúrbios associados, como a síndrome dos ovários 
policísticos, deve ser a primeira estratégia adotada. O uso de antiandrogênicos sistêmicos 
não tem indicação em pacientes sem alterações hormonais clínicas e laboratoriais. 
O minoxidil a 5% em solução capilar é o medicamento mais amplamente utilizado nos 
casos de alopécia androgenética, tanto masculina, como feminina. Deve ser utilizado 1 a 2 
vezes ao dia, por tempo indeterminado. 
A finasterida é um medicamento antiandrogênico, utilizado na hipertrofia prostática. É 
eficiente na alopecia androgenética masculina. Administrado na dose de 1 mg ao dia, com 
crescimento de cabelos entre 50 a 60% nos dois primeiros anos de tratamento. Efeitos 
colaterais como a diminuição da libido ou disfunção de ereção são raros e cessam com a 
interrupção do tratamento. Ressalta-se que a apresentação de 5 mg, disponível na 
RENAME, não deve ser utilizada para este fim. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado de Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Solicitar exames laboratoriais, quando oportuno, e tratar possíveis distúrbios 
associados, antes de proceder o encaminhamento. 
• Casos resistentes aos tratamentos propostos. 
• Impossibilidade de realização de infiltração de corticoides na Unidade Básica de 
Saúde. 
• Investigação de alopecias cicatriciais que fujam aos padrões estudados neste 
capítulo. 
 
 
ONICOMICOSE 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
A onicomicose é queixa comum e responsável por quase metade das doenças das unhas. 
Podem estar associadas ao estilo de vida (uso de meias sintéticas, saunas, piscinas), 
excesso de suor, diabetes e idade (circulação periférica deficiente, imunodepressão 
fisiológica). É rara na infância. São causadas por fungos que se “alimentam” de queratina, 
substância que forma o estrato das unhas. Acomete, preferencialmente, os pés,pois o 
ambiente úmido, escuro e aquecido, encontrado dentro dos calçados, favorece o 
crescimento fúngico. O crescimento mais lento das unhas dos pés é também um fator 
dificultador para o tratamento e melhora do aspecto do leito ungueal. 
O tratamento nem sempre é procurado pelo paciente uma vez que aparenta ser um 
problema meramente estético. Muitos convivem com a doença por décadas. Entretanto, 
alterações do leito ungueal, quer infecciosas ou apenas distróficas, podem evoluir e 
provocar mudanças significativas na qualidade de vida do paciente, gerando dor ou 
desconforto para atividades básicas do dia a dia. 
 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Onicomicose é a mais frequente das doenças ungueais, sendo responsável por 30% das 
infecções superficiais e 50% de todas as desordens das unhas. A população idosa é a mais 
afetada. Os agentes causadores da onicomicose se dividem em três grupos: 
1. Dermatófitos. 
2. Leveduras. 
3. Fungos Filamentosos Não Dermatófitos (FFND). 
A grande maioria (cerca de 90%) das onicomicoses, que encontra-se em nossa prática 
clínica ambulatorial são causadas pelo primeiro grupo, os dermatófitos. O contágio, 
geralmente, ocorre através do contato direto do paciente com piscinas, banheiros públicos 
e objetos de uso comum, como cortadores de unha, por exemplo. Alguns fatores podem 
contribuir para a invasão do leito ungueal, tais como: diabetes, corticoterapia prolongada, 
traumas com alteração da barreira tegumentar, etc. 
A apresentação clínica da onicomicose causada por uma determinada espécie fúngica é de 
difícil distinção. Embora alguns sinais clínicos possam sugerir uma espécie específica, a 
identificação só é possível por meio de exames laboratoriais. No entanto, pode-se 
classificar as onicomicoses de acordo com o padrão de invasão do leito ungueal. 
 
 
 
 INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
Há uma tendência em classificar qualquer alteração envolvendo a lâmina ungueal como 
infecção fúngica. No entanto, diversas doenças podem causar distrofia do leito ungueal e 
apresenta curso crônico, como a onicomicose. Destacam-se a psoríase ungueal, que 
geralmente acomete todas as unhas de maneira uniforme, líquen plano, infecções 
bacterianas, dermatite de contato, tumores ungueais e onicodistrofias traumáticas. Em 
caso de dúvida diagnóstica, o exame micológico direto é útil e simples, através do qual o 
fungo é visualizado diretamente em preparado de hidróxido de potássio. A cultura é de 
difícil obtenção e não é necessária. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? 
Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções terapêuticas possíveis 
e terapêutica disponível no SUS 
O tratamento da micose do aparelho ungueal permanece um desafio nos dias de hoje. As 
baixas taxas de cura associadas à onicomicose são o reflexo da dificuldade que existe no 
tratamento. Os fármacos tópicos disponíveis não são tão eficazes em resultado da fraca 
permeação na unha. A estrutura densamente queratinizada que compõe a lâmina ungueal 
atua como uma barreira à difusão tópica de fármacos, e consequentemente a 
concentração de fármaco dificilmente atinge o nível terapeuticamente eficaz na lâmina 
ungueal ventral e leito ungueal. Os fármacos sistêmicos devem ser usados com cuidado 
tendo em vista os potenciais efeitos adversos e interações medicamentosas. 
O tratamento convencional consiste na utilização de antifúngicos tópicos ou orais. A 
retirada da unha além de dolorosa é inútil. A terapia tópica é mais desejável por ser 
localizada e não ter efeitos colaterais, tampouco interação com outros medicamentos 
utilizados pelo paciente. No entanto, como referido acima, a difusão no leito ungueal é 
dificultosa. Devido a esses fatores, o uso dos antifúngicos tópicos está restrito a 
onicomicoses superficiais, com comprometimento inferior a 50% da lâmina ungueal ou em 
casos em que o tratamento sistêmico esteja contra-indicado. O tratamento sistêmico é 
mais eficaz, pois é absorvido e se difunde na placa ungueal através do leito. As principais 
opções são descritas à seguir: 
Tratamento tópico 
Antifúngicos convencionais encontrados nas unidades básicas de saúde podem ser 
utilizados como profiláticos e em onicomicoses superficiais. No entanto os melhores 
resultados são encontrados com esmaltes de ciclopirox olamina a 8% e amorolfina a 5%. 
Além de complementarem a terapia sistêmica, possibilitam a cura da tinha ungueal 
incipiente após alguns meses de uso. 
Tratamento sistêmico 
Disponíveis na RENAME, itraconazol e fluconazol são os mais utilizados. Itraconazol pode 
ser usado de duas maneiras: 1 cápsula de 100mg após o café da manhã e jantar por 4 a 6 
meses ou pulsoterapia, que consiste em administrar 200 mg duas vezes ao dia por uma 
semana. Suspender por 3 semanas e repetir 4 a 6 vezes. O fluconazol também é efetivo e 
pode ser utilizado na dose de 150mg/semana por 4 a 6 meses. Outra opção com bons 
resultados e ótima tolerância é o uso de terbinafina 250mg/dia por 4 meses. 
Devido ao longo tempo de uso e um certo grau de hepatotoxicidade dessas drogas, 
recomenda-se realização de exames laboratoriais regulares durante o tratamento. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Casos recidivantes e que não respondem às opções terapêuticas sugeridas. 
• Suspeita de outras doenças ungueais e possível necessidade de realização de 
biópsia do leito ungueal. 
 
 
ONICOCRIPTOSE 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
A onicocriptose é resultado da penetração do canto da unha, sobretudo, do hálux, no 
tecido adjacente com intensa reação inflamatória. É comum em pessoas que possuem a 
lâmina ungueal convexa. O processo inflamatório desencadeado, geralmente, complica-se 
pela infecção bacteriana e, em alguns casos, pelo crescimento de um tecido 
granulomatoso vegetante. Além da convexidade da unha, calçados muito justos e o corte 
inadequado das unhas favorece o encravamento. A dor é característica e importante, 
podendo prejuddicar a deambulação. Em casos mais graves, a onicocriptose pode servir 
como porta de entrada para celulite e erisipela. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Durante o desenvolvimento da onicocriptose é possível notar a evolução do quadro em 
estágios. Segue descrição das condutas terapêuticas: 
• Estágio 1: a extremidade do dedo do pé apresenta-se avermelhada com inchaço 
leve. Geralmente é dolorosa ao toque, porém, não há pus ou drenagem de 
secreção. 
• Estágio 2: o dedo torna-se cada vez mais vermelho, inchado e doloroso; é possível 
encontrar drenagem de pus cor branca ou amarelada. 
• Estágio 3: há formação do tecido de granulação que aumenta juntamente com a 
descarga de pus. Há crescimento excessivo de tecido ao redor do dedo afetado e a 
infecção pode se agravar e apresentar sinais como febre. 
Cerca de 2% dos recém nascidos podem apresentar um quadro semelhante a 
onicocriptose, que raramente é doloroso ou evolui para estágios mais avançados. 
Geralmente há resolução espontânea em um a dois anos. É consequência de uma placa 
ungueal muito curta que cresce e adentra parcialmente o tecido sub ungueal. 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico é claro ao exame físico e raramente são necessários exames 
complementares. O médico deve investigar causas adjacentes à onicocriptose, como 
onicomicoses ou distrofias ungueais. O uso de medicamentos retinóides orais podem 
predispor à onicocriptose. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? 
Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções terapêuticas possíveis 
e terapêutica disponível no SUS 
O tratamento depende do estágio da condição. No entanto, em qualquer estágio de uma 
unha encravada, o paciente deve evitar sapatos apertados ou salto alto. Se possível,usar 
sandálias até melhorar o quadro. Recorrente na Atenção Básica é a procura de 
trabalhadores com onicocriptose que fazem uso constante e obrigatório de calçados como 
Equipamento de Proteção Individual (EPI), como botas com bicos metálicos, por vezes mal 
ajustadas. É nosso papel orientar o paciente e fornecer-lhe relatórios sobre a necessidade 
de sapatos adequados, afastamento ou readaptação profissional, uma vez que tais 
calçados podem agravar a condição. Deve-se orientar o paciente sobre o corte das unhas 
que deve ser feito com extremidades livres, isto é, unhas em ângulo de 90º com as 
margens. 
A onicocriptose no estágio 1 deve ser gerenciada de maneira conservadora, usando 
métodos simples de cuidados gerais, como: mergulhar o pé em água quente/morna e lavar 
a área afetada com água e sabão ao menos 3 vezes ao dia. Como o processo inflamatório 
não é muito intenso, é possível separar a lâmina ungueal do leito, colocando entre eles, um 
pequeno chumaço de algodão, mantido até que a unha cresça alguns milímetros 
O estágio 2 pode exigir a administração de antibióticos tópicos ou orais. Pomadas 
antibióticas tópicas combinadas com agentes anestésicos locais ajudam a curar o dedo do 
pé mais rapidamente e também proporcionam alívio da dor. A remoção cirúrgica da unha 
encravada pode ser necessária se a condição piorar. 
A unha encravada no estágio 3 é frequentemente tratada cirurgicamente. A remoção 
completa da unha não é indicada, uma vez que a recidiva é quase certa. Deve-se realizar 
cantoplastia e matricectomia, com resultados excelentes e menor índice de recorrência. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Onicocriptose estágio 3 - realização de cantoplastia. 
• Sinais de gravidade mediante infecção ou evolução para celulite/erisipela com 
necessidade de antibióticos parenterais. 
 DERMATITE ATÓPICA 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
A dermatite atópica, ou eczema atópico, é uma doença inflamatória da pele, pruriginosa e 
recorrente, que ocorre predominantemente na infância e é frequentemente associada a 
manifestações atópicas como asma, rinite e urticária. Caracteriza-se por apresentar curso 
crônico, com períodos de crise e acalmia. Em aproximadamente 80% dos pacientes, o 
eczema atópico, manifesta-se no primeiro ano de vida e cerca de 30% tem asma ou rinite 
alérgica. 
Os pacientes com DA compartilham as características de xerodermia (pele seca) e limiar 
diminuído para prurido. O eczema ocorre de maneira cíclica durante a infância, podendo 
prolongar-se até a fase adulta. Em alguns pacientes, o prurido é constante e incontrolável, 
sendo um dos fatores responsáveis pela diminuição da qualidade de vida dos pacientes e 
de seus familiares. Tratar destes pacientes na atenção básica é um desafio, uma vez que a 
piora pode acontecer de maneira súbita e a demanda por consultas, elevada. Além do 
tratamento, a equipe deve estar consciente do seu papel na orientação de melhores 
hábitos para pacientes atópicos. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
A dermatite atópica surge como resultado de uma complexa interação de fatores genéticos 
e ambientais. Isso inclui defeitos na função de barreira da pele, tornando-a mais suscetível 
à irritação por detergentes ou outros irritantes de contato, clima, temperatura, entre 
outros gatilhos. Não há uma causa única conhecida. Existem muitas teorias sobre os 
mecanismos subjacentes. A investigação atual tem focado nos papéis do sistema 
imunológico, mutações genéticas estruturais da pele e microbiota da superfície da pele. 
A idade de início costuma ocorrer entre os dois e seis meses de idade na maioria dos 
casos. A distribuição das lesões varia de acordo com a idade do paciente. Nos primeiros 18 
meses de vida, as áreas mais acometidas são a face (regiões malares) e a superfície de 
extensão dos membros inferiores e superiores, podendo em alguns casos ser 
generalizadas. A doença evolui por surtos e costuma melhorar após os dois anos. Se as 
lesões persistem, mudam de característica e de localização. 
Após os 18 meses e antes da fase adulta, as lesões localizam-se preferencialmente nas 
dobras cubitais, poplíteas, lateral do pescoço, punhos e tornozelos. As lesões são 
eritematosas, descamativas e liquenificadas, mas há fases de agudização com eritema, 
vesiculação e secreção. O prurido é intenso. A evolução ocorre em surtos e tende a 
melhorar durante a puberdade. Na idade adulta, as lesões são semelhantes às das 
crianças maiores. Existe prurido intenso e liquenificação mais acentuada, e a localização 
preferencial são as áreas flexurais. 
 
 
 
DA em lactantes 
O diagnóstico é geralmente confirmado pela presença de prurido nos últimos 12 meses 
associado a dois ou mais critérios a seguir: 
• pele ressecada nos últimos 12 meses; 
• história pessoal de rinite ou asma ou em familiares de primeiro grau para crianças 
menores de 4 anos; 
• início dos sintomas antes dos 2 anos de idade; 
• história de lesões em regiões flexurais; 
• dermatite na região flexural visível. 
 
DA em pre-escolar 
O diagnóstico é geralmente confirmado pela presença de prurido nos últimos 12 meses 
associado a dois ou mais critérios a seguir: 
• pele ressecada nos últimos 12 meses; 
• história pessoal de rinite ou asma ou em familiares de primeiro grau para crianças 
menores de 4 anos; 
• início dos sintomas antes dos 2 anos de idade; 
• história de lesões em regiões flexurais; 
• dermatite na região flexural visível. 
 
DA em idade escolar 
O diagnóstico é geralmente confirmado pela presença de prurido nos últimos 12 meses 
associado a dois ou mais critérios a seguir: 
• pele ressecada nos últimos 12 meses; 
• história pessoal de rinite ou asma ou em familiares de primeiro grau para crianças 
menores de 4 anos; 
• início dos sintomas antes dos 2 anos de idade; 
• história de lesões em regiões flexurais; 
• dermatite na região flexural visível. 
 
DA em adultos 
O diagnóstico é geralmente confirmado pela presença de prurido nos últimos 12 meses 
associado a dois ou mais critérios a seguir: 
• pele ressecada nos últimos 12 meses; 
• história pessoal de rinite ou asma ou em familiares de primeiro grau para crianças 
menores de 4 anos; 
• início dos sintomas antes dos 2 anos de idade; 
• história de lesões em regiões flexurais; 
• dermatite na região flexural visível. 
 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico de dermatite atópica é essencialmente clínico e baseado na história e exame 
físico detalhados e atentos. A biópsia cutânea é de pouca utilidade, e realizada 
eventualmente, apenas se houver dúvida diagnóstica. O diagnóstico diferencial deve ser 
feito com dermatite seborreica, dermatite das fraldas, dermatite de contato e micoses 
superficiais. 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
O tratamento da dermatite atópica tem sido um desafio para profissionais de saúde da 
atenção básica. O médico deve estar pronto para receber no consultório pais 
extremamente preocupados e inquietos com a condição. Deve-se orientar os familiares 
sobre o caráter crônico e recorrente da doença e da necessidade de uma mudança de 
rotina da família, visando afastar comportamentos e contatos com substâncias que 
possam agravar a condição. 
A cronicidade, as recidivas, o aspecto de distribuição das lesões conforme a idade e o 
comprometimento da qualidade de vida do paciente são muito relevantes, seja para o 
diagnóstico seja para a classificação da gravidade da doença. Vale reforçar que o prurido 
deve ser fator de grande preocupação para o profissional uma vez que causa distúrbios de 
sono bem como irritabilidade importante.O objetivo do tratamento deve ser o controle da doença, reconhecendo os fatores 
agravantes, tais como banhos quentes e demorados, contato com lã e fibras sintéticas, 
unhas compridas e ambiente seco. O banho deve ser morno e não deve demorar mais de 
cinco minutos. As roupas devem ser de algodão e permitir uma ventilação adequada e, se 
possível, devem ser lavadas com sabão neutro. As unhas devem ser cortadas para evitar 
escoriações, que facilitam a infecção secundária. A moradia deve ser livre de poeira e 
ácaros, e em locais muito secos recomenda-se usar umidificadores de ar. O quarto do 
atópico deve ter poucos móveis, e o colchão e travesseiros devem ser revestidos por 
plástico. 
A pele do paciente com dermatite atópica é seca devido à alteração existente na formação 
do manto lipídico, por isso recomenda-se o uso de hidratantes como vaselina líquida, óleo 
de amêndoas ou cremes para corpo restauradores da barreira cuta ̂nea. Durante as crises, 
o tratamento tópico com corticosteróides deve ser instituído. O tratamento sistêmico pode 
ser necessário visando a redução do prurido, relaxamento do paciente e o controle da 
infecção cuta ̂nea. 
Tratamento tópico 
Na fase aguda e subaguda, compressas com soro fisiológico podem ser úteis. Os 
corticoides tópicos são as medicações efetivas no tratamento, porém não devem ser 
usados indiscriminadamente. Em lactentes, recomenda-se utilizar somente os corticoides 
tópicos de baixa pote ̂ncia, como a hidrocortisona 1%, disponível na RENAME. Nos adultos, 
os corticoides de baixa potência são a opção em locais cuja absorção é maior, como virilha 
e axilas ou em regiões onde os efeitos colaterais são potencialmente mais sérios, como 
face e pálpebras. Os efeitos colaterais relacionados ao uso indiscriminado de corticoide 
são aparecimento de telangectasias, estrias e atrofia. Em lesões liquenificadas, 
principalmente nos adultos, corticoides mais potentes podem ser utilizados, como a 
valerato de betametasona ou o propionato de clobetasol. 
Tratamentos sistêmico 
Os anti-histamínicos são indicados para controle do prurido. Os que são sedativos são 
preferíveis à noite e os não sedativos, durante o dia. Hidroxizina, na dose de 1 a 2 
mg/kg/dia, para crianças e 25-50mg, duas vezes ao dia para adultos. Dextroclorofeniramina 
na dose de 2mg, tre ̂s vezes ao dia para adultos, 0,5 a 5mg, tre ̂s vezes ao dia para crianças 
de dois a seis anos e 1,0mg, tre ̂s vezes ao dia, para crianças de seis a 12 anos. 
Nos casos em que existem lesões já com infecção secundária, o uso de antibiótico efetivo 
contra o Staphylococcus aureus é fundamental para melhora do quadro, pois a bactéria 
age como superantígeno, piorando as lesões de dermatite atópica. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Dermatite atópica grave e extensa; 
• Casos refratários após 1 mês do tratamento disponível para Atenção Básica, após 
otimização possível dos fatores desencadeadores; 
• Dermatite atópica recidivante (3 ou mais recidivas em um período de 6 meses) 
apesar do tratamento clínico otimizado. 
 
 
O PROBLEMA - CASO CLÍNICO 2 
 
 
Paciente de 25 anos, masculino, solteiro, pedreiro. Veio à consulta devido a dor lombar 
baixa. Relata tabagismo de 10 anos-maço e consumo de álcool 10 doses/semana. Após 
descartar os sinais de alarme para dor lombar baixa e exame físico sugestivo de lombalgia 
inespecífica, observa-se descamação furfurácea brancacenta em couro cabeludo e face, 
além de exuberantes pápulas nas faces, os quais não foram relatados pelo paciente, 
anteriormente. Após perguntar sobre a evolução do quadro, o paciente sorrindo responde: 
“obrigado por perguntar doutor(a), estava com tanta vergonha de falar sobre isso. Fico 
sempre tentando esconder das pessoas. Meus amigos do trabalho sempre me perturbam 
com isso. Tem alguma coisa pra melhorar?” 
 
