ALSO - Hemorragia

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Habilidades e atitudes médicas
Hemorragia pós-parto
7º período
A hemorragia pós-parto (HPP) é um sangramento excessivo após o parto e pode ocorrer antes ou após expulsão da placenta. Os profissionais devem aprender a reconhecer o sangramento excessivo e intervir de preferência antes que outros sinais e sintomas de HPP se desenvolvam.
DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E SIGNIFICADO
A HPP precoce é definida como pelo menos 1.000ml de perda total de sangue ou perda de sangue coincidindo com sinais e sintomas de hipovolemia em 24 horas após o parto ou intraparto. A HPP primária (ocorrendo em 24 horas após o parto) é mais comum do que a HPP secundária (ocorrendo 24 horas a 12 semanas após o parto).
Sequelas potenciais de HPP incluem hipotensão postural, anemia e fadiga, o que pode tornar a amamentação e o cuidado materno do recém-nascido mais difíceis.
A HPP pode aumentar o risco de depressão pós-parto e reações agudas de estresse. A transfusão de sangue pode ser necessária, e os riscos associados incluem infecção e reação transfusional. Em casos graves, a coagulopatia diluída ou a coagulação intravascular disseminada (CIVD) deve ser antecipada. O choque hemorrágico pode levar à síndrome de Sheehan (isquemia pituitária posterior com atraso ou falha na lactação), isquemia miocárdica oculta, falência de órgãos ou morte.
FATORES DE RISCO
PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO PRECOCE 
Em mulheres com graus mistos de risco de hemorragia, o manejo ativo do terceiro período (MATP) reduz a perda média de sangue materno no parto e pode diminuir a taxa de perda de sangue superior a 500ml e a necessidade de agentes uterotônicos adicionais.
O manejo ativo do terceiro período inclui:
1. Administração de oxitocina com, ou logo após, o desprendimento do ombro anterior. Redução na incidência de HPP também ocorre se a oxitocina for administrada após a saída da placenta. 
2. Clampeamento após 1 a 3 minutos para bebês que não necessitam de reanimação. 
3. Tração controlada do cordão para retirar a placenta. Realizar tração controlada do cordão agarrando-o com uma mão e aplicar suavemente a tração ao mesmo tempo que aplica pressão suprapúbica (não fundição) com a outra mão. Isso é chamado de manobra de Brandt. 
4. Massagem do útero após a saída da placenta.
 Manobra de Brandt
A administração de um agente uterotônico é o passo mais importante para reduzir a HPP. Os benefícios dos outros passos do MATP são menos significativos.
As definições anteriores do MATP não incluíam a massagem uterina transabdominal após a saída da placenta, que agora está incluída em alguns protocolos. Além disso, os protocolos iniciais incluíam o clampeamento imediatamente após o parto (menos de 30 segundos). Entretanto, os testes mostraram que atraso de 1 a 3 minutos no clampeamento tem benefícios para o bebê sem aumento da HPP ou morbidade neonatal. Esses benefícios incluem a diminuição da anemia em bebês prematuros e de termo e a diminuição da hemorragia intraventricular em bebês muito prematuros.
A oxitocina (10 unidades por via intramuscular ou 5 a 10 unidades administradas em bolus de 1 a 2 minutos por via intravascular) é o agente uterotônico preferencial para prevenir a HPP porque é mais eficaz do que os alcaloides do ergot e as prostaglandinas, além de causar menos efeitos adversos.4 A oxitocina por via IV reduz o risco de HPP grave (número necessário para tratar) e diminui a necessidade de transfusão de sangue, em comparação com a administração de oxitocina por via IM. O regime de dosagem de oxitocina por via intravenosa requer uma concentração maior de oxitocina do que a utilizada para a indução ou condução do trabalho de parto. Por exemplo, para prevenir a HPP são utilizadas 10 unidades de oxitocina diluída em 50 a 100ml de solução cristaloide ou 30 unidades de oxitocina diluída em 500ml e administrada em bolus de 100 a 150ml. O uso ideal é de uma concentração padrão, como 30 unidades/500ml para a indução de trabalho de parto, condução do trabalho de parto, MATP e tratamento da HPP.
