Nefro - Lesão Renal Crônica

Prévia do material em texto

Nefro - Lesão Renal Crônica:
- Existe Doença Renal Crônica quando há “dano renal”
(geralmente detectado pela presença de albuminúria > 30
mg/dia) e/ou perda da função renal (definida como uma
taxa de filtração glomerular < 60 ml/min/1.73 m²), por
um período maior ou igual a 3 meses.
- As suas causas são processos patológicos lentamente
progressivos.
- Ao contrário do que se observa na maioria dos casos de
IRA, na DRC não ocorre regeneração do parênquima
renal, e por isso a perda de néfrons é irreversível.
- Às vezes, no entanto, a DRC pode se instalar de forma
aguda (Necrose cortical aguda e glomerulonefrite
rapidamente progressiva).
- Todas as nefropatias crônicas, após um período variável
(geralmente entre 3-20 anos), podem evoluir para a
Doença Renal em Fase Terminal, em que se observam
níveis residuais de TFG (<15% do normal).
- Nesse momento, a histopatologia perde as características
específicas da nefropatia inicial, apresentando uma
alteração universal: Fibrose glomerular e intersticial,
aliada à atrofia dos túbulos (ou seja, perda total dos
néfrons).
- O paciente, então, apresenta os diversos sinais e
sintomas que compõem a Síndrome Urêmica (uremia), e
a terapia de substituição renal, representada pelos
métodos dialíticos e pelo transplante renal, torna-se
imprescindível para a sua sobrevivência.
- O estadiamento tem sido feito pelo sistema proposto pela
KDIGO, que permite estratificar o paciente quanto ao
risco de complicações da DRC.
- A classificação final será composta pela combinação dos
estágios “G” + “A”, devendo-se acrescentar a letra “D”
se o paciente estiver em diálise.
- Uma albuminúria > 30 mg/24h, quando persistente,
sinaliza os pacientes com maior risco de evoluir para
DRC progressiva e rins em fase terminal,
independentemente da etiologia.
- Na realidade, quanto maior for o nível de proteinúria,
mais rápida será a queda anual na taxa de filtração
glomerular.
- À medida em que a perda de néfrons progride, os
néfrons remanescentes vão sendo “sobrecarregados”,
tentando excretar, além de sua carga básica de solutos, os
solutos que os néfrons perdidos excretariam:
Hiperfiltração Adaptativa.
- Entretanto, a própria hiperfiltração acaba induzindo a
lesão glomerular, inicialmente pelo processo de
glomeruloesclerose segmentar focal (proteinúria
crescente), que com o tempo evolui para
glomeruloesclerose global difusa, acompanhada de
fibrose e atrofia de todo o néfron.
- O bloqueio do SRAA comprovadamente consegue
prevenir ou atrasar essa evolução da doença para a
autoperpetuação.
- O uso de IECA ou Antagonistas da Angiotensina II
produz uma redução no grau de proteinúria bem acima
do esperado somente pela queda dos níveis tensionais.
- Além de reduzir a hiperfiltração e a proteinúria, tais
drogas possuem efeito anti-fibrótico e anti-inflamatório
no rim, retardando a progressão da nefropatia através de
vários mecanismos complementares.
- Assim, um dos principais alvos terapêuticos com o
objetivo de evitar ou atrasar a evolução para DRFT é o
controle da proteinúria para níveis inferiores a
0,5-1g/dia, ou, pelo menos, uma queda superior a
50-60% em relação ao valor inicial.
- Outros fatores devem ser estimulados para tentar
minimizar o dano renal: Abandono do tabagismo,
controle glicêmico rigoroso e tratamento da acidose
metabólica com reposição de bases.
- O tratamento específico de algumas entidades, como as
glomerulopatias e as vasculites, pode ser altamente
eficaz se iniciado precocemente.
- Baseia-se no uso de corticosteróides e outros
imunossupressores, como a ciclofosfamida.
Etiologia da DRC:
Fisiopatologia da Síndrome Urêmica:
1) Toxinas Dialisáveis (Perda da função de filtro):
- A disfunção renal grave leva ao acúmulo de substâncias
tóxicas endógenas, algumas das quais podem ser
filtradas pela membrana de diálise.
- A uréia é a substância de maior concentração urinária, e
representa 80% de todo o nitrogênio eliminado na urina.
- Entretanto, foi observado que ao se fazer diálise
acrescentando ureia na solução dialítica, para manter
seus elevados níveis séricos, mesmo assim havia
melhora importante dos sintomas da síndrome urêmica.
- Atualmente, centenas de substâncias nitrogenadas são
encontradas em altos níveis na circulação de pacientes
urêmicos.
- A uréia apresenta efeito tóxico apenas quando em altas
concentrações (>380mg/dl). Sua toxicidade é
primariamente gastrointestinal (anorexia, náuseas e
vômitos) e hematológica (sangramento).
- Apesar da baixa toxicidade, seus níveis elevam-se
juntamente com os de outras substâncias nitrogenadas
tóxicas e, por conseguinte, ela pode ser usada como
marcador da síndrome urêmica.
- Os sinais e sintomas da síndrome urêmica costumam
ocorrer com ureia sérica > 180 mg/dl, em não diabéticos,
e > 140 mg/dl, em diabéticos.
- Com frequência, pacientes em programa de diálise
apresentam sintomas como astenia, falta de energia,
distúrbios do sono e cognição, alterações psiquiátricas,
disfunção sexual e deficit de crescimento e maturação
sexual em crianças e adolescentes.