DERMATITE SEBORREICA 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
A dermatite seborreica é uma doença eritêmato-descamativa de caráter crônico-
recidivante que acomete cerca de 2% da população. Possui dois picos de incidência: o 
primeiro, durante os três primeiros meses de vida, e o segundo, a partir da puberdade, 
atingindo seu ápice entre os 40 e 60 anos de idade. Os indivíduos HIV positivos têm maior 
prevalência da doença, que apresenta maior intensidade e tendência à refratariedade ao 
tratamento. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
As glândulas sebáceas são um ambiente favorável para o crescimento do fungo de gênero 
Malassezia (antigamente conhecido por Pityrosporum ovale). Tal fungo é um saprófita da 
pele normal e se prolifera em locais de predileção para dermatite seborreica. Reconhece-
se que o fungo Malassezia sp., presente na pele de indivíduos suscetíveis, leve a uma 
irritação não-imunogênica a partir da produção de metabólitos à base de ácidos graxos 
insaturados deixados na superfície cutânea. 
A gravidade do quadro pode variar de mínima, com descamação assintomática da pele 
(caspa) até um envolvimento disseminado. Os pacientes acometidos em geral são 
previamente hígidos, embora dermatite seborreica tenha sido associada à infecção pelo 
HIV (chegando a 85% de prevalência na fase AIDS) , doença de Parkinson (associada a 
aumento da oleosidade da pele, que costuma melhorar com L-dopa), além de outras 
doenças neurológicas e uso de medicamentos neurolépticos. 
As primeiras manifestações clínicas de dermatite seborreica devem aparecer logo após a 
puberdade ou mais tardiamente na vida adulta e seus sintomas podem perdurar por 
décadas. A doença tende a piorar sob estresse e durante tempo frio e seco. Os sintomas 
tendem a melhorar durante o verão, provavelmente devido a exposição ao sol. 
A clínica da doença é caracterizada, em geral, por placas eritematosas, bem delimitadas, 
com aspecto descamativo e pode assumir as colorações rosa, amarela clara ou 
eritematosa. As lesões têm predileção pelas áreas de elevada produção de sebo, como o 
couro cabeludo, face, pavilhões auriculares, região retroauricular e pré-esternal, pálpebras 
e dobras. A presença de prurido é variável. 
 
lactante 
 
face 
 
esternal 
 
couro cabeludo 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico é clínico e definido com base na aparência e localização das lesões. Biópsia 
deve ser utilizada nos raros casos em que se tem dúvida diagnóstica. Nos casos crônicos, 
pode haver dificuldades para distinguir dermatite seborreica de psoríase, sobretudo no 
couro cabeludo. Nos pacientes portadores de HIV / AIDS é esperado se identificar um 
padrão histopatológico de maior gravidade, com presença de paraceratose mais 
disseminada e queratinócitos necróticos na epiderme. 
A psoríase é o principal diagnóstico diferencial. Em alguns casos, ambas as condições 
podem coexistir e o termo “seboríase” é utilizado para aquelas situações de difícil 
distinção. Geralmente, no entanto, lesões de psoríase são finamente demarcadas e 
eritematosas e com escamas abundantes e branco-acinzentadas. Na maioria dos casos, as 
superfícies extensoras, como cotovelos e joelhos são acometidas. Alterações ungueais 
características, assim como a presença de artrite ou história familiar positiva corroboram o 
diagnóstico. 
A rosácea é outra condição que pode, comumente, acometer face e, em alguns casos, 
coexistir com dermatite seborreica. Diferentemente da dermatite seborreica, a rosácea 
costuma demonstrar predomínio de telangiectasias e lesões pápulo pustulosas, com 
envolvimento frequente do nariz, região malar e regiões periorais. Na rosácea não 
costuma haver escamas. 
A dermatite de contato alérgica pode ser suspeitada em pacientes com dermatite 
seborreica que não respondem ao tratamento de escolha, especialmente se prurido for o 
sintoma predominante. Dermatite de contatoalérgica pode ocorrer de forma 
concomitante ou ser uma complicação da dermatite seborreica nos pacientes alérgicos aos 
componentes das medicações tópicas para tratamento da dermatite seborreica ou mesmo 
produtos convencionais para cuidado de pele e cabelos. Podem ser necessários testes 
cutâneos alérgicos para se estabelecer o diagnóstico. 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
O manejo da dermatite seborreica objetiva reduzir os sinais mais evidentes da doença e os 
sintomas associados, como eritema e prurido. Por se tratar de uma doença inflamatória 
crônica, em resposta a uma provável presença de um fungo (Malassezia sp.) na pele e do 
seu metabolismo através da utilização dos lipídios da pele, o objetivo do tratamento 
consiste no controle da inflamação, da proliferação do micro-organismo e da oleosidade. A 
primeira regra é esclarecer os pacientes sobre o caráter crônico recidivante da doença. 
Assim, o indivíduo, ciente do curso da doença, demonstra maior confiança e aderência ao 
tratamento. Cuidados gerais como lavagens mais frequentes da pele e couro cabeludo, 
interrupção do uso de sprays, pomadas e géis para o cabelo e a descontinuação do uso de 
chapéus e bonés devem ser sugeridos aos pacientes com dermatite seborreica. 
Tratamento tópico 
Os antifúngicos tópicos imidazólicos, como cetoconazol 20 mg/g em xampu, creme ou 
loção, são bem estabelecidos como terapêutica para a dermatite seborreica do couro 
cabeludo e face, uma vez que promovem a diminuição da população de Malassezia furfur 
na pele acometida, além de suas propriedades anti-inflamatórias; 
Corticosteróides tópicos também são amplamente usados para o tratamento da dermatite 
seborreica por reduzirem a inflamação, eritema e prurido. Em regime de atenção 
especializada, em casos específicos, inibidores da calcineurina tópicos (tacrolimus e 
pimecrolimus) podem ser usados como alternativa aos corticosteróides tópicos devido a 
suas propriedades anti-inflamatórias e ausência de eventos adversos, diferentemente do 
observado com corticoides (atrofia da pele e telangiectasia); A hidrocortisona 10mg/g 
creme, presente na RENAME, é uma ótima opção, sobretudo para a face. 
Não disponíveis no Sistema Único de Saúde, outros agentes tópicos podem trazer algum 
benefício e podem, a depender do rol de medicamentos disponíveis na Relação Municipal 
de Medicamentos ou arranjos locais de gestão terem sua prescrição bem estabelecida. Os 
principais são o Selênio e o Piritionato de Zinco, geralmente utilizados em forma de 
xampus. 
Tratamento sistêmico 
Medicamentos administrados por via oral também podem ser usados, principalmente em 
caso de DS extensa e refratária a medicações tópicas. Os antifúngicos usados e suas 
respectivas doses são: 
• cetoconazol 200mg/dia por 14 dias 
• itraconazol 100mg/dia por 21 dias 
• terbinafina 250mg/dia por 4 semanas 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Os pacientes com dermatite seborreica devem ser diagnosticados, tratados e 
acompanhados na UBS. Mesmo nos casos refratários ou em pacientes portadores do HIV, 
o médico de família possui competência suficiente para conduzir os pacientes com 
dermatite seborreica. Em casos de sobreposição de diagnósticos, o matriciamento com 
dermatologista pode ser desejável para apoio à tomada de decisão clínica, sendo o motivo 
do encaminhamento o outro diagnóstico e não a dermatite seborreica isoladamente. 
O PROBLEMA - CASO CLÍNICO 3 
 
Mulher, 36 anos, casada, empregada doméstica. Refere que suas mãos a incomodam 
muito porque "estão sempre inchadas e pinicando nos vãos dos dedos, com a pele 
descamando feito cobreiro”. Ao interrogar por exposições ocupacionais ela relata que: 
“adora a casa da patroa porque tem água quentinha nas torneiras e a patroa sempre pede 
para usar a luva para não contaminar as mãos com a sujeira da casa.” Ao exame, observa-
se afinamento da pele com hiperemia e fissuras profundas próximas aos sulcos 
interdigitais. À palpação, as mãos se apresentam quentes e dolorosas ao toque. 
DERMATITE DE CONTATO 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
Dermatite de contato irritativa, ou por irritante primário, é uma doença inflamatória e 
localizada da pele, resultado do contato com diversos agentes físicos ou químicos. Esta 
dermatite é multifatorial e resulta da interação das propriedades físico-químicas do agente 
irritante, da susceptibilidade do paciente e de fatores ambientais, não dependendo, 
portanto, da resposta imune para se desenvolver. 
É considerada a causa mais frequente de dermatite eczematosa na mão e representa 80% 
das dermatoses ocupacionais. Na população geral, a prevalência estimada de dermatite 
eczematosa na mão é de aproximadamente 4%. Mulheres são mais frequentemente 
afetadas do que os homens. O risco ocupacional é maior naqueles com trabalho em locais 
úmidos, tais como cozinheiros, profissionais da saúde, profissionais da indústria, 
profissionais da limpeza ou empregadas domésticas. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Múltiplos mecanismos estão envolvidos na etiologia da dermatite de contato, alguns ainda 
não compreendidos completamente: rompimento da barreira epidérmica, dano às 
membranas celulares, efeitos citotóxicos e liberação de citocinas pelos queratinócitos. 
Fatores predisponentes podem estar relacionados ao doente ou ao ambiente. História 
pessoal de atopia e fatores genéticos são os principais relacionados ao ambiente. 
As manifestações clínicas da dermatite de contato irritativa variam de pele 
moderadamente seca e hiperemiada a uma dermatite eczematosa crônica e mesmo 
necrose da pele (em caso de queimadura química). Em geral, essas dermatites são 
divididas entre agudas e crônicas. 
As dermatites de contato irritativas agudas são decorrentes, na maioria das vezes, da 
exposição única a um agente químico cáustico. Manifestações clínicas incluem eritema, 
edema, vesículas, bolhas e descamação. A reação é geralmente limitada ao local do 
contato com sensação de ardência, parestesia ou dor. 
As dermatites de contato irritativas crônicas ou cumulativas são resultado da exposição 
repetida a irritantes moderados ou a baixas concentrações de irritantes fortes. 
Clinicamente, a dermatite de contato irritativa é caracterizada por eritema, liquenificação, 
hiperceratose e fissuras. Os locais mais acometidos são dorso das mãos, pontas dos dedos 
e espaços interdigitais. 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico é geralmente baseado na história clínica acurada com relato de exposição 
ocupacional ou não, de maneira eventual ou crônica a um irritante químico ou físico. Ao 
exame físico o achado de dermatite localizada deve ser confirmatório do diagnóstico. Em 
casos extremos, mais graves e refratários ao tratamento clínico, nos quais o diagnóstico é 
desafiador pode-se realizar biópsia para análise histológica da lesão. 
Alguns critérios podem ser úteis na investigação tais como: 
• Atividades diárias, incluindo ocupação e hobbies; 
• Tipos de substâncias e maquinário no ambiente de trabalho; 
• Condições do ambiente de trabalho (temperatura, umidade, poeira); 
• Uso de luvas ou botas impermeáveis; 
• Trabalho úmido (ou com luvas oclusivas); 
• Hábitos de lavagem de mãos excessivos; 
• Uso de desinfetantes para mãos ou cremes de proteção; 
• Dermatite atópica ou história de outras atopias como a asma, por exemplo. 
As manifestações clínicas da dermatite de contato irritativa são semelhantes às de outras 
doenças crônicas eczematosas, como a dermatite atópica ou a dermatite de contato 
alérgica. Diferenciar a dermatite de contato irritativa da alérgica pode ser desafiador. A 
história de alergia em região de dobras deve chamar a atenção para dermatite atópica. 
A dermatite de contato irritativa hiperqueratóticapode ser extremamente difícil de 
diferenciar da psoríase não-pustulosa palmoplantar. A presença de placas psoriáticas em 
locais distantes (p.ex. cotovelos e joelhos) e/ou alterações das unhas são pistas para se 
pensar no correto diagnóstico. 
O eczema disidrótico é caracterizado por vesículas e bolhas em regiões palmar e plantar 
estendendo-se para região interdigital, sem envolvimento do dorso das mãos e dos pés. 
Isso ocorre mais frequentemente em adolescentes e adultos jovens, com exacerbações na 
primavera e verão e remissão espontânea no outono e inverno. 
As tinhas da mão ou do pé geralmente são unilaterais (assimétricas). Exame das hifas com 
KOH pode elucidar o diagnóstico. Escabiose interdigital pode simular uma dermatite de 
contato irritativa. Porém, na escabiose o prurido é o sintoma predominante, enquanto na 
dermatite de contato irritativa, o prurido é menos intenso. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
O manejo da dermatite de contato irritativa visa identificar e interromper o contato com o 
agente irritativo, tratar a inflamação da pele e recuperar a função de barreira da pele 
lesada. Por envolver mudanças comportamentais, relacionadas à redução de exposição 
aos irritantes, bem como uso de EPI, o acionamento da equipe NASF nas UBS pode ser de 
fundamental importância no tratamento. Ademais, o contato com o empregador por meio 
de relatório médico ou por via telefônica pode facilitar a adesão à mudança de 
comportamento proposta. 
Evitar o contato com os agentes irritantes e a adoção de proteção contra estes agentes é 
uma medida fundamental no manejo desta dermatite. Para dermatites nas mãos, cuidados 
gerais incluem: 
• Minimizar contato com detergentes e agentes para limpeza, polimento ou 
solventes; 
• Uso de luvas de plástico com forro de algodão, em caso de trabalho úmido (luvas de 
plástico são menos irritativas do que as de látex); 
• Uso de luvas em tempo frio; 
• Uso de água morna a fria e pequenas quantidades de sabão neutro para lavagem 
das mãos; 
• Realizar a secagem das mãos após as lavagens; 
• Uso de hidratantes ao longo do dia. 
Além das medidas gerais a dermatite de contato quase sempre exige o uso de 
medicamentos que auxiliem no controle da inflamação. Os mais utilizados são os 
corticosteróides. Seu uso por curto período de tempo favorece o controle da afecção pelo 
grande efeito anti-inflamatório. Na fase aguda da-se preferencia aos corticoides em forma 
de cremes. No eczema crônico a escolha é de pomadas e unguentos. Nunca se esquecer 
de que o emprego contínuo e em áreas extensas de corticosteróide tópico pode produzir 
efeitos nocivos à pele e ao organismo por sua absorção percutânea. 
Casos graves podem se beneficiar do uso de corticoide via sistêmica. A dose geralmente 
utilizada corresponde ao equivalente de prednisona a 1mg/kg/dia, com doses decrescentes 
a partir do controle do quadro clínico. Pode ser necessário utilizar antibióticos na vigência 
de infecção secundária. Nas dermatites de contato de longa duração, outras drogas 
imunomoduladoras podem ser utilizadas, como o tacrolimo (tópico) ou a ciclosporina e 
metotrexato (sistêmicos). 
 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Casos graves e refratários; 
• Se disponível, o encaminhamento pode ser precedido da biópsia local, com envio 
do resultado ao especialista. 
 
PITIRÍASE RÓSEA 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
Dermatose eritêmato-pápulo-descamativa aguda, de causa desconhecida, benigna e 
autolimitada. Atinge adolescentes e adultos jovens e não há evidências de que seja 
contagiosa. A causa da pitiríase rósea é controversa. O fato de se apresentar, como regra, 
apenas uma vez na vida (tendência à imunidade duradoura), ser sazonal e existirem relatos 
de epidemia, sugerem agente infeccioso viral. Tem sido associada à reativação de um 
herpesvírus humano (HHV-7). 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
O padrão da pitiríase rósea é típico: geralmente aparece como uma placa ovalada — 
"medalhão inicial" ou "placa-mãe" — maior do que as lesões subsequentes, que começam 
a surgir em grande número após uma ou duas semanas. A disseminação ocorre a partir do 
tronco, seguindo as linhas de clivagem da pele (distribuição "em árvore de Natal"). 
A erupção preserva a face, palmas e plantas e não produz sintomatologia expressiva. Dura 
algumas semanas e regride sem deixar sequelas. O prurido, quando presente, é discreto. 
Pode ser mais intenso quando a dermatose é irritada por medicamentos agressivos como 
antifúngicos ou antiparasitários. O tempo de evolução é de 4 a 8 semanas, com regressão 
total. 
 
medalhao inicial ou placa mae 
 
surgimento de lesoes menores próximos a placa mae. 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O histórico de aparecimento progressivo de lesões eritêmato-descamativas após a placa 
maior praticamente identifica a dermatose. O quadro clínico é típico. Entretanto, há o 
cuidado de verificar se há gânglios e fenômenos gerais que distinguem a pitiríase rósea de 
outras situações semelhantes, especialmente a sífilis secundária. Em geral o prurido não é 
significativo. 
Raramente há necessidade de realização de biópsia, a não ser quando a erupção é atípica, 
muito semelhante à psoríase, por exemplo. A sorologia para sífilis é exigência tradicional 
para distinção entre as dermatoses eritemato-pápulo-descamativas, que se desenvolvem 
com o padrão da pitiríase rósea. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
O tratamento não é, em regra, necessário, uma vez que o quadro evolui para a cura em 4 a 
8 semanas. Recomenda-se evitar banhos quentes prolongados com excesso de sabonete, 
pois a pitiríase rósea é, por tradição, considerada uma afecção irritável. Os banhos de sol 
podem abreviar a duração da erupção. Cremes emolientes e antipruriginosos são 
recomendados para os casos em que o prurido é queixa significativa. Acima de tudo deve-
se tranquilizar o paciente e esclarecê-lo sobre a natureza dessa ocorrência benigna e 
passageira. Nos casos eczematizados por tratamentos intempestivos, usar cremes de 
corticóides, anti-histamínicos e, eventualmente, corticoides sistêmicos nos casos mais 
intensos. A hidrocortisona em creme a 1%, está disponível na RENAME e é uma ótima 
opção. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Encaminhamento para a especialidade não é necessário, uma vez que o quadro é 
limitado e evolui para cura. Casos arrastados, com mais de 8 semanas de evolução, 
podem ser encaminhados para diagnóstico diferencial. 
 
LÍQUEN PLANO 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
O líquen plano é uma condição inflamatória crônica que afeta a pele e as mucosas. A 
maioria dos casos ocorre entre os 30 e 60 anos e estima-se que a incidência no mundo seja 
de 1%. Cerca da metade das pessoas afetadas tem líquen plano oral, mais comum em 
mulheres do que em homens. Cerca de 10% têm líquen plano das unhas. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Apesar de não estar totalmente esclarecida, a etiopatogenia do líquen plano está ligada à 
autoimunidade. Diversos fatores podem contribuir com o surgimento da afecção, entre 
eles estresse físico e emocional, predisposição genética e lesão de pele prévia (fenômeno 
de Koebner). Infecções virais sistêmicas, como a hepatite C, têm sido relacionadas ao 
surgimento de líquen plano, sobretudoem mucosas. 
A lesão característica é uma pápula poligonal, achatada, de 0,5 a 2mm de diâmetro, de 
superfície lisa, brilhante e de cor vermelho-violácea. Na superfície da pápula geralmente há 
estrias ou pontuações, que são melhor visualizadas quando se umedece a lesão. As 
pápulas podem se dispor em linhas que muitas vezes surgem após escoriações ou 
traumatismos da pele (fenómeno de Koebner). 
Pode haver certa simetria na erupção que geralmente tem predileção pelas superfícies 
flexoras dos punhos, no terço inferior das pernas, região sacral e abdome. As lesões de 
boca e região genital ocorrem em cerca de um terço dos casos, mas podem ser 
manifestações isoladas. Em cerca de 10% dos casos ocorre acometimento ungueal, 
caracterizado por onicoatrofia e onicodistrofia. O curso é crônico, variando de meses a 
anos com frequente involução espontânea. 
 
Além das lesões típicas cutâneas, o líquen plano pode apresentar-se em outros subtipos. 
Abordaremos de maneira concisa apenas o líquen plano oral e ungueal, que além de mais 
comuns, podem ser facilmente identificados pelo médico da atenção básica de saúde. 
No líquen plano oral a boca é frequentemente a única área afetada. Geralmente envolve o 
interior das bochechas e os lados da língua, mas as gengivas e os lábios também podem 
estar envolvidos. 
 