O misoprostol tem sido avaliado para a prevenção de HPP devido às suas vantagens em áreas de poucos recursos. É de baixo custo, estável ao calor e à luz e pode ser administrado sem o uso de seringas. O misoprostol (via oral ou sublingual) reduz a HPP grave e a transfusão de sangue em comparação com placebo. Esse medicamento apresentou maior incidência de efeitos adversos, incluindo aumento de tremores e febre, em comparação com outros agentes uterotônicos. A febre relacionada ao misoprostol é tipicamente precedida por tremores; segue então um padrão típico, começando menos de 20 minutos após o parto e atingindo um pico de 1 a 2 horas antes de declinar espontaneamente durante 3 horas. Alguns autores recomendaram que as mulheres com essa manifestação típica de febre pós-parto após a administração do misoprostol periparto sejam monitoradas inicialmente e tratadas apenas se a febre persistir além de 3 horas pós-parto. O misoprostol deve ser usado para a prevenção da HPP somente quando a oxitocina não estiver disponível. A OMS lista o misoprostol como um medicamento essencial para a prevenção da HPP, mas não é aprovado pela US Food and Drug Administration para essa indicação. Uma dose razoável é de 600µg por VO.
O ácido tranexâmico não tem evidências suficientes para apoiar seu uso na prevenção da HPP em partos vaginais de rotina.
Além da oxitocina administrada no momento do parto, estratégias específicas antes, durante e depois do trabalho de parto podem reduzir as complicações da HPP. No antenatal, as mulheres com alto risco de invasão da placenta (por exemplo, aquelas com cirurgia uterina prévia, placenta prévia anterior, idade materna avançada, paridade alta) devem ser submetidas à ultrassonografia. A ressonância magnética (RM) pode ser útil se a ultrassonografia não for diagnóstico; entretanto, a RM pode ser enganosa com relação à presença de invasão uterina. Mulheres com placenta invasiva e outras com alto risco de HPP (por exemplo, com placenta prévia e histórico de parto cesáreo) devem ter um parto em uma instalação com acesso a hemoderivados e capacidades anestésica e cirúrgica. Todas as mulheres devem ser rastreadas para anemia e tratadas para causas reversíveis de anemia (por exemplo, deficiência de ferro, malária). Mulheres de origem africana, sudeste asiático ou mediterrânea devem ser submetidas a triagem para doença falciforme ou talassemia por eletroforese de hemoglobina e hemograma completo.
Os profissionais devem identificar as mulheres que recusam o uso de hemoderivados (por exemplo, as Testemunhas de Jeová) para que os riscos e as complicações da hemorragia possam ser discutidos e as preferências da mulher por prevenção e tratamento possam ser totalmente compreendidas.
Na admissão hospitalar, as mulheres que estão em alto risco de HPP devem possuir acesso intravenoso de 16 a 18 gauge e passar por estudos laboratoriais de base, incluindo hemograma completo, tipagem e reação cruzada. A incidência de trauma perineal pode ser reduzida usando compressas perineais quentes, indicando vácuo- -extrator, e no fórceps, quando é necessário parto vaginal assistido, restringindo a episiotomia. Oxitocina, agentes uterotônicos de segunda linha (por exemplo, metilergonovina, misoprostol, carboprost), e ácido tranexâmico devem estar prontamente disponíveis nas salas de parto e cirurgia. Como as estimativas visuais de perda de sangue são muitas vezes falsamente estimadas, a perda de sangue quantificada (QBL) deve ser usada para determinar o volume de perda de sangue.
DIAGNÓSTICO
Preparação, reconhecimento precoce e resposta rápida à perda excessiva de sangue reduzirão à morbidade associada à HPP primária e secundária. O diagnóstico de HPP começa com o reconhecimento de sangramento excessivo e o exame metódico de sua causa. O mnemônico dos quatro Ts (Tônus, Trauma, Tecido e Trombina) pode ser usado para lembrar causas específicas.
TRATAMENTO
A perda de sangue quantitativa (QBL) deve ser realizada em cada parto, e devem ser tomadas medidas antes que a mulherdesenvolva sintomas. Após a perda excessiva de sangue (1.000ml ou mais) ser quantificada, o tratamento deve ser iniciado rapidamente por meio do mnemônico dos quatro Ts. 
Independentemente da provável causa do sangramento, será necessário pessoal médico adicional para ajudar o profissional de parto. Os assistentes devem ser orientados para que dois acessos venosos de grande calibre (calibre 16 a 18) sejam iniciados. Quando o sangramento ocorre antes do parto da placenta, a atenção é direcionada para sua remoção e inspeção. A remoção manual pode ser necessária se houver atraso na retirada da placenta ou se essa não estiver intacta. A dificuldade de localizar um plano entre a placenta e o útero pode indicar placenta invasiva.