- A hipótese de que o tratamento dialítico não é
inteiramente capaz de depurar todas as toxinas que
deveriam ser eliminadas e/ou metabolizadas no rim,
causando seu acúmulo e o surgimento da síndrome
residual, é corroborada pelo fato de que, estes pacientes,
quando transplantados, evoluem com melhora
importante dos referidos sintomas.
2) Distúrbios Hormonais (Perda da função endócrina):
- O principal fator parece ser a elevação dos níveis de
paratormônio (PTH), devido ao hiperparatireoidismo
secundário.
- O PTH é considerado uma verdadeira “toxina urêmica” e
contribui para quase todos os sinais e sintomas da
síndrome, incluindo a encefalopatia, a cardiomiopatia, a
anemia e o prurido.
- Sem dúvida, entretanto, a manifestação mais dependente
dos efeitos do PTH é a osteodistrofia renal.
- O rim possui função endócrina, produzindo Eritropoetina
e Calcitriol (1,25 diidroxivitamina D).
- A deficiência da eritropoetina é o principal fator
patogênico da anemia urêmica.
- A deficiência do calcitriol, por sua vez, está implicada na
osteodistrofia renal e na miopatia urêmica, sendo ainda
uma das causas do hiperparatireoidismo secundário.
- A deficiência na produção de amônia (NH3) pelo
parênquima renal contribui para a acidose metabólica na
uremia.
- Um déficit na produção de óxido nítrico renal contribui
para a hipertensão arterial.
Clínica da Síndrome Urêmica:
- Sinais e sintomas aparecem quando a filtração
glomerular está < 30ml/min.
MANIFESTAÇÕES QUE RESPONDEM À DIÁLISE:
1) Desequilíbrio Hidroeletrolítico:
- Na IRC, à medida que a filtração glomerular se reduz,
um mecanismo de adaptação faz acrescentar a fração
excretória de cada néfron remanescente, de forma a
manter a capacidade de excreção renal total e garantir o
equilíbrio hidroeletrolítico.
- Enquanto a TFG for superior a 20ml/min, o equilíbrio
hidroeletrolítico e acidobásico geralmente estará intacto.
- Entretanto, quando a filtração chega a valores muito
baixos, compatíveis com a síndrome urêmica, a
regulação hidroeletrolítica torna-se limitada.
- O aumento da fração excretória de sódio é estimado por
uma retenção inicial de sódio, o que mantém o paciente
em um estado hipervolêmico.
- A hipervolemia estimula a liberação do peptídeo atrial
natriurético e suprime o SRAA, promovendo o aumento
da fração excretória de sódio.
- Assim, atinge-se um novo estado de equilíbrio no qual o
paciente mantém balanço de sódio à custa de um estado
hipervolêmico.
- Esse é o princípio que rege a retenção de sódio, água,
potássio, H+, fosfato e magnésio na síndrome urêmica.
- O cálcio, por ser regulado muito mais pela absorção
intestinal do que pela excreção renal, encontra-se
geralmente baixo na uremia, em consequência ao déficit
de calcitriol.
- Da mesma forma que o rim tem dificuldade para
eliminar os excessos,também não é capaz de lidar com a
falta nos estados de privação.
- Os néfrons não conseguem mais reduzir a fração
excretória para níveis normais.
- Balanço de Sódio: A retenção é universalquando a TFG
está abaixo de 10ml/min (10% da função renal). A
consequência é o estado hipervolêmico.
- Nesses pacientes, uma ingestão acima de 100 mEq/dia
de sódio já pode ser suficiente para causar hipervolemia
e suas consequências clínicas: (1) hipertensão arterial
sistêmica; (2) edema generalizado.
- O edema, denominado edema renal, distribui-se não só
pelas áreas dependentes de gravidade (membros
inferiores, bolsa escrotal), mas também na face e região
periorbitária.
- O edema frequentemente atinge as serosas, sendo
comuns a ascite, o derrame pleural e o derrame
pericárdico.
- O tratamento da retenção de sódio (hipervolemia) é a
retirada de sódio e água (fluido isotônico) na diálise, um
processo denominado Ultrafiltração.
- Balanço de Água: Em uma pessoa saudável, os rins
podem eliminar até 18 L de água por dia. Quando a
filtração glomerular está abaixo de 10 ml/min, um
consumo de água acima de 2-3 L/dia já pode ser
suficiente para promover retenção de água livre, diluindo
o sódio plasmático (Hiponatremia).
- Balanço de Potássio: É comum apenas quando a filtração
glomerular está < 5-10 ml/min (menos de 5-10% da
função renal).
- O débito urinário é um fator determinante: quanto mais
oligúrico for o paciente, maior sua propensão a reter
potássio.
- A secreção de potássio pela mucosa do cólon é ativada
pela própria hipercalemia (efeito direto) e pela
aldosterona. A constipação intestinal pode desencadear
hipercalemia no paciente urêmico, por prejudicar uma
importante via de eliminação deste íon.
- A uremia inibe a entrada de potássio nas células, devido
à queda na atividade da enzima NaK-ATPase da
membrana celular, um fenômeno que antecede a retenção
renal de potássio. Por esta razão, o paciente urêmico não
tolera uma carga aguda de potássio, pois perdeu a
principal defesa imediata contra a hipercalemia – o
“tamponamento celular”.
- Um grupo de pacientes com nefropatia crônica apresenta
maior propensão à hipercalemia, mesmo nos estágios
iniciais da nefropatia, quando a filtração glomerular
ainda está entre 50-80 ml/min. São pacientes diabéticos
com a síndrome do hipoaldosteronismo hiporreninêmico
(disfunção da arteríola aferente com diminuição da
secreção de renina). A redução dos níveis de aldosterona
prejudica a excreção de potássio pelos néfrons
remanescentes.
