Úlceras genitais - Tut 4

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EMANUELA HANNOFF PILON 1 
 
Tutorial 4 – mod XVI 
Úlceras genitais 
Úlceras genitais 
- Lesões na vulva, vagina ou colo uterino com perda de 
tecido, envolvendo a epiderme e a derme ou apenas a 
epiderme. 
- As úlceras podem se apresentar em tamanho e número 
variados, quase sempre associadas a processo 
inflamatório. Necrose, infecção, sangramento e tecido 
granulomatoso podem estar presentes, mas não é 
obrigatório. 
- Acomete parcela significativa da população feminina, 
tendo a lesão mais comum quando de causa infecciosa, o 
vírus da herpes simples. 
Complicações: proporcionam incomodo e dor, podem 
inclusive facilitar a transmissão sexual e perinatal do HIV. 
A quebra da integridade da mucosa cria facilidades na 
entrada de microrganismos, facilitando a aquisição de HIV 
3x mais. 
 
DIAGNÓSTICO 
- Tendência de fazer diagnóstico sindrômico e não o 
etiológico. MS e ONU sugerem tratar sindrômico para não 
correr risco de deixar passar IST sem tratar. 
• Tempo e forma da evolução da UG 
• Localização, dividindo vulva em terços 
• Aspecto: tamanho, profundidade, grau de 
inflamação 
• Presença de Linfadenomegalia regional/distância 
• Aparecimento de outras lesões no corpo e boca 
• Presença de fator desencadeante: trauma, 
medicamentos, outras pessoas com mesmo 
quadro. 
• Presença de doenças sistêmicas 
- Pesquisa de células multinucleadas (herpes) 
- Material em lâmina de vidro com swab ou Ayre, para ver 
Haemophilus ducreyi. 
- Amostra de sangue para sorologia de sífilis (VDRL, FTA-
Abs), hepatites B e C, HIV. 
- Biopsiar as úlceras com evolução maior que 30 dias. 
- O tratamento deve ser iniciado imediatamente, mesmo 
sem ter os resultados da investigação diagnóstica. O 
médico deve tratar empírica ou sindromicamente, 
considerando o diagnóstico mais provável, com base na 
apresentação clínica e nas circunstâncias 
epidemiológicas. 
Herpes genital 
- Alta prevalência no meio. HSV pode provocar lesões na 
pele e mucosa dos órgãos genitais masculinos e 
femininos. 
- Primoinfecção tem período de incubação médio de 6 
dias, de acordo com MS. 
- Herpes genital se manifesta com pequenas vesículas 
que se agrupam nos órgãos genitais, as vezes no meato 
uretral ou região anal e perianal, se não tiver bom controle, 
como por imunossupressão por falta de sono, traumas, 
trabalho excessivo, drogas, má alimentação, AIDS (>30 
dias com lesão herpética em mucosa o centro de controle 
de doenças americano já considera), altas doses de 
corticoide, neoplasias, quimioterapia. Em 
imunocompetentes pode regredir espontaneamente, 
mesmo sem tratamento. 
QUADRO CLÍNICO 
- Ardor, prurido, formigamento e adenomegalia podem 
anteceder erupção cutânea. 
- Hiperemia aparece alguns dias depois, evoluem para 
vesículas agrupadas, que se rompem e formam 
exulceração dolorosa seguida de cicatrização. 
- Vírus migra pela raiz nervosa até alojar em gânglio 
neural, onde fica quiescente até recidiva 
- Nas recorrências o quadro clinico é menos intenso que 
na primoinfecção, com sintomas prodrômicos 
característicos, como prurido leve ou sensação de 
queimação, mialgias e fisgadas nas pernas, quadris e 
região anogenital: pelo MS. 
DIAGNÓSTICO 
- É clinico, pela anamnese e EF. 
- Raramente usa cultura e biopsia, pois a sensibilidade 
diminui com duração da lesão. HSV pode pesquisar por 
PCR, mas desnecessário na pratica. 
- Teste rápido para detectar glicoproteína especifica do 
HSV defendido em gestantes para estabelecer medidas 
profiláticas de transmissão vertical 
- Diagnóstico diferencial: cancroide, sífilis, donovanose, 
ulcerações traumáticas, linfogranuloma venéreo 
TRATAMENTO 
- Não existe tratamento eficaz para cura. Tenta diminuir 
manifestações da doença ou aumentar intervalo entre as 
crises. 
Primoinfecção: aciclovir 400mg, 3x/d 7-14d OU 
valaciclovir 1g 2x/d 7-14d, fanciclovir 250mg 3x/d 7-14 d. 
MS recomenda Aciclovir 200mg 2cp 3xd por 7-10d OU 
Aciclovir 200mg 1cp 5xd por 7-10d 
EMANUELA HANNOFF PILON 2 
 