O líquen plano ungueal afeta uma ou mais unhas, às vezes sem envolver a superfície da 
pele. Esta afecção afina a unha, que pode ficar estriada. A unha pode escurecer, engrossar 
ou descolar a extremidade do leito ungueal (onicólise). Às vezes, a cutícula é destruída e 
forma uma cicatriz (pterígio). 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O líquen plano cutâneo deve ser diferenciado da psoríase, dos eczemas e de outros 
quadros pruriginosos comuns. O quadro ungueal deve ser diferenciado da psoríase e da 
onicomicose. O líquen plano da mucosa bucal deve ser distinguido da leucoplasia, que 
geralmente ocorre no lábio inferior e na língua em forma de placas, sem a disposição 
reticular. Também é necessário diferenciar as lesões mucosas da candidose. Em alguns 
casos, a biópsia pode ser necessária. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
O tratamento do líquen plano deve levar em conta a extensão das lesões e o grau de 
desconforto que o doente experimenta, que pode, em alguns casos, comprometer de tal 
forma a qualidade de vida que o uso de medicamentos mais potentes se torna necessário. 
Deve-se investigar, e se possível afastar, possíveis fatores desencadeantes. 
Nas formas disseminadas os corticoides sistêmicos sãos altamente eficazes e devem ser 
utilizados nas doses de 30 a 60mg/dia por 4 a 6 semanas. O desmame deve ser realizado 
em 3 a 6 semanas após o desaparecimento das lesões. Os anti histamínicos também 
possuem seu papel, sobretudo no alívio do prurido. São opções presentes na RENAME: 
loratadina, dexclorfeniramina e prometazina. Nos casos recidivantes ao uso dos 
corticosteróides sistêmicos, ou quando estes estiverem contraindicados, o uso de 
imunobiológicos pode ser testado. Os mais comuns são acitretina, ciclosporina, azatioprina 
e metotrexato. 
Nas formas cutâneas localizadas, prefere-se o tratamento tópico com corticosteróides 
potentes, como o propionato de clobetasol, também disponível na RENAME. Nas formas 
orais indica-se cuidados rigorosos de higiene bucal e remoção de restauração metálicas. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Necessidade de uso de imunobiológicos; 
• Casos crônicos e recidivantes à terapia medicamentosa otimizada; 
• Impossibilidade da realização de biópsia na unidade básica de saúde. 
URTICÁRIA E ANGIOEDEMA 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
É uma das dermatoses mais frequentes de procura ao serviço médico podendo atingir 
cerca de 0,1% da população geral. Uma vez que o quadro se apresente cerca de 50% das 
pessoas poderão experimentar novos episódios em 1 ano e mais de 20% pode ter 
episódios da doença por mais de 20 anos. São quadros que interferem de forma 
substancial a qualidade de vida e a interação social, refletindo nos aspectos emocionais, 
alterando o sono e o estado mental. Em consequência evidenciamos um impacto na 
qualidade de vida, com resultando em prejuízo socioeconômicos, seja por conta de uso 
dos serviços de saúde, compra de medicamentos e por falta ao trabalho e escola. 
 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Sua manifestação pode ser superficial e subcutânea. As lesões são pápulas que podem se 
unir e formar placas avermelhadas, com ou sem prurido. Os tamanhos são variáveis e 
aparecem e desaparecem sem deixar sequela. No entanto, uma manifestação mais intensa 
pode ocorrer causando um inchaço com extremidades pouco definidas, mas é nessa 
manifestação que ocorre com mais frequência o desencadeamento do edema de glote que 
está relacionado a uma exposição mais intensa aos alérgicos do que do tipo que somente 
atinge superficialmente a pele. Conceitua-se assim, respectivamente, a urticária e o 
angioedema. Tais manifestações não são excludentes, podendo ocorrer juntas ou 
separadas e o diagnóstico é eminentemente clínico, sendo a anamnese fundamental para 
identificar o agente causal. 
A urticária é caracterizada por edema central de tamanho variado, circundado por eritema 
reflexo, associado a prurido e natureza efêmera, com a pele retornando ao aspecto normal 
geralmente em período que varia de 1 a 24 horas. 
Já o angioedema, por sua vez, é definido por edema súbito e acentuado da derme 
profunda e do tecido subcutâneo, maior frequência do sintoma de dor em relação ao 
prurido; acomete frequente membranas mucosas e tem resolução em torno de 72 horas, 
de forma mais lenta em relação às urticárias. 
As causas e formas clínicas são diversas e distintas. São ditas urticárias agudas quando a 
manifestação ocorre por até 6 semanas. Passado 6 semanas, mesmo que a manifestação 
ocorra de forma intermitente, denomina-se crônica. É importante reconhecer se há algum 
fator provocador ou desencadeador - exercícios ou agentes físicos, ingestão de alimentos, 
uso de medicamentos, uso de hemoderivados e contrastes, ocorrência de infecções virais e 
doenças febris, picadas de inseto, estresse, etc. Há situações de em que a urticária pode 
ser desencadeada por condições associada a outras doenças - tireoidianas, autoimunes, 
neoplasias malignas, entre outras. 
Por fim, os antecedentes de história pessoal e familiar de atopia ou urticária prévia, 
doenças psíquicas ou psicossomáticas, relação com ciclo menstrual, problemas 
gastrointestinais, uso de medicamentos, uso de tabaco e cannabis, tipo de lazer e trabalho, 
estresse físico e mental, impacto emocional nas atividades diárias. 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico é eminentemente clínico, a partir da história e exame físico. Regra geral, a 
urticária aguda não necessita de investigação para a instituição de tratamento. No entanto, 
a urticária crônica, necessita de uma abordagem investigativa e acomete cerca de 30% das 
pessoas com urticária, sendo mais comum no sexo feminino e em idade adulta. 
O hemograma permite avaliar a hipótese de neoplasias hematológicas, sinais de doença 
crônica que cursam com urticária, ou eosinofilia, o que pode remeter a infecções 
helmínticas intestinais, potencial causa de urticária. 
A biópsia de pele é um procedimento de absoluta exceção em quadros de urticária e 
angioedema. Tem um lugar potencial apenas quando da suspeita de vasculite ou em uma 
das seguintes condições: 
• Lesões persistentes por mais de 24 horas, mais dolorosas do que pruriginosas, 
acompanhadas de petéquias ou púrpuras. 
• VHS elevada de forma sustentada e ou acompanhadade outros sintomas 
sistêmicos cuja razão pode levar a suspeita de outras condições compatíveis com o 
quadro. 
• Sintomas persistentes, mesmo com doses apropriadas de anti-histamínicos. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
O tratamento da urticária aguda é feito utilizando-se de anti-histamínicos sistêmicos. Os 
anti-histamínicos de segunda geração são considerados a primeira linha de tratamento e 
devem ser administrados de forma continuada por 4 a 6 semanas, e não somente quando 
paciente apresentar lesões, tendo importância na redução de recidivas. Uma opção segura, 
disponível no SUS e bem tolerada é a Loratadina, outras opções incluem a cetirizina, a 
desloratadina. 
Eventualmente, pode ser necessário utilizar de 2 a 4 vezes a dose usual do anti-histamínico 
de segunda geração para controle dos sintomas, sendo importante o médico acompanhar 
de maneira próxima essa titulação de dose. Para casos com prurido significativo que 
prejudique o sono, pode-se associar anti-histamínico de primeira geração (sedativos) antes 
de dormir, mas esses devem ser evitados em idosos. 
O tratamento adjuvante pode ser realizado também com cursos breves de corticoide 
sistêmico em caso de angioedema ou de persistência das lesões a despeito do anti-
histamínico, tendo um papel na modulação da resposta imune e redução da chance de 
recidivas (efeito rebote).Deve-se, no entanto, não se recomenda o uso no primeiro 
trimestre de gestação, por possíveis riscos ao bebê, como a ocorrência de fenda palatina. 
Anti-histamínicos de segunda geração 
• Loratadina: 
o Adultos: 10 mg uma vez ao dia; 
o Crianças de 2 a 5 anos: 5 mg uma vez ao dia; 
o Crianças acima de 6 anos: 10 mg uma vez ao dia; 
o Gestantes e lactantes: 10 mg uma vez ao dia. 
• Cetirizina: 
o Adultos: 10 mg ao dia; 
o Crianças acima de 6 anos: 5 a 10 mg ao dia; 
o Crianças de 1 a 5 anos: 2,5 mg ao dia (máximo de 2,5 mg, de 12 em 12 
horas); 
o Crianças de 6 meses a 1 ano: 2,5 mg ao dia; 
o Gestantes e lactantes: 10 mg uma vez ao dia. 
• Desloratadina: 
o Adultos: 5 mg ao dia; 
o Crianças de 6 a 11 anos: 2,5 mg ao dia; 
o Crianças de 1 a 5 anos: 1,25 mg ao dia; 
o Crianças de 6 meses a 1 ano: 1 mg ao dia. 
Anti-histamínicos de primeira geração 
• Dexclorfeniramina: 
o Adultos e maiores de 12 anos: 2 mg antes de dormir; 
o Crianças 6 a 11 anos: 1 mg antes de dormir; 
o Crianças 2 a 5 anos: 0,5 mg antes de dormir. 
• Hidroxizina: 
o Adultos: 25 mg antes de dormir; 
o Crianças maiores de 6 anos: 12,5 a 25mg antes de dormir; 
o Crianças menores de 6 anos: 12,5 mg antes de dormir. 
Corticoides sistêmicos 
• Prednisona: 
o Adultos: 20 a 60 mg uma vez ao dia por 3 a 10 dias, com redução gradual da 
dose. 
• Prednisolona: 
o Crianças: 0,5 a 1 mg/kg/dia (máximo de 60 mg ao dia), por 3 a 7 dias, com 
redução gradual da dose. 
Abordagem da anafilaxia 
Em caso de anafilaxia, que seria o angioedema associado a edema de laringe, edema de 
glote, broncoespasmo, náuseas, vômitos e hipotensão arterial - que é uma situação 
potencialmente fatal, medida específicas e rápidas devem ser adotadas. Esta pode ser 
classificada em leve, moderada e grave, sendo o quadro grave caracterizado por hipóxia, 
hipotensão, comprometimento do sistema nervoso central ( cianose, satO2 abaixo de 92%, 
pressão arterial sistêmica abaixo de 90mmHg, confusão colapso, perda de consciência e 
relaxamento de esfíncteres. São sinais de alerta para anafilaxia a existência de dispneia, 
náuseas e dor abdominal; 
O tratamento deve ser de prontidão e a unidade de saúde preparada para reconhecer e 
tratá-la. Quando notado o comprometimento de via aérea e o risco de anafilaxia, o 
fármaco de eleição é a adrenalina 1 mg/mL na dose de 0,3 a 0,5 mg, intramuscular, para 
adultos e, para crianças, 0,01 mg/kg (dose máxima igual a de adultos), de preferência no 
músculo vasto lateral da coxa. Sintetizamos o fluxo a seguir: 
• Intervenção imediata 
o Acesso às vias aéreas. 
o Administrar epinefrina 1:1000(1 mg/ml), via subcutânea ou intramuscular 
preferencialmente 0,2 -0,5 mL no adulto e 0,01 mg/kg, máximo de 0,3 mg 
dose total nas crianças, a cada cinco minutos. 
o Acesso venoso e oxigenoterapia com fluxo de 6 a 8 L/min. 
o Iniciar o uso de anti histamínicos. 
o B2 agonista em nebulização se broncoespasmo refratária a epinefrina pode 
ser utilizado. 
o Corticoide sistêmico também pode ser considerado para apoiar a modulação 
da resposta. Após estabilizado o caso, considerar remoção. 
Urticária crônica 
Nas urticárias crônicas, o tratamento deve compreender as orientações gerais dadas e a 
farmacoterapia. O tratamento deve ser individualizado de acordo com o quadro é 
característica da pessoa. 
A identificação da etiologia é central para o controle da doença. O tratamento não 
medicamentoso da urticária tem como objetivo remover a causa identificada, explicar 
sobre a doença, reduzir o estresse emocional e o sobreaquecimento do corpo e a ingestão 
de bebidas alcoólicas. Evitar a hiper utilização de medicamentos, em especial analgésicos e 
AINH. Os analgésicos agravam a urticária crônica em 30% das pessoas. Exceção é o uso do 
AAS, que no caso do pacientes que o utilizam doses baixas, com finalidade de prevenção 
cardiovascular, podem continuar o tratamento. 
Pessoas com angioedema devem evitar também o uso de IECA. Mesmo já usando IECA há 
meses o angioedema pode se manifestar. Nesses casos, deve-se optar por outros 
esquemas anti-hipertensivos. 
Além disso, o profissional deve estar atento ao controle sintomático, base do tratamento 
das lesões. O uso dos anti-histamínicos possuem as mesmas considerações feitas acima 
quando da discussão da urticária aguda e o prazo de uso segue orientações similares, com 
atenção à resolução dos sintomas e resposta às lesões. 
 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Casos de urticária grave persistente, sem respostas às medidas terapêuticas 
anteriores. 
• Pacientes com urticária de origem autoimune com indicação de terapia 
imunossupressora. 
• Urticárias crônicas (lesões recorrentes por pelo menos 6 semanas) refratárias ao 
tratamento clínico otimizado, episódios recorrentes de angioedema sem lesões de 
urticária e cuja identificação etiológica não foi possível, ou a ocorrência de 
angioedema e/ou urticária associados a sinais de gravidade (obstrução de via aérea, 
broncoespasmo e hipotensão), após avaliação/estabilização em serviço de 
urgência/emergência também devem ser encaminhados para avaliação e 
eventualmente seguimento em serviço de atenção especializada em dermatologia 
ou alergia imunologia. 
FARMACODERMIA 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
As farmacodermias são as reações cutâneo-mucosas induzidas pelo uso de medicamentos. 
Não são raras e apresentam um amplo espectro de morbidade 
 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Diversos mecanismos tanto imunológicos quanto não imunológicos podem explicar a 
patogênese das farmacodermias. Entre os aspectos não imunológicos podemos citar: 
superdosagem, intolerância, distúrbios ecológicos (uso de antibióticos favorecendo a 
proliferação de leveduras por supressão da flora bacteriana, por exemplo), interação entre 
fármacos e hiperpigmentação. Entre os mecanismos imunológicos temos reações do tipo I, 
II, III e IV. São fatores de risco para a farmacodermia infecções virais ativas, sobretudo pelo 
HIV, idade avançada, uso de anticonvulsivantes, antibióticos, anti-inflamatórios e 
analgésicos. 
As formas de farmacodermias são variadas: exantema, erupção cutânea com sintomas 
sistêmicos, urticária, fotossensibilização, eritemamultiforme, síndrome de Stevens-
Johnson, necrólise epidérmica tóxica, erupções bolhosas e vasculites. 
Destacam-se como as mais frequentes o exantema (correspondendo a 75% das 
farmacodermias) e a urticária. O prurido geralmente ocorre, mas em determinadas formas 
clínicas está ausente. Além da história de uso de fármacos e de reação clínica compatível, a 
relação temporal entre o início do uso e do aparecimento do quadro é importante. A 
maior parte das reações ocorre entre 4 e 30 dias. 
 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
A investigação das farmacodermias exige uma anamnese detalhada quanto ao uso de 
fármacos, pois frequentemente os pacientes não relatam alguns, considerados como 
agentes não medicamentosos (por ex. fitoterápicos, laxantes, xaropes para tosse). O 
diagnóstico final é clínico e demanda a exclusão de outras doenças ou agentes etiológicos. 
 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
 
A conduta em casos de farmacodermias é suspender o fármaco suspeito e , na dúvida 
sobre qual medicamento ocasionou a reação, recomenda-se a suspensão de todos, exceto 
aqueles que são absolutamente essenciais para a vida do paciente. Na maioria das reações 
exantemáticas, que são as mais comuns, esta atitude é suficiente como medida 
terapêutica. 
O uso de corticoides sistêmicos pode ser proveitoso para abreviar o curso das reações 
extensas. Prednisona entre 30 a 60 mg/dia em adultos e entre 0,5 a 1 mg/kg/dia. Os anti-
histamínicos devem ser empregados apenas como sintomáticos e como auxiliares na 
diminuição do prurido. 
 
 
 ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Casos graves com sinais como febre alta, adenomegalias, artrite, taquipneia, 
dispneia, hipotensão e queda do estado geral, devem ser encaminhados para 
atendimento de urgência. 
LESÕES MELANOCÍTICAS 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
Com a maior disponibilidade de informações nos diversos meios de comunicação, 
sobretudo a internet, é cada vez mais comum que o médico da atenção básica se depare 
com pacientes preocupados com condições pesquisadas espontaneamente. A queixa de 
“pintas“ pelo corpo é bem comum e gera expectativas pela possibilidade de uma lesão 
maligna. Estudar o melanoma juntamente com os nevos melanocíticos, e não com as 
outras neoplasias de pele, é uma tentativa de facilitar o reconhecimento, pelo médico não 
especialista, das lesões que requerem rápido encaminhamento para tratamento cirúrgico. 
Melanócitos normais são encontrados na camada basal da epiderme (a camada externa da 
pele). Os melanócitos produzem uma proteína chamada melanina, que protege as células 
da pele absorvendo a radiação ultravioleta (UV). Os melanócitos são encontrados em igual 
número na pele negra e branca, mas os melanócitos na pele negra produzem muito mais 
melanina. O crescimento não cancerígeno de melanócitos resulta em nevos melanocíticos 
ou sardas (efélides) O crescimento neoplásico de melanócitos resulta no melanoma. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Nevo Melanocítico 
Costumam ser pouco numerosos ao nascimento, aumentar em número na puberdade, por 
ondas, depois aos 20 e aos 30 anos. São simétricos e sem atrofia. Na maioria dos casos, os 
nevos melanocíticos são benignos e o risco de malignização está relacionado ao número, 
forma dos nevos e histórico familiar de melanoma. 
Os nevos melanocíticos adquiridos são aqueles que se manifestam após o nascimento. 
Podem crescer lentamente, estacionar ou até involuir, com correlação histológica, 
predisposição genética e de exposição ambiental. Nevo halo ou vitiligo peri névico ocorre 
como uma forma de resposta imunológica contra o nevo. Tanto o nevo pigmentado 
quanto a despigmentação peri névica podem desaparecer completamente. 
Os nevos melanocíticos atípicos são herdados, apresentam padrão irregular, superfície e 
bordas irregulares, contornos pouco definidos, cor variando em tonalidades de marrom e 
róseo, além de diâmetro igual ou maior que 5mm. Pessoas com dez ou mais nevos atípicos 
têm risco maior de desenvolvimento de melanoma. 
 
Efélides 
Também chamadas de “sardas” são manchas castanhas de 2 a 4mm de diâmetro que 
surgem dos 6 aos 18 anos de idade, depois de exposição ou queimadura solar. 
Geralmente apresentam caráter hereditário e são mais comuns em em indivíduos com 
pele clara. A distribuição é simétrica e atinge sobretudo face, membros superiores, ombros 
e porção superior do tronco. No verão acentuam-se e melhoram no inverno. 
 
Nevos melanóticos 
Melanoses solares 
Quadro extremamente frequente, originado pela ação cumulativa da exposição solar na 
pele, geralmente após os 40 anos de idade. O tipo de pele e o tempo de exposição à luz 
solar irão determinar a intensidade do quadro. 
Caracteriza-se por manchas de alguns milímetros até 1,5cm de diâmetro, castanho-claras 
ou castanho-escuras, localizada no dorso das mãos, no punho, nos antebraços e na face. 
 
Melanoma 
São tumores malignos dos melanócitos associados a mutações genéticas. Mais frequentes 
em pessoas com pele clara (pessoas ruivas correm um risco cinco vezes maior do que 
pessoas de cabelos pretos), com mais de 50 nevos e mais que cinco nevos displásicos. Dos 
melanomas de expansão superficial, 30% a 40% formam-se a partir de nevos 
preexistentes. Há vários tipos de melanoma: extensivo superficial, lentigo maligno-
melanoma, nodular, acral, amelanótico e subungueal. Queimaduras solares na infância em 
pessoas de pele clara aumentam o risco de desenvolvimento de melanomas.Podem 
ocorrer em qualquer parte do corpo, não apenas em áreas expostas. 
O primeiro sinal do melanoma geralmente é uma sarda ou um nevo de aparência 
incomum. Podem apresentar uma variedade de cores incluindo, marrom, preto, azul, 
vermelho e ocasionalmente cinza claro. Alguns melanomas não possuem pigmento e são 
chamados de melanoma amelanótico. Inicialmente o melanoma cresce sem relevo, mas ao 
longo do tempo pode se tornar espesso e elevado. Dor e prurido são sintomas ocasionais. 
Muitos pacientes demonstram preocupação excessiva com pintas que coçam ou doem, 
mas estes sintomas não estão relacionados à malignidade em si. 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico das lesões melanocíticas é clínico mas, muitas vezes, o estudo anátomo 
patológico da lesão se faz necessária. A avaliação das lesões com um dermatoscópio 
(dermatoscopia) auxilia a identificar casos suspeitos de malignidade e evita biópsias 
desnecessárias. Alguns métodos, para avaliação clínica das lesões melanocíticas, foram 
criados no sentido de chamar a atenção para lesões suspeitas de melanoma. O principal 
deles, está descrito à seguir. 
O “ABCD” do melanoma se refere a um acrônimo desenvolvido para ajudar tanto médicos 
quanto a população a identificar características de uma lesão cutânea que pode sugerir um 
melanoma. Embora seja um método extremamente útil, vale dizer que nem todas as 
lesões com essas características são malignas, tampouco todos os melanomas 
apresentarão todas elas. 
O acrônimo é: 
• A: assimetria 
• B: bordas irregulares e mal definidas 
• C: coloração heterogênea 
• D: diâmetro maior que 6mm 
• E: evolução, mudança de tamanho e/ou coloração 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
Neste módulo, fornecemos elementos para que omédico e sua equipe na atenção básica 
em saúde suspeitem imediatamente de lesões possivelmente neoplásicas. Tratando-se de 
lesões melanocíticas, a preocupação deve ser a de não atrasar o diagnóstico e tratamento 
cirúrgico do melanoma. Trata-se de uma doença agressiva e potencialmente fatal e que, 
em alguns casos, permanecem anos sem diagnóstico. 
Evitar a exposição excessiva ao sol e proteger a pele dos efeitos da radiação UV são as 
melhores estratégias para prevenir o melanoma e outros tipos de tumores cutâneos. 
Devemos orientar os pacientes quanto ao uso de protetores solares e roupas longas que 
protejam área expostas da pele, evitando também a exposição nos horários de maior 
incidência de radiação UV (10 às 16h). O autoexame da pele é uma orientação válida e o 
médico da atenção básica pode simplificar o método ABCDE, ensinando seus pacientes a 
reconhecer características básicas das lesões potencialmente neoplásicas. 
O tratamento é cirúrgico e, após o diagnóstico, é feita a excisão ampla no local do 
melanoma primário. As margens de segurança, bem como a extensão da cirurgia, 
depende da espessura do melanoma e de seu local. Os nevos melanocíticos, na ausência 
de suspeita de malignidade, podem ser acompanhados e observados quanto a evolução, 
sobretudo em tamanho e mudanças de cor. Deve-se evitar a excisão por fins meramente 
estéticos, pensando em possíveis cicatrizes desnecessárias e inestéticas. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Lesão melanocítica suspeita, com alterações do método ABCDE. Se disponível, 
enviar o paciente com resultado de anatomopatológico. 
• Diagnóstico prévio de melanoma e surgimento de novas lesões névicas. 
 