2) Desequilíbrio Acidobásico:
- O rim saudável excreta 70-100 mEq de ácidos
produzidos diariamente pelo metabolismo proteico.
- Para que o H+ seja de fato excretado na urina, ele precisa
se ligar a uma base urinária. Cerca de 2/3 do H+ é
eliminado ligado à amônia (NH3 ), formando o íon
amônio (NH4 + ). O 1/3 restante sai ligado a outras
bases, principalmente ao fosfato.
- Na insuficiência renal crônica, quando a filtração
glomerular está abaixo de 20 ml/min (20% da função
renal), a produção renal de amônia começa a cair. Com
isso, a eliminação urinária de H+ torna-se prejudicada.
Nesse momento, começa a surgir uma Acidose
Metabólica Hiperclorêmica.
- O aumento do cloreto é para compensar a queda do
bicarbonato, de forma a manter o equilíbrio
eletroquímico do plasma. É comum observarmos um
bicarbonato plasmático entre 12-18 mEq/L.
- O pH dependerá da compensação respiratória.
Geralmente está em torno de 7,30. A acidose metabólica
crônica promove desmineralização óssea, pois o H+ é
tamponado no osso, em troca da liberação de cálcio e
fosfato.
- Um dos grandes problemas da acidose metabólica na
uremia crônica, mesmo em suas fases iniciais é a
aceleração do catabolismo proteico, que contribui para a
perda de massa muscular típica desses pacientes. Um
bicarbonato sérico inferior a 20 mEq/L já é capaz de
estimular este fenômeno.
- Para evitar as complicações crônicas da acidose
metabólica (agravamento da osteodistrofia renal e perda
de massa muscular), a reposição diária de Bicarbonato
de Sódio está indicada quando o bicarbonato plasmático
for < 20 mEq/L.
3) Manifestações Gastrointestinais:
- Em geral, a anorexia é o sintoma mais precoce.
Seguem-se náuseas, plenitude abdominal e vômitos
(intolerância gástrica). Estes podem ser explicados por
dois fatores: (1) gastrite urêmica; (2) gastroparesia
urêmica.
- A mucosa gastroduodenal, além de enantema e edema,
pode apresentar petéquias. A disfunção plaquetária
contribui para esses achados.
- A disgeusia (percepção de gosto amargo na boca) é
decorrente da transformação da ureia, por bactérias
presentes na saliva, em amônia.
- O comprometimento da mucosa intestinal, tanto no
delgado como no cólon, pode levar a um quadro de
diarreia urêmica, bem como ao íleo urêmico (distensão
abdominal e cólicas).
- São causados pela inflamação mucosa, com redução no
tamanho das vilosidades, acrescida de uma série de
outros fatores, como disautonomia, supercrescimento
bacteriano e deficiência de vitamina D.
- Hemorragia digestiva, tanto alta (hematêmese ou
melena) quanto baixa (hematoquezia ou enterorragia),
pode ocorrer como complicação da uremia. É explicada
pela inflamação urêmica da mucosa gastrointestinal, que
pode evoluir com erosões ou ulcerações, e pelo distúrbio
plaquetário da uremia.
4) Manifestações Neurológicas:
- Estão entre as mais comuns e debilitantes complicações
da síndrome urêmica, podendo, até mesmo, levar ao
óbito.
- Os sintomas mais graves costumam ocorrer quando a
filtração glomerular está abaixo de 10 ml/min (10% da
função renal).
- O PTH possui importante efeito no SNC, levando à
entrada de cálcio nos neurônios. O hiperparatireoidismo
secundário pode contribuir para os sintomas
neurológicos.
- Na uremia aguda (ou crônica agudizada), o paciente
pode apresentar desorientação, letargia, lassidão,
confusão mental, surto psicótico, delirium, associado a
sinais de encefalopatia metabólica, como nistagmo,
disartria, asterixis, mioclonia espontânea, fasciculações,
hiper-reflexia e sinal de Babinski bilateral –
Encefalopatia Urêmica Aguda.
- Pode evoluir para convulsões tônico-clônicas
generalizadas, coma e óbito, por edema cerebral grave.
- Na uremia crônica, o distúrbio mental tende a ser
insidioso e mais sutil nas fases iniciais – a Encefalopatia
Urêmica Crônica. Observa-se disfunção cognitiva
progressiva, caracterizada por amnésia anterógrada,
dificuldade de concentração, alteração de
comportamento ou de personalidade, sonolência ou
insônia, confabulação e perda do raciocínio aritmético.
- A encefalopatia urêmica deve ser diferenciada da
encefalopatia da hemodiálise, causada pela intoxicação
por alumínio. Esta última possui um quadro inicial
marcado por importantes alterações da fala (disartria,
fala balbuciante, gagueira).
- A neuropatia periférica urêmica é muito comum na
insuficiência renal crônica. Os sintomas iniciais são
parestesias nos pés do tipo “agulhadas”, que costumam
piorar à noite. O exame físico revela hipoestesia “em
bota”. A perda dos reflexos tendinosos distais –
hiporreflexia do Aquileu - é muito comum.
- Outra manifestação da uremia é a “síndrome das pernas
inquietas”, caracterizada por desconforto nos membros
inferiores e uma necessidade incontrolável de mexer as
pernas.
