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Terapia de Nutrição Enteral e Parenteral: A Terapia Nutricional é um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral (MS, 2000). A terapia nutricional parenteral utiliza a via venosa para alimentar o paciente, e a enteral, o trato gastrointestinal.
A manutenção ou a restauração de um estado nutricional adequado é um aspecto importante para o restabelecimento da saúde, visto que a chance de desnutrição no doente hospitalizado é alta, principalmente quando a ingestão nutricional é insuficiente. Embora a TN não reverta o hipercatabolismo, ela permite melhorar as condições do doente, em paralelo à atuação nas causas primárias da enfermidade.
Os objetivos da TN incluem a correção da desnutrição prévia e a prevenção ou atenuação da deficiência calórico-proteica que costuma ocorrer durante a evolução da enfermidade que motivou a hospitalização, equilibrando o estado metabólico com a administração de líquidos, nutrientes e eletrólitos com diminuição da morbidade e com a consequente redução do período de recuperação.
Regulamentação da Terapia Nutricional: As terapias nutricionais enteral e parenteral são regulamentadas, respectivamente, pela Resolução RDC nº 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS nº 272/1998 do Ministério da Saúde. Essas legislações fixam os requisitos mínimos, estabelecem as boas práticas e definem a obrigatoriedade de uma equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN).
A equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) é um grupo formal e obrigatoriamente constituído de, pelo menos, um profissional de cada categoria:
· Medico
· Nutricionista
· Enfermeiro 
· Farmacêutico
Esses profissionais devem estar habilitados e com treinamento específico para a prática da terapia nutricional.
Na atuação clínica na TN, são responsabilidades do nutricionista, segundo a:
PORTARIA Nº 272/1998 DO MS: 
· Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela EMTN;
· Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente;
· Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em TN, independente da via de administração;
· Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;
· Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.
RDC Nº 63/2000:
· Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional;
· Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na prescrição médica;
· Formular a NE, estabelecendo a sua composição qualitativa e quantitativa e o seu fracionamento segundo horários e formas de apresentação;
· Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, independente da via de administração, até a alta nutricional estabelecida pela EMTN;
· Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com base na evolução nutricional e tolerância digestiva apresentada pelo paciente;
· Garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;
· Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à preparação e à utilização da NE prescrita para o período após a alta hospitalar;
· Utilizar técnicas preestabelecidas de preparação da NE que assegurem a manutenção das características organolépticas e a garantia microbiológica e bromatológica dentro de padrões recomendados na BPPNE;
· Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos necessários ao preparo da NE, bem como a NE industrializada;
· Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE industrializada seja acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante;
· Assegurar que os rótulos da NE sejam apresentados de maneira clara e precisa;
· Assegurar a correta amostragem da NE preparada para análise microbiológica;
· Atender aos requisitos técnicos na manipulação da NE;
· Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações de NE;
· Organizar e operacionalizar as áreas e atividades de preparação;
· Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores, bem como para todos os profissionais envolvidos na preparação da NE.
A TN (enteral e/ou parenteral) deve ser iniciada tão logo haja estabilidade hemodinâmica, isto é, quando o paciente for capaz de manter seu pulso e sua pressão arterial. Além disso, também é necessária a estabilização das funções vitais e perfusão de tecidos. A função ácido-base precisa estar dentro das variações fisiológicas, assim como o restabelecimento do balanço hidroeletrolítico. A TN deve ser iniciada, de preferência, em tempo precoce.
Precoce: A precocidade é definida como o início do suporte nutricional nas primeiras 24 a 48 horas de internação. Quando aplicada na doença crítica, tem o intuito de fornecer quantidades adequadas de macronutrientes e micronutrientes que estejam de acordo com as necessidades do paciente, modulando a resposta inflamatória e o estresse oxidativo, evitando complicações.
Terapia Nutricional Enteral (TNE): A Nutrição Enteral (NE) é definida, de acordo com a Resolução 63 da ANVISA (MS, 2000), como: 
“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializados ou não, utilizados exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, usando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas”.
Para início da nutrição enteral, o paciente precisa ter estabilidade hemodinâmica e o trato digestório deve estar funcionante.
