Cuidados em UTI: Insuficiência Renal, Respiratória, Parada Cardiorrespiratória, Transplante Hepático e Cuidados Paliativos

Prévia do material em texto

AT 1
2 32
S
U
M
Á
R
IO
3 UNIDADE 1 - Introdução
5 UNIDADE 2 - Insuficiência Renal Aguda
5 2.1 A dinâmica da IRA
6 2.2 Causas e sinais clínicos da IRA
9 2.3 A assistência da enfermagem diante as condutas da IRA
9 2.3.1 Balanço calórico 
11 2.3.2 Balanços hídrico e eletrolítico
12 2.3.3 Hiperpotassemia
13 2.3.4 Diálise peritoneal
15 2.3.5 Hemodiálise
15 2.3.6 Terapia de Contínua Substituição Renal (CRRT)
17 2.4 Intervenções de enfermagem segundo NIC
20 UNIDADE 3 - Insuficiência Respiratória
20 3.1 A assistência de enfermagem
23 UNIDADE 4 - Parada Cardiorresporatória
26 UNIDADE 5 - O Transplantado Hepático
26 5.1 Evolução e cuidados nos transplantes de fígado
27 5.2 O pós-operatório e a UTI
29 5.3 A questão da infecção na UTI e o transplantado hepático
35 UNIDADE 6 - Cuidados Paliativos
35	 6.1	Conceitos	e	definições
36 6.2 Surgimento e evolução dos cuidados paliativos
37	 6.3	Os	cuidados	paliativos,	as	UTIs	e	os	profissionais	envolvidos
41 REFERÊNCIAS
2 33
UNIDADE 1 - Introdução
Insuficiência renal aguda, insuficiência 
respiratória, parada cardiorrespiratória, 
problemas na área neurológica, compli-
cações com o transplantado hepático, os 
cuidados paliativos na UTI são apenas al-
gumas das situações críticas enfrentadas 
pelo profissional da enfermagem que atua 
em Unidades de Terapia Intensiva, mere-
cendo atenção especial. Por isso, dedica-
mos o módulo a estas questões que podem 
levar a complicações do quadro de pacien-
tes que já se encontram bastante debilita-
dos e no caso do cuidado paliativo, pode-
mos dizer que é o momento do profissional 
desenvolver e/ou aflorar sentimentos de 
compaixão, paciência e ressignificação, 
dentre outros, enfim, acrescentar qualida-
de de vida para os pacientes em fase ter-
minal na terapia intensiva.
Afinal, ser enfermeiro significa ter como 
agente de trabalho o homem, e como su-
jeito de ação, o próprio homem. Há uma 
estreita ligação entre o trabalho e o traba-
lhador, com a vivência direta e ininterrup-
ta do processo de dor, morte, sofrimento, 
desespero, incompreensão, irritabilidade 
e tantos outros sentimentos e reações 
desencadeadas pelo processo doença (BA-
TISTA; BIANCHI, 2006). 
Insuficiência renal aguda ou simples-
mente IRA, pode ser definida como per-
da da função renal, de maneira súbita, e 
potencialmente reversível, independen-
temente da etiologia ou mecanismos, 
provocando acúmulo de substâncias nitro-
genadas (ureia e creatinina), acompanhada 
ou não da diminuição da diurese.
Devido às UTIs terem uma incidência 
elevada de IRA, bem como altos índices de 
mortalidade, será nosso primeiro conteú-
do de estudo.
Segundo Gomes (2008), independen-
temente da patologia que leve o pacien-
te à UTI, ele estará sujeito à insuficiência 
do sistema respiratório, o que pode ser 
comprovado pelo alto índice nas UTIs, de 
pacientes com insuficiência respiratória 
como causa primária da internação, ou se-
cundária em pacientes já internados devi-
do a outras afecções.
A Parada Cardiorrespiratória é outra si-
tuação que exige e inclui o atendimento 
de emergência e a sua prevenção. Define-
-se como a cessação súbita do batimento 
cardíaco efetivo, que representa a função 
normal do coração como bomba, resultan-
do em inadequado aporte de sangue oxi-
genado aos órgãos vitais.
Comprometimento cerebral localizado 
ou difuso pode ocorrer durante o período 
perioperatório e pacientes com mais de 
50 anos, ou com lesões vasculares cere-
brais prévias, são as que mais apresentam 
maior incidência dessa complicação, parti-
cularmente quando o tempo de circulação 
extracorpórea foi prolongado, excedendo, 
em geral, a duas horas de perfusão. Entre 
as inúmeras causas que levam ao com-
prometimento cerebral durante a cirurgia 
cardíaca, destacam-se episódios tanto de 
hipotensão como de hipertensão arterial 
(PRADO FORTUNA, 2000).
Dentre as alterações clínicas no pacien-
te neuro-crítica, temos:
A hipertensão intracraniana (HIC) que 
4 5
é responsável por determinados fenôme-
nos que independem da sua causa. Dessa 
forma, ocorrem distensão e compressão 
dos vasos, meninges e parênquima ence-
fálico e aumento da resistência oferecida 
ao fluxo sanguíneo e lesões neurológicas, 
por se tratarem na maioria das vezes de 
processos isquêmicos, hemorrágicos ou 
tumorais, acarretam alterações que refle-
tem danos neuronais, levando a desordens 
posturais e de movimento globais (PARAI-
BUNA, 2004).
Por fim, temos o transplante hepático, 
uma cirurgia complicada devido interferir 
em várias funções do organismo. O pro-
cedimento complexo, com repercussões 
clínicas em vários sistemas orgânicos (car-
diovascular, renal, metabólico, respirató-
rio), necessita de uma boa infraestrutura 
hospitalar, além de uma equipe multipro-
fissional especialmente capacitada para 
sua realização (MIES, 1998).
Ressaltamos em primeiro lugar que em-
bora a escrita acadêmica tenha como pre-
missa ser científica, baseada em normas e 
padrões da academia, fugiremos um pouco 
às regras para nos aproximarmos de vocês 
e para que os temas abordados cheguem 
de maneira clara e objetiva, mas não me-
nos científicos. Em segundo lugar, deixa-
mos claro que este módulo é uma compila-
ção das ideias de vários autores, incluindo 
aqueles que consideramos clássicos, não 
se tratando, portanto, de uma redação ori-
ginal e tendo em vista o caráter didático da 
obra, não serão expressas opiniões pesso-
ais.
Ao final do módulo, além da lista de re-
ferências básicas, encontram-se outras 
que foram ora utilizadas, ora somente con-
sultadas, mas que, de todo modo, podem 
servir para sanar lacunas que por ventura 
venham a surgir ao longo dos estudos.
4
4 55
UNIDADE 2 - Insuficiência Renal Aguda
Um dos graves problemas apresentados 
por pacientes internados em UTI é o apa-
recimento de insuficiência renal, portanto 
vamos estudá-la em detalhes.
2.1 A dinâmica da IRA
O paciente com insuficiência renal agu-
da tem uma história recente de oligúria (di-
minuição do volume de urina ou secreção 
insuficiente de urina), que pode progre-
dir para anúria (supressão da secreção de 
urina), o que pode acontecer após algum 
evento conhecido, como transfusões de 
sangue, severa septicemia, pós-operató-
rio, procedimentos diagnósticos e tera-
pêuticos.
Seu diagnóstico nos primeiros estágios 
pode ser difícil, ainda que haja aumento da 
ureia no plasma e uma diminuição do volu-
me urinário, pois estas manifestações po-
dem estar presentes em outros quadros 
que não o da insuficiência renal.
Às vezes, uma simples correção da hi-
povolemia implica o restabelecimento da 
função renal. Diante de um quadro de oli-
gúria e uremia, procura-se afastar a possi-
bilidade de hipoperfusão renal, através de 
algumas práticas como: dosagem de sódio 
urinário; verificação da osmolaridade uri-
nária; medida da ureia urinária.
São evidências de que não há hipo-
perfusão renal: 
 um sódio urinário baixo (20-30 mEq/l);
 uma osmolaridade urinária elevada 
(acima de 400 mOs/l);
 uma densidade urinária elevada; e,
 altas concentrações de ureia urinária 
(3.000 mg/ 100 ml) (GOMES, 2008, p. 99)
Em decorrência da hipoperfusão renal 
(queda do fluxo sanguíneo renal), há oligú-
ria hipertônica com baixas concentrações 
de sódio (os néfrons reabsorvem sódio e 
água de um pequeno volume filtrado).
Os rins recebem um grande fluxo san-
guíneo; aproximadamente um quarto do 
débito cardíaco. Suas funções são impor-
tantes na preservação da vida e são: a ma-
nutenção do balanço hídrico e da composi-
ção dos fluidos corporais; a manutenção, 
juntamente com os pulmões, do equilíbrio 
acidobásico; a eliminação de produtos resi-
duais do metabolismo.
Para a identificação de uma insu-
ficiência renal aguda, alguns dados 
devem ser avaliados:
 dosagem de sódio urinário (deve ser 
normal ou alta);
 osmolaridade urinária (igual ou infe-
rior à do plasma; até 300 mOs/l);
 ureia urinária (inferior a 800 mg/100 
ml);
 depuração de creatinina (reduzida).
Na Insuficiência Renal Aguda (IRA),os 
néfrons (unidades funcionais dos rins) são 
lesados e perdem a capacidade de reab-
sorver sódio e água do filtrado, em quanti-
dades adequadas; há oligúria iso-osmótica 
e concentração urinária de sódio elevada.
O poder do rim de concentrar a urina é 
reduzido pela deterioração estrutural dos 
néfrons, pela dissipação do gradiente hi-
6 7
perosmolar na medula e pela resistência 
osmótica presente nas unidades ainda 
funcionantes. Alterações nos valores da 
creatinina e da ureia séricas denotam insu-
ficiência renal (valores normais: creatinina: 
1,4 mg/100 ml e ureia: 8-20 mg/100 MI) 
(GOMES, 2008).
Na vigência de uma insuficiência renal 
aguda, há anúria e/ou oligúria quase sem-
pre, mas em alguns casos pode não haver 
redução do volume urinário. É a chamada 
insuficiência renal de alto débito, onde a 
urina excretada é diluída (baixo teor de 
ureia).
Segundo alguns autores, a insuficiência 
renal com diurese representa a resposta 
renal a uma agressão de menor gravidade 
do que aquela que ocasionou uma insufici-
ência renal aguda anúrica ou oligúrica.
Duas ou mais semanas decorrerão entre 
o estabelecimento de uma insuficiência 
renal aguda e o aparecimento de diurese. 
Nesse intervalo de tempo, medidas tera-
pêuticas são imprescindíveis, a fim de im-
pedir o catabolismo excessivo e manter o 
paciente com vida.
Ocasionalmente, o período de anúria (ou 
oligúria) torna-se mais curto graças a pro-
cedimentos terapêuticos que modificam o 
quadro de isquemia renal (exemplo: uso de 
Manitol ou Furosemide, que exerce ação 
protetora sobre o néfron).
Na fase de anúria ou oligúria, a maior 
preocupação é a manutenção das funções 
vitais e dar aos rins a oportunidade de res-
taurar sua atividade.
De maneira geral, na insuficiência renal 
aguda pós-traumática, com altas taxas de 
mortalidade, ocorrem alterações signifi-
cativas e de alta gravidade, fazendo-se 
necessário um programa terapêutico para 
interromper o ciclo de fenômenos fisiopa-
tológicos que podem levar à morte.
Embora haja uma série de recursos e 
medidas específicas para assistência ao 
portador de insuficiência renal aguda, con-
tinua alta a margem de insucesso no tra-
tamento. Tal situação se torna mais grave 
quando o paciente apresenta outras afec-
ções ou pertence aos grupos etários com-
preendidos abaixo de dez anos e acima de 
sessenta anos.
A presença de infecção é fator limitan-
te no tratamento, mas outras causas têm 
levado o paciente com insuficiência renal 
aguda à morte: insuficiência cardíaca, san-
gramentos urêmicos, embolia pulmonar, 
edema agudo do pulmão.
2.2 Causas e sinais clínicos 
da IRA
Um número grande de condições clíni-
cas é capaz de levar o paciente a uma insu-
ficiência renal aguda, que pode ser classifi-
cada em: pré-renal, renal e pós-renal.
Os pacientes críticos estão mais sujeitos 
às insuficiências de causas pré-renal e re-
nal.
a) Etiologia da IRA pré-renal:
É a causa mais comum de azotemia agu-
da em pacientes hospitalizados, com por-
centagem que varia de 40% a 60% do 
total de acometimentos por IRA (COSTA; 
MOYSES NETO; VIEIRA NETO, 1998).
Não há defeito estrutural nos rins, sim-
plesmente falta perfusão sanguínea ade-
quada, no leito capilar renal, à medida que 
a pressão arterial média cai, progressiva-
mente, abaixo de 80 mmHg. O seu diag-
6 7
nóstico é extremamente importante já 
que existe reversibilidade, nesses casos, 
em um a dois dias e, se persistir, pode levar 
os rins à lesão denominada de necrose tu-
bular aguda (NTA). Durante a baixa perfu-
são renal, o volume urinário diminui e fica 
altamente concentrado com nitrogenados 
e quantidades mínimas de sódio, e é essa 
habilidade de retenção de sal e água que 
distingue, basicamente, a azotemia pré-
-renal das causas parenquimatosas de IRA.
Prado Fortuna (2000) fala em Insufici-
ência Renal Funcional (IRF) devido as al-
terações apresentadas serem de caráter 
funcional e uma vez removida as causas, 
segue-se a normalização da função renal e 
o restabelecimento da diurese. Ela resulta 
de uma consequente a uma pobre ação re-
nal, secundária a um baixo débito cardíaco. 
Há uma queda do fluxo sanguíneo e “défi-
cit” na filtração glomerular, ocasionando 
oligúria.
Algumas condições geram um baixo dé-
bito cardíaco como hipovolemia causada 
por hemorragias, diarreia, vômitos e quei-
maduras; choque cardiogênico; choque to-
xêmico.
b) Etiologia da IRA pós-renal:
São menos frequentes, em torno de 2 
a 4% entre todas as causas de IRA e pode 
aumentar para 10% em faixas etárias mais 
avançadas.
Nos quadros abaixo estão relacionadas 
as causas mais comuns de IRA pré-renal e 
pós-renal.
Causas mais frequentes para IRA pré-renal
Hipovolemia
Hemorragias, perdas gastrintestinais, ter-
ceiro espaço, queimaduras, sobrecarga de 
diuréticos, febre.
Diminuição do débito cardíaco
Arritmias, insuficiência cardíaca congesti-
va, infarto agudo do miocárdio, tampona-
mento pericárdico.
Vasodilatação periférica Choque anafilático, bacteremia e anti-hi-pertensivos.