- O comprometimento dos nervos periféricos do sistema
nervoso autonômico (simpático e parassimpático) é
comum na uremia crônica, levando à síndrome de
disautonomia. O controle da pressão arterial e da
frequência cardíaca pode estar alterado! Isso pode causar
hipotensão postural, hipotensão durante a hemodiálise
não responsiva a volume e frequência cardíaca fixa (com
predomínio de taquicardia). A perda da influência vagal
sobre o sistema de condução cardíaco pode predispor a
arritmias malignas e à morte súbita. Outras
manifestações relacionadas à disautonomia são:
anidrose, impotência e distúrbio gastrointestinal (ex.:
gastroparesia, diarreia).
5) HAS:
- Pode ser a causa (nefroesclerose hipertensiva) ou a
consequência da nefropatia!!! Patologias renais agudas e
crônicas podem levar à hipertensão arterial mesmo na
ausência da elevação da ureia e creatinina plasmáticas,
ou quando os valores estão apenas um pouco
aumentados.
- Quando a doença renal chega ao estágio avançado,com
filtração glomerular abaixo de 10 ml/min (10% da
função renal), a hipertensão arterial está presente em
mais de 90% dos pacientes.
- A hipertensão arterial na uremia costuma ser mais grave
quando comparada à hipertensão primária.
Frequentemente é acompanhada por complicações
cardiovasculares, como hipertrofia ventricular esquerda,
cardiomiopatia dilatada e doença coronariana. Tanto é
assim que as complicações cardiovasculares são a
principal causa de óbito no portador de DRC!
- Como já dissemos, o controle pressórico é essencial
nesses doentes, devendo-se manter a PA
obrigatoriamente abaixo de 140 x 90 mmHg e, se
possível, abaixo de 130 x 80 mmHg (em particular nos
portadores de DRC “proteinúrica”).
- Contudo, quando a TFG está muito baixa, ou quando
existe doença renovascular importante, os IECA e
Antagonistas da Angio II costumam induzir IRA e
hipercalemia, o que limita sua utilização em pacientes
que não estejam em programa de diálise.
6) Manifestações Cardíacas e Pericárdicas:
- Muitos pacientes com uremia crônica apresentam
comprometimento do miocárdio, seja por hipertrofia
ventricular esquerda, seja por cardiomiopatia dilatada
com disfunção ventricular sistólica. A retenção volêmica
sobrecarrega o coração já doente, justificando sintomas
clássicos de insuficiência cardíaca congestiva – dispneia,
ortopneia, dispneia paroxística noturna, hepatomegalia
congestiva, derrame pleural, ascite, edema de membros
inferiores. A diálise, ao retirar sódio e água
(ultrafiltração), pode ser a única maneira de manter estes
pacientes compensados. É válido ressaltar que a falência
cardíaca é a causa mais comum de óbito dos pacientes
urêmicos!
- O derrame pericárdico é visto em 50% dos pacientes
urêmicos, muitas vezes associado a derrame pleural e
ascite, fazendo parte do quadro de anasarca da uremia.
Geralmente é leve a moderado e não está relacionado a
sintomas de pericardite ou tamponamento cardíaco.
Neste caso, deve ser apenas observado.
- A pericardite urêmica é caracterizada por: (1) dor
torácica do tipo pleurítica (ventilatório-dependente),
contínua e que piora com o decúbito dorsal; (2) atrito
pericárdico; (3) alterações eletrocardiográficas de
pericardite; (4) derrame pericárdico.
- O pericárdio encontra-se inflamado e
hipervascularizado, predispondo à ruptura de pequenos
vasos superficiais e sangramento. Por esta razão, o
líquido é caracteristicamente hemorrágico. A pericardite
urêmica crônica leva ao espessamento pericárdico, com
acúmulo de fibrina. Algumas vezes, pode evoluir para
pericardite constritiva ou efusivo-constritiva, com seu
quadro clínico característico de congestão sistêmica.
- O tamponamento cardíaco é a complicação mais temida
da pericardite urêmica. O espessamento reduz a
complacência do pericárdio, o que faz com que qualquer
acúmulo rápido de líquido, mesmo em quantidades
pequenas, leve ao aumento da pressão intrapericárdica!
A consequência é a compressão das câmaras cardíacas,
limitando o enchimento diastólico e levando ao baixo
débito cardíaco. O quadro clínico é composto pelos
seguintes achados: (1) turgência jugular; (2) taquicardia;
(3) pulso paradoxal (desaparecimento do pulso na fase
inspiratória). Evolui para hipotensão arterial e dispneia.
As bulhas cardíacas podem ou não estar abafadas. O
ECG mostra alternância elétrica (QRS grande alternando
com QRS pequeno).
7) Manifestações Pulmonares e Pleurais:
- Os pulmões do paciente urêmico estão geralmente com
aumento do conteúdo líquido – edema pulmonar crônico.
Este edema predomina no interstício pulmonar, mas
também pode acometer o espaço alveolar nos casos mais
graves.
- O edema pulmonar da uremia é decorrente
principalmente da congestão pulmonar (aumento da
pressão venocapilar). Este edema é chamado de Edema
Pulmonar Cardiogênico, e responde bem ao processo de
ultrafiltração (retirada de sódio e água na diálise).
- A uremia aguda ou crônica também pode levar ao edema
pulmonar simplesmente por aumentar a permeabilidade
capilar – Edema Pulmonar Não Cardiogênico. Este tipo
de edema depende de toxinas dialisáveis e é chamado de
“pulmão urêmico”.
- Diversas podem ser as consequências do edema
pulmonar crônico: (1) aumento do trabalho respiratório,
pois os pulmões ficam “pesados”, levando o paciente a
sentir dispneia; (2) distúrbio na troca gasosa, do tipo
diminuição da relação ventilação/perfusão (distúrbio
V/Q), predispondo o paciente à hipoxemia.