 
 CARCINOMAS CUTÂNEOS E LESÕES PRÉ-CARCINOMATOSAS 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
É o câncer de pele não melanoma (CPNM) é o câncer com maior incidência no mundo. 
Representa cerca de 30% dos casos de câncer registrados no país e, segundo a 
Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de 2 milhões de casos novos são 
diagnosticados por ano ao redor do mundo. Embora seja o câncer de maior incidência, o 
CPNM é o de menor mortalidade se tratado adequadamente. Representa cerca de 95% dos 
cânceres de pele. É mais comum em pessoas com mais de 40 anos, sendo relativamente 
raro em crianças e negros, com exceção daqueles já portadores de doenças cutâneas 
anteriores. Pessoas de pele clara, sensível à ação dos raios solares, ou com doenças 
cutâneas prévias são as principais vítimas. 
Duas linhagens são as mais frequentes, o carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma 
epidermóide ou espinocelular (CEC). O CBC é responsável por aproximadamente 70% dos 
diagnósticos e é menos agressivo. O CEC representa 25% dos casos. 
Os tumores de pele estão relacionados a alguns fatores de risco, principalmente, à 
exposição aos raios ultravioletas do sol. Pessoas que trabalham sob exposição direta ao sol 
são mais vulneráveis ao câncer de pele não-melanoma. Fatores de risco como pele clara, 
olhos e cabelos claros, propensão a queimaduras e a presença de fotodano, têm sido 
associados a maior risco para desenvolvimento dos CPNM. Como fizemos no módulo das 
lesões melanocíticas, estudaremos ainda lesões consideradas precursoras do CPNM, 
lesões estas que em geral compartilham dos mesmos fatores de risco e devem ser 
diferenciadas das lesões potencialmente malignas pelo médico da atenção primária. 
 
 
 PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Ceratose Actínica 
A ceratose actínica é uma lesão frequente que surge em áreas expostas à luz solar, 
geralmente em pessoas idosas ou adultos de meia idade de pele clara. As lesões são 
maculopapulosas cobertas por escamas secas, de cor amarelada ou castanha, em geral 
com cerca de 1cm de diâmetro que podem confluir formando placas. Predileção por áreas 
expostas como a face, pavilhões auriculares, pescoço, dorso das mãos e antebraço. 
Também é muito comum no couro cabeludo de indivíduos calvos. 
Esta lesão tem curso crônico. O surgimento de halo eritematoso e infiltração da base pode 
indicar transformação carcinomatosa. 
 
Corno Cutâneo 
É uma projeção endurecida de queratina compacta, de caráter crônico, que é assim 
chamado pela semelhança com um chifre de um animal. O corno cutâneo surge de lesões 
pré existentes na pele que, em cerca de 50% dos casos, podem ser malignas. É comum o 
surgimento a partir de ceratoses actínicas, ceratoses seborreicas, verrugas virais e 
carcinoma espinocelular. São mais comuns em pacientes idosos, com pico de incidência 
por volta dos 65 anos. Afetam mais frequentemente pacientes de pele clara. 
 
Corno cutâneo 
Ceratoacantoma 
Esta lesão assemelha-se clinicamente, e até histologicamente, ao carcinoma espinocelular, 
mas diferencia-se pelo crescimento mais rápido e pelo caráter benigno, uma vez que 
geralmente regride espontaneamente. É raro e afeta, via de regra, pessoas acima dos 50 
anos. 
Caracteriza-se por uma tumoração redonda, com 1 a 2cm de diâmetro, com uma cratera 
central onde encontramos massa córnea. Localiza-se preferencialmente em áreas 
descobertas como face, antebraços, dorso das mãos e pescoço. Há uma fase inicial de 4 a 8 
semanas com crescimento rápido seguido de um período estacionário com involução 
espontânea por volta de 6 meses. 
 
Ceratoacantoma 
Carcinoma Basocelular 
É o mais benigno e mais comum dos tumores malignos de pele. É geralmente visto em 
pacientes idosos, que apresentam histórico de exposição solar crônica ao longo da vida, ou 
em trabalhadores rurais. Porém, cada vez mais temos visto casos de CBC em pacientes 
abaixo de 50 anos. Tem maior prevalência na face e no tórax e o subtipo nodular é o mais 
prevalente. 
Metástases de CBC são extremamente raras e os casos em que essas foram descritas são 
exceções. No entanto são tumores que podem causar grande morbidade em relação a 
invasão tecidual local, podendo atingir até cartilagem e ossos. Como é um tipo de tumor 
característico de áreas fotoexpostas como cabeça e pescoço, pode levar à desfiguração e 
perda de função quando não tratado. 
Os fatores de risco para desenvolvimento do carcinoma basocelular são: fototipos baixo 
(pele claras), história de exposição solar crônica, idade acima de 60 anos, sexo masculino, 
história prévia de câncer de pele não melanoma e presença de ceratoses actínicas. 
A lesão de carcinoma basocelular pode apresentar-se de várias formas clínicas mas, na 
grande maioria dos casos, apresenta-se como uma pápula perolada, com telangiectasias, 
ulceração e sangramento. Podemos classificar o CBC em subtipos, com características 
clínicas e histopatológicas peculiares. Nem sempre a diferenciação é clara, e o médico não 
especialista não deve ser preocupar com tais divisões. O intuito é despertar a equipe da 
atenção básica para o máximo de casos possível. São eles: 
 
 
Carcinoma Espinocelular 
O Carcinoma Espinocelular (CEC) é o segundo tumor mais frequente dos cânceres 
cutâneos, com aproximadamente 20% dos casos. Possui capacidade de invasão local e 
metástase, acomete todas as raças, é mais frequente no sexo masculino e após os 60 anos 
de idade. O tumor associa-se com exposição solar e também com a imunossupressão. 
Pode relacionar-se igualmente com algumas síndromes genéticas, como albinismo e 
xeroderma. 
As localizações mais comuns são lábio inferior, orelha, face e dorso das mãos. Clinicamente 
caracteriza-se por área queratótica infiltrada e dura ou nódulo que gradualmente cresce e 
ulcera. Na evolução pode tornar-se vegetante. 
Algumas características conferem ao Carcinoma Espinocelular maior risco, com chances 
maiores de recorrência e metástase. Incluem: diâmetro igual ou superior a 2 cm; 
localização na orelha, contorno do lábio, centro da face, mãos, pés, e região genital; 
pacientes idosos ou com imunossupressão.INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
Apesar do diagnóstico clínico, a suspeita de lesões neoplásicas deve ser sempre 
confirmada histopatologicamente. O carcinoma basocelular e espinocelular, fazem 
diagnóstico diferencial entre si, bem como com inúmera patologias neoplásicas ou pré 
neoplásicas como ceratoacantoma, ceratoses seborreicas ulceradas, melanoma 
amelanótico, entre outros. 
A ceratose actínica deve ser diferenciada da ceratose seborreica, que também apresenta 
superfície rugosa, de cor amarelada ou castanha e ocorre, além da face, no tronco. 
O diagnóstico do corno cutâneo e do ceratoacantoma também é clínico. O último deve ser 
diferenciado do carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular e verrugas vulgares. 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
A equipe de saúde deve estar preparada para reconhecer e rapidamente acolher pacientes 
com lesões suspeitas de neoplasia. Apesar da baixa agressividade de algumas delas, o 
crescimento das lesões e a morosidade no diagnóstico podem impactar a qualidade de 
vida do paciente acometido, muitas vezes sendo necessário, pela demora no diagnóstico, 
realizar grandes incisões, que geram cicatrizes e deformidades desnecessárias. Pacientes 
com a pele muito clara e com histórico de exposição solar crônica ao longo da vida, devem 
ser acompanhados de perto e rapidamente referenciados caso haja suspeita. 
A maneira mais importante de prevenir o CPNM é evitando queimaduras solares, 
especialmente na infância e no início da vida. Os pacientes, sobretudo os de pele clara ou 
com histórico familiar de CPNM, devem proteger a pele da exposição solar, seja usando 
roupas de mangas longas. seja usando protetores solares de alto fator de proteção. O 
médico deve desestimular aqueles que praticam o hábito de bronzeamento artificial. 
Na ceratose actínica, a crioterapia por nitrogênio líquido é bem indicada com ótimos 
resultados. As lesões mais infiltradas podem ser curetadas e cauterizadas, devendo o 
médico enviar amostras do material para exame histopatológico. O creme de 5-fluoracil 
pode ser indicados em lesões disseminadas ou em pacientes sem condições cirúrgicas. 
Deve ser manejado com cuidado pelas reações inflamatórias que produz. 
O corno cutâneo deve ser excisado e geralmente realiza-se exame histopatológico da base 
a fim de identificar possíveis lesões neoplásicas na base. Apesar da regressão espontânea, 
a exérese do ceratoacantoma encurta o curso da afecção, fornecendo melhor resultado 
cosmético e possibilitando a diferenciação do carcinoma espinocelular através do exame 
histopatológico. 
Quanto ao CBC e CEC, a escolha do procedimento terapêutico depende da localização, 
tamanho e profundidade do tumor. Devemos, sempre que possível, realizar biópsia prévia, 
tanto para confirmação diagnóstica quanto para programação do tratamento. A biópsia 
pode ser realizada através de punch cirúrgico para obtenção de amostra de parte da lesão. 
Após confirmação diagnóstica, o tratamento de eleição é a ressecção cirúrgica completa do 
tumor com margens de segurança, o que deve ser feito em um centro de referência. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Na suspeita de CBC ou CEC, o paciente deve ser prontamente referenciado. Se 
houver possibilidade realizar biópsia e enviar o laudo com o paciente, mas este 
procedimento não deve atrasar o encaminhamento. 
• Tratamento cirúrgico das demais lesões. 
• Dúvida diagnóstica e casos recidivantes. 
RETOMADA DO CASO CLÍNICO 
 
As característica clínicas das lesões neste caso são típicas e permitiram ao médico da 
unidade o pronto diagnóstico das lesões. Se houver condições, as duas lesões podem ser 
retiradas na própria unidade e enviadas para exame anatomopatológico a fim de 
confirmar os diagnósticos. Caso contrário, podem ser referenciadas para o dermatologista 
que irá proceder a excisão. Este paciente em particular, com a pele clara (fototipo II) e 
histórico prévio de exposição solar crônica, tem alto risco para o desenvolvimento de 
carcinomas cutâneos. As orientações quanto aos cuidados na exposição e uso de filtros 
solares, devem ser incentivadas e reforçadas. Orientar o paciente que, apesar de se tratar 
de uma lesão neoplásica, o CBC tem cura e metástases são raras. 
 
VITILIGO 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
O vitiligo é uma dermatose caracterizada pela despigmentação da pele. Atinge de 0,5% a 
4% da população em diversos países do mundo, e independe de sexo ou idade para 
desenvolver-se. Embora seja considerado por alguns como uma alteração meramente 
estética, o vitiligo pode gerar nos pacientes consequências psíquicas e sociais importantes, 
A equipe de saúde deve estar atenta e oferecer suporte a estes pacientes tendo em mente 
que a maneira como reagem à doença é, muitas vezes, muito heterogênea. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Vários fatores têm sido relacionados à etiopatogenia da doença. O fator genético é o 
primeiro, uma vez que aproximadamente 20% dos pacientes com vitiligo têm pelo menos 
um parente de primeiro grau com a doença.O segundo fator é a auto-imunidade, devido à 
associação positiva com algumas doenças como tireoidites, diabetes mellitus e alopecia 
areata. Fatores ambientais também exercem um papel nem sempre bem estabelecido: 10 
a 76% dos pacientes com vitiligo atribuem a doença a algum fator precipitante. É provável 
que o estresse atue como fator precipitante da doença em indivíduos geneticamente 
predispostos. 
Clinicamente caracteriza-se por manchas inicialmente hipocrômicas geralmente nas áreas 
fotoexpostas como a face, dorso das mãos, áreas maleolares, axilas, pescoço e região 
genital. Há tendência à distribuição simétrica e é raro nas palmas e plantas. Os pelos 
podem ser eventualmente acometidos (leucotriquia), incluindo sobrancelhas, cílios e pelos 
pubianos. O prurido ou inflamação raramente está presente. 
O curso da doença é normalmente imprevisível, e não há nenhum critério clínico ou 
laboratorial que possa orientar o prognóstico. Sua evolução natural é normalmente de 
progressão lenta, mas pode exacerbar rapidamente. A repigmentação espontânea se inicia 
com ilhotas pontuadas nas saídas dos folículos no interior das machas ou de modo 
centrípeto a partir das bordas. 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico do vitiligo é essencialmente clínico. A luz de Wood fornece grande auxílio, 
uma vez que ressalta uma fluorescência branco-azulada na pele lesada. Trata-se de um 
artifício bastante importante que permite o diagnóstico de lesões pouco visíveis e o 
acompanhamento terapêutico do paciente. As alterações tireoidianas devem ser 
investigadas pelo médico da atenção básica de saúde. Diversos estudos têm mostrado 
maior prevalência de tais alterações em pacientes portadores de vitiligo. A biópsia é pouco 
utilizada para diagnóstico da doença uma vez que as ainda não há concordância no que se 
refere à presença ou não de melanócitos na pele lesional. Alguns estudos têm mostrado 
que os melanócitos podem estar presentes na pele lesada. 
O diagnóstico diferencial deve ser feito com o nevo acrômico, despigmentações de contato 
por derivados da hidroquinona (usados na indústria da borracha), pitiríase alba, 
hipocromia residual da pitiríase versicolor, psoríase e hanseníase. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
O tratamento do vitiligo ainda é um grande desafio, uma vez que há muitas teorias que 
tentam explicar a doença e muitas ainda a serem propostas. Um aspecto dessa patologiaque não pode ser esquecido é o psicossocial. Mais de 50% dos pacientes com vitiligo dizem 
sofrer algum tipo de discriminação social. Desta forma o paciente com vitiligo não deve ser 
encarado como possuidor de uma doença orgânica apenas, mas como um doente que vive 
em uma sociedade na qual a aparência tem grande apelo, até profissional. 
O tratamento do vitiligo é insatisfatório e lento. A repigmentação é geralmente mais bem 
sucedido no rosto e no tronco; mãos, pés e áreas com cabelos brancos respondem mal. 
Em comparação com as lesões de longa data, as novas têm maior probabilidade de 
responder à terapia médica. A primeira conduta deve ser a exclusão de doenças 
eventualmente associadas. Deve-se orientar o uso frequente de protetor solar visto que as 
lesões de vitiligo se queimam facilmente quando expostas ao sol. Além dos tratamentos 
tópicos e sistêmicos, que serão debatidos a seguir, outras opções como a PUVA (uso de 
radiação ultravioleta associado a medicamento psoralenico), estão disponíveis em alguns 
municípios ou serviços associados a instituições de ensino. 
Tratamento tópico 
Lesões localizadas podem responder ao uso de corticoide tópico de média potência 
(betametasona ou similar) usado diariamente em creme ou loção. A repigmentação inicia-
se em três meses e pode ter sucesso em cerca de 50% dos doentes. é o tratamento eletivo 
em crianças. 
O uso de imunomoduladores, como o tacrolimo, tem resultados favoráveis, sobretudo 
para lesões localizadas na face. São considerados a segunda opção, após o uso de 
corticoides. 
Derivados da hidroquinona em alta concentração podem ser usados para realizar a 
despigmentação definitiva das áreas não afetadas em paciente com vitiligo universal, com 
acometimento superior a 50% da superfície corporal. Esse tratamento deve ser feito pelo 
especialista pelo risco de efeitos adversos. Como a droga destrói os melanócitos, a 
despigmentação é definitiva, o que deve ser bem compreendido pelo doente antes do 
encaminhamento. 
Tratamento sistêmico 
O uso de corticoides sistêmicos tem papel relevante na fase inicial da doença em adultos. A 
utilização de prednisona, com redução progressiva e uso máximo em seis meses, parece 
evitar a progressão da doença em sua fase de disseminação. 
Outra opção é o uso de medicamentos psoralenicos, como o metoxsalen, São 
medicamentos que ajudam a aumentar a absorção do ultravioleta e estimulam a atividade 
dos melanócitos. Devem ser utilizados com cuidado e somente em pacientes bem 
orientados. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Avaliação para PUVA, em municípios que disponibilizam o serviço; 
• Casos com indicação de despigmentação definitiva. 
 
MELASMA 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
Melasma, ou cloasma, é uma melanodermia que ocorre na face, quase sempre em 
mulheres. Tem início geralmente após os 25 anos, após gravidez ou terapia hormonal. 
Contudo, mulheres jovens que nunca ficaram grávidas ou fizeram uso de medicações 
contraceptivas podem desenvolver a afecção. Não há padrão quanto à intensidade da 
pigmentação. Pode ocorrer de forma discreta, entretanto alguns casos mais acentuados 
geram repercussões estéticas importantes e risco ao desenvolvimento de problemas 
psicológicos relacionados a autoimagem. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Apesar de não estar totalmente estabelecida, muitos fatores parecem contribuir com a 
etiologia do melasma. Sabe-se que paciente com pele castanha à parda manifestam essa 
melanodermia mais frequentemente. A gravidez é outro fator importante. Sabe-se que 
durante este período há um estímulo da melanogênese, percebido pelo aumento da 
pigmentação na aréola mamária e o aparecimento da linha nigra, que vai do púbis ao 
umbigo. Cerca de 20% das mulheres que tomam anticoncepcionais apresentam melasma, 
que também é comum em mulheres em terapia de reposição hormonal na menopausa. 
Todos estes fatores contribuem para o surgimento do melasma. Entretanto, o fator 
desencadeante mais importante no melasma é a exposição solar. A radiação ultravioleta 
aumenta a atividade dos melanócitos, provocando a pigmentação. Por isso, geralmente se 
agrava no verão e melhora no inverno e as recidivas são muito frequentes após nova 
exposição solar. 
As manchas são caracteristicamente castanhas, localizadas nas regiões malares, podendo 
atingir a região frontal, labial superior e masseteriana. 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico é eminentemente clínico e, em geral, não é difícil. A história clínica é muito 
característica, bem como o aspecto da lesão, sendo, portanto, desnecessários outros 
exames. 
Fazem parte do diagnóstico diferencial outras melanodermias com a pigmentação induzida 
por drogas e a hipercromia pós inflamatória. A pigmentação induzida por drogas 
geralmente é mais difusa e atinge áreas maiores como as regiões frontal, malar, 
retroauricular e pescoço. A hipercromia pós-inflamatória é uma pigmentação temporária 
em topografia de alguma lesão prévia (queimadura, por exemplo) ou distúrbio inflamatório 
da pele (dermatites, processos infecciosos ou cicatriciais). É observado principalmente em 
tipos de pele mais escura. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
Pacientes com melasma devem ser escutados com especial carinho pela equipe da 
atenção básica de saúde que deve, em um primeiro momento, compreender o impacto da 
condição na vida daquela pessoa. Os resultados levam tempo e as medidas podem não ser 
totalmente bem-sucedidas. Infelizmente, mesmo naqueles que alcançam bons resultados, 
a pigmentação pode reaparecer. principalmente após a exposição ao sol. 
Do ponto de vista terapêutico, a principal ação consiste no incentivo à fotoproteção. 
Cuidados gerais, como evitar a exposição solar, em especial nos momentos de maior 
presença de radiação UV (entre 10h e 16h), concomitante à prescrição de uso constante de 
fotoprotetor com FPS 30 ou superior, mesmo em ambientes com iluminação artificial, 
fazem muita diferença na evolução do melasma. Considerando o impacto psicológico, 
deve-se incentivar o uso de bases corretoras cosméticas para disfarçar as manchas, o que 
pode, isoladamente, aumentar a autoestima da paciente. 
O tratamento tópico pode ser feito com inibidores da melanogênese, como os derivados 
fenólicos, com destaque para a Hidroquinona e o Arbutin. Associação de retinóides, como 
a tretinoína e o ácido azeláico, também auxiliam mas devem ser usados com cuidado 
devido à fotossensibilidade. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Devido a ausência de medicamentos despigmentantes na RENAME e as peculiaridades na 
manipulação dos mesmos, os casos que necessitarem de tratamento deverão ser 
encaminhados ao serviço de dermatologia. 
 