Para a adoção mais precoce e/ou em um momento mais adequado da NE, é importante observar algumas condições clínicas do paciente como:
Condição 1: Aceitação via oral < 60% da meta por mais de 10 dias em pacientes bem nutridos. Em pacientes com evidência de desnutrição calórico-proteica, deve ser iniciada imediatamente.
Condição 2: O comprometimento da deglutição em decorrência do rebaixamento do nível de consciência com disfunção de orofaringe é outra condição clínica para que a NE seja adotada como forma de alimentação.
Condição 3: No caso do paciente crítico com intubação orotraqueal, a NE deve ser iniciada, preferencialmente, dentro das primeiras 48 horas.
Condição 4: No caso de paciente desnutrido, com baixa aceitação via oral, que será submetido à cirurgia de trato gastrointestinal, iniciar de 5 a 7 dias antes da cirurgia.
Contraindicações: São geralmente relativas ou temporárias mais do que absolutas. A escolha e execução da intervenção mais adequada requerem conhecimento e acompanhamento do paciente, julgamento clínico experimentado e reavaliação frequente das metas da TN, com modificações apropriadas sempre que necessário.
As contraindicações relativas ou temporárias para a terapia NE são para pacientes diagnosticados com doença terminal, pois as complicações superam o benefício. Na fase inicial da síndrome do intestino curto, também há contraindicação para utilização da NE e, caso a ressecção seja maciça, essa via de alimentação continua sendo contraindicada.
Outras situações em que a NE também é contraindicada são: disfunção do TGI (por exemplo, diarreia refratária); condições que requerem repouso intestinal; obstrução gastroesofágica intensa; íleo paralítico; hemorragiagastrointestinal severa (por exemplo, por varizes esofageanas); vômitos e diarreia severa; fístula no TGI de alto débito (> 500 ml/dia); enterocolite severa; pancreatite aguda grave; instabilidade hemodinâmica; vômitos incoercíveis / hiperemese gravídica (dificuldade de manter a sonda posicionada); peritonite; e perfuração intestinal.
Critérios de decisão na seleção de dietas enterais:
Densidade Calórica: Quantidade de calorias fornecidas por mililitro de dieta pronta. Pode ser calculado pelo número total de calorias ao dia dividido pelo volume total de dieta ao dia. Pacientes com alguma restrição hídrica poderão ter indicação de dietas com maiores valores de densidade calórica, podendo atingir valores de 1,5 a 2 kcal/ml de fórmula. Pacientes que não têm necessidade de restrição hídrica podem receber dietas com 1,0 kcal/ml quanto maior a densidade calórica, menor é a concentração de água da NE.
Osmolaridade ou osmolalidade:
Osmolaridade: É o número de miliosmoles por litro de solução.
Osmolalidade: É o número de miliosmoles por kg de água.
ambas as definições refletem a concentração de partículas osmoticamente ativas em solução. O padrão é usar osmolalidade (mOsm/kg água).
Fatores que interferem na osmolaridade da fórmula:
· Aumento da hidrólise dos nutrientes;
· Nutrientes (minerais/eletrólitos, proteínas, carboidratos, TCM e TCL).
Na prática clínica, esses valores são relacionados com tolerância digestiva da dieta enteral. O estômago tolera fórmulas com maior osmolalidade, enquanto no posicionamento pós-pilórico, as isotônicas são mais bem toleradas. Quanto mais hidrolisada, maior a osmolalidade da fórmula.
Vias de acesso e métodos de administração da NE: A TNE deverá ser realizada por meio de:
· Sondas nasoenterais: Em posições gástricas, duodenal ou jejunal
· Ostomias: Gastrostomia, jejunostomia, gastrojejunostomia.
A inserção da sonda deverá ser feita manualmente, à beira do leito ou com auxílio endoscópico. Após a passagem da sonda, deve-se realizar raio-X de controle. A sonda enteral deve ser em poliuretano ou silicone (calibre 10 a 12 F) com peso de tungstênio na ponta, fio guia metálico, de preferência liso, pois não acumula sujidades, e extremo proximal com conector em y.
Nas enfermarias, deve-se utilizar, preferencialmente, a sonda enteral em posição gástrica. Caso o paciente apresente intolerância, deve-se posicionar a sonda no duodeno ou jejuno.