Vasoconstricção renal Anestesia, cirurgias, síndrome hepatorre-nal.
Drogas
Agentes anti-inflamatórios não hormo-
nais, inibidores da enzima de conversão da 
angiotensina, ciclosporina, agentes con-
trastados para RX.
8 9
Causas mais frequentes para IRA pós-renal
Obstrução bilateral dos ureteres
Tumores da próstata e cérvix, fibrose retro-
peritoneal idiopática, hemorragia retroperi-
toneal, ligadura acidental durante cirurgias 
pélvicas.
Obstrução bilateral dos ureteres (intralu-
minal)
Cristais de ácido úrico e sulfa, edema, coá-
gulos, cálculos.
Obstrução em
bexiga
Hipertrofia da próstata, carcinoma de bexi-
ga, infecção, neuropatia ou bloqueadores 
ganglionares.
Obstrução uretral Válvula congênita, estenose, tumor, funcio-nal.
Causas renais para IRA
1- Politraumatismos, hemorragias, 
choque séptico, reações à transfusão, 
hemorragia pós-parto, pancreatite, 
gastroenterite.
Hemodinâmicas
2-Nefrotóxicas
Antibióticos Aminoglicosideos, tetraciclina, anfotericina, sulfa, aciclovir, foscarnet.
Metais pesados Mercúrio, arsénico, chumbo, antimônio, ouro.
Contrastes radiográficos --------------------
Solventes orgânicos Etilenoglicol, tetracloreto de carbono, tolue-no, gasolina, querosene.
Veneno Pesticidas, herbicidas, veneno de cobra, de aranha e de abelha.
Químico Anilina, cresol.
Anestésicos Metoxiflurano, enflurano.
Agentes anti-inflamatórios ---------------------
Agentes nefrotóxicos endógenos
Mioglobina, hemoglobina, meta-hemoglobi-
na, deposição tubular de cálcio, ácido úrico e 
oxalato.
8 9
3- Doenças glomerulares e vasculares
Glomerulonefrite difusa aguda, nefrite lúpi-
ca, panarterite nodosa, glomerulonefrites, 
hipertensão arterial maligna, síndrome he-
molítica e urêmica, necrose cortical bilateral, 
trombose arterial renal bilateral, trombose 
da veia renal, trauma vascular, crise esclero-
dérmica.
4- Nefrite intersticial aguda
Antibióticos (penicilina G, meticilina, ampi-
cilina, sulfa, cefalosporinas, rifampicina), 
drogas anti-inflamatórias não hormonais, 
diuréticos (tiazídicos, furosemide), Cimetidi-
ne, etc.
Quanto aos sinais clínicos da IRA, a maio-
ria dos seus sintomas é secundária aos dis-
túrbios hidroeletrolíticos. Podem afetar 
alguns sistemas:
a) Gastrintestinal: anorexia, náuseas 
e vômitos.
b) Respiratório: dispneia associada 
à acidose metabólica e hiper-hidratação, 
causando edema pulmonar.
c) Circulatório: níveis elevados de flui-
dos e sódio, causando a hipertensão e fa-
lência ventricular esquerda.
d) Neuromuscular: letargia e irritabili-
dade.
e) Imunológico: os pacientes ficam 
mais propensos a septicemias secundárias.
f) Distúrbios bioquímicos: catabolis-
mo elevado, com rápida elevação da ureia 
sérica.
g) Distúrbios eletrolíticos: hipercale-
mia, que causa arritmias cardíacas; hipo-
natremia, usualmente atribuída à diluição; 
hiperfosfatemia, com consequente altera-
ção no metabolismo do cálcio.
2.3 A assistência da enfer-
magem diante as condutas 
da IRA
A insuficiência renal aguda de causapré-renal é reversível, e sua causa deve 
ser tratada pronta e corretamente. As 
medidas terapêuticas são dirigidas para a 
correção do débito cardíaco (reposição de 
sangue, plasma ou água e eletrólitos e/ou 
uso de agentes inotrópicos no choque car-
diogênico).
Confirmado o estabelecimento de uma 
falência renal, o tratamento é conserva-
dor, até que os rins funcionem espontane-
amente.
Especial atenção é dada à administração 
de fluidos e à manutenção dos balanços ca-
lórico e eletrolítico.
2.3.1 Balanço calórico
O portador de insuficiência renal aguda 
apresenta-se em balanço nitrogenado ne-
gativo, com desequilíbrios hidroeletrolítico 
e acidobásico. É potencialmente um indiví-
duo suscetível a infecções, com resposta 
inadequada às agressões e que facilmente 
tem o seu estado nutricional deteriorado. 
Sua condição propicia um estado catabóli-
10 11
co e uma oferta alta de calorias é essencial.
Uma alta ingestão de carboidratos ou 
gorduras é preconizada com o objetivo de 
fornecer calorias ao paciente, ao mesmo 
tempo em que dietas ricas em proteínas de 
alto valor biológico são indicadas na pre-
venção de queda do seu estado nutricio-
nal.
A ingestão de tais nutrientes por via oral 
implica a programação de diálises frequen-
tes, para que sejam evitados os riscos de-
correntes de um catabolismo excessivo e a 
incapacidade de eliminação de escórias.
Quando o paciente não possui a via di-
gestiva livre para o recebimento de ali-
mento é indicada a Nutrição Parenteral 
Prolongada, com resultados satisfatórios.
Aminoácidos essenciais, glicose hiper-
tônica, eletrólitos e vitaminas compõem 
a solução indicada para nutrir parenteral-
mente o portador de insuficiência renal 
aguda.
O balanço nitrogenado é estabelecido, 
juntamente com a diminuição do nível de 
ureia circulante, pois esta passa a ser usa-
da como precursora dos aminoácidos.
Desde que as quantidades injetadas de 
aminoácidos não ultrapassem a necessida-
de anabólica do organismo, a ureia endó-
gena é utilizada como fonte de nitrogênio.
A solução é administrada através de 
cateter introduzido na veia cava superior, 
por punção percutânea, não havendo con-
traindicações.
Podem aparecer algumas compli-
cações, tais como:
 hiper ou hipoglicemia;
 infecções associadas à cateterização 
prolongada e à administração da solução;
 acidose metabólica;
 distúrbios eletrolíticos;
 aparecimento de edema.
Cabe ao enfermeiro programar os cuida-
dos a serem dispensados ao paciente que 
recebe a Nutrição Parenteral Prolongada 
(NPP) para evitar ou identificar precoce-
mente as complicações.
c) Manuseio do cateter
Quanto ao manuseio do cateter, é a via 
exclusiva para a infusão da solução, caben-
do ao enfermeiro a manutenção dessa via 
em condições ideais. A cada troca do fras-
co de solução é também trocado o equipo 
para a infusão.
No local da inserção do cateter, 
deve ser feito um curativo, diariamen-
te (ou mais vezes, quando necessário), 
com o uso da seguinte técnica:
a) Limpeza da pele a partir da inserção 
com um composto iodado ou clorexidina.
b) Oclusão da área com adesivo imper-
meável.
A presença de hiperemia e/ou secreção 
na área de inserção do cateter é um indi-
cador para a troca ou a retirada do mesmo, 
que deve ser acompanhada do encaminha-
mento da ponta para cultura e antibiogra-
ma. Na presença de hipertermia, sem que 
o paciente apresente razões que a justi-
fiquem, também deve haver a retirada do 
cateter.
c) Controle do peso
O peso deve ser controlado diariamen-
te, lançando esse controle em gráfico que 
forneça uma curva ponderal e que propicie 
10 11
uma análise, juntamente com o balanço hí-
drico do paciente.
Súbitas elevações ou quedas de peso 
podem significar retenção ou grande per-
da de água, ao invés de anabolismo ou ca-
tabolismo.
Igualmente deve-se controlar diaria-
mente a glicemia e osmolaridade plasmáti-
ca, uma vez que as oscilações da glicemia 
podem ser frequentes nos primeiros dias 
de Nutrição Parenteral Prolongada e há 
necessidade de identificar precocemente 
as complicações decorrentes das mesmas. 
A glicose sanguínea não deve exceder a 
200 mg/100 ml.
Nos pacientes com IRA, mesmo em pre-
sença de fluxo urinário, não se faz glicosti-
ria (qualquer dado que se obtenha deixa de 
ser significativo, pela não capacidade de 
concentração do filtrado pelos rins) (GO-
MES, 2008).
A Nutrição Parenteral Prolongada é uma 
solução hiperosmolar e pode levar o pa-
ciente a distúrbios característicos das al-
terações da osmolaridade plasmática. Um 
aumento significativo no valor da osmola-
ridade plasmática leva o paciente a ter mu-
danças nas condições mentais e comporta-
mentais (apatia, fraqueza, agitação e até 
mesmo convulsões), alterações na pele e 
mucosas. A consequência mais grave da hi-
perosmolaridade é o coma. Valor normal da 
osmolaridade plasmática: 285 a 295 mOs/L 
(GOMES, 2008).
d) Deambulação
A deambulação é indicada sempre que 
possível para facilitar a síntese proteica no 
músculo. Se o paciente estiver impossibili-
tado de deambular, indica-se submetê-lo a 
movimentação passiva e/ou ativa no leito.
e) Controle da velocidade de infusão de 
solução
A velocidade de infusão da solução deve 
ser mantida regularmente, através de 
bombas de infusão. De maneira geral, ad-
ministra-se um total de 750 ml da solução 
nas 24 horas. O excesso de administração 
da solução pode ocasionar coma hiperos-
molar.
Os portadores de IRA que recebem NPP 
apresentam-se frequentemente em ba-
lanço nitrogenado positivo, com conse-
quente aumento de peso. O nível de ureia 
sérico desses pacientes diminui ou se es-
tabiliza na vigência de diurese mantida ou 
oligúria, respectivamente; há menor ne-
cessidade de diálises e mais fácil cicatriza-
ção de eventuais feridas cirúrgicas.
O balanço calórico no paciente renal in-
clui, em resumo, uma oferta de 200 ou 300 
g de glicose, fornecendo em torno de 800 
a 1.200 quilocalorias. A oferta de proteínas 
deve partir de um mínimo e ser aumentada 
gradualmente, de acordo com o nível séri-
co de ureia (GOMES, 2008).
São vantagens do uso da NPP:
 queda dos níveis séricos de ureia, se 
há oligúria, e estabilização, se há diurese;
 balanço nitrogenado positivo, aumen-
to do peso;
 satisfatória cicatrização dos ferimen-
tos;
 permanência em níveis séricos baixos; 
magnésio, potássio e fósforo;
 menor necessidade de diálise.
2.3.2 Balanços hídrico e 
12 13
eletrolítico
Entre as complicações observadas em 
pacientes com insuficiência renal aguda, 
destaca-se a hipervolemia. Consequente 
à mesma, há uma sobrecarga cardíaca e, 
eventualmente, pode ocorrer um edema 
agudo de pulmão, que leva o paciente a 
uma insuficiência respiratória. É uma preo-
cupação constante a manutenção da vole-
mia dentro da normalidade. A manutenção 
ou aumento do peso significam sobrecarga 
hídrica, quando na fase catabólica. As per-
das obrigatórias (extrarrenais) estão em 
torno de 1.000 ml nas 24 horas. O catabo-
lismo nos tecidos produz de 400 a 600 ml 
de água endógena; logo, uma reposição de 
cerca de 400 ml, acrescida de outras even-
tuais perdas, é indicada por dia ao pacien-
te com insuficiência renal aguda (GOMES, 
2008).
Os eletrólitos são repostos adequada-
mente, segundo as espoliações. Uma ten-
dência à acidose metabólica está presente 
nesses pacientes e, quando não é corrigida 
com a administração de bicarbonato de só-
dio, o é em diálise.
O conhecimento das variações nos ba-
lanços hídrico e eletrolítico, além da ten-
dência do paciente em apresentar acidose 
metabólica, leva o enfermeiro a observar 
e analisar alguns parâmetros que contri-
buem para o estabelecimento de medidas 
terapêuticas específicas.
Algumas condutas são tomadas 
com o objetivo de fornecer dados para 
a efetiva manutenção do paciente em 
condições de equilíbrio:
 controle diário do peso (até duas ve-
zes ao dia);
 balanço hídrico;
 mensurações da Pressão Venosa Cen-
tral (PVC);
 determinação da osmolaridade plas-
mática;
 controle do hematócrito;
 encaminhamentodas amostras de 
sangue para os exames laboratoriais re-
queridos.
2.3.3 Hiperpotassemia
Estudos de Gomes (2008) assinalam 
que a hiperpotassemia é a mais perigosa 
complicação da insuficiência renal aguda.
Ela traz consigo o risco de uma parada 
cardíaca quando os níveis séricos são maio-
res que 7 mEQ/I. Dentre as várias medidas 
tomadas para corrigir a hiperpotassemia, 
as mais eficientes são a diálise peritoneal e 
a hemodiálise. O paciente deve estar moni-
torizado e, quando há hiperpotassemia, as 
mudanças no traçado eletrocardiográfico 
tornam-se evidentes. 
A administração de drogas e o estabe-
lecimento de medidas de urgência, com a 
disponibilidade de pessoal e equipamento, 
devem estar presentes na assistência ao 
paciente com hiperpotassemia, para que o 
atendimento se faça em tempo hábil (mo-
nitorização cardíaca, material de entuba-
ção, aspiração e ventilação).
No tratamento medicamentoso da hi-
perpotassemia, podem ser utilizadas as 
seguintes drogas: cálcio sob a forma de 
gluconato ou cloreto, soluções de bicar-
bonato ou lactato de sódio, glicose a 50% 
com insulina (uma unidade de insulina para 
cada 5 g de glicose) e resinas trocadoras de 
íons (administradas por via oral ou retal). 
As resinas mais usadas são as que trocam 
12 13
potássio, por sódio e potássio por cálcio.
As soluções endovenosas com alta con-
centração de glicose e insulina (soluções 
polarizantes) são dadas para as trocas de 
potássio nas células, mas sua ação é pouco 
eficaz (GOMES, 2008).
2.3.4 Diálise peritoneal
A diálise peritoneal é indicada na insufi-
ciência renal aguda, quando há necessida-
de de retirada de grande volume de líquido 
e quando há possibilidade de fácil acesso à 
cavidade peritoneal e dificuldade de aces-
so à circulação.
Em situações menos extremas, o pa-
ciente está sujeito a septicemias, hemorra-
gias, difícil processo de restabelecimento, 
sobrecarga hídrica e estados de má nutri-
ção. Nesse caso, a diálise é indicada como 
um meio de prevenir o aumento de uremia 
e outras complicações.
De modo geral, a diálise pode ser indica-
da quando os níveis séricos da ureia atin-
gem 200 mg/100ml, ao lado de alterações 
do potássio sérico e pH sanguíneo (acido-
se) e aumento significativo do balanço hí-
drico (sobrecarga hídrica).