CELULITE E ERISIPELA 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
Celulite e erisipela estão entre as piodermites mais comuns atendidas pelo médico de 
família - estima-se que sua incidência seja em torno de 200 casos para cada 100.000 
pacientes/ano. Elas se desenvolvem devido à entrada de bactérias através da barreira 
cutânea, o que é facilitado pela presença de rupturas na integridade da epiderme (ex: 
traumas, úlceras, intertrigo), condições inflamatórias, edema/estase venosa, obesidade, 
doenças imunossupressoras (ex: diabetes mellitus, HIV) ou infecções cutâneas pré 
existentes. 
Ambas atingem mais frequentemente membros inferiores de adultos acima dos 40 anos, 
mas podem ocorrer em qualquer local do corpo e em qualquer faixa etária, não havendo 
diferenças significativas entre os sexos. Dentre os pacientes com erisipela, 16% devem 
apresentar um ou mais episódios de recorrência, enquanto 45% dos pacientescom celulite 
podem desenvolver recorrência do quadro em até 3 anos após o primeiro episódio - 
geralmente associado à persistência de fatores de risco. 
São condições com diagnósticos diferenciais potencialmente graves que, se não percebidas 
e tratadas adequadamente, podem evoluir com sérias complicações. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Celulite é o processo infeccioso que atinge a derme profunda e o tecido subcutâneo, 
enquanto a erisipela é um tipo de celulite superficial, atingindo a derme superficial e a 
parte superior do tecido subcutâneo, com grande envolvimento de vasos linfáticos da 
derme. 
Ambas são causadas por bactérias piogênicas, sobretudo pelo S. pyogenes e, em menor 
proporção, pelo Staphylococcus aureus. Estas bactérias são as principais responsáveis pela 
maior parte das infecções secundárias em lesões preexistentes da pele. Ocasionalmente, 
outras bactérias podem estar envolvidas, como o Haemophilus influenzae (principalmente 
em celulites do segmento cefálico em crianças abaixo de 2 anos), Estreptococos do grupo B 
(colonizadores da região anogenital), Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e 
Vibrio vulnificus. A infecção provocada por estas bactérias, menos comuns, podem ser 
indício de imunossupressão. 
Clinicamente, manifestam-se com sinais locais de inflamação: eritema, edema, calor e dor. 
A celulite é caracterizada por uma inflamação difusa, infiltrativa, de evolução insidiosa, 
crescente e supurativa da pele, com área de lesão não elevada e mal delimitada, enquanto 
a erisipela manifesta-se como placa eritematosa e edemaciada de limites bem definidos, 
geralmente de instalação rápida, com crescimento centrífugo, sendo comum observar 
comprometimento linfático. Em alguns casos, a erisipela pode se estender mais 
profundamente para o tecido subcutâneo e resultar em celulite. 
Geralmente as manifestações são unilaterais. Os membros inferiores são os locais mais 
acometidos (70 a 80%), seguidos da face (5-20%) e de membros superiores. Ambas podem 
cursar com sinais e sintomas sistêmicos, como febre, leucocitose e estado geral 
comprometido. 
Em cerca de 5% dos casos, mais graves, podem ocorrer bolhas, petéquias e/ou necrose. A 
infecção ainda pode se disseminar através dos vasos linfáticos causando linfangite e 
linfadenite supurativa. Deve-se sempre estar atento à “porta de entrada” da infecção, que 
nem sempre é próxima à lesão (ex: fissuras interdigitais da tinha dos pés associadas à 
celulite acima do tornozelo). As mais comuns são: tinea interdigital, ferimentos por trauma, 
picadas de insetos, feridas cirúrgicas, queimaduras e locais de aplicação de drogas 
injetáveis. 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico é clínico, baseado no aspecto da lesão e na história clínica. Achados 
laboratoriais são inespecíficos e podem incluir leucocitose e aumento de marcadores 
inflamatórios (Ex: VHS, PCR) não devendo entrar na rotina diagnóstica ou no seguimento. 
Hemoculturas são positivas em menos de 10% dos casos de celulite. Radiografias, 
geralmente não devem ser utilizadas, mas podem ser úteis para o diagnóstico de exclusão 
na suspeita de abscessos e osteomielite. 
Os principais diagnósticos diferenciais são a trombose venosa profunda, dermatite de 
estase e a dermatite de contato nas fases iniciais. Na TVP, geralmente o edema envolve o 
membro todo e os sinais de Homans e da Bandeira comumente são positivos. No caso da 
dermatite de estase há história de insuficiência venosa crônica e outros sintomas 
associados tais como prurido, descamação, hiperpigmentação e até ulceração. Na 
dermatite de contato, as lesões são restritas ao sítio de contato, sendo o prurido um 
sintoma diferencial importante. 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
Tanto na celulite quanto na erisipela, os cuidados envolvem repouso relativo, com a 
elevação da área afetada, que facilita a drenagem do edema e das substâncias 
inflamatórias pela gravidade. A hidratação da pele pode evitar o ressecamento e a 
formação de novas lesões. A porta de entrada, caso identificada, deve ser tratada para 
diminuir a chance de recidivas, assim como o controle de condições tidas como fatores de 
risco: diabetes, obesidade, insuficiência venosa, linfedema – também é fundamental. O 
tratamento com antibióticos deve ser instituído o mais breve possível. Por vezes, faz-se 
necessária abordagem cirúrgica, removendo e drenando grandes áreas necróticas e com 
pus. 
Antibioticoterapia 
A maioria dos pacientes com quadros não complicados apresentam boa resposta à 
antibioticoterapia oral. Tipicamente, a melhora dos sintomas se dá dentro de 24 a 48 horas 
do início da antibioticoterapia, podendo demorar até 72h em casos mais graves. Na 
persistência de eritema e/ou sintomas sistêmicos depois desse período, deve-se considerar 
patógenos resistentes, má aderência ou diagnósticos alternativos. 
Alguns casos irão demandar terapia parenteral e devem ser referenciados para nível 
terciário de atendimento. São eles: 
• Localização facial 
• Sinais de gravidade locais (bolhas, púrpura, necrose, hipoestesia) 
• Sinais de toxicidade sistêmica (ex: febre > 38 graus, hipotensão ou taquicardia 
sustentada) 
• Progressão rápida do eritema 
• Progressão do quadro clínico mesmo após 48h do início da antibioticoterapia oral 
• Intolerância à terapia oral 
• Lesão próxima a um dispositivo médico (ex: articulação protética ou enxerto 
vascular) 
• Comorbidades significativas (ex: imunossupressão, cirrose, insuficiência cardíaca ou 
renal) 
No tratamento da celulite a seleção antimicrobiana se baseia na presença ou ausência de 
secreção purulenta. Para celulite não purulenta, utiliza-se terapia empírica contra 
estreptococos do grupo A e S. aureus sensíveis à meticilina. No caso de celulite purulenta, 
deve-se incluir cobertura para S. aureus resistentes à meticilina (MRSA). Pacientes com 
erisipela devem ter a antibioticoterapia empírica direcionada a infecção por Estreptococos 
beta hemolíticos. 
Em geral, 5 dias é um tempo apropriado para pacientes com infecções não complicadas 
que apresentaram boa resposta à terapia, podendo ser estendido até 14 dias para casos 
mais graves, com melhora mais lenta ou em casos de imunossupressão. Portanto, o ideal é 
individualizar de acordo com o caso e a evolução do paciente, sendo fundamental uma 
reavaliação clínica após 24 a 48h do início da antibioticoterapia. Seguem as opções de 
antibioticoterapia ambulatorial para celulite/erisipela na APS: 
Celulite não purulenta 
• Cefalexina 500 mg 6/6 horas 
• Clindamicina 300-450mg a cada 6-8 horas 
• Amoxicilina 500mg 8/8 horas 
Celulite purulenta 
• Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 mg 12/12 horas 
• Doxiciclina 100mg 12/12 horas 
• Clindamicina 300-450mg a cada 6-8 horas 
Erisipela 
Penicilina G procaína (IM) 
• Adultos: 400.000UI IM 2x/dia 
• Crianças: 25U a 50.000U/kg/dia 
Penicilina benzatina (IM) 
• Adultos: 1.200.000 UI 
• Crianças < 27Kg: 50.000U/kg (máximo = 900.000UI) 
Eritromicina (para pacientes alérgicos à penicilina) 
• Adultos: 250mg a 500mg 6/6h 
• Crianças: 30mg a 50mg/kg/dia 
Cefalexina (útil nos casos em que não se consegue distinguir bem entre erisipela e celulite) 
• Adultos: 500mg 6/6h 
• Crianças: 25mg a 50mg/kg/dia 
Casos Recorrentes 
Geralmente a recorrência das infecções ocorre no mesmo local, estando associada à 
permanência de fatores de risco e/ou da porta de entrada – por isso o primeiro passo na 
vigência de recorrência é identificar tais fatores e manejá-los. Em se persistindo a 
recorrência de três ou mais episódios de infecção por ano, mesmo após manejo dos 
fatores de risco, a antibioticoterapia profilática está indicada por tempo indeterminado – 
ou até que se resolvam os fatores de risco.Seguem as opções: 
• Penicilina G Benzatina IM a cada 2 a 4 semanas (geralmente 21 dias) - 1,2 milhões UI 
para pacientes > 27Kg ou 600.000 UI se ≤ 27Kg 
• Penicilina V 200-500mg VO 2x ao dia 
• Eritromicina 250mg VO 2x ao dia (para pacientes alérgicos à penicilina) 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Casos que necessitem de antibioticoterapia IV (vide indicações citadas 
anteriormente) devem ser referenciados para nível terciário de atendimento. 
FURÚNCULO 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
O furúnculo é uma infecção bacteriana do folículo piloso e do tecido subcutâneo proximal. 
Causado pelo agente Staphylococcus aureus, acomete crianças e adultos jovens, sendo 
mais prevalente no sexo masculino. É mais frequente em face, pescoço, axilas, coxas e 
nádegas, áreas pilosas sujeitas à sudorese intensa e fricção. É uma doença muito comum e 
universal. Alguns fatores predisponentes estão ligados ao desenvolvimento de furúnculos: 
história familiar, obesidade, imunossupressão e higiene precária. O diagnóstico é clínico e, 
geralmente, exames complementares são desnecessários. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
O furúnculo geralmente tem início a partir de uma foliculite superficial, mas pode iniciar já 
como um nódulo situado profundamente. Este nódulo é eritematoso, pustuloso, quente e 
doloroso que acaba por flutuar e romper-se eliminando conteúdo necrótico (carnegão) e 
purulento. A concomitância de vários furúnculos em múltiplas localizações denomina-se 
furunculose, e pode ser decorrente de complicações de dermatoses secundariamente 
infectadas, como a pediculose e escabiose. A ocorre ̂ncia de vários furúnculos na mesma 
localização denomina-se antraz. 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico baseia-se na história clínica e exame dermatológico. Exames 
complementares como bacterioscopia e cultura são desnecessários. Os principais 
diagnósticos diferenciais são: hidradenite supurativa, infecção cronica com períodos de 
remissão e exacerbações geralmente em axilas e região inguino-crural; Miíase, no entanto 
o nódulo causado pela penetração da larva é menos inflamatório e tem na parte central 
um orifício por onde a larva sai após atingir a maturidade. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
Recorre ̂ncias de furúnculo podem ocorrer por meses ou anos tornando-se problema de 
difícil resolução clínica. Como medidas de controle é importante lavar as mãos e o rosto do 
paciente com sabonetes antissépticos e secar bem todas as regiões do corpo após o 
banho. Deve-se evitar roupas apertadas e óleos corporais, a fim de evitar o "entupimento" 
do folículo piloso. Vestes e objetos de uso pessoal devem ser mantidos separados e 
limpos, se possível com trocas de roupas diárias. Orientar o paciente para que não faça a 
drenagem da lesão sem orientação médica. 
O tratamento em casos leves consiste em calor local com drenagem expontânea da lesão. 
Casos não resolvidos espontaneamente devem ser submetidos a incisão e drenagem, 
gerlmaente acompanhado de antibióticos sistemicos, que aceleram a regressão da 
infecção em pacientes saudáveis e são essenciais para pacientes com risco de 
desenvolvimento de bacteremia (pacientes com com celulite associada, múltiplas lesões, 
múltiplas comorbidades ou imunodeprimidos). 
A antibioticoterapia siste ̂mica deve ser prescrita por cerca de 5-7 dias. O tipo do antibiótico 
e a forma de administração (oral ou venosa) vai depender da gravidade do quadro e da 
resiste ̂ncia da cepa de S. aureus da comunidade do paciente. O tratamento empírico oral 
pode ser feito com cefalexina 500mg quatro vezes ao dia ou sulfametoxazol + trimetropina 
800mg/160mg a cada 12 horas. Uma parte importante do tratamento, para casos 
recidivantes, é a descolonização de mucosas, que deve ser feita com mupirocina, três vezes 
ao dia, por sete dias, em nariz, axilas, sulcos interdigitais e região perianal. Este detalhe 
pode fazer grande diferença no surgimento de novas lesões. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Casos que demandem uso de antibióticos parenterais ou com sinais de septicemia 
devem ser encaminhados ao serviço terciário de saúde. 
IMPETIGO 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
O impetigo é uma infecção bacteriana superficial da pele, de alta transmissibilidade, 
extremamente comum na infância. Podemos didaticamente classifica-lo em primário (por 
invasão direta da pele previamente sadia) ou secundário (como consequência de uma 
ruptura da barreira epidérmica, por exemplo, em abrasões, picadas de inseto, fissuras de 
eczemas, etc. – nesses casos, é comum o uso do termo “impetiginização”). A falta de 
higiene, costuma ser fator predisponente 
O agente etiológico principal é S.aureus; estreptococos beta-hemolíticos, mais raramente, 
podem causar o quadro também, isoladamente ou em associação a S.aureus. Apesar de 
uma simples infecção de pele, se não tratado, pode complicar, ocasionando celulite, 
linfangite e bacteremia, principalmente quando causado por S. aureus. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Há duas formas de impetigo, uma com bolhas (impetigo bolhoso) e outra com vesículas e 
crostas (impetigo não bolhoso). 
No impetigo bolhoso vesículas e bolhas desenvolvem-se em pele normal, sem eritema ao 
redor. As lesões localizam-se no tronco, face, mãos, áreas intertriginosas, tornozelo ou 
dorso dos pés, coxas e nádegas. O conteúdo seroso ou sero-pustulento resseca-se, 
resultando em crosta amarelada que é característica do impetigo. Geralmente ocorre uma 
colonização inicial da mucosa nasal e, a partir desta, há contaminação da pele, com 
surgimento das lesões cutâneas. Quando não tratada tem tendência à disseminação. A 
lesão inicial muitas vezes é referida como se fosse uma bolha de queimadura de cigarro. 
Já no impetigo não bolhoso, as lesões cutâneas geralmente se iniciam após a colonização 
da pele, favorecidas por solução de continuidade em locais de picadas de insetos ou outros 
trauma. Localizam-se preferencialmente na face, braços, pernas e nádegas. É comum a 
presença de lesões satélites que ocorrem por autoinoculação. As lesões do impetigo 
duram dias ou semanas. Quando não tratadas podem envolver a derme o que constitui o 
ectima, com ulceração extensa e crosta hemorrágica. 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico do impetigo é clínico e epidemiológico, considerando as condições precárias 
de higiene em determinada região. Em casos especiais, pode ser feito exame 
bacterioscópico e culturas para identificação do agente causal, mas o exame não é 
necessário para início do tratamento. Diagnósticos diferenciais incluem queimaduras, 
varicela e herpes simples. 
Glomerulonefrite pós-estreptocócica é uma complicação grave que pode suceder um 
quadro de impetigo, geralmente causada por cepas do S. pyogenes, decorrentes da 
deposição de imunocomplexos no glomerulo renal e inflamação do mesmo, com perda da 
barreira física. Como manifestação, o paciente apresentará hematúria e proteinúria. A 
síndrome nefrítica, quando presente, ocorre de 3 a 6 semanas após a infecção da pele. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
O médico da atenção básica deve estar preparado para o tratamento desta doença tão 
comum, sobretudo em crianças. Os hábitos de higiene pessoal, em especial a lavagem das 
mãos, são essenciais paraa diminuição dos casos. Os locais com aglomeração de crianças, 
sobretudo escolas e creches, devem ser contactados no sentido de promover orientações 
e boas práticas de higiene para a população assistida. 
Os casos devem ser tratados imediatamente, evitando-se disseminação e cicatrizes. Deve-
se proceder a remoção e limpeza das crostas, duas a tre ̂s vezes ao dia, das com água e 
sabão, permanganato de potássio 1:40.000, ou água boricada a 2%. Em seguida, aplica-se 
pomada de antibióticos como mupirocina. 
Casos de impetigo com lesões numerosas ou com presença de bolhas, além dos casos de 
ectima necessitam de antibioticoterapia sistêmica, com cobertura contra S.aureus e 
estreptococos. A Cefalexina, 250-500mg, 6/6 horas por 7 dias, deve ser a primeira escolha; 
em casos de hipersensibilidade ou resistência, pode-se usar Eritromicina, 250mg, 6/6 horas 
por 7 dias. A dose pediátrica, preconizada pelo ministério da saúde, de eritromicina é 40 
mg/kg/dia, dividida de seis em seis horas; cefalexina 30 a 50mg/kg/dia dividida em quatro 
tomadas. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Casos resistentes, com recidivas frequentes, devem ser encaminhados ao serviço de 
dermatologia. 
• Na suspeita de glomerulonefrite pós-estreptocócica, encaminhar com urgência ao 
serviço de Nefrologia. 
MICOSES SUPERFICIAIS 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
Compreendem as afecções causadas por fungos e que estão limitadas às camadas mais 
superficiais (queratinizadas) da pele ou na sua superfície, e podem atingir pele e mucosas. 
São queixas extremamente comuns em países tropicais como o Brasil, podem apresentar 
alto índice de recidivas. Tornaram-se um importante problema de saúde pública, 
principalmente por causarem infecções invasivas em pacientes imunodeprimidos. Iremos 
dividir as micoses superficiais, apenas para fins didáticos, em três grupos que serão 
descritos à seguir. 
O primeiro grupo constitui as dermatofitoses, afecções de pele provocadas por parasitas 
que se utilizam da queratina da pele para sobreviver, e que em conjunto denominados 
dermatófitos. No segundo grupo, no qual inclui-se a pitiríase versicolor, encontram-se 
fungos sem poder queratolítico, que vivem sobre a pele, utilizando como fonte de 
manutenção restos epiteliais ou produtos de excreção, não sendo considerados, portanto, 
parasitas, mas sim organismos comensais. Um terceiro grupo abrange infecções que 
podem atingir tanto a pele quanto seus anexos e mucosas. São as infecções provocadas 
pelo gênero Candida. 
 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Dermatofitoses 
São causadas por dermatófitos, fungos dos gêneros Microsporum, Trichophyton e 
Epidermophyton. A transmissão pode ser por contato direto ou indireto através de 
materiais contaminados. Segundo a Organização Mundial da Saúde, os dermatófitos 
afetam cerca de 25% da população mundial. Estima-se que 30 a 70% dos adultos sejam 
portadores assintomáticos desses patógenos e que a incidência dessa doença aumenta 
com a idade. 
A pele lesada facilita a infecção e a umidade é importante para a colonização. As lesões 
decorrem da presença do próprio fungo ou de reação de sensibilidade ao agente ou seus 
produtos (dermatofítides). Os imunossuprimidos tendem a desenvolver dermatofitoses 
extensas e recidivantes. O quadro clínico varia de acordo com a região ou o anexo afetado 
e compreendem a tinha do couro cabeludo, da barba, do corpo, do pé, da mão crural e das 
unhas. 
Tinea do couro cabeludo (tinea capitis) 
Comum em crianças, rara no adulto. É adquirida pelo contato com indivíduos infectados, 
animais doentes ou portadores (geralmente cães e gatos) ou com a terra. 
O tipo mais comum de tinea do couro cabeludo é a tinea tonsurante, assim chamada 
porque causa placas de tonsura, única ou múltiplas, no couro cabeludo, com cotos pilosos 
formando áreas de alopecia. Costuma progredir de modo brando e crônico, mas pode se 
apresentar de forma aguda, quando recebe o nome de querion, placa inflamada, úmida, 
dolorosa, com pontos de pus. 
 
 
O outro tipo de tinea do couro cabeludo é a tinea favosa, forma considerada grave pelo 
risco de cicatrizes e perda definitiva dos cabelos. É causada pelo fungo Trichophyton 
schoenleinii, que ataca diretamente o folículo piloso. É típica de zonas rurais ou pequenas 
comunidades do interior do país e pode estar relacionada à desnutrição. 
Tinea da barba (tinea barbae) 
A tinea da barba, um pouco mais rara em nosso meio, surge como lesões eritematosas e 
descamativas, geralmente anulares com crescimento centrífugo. Algumas lesões podem 
apresentar pústulas e sinais idênticos à foliculite. 
 
Tinea do corpo (tinea corporis) 
A tinea do corpo apresenta-se sob aspectos morfológicos bastante diversos. A mais 
comum é a forma anular, que se inicia por lesão eritemato papulosa que cresce 
centrifugamente, com cura central à medida que há progressão pela periferia. As lesões 
podem ser múltiplas e não raro ocorre confluência. Geralmente o prurido se faz presente. 
 