Já nas unidades de terapia intensiva, deve-se utilizar, preferencialmente, a sonda enteral em posição pós-pilórica. 
Em pacientes ostomizados, as sondas de gastrostomia devem ser posicionadas por meio de técnicas endoscópicas. O acesso por jejunostomia deverá ser obtido por cirurgia convencional, endoscopia ou videolaparoscopia. A gastrostomia endoscópica (GE) é menos invasiva e sua indicação deverá ter a atuação da EMTN.
A principal indicação para ostomias são as disfagias primárias, caracterizadas por alterações peristálticas do esôfago, que ocorrem nos acidentes vasculares encefálicos, doenças neurológicas, colagenoses e traumas, disfagias secundárias, processos obstrutivos, como câncer de cabeça, pescoço e esôfago, sem previsão de alimentação via oral.
As principais contraindicações quanto à implantação da terapia enteral em pacientes ostomizados são para os casos de: distúrbios incorrigíveis de coagulação; anatomia insatisfatória ou dificuldade de acesso ao estômago (microgastria, pós-gastrectomia parcial com pouco estômago remanescente, má rotação); sepse; imunossupressão; ascite acentuada; peritonite; hipertensão portal com varizes intra-abdominais (varizes esofagianas); carcinoma peritoneal; íleo paralítico; doença de Crohn ou colite ulcerativa (risco de fístula); principalmente em GTT endoscópica percutânea: obesidade mórbida e obstrução esofagiana.
Fonte e complexidade dos nutrientes nas fórmulas enterais:
Carboidratos: Fornecendo, normalmente, de 40-60% do Valor energético total (VET). Apresentam-se na forma de monossacarídeos (frutose e glicose), dissacarídeos (sacarose), oligossacarídeos (amido de milho parcialmente hidrolisado, maltodextrina) e polissacarídeos (amido de milho).
As formas predominantes de carboidratos nas dietas enterais são o hidrolisado de milho ou a maltodextrina. Tendo como vantagem a melhor absorção e digestão pelo trato gastrointestinal, interferem menos na osmolaridade da solução do que os carboidratos simples e são mais solúveis que o amido.
É necessário o cuidado com a presença de lactose nas fórmulas, pois podem provocar alterações digestivas, como diarreia, desconforto pós-prandial, flatulência excessiva, distensão abdominal. Na presença de um déficit nutricional importante, a lactase é a primeira enzima a ser prejudicada.
Fibras: As fontes de fibra mais empregadas em NE têm sido a pectina de característica solúvel, a goma guar e o polissacarídeo de soja, que, apesar de conterem uma fração insolúvel importante, são submetidos a um processo de micropulverização de suas partículas, o que lhes confere ação no organismo humano, como se fossem fibras do tipo solúvel – auxiliam na regularização do trânsito intestinal. Elas são fermentadas pelas bactérias colônicas e promovem a formação de AGCC (acetato, butirato e propionato) que são combustíveis para os colonócitos.
Atualmente, as fibras podem ser ofertadas na nutrição enteral em quantidades próximas às fornecidas por via oral, ao redor de 20 a 30 gramas ao dia, quantidade que parece não interferir na biodisponibilidade dos nutrientes.Além de atuarem no trânsito intestinal, ajudam no controle da glicemia e podem reduzir a hipoglicemia de rebote pós-prandial.
Proteínas: Correspondem, em geral, de 14 a 20% do VET. Para a função principal da proteína, plástica, torna-se imprescindível que haja suprimento adequado de energia, de onde surge a relação kcal não proteicas / g de nitrogênio. Estudos mostram que a melhor relação está ao redor de 150 kcal não proteicas / g de nitrogênio, 150:1, variando de 110 a 180:1.
As principais fontes de proteína na NE são as proteínas da soja, caseína e, em menor escala, lactoalbumina, gema de ovo e soro de leite.
Lipídeos: Correspondem, em geral, a 30-35%. As principais fontes são: triglicerídeo de cadeia longa (TCL), triglicerídeo de cadeia média (TCM) e lipídeos estruturados.
O triglicerídeo de cadeia longa (TCL) pode ser encontrado nos óleos de milho e de girassol, na carne bovina, na gordura láctea, no óleo de peixe (fornece AGE importantes para integridade de membrana e produção de eicosanoides), mas não exerce efeito sobre a osmolalidade da solução.