A diálise peritoneal é um método de tra-
tamento relativamente simples, usando o 
peritôneo do paciente como uma membra-
na semipermeável (separa a cavidade pe-
ritoneal dos fluidos corporais). Pequenas 
moléculas são difundidas de uma área de 
menor concentração para uma de maior 
concentração, através desta membrana 
semipermeável, pelo processo de osmose.
Na diálise peritoneal, os eletrólitos e a 
ureia movimentam-se de acordo com as 
concentrações gradientes, e a água, por 
osmose. As soluções empregadas na diá-
lise peritoneal são eletroliticamente equi-
valentes ao sangue, exceto pela ausência 
de potássio.
Gomes (2008) explica o procedimento: 
dois frascos da solução dialisante são sem-
pre mantidos em processo de aquecimen-
to (“banho-maria” ou outro recurso), para 
que a mesma seja infundida devidamente 
aquecida na cavidade abdominal. As primei-
ras infusões e drenagens são contínuas, 
não computadas como volumes efetivos, 
e visam à limpeza da cavidade peritoneal 
e do sistema de drenagem (eliminação de 
resíduos sanguinolentos); a infusão se faz 
com o equipo completamente aberto, isto 
é, não pinçado, enquanto é mantido fe-
chado o ramo de drenagem; ao término da 
infusão, sem que estejam vazios os ramos 
do equipo, o mesmo é pinçado; os ramos de 
infusão e drenagem são mantidos fecha-
dos durante o tempo de permanência da 
solução de diálise na cavidade abdominal 
(de 30 minutos a 1 hora); após a drenagem, 
é infundido o volume seguinte da solução, 
e assim sucessivamente.
Existem, evidentemente, alguns cui-
dados básicos que devem ser observados 
pela equipe de enfermagem.
a) Utilizar máscara e gorro durante 
o preparo da solução dialisante:
De maneira geral, 2 litros de solução de 
diálise são infundidos em cada banho e, em 
um deles, são adicionados medicamentos 
como heparina (uso de pequenas doses 
para manter o cateter permeável) e clore-
to de potássio.
A heparina é usada contra a formação 
de depósitos de fibrina nos orifícios do ca-
teter peritoneal.
b) Utilizar luva na mão direita na in-
14 15
trodução dos gotejadores do equipo de 
diálise nos frasco:
Se necessário, utilizar bolas de algodão 
embebidas em álcool etílico 70% para lim-
peza das tampas dos frascos.
c) Manter a extremidade livre do ramo 
de drenagem mergulhada em um recipien-
te (vidro pequeno), que contenha em seu 
interior um antisséptico, durante a infusão 
e a permanência do dialisante na cavidade 
abdominal.
d) Verificar, ao final de cada banho:
Os sinais vitais do paciente, estando 
atento às variações significativas que po-
dem levar à identificação precoce de algu-
mas complicações como peritonite (tempe-
ratura elevada), hipotensão (consequente 
a alterações hemodinâmicas bruscas) e ar-
ritmias.
e) Ao final de cada drenagem, obser-
var aspectos do líquido eliminado:
O aparecimento de turvação no líquido 
drenado implica uma coleta de amostra 
do mesmo para exame bacterioscópico e 
cultura, seguido de infusões e drenagens 
contínuas para irrigação da cavidade abdo-
minal. Em alguns banhos sucessivos, pode 
desaparecer a turvação do líquido drenado.
Quando se usa solução dialisante hiper-
tônica (1 frasco a 1,5% + 1 frasco a 7%), a 
turbidez do líquido drenado pode aparecer 
mais precocemente, pela ação irritante 
que a mesma exerce sobre a membrana 
peritoneal.
A solução hipertônica pode drenar água 
da circulação do paciente para a cavidade 
peritoneal mais rapidamente, mas também 
pode causar algumas complicações: eleva-
ção do teor de glicose sérica e depleção do 
fluido extracelular, com sinais de hipovole-
mia.
f) Utilizar um impresso para anotar 
a progressão da diálise peritoneal:
Isso permitirá que se tenha um registro 
do balanço parcial a cada banho e um regis-
tro do balanço total cumulativo que retra-
tem as condições e os efeitos da diálise.
g) Se a drenagem não fluir livremen-
te, o cateter deve ser investigado e, até 
mesmo, reposicionado:
A mudança de posição do paciente auxi-
lia na drenagem e na prevenção de compli-
cações pulmonares (estases) e úlceras de 
decúbito.
h) Oferecer ao paciente, durante a diá-
lise, volumes pequenos de água por via oral 
ou cubos de gelo (este volume é facilmente 
removido no procedimento dialítico).
i) Ao final da diálise, quando se alcan-
çou o objetivo proposto, alguns banhos 
contínuos devem ser feitos, antecedendo 
a remoção do cateter.
Após a última infusão, a drenagem deve 
ser prolongada até que a cavidade abdomi-
nal esteja completamente livre de líquido. 
Após a retirada do cateter, manter na área 
um curativo compressivo. Se o paciente 
estiver sujeito a um programa de diálises 
peritoneais, poderá receber uma prótese 
(botão ou prótese de Deane), destinada a 
manter o pertuito abdominal, que facilita-
rá a próxima colocação de cateter. De qual-
quer maneira, a área será protegida por 
curativo oclusivo.
j) Após a diálise:
Pesar o paciente nas mesmas condições 
do início do processo; fechar o balanço da 
14 15
folha de controles; colher amostra de san-
gue para dosagem de sódio, potássio, ureia 
e creatinina; comparar os dados obtidos.
Um período de 36 a 40 horas de diáli-
se é usualmente necessário para manter 
a ureia em níveis mais baixos e o paciente 
em condições de equilíbrio metabólico.
Cabe ao enfermeiro, nesse período, a 
manutenção do sistema de diálise em con-
dições ideais, assim como a programação 
e realização de medidas assistenciais que 
propiciem bem-estar ao paciente (GOMES, 
2008).
Como todo procedimento, a diálise pe-
ritoneal pode apresentar as seguintes 
complicações: traumatismos de vísceras 
abdominais; peritonites; desconforto res-
piratório; queda da proteína plasmática; 
desconforto do paciente e também exis-
tem algumas contraindicaçõesà diálise 
peritoneal: cirurgias abdominais recentes; 
presença de “lojas” abdominais (cavidades 
septadas); presença de drenos abdomi-
nais; aderências peritoneais extensas.
2.3.5 Hemodiálise
É o método de diálise através da circu-
lação sanguínea, cujo acesso se obtém por 
cateter em subclávia, cateter femoral, fis-
tula ou “shunt”. Vale saber:
 a membrana dialisadora é feita de 
celofane ou material similar, constituindo 
uma espiral de superfície plana, através da 
qual o sangue é bombeado;
 tal membrana faz parte do rim artifi-
cial, que propicia as trocas químicas atra-
vés de um líquido dialisante, por um circui-
to extracorpóreo;
 a hemodiálise é o método mais empre-
gado de assistência ao paciente em insufi-
ciência renal aguda;
 um período de 6 horas de diálise é 
eficaz, com heparinização sistêmica ou re-
gional (para evitar coagulação no circuito 
extracorpóreo), com fluxos sanguíneos de 
250 cc a 300 cc por minuto. A frequência 
de hemodiálise será proporcional ao esta-
do catabólico do paciente.
Aqui também encontramos possibilida-
des de complicações. Dentre elas: síndro-
me do desequilíbrio pós-diálise (tremores, 
confusão mental, convulsões); hipovole-
mia (queda do volume de sangue circulan-
te) por ruptura do circuito extracorpóreo; 
embolia gasosa; hemorragia pela heparini-
zação.
Quanto aos cuidados de enferma-
gem:
a) Controle dos sinais vitais. As hipo-
tensões contribuem para a redução do flu-
xo sanguíneo nos vasos periféricos.
b) Se houver sangramento por des-
conexão do sistema ou qualquer outro 
tipo de acidente, pinçar imediatamente os 
ramos de acesso à circulação sanguínea do 
paciente, enquanto se providenciam re-
cursos que combatam a causa do proble-
ma. Desligar a máquina.
c) Atenção à monitorização cardía-
ca. Há grande incidência de arritmias, que 
devem ser identificadas precocemente.
d) Pesar o paciente antes e após a 
hemodiálise, comparando os dados.
2.3.6 Terapia de Contínua 
Substituição Renal (CRRT)
A CRRT é um tratamento sanguíneo ex-
16 17
tracorpóreo usado para controlar os fluídos 
e o balanço eletrolítico em pacientes com 
insuficiência renal aguda. Não necessita do 
equipamento utilizado em hemodiálise.
Segundo Gomes (2008), é um proces-
so de ultrafiltração e seu sucesso depen-
de da manutenção do fluxo sanguíneo no 
hemofiltro. Um fluxo de 200 ml/min pode 
ser obtido por um cateter femoral (punção 
percutânea).
A Terapia de Contínua Substituição Re-
nal remove do plasma água e eletrólitos e 
é um processo gradual que propicia a volta 
do rim à sua função normal. Não provoca 
uma rápida flutuação nas condições dos 
fluidos eletrólitos corporais. É indicada 
para pacientes com falência renal, por-
tadores de instabilidade cardiovascular e 
edema cerebral.
Abaixo temos um quadro comparativo 
dos métodos analíticos vistos anterior-
mente.
Comparação entre a hemodiálise, a diálise peritoneal e a CRRT
Hemodiálise Diálise peritoneal CRRT
1-Equipamento Muito especializado
Pouco 
especializado
Moderada 
 complexibilidade
2-Tempo do 
procedimento 4 a 6 horas 36 a 48 horas Terapia contínua
3-Eficiência alta abaixa alta
4-Complicações
Síndrome de 
desequilíbrio.
Perda sanguínea 
por acidentes.
Embolia gasosa.
Hemorragia.
Traumatismo 
 abdominal.
Peritonite.
Desconforto 
respiratório.
Proteína plasmática.
Desconforto do 
paciente.
Depleção do volume 
circulante.
5-Contra-indica-
ções
Quando a heparini-
zação é perigosa.
Incisões abdominais.
Drenagens 
abdominais.
Insuficiência 
respiratória.
Fluxo sanguíneo 
baixo.
Necessidade de rápi-
da remoção 
de líquidos e 
eletrólitos.
6-Ritmo do líquido 
removido < 300 ml/hora 400 a 800 ml/hora 100 ml/hora
Fonte: Gomes (2008, p. 110).
16 17
2.4 Intervenções de enfer-
magem segundo NIC para 
a prevenção e diagnóstico 
precoce da IRA em UTI re-
lacionado à sepsis, ao cho-
que séptico e relacionado a 
doenças cardiovasculares e 
respiratórias
De acordo com Dochterman e Bulechek 
(2008, p. 43), a Classificação das Interven-
ções de Enfermagem (NIC) 
é uma classificação abrangente e pa-
dronizada das intervenções realizadas 
pelos enfermeiros. É útil para a docu-
mentação clínica, para a comunicação 
de cuidados entre unidades de trata-
mento, para a integração de dados em 
sistemas de informação e unidades, 
para a eficiência das pesquisas, para a 
medida de produtividade, para a avalia-
ção de competências, para a facilitação 
de reembolso e para o planejamento 
curricular. A NIC inclui todas as inter-
venções que os enfermeiros realizam 
para os pacientes, sejam elas indepen-
dentes ou colaborativas, de cuidado di-
reto ou indireto dos pacientes.
Seremos pontuais quanto às interven-
ções de enfermagem segundo recomen-
dações da NIC (2011) no tocante à IRA.
Para a prevenção de choque:
 monitorizar sinais virais, sinais de oxi-
genação tecidual inadequada, valores la-
boratoriais e os parâmetros hemodinâmi-
cos invasivos;
 colocar o paciente na posição supino, 
com as pernas elevadas para aumentar a 
pré-carga;
 administrar agentes antiarrítmicos, 
quando adequado;
 administrar líquidos endovenosos 
(EV) concomitantemente à monitorização 
das pressões de pré-carga cardíaca, do dé-
bito cardíaco e do débito urinário:
 iniciar cedo a administração de agen-
tes antimicrobianos e monitorizar sua efi-
cácia.
Para regulação hemodinâmica:
 reconhecer a presença de alterações 
na PA;
 monitorizar os níveis de eletrólitos e 
o equilíbrio hídrico, administrando líquidos 
EV ou diuréticos;
 administrar medicamentos vasodila-
tadores e/ou vasoconstritores e antiarrít-
micos, quando adequada.
Para controle de eletrolítico:
 monitorizar os níveis alterados de lí-
quidos ou eletrólitos;
 monitorizar a condição hemodinâmi-
ca;
 manter um registro minucioso da in-
gestão e da eliminação;
 monitorizar os sinais vitais;
 manter solução EV com eletrólito(s) a 
uma taxa de fluxo constante, quando ade-
quado;
 providenciar dieta prescrita adequa-
da a desequilíbrio específico de líquidos ou 
eletrólitos.
18 19
Para controle acidobásico:
 monitorizar níveis da gasometria arte-
rial e os níveis de eletrólitos séricos e uri-
nários;
 monitorizar o estado hemodinâmico, 
incluindo níveis de PVC, PAM, Pressão Ar-
terial Pulmonar e Pressão do Capilar Pul-
monar (PCP) em cunha, se possível;
 monitorizar determinantes de oferta 
de oxigênio aos tecidos.
Para controle de infecção:
 trocar o equipamento para cuidados 
do paciente conforme o protocolo da insti-
tuição;
 manter técnica de isolamento, quan-
do apropriado;
 assegurar o emprego de técnica ade-
quada no cuidado das feridas;
 administrar terapia com antibiótico.
Em relação ao choque séptico, a NIC 
(2011) recomenda para:
Controle de hipovolemia:
 controlar o estado hídrico, inclusive a 
ingestão e a eliminação;
 monitorizar os níveis de hemoglobina 
e hemácias;
 monitorizar os sinais vitais;
 combinar soluções cristaloides e coloi-
des para reposição do volume EV, quando 
prescrito;
 monitorizar o estado hemodinâmico:
 manter uma taxa de fluxo EV contí-
nuo;
 posicionar o paciente para melhorar a 
perfusão periférica;
 monitorizar sinais de insuficiência re-
nal iminente.
Controle do choque:
 monitorizar os sinais vitais e tendên-
cias nos parâmetros hemodinâmicos;
 administrar medicamentos vasoati-
vos e líquidos para manter a pressão san-
guínea e débito cardíaco, se adequado;
 oferecer oxigenoterapia e/ou ventila-
ção mecânica, se adequado;
 retirar sangue para a medida dos ga-
ses arteriais e monitorizar a oxigenação 
tecidual;
 monitorizar sintomas de insuficiência 
respiratória:
 monitorizar estudos de coagulação e 
contagem sanguínea completa com o di-
ferencial Contagem de Glóbulos Brancos 
(WBC);
 monitorizar o estado hídrico, inclusive 
ingestão e eliminação;
 monitorizara função renal;
 posicionar o paciente para uma perfu-
são adequada.