 
Tinea do pé e da mão (tinea pedis e tinea manus) 
A tinea dos pés é muito frequente e a das mãos pouco comum. Apresentam descamação e 
maceração da pele nos espaços interdigitais, onde geralmente ocorrem prurido e 
formação de fissuras. Alguns casos evoluem com descamação crônica, geralmente 
associado à onicomicose, ou a formação de pequenas bolhas e possível associação com 
infecção bacteriana. 
 
Tinea crural (tinea cruris) 
Também chamada de tinea inguinal, é afecção comum no homem e relativamente rara na 
mulher. O acometimento é geralmente bilateral e nas formas mais extensas há 
disseminação para o períneo, glúteo e parede abdominal. As lesões são eritematosas e as 
bordas são nítidas. Em razão do prurido, as lesões podem se tornar escurecidas ou até 
mesmo liquenificadas. 
Onicomicose 
Por ser uma queixa extremamente comum, será abordada em um capítulo à parte 
(Afecções das unhas). 
Pitiríase Versicolor 
Trata-se de uma afecção fúngica provocada pelo Malassezia furfur. Tem ocorrência 
universal e maior prevalência em regiões de clima quente e úmido. É mais comum nos 
adultos, sendo menos frequente em crianças e idosos. Alguns fatores predispõem a 
afecção tais como hiperhidrose, malnutrição e imunodepressão. Comumente chamado 
pela população de “pano branco”. 
Caracteriza-se por manchas hipocrômicas, eritematosas ou acastanhadas, com 
descamação fina (furfurácea) que aparecem mais freqüentemente no pescoço, tórax e 
raízes dos membros superiores. A descamação fica mais evidente ao se passar a unha na 
lesão (sinal da unha) ou realizar estiramento da pele lesional (sinal de Zileri). As máculas 
são múltiplas, de formatos variáveis, podendo confluir e atingir grandes áreas da superfície 
corporal. Geralmente tornam-se mais evidentes após exposição solar. 
 
Candidose 
O termo candidose é normalmente utilizado para designar a infecção cutânea causada 
pelas leveduras do gênero Candida. A mais frequente é a Candida albicans, uma levedura 
de ocorrência universal que habita a superfície da pele, mucosa oral, intestino e mucosa 
vaginal de maneira saprófita. Algumas condições facilitam a proliferação das leveduras do 
gênero Candida tais como: gravidez, diabetes mellitus, uso prolongado de antibióticos 
sistêmicos, corticoides, imunossupressão, umidade e maceração cutânea, hipovitaminoses 
e outras endocrinopatias. 
 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico das micoses superficiais também é clínico e os investigações 
complementares raramente são necessárias. O exame mais comum é a visualização direta 
do fungo através de raspado superficial da pele em solução de KOH 10%. Quando solicitar 
o exame, o médico deve orientar o paciente a suspender o tratamento oral e não fazer uso 
de pomadasantifúngicas no local por 24 horas. 
A lâmpada de wood, também é útil para diferenciar infecções fúngicas de discromias. 
Algumas dermatofitoses podem apresentar à luz de wood uma coloração azulada. Na 
pitiríase versicolor fica mais fácil avaliar a extensão das lesões. Outros exames 
laboratoriais podem ser úteis para avaliar, por exemplo, imunossupressão em pacientes 
com quadros fúngicos disseminados recorrentes. 
Pela riqueza de apresentações as infecções fúngicas são diagnósticos diferenciais de várias 
patologias inflamatórias e infecciosas. A tinea do couro cabeludo tem como diagnósticos 
diferenciais dermatite seborréica, psoríase, alopecia areata (pelada), impetigo e foliculite. 
Miíase Furunculóide: provocada por larvas de moscas e caracterizada por lesões nodulares 
com abertura central, por onde drena secreção serosa e onde pode ser visto o movimento 
da larva. A tinha do corpo pode ser confundida com psoríase, granuloma anular, eritema 
anular centrífugo e sífilis secundária. 
Na pitiríase versicolor, o principal diagnóstico diferencial é a Pitiríase rósea de Gilbert: 
erupção em placas eritematosas com descamação central, com prurido ausente ou 
discreto. As lesões predominam no tronco posterior em distribuição em “árvore de natal”. 
Geralmente, poupa a face e as regiões palmo-plantares. Precedendo em alguns dias o rash, 
ocorre lesão única - “medalhão” - em geral maior e que desaparece espontaneamente. 
 
Pitiríase Rósea de Gilbert 
Candidíase mucocutânea tem como diagnóstico diferencial dermatite seborréica, tinea 
cruris e eritrasma. A esofagite da candidíase, com quadros clínicos semelhantes, causada 
por outros agentes, como citomegalovírus ou herpes simples. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
As micoses superficiais devem ser diagnosticadas e tratadas em tempo de se evitar 
complicações. O médico e a equipe de saúde precisam estar atentos no sentido de 
identificar as micoses mais comuns da pele, bem como estabelecer nexos com outras 
doenças em casos mais graves e recorrentes. 
Hábitos higiênicos são importantes na prevenção das micoses. Devemos orientar o 
paciente a usar somente o próprio material ao ir à manicure, secar-se sempre muito bem 
após o banho, principalmente nas dobras, como as axilas, as virilhas e os dedos dos pés. 
Evitar o contato prolongado com água e sabão, evitar andar descalço em locais que 
sempre estão úmidos, como vestiários, saunas e lava-pés de piscinas. Não ficar com 
roupas molhadas por muito tempo, não compartilhar toalhas, roupas, escovas de cabelo e 
bonés, pois esses objetos podem conter fungos. Não usar calçados fechados por longos 
períodos e optar pelos mais largos e ventilados. Evitar roupas muito quentes e justas e 
aquelas feitas em tecidos sintéticos, pois não absorvem o suor, prejudicando a 
transpiração da pele. 
Tratamento das dermatofitoses 
Tinea do couro cabeludo 
É necessário o tratamento sistêmico. A droga de escolha é a griseofulvina, na dose de 
15mg/kg/dia, em duas tomadas, após as refeições por 6 a 12 semanas O fluconazol, bem 
tolerado porém menos efetivo, também pode ser utilizado. Usar como terapia 
complementar antifúngicos tópicos como o cetoconazol em creme a 2%. No quérion 
utilizar compressas de permanganato de potássio 1:40.000 e griseofulvina oral. 
Tinea do corpo, da barba e inguinal 
Nas formas localizadas utilizar apenas medicamentos tópicos como o cetoconazol ou 
miconazol, disponíveis na Rename. Em casos mais extensos ou inflamatórios associar o 
tratamento antifúngico sistêmico. Pode ser feito com itraconazol 100mg/dia ou fluconazol 
150mg por semanas, ambos por 2 a 4 semanas. O uso da terbinafina 250 mg/dia por 4 
semanas também apresenta bons resultados. 
Tinea do pé e da mão 
Nas formas não inflamatórias, utilizar medicamentos tópicos já citados por 6 a 8 semanas. 
Quando há infecção secundária, banhos ou compressas de permanganato de potássio 
podem ser úteis além da administração de antibiótico (tetraciclina ou macrolídeo). Se 
necessário associar terapia sistêmica. 
Tratamento da pitiríase versicolor 
Para evitar as recidivas, deve-se tratar a pele e o couro cabeludo simultaneamente. Sulfeto 
de Selênio sob a forma de xampu por 30 dias é uma boa opção, devendo-se enxaguar após 
5 minutos e aplicar o mesmo sobre a pele. O uso de antimicóticos tópicos, como o 
cetoconazol creme 2 a 3 vezes ao dia, associado ao uso de antifúngico oral, promove a cura 
em 90 a 95% dos casos. A opção de uso sistêmico é Cetoconazol 200mg/dia, por 10 dias 
nos adultos, e 15 mg/kg/dia por 10 dias nas crianças. Outras opções são o Fluconazol 
150mg/semana por 4 semanas e o Itraconazol 100 mg duas vezes ao dia por 5 dias. 
Após o tratamento, é comum notar-se hipopigmentação residual, que pode resistir por 
meses até a recuperação dos melanócitos lesados. A repigmentação pode ser estimulada 
or exposição solar em pequenos períodos em horários adequados. 
Tratamento da candidose 
A nistatina em solução oral está indicada na candidose oral e esofágica. Não é absorvida e 
é eliminada inalterada. Topicamente é usada em de 3 a 5 vezes ao dia, 5 mL da solução de 
100 mil Ui por mL. Em crianças pode ser prescrita na dose de 1 a 2 mL, 4 vezes ao dia. 
Na candidose vaginal, recomenda-se isoconazol (nitrato), uso tópico, sob a forma de creme 
vaginal, durante 7 dias; como 2ª alternativa, tioconazol, miconazol ou nistatina. O uso de 
fluconazol 25mg em dose única também está recomendado. Na candidose 
balanoprepucial e intertriginosa, recomenda-se o uso de itraconazol 200 mg por dia, por 5 
dias. O uso de cetoconazol 200mg por 10 dias é menos efetivo e menos tolerado do que o 
itraconazol. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Casos recidivantes ou muito extensos com pouca resposta aos tratamentos 
propostos; 
• Encaminhamento aos serviços especializados para tratamento de doenças 
imunossupressoras, por exemplo. 
DERMATOSES VIRAIS 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
Neste módulo iremos estudar as dermatoses causadas por vírus mais comuns. As 
infecções virais podem ser exclusivas da pele, como as verrugas e o molusco contagioso, 
ou manifestações cutâneas de infecção sistêmica, como o herpes zoster. São 
extremamente comuns em nossa prática diária na atenção básica de saúde, e familiarizar 
os profissionais da equipe com estas infecções nos dá a possibilidade de instituir 
tratamentos rápidos e eficientes, evitando complicações. 
https://moodle2.unasus.unifesp.br/mod/h5pactivity/view.php?id=328
As infecções virais continuam se apresentando como desafios cada vez maiores para 
diversas áreas da medicina, por serem dotadas de várias peculiaridades. A principal é a 
capacidade de muitos vírus de permanecer em latência por longos períodos de tempo, 
sofrendo reativaçaões periódicas, gerando doença clínica ou subclínica. 
 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Herpes Simples 
O herpes simples vírus é associado a lesões de mucosas e pele, ao redor da cavidade oral 
(herpes orolabial) e da genitália (herpes anogenital). Há dois tipos de vírus: o tipo 1 (HSV-1), 
responsável por infecções na face e tronco, e o tipo 2 (HSV-2), relacionadas às infecções na 
genitália, de transmissão geralmente sexual. Entretanto, ambos os vírus podem infectar 
qualquer área da pele ou das mucosas. As manifestações clínicas são distintas e 
relacionadas sobretudo ao estado imunológico do hospedeiro. 
A transmissão da infecção ocorre por contato pessoal, em que as partículas virais infectam 
a mucosa ou a pele por soluções de continuidade. A lesão elementar é vesícula sobre base 
eritematosa, geralmente agrupadas em cacho. A primo-infecção herpética é,em geral, sub-
clínica e passa despercebida; o indivíduo torna-se portador do vírus sem apresentar 
sintomas. Pelo HSV-1, ocorre em 80 a 90% das crianças com menos de dez anos de idade e 
cerca de 90% dos adultos tem sorologia positiva para HSV-1. 
Em pequena porcentagem de indivíduos, a infecção é grave e prolongada, perdurando por 
algumas semanas. Após a infecção primária, o vírus pode ficar em estado de late ̂ncia em 
ga ̂nglios de nervos cranianos ou da medula. Quando reativado por várias causas, o vírus 
migra através de nervo periférico, retorna à pele ou mucosa e produz a erupção do herpes 
simples recidivante. O vírus pode ser transmitido na ausência de lesões clínicas ou pelo 
portador sem sinais de infecção, o que explica a possibilidade de contágio de herpes 
genital por contato sexual com parceiro clinicamente sadio. Algumas apresentações são 
mais comuns e estão expostas à seguir: 
Gengivoestomatite herpética primária 
Mais comum em crianças. Pode variar de quadro discreto, com algumas lesões vesico 
erosivas e subfebris, até quadros mais graves com erupção vesiculosa com febre alta, 
adenopatia e queda do estado geral. Pequenas ulcerações e edema na gengiva são 
comuns e tornam a alimentação dificultosa. 
Herpes recidivante 
De observação mais comum em adultos, surgem lesões em qualquer área da pele ou 
mucosa, onde ocorreu a inoculação primária. O aparecimento das lesões é, em geral, 
precedido de horas ou dias de discreto ardor ou prurido local; surgem em seguida 
vesículas agrupadas sobre base eritematosa, que se tornam pústulas e se ulceram. A 
localização mais frequ ̈ente é nos lábios, geralmente desencadeada por traumas, exposição 
ao sol, tensão emocional e infecções respiratórias. 
 
Herpes recidivante labial 
Herpes genital 
A primoinfecção em adultos surge cinco a dez dias após o contato, em geral pelo HSV-2. 
Vesículas agrupadas dolorosas aparecem no pe ̂nis, vulva ou ânus, sendo o quadro 
acompanhado de cefaléia, febre e linfadenopatia. O herpes recidivante genital é frequ ̈ente 
e perdura de 5 a 10 dias. 
 
Herpes genital 
Herpes simples neonatal 
Ocorre quando a parturiente apresenta herpes genital com contaminação do neonato 
durante o parto. São vesículas e bolhas que se erosam e são recobertas por crostas, sendo 
na maioria dos casos causadas pelo HSV-2. O herpes simples neonatal é grave e muitas 
vezes fatal. Dos sobreviventes, 50% te ̂m sequelas neurológicas ou oculares. 
 
Herpes simples em imunodeprimidos 
O herpes simples em late ̂ncia surge freqüentemente pela imunodepressão, leucemias, 
mieloma, transplantes e doenças crônicas. É uma das complicações mais frequ ̈entes na 
AIDS, podendo com maior frequ ̈e ̂ncia causar encefalite. Em todos os paciente 
imunodeprimidos que apresentam úlceras genitais e/ou anais deve-se pensar na 
possibilidade de herpes. 
Herpes Zoster 
O vírus da varicela, em geral, infecta o indivíduo na infância causando o quadro de varicela. 
Também chamada de catapora, esta infecção aguda é geralmente benigna e limitada, com 
sintomas sistêmicos moderados e a formação de pequenas crostas disseminadas. Após 
essa fase de disseminação hematogênica em que atinge a pele, o vírus caminha pelos 
nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá permanecer em latência por toda 
a vida. Diversas causas podem causar uma reativação do vírus que, caminhando pelo 
nervo periférico, atinge a pele e causa a característica erupção do herpes zóster. 
O quadro clínico é quase sempre o mesmo, o doente refere dor nevrálgica antecedendo as 
lesões cutâneas, que geralmente são vesículas sobre uma base eritematosa, unilateral e 
seguindo o trajeto de um nervo. Surgem de modo gradual e levam 2 a 4 dias para atingir a 
forma final. A infecção é mais comum em adultos e idosos, mas pode ser encontrada em 
pessoas mais jovens. A infecção é mais comum e grave em indivíduos com doenças 
sistêmicas, particularmente com imunossupressão. 
As lesões cutâneas cicatrizam em tempo médio de duas semanas e podem deixar 
cicatrizes. A neuralgia pós herpética é a complicação mais grave e frequente do herpes 
zóster. Se ocorrer falha e atraso no tratamento pode ser intensa e perdurar por meses ou 
anos. É igualmente mais frequente e grave nos idosos. 
 
Herpes Zoster 
Molusco contagioso 
É uma doença viral, frequente na infância, principalmente, em crianças atópicas, que atinge 
exclusivamente a pele e, excepicionalmente, as mucosas. Nos adultos geralmente é 
transmitido sexualmente. As lesões são mais abundantes e maiores em pacientes 
imunodeprimidos. A localização facial em adultos sugere a possibilidade de infecção pelo 
HIV. 
Clinicamente as lesões consistem de pápulas, lisas, brilhantes, de cor rósea ou da pele 
normal, apresentando depressão central característica (pápula umbilicada). Localizam-se 
de prefere ̂ncia nas axilas, face lateral do tronco, regiões genitais, perianal e face. 
 
Molusco contagioso 
Verrugas vulgares 
As verrugas são a expressão de processos proliferativos epiteliais na pele e mucosas cuja 
origem está relacionada com os diversos tipos de HPV. De ocorrência similar em homens e 
mulheres, podem ocorrer em qualquer idade, apesar de serem mais comuns em crianças e 
adolescentes. 
Seu surgimento está relacionado a um contágio, normalmente por inoculação (não 
raramente autoinoculação). São comuns os relatos de lesão após exposição em piscinas, 
recintos esportivos, praias e outros locais e o tempo de incubação é variável, girando em 
torno de três meses. As verrugas, de acordo com o estado imunitário e hábitos pessoais, 
podem involuir espontaneamente ou aumentar em tamanho e número. Vamos classificá-
las em quatro subtipos a fim de facilitar a identificação. 
Verrugas vulgares 
Tratam-se das verrugas mais comuns. Em geral, é uma pápula ou nódulo, de consistência 
firme, áspera, hiperqueratótica, com superfície dura. Podem existir pontos escuros ou 
pretos, resultado de trombose de alças capilares. São mais comuns no dorso das mãos e 
dedos, mas podem ocorrer em qualquer área da pele, em especial áreas expostas para 
coçadura e consequente autoinoculação. 
 
Verruga vulgar 
Verrugas plantares 
É o popular olho de peixe. Ocorrem pela infecção do HPV em região plantar, e em 
decorrência da pressão do corpo, são menos salientes que as verrugas vulgares. 
Caracteriza-se por uma área central irregular circundada por um anel hiperqueratótico 
(por isso seu nome popular mais conhecido). Pode ser muito dolorosa, em especial à 
deambulação, devido à penetração dérmica resultante da constante pressão das pisadas. 
A verruga plantar profunda é denominada mirmécia. 
Podem ocorrer de forma mais superficial, com aspecto em mosaico, cuja repercussão 
clínica são lesões menos dolorosas. 
 
Verruga plantar 
Verrugas planas 
Muito mais comuns em crianças e adolescentes e por isso comumente também 
denominada verruga plana juvenil. Caracterizam-se por pápulas planas de 1 a 5 mm de 
diâmetro, pouco salientes e coloração que tende ao amarelo. Podem ser muito numerosas 
(de dezenas até mais de cem), com localização preferencial em face e dorso das mãos e 
antebraços. 
 
Verrugas planas 
Verrugas genitais (condilomas acuminados) 
Apesar de não necessariamente ser de transmissão sexual, deve sempre, a princípio, ser 
encarada como uma Infecção Sexualmente Transmissível. Sendo assim, sempre que 
diagnosticada deve ser feita uma investigação de comportamento de risco e exposição. No 
caso de ocorrência em menores e vulneráveis, sempre aventar hipótese de abuso sexual. 
Sua apresentação clínica é de uma ou mais pápulas vegetantes, róseas, não corneificadas; 
sua ocorrência pode acontecer em toda região genital, incluindo a mucosa da glande, a 
vulva, o ânus e a vagina. O aspecto vegetante pode ser tão exuberante que a lesão pode 
assemelhar-se à uma couve-flor. 
 