- Algumas alterações que interessam ao pulmão não
respondem à diálise. Podemos citar dois exemplos de
grande importância: (1) a disfunção da musculatura
respiratória pela miopatia urêmica pode ser um
importante fator para a dispneia do paciente; (2) a
calcificação do parênquima pulmonar decorrente do
hiperparatireoidismo secundário e do elevado produto
cálcio-fosfato.
- Cerca de 20% dos pacientes urêmicos têm derrame
pleural. Alguns apresentam sintomas do tipo dor
pleurítica, tosse ou dispneia. A causa mais comum é a
infecciosa, que sempre deve ser descartada. A pleurite
urêmica é uma entidade descrita, difícil de ser
diferenciada da infecção (por se tratar de um exsudato),
mas que pode responder à diálise e tem algumas
características na análise do líquido pleural que a
diferenciam da infecção... São elas: (1) aspecto
hemorrágico (apesar de na maioria das vezes ser
amarelo-citrino); (2) glicose normal; (3) pH > 7,30; (4)
leucócitos e proteína não tão elevados como na pleurite
infecciosa.
8) Distúrbio da Hemostasia:
- A síndrome urêmica (aguda ou crônica) cursa com
tendência ao sangramento, devido a um distúrbio da
hemostasia primária.
- A uremia inibe todas as funções plaquetárias (adesão,
ativação e agregação).
- O distúrbio da hemostasia primária aparece nos exames
como um prolongamento do tempo de sangramento
cutâneo (TS > 5 min) e pela fragilidade capilar (prova do
laço positiva).
- As manifestações clínicas podem ir desde petéquias ou
pequenas equimoses na pele até hemorragia cerebral ou
digestiva. Sangramento gengival e epistaxe são comuns,
assim como sangramento pós-operatório prolongado.
- O distúrbio urêmico da hemostasia pode ser inicialmente
controlado pela administração de desmopressina
(dDAVP): 3 µg/kg intranasal ou 0,3 µg/kg intravenoso.
- Cumpre ressaltar que a síndrome urêmica também
predispõe à trombose. O estado inflamatório sistêmico
associado à disfunção renal crônica justifica a tendência
pró-trombótica nos demais pacientes.
9) Intolerância à Glicose:
- O metabolismo dos carboidratos encontra-se alterado na
uremia, levando às seguintes consequências: (1)
intolerância à glicose; (2) pseudodiabetes urêmico.
- Na verdade, são graus variáveis do mesmo distúrbio,
marcado pela resistência periférica à insulina associada à
disfunção da célula beta da ilhota pancreática, uma
fisiopatologia semelhante ao diabetes tipo 2.
- A resistência insulínica é do tipo pós-receptor. Estes
fenômenos já podem ser observados em pacientes com
TFG < 50 ml/min.
10) Outros Distúrbios Endócrinos:
- A IRC promove hipogonadismo, com redução dos níveis
de estrogênio, em mulheres, e testosterona em homens.
Surge infertilidade (alterações menstruais, abortamento
espontâneo, oligoespermia) e disfunção sexual (perda da
libido, impotência). Adolescentes nefropatas crônicos
apresentam atraso ou mesmo ausência de maturação
sexual.
MANIFESTAÇÕES QUE NÃO RESPONDEM À DIÁLISE:
1) Anemia:
- A anemia é uma das primeiras manifestações da
síndrome urêmica. Em geral se instala quando a filtração
glomerular cai abaixo de 30-40 ml/min (creatinina sérica
> 2,0-3,0 mg/dl).
- A anemia urêmica é normocítica e normocrômica. É
responsável por uma série de sintomas atribuídos à
síndrome urêmica, tais como astenia, indisposição física
e mental, depressão, deficit cognitivo, insônia, cefaleia,
diminuição da libido, anorexia e tendência ao
sangramento.
- O principal fator implicado na gênese da anemia urêmica
é a deficiência relativa de Eritropoietina, hormônio
produzido por uma subpopulação de fibroblastos no
interstício renal, em resposta à hipóxia tecidual, e que
age na medulaóssea estimulando a diferenciação de
células-tronco em células progenitoras da série eritroide.
- Qualquer fator que leve à hipóxia tecidual aumenta a
produção e liberação de eritropoietina pelo rim, tal como
hipoxemia e a própria anemia. Os níveis séricos de
eritropoietina em um indivíduo hígido estão entre 10-12
mU/ml.
- O PTH promove fibrose medular, importante fator que
contribui para a queda na produção de hemácias.
- O diagnóstico deve ser feito na presença de ferritina <
100 ng/ml e saturação de transferrina < 20%. Neste caso,
está indicada a reposição de ferro. É praxe a reposição
rotineira de ferro IV em pacientes submetidos à
hemodiálise.
- Um esquema comumente utilizado é: ferro parenteral
(IV) 50-100 mg 2 x/semana por cinco semanas.
- O tratamento da anemia urêmica baseia-se na reposição
de Eritropoietina Recombinante por via subcutânea,
devendo ser iniciado quando os níveis de hemoglobina
caírem abaixo de 10 g/dl.
- O controle do hiperparatireoidismo contribui para a
melhora da anemia.
- A reposição de eritropoietina visa atingir uma
hemoglobina média de 11 g/dl (entre 10-12 g/dl) e um
hematócrito de 33% (entre 30-36%).
2) Osteodistrofia Renal:
- Leva à alteração da matriz do osso e sua
desmineralização, predispondo o paciente à dor óssea,
fraturas patológicas e deformidade esquelética.