Por fim, são intervenções de enferma-
gem, segundo a NIC, para a prevenção e 
diagnóstico precoce da IRA em UTI relacio-
nado a doençascardiovasculares e respira-
tórias:
Cuidados cardíacos:
 monitorizar sinais vitais com frequên-
cia;
 realizar uma avaliação abrangente da 
circulação periférica;
18 19
 monitorizar o equilíbrio de líquidos;
 observar abdômen em busca de indi-
cadores de perfusão diminuída e sinais e 
sintomas de débito cardíaco diminuído;
 monitorizar o estado respiratório em 
busca de sintomas de insuficiência cardía-
ca;
 monitorizar valores de exames labo-
ratoriais;
 ofertar e monitorizar terapia antiarrít-
mica, conforme o protocolo da instituição.
Precaução contra embolia:
 realizar avaliação completa da circula-
ção periférica;
 administrar dose reduzida de anticoa-
gulante profilático e/ou medicamento an-
tiplaquetário;
 mudar a posição do paciente a cada 
duas horas, conforme tolerância.
Monitorização respiratória:
 monitorizar ritmo, frequência, a pro-
fundidade e o esforço das respirações, 
ruídos respiratórios e laudos do raio X de 
tórax;
 observar os movimentos do tórax;
 palpar e percutir o tórax.
 determinar a necessidade de aspira-
ção;
 monitorizar leitura de parâmetros do 
ventilador mecânico;
 monitorizar a secreção respiratória do 
paciente;
 iniciar manobras de reanimação, se 
necessário.
 
20 2120
UNIDADE 3 - Insuficiência Respiratória
A insuficiência respiratória aguda é uma 
das principais causas de internamento em 
unidade de terapia intensiva, sendo tam-
bém responsável pelo elevado período de 
internamento, apresentando morbimorta-
lidade elevada.
Gomes (2008) afirma que seja qual for a 
patologia que leve o paciente à Unidade de 
Terapia Intensiva, ele estará sujeito à in-
suficiência no sistema respiratório. Isto se 
comprova pelo alto índice, nas Unidades de 
Terapia Intensiva, de pacientes com insufi-
ciência respiratória como causa primária da 
internação, ou secundária em pacientes já 
internados devido a outras afecções.
A incidência e o tratamento da insufici-
ência respiratória assumiram tão grandes 
proporções que hospitais de grande porte 
têm pensado na instalação de Unidades de 
Assistência Respiratória, geralmente inte-
gradas a um Centro de Terapia Intensiva.
Ao elaborar um plano de assistência a 
pacientes portadores de insuficiência res-
piratória, é indispensável que o enfermeiro 
tenha em mente alguns conceitos básicos 
de fisiologia e patologia pulmonares, assim 
como a importância da sua atuação junto 
a esses pacientes, pois a ele cabe elaborar 
um plano de cuidados baseado na obser-
vação das alterações traduzidas por sinais 
clínicos, na análise e avaliação da situação.
3.1 A assistência de enfer-
magem
O objetivo da assistência de enferma-
gem aos pacientes com insuficiência res-
piratória aguda é diminuir o índice de com-
plicações, através de estudo e análise das 
maiores incidências e de um plano de ação 
a curto e médio prazos. Para que este ob-
jetivo seja alcançado, é necessário que a 
equipe, como um todo, esteja preparada e 
interessada, e desenvolva suas ações de 
maneira a prevenir danos. Uma ventilação 
adequada deve ser assegurada.
Pontos importantes na assistência:
a) Manutenção da ventilação artifi-
cial
Avaliação periódica do respirador, cor-
relacionada ao eventual aparecimento de 
sinais de ventilação inadequada. As varia-
ções no respirador e suas causas devem 
ser identificadas, comunicadas e corrigi-
das. Os parâmetros prescritos para o volu-
me corrente, a frequência respiratória e a 
concentração de oxigênio inspirado (FiO2) 
são a base para os controles posteriores à 
instalação do respirador. São acrescidos a 
esses parâmetros: pico de pressão inspira-
tória, fluxo de oxigênio e umidificação do 
ar inspirado.
As tubulações do respirador que con-
duzem o ar inspirado (circuito-paciente) 
devem estar presas a um suporte próprio 
e em posição inferior à cabeça do doente 
(para impedir que a água condensada nas 
mesmas atinja as vias aéreas). Devem es-
tar sempre íntegras. Emendas, correções 
com fitas adesivas e improvisações são fa-
tores de risco na assistência ventilatória.
A identificação de uma falha no respira-
dor implica a retirada do mesmo e a intro-
dução de ventilação manual, até o controle 
da situação (que pode significar a troca do 
aparelho).
20 2121
O tubo endotraqueal deve atender sa-
tisfatoriamente aos seus propósitos. Para 
isto, deve ser sempre alvo de avaliação 
quanto à: integridade do “cuff” (escape de 
ar pela boca do paciente pode significar 
“cuff” danificado), posição (de preferên-
cia no centro da boca) e fixação (sem lesar 
pele e mucosa).
A umidificação do ar inspirado deve ser 
suficiente para manter a secreção das vias 
aéreas fluidificadas e fácil de ser removida 
por aspiração. O controle periódico da umi-
dificação (névoa e aquecimento) deve fa-
zer parte dos cuidados dirigidos ao binômio 
paciente respirador.
As avaliações clínicas do doente, princi-
palmente baseadas nos resultados de ga-
simetrias arteriais, geram alterações nos 
parâmetros do respirador, que devem ser 
feitas com comunicação à equipe de enfer-
magem.
b) Posição do paciente no leito
Pacientes em condições hemodinâmicas 
estáveis devem ser alvos de mudanças de 
decúbito frequentes e estar com o tórax 
elevado para melhor ventilação alveolar e 
drenagem de secreções periféricas para a 
árvore brônquica.
c) Ausculta pulmonar
Para a identificação de fenômenos sim-
ples que podem nortear alguns cuidados 
de enfermagem: aspiração de secreções, 
mudanças de decúbito, fisioterapia respi-
ratória ou solicitação do médico para uma 
avaliação. É uma prática rotineira, que pro-
cura responder a algumas perguntas:
 Os ruídos respiratórios estão presen-
tes?
 São ruídos normais?
 Há secreção?
 Há hipoventilação?
d) Manutenção das vias aéreas livres 
de secreção
A aspiração de secreções deve ser feita 
dentro dos rigores da técnica asséptica, 
não como procedimento de rotina, mas de 
acordo com a necessidade. Preferencial-
mente deve ser realizada por duas pesso-
as, de modo a facilitar o trabalho e diminuir 
o tempo em que o paciente fica sem o res-
pirador.
O conhecimento das complicações e ris-
cos da aspiração endotraqueal (arritmia 
cardíaca, cianose, traumatismo de mucosa, 
espasmo brônquico, contaminação, colap-
so pulmonar pela aspiração do ar residual) 
contribui para um desempenho cuidadoso 
na operação.
e) Controle do volume de ar no “cuff” 
do tubo endotraqueal
O “cuff” deve ser mantido insuflado, 
com um volume de ar suficiente para im-
pedir que haja movimentação do tubo na 
traqueia. O volume de ar da primeira insu-
flação é o referencial para os demais con-
troles.
f) Controle da administração de fluidos e 
das eliminações
Ao lado do controle da velocidade de in-
fusão, torna-se imprescindível a computa-
ção do volume administrado e do eliminado 
a pequenos intervalos de tempo. O uso de 
altas pressões inspiratórias pode produzir 
retenção hídrica.
g) Identificação precoce de compli-
cações
 Atelectasias – consequentes ao uso 
22 2322
de baixos volumes correntes e períodos 
prolongados do paciente na mesma posi-
ção.
 Diminuição do débito cardíaco e hipo-
tensão.
 Alcalose respiratória (alteração da 
PaCO2).
 Enfisema subcutâneo.
h) Prevenção de danos
h.1) Contaminações
Os pacientes com insuficiência respira-
tória aguda adquirem com facilidade infec-
ções pulmonares causadas, primariamen-
te, por germes gram-negativos.
Na prevenção das mesmas, algumas 
medidas são indicadas: uso de técnicas de 
isolamento em pacientes contaminados, 
lavagem frequente de mãos, técnica as-
séptica de aspiração endotraqueal e pre-
cauções relacionadas ao sangue e fluidos 
corporais.
h.2) Ações indesejadas de drogas
São usados no tratamento da insufici-
ência respiratória aguda: broncodilatado-
res, corticoides, antibióticos, sedativos, 
bloqueadores neuromusculares e drogas 
vaso ativas quando há estado de choque. 
A atenção aos seus efeitos, desejados ou 
não, deve ser redobrada (GOMES, 2008).
22 2323
UNIDADE 4 - Parada Cardiorresporatória
A PCR é um evento que ocorrecom fre-
quência em UTI, uma vez que essas unida-
des assistem pacientes gravemente en-
fermos, com instabilidade hemodinâmica 
acentuada, necessitando da equipe o apri-
moramento de suas habilidades cogniti-
vas, motoras e atualização sobre as mano-
bras de reanimação (ZANINI; NASCIMENTO 
BARRA, 2006). É uma intercorrência de 
alto grau de complexidade principalmente 
quando presente em pacientes que já se 
encontram em estado crítico (SILVA; PADI-
LHA, 2001).
As questões que fundamentam a reani-
mação cardiorrespiratória (RCR) encefálica 
devem ser conhecidas pelos enfermeiros, 
uma vez que têm sido motivo de contro-
vérsias e, consequentemente, provocado 
estudos com o objetivo de esclarecê-las 
e melhorar os padrões de atendimento 
(CRUZ; SOUZA; PADILHA, 1992).
O profissional de Enfermagem deve es-
tar apto para reconhecer quando um pa-
ciente está em franca PCR ou prestes a 
desenvolver uma, pois este episódio repre-
senta a mais grave emergência clínica que 
se pode deparar. A avaliação do paciente 
não deve levar mais de 10 segundos. Na 
ausência das manobras de reanimação 
em aproximadamente 5 minutos, para um 
adulto em normotermia, ocorrem altera-
ções irreversíveis dos neurônios do cór-
tex cerebral (SILVA, 2001). O coração pode 
voltar a bater, mas os “cinco minutos de 
ouro” se perdem e o cérebro morre (LANE, 
2005). Sabe-se que cabe ao enfermeiro e 
à sua equipe assistir os pacientes, ofere-
cendo ventilação e circulação artificiais até 
a chegada do médico, assim, estes profis-
sionais devem adquirir habilidades que os 
capacitem a prestar adequadamente a as-
sistência necessária. 
Zanini, Nascimento e Barra (2006) pon-
deram que a PCR é definida como o súbito 
cessar da atividade miocárdica ventricular 
útil, associada à ausência de res-piração, 
e não tem merecido a devida atenção por 
parte da equipe de saúde. Apesar da gran-
de importância do tema, não foram encon-
trados estudos publicados na literatura até 
2005 nas bases de dados, MedLine, Lilacs e 
Bireme que visam corrigir falhas ocorridas 
durante o procedimento de reanimação, 
assim como sobre treina-mentos para os 
profissionais de Enfermagem. 
Recomenda-se, portanto, que a equi-
pe de Enfermagem deve ser reciclada na 
execução das manobras do suporte básico 
de vida (ventilação artificial e compressão 
torácica) e, também, ter conhecimento e 
domínio do conteúdo existente no carro de 
emergência e manuseio do equipamento 
(COELHO et al., 1997). 
O enfermeiro intensivista é vital nos es-
forços para reanimar um paciente, sendo 
que é ele, frequentemente, quem avalia 
em primeiro lugar o paciente e inicia as ma-
nobras de RCR, chamando a equipe.
O papel do enfermeiro inclui:
 a reanimação cardiorrespiratória con-
tínua;
 monitorização do ritmo cardíaco e dos 
outros sinais vitais;
 administração de fármacos conforme 
orientação médica;
24 25
 registro dos acontecimentos;
 notificação ao médico plantonista, 
bem como relatar os acontecimentos aos 
membros da família, sendo que o apoio 
para os familiares e amigos é muito impor-
tante nesta ocasião.
Após uma reanimação satisfatória, o en-
fermeiro juntamente com o médico precisa 
controlar rigorosamente os sinais vitais e 
os parâmetros hemodinâmicos desse pa-
ciente, bem como estar atento a qualquer 
sinal de complicação, pois o reconhecimen-
to imediato e o tratamento de algum dis-
túrbio irão refletir no seu prognóstico (HU-
DAK; GALLO; BENZ, 1994).
Guarde...
A PCR representa a interrupção súbita 
e inesperada da circulação sistêmica e da 
respiração.
Diagnóstico
Há dois tipos de diagnóstico para a PCR: 
o diagnóstico clínico imediato, ou objetivo, 
e o diagnóstico mediato ou mecanismo de 
parada.
a) Diagnóstico clínico imediato ou 
objetivo – é feito a partir de três sinais 
principais:
1. perda súbita da consciência;
2. ausência de pulso nos grandes va-
sos (carotídeo e femoral);
3. ausência de movimentos respirató-
rios.
b) Diagnóstico mediato ou meca-
nismo de parada – só pode ser feito em 
ambiente ideal, por meio de ECG ou moni-
tor, para detecção de arritmias fetais como 
fibrilação ventricular, taquicardia ventricu-
lar.
Finalidades da RCP
 Obter a irrigação imediata dos órgãos 
vitais (cérebro e coração) com sangue oxi-
genado e técnicas de ventilação pulmonar 
e circulação artificial.
 Restabelecer os batimentos cardía-
cos.
Tratamento
As manobras de reanimação são feitas 
apenas nos seguintes casos:
 pessoas cujos antecedentes são des-
conhecidos;
 pessoas cujo tempo de parada não ex-
cede 10 minutos de seu início, com exceção 
de crianças, de casos de intoxicação por 
barbitúricos e de hipotermia;
 pessoas que não estejam em fase fi-
nal de alguma doença.
Metodologia de RCP - Rea-
nimação básica
Em quaisquer distúrbios cardior-
respiratórios graves, deve-se manter 
uma abordagem sistemática de prio-
ridades:
 avaliar a responsividade da vítima – 
isso permite distinguir entre a pessoa que 
está dormindo e aquela inconsciente;
 pedir ajuda e solicitar um desfibrila-
dor;
 desobstruir as vias aéreas (90% dos 
pacientes com PCR têm suas vias aéreas 
obstruídas pela língua e pela epiglote);
24 25
 proteger as vias aéreas;
 posicionar o paciente em decúbito 
dorsal e manter sua cabeça em hiperexten-
são e elevação da mandíbula. Na suspeita 
de trauma cervical, a manobra de elevação 
da mandíbula sem extensão da cabeça é a 
melhor opção;
 limpar por sucção a boca e a faringe 
e retirar as próteses removíveis (UENISHI, 
2005).
