Apendicite aguda

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Apendicite aguda
Causa mais comum de abdome agudo após segundo ano, com pico máximo aos 12
anos. Incidência 1:15 ou 7,5% da população, com mortalidade de 0,1 a 1% (crianças
e idosos – complicações ou comorbidades). É uma causa incomum de abdome
agudo no lactente, com 6% dos casos em menores de 4 anos e 3,5% abaixo dos 2
anos. Em 95% das apendicite em menores de 2 anos ela é complicada, pois o
diagnóstico é tardio
FISIOPATOLOGIA: Obstrução do lúmen apendicular é o fator desencadeante da
apendicite aguda, pois causa um acúmulo de muco na luz e aumento da pressão
intramural. Isso leva a um edema por obstrução linfática e venosa, sobrepondo a
pressão do tecido em comparação ao capilar e causando isquemia. A isquemia leva
a necrose e perfuração do tecido (peritonite). +Além disso, essas perdas de
barreiras protetoras na mucosa permite uma penetração de bactérias na parede do
apêndice. + O organismo tenta se adaptar a situação criando um plastrão (migração
de omento e alças – principalmente íleo terminal), limitando a peritonite. Alguns não
fazem plastrão (geralmente por imunossupressão), tendo uma peritonite difusa
(casos um pouco mais graves). Causas de obstrução: hiperplasia dos linfonodos
submucosos do apêndice (comum aos 12 anos) (66%); fecalito (10%); corpo
estranho e vermes (ex. ascaris).
CLASSIFICAÇÃO: pela evolução fisiopatológica da doença, sendo que o tempo de
evolução em cada uma das 5 fases é variável (em média 12h). Apendicite inicial ou
não-complicada + Apendicite aguda fragmentos ou edematosa: apêndice
avermelhado. + Apendicite aguda supurativa (fibrinosa): apêndice pálido, congesto,
pode ter fibrina. Apendicite complicada ou avançada + apendicite aguda
gangrenosa: pode ter microperfuração não visíveis ao olho nu. Tecido friável,
geralmente rompe no intraoperatório. + Apendicite aguda perfurada: perfuração
visível a olho nu. +Apendicite aguda bloqueada: perfurações bloqueadas pelo
plastrão. Na cirurgia tira o omento e o apêndice (evitar futuras bridas). QUADRO
CLÍNICO: pode ser o único recurso para diagnóstico. História: + Dor abdominal
(95-100%): inicialmente dor em epigástrio não localizada (visceral - SNA), evoluindo,
cerca de 12h depois, para uma periviscerite em flanco inferior direito (inflamação do
peritônio parietal –SNC). - Dores atípicas: podem ocorrer por localização anormal da
ponta do apêndice (ex. pélvico, quadrante superior direito [colecistite], retrocecal
[cólica renal ou pielonefrite aguda). + Vômitos (80%): inicia com a dor. Começa com
conteúdo gástrico, podendo virar bilioso (obstrução ou suboclusão pelo plastrão). +
Anorexia (45-75%): pode ser hiporexia.
+ Náuseas (35-90%): A ocorrência é variável, mas geralmente acompanha os
vômitos. + Hábito intestinal: fezes normais são a maioria dos casos, mas pode
ocorrer constipação (5 a 25%) por íleo paralítico ou diarreia (5 a 15%). A diarreia
indica apendicite complicada, ocorrendo pela irritação do cólon (principalmente reto
e sigmóide) pelo processo de bloqueio ou pela peritonite generalizada. Exame
físico: +Estado geral: hidratação e temperatura.Observa odeambular da criança,
pois geralmente anda arqueado e devagar pela dor.Alguns médicos pedem para a
criança pular nos casos de dúvida. + Exame abdominal: inspeção, ausculta e
palpação. - Palpação: McBurney descreveu em 1889 a localização do ponto de
maior dor na apendicite aguda - "em todos os casos o ponto de maior intensidade
da dor estava situado entre uma e uma e meia polegadas da espinha ilíaca
anterossuperior em uma linha reta desta até a cicatriz umbilical". Esse ponto é
chamado hoje de ponto de McBurney. ° Palpação superficial: defesa muscular
voluntária evoluindo para defesa muscular involuntária (peritonite enrijecendo a
musculatura abdominal).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
GECA; constipação intestinal; infecção urinária; adenite mesentérica; cisto de
ovário; cólica nefrética; pneumonia lobar direita; dor de meio ou Mittelschmerz (dor
no meio do ciclo menstrual); anexite aguda (geralmente por DST); gravidez tubária
rota (se sexualmente ativa); pancreatite aguda; hepatite; colecistite aguda; peritonite
primária; diverticulite de Meckel; anemia falciforme; úlcera perfurada; psoíte aguda;
hematoma do psoas; necrose asséptica da cabeça do fêmur; torção de testículo
intra abdominal; febre reumática; linfoma não Hodgkin; cetose diabética; púrpura
anafilactoide.