Recorrência: aciclovir 400mg, 3x/dias 5d OU valaciclovir 
500mg 2x/dia 5d, fanciclovir 125mg 2x/dia 5d. MS 
recomenda Aciclovir 200mg 2cp 3xd 5d OU Aciclovir 200 
4cp 2xd 5d 
Supressão: aciclovir 400mg, 1x/dia 6m OU valaciclovir 
500mg-1g 1x/dia 6m, fanciclovir 250mg 2x/dia 6m. MS 
recomenda Aciclovir 200 2co 2xd por 6m. 
Gestantes: trata 1° episódio em qualquer trimestre da 
gestação, liberado pela ANVISA aciclovir nas doses 
abaixo. Via de parto considera rotura das membranas, se 
>4h teoricamente já tem contaminação fetal, então não 
faria diferencia cesárea 
• Primoinfecção: 400mg 3x/dia 7-14 dias 
• Recorrentes: 400mg 3x/dia ou 800mg 2x/dia 5 
dias 
• Supressão: 400mg 3x/dia, a partir de 36 
semanas até o parto 
• Infecção disseminada: 5-10mg/kg IV, 8/8h, 2-7 
dias e mantem VO 400mg 3x/dia no mínimo 10 
dias 
Sífilis 
- Doença infectocontagiosa, evolução sistêmica/crônica, 
principalmente por transmissão sexual (mas pode 
intraútero e vertical no parto, por transfusão de sangue 
também). 
- Etiologia é treponema pallidum. Período de incubação 
de 10-90 dias, média de 3 semanas, de acordo com MS. 
QUADRO CLÍNICO 
- Dependem do tempo da doença, na recente lesão única 
(no local de entrada da bactéria), com bordas endurecidas 
pelo processo inflamatório linfoplasmocitario, indolor, 
endurecida, circular, de 1-2cm. 
- Mais comum ser visível no homem, no sulco balano 
prepucial, raramente lesão em vulva. Cancro duro se não 
tratado pode ficar 30-90 dias, involuindo 
espontaneamente. Adenopatia satélite ocorre 
bilateralmente, indolor e não inflamatória: sífilis primaria. 
DIAGNÓSTICO 
- Em todas as fases da sífilis pode usar sorologia para 
fazer o diagnóstico, tendo sorologias treponemicas (FTA-
Abs, MHA-TP, teste rápido: tendem a ficar + toda a vida 
do indivíduo) e não treponemicas (VDRL mais usada, >1/8 
é entendido como doença e trata!!!, RPR, elisa) 
 