Após a expulsão da placenta, o sangramento vaginal excessivo ocorre com mais frequência devido à atonia uterina. A primeira manobra para reduzir o sangramento é a massagem uterina transabdominal (fúndica). A oxitocina pode ser administrada em seguida através da via IM ou IV (igualmente eficaz). Se o tônus uterino não melhorar com compressão, massagem transabdominal (e se necessário, massagem bimanual) e oxitocina, agentes uterotônicos adicionais podem ser administrados. O ácido antifibrinolítico, tranexâmico (1g por via IV), é recomendado se uma mulher com hemorragia descontrolada for sintomática, exigindo agentes uterotônicos de segunda linha, ou tiver perdido mais de 500ml de sangue após parto vaginal ou mais de 1.000ml após parto cesáreo. O ácido tranexâmico deve ser administrado assim que indicado, mas no máximo 3 horas após o início do sangramento. Durante esse tempo, o trato genital pode ser explorado e as lacerações podem ser reparadas.
Se o sangramento vaginal persistir após o tratamento da atonia uterina e nenhuma laceração ou hematoma tiver sido identificada, é útil explorar o útero (de preferência após a administração de analgesia) para determinar se os fragmentos de placenta retidos são responsáveis pelo sangramento contínuo. A exploração uterina também permitirá a detecção de ruptura ou inversão parcial do útero. A hipotensão ou choque fora de proporção à quantidade de perda de sangue leva à suspeita de hematomas ocultos, ruptura uterina ou inversão uterina. Anafilaxia, sepse e embolia de líquido amniótico ou embolia pulmonar também devem ser consideradas. Sangramentos persistentes ou falta de coagulação podem sinalizar coagulopatia, que, às vezes, é causada pela própria hemorragia.
Perdas de sangue superiores a 1.500ml requerem medidas de reanimação imediata usando uma abordagem de equipe interdisciplinar, incluindo anestesia, laboratório, enfermagem, cirurgia e pessoal de banco de sangue. Como parte do gerenciamento inicial dessa emergência, os profissionais devem realizar primeiro um exame materno primário e instituir cuidados para apoiar a circulação, vias aéreas e respiração (o “C-A-B”):
1. Administrar o fluido intravenoso e possivelmente a reposição de sangue iniciando dois acessos intravenosos de grande diâmetro com soro fisiológico normal ou outros fluidos cristaloides. Levantar o pé da cama ou ter um assistente para elevar os membros inferiores da mulher melhorará o retorno venoso e elevará o nível da pressão arterial (PA). 
2. Abrir as vias aéreas e administrar oxigênio suplementar para manter saturação de oxigênio superior a 95%. 
3. Ventilar a mulher com 100% de oxigênio, se necessário.
Após avaliação materna primária, obter exames laboratoriais (tipagem e prova cruzada, hemograma completo, estudos de coagulação e tubo de sangue para avaliação do coágulo) se ainda não tiver sido feito quando o acesso IV foi estabelecido. Sondagem vesical de demora com Foley para esvaziar a bexiga e monitorar a saída de urina. O ritmo cardíaco e a PA devem ser monitorados de perto, e os horários dos eventos relevantes (por exemplo, administração de medicamentos e hemoderivados, medições de intervalo QBL) devem ser documentados. Embora as mudanças de sinais vitais possam ser retardadas mesmo com hemorragia significativa, a primeira ocorrência é taquicardia e diminuição da pressão e pulso.
A hipotermia agrava a coagulopatia e aumenta a vasoconstrição periférica, o que pode diminuir a eficácia das drogas administradas por via intravenosa periférica. Podem ser usados cobertores extras, aquecidos ou um aquecedor de líquidos para prevenir a hipotermia.
Se disponível, instituir um protocolo de transfusão maciça para qualquer hemorragia superior a 1.500ml ou perda de sangue sintomática contínua.
Na HPP secundária (ocorre 24 horas a 12 semanas após o parto), a atonia ainda é a causa mais provável de hemorragia. A hemorragia pode ocorrer a um ritmo lento, obscurecendo o volume total da perda de sangue. A endometrite pode complicar o diagnóstico e o manejo. Podem ser realizados exames de ultrassonografia pélvica ou Doppler, mas os achados não diagnósticos são comuns. Pode ser necessário curetagem cuidadosa para remover o tecido retido.
PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA
O principal objetivo de um protocolo de transfusão maciça é acelerar a liberação de derivados de sangue em proporções que imitem o sangue total, evitando, assim, a coagulopatia dilucional. Entretanto, protocolos específicos do local podem conter passos adicionais para trazer equipamentos, enfermeiras, pessoal do laboratório e do banco de sangue, cirurgiões e/ou outro pessoal com experiência relevante para a beira do leito. Outros protocolos podem incluir parâmetros laboratoriais para o gerenciamento da coagulação.