26 2726
UNIDADE 5 - O Transplantado Hepático
5.1 Evolução e cuidados nos 
transplantes de fígado
O transplante de fígado é uma modalida-
de terapêutica que possibilita a reversão 
do quadro terminal de um paciente com 
doença hepática e, em muitas situações, 
constitui-se no único tratamento para pa-
cientes com patologias em que há dano ir-
reversível de algum órgão ou tecido (SILVA; 
CARVALHO, 2006).
O primeiro transplante hepático em hu-
manos foi realizado em 1963, e o primeiro 
com sucesso em 1967, ambos nos Estados 
Unidos (NEHME, 2003; ASSIS, 2003).
Segundo estudos de Salviano (2007), a 
história dos transplantes é rica de ideias 
criativas e ousadas, estudos e experimen-
tos em laboratório com animais e em hu-
manos. O termo transplante foi usado pela 
primeira vez por John Hunter em 1978. En-
tretanto, o transplante como um método 
de reposição de partes lesadas do corpo 
humano é um sonho desde as civilizações 
egípcias e greco-romanas. 
Os primeiros transplantes realizados 
foram os enxertos de pele, ossos e córnea 
no final do século XIX e início do século XX. 
Com o desenvolvimento de fios mais deli-
cados para suturas vasculares, os experi-
mentos com o xeno-transplante foram im-
pulsionados. O insucesso, porém, desses 
procedimentos desencorajou essa prática 
e, até o início da década de 1960, persis-
tiam grandes lacunas do conhecimento, 
tais como: os “efeitos biológicos”, descritos 
posteriormente como rejeição, e medica-
mentos que poderiam preveni-la e tratá-la. 
Somente em 1978, quando foi desenvolvi-
da a droga ciclosporina em um laboratório 
na Suíça, com aplicação clínica pelo profes-
sor Calne na Inglaterra, os resultados dos 
transplantes passaram a ser encorajado-
res (CALNE, 1999 e STARZL, 1995, 2005 
apud SALVIANO, 2007; PEREIRA, 2004).
Silva e Carvalho (2006) também ano-
tam que o surgimento da ciclosporina, em 
1977, marcou definitivamente a história 
dos transplantes e possibilitou o controle 
das rejeições e das infecções oportunistas. 
No Brasil, o primeiro transplante hepático 
com sucesso foi realizado pelo Professor 
Silvano Raia, em setembro de 1985, na Fa-
culdade de Medicina da Universidade de 
São Paulo.
Atualmente, de acordo com o Ministé-
rio da Saúde, o Brasil possui um dos maio-
res programas públicos de transplante do 
mundo e tem como diretrizes a gratuidade 
da doação, a beneficência com relação aos 
receptores e a não maleficência com rela-
ção aos doadores vivos (BRASIL, 2011).
De 2007 até hoje, o Brasil tem apresen-
tado uma taxacrescente em número de 
transplantes realizados, chegando pró-
ximo de atingir a meta estabelecida pela 
Organização Mundial de Saúde (OMS), que 
é de 10 doadores efetivos por milhão de 
população (pmp). A taxa de efetivação, em 
2010, chegou a 9,6 doadores pmp e, den-
tre os órgãos transplantados, os rins lide-
raram o ranking, correspondendo a 72, 3% 
do total de 6.402 transplantes de órgãos 
realizados naquele ano, seguidos de fíga-
do (22,1%) e coração (2,6%). Três estados 
da Federação obtiveram destaque com um 
26 2727
percentual acima de 10 transplantes pmp: 
São Paulo, Santa Catarina e Ceará.
Segundo a Associação Brasileira de 
Transplante de Órgãos e Tecidos, em 2010, 
foram realizados 1.413 transplantes hepá-
ticos no Brasil, o que representou um au-
mento de 5,7 % em relação ao ano ante-
rior. Dados atualizados demonstram que, 
no primeiro semestre de 2011, o Ceará foi 
o maior centro transplantador de fígado 
do Brasil, quando obteve uma taxa de 18,2 
transplantes pmp, o que reafirma a impor-
tância que o estado ocupa, atualmente, no 
cenário nacional desse tipo de transplante 
(GARCIA, 2010).
O transplante de fígado é compreendido 
como um processo que pode ser dividido 
em quatro períodos consecutivos: a inclu-
são do paciente na lista de espera, o pre-
paro e a espera para a realização do proce-
dimento, o transplante propriamente dito 
e o período pós-operatório (MASSAROLO; 
KURCGANT, 2000).
A indicação do transplante é feita quan-
do o paciente apresenta um prognóstico de 
sobrevida de aproximadamente 12 meses, 
devido à doença hepática; está reservada 
a portadores de insuficiência hepática crô-
nica terminal que têm expectativa de vida 
inferior a 20% ao final de 12 meses, se não 
forem transplantados, e àqueles cuja pro-
gressão da doença hepática resulta em 
mortalidade que exceda aquela decorren-
te do próprio transplante. Basicamente, 
a indicação do transplante hepático tem 
por objetivo prolongar a vida do paciente, 
proporcionando satisfatória qualidade de 
vida e recuperação do trabalho (SILVA et 
al., 2002).
Segundo Udo et al. (2000), a qualidade 
de vida após o transplante é um padrão 
para avaliação do procedimento cirúrgico. 
Portanto, trabalhar com esse tipo de pro-
cedimento requer uma análise cuidadosa 
daqueles doentes.
Ressalte-se que nos aspectos psicoló-
gicos, os pacientes do programa de trans-
plante apresentam grande ansiedade e 
carência afetiva e biologicamente, muitas 
vezes, o sucesso do pós-operatório baseia-
-se no manuseio do paciente, tanto na sala 
de cirurgia quanto nos primeiros dias após 
o ato cirúrgico, além de que nesta fase rá-
pidas modificações ocorrem na função he-
pática, que dependem da integração de 
um grupo de especialistas (MASSAROLO; 
KURCGANT, 2000; UDO et al., 2001; SILVA 
et al., 2002).
Segundo Silva e Carvalho (2006), a as-
sistência ao paciente transplantado é al-
tamente especializada, requerendo a atu-
ação do enfermeiro nas diversas fases do 
processo, e exigindo pessoal com capaci-
tação específica. A fragmentação da assis-
tência de enfermagem pode fazer com que 
o enfermeiro perca a noção do todo.
5.2 O pós-operatório e a UTI
Após a realização da cirurgia de trans-
plante, o paciente é encaminhado para 
uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). 
Este período pós-operatório caracteriza-
-se por ser uma fase crítica que demanda 
cuidados necessários a qualquer paciente 
gravemente enfermo, porém com as pe-
culiaridades das alterações multissistê-
micas decorrentes das hepatopatias e da 
ausência de função hepática no período 
pós-operatório. As complicações pós-ope-
ratórias podem ser divididas em técnicas 
(sangramentos, disfunção primária do en-
xerto) e clínicas (imunológicas, pulmona-
res, cardiovasculares, renais, metabólicas, 
28 29
dentre outras) (MIES, 1998).
Nesta complexa fase de pós-operató-
rio, a equipe de enfermagem, sob a su-
pervisão do enfermeiro, tem uma atuação 
imprescindível no cuidado aos pacientes 
transplantados hepáticos. O cuidado de 
enfermagem deve ser intensivo e envolver 
dedicação e vigilância, já que, assim como 
outras cirurgias de grande porte, há risco 
de repercussões hemodinâmicas que exi-
gem conhecimento técnico-científico para 
atuar nos momentos de instabilidades. Os 
cuidados de enfermagem incluem:
 monitorização dos sinais vitais;
 balanço hídrico rigoroso;
 acompanhamento e coleta de exames 
laboratoriais;
 monitorização de sinais de sangra-
mentos;
 troca de curativos;
 vigilância do padrão respiratório; e,
 cuidados relativos à imunossupres-
são, dentre outros (BORGES et al., 2012).
No que se referem às complicações clí-
nicas pós-operatórias, a literatura aponta 
a importância de o enfermeiro conhecer o 
estado geral do paciente no pré-operató-
rio, bem como as complicações cirúrgicas e 
anestésicas intraoperatórias, com o intuito 
de atuar na prevenção e detecção precoce 
dessas complicações. Assim, o enfermei-
ro deve possuir conhecimento científico e 
habilidade para lidar com estas potenciais 
intercorrências (JIMÉNEZ et al., 1998 apud 
BORGES et al., 2012).
O período de pós-operatório imediato 
exige atenção especial da equipe de enfer-
magem devido os riscos de instabilidade 
clínica desses pacientes. O balanço hídrico 
horário, o controle atento dos sinais vitais 
e níveis glicêmicos, cuidados com drenos e 
sondas, aspiração das vias aéreas, coleta 
de exames laboratoriais e manutenção do 
isolamento reverso são algumas das inú-
meras atividades realizadas pela equipe de 
enfermagem. Por esta razão, o cuidado de 
enfermagem é considerado de alta com-
plexidade técnica.
Além disso, é preciso estar atento aos 
aspectos emocionais do transplantado he-
pático. A trajetória de vida e o sofrimento 
de pacientes que esperam por um fígado, 
convivendo com o medo da morte e as in-
certezas quanto ao prognóstico e trata-
mento, exigem que a equipe esteja atenta 
também às questões psicossociais afeta-
das. E, especialmente nessa fase, quando 
o transplantado fica isolado da família, em 
um leito de UTI, a enfermagem tem desta-
que pela maior proximidade com o doente, 
promovendo cuidado, conforto e atenção.
Sabe-se que a enfermagem, enquanto 
relação inter-humana, vivencia relações 
de adoecer e morrer, compartilhando sen-
timentos e atitudes que representam um 
posicionamento humanístico, baseado em 
um cuidado competente, humano e ético 
(AGUIAR; BRAGA, 2011).
Assim, o conhecimento sobre hábitos, 
padrões e comportamentos de uma clien-
tela, proporciona ao cuidador uma maior 
interação, o que contribuirá para propiciar 
um cuidado realmente significativo (WAL-
DOW, 2006).
Considera-se que os profissionais de 
saúde, ao cuidarem de pacientes em situa-
ção fragilizada e, algumas vezes, em esta-
do psicológico regredido, devem ser dota-
dos de um grau maior de sensibilidade com 
o objetivo de captar as necessidades sub-
jetivas desses doentes (HOGA, 2004). Este 
28 29
compromisso de cuidar do transplantado 
também representa para a equipe a ne-
cessidade de atenção especial às questões 
específicas como as demandas emocionais 
e físicas peculiares, as quais não podem ser 
menosprezadas.
Segundo Borges et al (2012), a literatu-
ra aponta que a aproximação dos profissio-
nais de enfermagem com a realidade viven-
ciada pelo transplantado hepático poderá 
contribuir para uma melhor compreensão 
da experiência deste paciente, promoven-
do um cuidado individualizado, direcionado 
para as suas necessidades biopsicosso-
ciais, além de orientar mecanismos de su-
porte no enfrentamento dessa condição. 
Assim, a enfermagem, pela sua proximi-
dade com o paciente, deve investir em um 
cuidado integral e não meramente técnico.
Guarde...
Segundo a NANDA (2006), o enfermeiro 
assistencial deve estar alerta para os diag-
nósticos e intervenções de enfermagem 
na fase pós-operatória, de modo a alcan-
çar os resultados esperados concernentes 
ao atendimento das necessidades psico-
biológicas, psicossociais e psicoespirituais, 
com destaque a compreensão do regimeterapêutico pós-transplante. A educação 
em saúde, nesse período, deve ser então 
enfatizada, com abordagem multidiscipli-
nar. O suporte da família e da comunidade 
devem ser potencializados e otimizados 
para o cliente administrar ou controlar as 
tarefas adaptativas relacionadas ao seu 
desafio de saúde.
5.3 A questão da infecção 
na UTI e o transplantado 
hepático
O texto que segue foi elaborado em 
2007 pelo Dr. Luiz Fernando Aranha Ca-
margo, que dentre outros títulos, é doutor 
em doenças infecciosas e parasitárias. As 
Unidades de Terapia Intensiva evoluíram 
e melhoraram sua performance em anos 
recentes graças à aquisição e difusão de 
conhecimento nesta área e em áreas cor-
relatas. Estes fatores, combinados com a 
aplicação do conhecimento ao “standard 
of care” em diversas situações ajudaram a 
melhorar a sobrevida do paciente crítico.
Ao longo dos anos, junto com a incor-
poração do conhecimento, houve lenta 
e progressiva mudança da população in-
ternada nestas unidades, aumentando a 
frequência de hospedeiros com particula-
ridades clínico-cirúrgicas, trazendo junto 
a necessidade de conhecimento em novas 
áreas. Entre estes, os imunodeprimidos 
perfazem progressivamente uma popula-
ção cada vez mais frequente. Inicialmen-
te, pacientes portadores de AIDS e câncer 
eram os grupos mais representados. Com 
a redução da mortalidade em AIDS com o 
desenvolvimento de antivirais eficazes, os 
pacientes submetidos a transplantes e os 
portadores de neoplasias passaram a ser 
os imunodeprimidos mais prevalentes em 
UTIs. 
Os transplantes, tanto de órgãos sólidos 
como de células hematopoiéticas, hoje se 
solidificam como opções terapêuticas a do-
enças de curso crônico ou neoplásicas. To-
dos os tipos de transplantes, por sua vez, 
têm interação com o ambiente de terapia 
intensiva, tanto para permanência após o 
ato operatório como para tratamento de 
potenciais complicações associadas. 
Entre as complicações mais importantes 
estão os eventos infecciosos, inseparáveis 
30 31
da condição de imunodepressão com im-
pacto relevante na sobrevida destes pa-
cientes. Por exemplo, em transplante de 
pulmão, as infecções (grande parte delas 
ocorrendo ainda durante a internação na 
UTI) respondem por mais de 50% dos óbi-
tos nos primeiros 6 meses após o trans-
plante. A imunodepressão entre pacientes 
transplantados é multicausal, podendo-se 
destacar:
 condições imunodepressoras asso-
ciadas a doenças preexistentes, como dia-
betes em transplantados de rim-pâncreas, 
uremia e inflamação crônica em transplan-
tados renais, doenças linfoproliferativas e 
seus regimes de condicionamento antes 
de transplantes de células hematológicas 
totipotentes;
 quebra de barreiras naturais, por qui-
mioterapia, cateteres, drenos, etc.;
 imunodepressão exógena utilizada 
para redução dos eventos de rejeição, com 
graus variados de potência.