- Grávidas: no MS suspeita se clinica ou teste não 
treponêmico reagente em qualquer titulação, confirmando 
quando tem teste não treponêmico reagente + teste 
treponêmico reagente, independente da clínica. Se teste 
treponêmico + e não treponêmico não reagente também 
considera +. 
Sífilis secundaria e tardia não costumam ter ulcerações, 
mas as lesões planas na sífilis secundária podem ulcerar. 
- Normalmente o condiloma plano (sífilis secundaria) fica 
na área genital pela umidade, oclusão e trauma. Pelo 
Freitas diz que tem lesões polimorfas como as roséolas 
(lesões planas eritematosas principalmente no tronco) e 
as sifilides (lesões papuloerosivas, pustulosas, 
hipertróficas, mais na cavidade oral, genital, palma das 
mãos, plantas dos pés) 
Sífilis latente: sem sinais e sintomas, diagnostico por 
sorologia +, começa quando some lesões cutâneos do 
secundarismo, ficando até ter as manifestações terciarias. 
Recente se <1 ano de evolução ou tardia se >1 a ou tempo 
indeterminado. 
Sífilis terciaria: manifestações tardias e raras por 
complexos imunológicos, em 1/3 dos pacientes sem 
tratamento, pode ter goma, sífilis cardiovascular 
(aneurisma aórtico, insuficiência aórtica e estenose 
coronariana) ou neurossífilis (pode acontecer em qualquer 
estágio da sífilis) 
TRATAMENTO 
- Sífilis primaria, secundaria e latente recente (até 1 
ano de duração): penicilina G benzatina 2,4milhoes UI, IM, 
dose única (metade em cada glúteo) OU doxiciclina 
100mg VO 2x/dia por 15 dias (exceto gestantes) OU 
ceftriaxona 1g IV ou IM, 1x/dia por 8-10 dias para 
gestantes e não gestantes 
- Sífilis latente tardia (>1 ano de duração) ou latente 
com duração ignorada e sífilis terciaria: penicilina G 
benzatina 2,4milhoes UI, IM, semanal (metade em cada 
glúteo) por 3 semanas OU doxiciclina 100mg VO 2x/dia 
por 30 dias (exceto gestantes) OU ceftriaxona 1g IV ou IM, 
1x/dia por 8-10 dias para gestantes e não gestantes. 
CRITÉRIOS DE CURA 
- VDRL 3, 6 e 12 meses após tratamento, precisade 
queda de 4 títulos da sorologia ou negativação em 6m a 
1a. Gestante acompanha mensalmente. Espera 
diminuição de 1 título por mês, trata de novo se sorologia 
aumenta 4 títulos. 
Cancro mole 
- Pode ter adenopatia inguinal uni ou bilateral. Cocobacilo 
gram –, Haemophilus ducreyi, mais nas regiões tropicais 
- Incubação 3-7 dias, depois surgem pequenas pápulas 
dolorosas, que se rompem para formar ulceras raras, com 
bordas irregulares, depois tem erosão fagedênica que 
pode levar a destruição tecidual acentuada. 
- Linfonodos inguinais ficam dolorosos, aumentados e 
aderidos entre si, podendo formar abscesso com 
flutuação na virilha 
- Lesões dolorosas, geralmente múltiplas, borda irregular, 
contornos eritemato-edematosos, recoberto por exsudato 
necrótico, amarelo, com odor fétido, quando removido 
EMANUELA HANNOFF PILON 3 
 