- Existem dois tipos principais de doença óssea na doença
renal crônica: (1) osteopatia de alto metabolismo (alto
turn over), decorrente do hiperparatireoidismo
secundário, também chamada de osteíte fibrosa cística;
(2) osteopatia de baixo metabolismo (baixo turn over),
também chamada de doença óssea adinâmica.
- Atualmente, sabemos que esses dois tipos possuem
prevalência semelhante e, muitas vezes, o tratamento da
osteíte fibrosa cística permite que “apareça” uma doença
óssea adinâmica que estava previamente oculta.
- Uma terceira forma, menos comum, é a osteomalácia,
também de baixo turn over.
- Os distúrbios metabólicos que desencadeiam a
osteodistrofia renal costumam se instalar quando a TFG
cai abaixo de 30-59 ml/min, mas tornam-se mais
acentuados na medida em que a disfunção renal
progride.
- O Paratormônio (PTH) estimula a reabsorção do osso, o
que, por sua vez, ativa a neoformação óssea (“alto turn
over”).
- O osso neoformado perde sua arquitetura composta por
lâminas paralelas de colágeno mineralizado (osso
lamelar) e ganha uma nova arquitetura, caracterizada
pela desorganização das fibras colágenas mineralizadas
(o chamado osso “trançado” ou “entrelaçado”) do inglês
woven bone. Este osso é bastante propenso a fraturas e
deformidades!
- O estímulo metabólico excessivo também leva à fibrose
parcial da medula óssea e ao surgimento de áreas císticas
no osso, as quais podem sangrar dando origem aos
“tumores marrons” (cistos repletos de sangue “antigo”).
- Enquanto o osso do paciente demonstra as alterações do
hiperparatireoidismo secundário (osteíte fibrosa cística),
o exame de sangue revela a combinação de:
hiperfosfatemia + hipocalcemia + elevação do
PTH-intacto (> 100 pg/ml).
- O cálcio pode estar levemente reduzido ou normal e o
fosfato muitas vezes encontra-se bastante elevado (> 6,5
mg/dl).
- O chamado duplo-produto Ca x P está geralmente
elevado (> 45), o que pode resultar na precipitação de
fosfato de cálcio insolúvel nos tecidos e vasos
sanguíneos, determinando problemas cardíacos (doença
coronariana, valvopatias calcíficas), rigidez vascular
com hipertensão sistólica e isquemia e necrose da pele
(calcifilaxia).
- A hiperfosfatemia crônica é comprovadamente um fator
de risco cardiovascular.
- A dor óssea predomina na região lombar (lombalgia),
pelo acometimento vertebral. Outros sítios comuns de
dor são: quadril, joelho, membros inferiores, costelas. As
fraturas patológicas podem aparecer com pequenos
traumas ou distensão do osso. São comuns nas vértebras
e nas costelas, mas podem ocorrer em outros locais.
Entre as deformidades ósseas, a mais encontrada é a
cifoescoliose toracolombar. Nas crianças surge uma
síndrome semelhante ao raquitismo – “raquitismo renal”.
- Os seguintes achados são sugestivos de osteíte fibrosa
cística (doença de alto turn over):
- Hiperfosfatemia grave (P > 6,5 mg/dl);
- PTH-intacto muito elevado (> 450 pg/ml);
- Fosfatase alcalina sérica elevada;
- Achados radiológicos.
OBS: Das complicações da calcificação tecidual, quando o
produto cálcio-fosfato encontra-se muito alto (> 60-70), a
calcifilaxia é a mais temida, sendo decorrente da calcificação
obstrutiva de pequenas artérias da periferia cutânea, levando à
isquemia e necrose (gangrena), mais comum na região da coxa
(lesões ulceradas e enegrecidas) e nos dedos do pé.
- A doença óssea adinâmica é uma forma atualmente
comum de osteodistrofia renal. Os fatores de risco mais
importantes são: idade avançada, diabetes mellitus e,
principalmente, a terapia do hiperparatireoidismo
secundário.
- Esta forma de osteopatia, também chamada de doença
óssea aplásica, é caracterizada por um baixo
metabolismo e atividade celular do osso, determinando
uma importante perda da densidade óssea (como se fosse
uma osteoporose).
- Postula-se que a maioria dos pacientes urêmicos possua
a tendência a desenvolver a doença óssea adinâmica;
entretanto, os elevados níveis de PTH mantêm este
problema oculto por desencadear uma desordem óssea
totalmente oposta, de alto turn over.
- Com a correção do hiperparatireoidismo, a doença
adinâmica poderia então se manifestar.
- O diagnóstico é suspeitado por um PTH-intacto < 150
pg/dl e confirmado pela biópsia óssea.
- Osteomalácia é uma osteopatia de baixo turn over que,
diferentemente da doença óssea adinâmica, apresenta no
histopatológico aumento do volume de osteoide
(proteína óssea) não mineralizado. O diagnóstico é
facilmente confirmado pela biópsia.
- A osteomalácia pode ser causada também pela
deficiência de calcitriol e pela acidose metabólica
crônica. Em crianças, a mesma osteopatia se manifesta
como raquitismo (“raquitismo renal”), cursando com
deformidades e deficit de crescimento.
- Como os grandes fatores que geram e mantêm os
elevados níveis de PTH na síndrome urêmica são a
hiperfosfatemia e a deficiência de calcitriol, o tratamento
se baseia na redução dos níveis séricos de fosfato e no
aumento dos níveis séricos de calcitriol.