Nas UTIs, os eventos infecciosos nesta 
população podem ocorrer tanto no curso 
do pós-operatório dos transplantes como 
intercorrência dos mesmos, como tardia-
mente no curso do transplante, sendo com 
frequência causa de internação na UTI. 
As infecções que ocorrem ainda no curso 
do pós-operatório recente são tanto mais 
frequentes quanto mais complexo o pro-
cedimento cirúrgico. Desta maneira, infec-
ções intra-abdominais graves ocorrem em 
transplantados de fígado e rim-pâncreas 
ainda durante a estadia na UTI, assim como 
infecções respiratórias em transplantados 
de coração/pulmão. Por outro lado, infec-
ções graves em pós-operatório ainda na 
UTI são raras em transplantados renais.
No curso do transplante, infecções gra-
ves podem ocorrer já como resultado da 
imunodepressão e da interação do pacien-
te com o meio ambiente, sendo estas in-
fecções diversas, destacando-se as infec-
ções respiratórias.
Dados atuais mostram desfechos ainda 
insatisfatórios de pacientes transplanta-
dos em unidades de terapia intensiva. Em 
transplante renal, estudo americano reve-
la taxa de mortalidade de pacientes read-
mitidos em UTI em torno de 11% (contra 
6% em outros pacientes na mesma insti-
tuição), chegando a 18% para transplan-
tados hepáticos. Estas taxas sobem para 
37% em transplantados de pulmão read-
mitidos na UTI e 49% para transplantados 
de células hematopoiéticas totipotentes. 
Em todas as situações, as infecções apare-
cem como fatores importantes relaciona-
dos ao óbito.
Desta maneira, a continuidade do ple-
no desenvolvimento do conhecimento em 
terapia intensiva voltado para aumento da 
sobrevida de pacientes está hoje também 
relacionada ao desenvolvimento, difusão 
e aplicação prática de conhecimento de 
complicações em pacientes submetidos a 
transplantes de órgãos sólidos, particular-
mente no que refere a eventos infecciosos.
Embora a temática da infecção em pa-
cientes submetidos a transplantes de 
órgãos sólidos seja complexa e hoje se 
constitua em objeto de especialização de 
infectologistas, aspectos específicos de 
infecções que mais frequentemente de-
senvolvem-se em terapia intensiva ou 
levam o paciente a reinternar nestas uni-
dades merecem destaque e devem fazer 
parte do ensino e domínio do intensivista. 
A seguir, Camargo (2007) destaca alguns 
30 31
dos itens mais relevantes.
a) Infecções precoces relacionadas 
ao doador falecido:
Os transplantes de órgãos sólidos são 
realizados com frequência utilizando-se 
órgãos de doadores falecidos. No Brasil, 
estes doadores são a grande maioria de 
transplantados de fígado e pulmão, a to-
talidade dos transplantes de coração e 
pâncreas e 40% dos transplantados de 
rim. Os pacientes falecidos que doam ór-
gãos estão na maioria das vezes em UTIs, 
com tempo variável de internação, uso de 
antibioticoterapia e submetidos na grande 
maioria das vezes a intubação orotraqueal, 
cateterização urinária e cateterização ve-
nosa central. Como é sabido, estes proce-
dimentos invasivos estão associados a au-
mento de infecções e muitas vezes estas 
ocorrem por agentes multirresistentes. 
Desta maneira, os diferentes órgãos doa-
dos podem estar colonizados/infectados 
quando transferidos a um receptor poten-
cialmente não infectado. Têm potencial 
maior para contaminação os rins e o pul-
mão diretamente envolvidos em procedi-
mento invasivo.
As consequências podem ser a ocorrên-
cia de infecções graves nos respectivos 
receptores. É bem conhecida e documen-
tada a ocorrência de rotura de anastomose 
de artéria renal em transplantados renais, 
principalmente por Staphylococcus e Can-
dida, resultando em choque hemorrágico, 
perda de enxerto e óbito. Também pneu-
monia e deiscência de anastomose brôn-
quica em transplante de pulmão com sérias 
consequências são descritos.
Desta maneira, a redução do risco de 
transmissão de infecções por este meca-
nismo pode ser obtida pela sistemática de 
coleta de culturas do doador, mesmo que 
isto ocorra à distância do hospital onde 
ocorre o transplante. Deve fazer parte da 
rotina do intensivista que recebe o pacien-
te, em conjunto com a equipe de trans-
plante, checar e cobrar sistematicamente 
estes resultados e prontamente iniciar o 
tratamento nos receptores, caso haja al-
gum resultado de cultura relevante. Assim, 
esquemas profiláticos podem e devem ser 
modificados quando da positivação destas 
culturas e o tratamento deve ser estendi-
do.
b) Infecções preexistentes que se 
manifestam nas primeiras semanas 
pós-transplante:
Muitos pacientes são transplantados 
com alto grau de colonização ou infestação 
por agentes que podem levar a graves in-
fecções nos primeiros dias pós-transplante 
e que devem ser reconhecidas por intensi-
vistas.
Entre essas infecções, aquelas causa-
das por Strongyloides stercoralis são as 
que mais preocupam, levando-se em con-
sideração a frequência deste helminto em 
países de clima tropical.
Faz parte do ciclo de vida deste agente 
um ciclo pulmonar, que em condições de 
imunodepressão pode ser intenso, confi-
gurando hiperinfestação e levando a qua-
dros pulmonares que podem mimetizar 
pneumonia bacterianaassociada a ven-
tilação mecânica ou ARDS. Taxas de mor-
talidade são elevadas e o diagnóstico é a 
simples visualização em microscopia ópti-
ca do helminto. O tratamento deve envol-
ver ivermectina e/ou tiabendazol, sendo 
recomendada muitas vezes profilaxia pe-
rioperatória com albendazol a pacientes de 
maior risco. Alternativamente, a hiperin-
32 33
festação pode manifestar-se na forma de 
graves lesões gástricas ou intestinais com 
perfuração e peritonite bacteriana secun-
dária.
A pesquisa de larvas de S. stercoralis 
deve fazer parte da rotina diagnóstica de 
pneumonias em UTI ocorrendo em período 
pós-transplante recente.
c) Infecções fúngicas em transplan-
tados de fígado:
Infecções fúngicas graves são mais fre-
quentes em transplantes que manipulam 
diretamente o trato gastrointestinal, par-
ticularmente transplantados de fígado. 
Nestes, estudos prospectivos mostram 
que até 40% dos pacientes terão alguma 
infecção fúngica durante o primeiro ano 
após o transplante, embora mudanças na 
técnica operatória venham acarretando 
redução destes índices ao longo dos últi-
mos anos. Destas infecções, 80 a 90% são 
por espécies de Candida.
O paciente transplantado hepático, em 
particular aquele que permanece por pe-
ríodo mais prolongado em UTI por compli-
cações relacionadas diretamente ao trans-
plante, apresenta em geral os principais 
fatores de risco para desenvolvimento de 
infecção por Candida tradicionalmente 
identificados em pacientes críticos: ma-
nipulação de trato gastrointestinal, NPT, 
cateteres, antibioticoterapia ampla prévia, 
insuficiência renal e outros. Associando-se 
estes fatores ao importante grau de imu-
nodepressão, a infecção invasiva por Can-
dida é particularmente frequente e preva-
lente. A suspeição deste agente deve fazer 
parte da rotina do intensivista em quadros 
infecciosos de origem obscura, em particu-
lar após o uso de antibioticoterapia ampla.
A mortalidade de transplantados he-
páticos com infecções fúngicas nos três 
primeiros meses pós-transplante é signifi-
cativamente mais alta quando comparada 
à de pacientes sem esta condição. Desta 
maneira, a profilaxia pode ser de utilida-
de. De fato, o uso de fluconazol 400 mg/
dia mostrou redução da ocorrência de in-
fecção fúngica invasiva em transplantados 
hepáticos em comparação com aqueles 
que receberam placebo. Entretanto, não 
se observou redução de mortalidade, o 
que provavelmente ocorreu por não dire-
cionamento da terapia para pacientes de 
maior risco. Estes pacientes são aqueles 
em diálise, retransplantados e aqueles em 
uso de antibioticoterapia previamente ao 
transplante.
d) Infecções pulmonares:
As infecções pulmonares são a princi-
pal causa infecciosa de reinternação do 
paciente transplantado em UTI, com taxas 
de mortalidade elevadas. Essas infecções 
ocorrem em qualquer período pós-trans-
plante, mas as infecções mais graves e 
aquelas causadas por agentes oportunis-
tas ocorrem principalmente dentro dos seis 
primeiros meses após o transplante. Neste 
período, que corresponde àquele de maior 
grau de imunodepressão, vários agentes 
podem ser causadores de infecção:
 helmintos – Strongyloides stercora-
lis é mais frequentemente reportado em 
transplantados renais. Sua ocorrência, 
conforme citado acima, tende a ser preco-
ce e pode ocorrer ainda durante a estadia 
inicial na UTI;
 bactérias – continuam ocorrendo in-
fecções pulmonares bacterianas em todo 
período pós-transplante, incluindo infec-
ções associadas a ventilação na primei-
32 33
ra passagem pela UTI (em particular em 
transplante de pulmão, coração e fígado) 
e aquelas causadas por agentes comuni-
tários como S. pneumoniae. Merece desta-
que a pneumonia causada por Legionella, 
que pode ocorrer tanto durante a interna-
ção hospitalar (por contaminação de água 
e transmitida pelo ar) como no ambiente 
extra-hospitalar. Como característica prin-
cipal, as infecções são lobares ou lobulares 
e na evolução apresentam cavitação cen-
tral;
 vírus – citomegalovírus é hoje o vírus 
que mais frequentemente causa doença 
em transplantados, embora sua prevalên-
cia venha diminuindo progressivamente 
com o uso de profilaxia ou tratamento pre-
emptivo. Com padrão caracteristicamen-
te intersticial difuso, poupando as bases, 
pode ter evolução grave se não reconheci-
do a tempo;
 fungos – Aspergillus e Cryptococcus 
são os fungos que mais frequentemente 
causam infecções pulmonares em trans-
plantados. Aspergillus geralmente ocorre 
precocemente e está associado a situa-
ções de intensa imunodepressão. Portan-
to, são mais frequentes em transplantados 
de medula e fígado na forma de massas 
pulmonares e em transplante de pulmão 
levando a rotura de anastomose brônqui-
ca. As taxas de mortalidade são superio-
res a 50% mesmo com terapia efetiva. Já 
as infecções por Cryptococcus tendem a 
ser mais tardias, ocorrendo igualmente em 
todos os transplantados de órgãos sólidos 
(não há muitas descrições em transplan-
te de medula) com curso mais insidioso e 
menor mortalidade em comparação com 
Aspergillus. Pneumocystis jirovecii (antes 
P. carinii) tem ocorrência mais tardia em 
geral após a suspensão da profilaxia à base 
de sulfa usada em várias modalidades de 
transplante. Seu curso clínico tende a ser 
mais grave, com taxa alta de mortalidade, 
coinfecção com CMV e associação com ba-
rotrauma.
Embora elevadas, as taxas de mortali-
dade associadas à pneumonia vêm dimi-
nuindo progressivamente. Na década de 
1980, taxas de mortalidade entre 25 e 
50% eram relatadas, contra 12% a 16% 
nas décadas subsequentes em transplan-
tados de órgãos sólidos. Entre os principais 
fatores para redução de mortalidade está 
um diagnóstico mais acurado, para institui-
ção de terapia adequada. Embora métodos 
não-invasivos sejam importantes e devam 
ser usados na abordagem destes pacien-
tes (como por exemplo pesquisa de antige-
nemia para CMV em sangue, antígeno de 
Legionella na urina e pesquisa de larvas de 
Strongyloides em escarro), a melhora diag-
nóstica é obtida com métodos invasivos. A 
utilização de broncoscopia em transplan-
tados muda a terapia empírica em 48% a 
61% dos casos, muitas vezes por um pa-
tógeno não suspeitado, contribuindo para 
redução de mortalidade. 
Em relação ao método invasivo, o lavado 
broncoalveolar parece ser superior ao es-
covado protegido, principalmente se reali-
zado bilateralmente. Entretanto, a biópsia 
pulmonar aumenta a chance de diagnosti-
car um agente infeccioso em 33% dos ca-
sos, comparada com a realização exclusiva 
de lavado. A biópsia a céu aberto, apesar de 
mais agressiva e associada a mais efeitos 
colaterais, apresenta taxa de positividade 
maior para encontro de agentes infeccio-
sos.
O intensivista vai deparar-se cada vez 
mais com infecções respiratórias em UTI e 
34 35
desta maneira deve estar preparado para 
identificar as causas mais prováveis e so-
licitar a melhor metodologia diagnóstica 
possível. 
Segundo dados da ABTO (Associação 
Brasileira de Transplantes de Órgãos), há 
aumento progressivo na realização dos 
principais transplantes de órgãos sólidos 
no país. O Brasil também começa a desta-
car-se no cenário dos transplantes de ór-
gãos no mundo (CAMARGO, 2007).
34
34 3535
UNIDADE 6 - Cuidados Paliativos
Desde meados do século XX com os vá-
rios e progressivos avanços tecnológicos 
nas mais diversas áreas, principalmente na 
área de saúde, vimos igualmente um pro-
gressivo aumento do poder de intervenção 
por parte dos profissionais de saúde.
Segundo Casarini e Basile Filho (2005), 
o progressivo conhecimento e controle 
dos fatores de risco para as enfermidades 
permitiram que mudanças importantes 
fossem se implementando no cenário da 
saúde e uma delas é o cuidado paliativo.
O cuidado paliativo surge quando se es-
gotam todas as possibilidades terapêuti-
cas para a cura da pessoa doente.
6.1 Conceitos e definições
Segundo a Organização Mundial da Saú-
de (OMS), cuidados paliativos são as ações 
ativas e integrais prestadas a pacientes 
com doençaprogressiva e irreversível, e a 
seus familiares. Nesses cuidados é funda-
mental o controle da dor e demais sintomas 
mediante a prevenção e alívio do sofrimen-
to físico, psicológico, social e espiritual.
Outros termos associados seriam:
 paciente em condição terminal – 
um paciente é considerado em condição 
terminal quando sua doença, independen-
te das medidas terapêuticas adotadas, 
evoluirá de forma inexorável para a morte. 
A irreversibilidade da doença é definida 
de forma consensual pela equipe médica, 
baseada em dados objetivos e subjetivos. 