mostra tecido de granulação com sangramento fácil: pelo 
protocolo MS 
DIAGNÓSTICO 
Definitivo precisa de identificação de H ducreyi em meio 
de cultura específico de acordo com Freitas, pela 
Febrasgo faz bacterioscopia: limpa lesão com soro 
fisiológico, coleta com alça de platina ou espátula, pega 
exsudato purulento do fundo da lesão preferencialmente 
sob as bordas, com positividade em 50% dos casos. 
Cultura H ducreyi e biopsia da ulcera genital pode ajudar 
a fazer diagnostico diferencial e quando não responde ao 
tratamento. 
- Importante teste para HIV em todos. 
- Diagnóstico diferencial: cancro duro, herpes genital, 
linfogranuloma venéreo, donovanose, erosões 
traumáticas infectadas 
TRATAMENTO 
- MS recomenda azitromicina 500mg 2cp VO DU OU 
ceftriaxona 500mg IM DU. 2° opção sendo Ciprofloxacino 
500mg 1cp VO 2x/dia por 3 dias. Associa tratamento 
sistêmico com medidas de higiene local. 
- Trata parceiros, mesmo se assintomáticos. 
Linfogranuloma venéreo (LGV) 
- Linfogranuloma inguinal, mula, babo, doença de Nicolas-
Favre 
- Lesão genital de curta duração, que tem ulceração ou 
pápula. Etiologia Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3. 
- Manifestação mais comum é linfadenopatia inguinal e/ou 
femoral, pois esses sorotipos são altamente invasivos aos 
tecidos linfáticos. Principais efeitos por dano ao sistema 
linfático de drenagem da infecção. 
- Período de incubação 3-32 dias (Freitas fala 7-21 dias, 
parasita intracelular obrigatório), depois surge 
papulovesicula ou pequena erosão, que passa 
despercebida no geral, pq cicatriza em poucos dias. 
- Localização preferencial é genitália externa. 
FASES DA DOENÇA PELO PROTOCOLO DO MS: 
Fase de inoculação: começa com pápula, pústula ou 
exulceração indolor, que some sem deixar sequela, as 
vezes paciente nem nota, no homem no sulco coronal, 
frênulo e prepúcio, na mulher na parede vaginal posterior, 
colo uterino, fúrcula e outras partes da genitália externa. 
Fase de disseminação linfática regional: no homem a 
linfadenopatia inguinal é de 1-6 semanas após lesão 
inicial, geralmente unilateral, geralmente principal motivo 
da consulta. Na mulher adenopatia depende do local da 
lesão de inoculação. 
Fase de sequelas: obstrução linfática crônica faz 
elefantíase genital, que na mulher chama de estiomene, 
também pode ter fistulas retais, vaginais e vesicais, além 
de estenose retal. 
DIAGNÓSTICO 
- Considera QC, epidemiologia e exclusão de outras 
etiologias (proctites, linfadenomegalia inguinal, ulceras 
genitais ou retais). Testa material genital, retal e linfonodal 
para C trichomatis pode cultura, imunofluorescência direta 
ou detecção dos ácidos nucleicos 
- Citopatológico raramente +, ELISA (identifica anticorpo 
contra antígeno, não diferencia sorotipo), cultura com cels 
de McCoy (+ em 3 dias, pouco feito), sorológico (mais 
utilizado, + não implica positividade da doença), sorologia 
de ct (>1:64 ou microimunofluoresencia >1:256), PCR e 
captura hibrida. 
- Pesquisa recomendada em praticantes de sexo anal que 
tem ulceras anorretais: protocolo do MS 
- Considera diagnostico quando tem adenite inguinal, 
elefantíase genital e estenose uretral ou retal 
TRATAMENTO 
- Começa antes mesmo de confirmação laboratorial. 
Medicações de escolha são tetraciclina e azitromicina, 
exceto gravidez, infância, intolerância ou alergia. 
- Prolonga terapia se precisar até resolver sintomas, atb 
não tem efeito expressivo na duração de linfadenopatia 
inguinal, mas sintomas agudos saem rapidamente. Atb 
não reverte sequelas como estenose retal ou elefantíase 
genital 
-. Tratamento abaixo está igual na FEBRASGO e MS: 
- Doxiciclina 100mg VO 1cp 2x/dia por 21 dias é primeira 
opção de tratamento 
- 2° opção: azitromicina 500mg 2cp VO 1x/semana por 
21 dias com uso preferencial em gestantes 
Donovanose 
- Granuloma venéreo, granuloma tropical, úlcera venérea 
crônica 
- Bacteria gram – intracelular Klebsiella granulomatis pela 
Febrasgo e UpToDate (pelo Freitas Calymmatobactium 
granulomatis). 
- Incubação 8 dias a 6 meses, aparece lesão nodular em 
n° variável, que evolui para ulcera de borda plana ou 
hipertrófica, bem delimitada, fundo granuloso. Lesão não 
dolorosa, bem vascularizada, sangramento facilmente 
com contato. Transmissão provavelmente pela relação 
sexual, pouco contagiosa 
DIAGNÓSTICO 
- Exame histopatológico e citopatológico pode identificar 
corpúsculos de Donovan 
- Diagnóstico diferencial: sífilis, cancroide, tuberculose 
cutânea, amebíase cutânea, neoplasia ulceradas, 
leishmaniose tegumentar americana e outras doenças 
cutâneas ulcerativas e granulomatosas 
TRATAMENTO 
- Doxiciclina 100mg 1cp VO 2x/dia, pelo menos 21 dias ou 
até desaparecimento completo de lesões. 
EMANUELA HANNOFF PILON 4 
 
 
CRITÉRIO DE CURA 
- Desaparecimento da lesão, não tendo sido relatada 
infecção congênita. Não precisa tratar parceiro por baixa 
infectividade. 
 
Fontes: Febrasgo, Manual MS sobre IST, Williams, 
UpToDate