- A primeira medida é a restrição de fosfato na dieta (<
800 mg/dia). A restrição de proteínas é a principal
maneira de se restringir a ingestão de fosfato. Se a
restrição dietética de fosfato não for suficiente, ou a
hiperfosfatemia for grave, está indicado o uso de
quelantes orais de fosfato, administrados juntamente às
refeições (evitam a absorção do fosfato presente na
dieta).
OBS: E o Hiperparatireoidismo Terciário? Alguns pacientes
urêmicos desenvolvem hipercalcemia, mesmo sem usar carbonato
de cálcio e calcitriol. A explicação é a seguinte: o estímulo
crônico à paratireoide, presente no hiperparatireoidismo
secundário, pode levar à formação de “ilhas” de produção
autônoma de PTH, funcionando como um hiperparatireoidismo
primário em cima de um secundário. A hipercalcemia pode levar
a náuseas, vômitos, hipertensão arterial, queda do sensório e
convulsões. O tratamento consiste em diálise (para depurar o
cálcio) e paratireoidectomia subtotal.
- Doença óssea adinâmica: Não possui tratamento
específico e também não responde à diálise. A conduta
preconizada é deixar o PTH ficar mais elevado (entre
150-300 pg/dl), reduzindo ou suspendendo a terapia do
hiperparatireoidismo.
3) Manifestações Cutâneas:
- Diversas alterações em pele e fâneros são descritas na
síndrome urêmica.
- A pele do paciente urêmico costuma ser seca (xerose
urêmica) e hiperpigmentada (principalmente em áreas
expostas ao sol), devido à redução da vitamina A cutânea
(a despeito de níveis plasmáticos aumentados desta
vitamina) e ao acúmulo de urocromos (escórias
pigmentadas), respectivamente.
- Em pacientes não submetidos à terapia de substituição
renal pode-se observar uma espécie de pó branco, a
chamada neve urêmica. A neve urêmica é uma das
únicasmanifestações cutâneas que pode reverter com a
diálise.
- A porfiria cutânea tarda, uma dermatoporfiria bolhosa
caracterizada pelo acúmulo de uroporfirinas, tem
incidência aumentada na síndrome urêmica.
- O prurido urêmico é multifatorial. Pode melhorar com a
diálise, sugerindo correlação com toxinas urêmicas.
Contudo, algumas vezes não melhora e está intimamente
relacionado ao hiperparatireoidismo. A maioria dos
pacientes com prurido intenso e refratário apresenta
níveis séricos elevados de PTH, com boa resposta à
paratireoidectomia subtotal.
- Este tipo de prurido pode ser exacerbado pelo acúmulo
de cálcio na derme e epiderme ou pela hipersensibilidade
das terminações nervosas periféricas induzida pelo PTH.
- O prurido pode ocorrer sem nenhuma alteração cutânea
associada (pruritus sine materia) ou cursar com as
seguintes lesões: (1) prurigo nodularis; (2) hiperceratose
folicular; (3) líquen simples.
- Os cabelos tornam-se quebradiços, secos e podem perder
a coloração. No entanto, a alopecia não costuma ocorrer
como resultado da uremia.
- As unhas podem mostrar uma série de alterações. A mais
típica da síndrome urêmica é denominada unha meio a
meio, caracterizada por uma discromia bem demarcada
de tom marrom ou róseo na metade distal da unha.
- A Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN) é uma condição
que cursa com fibrose difusa dos tecidos conjuntivos do
corpo e acomete pacientes renais crônicos expostos ao
gadolínio (contraste paramagnético em exames de
ressonância nuclear).
4) Manifestações Articulares e Musculares:
- Pacientes com uremia crônica podem apresentar quadros
agudos de monoartrite, oligoartrite, periartrite ou
tenossinovite.
- As duas principais causas de monoartrite a serem
consideradas na uremia são: (1) depósito de cristais; (2)
artrite séptica.
- A punção do líquido sinovial, se factível, deve sempre
ser realizada para a diferenciação.
- A artrite por depósito de cristais pode ser de quatro tipos:
(1) gota; (2) pseudogota; (3) artrite por oxalato de cálcio;
(4) artrite por fosfato de cálcio básico.
- A fraqueza muscular está altamente ligada à
osteodistrofia renal, sendo chamada de miopatia
urêmica. O principal fator causal é a deficiência de
calcitriol. Este hormônio é importante para uma função
muscular normal.
- O quadro é de fraqueza da musculatura proximal
(cinturas pélvica e escapular), manifestando-se como
dificuldade em levantar da cadeira, subir escada, pentear
o cabelo etc. Pode haver dor muscular, porém, as
enzimas musculares não se elevam!
5) Manifestações Cardíacas e Coronarianas:
- As causas mais comuns de óbito no doente renal crônico
são cardiovasculares (40% de todos os óbitos), através
do desenvolvimento de insuficiência cardíaca
congestiva, infarto agudo do miocárdio ou morte súbita
arrítmica.
- A Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE) responde
apenas parcialmente à diálise, mas pode reverter
completamente com o transplante renal.
- Um fator importante é a hipertensão arterial, que
contribui pela sobrecarga pressórica crônica do
ventrículo esquerdo.
- A uremia crônica pode levar à disfunção sistólica do
ventrículo esquerdo, causando cardiomiopatia dilatada –
cardiomiopatia urêmica.
- É definida ao ecocardiograma como uma redução da
fração de ejeção (< 55%) associada ao aumento dos
diâmetros cavitários (diâmetro diastólico > 5,7 cm e
diâmetro sistólico > 3,7 cm).