O triglicerídeo de cadeia média (TCM) é encontrado no óleo de coco ou industrialmente extraído. Fornece de 8,2 a 8,3 kcal/g, rapidamente absorvido pela veia porta, estimula menos a contração da vesícula biliar e tem maior influência na osmolalidade. Não veicula AGE.
Os lipídeos estruturados são ácidos graxos reesterificados de cadeias longa e média. Há o processo de transesterificação do TCM com o óleo vegetal rico em ácido graxo poliinsaturado (AGPI), como o ômega 3 ou o ácido linoleico, resultando em triacilglicerol misto, no qual cadeias médias e longas estão dispostas na mesma molécula de glicerol. Essa configuração parece atuar positivamente no sistema imune.
Vitaminas e Elementos Traço: As fórmulas comerciais completas são adequadas em vitaminas e minerais quando o volume suficiente é utilizado para ir ao encontro das necessidades energéticas e dos macronutrientes.
Suplementações de vitaminas e minerais podem ser necessárias para pacientes que recebem formulações nutricionalmente incompletas ou fórmulas diluídas por longos períodos. Não existem ainda recomendações específicas de vitaminas e minerais para pacientes críticos, entretanto, o aumento do requerimento de nutrientes antioxidantes é teoricamente plausível, destacando-se, então, as vitaminas A, C e E.
Complexidade dos Nutrientes: As dietas enterais também podem ser classificadas de acordo com a complexidade dos nutrientes. As dietas poliméricas são aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-sena sua forma intacta (polipeptídeo). Quando os macronutrientes encontram-se parcialmente hidrolisados, na forma de oligopeptídeos, a enteral é denominada oligomérica. Existe no mercado a dieta enteral elementar, na qual os macronutrientes estão na sua forma totalmente hidrolisada (aminoácidos).
Desde que foi demonstrado que a presença de dipeptídeos e tripeptídeos melhoram a absorção intestinal de nitrogênio, houve mudança para o uso de fórmulas oligoméricas, em especial na má absorção.
Recomendações hídricas: É importante considerar no volume diário se as necessidades hídricas foram contempladas e, caso necessário, incluir prescrição de água. A recomendação para adultos é de 25 a 30 ml/kg/dia. É importante considerar que situações que aumentam a perda hídrica, como febre e diarreia, implicam em reposição, sendo necessário acompanhar o balanço diário.
Complicações Gastrointestinais mais comuns:
Náuseas e Vômitos: Causas:
· Intolerância à lactose — se for o caso, usar fórmula isenta de lactose;
· Excesso de gordura na fórmula — a gordura não deve exceder 30% VET;
· Infusão rápida — se a sonda gástrica iniciar com 40 a 50 ml/h, a pós-pilórica deve ser de 20 a 25 ml/h, progredindo criteriosamente;
· Solução hiperosmolar (> 350 mOsm) — usar fórmulas isotônicas, se for o caso;
· Sabor desagradável — acrescentar flavorizante;
· Estase gástrica — aumenta o resíduo gástrico (RG) (> 50% do volume infundido após 2h da infusão) – oferta em bolus e usar procinético. Verificar se é o caso de gastroparesia diabética;
· Refluxo gastroesofágico (RGE) — alimentar pós-pilórico.
Estase gástrica: Corresponde à presença de 50% ou mais de volume de dieta após duas horas de infusão.
Causas:
· Hipotensão;
· Sepse;
· Estresse;
· Após anestesia e cirurgia;
· Pacientes com tumor gástrico;
· Pacientes com doenças autoimunes;
· Após a realização de vagotomia;
· No uso de alguns medicamentos como: analgésicos (fentanil, codeína, morfina), anticolinérgicos (anti-histamínicos, antidepressivos, tricíclicos, fenotiazinas, medicamentos para doença de Parkinson), antiácidos contendo alumínio e narcóticos.
Má absorção:
· Absorção intestinal reduzida de nutrientes;
· Ocorrem alterações na mucosa, porém a má digestão também pode ocorrer;
· Diarreia crônica com esteatorreia é o principal sintoma.