Estabelecido este diagnóstico, os cuidados 
paliativos constituem o objetivo principal 
da assistência ao paciente;
 ações paliativas – definidas como 
medidas terapêuticas, sem intenção cura-
tiva, que visam diminuir as repercussões 
negativas da doença sobre o bem-estar do 
paciente;
 cuidados ao fim da vida – aqueles 
prestados aos familiares e aos pacientes 
em fase aguda e de intenso sofrimento, 
na evolução final de uma doença terminal, 
num período que pode preceder horas ou 
dias o óbito;
 tratamento fútil – é toda intervenção 
que não atenda ou que seja incoerente 
com os objetivos propostos no tratamento 
de um determinado doente;
 cuidados paliativos na UTI – cuida-
dos prestados ao paciente crítico em esta-
do terminal, quando a cura é inatingível e, 
portanto deixa de ser o foco da assistência.
Nesta situação, o objetivo primário é 
o bem-estar do paciente, permitindo-lhe 
uma morte digna e tranquila. A priorização 
dos cuidados paliativos e a identificação de 
medidas fúteis devem ser estabelecidas 
de forma consensual pela equipe multipro-
fissional em consonância com o paciente 
(se capaz), seus familiares ou seu repre-
sentante legal. Após definidas, as ações 
paliativas, devem ser registradas de forma 
clara no prontuário do paciente (MORITZ et 
al., 2008).
Segundo os autores acima, durante o 
tratamento de um paciente terminal mui-
tas das medidas curativas/restaurativas, 
podem configurar tratamento fútil, tais 
como: nutrição parenteral ou enteral, ad-
ministração de drogas vasoativas, terapia 
36 37
renal substitutiva, instituição ou manu-
tenção de ventilação mecânica invasiva e, 
inclusive, a internação ou permanência do 
paciente na UTI.
Caso venha a existir conflito durante a 
tomada de decisão de um tratamento pa-
liativo, sugere-se que as chefias da UTI le-
vem o fato ao conhecimento da direção da 
instituição para que esta, através de seus 
instrumentos (Comissão de Ética, Bioética, 
etc.) viabilize a intermediação necessária.
Nesse sentido, deve-se priorizar uma 
adequada comunicação entre os atores 
envolvidos no processo, pois, a má comu-
nicação é uma das principais barreiras que 
gera conflitos no tratamento de um pa-
ciente terminal na UTI.
Mas qual a definição para paliativo?
Paliativo deriva do latim pallium, que 
significa manto ou cobertura. O cuidado 
paliativo estabelece uma forma de cuidado 
que reconhece que a cura ou o controle da 
patologia a longo prazo não são possíveis e 
agora o importante é a compaixão, humil-
dade e honestidade (PESSINI, 2004).
No dizer da Academia Nacional de Cui-
dados Paliativos (2012), o alívio do sofri-
mento, a compaixão pelo doente e seus 
familiares, o controle Impecável dos sinto-
mas e da dor, a busca pela autonomia e pela 
manutenção de uma vida ativa enquanto 
ela durar, esses são alguns dos princípios 
dos Cuidados Paliativos que, finalmente, 
começam a ser reconhecidos em todas as 
esferas da sociedade brasileira.
O enfoque maior dos cuidados paliativos 
não é a “cura” da doença, e sim acrescen-
tar qualidade de vida para os pacientes em 
fase terminal na terapia intensiva. Dessa 
maneira, são evitados tratamentos que 
prolonguem a vida desnecessariamente, 
tais como: procedimentos invasivos e do-
lorosos, exames desnecessários. Os pro-
fissionais envolvidos nesse cuidado devem 
dar a esses pacientes apoio emocional, 
psicológico e espiritual, amenizando a dor, 
melhorando os sintomas e diminuindo o 
sofrimento, tanto do doente quanto da fa-
mília (CORRÊA; SHIBUYA, 2007).
6.2 Surgimento e evolução 
dos cuidados paliativos
O movimento sobre cuidados paliativos 
iniciou-se com Cicely Saunders, na Ingla-
terra, em 1967, baseado em dois elemen-
tos fundamentais: o controle efetivo da 
dor e de outros sintomas decorrentes dos 
tratamentos em fase avançada das doen-
ças, e o cuidado abrangendo as dimensões 
psicológicas, sociais e espirituais de pa-
cientes e suas famílias (PESSINI, 2004).
No Brasil, o modelo de cuidados paliati-
vos iniciou-se na década de 1980, no Rio 
Grande do Sul, seguido por São Paulo e Rio 
de Janeiro no Instituto Nacional do Câncer 
(INCA), onde foi criado um serviço de su-
porte terapêutico oncológico atendendo a 
pacientes fora de possibilidade de cura no 
domicílio e no intra-hospitalar (DIAMENTE, 
2008).
Segundo a Academia Nacional de Cui-
dados Paliativos (2012) no Brasil, as ativi-
dades relacionadas a Cuidados Paliativos 
ainda precisam ser regularizadas na forma 
de lei. Ainda impera no Brasil um enorme 
desconhecimento e muito preconceito re-
lacionado aos Cuidados Paliativos, princi-
palmente entre os médicos, profissionais 
de saúde, gestores hospitalares e poder 
judiciário. Ainda se confunde atendimento 
paliativo com eutanásia e há um enorme 
36 37
preconceito com relação ao uso de opioi-
des, como a morfina, para o alívio da dor.
Também são poucos os serviços de Cui-
dados Paliativos no Brasil. Menor ainda é o 
número daqueles que oferecem atenção 
baseada em critérios científicos e de qua-
lidade. A grande maioria dos serviços ainda 
requer a implantação de modelos padroni-
zados de atendimento que garantam a efi-
cácia e a qualidade.
Há uma lacuna na formação de médi-
cos e profissionais de saúde em Cuidados 
Paliativos, essencial para o atendimento 
adequado, devido à ausência de residência 
médica e a pouca oferta de cursos de es-
pecialização e de pós-graduação de quali-
dade. Ainda hoje, no Brasil, a graduação em 
medicina não ensina ao médico como lidar 
com o paciente em fase terminal, como re-
conhecer os sintomas e como administrar 
esta situação de maneira humanizada e 
ativa (ANCP, 2012).
A ANCP prevê que, nos próximos anos, 
essa situação deverá mudar rapidamen-
te. Com a regularização profissional, pro-
mulgação de leis, quebra de resistências e 
maior exposição na mídia (como na novela 
da TV Globo, ‘Viver a Vida’), haverá uma 
demanda por serviços de Cuidados Palia-
tivos e por profissionais especializados. A 
ANCP e seus parceiros lutam para que isso 
de fato se torne realidade. A regularização 
legal e das profissões, por exemplo, per-
mitirá que os planos de saúde incluam Cui-
dados Paliativos em suas coberturas, pois 
está provado que Cuidados Paliativos di-
minuem os custos dos serviços de saúde e 
trazem enormes benefícios aos pacientes 
e seus familiares.
A conscientização da população brasi-
leira sobre os Cuidados Paliativos é essen-
cial para que o sistema de saúde brasileiro 
mude sua abordagem aos pacientes por-
tadores de doenças que ameaçam a conti-
nuidade de suas vidas. Cuidados Paliativos 
são uma necessidade de saúde pública. 
São uma necessidade humanitária (ANCP, 
2012).
6.3 Os cuidados paliativos, 
as UTIs e os profissionais 
envolvidos
Atualmente, a discussão e a aplicação 
dessa forma de cuidado têm acontecido 
em várias instituições hospitalares e prin-
cipalmente nas unidades de terapia inten-
siva.
A necessidade de uma internação em 
uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 
é, em geral, determinada por um evento 
ameaçador à vida e a internação muitas 
vezes é inesperada (CESARINI; BASILE FI-
LHO, 2005).
A ida para uma UTI gera um sentimento 
de morte, incapacidade e solidão para o pa-
ciente e familiares e, em contraposto a isso, 
uma falsa esperança de que todo o aparato 
tecnológico, farmacológico e atendimento 
intensivo de uma equipe multidisciplinar 
retardarão e impedirão sua morte (SOUZA; 
ZAKABI, 2005).
Muitas vezes, apesar das medidas toma-
das,os pacientes evoluem para uma doen-
ça grave e incurável. Nesses pacientes já 
não há mais o que fazer no processo cura-
tivo que restabeleça suas funções, tendo 
em vista a gravidade e o estado avançado 
de sua doença. Com isso, os cuidados palia-
tivos tornam-se imprescindíveis e neces-
sários a fim de manter uma qualidade de 
vida sem prolongar ou retardar o processo 
38 39
de morte (SOUZA; ZAKABI, 2005; CESARI-
NI; BASILE FILHO, 2005; DIAMENTE, 2008).
É importante reforçar que o enfoque 
maior dos cuidados paliativos não é a “cura” 
da doença, e sim acrescentar qualidade de 
vida para os pacientes em fase terminal 
na terapia intensiva. Dessa maneira, são 
evitados tratamentos que prolonguem a 
vida desnecessariamente, tais como: pro-
cedimentos invasivos e dolorosos, exames 
desnecessários. Os profissionais envolvi-
dos nesse cuidado devem dar a esses pa-
cientes apoio emocional, psicológico e es-
piritual, amenizando a dor, melhorando os 
sintomas e diminuindo o sofrimento, tanto 
do doente quanto da família (CORRÊA; SHI-
BUYA, 2007).
A discussão dos cuidados paliativos na 
terapia intensiva é uma maneira de pro-
porcionar aos profissionais de saúde a 
melhoria na assistência de enfermagem 
aos pacientes considerados fora de possi-
bilidade terapêutica e aos seus familiares, 
proporcionando-lhes conforto, solidarie-
dade, alívio da dor em um momento crucial.
Moritz et al. (2008) ressaltam que as-
pectos culturais, associados aos fatores 
sociais, como a dificuldade do tratamento 
de um doente terminal em seu lar, levaram 
à morte institucionalizada.
No mundo atual, mais de 70% dos óbi-
tos ocorrem nos hospitais e, mais especi-
ficamente nas Unidades de Terapia Inten-
siva (UTIs). Nessas unidades, tamanho é o 
arsenal tecnológico disponível que se tor-
na quase impossível morrer sem a anuên-
cia do médico intensivista. Corrobora com 
essa afirmação, o fato de que os óbitos nas 
UTIs, a nível mundial, são precedidos em 
30 a 50% dos casos de decisões sobre a 
suspensão ou recusa de tratamentos con-
siderados fúteis ou inúteis (BITTENCOURT 
et al., 2007).
Moritz et al. (2007) refletem que os 
membros da equipe multiprofissional das 
UTIs tornam-se angustiados diante das 
dúvidas sobre o real significado da vida e 
da morte. Até quando avançar nos procedi-
mentos de suporte vital? Em que momen-
to parar e, sobretudo, guiados por índices 
prognósticos ou por modelos de ética ou 
moralidade? Despreparados para essa 
questão, a medicina moderna passa a su-
bestimar o conforto do enfermo terminal 
impondo-lhe uma longa e sofrida agonia. 
Adia sua morte à custa de insensato e pro-
longado sofrimento. Para que a dor e o so-
frimento neste processo de morrer sejam 
minimizados tem se tornado uma necessi-
dade, a implantação de protocolos de cui-
dados paliativos nas UTIs.
Mostrar um cuidar mais humano, que 
não depende apenas de rotinas nos pro-
cedimentos, envolve nuances próprias 
que se ligam com a essência do sujeito, en-
quanto “ser no mundo”. Nesse contexto, 
o ouvir, associado à troca de experiências 
com toda a equipe, poderá contribuir para 
novas discussões, deixando de lado o si-
lêncio, e otimizando uma discussão ética 
do cuidar em UTIs (FALCO et al., 2012).
Aqui nos cabe lembrar que também 
existe um enorme desgaste emocional dos 
membros da equipe que conduzem o trata-
mento do paciente em condição terminal 
nas UTIs. Portanto, essa equipe deve ser 
reconhecida como provedora, mas também 
como objeto dos cuidados. Para tal, Moritz 
et al. (2007) sugerem que sejam ofereci-
dos treinamento e educação continuada, 
que capacite os profissionais, de modo 
permanente, para os cuidados paliativos. A 
38 39
instituição gestora do processo não pode 
se eximir da sua participação nos cuidados 
paliativos prestados aos pacientes.
Guarde...
Os princípios dos Cuidados Paliati-
vos são:
 fornecer alívio para dor e outros sinto-
mas estressantes como astenia, anorexia, 
dispneia e outras emergências oncológi-
cas;
 reafirmar vida e a morte como proces-
sos naturais;
 integrar os aspectos psicológicos, so-
ciais e espirituais ao aspecto clínico de cui-
dado do paciente;
 não apressar ou adiar a morte;
 oferecer um sistema de apoio para 
ajudar a família a lidar com a doença do pa-
ciente, em seu próprio ambiente;
 oferecer um sistema de suporte para 
ajudar os pacientes a viverem o mais ativa-
mente possível até sua morte;
 usar uma abordagem interdisciplinar 
para acessar necessidades clínicas e psi-
cossociais dos pacientes e suas famílias, 
incluindo aconselhamento e suporte ao 
luto.
Os pontos considerados fundamen-
tais no tratamento são:
 a unidade de tratamento compreende 
o paciente e sua família;
 os sintomas do paciente devem ser 
avaliados rotineiramente e gerenciados 
de forma eficaz através de consultas fre-
quentes e intervenções ativas; 
 as decisões relacionadas à assistência 
e tratamentos médicos devem ser feitos 
com base em princípios éticos;
 os cuidados paliativos devem ser for-
necidos por uma equipe interdisciplinar, 
fundamental na avaliação de sintomas em 
todas as suas dimensões, na definição e 
condução dos tratamentos farmacológicos 
e não farmacológicos, imprescindíveis para 
o controle de todo e qualquer sintoma; 
 a comunicação adequada entre equi-
pe de saúde e familiares e pacientes é a 
base para o esclarecimento e favorecimen-
to da adesão ao tratamento e aceitação da 
proximidade da morte.
Os cuidados paliativos modernos estão 
organizados em graus de complexidade 
que se somam em um cuidado integral e 
ativo.
 Os cuidados paliativos gerais refe-
rem-se à abordagem do paciente a partir 
do diagnóstico de doença em progressão, 
atuando em todas as dimensões dos sinto-
mas que vierem a se apresentar.
 Cuidados paliativos específicos são 
requeridos ao paciente nas últimas sema-
nas ou nos últimos seis meses de vida, no 
momento em que se torna claro que o pa-
ciente encontra-se em estado progressivo 
de declínio.