Condiloma anal 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃOE APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
Tanto médicos quanto equipes da atenção primária têm papel importante no rápido 
reconhecimento das dermatoses provocadas por vírus. O rápido diagnóstico, o início do 
tratamento precoce e o bom acolhimento do usuário no serviço de saúde causam impacto 
significativo na evolução destas doenças. A neuralgia pós herpética, por exemplo, é uma 
complicação comum e extremamente desgastante, que geralmente pode ser evitada se 
rapidamente reconhecida. Os casos mais graves devem ser encaminhados ao especialista, 
mas é vital que o tratamento se inicie prontamente na unidade básica de saúde. 
Molusco contagioso 
Informar quanto à etiologia e à natureza benigna da doença. Orientar para evitar traumas, 
coçaduras e o contato pele a pele, principalmente entre crianças. Crianças normais e 
saudáveis são muito propensas a ter molusco. Na maioria dos casos, ter o vírus não 
significa que haja algo de errado com o sistema imunológico. O tratamento pode ser feito 
através de curetagem em crianças maiores. Evitar gerar traumas com procedimentos em 
crianças menores, uma vez que a doença é autolimitada. Um tratamento simples e 
econômico é a utilização de hidróxido de potássio a 10% nas lesões diariamente. Deve-se 
suspender a aplicação quando surgir a irritação. 
Herpes simples 
Para todas as formas de herpes simples utiliza-se aciclovir, na dose de 200mg, 5 vezes ao 
dia, por 5 dias, podendo ser estendida nas primo-infecções. Em imunocomprometidos, a 
dose pode ser duplicada. Em pessoas com recorre ̂ncias frequ ̈entes (mais de 4 episódios 
por ano), a profilaxia pode ser indicada, geralmente com aciclovir, 200mg, 3 vezes ao dia, 
por 6 a 12 meses. Na fase aguda do herpes labial, evitar alimentos quentes, salgados, 
doces e ácidos. Em casos muito dolorosos, utilizar xilocaina 2% pomada cinco minutos 
antes das refeições. 
Herpes zoster 
O tratamento eletivo é feito com aciclovir, na dose de 800 mg via oral, cinco vezes por dia 
(dose diária total de 4 g), pode sete dias. O aciclovir está disponível na Rename. Analgésicos 
são indicados de acordo com a intensidade da dor. As formas graves devem ser tratadas 
com aciclovir intravenoso em ambiente hospitalar. 
Para a neuralgia pós herpética, temos medicamentos igualmente disponíveis na Rename. 
Os mais utilizados são a Carbamazepina 100 a 200mg, duas vezes ao dia e a Amitriptilina 
25mg, 1 a 3 cp à noite. 
Verrugas vulgares 
Não há medicação por via oral para as verrugas vulgares. O tratamento tópico é o mais 
utilizado. O médico poderá prescrever, em uso diário, solução de ácido salicílico 16%, 
associado a compressas com água morna com lixamento da lesão. Quando disponível, a 
eletrocoagulação com uso de eletrocautério, bem como o uso de nitrogênio líquido podem 
ser muito efetivos sendo, no entanto, em geral, procedimentos de atenção especializada 
em dermatologia realizado em ambulatório de dermatologia. A excisão cirúrgica simples 
nunca deve ser realizada pelo risco de disseminação do vírus na incisão. Nunca é demais, 
no entanto, lembrar que uma boa parte das verrugas involuem espontaneamente. Tal fato 
corrobora falas e crendices de cura por “simpatias” ou por “crenças”. Sendo assim, uma 
alternativa é o seguimento clínico, eventualmente com suporte psicológico, garantindo 
assim a manutenção do vínculo e a responsabilidade para com o cuidado. 
Para as verrugas plantares, o uso do ácido salicílico é útil mas em concentrações maiores, 
de 25 a 40%. Ao contrário das verrugas vulgares, a eletrocoagulação com curetagem deve 
ser desestimulada pelo risco de cicatriz dolorosa perene, tal como a cirurgia excisional. 
Condilomas acuminados 
Por tratar-se de uma IST, mais que em outras situações, a construção do vínculo com o 
paciente portador de condiloma é fundamental para a efetividade do tratamento. É central 
identificar o comportamento de risco que levou à lesão e apoiar, de forma isenta de 
julgamentos, hábitos e práticas mais seguras e compatíveis com o estilo de vida da pessoa. 
Nesse sentido, o profissional deve individualizar o tratamento, considerando as 
características das lesões, os recursos disponíveis na unidade, os efeitos adversos possíveis 
e toleráveis pela pessoa, bem como a experiência do profissional na execução dos 
procedimentos e prescrição dos medicamentos. Igualmente nessa direção, o profissional 
deve ofertar os métodos disponíveis de prevenção, em especial a vacinação. 
O tratamento em Atenção Básica consiste além das medidas de prevenção e cuidados 
gerais já abordados, da prescrição pertinente do tratamento ambulatorial. Nesse sentido, a 
prescrição de imiquimode 50mg/g creme e a podofilotoxina são os tratamentos 
disponíveis via RENAME. A vantagem do imiquimode sobre a podofilotoxina é que 
apresenta menos efeitos locais porém necessita maior tempo de tratamento (quatro 
meses contra quatro semanas). Lembrar que o tratamento não destrói o vírus, logo novas 
lesões podem surgir. Para as verrugas externas genitais/anais, as aplicações devem ser 
realizadas em dias alternados (três vezes por semana). O tratamento deve ser mantido até 
que as verrugas desaparecem, limitado a duração máxima de 16 semanas por episódio de 
surgimento das verrugas. 
Na própria unidade de saúde, pode ser feita também a aplicação de Ácido tricloroacético 
(ATA) 80% a 90% em solução, com o intuito de destruir os condilomas. Deve ser feita a 
aplicação de uma quantidade pequena com um aplicador de algodão, adequado ao 
tamanho das lesões, fugindo das áreas normais de mucosa e permitindo que a lesão 
seque. Haverá um branqueamento da lesão após a aplicação. Deve ser repetida a cada 15 
dias. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Encaminhamento para o tratamento de verrugas vulgares ou genitais devem ser 
realizados em consonância com a estrutura da unidade básica de saúde em realizar 
pequenos procedimentos. 
• Acometimento do nervo trigêmeos nos casos de herpes zoster devem ser 
encaminhados para o serviço de oftalmologia pelo risco de lesão de córnea. 
• Casos graves de herpes zoster devem ser encaminhados ao serviço hospitalar para 
tratamento com aciclovir intravenoso. 
• Neuralgias pós herpéticas intensas e incapacitantes podem ser encaminhados ao 
ambulatório de dor, se disponível. 
ZOODERMATOSES 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
Neste módulo iremos estudar afecções cutâneas causadas por animais, principalmente 
artrópodes e helmintos. A maior parte destas doenças são facilmente transmitidas em 
nosso meio, consequência de nossos hábitos de vida e condições sócio econômicas da 
nossa população. Muitas pessoas vivendo na mesma habitação, falta de saneamento 
básico, baixo poder aquisitivo e falta de higiene pessoal são alguns dos fatores de risco. As 
mais importantes são a escabiose, as pediculoses, as miíases e a larva migrans. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Escabiose 
A escabiose ou sarna humana, é uma afecção causada por um ácaro, o Sarcoptes scabiei, 
de contágio inter humano direto ou raramente através de roupas. O principal sintoma é o 
prurido, em geral intenso durante a noite. Objetivamente, além do prurido, três elementos 
sugerem o diagnóstico: o túnel, a distribuição das lesões e as lesões secundárias. 
O túnel escabiótico é a lesão típica da escabioses, consiste em uma pequena saliência 
linear ou em forma de S de 5 a 8 mm, onde se encontra a fêmea do ácaro. A distribuição é 
característica, afetando principalmente os espaços interdigitais das mãos, axilas, nádegas, 
mamas, pênis, face e pés. As lesões secundárias geralmente decorrem da escoriação e 
infecções secundárias como impetigo e foliculite. O contato com pessoasda mesma 
habitação ou próximas com prurido sobretudo noturno sugere a infecção. 
Pediculose 
Compreendem basicamente a pediculose do couro cabeludo e pubiana, sendo a de corpo 
infecção rara. A pediculose do couro cabeludo é causada pelo piolho Pediculus humanus 
capitis, e a pubiana pelo Pthirus pubis, também chamado de "chato". 
O diagnóstico da pediculose se dá pela queixa de prurido intenso no couro cabeludo ou 
áreas pilosas, localização das lêndeas (ovos) do parasita aderidas ao pelo ou localização 
dos parasitas em movimento pelo couro cabeludo, púbis, bigodes, axilas ou cílios. Pode 
haver infecção secundária ao processo de prurido. 
Larva Migrans 
Também conhecido como bicho geográfico, é causada pela penetração, na pele, de larvas 
do gênero Ancylostoma. As larvas são encontradas em lugares úmidos, quentes e 
arenosos, como praias e caixas de areia. O seu caráter migratório origina trajetos lineares 
serpiginosos, geralmente com uma pápula em uma das extremidades, local onde se 
encontra a larva. Geralmente são pruriginosas e podem ser únicas ou múltiplas, localizadas 
preferencialmente em extremidades ou nádegas. 
Miíases 
São processos causados por larvas de moscas. Há duas formas de miíase: a miíase 
furunculóide ou primária, também conhecida em nosso meio como berne, no qual a larva 
da mosca invade o tecido sadio e nele se desenvolve. Na secundária, a mosca coloca seus 
ovos em ulcerações da pele ou mucosas e as larvas se desenvolvem nos produtos da 
necrose tecidual. 
Na miíase furunculóide a penetração da larva geralmente passa despercebida. O nódulo 
furunculóide apresenta na parte central um orifício, que deixa sair, pela leve expressão 
uma secreção serosa. Atingida a maturidade, a larva move-se ativamente no interior do 
nódulo, dilata a abertura e sai. O berne é muito comum em certas áreas e atinge qualquer 
região do corpo, inclusive o couro cabeludo. 
Nas miíases secundárias (cavitárias ou de feridas abertas) também conhecidas como 
"bicheiras" a proliferação das larvas se dá em ulcerações cutâneas. O aspecto clínico é 
característico, com as larvas em grande quantidade movimentando-se dentro da 
ulceração. 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico da escabiose baseia-se nos critérios clínicos já apresentados. Os túneis 
podem ser raspados com lâmina de bisturi e examinados ao microscópio, visualizando o 
parasita ou seus ovos. Mas isso é raramente necessário colhendo-se uma boa história e 
reconhecendo o padrão das lesões. 
Não há exames disponíveis para os casos de pediculoses, larva migrans e miíases. O 
diagnóstico dessas doenças é clínico e dificilmente são confundidas com outras patologias. 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
Escabiose 
Como medidas gerais é recomendável o uso de sabonetes neutros e brandos a fim de não 
provocar irritação das lesões. A roupa de uso pessoal, de cama e de banho devem ser 
lavadas com água quente. O medicamento de escolha é a ivermectina utilizada na dose 
única de 200 μg/kg, ou obedecendo a escala de peso corporal a seguir: (a dose pode ser 
repetida em uma semana): 
• 15 a 24kg - 1/ 2 comprimido; 
• 25 a 35kg - 1 comprimido; 
• 36 a 50 kg - 1 1/2 comprimidos; 
• 51 a 65kg - 2 comprimidos; 
• 65 a 79 kg - 2 1/2 comprimidos; 
• 80 kg ou mais, 3 comprimidos 
Os medicamentos tópicos devem ser utilizados em todo o corpo, mesmo em áreas sem 
prurido. O medicamento mais utilizado é a permetrina em loção a 5%. Deve-se aplicá-la em 
todo o corpo, exceto face e pescoço, removendo após 8 a 12 horas com banho. Todos os 
contatos domiciliares devem ser tratados ao mesmo tempo. 
Pediculoses 
Devem-se notificar casos suspeitos de pediculose do couro cabeludo em escolas e creches, 
em razão da facilidade de transmissão entre as crianças. Não há necessidade de afastar as 
crianças da escola, tampouco realizar tratamento profilático de contatos e familiares. 
O medicamento mais utilizado na pediculose é a permetrina a 1%, com índices de cura 
superiores a 90%, seja em xampus ou seja em loção. Com o xampu, o couro cabeludo deve 
ser lavado por duas noites, deixando a espuma por 15 a 20 minutos. A loção deve ser 
deixada no couro cabeludo por 10 minutos e reaplicada após uma semana. A ivermectina, 
nas mesmas doses da escabiose, pode ser utilizada, sobretudo nos casos resistentes às 
medicações usuais. 
Larva migrans 
Quando a extensão das lesões é pequena e localizada, utiliza-se a pomada de tiabendazol, 
10 a 15%, quatro vezes ao dia, durante duas semanas. Em casos com apresentações mais 
extensas, é necessário o tratamento sistêmico. O tratamento mais utilizado é o albendazol 
400 mg via oral por três dias. 
Miíases 
O tratamento da miíase furunculóide é feito de forma simples: a larva é asfixiada para 
facilitar sua remoção, ocluindo-se totalmente o orifício fistuloso com esparadrapo, por 
exemplo. Após a morte da larva, proceder a remoção com pinças sem dentes, junto com 
leve espremedura do nódulo. Em casos nos quais é impossível ocluir a lesão, alarga-se o 
orifício com pequena incisão. 
Para as miíases secundárias, o tratamento consiste em matar as larvas com éter, removê-
las com pinças e fazer o curativo com pomadas fibrinolíticas e/ou antibióticas (colagenase 
com cloranfenicol por exemplo), mantendo-se cuidados com higiene e curativos para evitar 
deposições de novos ovos. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Todas as patologias estudadas neste módulo são passíveis de tratamento na unidade 
básica de saúde. Apenas casos extremos e de difícil tratamento devem ser encaminhados 
ao dermatologista. 
HANSENÍASE 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
A Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, de evolução crônica, que se manifesta 
sobretudo, por meio de sinais e sintomas dermatoneurológicos (lesões na pele e nos 
nervos periféricos, especialmente, nos olhos, mãos e pés). 
O acometimento neurológico tem um grande potencial em provocar incapacidades físicas 
que podem, inclusive, evoluir para deformidades. Tais deformidades acarretam diminuição 
da capacidade de trabalho, limitação da vida social e problemas psicológicos. São 
responsáveis, também, pelo estigma e preconceito contra a doença. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
O contágio ocorre, sobretudo, de indivíduo para indivíduo. Os bacilos do Mycobacterium 
leprae são eliminados, geralmente, pelas vias aéreas superiores e locais de pele erosadas. 
O contato próximo e prolongado de uma pessoa suscetível (com maior probabilidade de 
adoecer) com um doente com hanseníase, que não está sendo tratado, é a forma mais 
comum de transmissão. 
Acredita-se que a maioria da população possua defesa natural (imunidade) contra o 
M. leprae. Portanto, a maior parte das pessoas que entrarem em contato com o bacilo não 
irão adoecer. Fatores genéticos estão envolvidos na susceptibilidade ao M. leprae. As 
pessoas mais suscetíveis à doença irão desenvolver sinais da doença, que podem ocorrer 
após um longo período de incubação, de 2 a 10 anos. 
A hanseníase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, no entanto, 
raramente ocorre em crianças. Observa-se que crianças, menores de 15 anos, adoecem 
quando há maior endemicidade da doença. Na maioria das regiões do mundo, há 
incidência maior nos homens do que em mulheres. Além das condições individuais, outros 
fatores relacionados às condições socioeconômicas desfavoráveis, promovem forte 
influência no risco de adoecer. 
Os principais sintomas que levam à suspeita de Hanseníase são: 
• Áreas da pele, ou manchas esbranquiçadas (hipocrômicas), acastanhadas ou 
avermelhadas, com alterações de sensibilidade ao calor e/ou dolorosa, e/ou ao tato. 
• Formigamentos, choques e câimbras nos braços e pernas, que evoluem para 
dormência– a pessoa se queima ou se machuca sem perceber. 
• Pápulas, tubérculos e nódulos (caroços), normalmente sem sintomas. 
• Diminuição ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente nas 
sobrancelhas (madarose). 
• Pele infiltrada (avermelhada), com diminuição ou ausência de suor no local. 
• Dor, choque e/ou espessamento de nervos periféricos. 
• Diminuição e/ou perda de sensibilidade nas áreas dos nervos afetados, sobretudo 
nos olhos, mãos e pés. 
• Diminuição e/ou perda de força nos músculos inervados pelos nervos afetados, 
especialmente nos membros superiores e inferiores e, por vezes, pálpebras. 
• Aparecimento súbito de manchas dormentes com dor nos nervos dos cotovelos 
(ulnares), joelhos (fibulares comuns) e tornozelos (tibiais posteriores). 
Para facilitar o tratamento, a Organização Mundial da Saúde classifica os casos de 
Hanseníase em paucibacilares (PB), que são aqueles com até cinco lesões de pele e 
baciloscopia de raspado intradérmico negativo, e multibacilares (MB), que possuem seis ou 
mais lesões de pele ou baciloscopia de raspado intradérmico positiva. Entretanto, alguns 
pacientes não apresentam lesões facilmente visíveis na pele, e podem ter lesões apenas 
nos nervos, ou as lesões podem se tornar visíveis somente após iniciado o tratamento. 
Desta forma, para melhor compreensão, e a fim de facilitar o diagnóstico, utilizamos a 
classificação de Madri, que divide as formas de hanseníase didaticamente em: hanseníase 
indeterminada (PB), tuberculóide (PB), dimorfa (MB) e virchowiana (MB). 
 
Hanseniase indeterminada (PB) 
 
 
Hanseniase tuberculoide (PB) 
 
 
Hanseniase dimorfa (MB) 
 
 
Estados reacionais 
 
 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
Nenhum exame laboratorial é suficiente para diagnosticar ou classificar a hanseníase. O 
diagnóstico deve ser baseado na história de evolução da lesão, epidemiologia e exame 
físico (nervos periféricos espessados e/ou lesões de pele ou áreas de pele com alterações 
de sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil). Em alguns casos, os exames 
complementares, sobretudo a baciloscopia e a biópsia, pode auxiliar no diagnóstico. No 
entanto, os achados clínicos devem ser valorizados e, casos haja dúvida no diagnóstico, 
caracterize o caso como “suspeito”. Explique cuidadosamente ao paciente sobre os sinais e 
sintomas mais comuns da doença. 
Exames subsidiários mais úteis na hanseníase: 
Intradermorreação (Mitsuda) 
Injeta-se na derme o antígeno lepromina. O surgimento de pápula igual ou maior que 
5 mm indica positividade. Esse teste ajuda na classificação da hanseníase, porém não 
faz o diagnóstico. Por estar diretamente relacionado ao grau de imunidade celular, é 
positivo nos casos tuberculóides, negativo nos virchowianos e, graus variados de 
positividade nos dimorfos. 
Baciloscopia 
A baciloscopia avalia o número de bacilos presentes na amostra, bem como a 
viabilidade dos mesmos. É feito pelo método de Ziehl-Neelsen em raspado dérmico 
de lesão, lóbulos das orelhas e cotovelos. É, portanto, positiva nos multibacilares e 
frequentemente negativa nos paucibacilares. 
Anátomo-patológico 
O exame histopatológico é realizado pelas colorações de hematoxilina-eosina e 
Faraco-Fite, que evidencia bacilos álcool-ácido-resistentes. Cada tipo de hanseníase, 
geralmente apresenta características específicas ao exame, que também é útil no 
estudo das reações hansênicas, podendo demonstrar maior ou menor grau de 
agressão neural. 
Outros métodos têm uso mais reservado, como imunohistoquímica, pesquisa 
sorológica de anticorpos anti-Mycobacterium leprae e identificação molecular (PCR) do 
bacilo. Tais métodos podem auxiliar no controle do tratamento, diagnóstico de formas 
específicas da hanseníase e são utilizados muitas vezes para fins acadêmicos. 
Como diagnósticos diferenciais podem-se listar, entre outros, pitiríase versicolor, 
infecções fúngicas, sífilis, hipocromia residual pós-inflamatória, dermatite seborreica, 
líquen plano, lúpus eritematoso, sarcoidose e eritema anular. Além da hanseníase, o 
espessamento de nervos periféricos é encontrado em algumas neuropatias. A perda 
motora e/ou sensorial, semelhante à hanseníase, ocorre em algumas intoxicações, uso 
de drogas e em doenças sistêmicas como o diabetes mellitus, amiloidose e 
esclerodermia. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? 
Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções terapêuticas possíveis 
e terapêutica disponível no SUS 
A hanseníase é uma doença de fácil diagnóstico e plenamente curável. Quando 
diagnosticada e tratada tardiamente, pode trazer graves consequências físicas e 
emocionais para os portadores. A equipe de saúde deve demonstrar interesse no 
problema do paciente. Um primeiro contato cordial e a desmistificação da doença são 
essenciais. 
Devemos enfatizar a gratuidade do tratamento pelo SUS, e alertar sobre a importância da 
adesão para evitar a resistência e falência do tratamento. Orientar o paciente que todos os 
focos da doença devem ser eliminados e que o bacilo também pode estar presente em 
seus familiares (com ou sem sintomas), e que, por isso, todos devem ser examinados e 
acompanhados por pelo menos 5 anos. É extremamente importante manter a unidade 
básica de saúde de portas abertas para estes pacientes, mesmo que realizam o tratamento 
em um serviço referência em Hanseníase. 
Tratamento medicamentoso 
O tratamento da hanseníase é realizado através da associação de medicamentos 
(poliquimioterapia – PQT) conhecidos como Rifampicina, Dapsona e Clofazimina. Deve-se 
iniciar o tratamento já na primeira consulta, após a definição do diagnóstico, se não houver 
contraindicações formais (alergia à sulfa ou à rifampicina). 
O paciente PB receberá uma dose mensal supervisionada de 600 mg de Rifampicina, e 
tomará 100 mg de Dapsona diariamente (em casa). O tempo de tratamento é de 6 meses 
(6 cartelas). Caso a Dapsona precise ser suspensa, deverá ser substituída pela Clofazimina 
50 mg por dia, e o paciente a tomará também 300 mg uma vez por mês na dose 
supervisionada. 
O paciente MB receberá uma dose mensal supervisionada de 600 mg de Rifampicina, 100 
mg de Dapsona e de 300 mg de Clofazimina. Em casa, o paciente tomará 100 mg de 
Dapsona e 50 mg de Clofazimina diariamente. O tempo de tratamento é de 12 meses (12 
cartelas). Caso a Dapsona precise ser suspensa, deverá ser substituída pela Ofloxacina 400 
mg (na dose supervisionada e diariamente) ou pela Minociclina 100 mg (na dose 
supervisionada e diariamente). 
Caso haja náuseas, administre metoclopramida uma hora antes de tomar o medicamento. 
As medicações diárias deverão ser tomadas 2 horas após o almoço para evitar intolerância 
gástrica e eventual abandono do tratamento por esse motivo. Se ainda assim houver dor 
epigástrica, introduzir omeprazol, ranitidina ou cimetidina pela manhã. 
Efeitos adversos aos medicamentos são infrequentes, sendo os principais: anemia 
hemolítica, hepatite, meta-hemoglobinemia, agranulocitose, síndrome pseudogripal, 
síndrome da dapsona, eritrodermia, dermatite esfoliativa e plaquetopenia. A Dapsona é a 
droga do esquema que requer maior atenção dos profissionais de saúde. Reações 
alérgicas como avermelhamento da pele, coceira e descamação, principalmente na face e 
antebraços, podem ocorrer. Nesses casos, interrompa a medicação e envie para a 
referência. 
O encerramento da Poliquimioterapia (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os 
critérios de regularidade ao tratamento: número de doses e tempo de tratamento, de 
acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliação neurológica 
simplificada, avaliação do grau de incapacidade física e orientação para os cuidados pós-
alta. Deverá ser orientado para retorno imediato à unidade de saúde, em caso de 
aparecimento de novas lesões de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos periféricose/ 
ou piora da função sensitiva e/ou motora 
Tratamento das reações hansênicas 
Para a reação do tipo 1, deve ser iniciada a prednisona 1 mg/kg/dia via oral (pela manhã, 
no café da manhã) ou dexametasona 0,15 mg/kg/dia em casos de doentes hipertensos ou 
cardiopatas. Para a neuralgia, associar antidepressivo tricíclico em dose baixa (amitriptilina 
25 mg por dia), associado a clorpromazina 5 gotas (5 mg) duas vezes ao dia, ou a 
carbamazepina 200 a 400mg por dia. Não devemos tratar a nevralgia com prednisona nem 
com talidomida. A dose de amitriptilina pode chegar a 75 mg por dia e a de clorpromazina 
até 50 mg por dia, em aumentos graduais. 
Na reação do tipo 2, iniciar talidomida 100 a 400mg/dia via oral (de preferência à noite, 
pela possibilidade de sonolência), de acordo com a gravidade do caso. Como alternativa, 
para mulheres em idade fértil ou em pacientes com contraindicações a talidomida, pode-se 
utilizar a pentoxifilina 400 mg três vezes ao dia, ou antinflamatórios não hormonais. 
Pela complexidade desse segmento, pacientes com reação do tipo 1 ou 2 devem ser 
preferencialmente encaminhados para a referência municipal, regional ou estadual. A 
prescrição de medicamentos como a talidomida, requer receituários de prescrição 
especial, geralmente disponíveis apenas nestes serviços. 
O retorno do doente é realizado no serviço de referência a cada 28 dias. Nessas consultas 
o paciente toma a dose supervisionada na unidade de saúde e recebe a cartela com os 
medicamentos das doses a serem autoadministradas em domicílio. O cartão de 
agendamento deve ser usado para registro da data de retorno à unidade de saúde e para 
o controle da adesão ao tratamento. O doente que não comparecer à dose supervisionada 
deve ser visitado no domicílio no máximo em até 30 dias, buscando-se continuar o 
tratamento e evitar o abandono. A equipe da atenção básica deve estar vigilante quanto 
aos doentes em tratamento em seu território. Deve estar em contato com o serviço de 
referência e auxiliar na busca ativa de pacientes que abandonaram o tratamento. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• O médico da Atenção Básica deve encaminhar o paciente na primeira suspeita, 
evitando-se atrasar a consulta com exames e investigações que, como vistos neste 
capítulo, não são necessários ao diagnóstico. Lembrando que um grande número 
de municípios conta com referências municipal, regional ou estadual especializada 
em hanseníase onde, inclusive, são dispensados os medicamentos da 
poliquimioterapia. 
• Reações hansênicas do tipo 1 e 2 devem ser manejadas pela referência, porém, o 
médico da Atenção Primária deve estar preparado para reconhecer as reações e 
fornecer os primeiros tratamentos. 
• Neuralgia recidivante. 
• Deformidades e lesões neurológicas incapacitantes com possível necessidade de 
intervenção cirúrgica. 
 