Distensão abdominal: Causas:
· Infusão rápida;
· Administração em bolus — mudar para intermitente gravitacional;
· Grandes volumes;
· Intolerância à lactose.
Constipação: Causas:
· Inatividade;
· Redução da motilidade — bloqueadores neuromusculares, antagonistas do canal de Ca. Vincristina e anticolinérgicos têm essa ação;
· Desidratação;
· Falta de fibra.
Diarreia: Complicação mais atribuída à dieta.
Causas não Relacionadas a TNE: 
· Medicações — sorbitol, antibióticos, bloqueadores H2, laxantes, suplementos com potássio e fósforo, antiácidos com magnésio, colchicina, propanolol, digitálicos;
· Hipoalbuminemia — provoca edema de mucosa intestinal;
· Atrofia de mucosa;
· Deficiência de lactase;
· Supercrescimento bacteriano;
· Intolerância à soja;
· Má absorção de gordura;
· Citomegalovírus;
· Insuficiência pancreática;
· Antibóticoterapia prolongada;
· Infecção por Clostridium difficile.
Causas Relacionadas a TNE: 
· Infusão rápida — reduzir a infusão da dieta para 40-50 ml/h quando a sonda estiver posicionada no estômago; 20-25 ml/horas quando a sonda estiver posicionada no duodeno, progredir lentamente;
· Excesso de gordura (> 35% VET);
· Fórmulas hipertônicas — usar isotônicas e uma taxa de infusão para 40-50 ml/h no estômago e 20-25 ml/h para a pós-pilórica. Aumentar a densidade calórica com polímeros de glicose;
· Contaminação da fórmula ou equipo;
· Dieta gelada;
· Sonda pós-pilórica;
· Dieta sem fibras. A presença de fibras na dieta visa, prioritariamente, regularizar o trânsito intestinal e minimizar o risco de diarreia. A goma guar hidrolisada tem sido apontada como fonte adequada de fibras para a TNE, uma vez que não exerce influência na viscosidade e fluidez da fórmula líquida, minimizando o inconveniente de obstrução da sonda.
· 50 ml/h, progredindo lentamente. Depois, suspender por dois dias a medicações e monitorar evacuações.
Complicações metabólicas: Complicações menos comuns na NE do que em nutrição parenteral total (NPT). Na primeira, é particularmente comum o uso de fórmulas elementares.
As Complicações mecânicas podem estar relacionadas com a sonda e variando de acordo com o seu tipo e posição. São elas: obstrução da sonda; saída ou migração acidental da sonda; erosões nasais, necrose e abcesso septo-nasal; sinusite aguda, rouquidão e otite; esofagite, ulceração esofágica e estenose; ruptura de varizes esofageanas; fístula traqueoesofágica.
Também há casos de complicações respiratórias, como a pneumonia aspirativa, que é a complicação mais grave da TNE, e sua incidência varia de 21 a 95% em adultos. Tais complicações apresentam várias causas: oferta exagerada de dieta; retardo do esvaziamento gástrico e íleo paralítico; posicionamento inadequado da sonda — controle radiológico (realizado pelo exame de raio-X) + aspiração do conteúdo; migração da sonda — auscultar e observar o que foi aspirado; posicionamento inadequado do paciente — colocar cabeceira a 30-45⁰ e verificar o resíduo gástrico antes de cada nova etapa. É importante salientar que o paciente neuropata tem maior risco de broncoaspiração, uma vez que pode apresentar deficiência de mecanismos-reflexo de proteção contra o vômito.
Verificando o Aprendizado
1. Na seleção de dietas enterais, é importante considerar a densidade calórica que, em fórmulas normocalóricas, apresentam padrão de variação de:
R: 0,9-1,2 kcal/ml
· Densidade calórica é a quantidade de calorias fornecidas por mililitro de dieta pronta, existindo uma classificação de acordo com a concentração de cada dieta.
2. A implementação da terapia nutricional enteral no paciente crítico deve ocorrer em curto espaço de tempo. Desse modo, é exigência primária para o início da sua administração:
R: Estabilidade hemodinâmica.
· A estabilidade hemodinâmica, assim como um trato gastrointestinal funcionante, são critérios essenciais para iniciar a TNE.