ESCORE PREDITIVO DE ALVARADO: não é utilizado na prática. Usa variáveis de
sintomas e sinais, determinado pelo escore - 5 a 6 pontos pode ser apendicite
aguda; 7 a 8 pontos provável apêndicite, 9 a 10 pontos muito provável apendicite.
EXAMES COMPLEMENTARES: geralmente não são necessários para o
diagnóstico. É melhor encaminhar logo o paciente do que esperar os resultados dos
exames. Hemograma:leucocitose com desvio à esquerda. Em 10% dos casos é
normal. Parcial de urina: para excluir pielonefrite, mas o resultado pode enganar. +
Hematúria ou leucocitúria: pode ser de pielonefrite, mas se o apêndice está próximo
ao ureter ou bexiga pode causar também. + Hematúria e proteinúria: pensar em
doenças no rim - glomerulonefrite, púrpura de HenochSchölein, síndrome
hemolítico-urêmica. + Nitritos e bacteriúria: positivo em infecção urinária.
Radiografia: rotina de abdome agudo (tórax; abdome em AP deitado e em pé). +
Tórax: para excluir pneumonia da base e DP. + Abdome: único sinal patognomônico
é o fecalito. Pode ter borramento do psoas, escoliose antálgica (Escoliose para
proteger a região), acúmulo de alças em quadrante inferior direito (plastrão),
obstrução intestinal (sinal de empilhamento de moedas). Ultrassom de abdome: boa
sensibilidade, não invasivo, sem radiação. É examinador dependente. É o exame de
escolha após fazer os outros exames e continuar com dúvida diagnóstica. + Normal:
apenas em 10 a 15% das crianças o apêndice normal aparece no ultrassom. O
apêndice é menor que 6mm, compressível, sem fluxo ao Doppler. + Apendicite
aguda: apêndice maior que 6mm, não-compressível, líquido periapendicular,
plastrão, aumento de fluxo ao Doppler na parede. Tomografia: maior sensibilidade e
especificidade que ultrassom (operador dependente). Usa contraste endovenoso
e/ou retal. A desvantagem é o custo alta e a exposição à radiação (deve ter uso
limitado na pediatria). Há controvérsia se após dúvida no ultrassom faz tomografia
ou vídeo laparotomia.
DÚVIDA DIAGNÓSTICA: observação intra-hospitalar (repetir exame físico e
ultrassom); videolaparoscopia diagnóstica.
TRATAMENTO: antibioticoterapia e cirúrgico. Cirúrgico: + Aberto: - Incisão: no ponto
de McBurney. A incisão de Rocky-Davis é mais usada na criança e a de McBurney
mais no adulto. - Tratamento do coto: ligadura simples com ou sem sutura
invaginante. O objetivo da sutura invaginante é diminuir a chance de fístula
pós-cirurgia, mas acompanhamentos de pacientes que fizeram a cirurgia por vídeo
(onde não dá para fazer a invaginante) mostrou que não há um benefício tão grande
nessa técnica. + Videolaparoscópica: - Trocater: princípio da triangulação – umbigo,
pelve e fossa ilíaca esquerda. - Tratamento do coto: pode-se fazer a ligadura
simples dentro do abdômen ou exteriorizar o apêndice pelo trocarte umbilical (vídeo
assistida). - Vantagens: menor trauma cirúrgico; melhor visualização da cavidade;
incisão mais estética; menor dor no pós-operatório; menor tempo de hospitalização.