AFECÇÕES DERMATOLÓGICAS NO IDOSO 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
As alterações encontradas na pele do idoso decorrem basicamente da interação da 
constituição genética, de fatores ambientais, da repercussão cutânea do envelhecimento 
de outros órgãos e de efeitos de doenças cutâneas e sistêmicas. 
Algumas alterações são mais comuns e decorrem da senescência natural da pele tais como 
atrofia, xerose e pregueamento da pele. Os pelos tornam-se brancos e em geral diminuem 
de volume. As unhas tornam-se frágeis e estriadas. Há uma diminuição progressiva das 
secreções sebáceas e sudorípara, bem como do conteúdo de água na derme. Outras 
alterações são provocadas pela chamada senescência actínica, que corresponde às 
alterações cutâneas relacionadas com a exposição solar crônica. Neste módulo iremos 
estudar três afecções frequentes nessa faixa etária: o prurido senil, a púrpura senil e o 
penfigóide bolhoso. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Prurido senil 
Prurido é a sensação que leva ao ato de coçar. É comum entre idosos e pode produzir 
grande desconforto. Não se deve desprezar essa queixa, pois ela pode estar associada a 
uma causa geral. O prurido do idoso é importante, mesmo que pareça não haver nenhuma 
alteração da pele. 
Na velhice, a coceira costuma ter várias causas, sendo a causa mais comum a pele seca, 
conhecida como xerodermia ou xerose. Quase todos os idosos têm pele seca, pois a idade 
provoca redução da lubrificação da pele. Além disso, o uso de sabonete e os banhos 
quentes e demorados piora o ressecamento da pele. Outras causas de coceira no idoso 
seriam doenças metabólicas, diabetes, e uso de vários medicamentos. 
São, portanto, as principais dermatoses que causam prurido no idoso: pele seca, reações 
medicamentosas, eczemas, escabiose, linfomas e doenças metabólicas. É importante fazer 
a ligação entre doenças sistêmicas e prurido, lembrando também das hepatopatias (com 
ou sem colestase - prurido colestático), nefropatias (prurido urêmico), anemias, doenças da 
tireóide, diabetes mellitus (DM), síndrome carcinóide, síndrome da imunodeficiência 
adquirida (aids), leucemias, linfomas, farmacodermias e outras condições mais raras. 
Lembrar que o prurido causado por fármacos não costuma responder aos anti-
histamínicos. O ideal seria limitar a administração de medicamentos ao mínimo necessário 
e suspender ou substituir a droga suspeita sempre que possível, para observar a relação 
entre causa e efeito. Os bloqueadores dos canais de cálcio e a hidroclorotiazida causam 
erupções cutâneas pruriginosas em idosos. O prurido neuropático é raro e pode ser 
generalizado (principalmente em doentes com diabetes mellitus) ou localizado 
(especialmente na região genital). 
Púrpura senil 
Quadro extremamente comum. Caracteriza-se por equimoses ou hematomas 
principalmente no dorso das mãos, nos punhos e nos antebraços. A causa é a diminuição 
do suporte conjuntivo próximo aos vasos associada a fotolesão de áreas expostas. 
Aparecem geralmente após pequenos traumas, às vezes mínimos. A equimose é 
inicialmente vermelho escura, tornando-se após verde-amarelada e castanho-arroxeada, 
desaparecendo em uma ou duas semanas. 
 
Penfigóide bolhoso 
Doença bolhosa autoimune subepidérmica que acomete indivíduos idosos, sobretudo 
acima de 60 anos. Não há predileção por cor de pele ou sexo. Caracteriza-se por bolhas 
grandes e tensas, de conteúdo claro ou hemorrágico, que aparecem sobre pele normal ou 
eritematosa, intensamente pruriginosa. As lesões têm predileção pelas áreas flexurais, mas 
pode ocorrer em qualquer parte do corpo. Os lábios raramente são acometidos. A 
prognose do penfigóide bolhoso mostra uma mortalidade de 17% após três meses de 
evolução e 31% após seis meses de evolução. 
 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
Antes de classificar o prurido no idoso como essencial, o médico deve investigar possíveis 
causas desencadeantes e descartar outras patologias que cursam com prurido. Processos 
alérgicos e doenças infecciosas são os principais diagnósticos diferenciais e já foram 
abordados em outros capítulos. 
Nos casos da púrpura senil, o diagnóstico é geralmente simples, mas a recorrência e o 
pouco resultado às ações preventivas pode levantar a suspeita de outros tipos de 
púrpuras. 
Feita a suspeita clínica de penfigóide bolhoso, é necessária a confirmação laboratorial via 
exame histopatológico. A diagnose diferencial se faz com epidermólise bolhosa adquirida e 
dermatite herpetiforme. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
O envelhecimento compreende um processo de alterações funcionais e estruturais em 
nosso organismo e, consequentemente, na pele. Comumente, os pacientes idosos 
apresentam múltiplas morbidades crônicas que interagem entre si, promovendo novos 
sintomas,frequentemente na pele. Uma meta a ser perseguida pelos profissionais de 
saúde é promover o envelhecimento saudável com manutenção da independência e 
autonomia. Isso pode ser alcançado por meio de ações que abrangem mudanças no estilo 
de vida e promoção da saúde. 
O elemento fundamental da pele do idoso, é a diminuição do manto lipídico e o menor 
conteúdo de água, o que determina a secura do tegumento. São medidas gerais usar a 
quantidade mínima de sabões e detergentes, limitando-se somente ao necessário para a 
limpeza. Dar preferência aos sabonetes neutros ou para pele seca. Usar cremes 
lubrificantes após o banho, de preferência associados à substâncias graxas, como o óleo 
de amêndoas. 
Prurido senil 
O uso de corticoides tópicos é útil mas deve ser limitado a curtos períodos nos locais de 
eczema e liquenificação. São efeitos adversos a atrofia da pele e o favorecimento das 
infecções bacterianas e fúngicas. O doente deve ser alertado, inclusive, para a dependência 
e rebote. Corticoides de baixa potência, como a hidrocortisona, são bem indicados. 
Os corticoides orais devem ser usados somente nos casos graves com todos os cuidados. 
Nos casos de prurido por eczema, anti-histamínicos podem ser administrados como a 
Loratadina 10 mg, uma vez ao dia, ou fexofenadina 180mg, à noite. Aqueles com efeito 
sedativo podem ser necessários em doentes ansiosos ou agitados. Contudo deve-se estar 
atento para o risco de quedas. Os antagonistas dos receptores de serotonina, como 
paroxetina e sertralina, podem ter efeito antipruriginoso, nos casos de prurigo nodular, 
prurido colestático e prurido paraneoplásico. 
Púrpura senil 
O tratamento da púrpura senil é profilático, com uso de cremes hidratantes, 
principalmente cremes a base de ureia (5 a 10%). O uso de fotoprotetores também é 
importante, visando reduzir o fotodano. Investigar o uso de cremes a base de ácido 
salicílico que costuma ser predisponente ou agravante. 
Penfigóide bolhoso 
O tratamento se dá com uso de prednisona 1 mg/kg/dia até o controle das lesões e 
redução gradual da dose. Outros medicamentos podem ser utilizados, no âmbito da 
atenção secundária, como dapsona, metotrexato, azatioprina e ciclosporina. Corticoides 
tópicos podem ser utilizados para controle do prurido. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Realização de biópsia nos casos de penfigóide bolhoso quando não disponível na 
unidade básica de saúde. 
• Pouca resposta ao tratamento com prednisona nos casos de penfigóide bolhoso, 
com indicação de uso de imunobiológicos. 
• Casos de prurido senil extremamente intensos com pouca resposta aos 
tratamentos propostos 
HEMANGIOMAS – TUMORES E MALFORMAÇÕES VASCULARES 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
Hemangioma é denominação dada às alterações vasculares planas ou volumosas, ou 
devidas a malformações de vasos. Costumam ser proliferações congênitas observadas ao 
nascimento ou de aparecimento tardio. Têm progressão benigna, pode regredir e, quando 
vista ao nascimento pode estar associada a síndromes. As proliferações angiomatosas 
mais comuns são os hemangiomas infantis, os nevos rubis, as manchas "vinho do porto" e 
o granuloma piogênico. É rara a transformação maligna do hemangioma. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Hemangioma da infância 
Aparece ao nascimento ou surge até o primeiro ano de vida, sendo o tumor mais comum 
da infância, ocorrendo em 10 a 12% das crianças com um ano de idade e atingindo até 30% 
daquelas com peso muito baixo ao nascimento (menos que 1.000 g). Ocorre mais em 
crianças do sexo feminino, em uma razão que varia de 3:1 até 7:1. É mais comum na face e 
no couro cabeludo, mas pode surgir em qualquer região do corpo, inclusive em órgãos 
internos. 
Em geral não é percebido ao nascimento, mas torna-se aparente por volta do primeiro mês 
de vida. Em alguns casos, no entanto, pode ser detectado ao nascimento uma lesão 
precursora, como uma mancha anêmica, eritematosa e/ou equimótica, pequeno 
agrupamento de pápulas vermelho- vivo, ou ainda, telangiectasias circundadas ou não por 
um halo anêmico. Hemangiomas mais profundos (subcutâneos) podem se tornar 
aparentes mais tardiamente, alguns meses após o nascimento. 
Podemos dividi-los conforme seu aspecto clínico em superficiais, profundos ou 
combinados. Os superficiais (capilares), mais comuns, são bem delimitados às porções 
mais superficiais da pele, de cor vermelho-vivo, nodulares ou em placa, e se assemelham a 
um morango. Já os hemangiomas profundos (cavernosos) tratam-se de lesões nodulares, 
sem alteração da coloração da pele ou com alterações mínimas percebidas como uma 
equimose ou por vezes pela existência de pequenas alterações vasculares visíveis na 
superfície (telangiectasias). Acometem a derme profunda e o subcutâneo. As lesões 
combinadas podem apresentar ambas as apresentações. 
De evolução normalmente benigna, tem seu crescimento ocorrendo durante 
principalmente o primeiro ano de vida (pico entre 6 e 10 meses), tendendo a desaparecer 
antes da puberdade. As complicações são raras, mas quando presentes podem se 
apresentar principalmente como ulcerações ou por efeito local quando atinge algum órgão 
ou região específicas. 
O diagnóstico é iminentemente clínico. Eventualmente, pode ser necessária a realização de 
exames adicionais para afastar malformações vasculares e neoplasias, sendo nesse caso a 
primeira escolha o ultrassom com doppler. Especial atenção deve ser dada em 
acometimento de regiões específicas como região cervical e principalmente região 
lombar/sacral, pelo risco de comprometimento de coluna como espinha bífida, por 
exemplo. Em casos muito específicos pode ser necessária a complementação com 
ressonância nuclear magnética, em especial quando há suspeita de acometimento de 
órgãos e o ultrassom foi insuficiente, mas em geral, é uma investigação em nível de 
atenção especializada. 
Entretanto, no caso de crianças com hemangioma diagnosticado antes dos 3 meses e, 
principalmente quando da existência de múltiplos hemangiomas (mais de três) é 
fundamental que o caso seja encaminhado à atenção especializada para seguimento 
devido ao risco de hemangiomatose neonatal disseminada, condição que inspira cuidados 
específicos e que pode, se negligenciada, até colocar em risco a vida da criança. 
A realização de biópsia também não é necessária de rotina, tendo seu lugar nos casos em 
que há incerteza diagnóstica para afastar a possibilidade de um tumor maligno. Nesse 
caso, a imuno-histoquímica é desejável pois os hemangiomas possuem marcadores 
específicos. 
 
Granuloma Piogênico 
Tumor que sangra facilmente. Pode ser doloroso e costuma aparecer junto à dobra da 
unha, especialmente depois de manipulação, unha encravada ou uso de calçado apertado. 
É tratado com aplicação de ácido tricloroacético a 70% e, se necessário, cauterização e 
cirurgia da unha encravada. 
 
Mancha vinho do porto 
Malformação vascular que se observa ao nascimento e não costuma regredir com o 
tempo. Costuma ser unilateral e atingir um só segmento. Localiza-se principalmente na 
face e pescoço. Quando ocorre em território de nervo trigêmeo, deve ser descartada a 
síndrome de Sturge-Weber, síndrome caracterizada pela coexistência de convulsões e 
múltiplas malformações no sistema nervoso. 
 
Superficial
Profundo 
] 
 
 
 
Combinado
 
Angioma rubi 
 
 
Granuloma piogenico 
 
Mancha binho do porto 
 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico dos hemangiomas superficiais na infância, em geral, não exige diagnósticos 
diferenciais, a não ser em algumas situações bastante específicas, como no caso de 
suspeita de outros tumores e malformações vasculares. 
Por outro lado, quando há diagnóstico de hemangiomas profundos, é necessário que se 
exclua a possibilidadede outras condições mais graves, em especial tumores de partes 
moles, como o fibrossarcoma, o rabdomiossarcoma, o dermatofibrossarcoma 
protuberante, os gliomas nasais, os lipoblastomas e os neurofibromas. 
No caso de granuloma piogênico, devem ser considerados o melanoma amelanótico e o 
carcinoma espinocelular. No caso dos angiomas rubis devem ser pensadas outras 
malformações vasculares e sarcoma de kaposi. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
A conduta é em geral de observação do caso, sem que seja necessária qualquer medida. 
Apenas cerca de 10 a 20% dos hemangiomas necessitam de tratamento. O tratamento 
deve levar em consideração a idade do paciente, o tamanho, o número e a localização das 
lesões, seu estágio evolutivo e a presença de outros sintomas associados ou ulcerações, e 
deve ser conduzido em nível de atenção especializada. 
A mãe deve ser tranquilizada e a equipe investir na construção de vínculo efetivo. O caso 
deve ser acompanhado de próximo, em especial no primeiro ano de vida. Construa uma 
ponte com a atenção especializada para matriciamento se julgar necessário. Lembre-se 
que as respostas aos tratamentos existentes nem sempre são satisfatórias (corticoterapia 
tópica, tacrolimus, beta-bloqueador em gel creme) e, portanto, não devem ser feitas de 
rotina. Crianças com hemangiomas em face ou em regiões de exposição maior devem ser 
acompanhadas quanto aos impactos estéticos e seus efeitos no desenvolvimento social. 
Em nível de atenção especializada, quando necessário, os hemangiomas são tratados com 
eletrocoagulação, crioterapia, laser ou até cirurgia. 
 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Na suspeita de hemangiomatose neonatal disseminada (3 ou mais hemangiomas 
diagnosticados), ou complicações relacionadas a presença de outros sintomas associados 
que necessitem a instituição de terapêutica específica, como por exemplo quando há 
comprometimento da visão, obstrução das vias aéreas, conduto auditivo ou do reto, além 
daqueles que provocam ICC e hemorragias, bem como no caso de ulcerações importantes 
ou que se infectam, bem como aquelas que após a involução, permanecem resultados 
esteticamente comprometedores. 
Devem ser considerados outros especialistas após diagnóstico de complicadores, como 
oftalmologistas, cardiologistas, cirurgiões pediátricos e cirurgiões plásticos, além de 
membros da equipe multiprofissional como de reabilitação, saúde mental e saúde bucal. 
 
DOENÇAS BOLHOSAS HEREDITÁRIAS 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
As epidermólises bolhosas hereditárias (EBH) compreendem um conjunto de doenças, 
todas hereditárias, com diferentes modos de transmissão genética. Nesse grupo há uma 
fragilidade cutânea que, aos mínimos traumas, predispõe o paciente à formação de bolhas 
na pele. 
A maioria dos casos é decorrente de alterações nas proteínas aderentes da região 
dermoepidérmica. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Existem mais de 20 variantes clínicas e, dentre elas, as mais comuns são: simples 
(generalizadas de Koebner, Dowling-Meara, Weber-Cockayne), juncionais (variante de 
Herlitz, não Herlitz e forma rara com atresia de piloro) e distróficas ou dermolíticas (formas 
dominantes e recessivas). Como o tema é raro, não especificaremos cada tipo aqui, sendo 
necessário encaminhamento para o dermatologista em casos como estes. 
O diagnóstico é baseado em uma história e exames físicos compatíveis e realização de 
biópsia com análise histopatológica da lâmina, conduzida pelo especialista. 
Epidermolise bolhosa 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
Não há terapia específica para as epidermólises bolhosas. 
A gestão ideal do paciente diagnosticado com essa condição requer uma abordagem 
multidisciplinar, e gira em torno da proteção dos tecidos suscetíveis a traumatismo, uso de 
sofisticados cuidados curativos, suporte nutricional agressivo e intervenções médicas ou 
cirúrgicas precoces para corrigir as complicações extracutâneas, sempre que possível. 
O mais importante, hoje, é prevenir a formação de bolhas, controlando o máximo possível 
a exposição a variáveis nutricionais, ambientais, emocionais e outras potencialmente 
geradoras de lesão ou de aumento de fragilidade da pele. Não se pode esquecer de 
instruir e orientar o paciente quanto a roupas e calçados, que devem ocasionar o menor 
atrito possível com a pele. O uso de hidratantes, filtro solar e outros produtos protetores 
da pele devem ser encorajados. 
Além disso, na presença de lesões, é fundamental saber que uma alternativa é esvaziar as 
bolhas com agulha estéril, para diminuir a dor e acelerar a cicatrização, e fazer curativos 
acolchoados, como joelheiras, meias e luvas, a fim de não aderirem à pele. Essa escolha 
deve ser singularizada a depender da tolerância do paciente às bolhas, ocorrência de 
novas bolhas pelo uso dos curativos e capacidade de cuidado dos pacientes e suas 
famílias. 
Quando as bolhas estiverem infectadas recomenda-se o uso de antibiótico sistêmico e 
tópico. Devido às alterações dentárias e oftalmológicas é necessário, sempre, consultas 
periódicas com dentista e oftalmologista, lembrando que o tratamento é multidisciplinar. 
A terapia gênica, ainda sendo estudada, é a perspectiva de futuro para estes pacientes. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Todos os casos de EBH devem ser, na medida do possível, encaminhados a serviço 
especializado de dermatologia e de genética para seguimento e confirmação diagnóstica, 
bem como para os demais profissionais relacionados com seu quadro clínico.