6) Dislipidemia:
- A dislipidemia mais comum da uremia é a
hipertrigliceridemia isolada (tipo IV), detectada em cerca
de 80% dos pacientes. Há uma queda do HDL, enquanto
o LDL e o colesterol total encontram-se geralmente na
faixa normal.
- O LDL, apesar de não se elevar pela uremia, apresenta
alterações qualitativas que, juntamente com as alterações
do HDL, levam a um estado de bloqueio na retirada de
colesterol dos vasos, contribuindo para a aterosclerose
acelerada.
- As estatinas podem ser usadas, com o objetivo de manter
o LDL < 100 mg/dl.
7) Estado Hipercatabólico
(Desnutrição Proteico-calórica):
- O metabolismo das proteínas também está alterado na
uremia. O paciente urêmico costuma ter catabolismo
proteico acelerado, ao mesmo tempo em que ingere
pouca quantidade de proteína, devido à anorexia.
8) Distúrbio Imunológico:
- A uremia crônica está associada a uma série de
alterações do sistema imunológico, levando a um estado
de imunodeficiência moderada. Algumas dessas
alterações estão ligadas à hemodiálise, pela interação da
superfície dos capilares do filtro com o sistema
complemento e as células sanguíneas do sistema imune.
A biocompatibilidade é o principal fator que influi nesta
interação.
- A imunidade humoral, dependente de linfócitos B,
geralmente está deficiente de maneira desproporcional
para alguns agentes, aumentando a chance de infecções
virais, por exemplo: hepatite B e Influenza. A vacinação
contra esses agentes, por conseguinte, é mandatória.
- As infecções bacterianas e fúngicas são comuns no
paciente urêmico, devido à associação do estado de
imunodeficiência aos procedimentos invasivos
frequentemente realizados nesses pacientes, como o
acesso venoso profundo e a punção do peritônio.
Diferenciação da IRA e IRC:
- Bem, a primeira coisa é procurar um exame antigo, para
comparar os níveis prévios de ureia e creatinina. Se isso
não for possível, podemos averiguar a presença de certos
parâmetros que sugerem doença crônica.
- Anemia normocítica normocrômica sugere cronicidade,
pois tal achado é menos comum no renal agudo e quando
presente, não é pela insuficiência renal, e sim pela
doença de base (hemorragia, sepse).
- A existência de uma síndrome de osteodistrofia renal,
com alterações radiológicas sugestivas, hipocalcemia,
hiperfosfatemia e dor óssea, também indica cronicidade.
- Uma desproporção entre o grau de azotemia e os
sintomas urêmicos também ajuda: renais crônicos podem
ter ureia de 100 mg/dl e creatinina de 8,0 mg/dl,
permanecendo oligossintomáticos. Estes valores no renal
agudo certamente levariam o paciente à síndrome
urêmica sintomática!
- Contudo, o melhor exame para dirimir esta dúvida
(crônico x agudo) é a ultrassonografia renal. Com ela
podemos analisar o tamanho renal! Rins com dimensões
reduzidas (< 8 cm no maior eixo) indicam nefropatia
crônica, enquanto rins de tamanho normal ou aumentado
sugerem nefropatia aguda.
- Entretanto, devemos lembrar que nem sempre esta regra
é válida, pois existem algumas causas de nefropatia
crônica que cursam com rins de tamanho normal ou
aumentado.
- São elas:
- 1- Nefropatia diabética
- 2- Amiloidose renal
- 3- Nefropatia obstrutiva crônica
- 4- Rins policísticos
- 5- Nefropatia falciforme
- 6- Esclerodermia renal
- 7- Nefropatia pelo HIV
Tratamento e Acompanhamento:
1) Fase Precoce da Nefropatia Crônica
(Estágios G1, G2 e G3a):
- A hipertensão arterial e a proteinúria são os principais
problemas desta fase.
- A conduta visa prevenir ou retardar a progressão da
insuficiência renal e prevenir o aparecimento de doenças
cardiovasculares.
- As drogas de escolha são os inibidores da ECA ou
antagonistas da angio II.
- Um objetivo básico é reduzir a proteinúria para níveis <
0,5-1 g/dia, ou, caso isso não seja possível, redução de
pelo menos 50-60% do valor inicial.
- Nos estágios inicias da DRC, devemos tentar manter
uma ingesta proteica por volta de 0,8 g de proteína/kg de
peso por dia, podendo reduzi-la até 0,6 g de proteína/kg
de peso por dia mais a frente, quando os pacientes
mesmo assim desenvolverem acidose metabólica,
hiperfosfatemia ou manifestações urêmicas, mas nunca
menos do que este último valor (que é o mínimo
recomendado pela OMS)!
2) Fase Inicial da Síndrome Urêmica (G3b, G4):
- Estes pacientes ainda têm diurese normal e creatinina
plasmática entre 2,0-3,0 mg/dl.
- O tratamento visa basicamente o controle da hipertensão
arterial (mais grave nesta fase), da anemia e da
osteodistrofia renal e metabolismo cálcio-fósforo.
- A hipertensão arterial exige diureticoterapia com
diuréticos de alça (furosemida) em altas doses. Doses de
até 200 mg/dia de furosemida não raro são necessárias.- Os inibidores da ECA ou antagonistas da angio II devem
ser feitos com muito cuidado, pelo risco de hipercalemia
e retenção aguda de escórias nitrogenadas.
Agudização da IRC:
- Existem diversas causas de agudização da insuficiência
renal crônica. Estas devem ser prontamente reconhecidas
e tratadas.
- As principais são hipovolemia (pré-renal), uso de drogas
nefrotóxicas (radiocontrastes iodados, AINE,
aminoglicosídeos) e obstrução (pós-renal).