Todo o esforço é feito para que o mes-
mo permaneça autônomo, com preserva-
ção de seu autocuidado e próximo de seus 
entes queridos. Os cuidados ao fim de vida 
referem-se, em geral, aos últimos dias ou 
últimas 72 horas de vida. O reconhecimen-
to desta fase pode ser difícil, mas é extre-
mamente necessário para o planejamento 
do cuidado e preparo do paciente e sua 
família para perdas e óbito. Mesmo após 
40 4140
o óbito do paciente, a equipe de cuidados 
paliativos deve dar atenção ao processo 
de morte: como ocorreu, qual o grau de 
conforto e que impactos trouxe aos fami-
liares e à própria equipe interdisciplinar. A 
assistência familiar pós-morte pode e deve 
ser iniciada com intervenções preventivas 
(INCA, 2014).
40 4141
REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS BÁSICAS
GOMES, Alice Martins. Enfermagem na 
Unidade de Terapia Intensiva. 3 ed. São 
Paulo: EPU, 2008.
VIANA, Renata Andréa Pietro Pereira; 
WHITAKER, Iveth Yamaguchi (orgs.). Enfer-
magem em terapia intensiva. Porto Alegre: 
Artmed, 2011.
REFERÊNCIAS 
COMPLEMENTARES
ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PA-
LIATIVOS. O que são cuidados paliativos? 
(2012). Disponível em: http://www.paliati-
vo.org.br/ancp.php?p=oqueecuidados
AGUIAR, M.I.F, BRAGA, V.A.B. Sentimen-
tos e expectativas de pacientes candida-
tos ao transplante de fígado. Rev Eletr En-
ferm. 2011; 13(3): 413-21.
ASSIS, F.N. Histórico do transplante de 
fígado (2003). São Paulo Disponível em: 
http://www.adote.org.br/projetos/doe/
html.
BATISTA, Karla de Melo; BIANCHI, Estela 
Regina Ferraz. Estresse do enfermeiro em 
unidade de emergência. Rev. Latino-Am. 
Enfermagem [online]. 2006, vol. 14, no. 4, 
pp. 534-539. Disponível em: <http://www.
revistasusp.sibi.usp.br/pdf/rlae/v14n4/
v14n4a10.pdf
BITTENCOURT, A. G. V. et al. Condutas 
de limitação terapêutica em pacientes in-
ternados em Unidade de Terapia Intensiva. 
Rev Bras Ter Intensiva. 2007;19(2):137-43.
BORGES, Maria Cristina Leite Araújo 
et al. Cuidado de Enfermagem ao pacien-
te transplatado hepático. Esc Anna Nery 
(impr.)2012 out -dez; 16 (4):754-760.
BORGES, Maria Cristina Leite Araújo; et 
al. Desvelando o cuidado de enfermagem 
ao paciente transplantado hepático em 
uma Unidade de Terapia Intensiva. Esc. 
Anna Nery [online]. 2012, vol.16, n.4, pp. 
754-760. Disponível em: http://www.scie-
lo.br/pdf/ean/v16n4/16.pdf
BRASIL. Ministério da Saúde (BR). Trans-
plantes (2007). Brasília (DF) Disponível em: 
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/
default.cfm.
CAMARGO, Luis Fernando Aranha. A UTI 
e os Transplantes: Sobrevivendo à Infec-
ção (2007). Disponível em: http://www.
eloizaquintela.com.br/infeccao_01.html
CASARINI, K.; BASILE FILHO, A. A Relação 
com o Doente sem Possibilidade Medicina. 
2005; 1(38): 69- 73. Disponível em: http://
w w w.fmrp.usp.br/revist a /2005/vol-
38n1/11_a_relacao_doente_sem_possi-
bilidade_manejo_terapeutico.pdf
CINTRA, E. A. et al. Assistência de Enfer-
magem ao Paciente Gravemente Enfermo. 
2 ed. São Paulo: Atheneu, 2003.
COELHO, O.R. et al - Ressuscitação car-
diopulmonar. Rev Soc Card São Paulo, 
1997;7:1-3.
CORRÊA, P.H.; SHIBUYA, E. Administra-
ção da Terapia Nutricional em cuidados pa-
liativos. Revista Brasileira de Cancerologia. 
2007; 53 (3): 317-23. Disponível em: http://
www.inca.gov.br/rbc/n_53/v03/pdf/ revi-
sao2.pdf
42 43
COSTA, José Abrão Cardeal da; MOYSÉS 
NETO, Miguel; VIEIRA NETO, Osvaldo Me-
rege. Insuficiência renal aguda na terapia 
intensiva. Medicina, Ribeirão Preto, Simpó-
sio: Medicina intensiva: II. tópicos selecio-
nados 31: 532-551, out./dez. 1998. Dispo-
nível em: http://revista.fmrp.usp.br/1998/
vol31n4/insuficiencia_renal_aguda_tera-
pia_intensiva.pdf
CRUZ, D.A.L.M.; SOUZA, R.M.C.; PADILHA, 
K.G. Reanimação cardiorrespiratória: con-
ceito e condutas no atendimento do adul-
to. Rev Paul Enfermagem, 1992;11:103-
110.
DIAMENTE, L.M. Cuidados paliativos: co-
nhecimentos e sentimentos do enfermeiro 
que atua nas unidades de clínica médica e 
moléstia infectocontagiosa de um hospital 
geral. [Dissertação]. Guarulhos: Universi-
dade de Guarulhos; 2007. 101 f. Mestrado 
em Enfermagem. Citado em: 20 ago. 2008. 
Disponível em: http://tede.ung.br/tde_ ar-
quivos/2/TDE-2008-01-28T145037Z14/
Publico/Loraine%20Martins%20Diamen-
te.pdf
DOCHTERMAN, Joanne McCloskey; BU-
LECHEK, Gloria, M. Classificação das inter-
venções de enfermagem. 10 ed. Porto Ale-
gre: Artmed, 2008.
FALCO, Helena Trius et al. Cuidados palia-
tivos na Unidade de Terapia Intensiva: uma 
discussão Enfermagem Revista. (2012).
GARCIA, V.D. Avançando, mas os desa-
fios se tornam maiores [editorial]. Registro 
Brasileiro de Transplantes. 2010; 15(4): 3.
GOÍ, Cintia et al. Sistematização da as-
sistência de enfermagem a pacientes pós-
-transplante renal. XXI Seminário de Inicia-
ção Científica. Ijuí: Unijuí, 2013.
HOGA, L.A.K. A dimensão do profissio-
nal na humanização da assistência à saúde. 
Rev Esc Enferm USP. 2004; 38(1): 13-20.
HOSPITAL ISRAELISTA ALBERT EINS-
TEIN. Diretrizes Assistenciais. Cuidados 
com Paciente Transplantado de Rim na 
UPA e UTI. Versão eletrônica atualizada em 
fev/2013. Disponível em: http://medsv1.
einstein.br/diretrizes/transplantes/cuida-
dos_com_paciente_upa_uti_rim.pdf
HUDAK, M.C.; GALLO, M.B.; BENZ, J.J. Cui-
dados Intensivos de Enfermagem: Uma 
Abordagem Holística. 2 Ed, Rio de Janeiro: 
Artmed, 1994.
INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER 
(INCA). Cuidados paliativos (2014). Dispo-
nível em: http://www1.inca.gov.br/conteu-
do_view.asp?ID=474
LANE, J.C. O início da reanimação cardior-
respiratória cerebral moderna no Brasil. 
RBTI, 2005;17,282-284 
MASSAROLLO, Maria Cristina Komatsu 
Braga e KURCGANT, Paulina. O vivencial dos 
enfermeiros no programa de transplante 
de fígado de um hospital público. Rev. Lati-
no-Am. Enfermagem [online]. 2000, vol.8, 
n.4, pp. 66-72. Disponível em: http://www.
scielo.br/pdf/rlae/v8n4/12386.pdf
MIES, S. Transplante de fígado. Rev As-
soc Med Bras. 1998; 44(2): 127-34.
MORITZ, Rachel Duarte et al. Terminali-
dade e cuidados paliativos na unidade de 
terapia intensiva. Rev. bras. ter. intensiva 
[online]. 2008, vol.20, n.4, pp. 422-428. 
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/
rbti/v20n4/v20n4a16.pdf
MOTZER, Sandra Underhill; WOODS, Su-
san L.; FROELICHER, Erika S. Sivarajan. En-
fermagem em cardiologia. Barueri: Manole, 
42 43
2004.
NACÚL, Flávio Eduardo et al. Manual de 
medicina intensiva. Rio de Janeiro: Elsevier, 
2009.
NEHME, C.S. Histórico do transplante de 
fígado (2003). São Paulo. Disponível em: 
http://www.transpatica.org.br/frame5.
htm.
NISHIO, Elizabeth Akemi (orgs.). Modelo 
de gestão em enfermagem: qualidade as-
sistencial e segurança do paciente. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2011.
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS 
ASSOCIATION. Diagnósticos de Enferma-
gem da NANDA: definições e classificação 
2005-2006. Tradução de Cristina Correa. 
Porto Alegre: Artmed, 2006. 321 p. Origi-
nal inglês.
PADILHA, Katia Grillo. Enfermagem em 
UTI: cuidado do paciente crítico. Barueri: 
Manole, 2010.
PARAIBUNA, Cintia Carniel. Aspectos 
gerais da fisioterapia intensiva no paciente 
neurológico crítico (2004). Disponível em: 
http://www.sobrati.com.br/trabalho16-ju-
lho-2004.htm
PELLEGRINO, E.D. Emerging ethi-
cal issues in palliative care. JAMA 1998; 
279:1521-1522. Editorial em que se discu-
te aspectos éticos em cuidados paliativos. 
Leitura rápida e informativa.
PEREIRA, W. A. História dos transplan-
tes. In: PEREIRA, W. A. Manual de trans-
plantes de órgãos e tecidos. 3. ed. Rio de 
Janeiro: Medsi, 2004. cap. 1, p. 1-8.
PESSINI, L. Eutanásia: por que abreviar a 
vida? São Paulo: Loyola; 2004.
PRADO FORTUNA. Pós-operatório ime-
diato em cirurgia cardíaca: guia para inten-
sivistas, anestesiologistas e enfermagem 
especializada. São Paulo: Atheneu, 2000.
SALVIANO, Márcia Eller Miranda. TRANS-
PLANTE HEPÁTICO: Diagnósticos de Enfer-
magem Segundo a NANDA em Pacientes no 
Pós-Operatório na Unidade de Internação. 
Belo Horizonte: UFMG, 2007. Dissertação 
de mestrado. Disponível em: http://www.
hc.ufmg.br/enfermagem/links/ec80bc-
6379d663ae65acbdea87b172c72ce84c-
fe.pdf
SANTOS, Eliandro de Souza; MARINHO, 
Carina Martins da Silva. Principais causas 
de insuficiência renal aguda em unidades 
de terapia intensiva: intervenção de en-
fermagem. Rev. Enf. Ref. [online]. 2013, 
vol.serIII, n.9, pp. 181-189. Disponível em: 
http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/pdf/
ref/vserIIIn9/serIIIn9a19.pdf
SILVA, L.D. Fundamentos do Suporte 
Avançado de Vida, em: Silvam LD - Assis-
tência ao Paciente Crítico: Fundamentos 
para a Enfermagem. Rio de Janeiro, Cultura 
Médica, 2001.
SILVA, O.C.J. et al. Transplante de fígado: 
indicação e sobrevida. Acta Cir Bras, Rib. 
Preto. 2002;17(3):83-7.
SILVA, Sandra Cristine da; PADILHA, Ká-
tia Grillo. Parada cardiorrespiratória na uni-
dade de terapia intensiva: considerações 
teóricas sobre os fatores relacionados às 
ocorrências iatrogênicas. Rev Esc Enferm 
USP 2001; 35(4): 360-5. Disponível em: 
http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v35n4/
v35n4a07
SILVA, Telma Christina do Campo; CAR-
VALHO, Rachel de. Transplante hepático: 
problemas de enfermagem em pacien-
tes no pós-operatório. Jornal Brasileiro de 
44 45
Transplantes. Vol. 9, n. 1, 2006. Disponí-
vel em: http://www.abto.org.br/abtov03/
Upload/file/JBT/2006/1.pdf
SOUZA, O.; ZAKABI, R. Em busca de um 
final sereno. Revista Veja. [periódico on 
line]. 2005. Disponível em: http://veja.abril.
com.br/091105/p_092.html
STACY, Kathleen M.; LOUGH, Mary E.; 
URDEN, Linda Diann. Cuidados intensivos 
de enfermagem. Tradução de Maria Inês 
Corrêa et al. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 
2013.
UDO, E.Y. et al. Perfil socioeconômico dos 
receptores de fígado: correlação com ade-
rência ao programa de transplante hepáti-
co. J Bras Transpl, São Paulo. 2001;4(2):35-
9.
UENISHI, Eliza Kaori. Enfermagem médi-
co-cirúrgica em unidade de terapia inten-
siva. 5 ed. rev. e ampl. São Paulo: Editora 
Senac São Paulo. 2005 - (Série Aponta-
mentos).
WALDOW, V.R. Cuidar: expressão huma-
nizadora da enfermagem. Petrópolis (RJ): 
Vozes; 2006.
ZANINI, Juliana; NASCIMENTO, Eliane 
ReginaPereira do; BARRA, Daniela Couto 
Carvalho. Parada e Reanimação Cardior-
respiratória: Conhecimentos da Equipe de 
Enfermagem em Unidade de Terapia Inten-
siva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 
Vol. 18 Nº 2, Abril – Junho, 2006. Disponí-
vel em: http://www.scielosp.org/pdf/rbti/
v18n2/a07v18n2pro¬
44 45
	UNIDADE 1 - Introdução
	UNIDADE 2 - Insuficiência Renal Aguda
	2.1 A dinâmica da IRA
	2.2 Causas e sinais clínicos da IRA
	2.3 A assistência da enfermagem diante as condutas da IRA
	2.3.1 Balanço calórico
	2.3.2 Balanços hídrico e eletrolítico
	2.3.3 Hiperpotassemia
	2.3.4 Diálise peritoneal
	2.3.5 Hemodiálise
	2.3.6 Terapia de Contínua Substituição Renal (CRRT)
	2.4 Intervenções de enfermagem segundo NIC para a prevenção e diagnóstico precoce da IRA em UTI relacionado à sepsis, ao choque séptico e relacionado a doenças cardiovasculares e respiratórias
	UNIDADE 3 - Insuficiência Respiratória
	3.1 A assistência de enfermagem
	UNIDADE 4 - Parada Cardiorresporatória
	UNIDADE 5 - O Transplantado Hepático
	5.1 Evolução e cuidados nos transplantes de fígado
	5.2 O pós-operatório e a UTI
	5.3 A questão da infecção na UTI e o transplantado hepático
	UNIDADE 6 - Cuidados Paliativos
	6.1 Conceitos e definições
	6.2 Surgimento e evolução dos cuidados paliativos
	6.3 Os cuidados paliativos, as UTIs e os profissionais envolvidos
	REFERÊNCIAS