INTERVENÇÕES PARA HEMORRAGIA PÓS-PARTO PERSISTENTE
Hemorragia intrauterina pode requerer empacotamento uterino (gaze simples ou embebida em vasopressina ou carboprost), colocação de um dispositivo de tamponamento intrauterino, embolização angiográfica, drogas hemostáticas (por exemplo, fator VIIa recombinante) ou cirurgia. A compressão aórtica pode ser realizada ou roupas antichoque podem ser usadas como medidas temporizantes.
Os dispositivos de tamponamento uterino podem ser usados para tratar a HPP persistente devido à atonia uterina, ou minimizar o sangramento uterino enquanto o tratamento ou transporte definitivo é arranjado. Um balão de tamponamento uterino é colocado através do colo uterino após o parto vaginal ou da incisão uterina após o parto cesáreo. O balão pressiona a superfície endometrial hemorrágica com uma força que excede as pressões arterial e venosa uterina. Após a colocação de um balão, a mulher deve ser frequentemente avaliada pela perda contínua de sangue da porta de saída e pelo aumento da altura do fundo do útero (sugerindo o acúmulo de sangue).
Esses dispositivos estão contraindicados em mulheres com infecção do trato genital, câncer cervical, gravidez, anomalias que distorcem a cavidade uterina (por exemplo, leiomioma grande, anomalias congênitas) e naquelas que requerem outro tratamento (por exemplo, embolização arterial, exploração cirúrgica, histerectomia).
Os profissionais devem estar familiarizados com o dispositivo que está disponível. Como o balão é um dispositivo temporário e pode falhar ou requerer tratamento definitivo, um médico cirurgião que consiga realizar uma histerectomia deve ser notificado no momento da colocação. 
As opções cirúrgicas incluem sutura uterina B-Lynch, sutura hemostática quadrada múltipla, ligadura cirúrgica das artérias uterinas, ou histerectomia. Suturas de compressão uterina, embolização da artéria uterina e ligadura podem preservar a fertilidade. Em mulheres com hemorragia contínua, apesar do uso de massagem bimanual, agentes uterotônicos e outros métodos cirúrgicos, um plano de histerectomia rápida deve ser iniciado porque tentativas contínuas de conservação uterina podem aumentar o risco de mortalidade materna.
 
OS 4 TS: TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO POR CAUSAS ESPECÍFICAS
TÔNUS 
Atonia uterina. É a causa mais comum de HPP. Como a hemostasia após a separação da placenta depende da contração miometrial, a massagem transabdominal após expulsão da placenta é uma prática razoável para cada parto e recomendada como um primeiro passo se a atoniaocorrer. O segmento uterino inferior deve ser apoiado durante a realização dessa massagem. A sondagem vesical de demora pode ajudar a manter o tônus uterino. A atonia persistente (um útero mole e encharcado e um fluxo rápido de sangue pela vagina) exigirá massagem uterina bimanual enquanto se espera por drogas que promovam a contração uterina.
Massagem uterina. Para realizar a massagem bimanual, o profissional coloca uma mão sobre o abdome inferior para massagear o fundo uterino e uma mão na abóbada vaginal para massagear o segmento uterino inferior. A posição das mãos do profissional em relação ao útero depende da posição do útero e do padrão corporal da mulher. A figura mostra um útero antevertido com a mão do profissional no abdome massageando o lado posterior do útero. Dois ou mais dedos da mão vaginal são tipicamente usados para massagem bimanual. O uso de toda a mão vaginal ou punho para comprimir o útero pode ser necessário para uma atonia forte e persistente.
Agentes uterotônicos. Esses incluem oxitocina, prostaglandinas e alcaloides do ergot. Os agentes uterotônicos estimulam a contração do miométrio que constringe as artérias espiraladas e diminui o fluxo sanguíneo através do útero. A oxitocina é um tratamento eficaz de primeira linha para HPP. A oxitocina 20 a 40 unidades pode ser adicionada a 1 litro de soro fisiológico normal. Inicialmente, o volume de 500ml pode ser administrado por via intravenosa durante 10 minutos sem complicações. Após essa infusão inicial, a solução de oxitocina pode ser infundida por via intravenosa a 250ml/hora. Se a hemorragia atônica continuar, a taxa de infusão ou concentração de oxitocina pode ser aumentada (por exemplo, 40 a 80 unidades de oxitocina em 1 litro de soro fisiológico normal). Se a oxitocina sozinha for insuficiente para melhorar a atonia uterina e a hemorragia, a escolha do agente de segunda linha deve ser baseada nos fatores de risco da mulher (por exemplo, a presença de hipertensão ou asma) e nas práticas locais de atendimento à maternidade.
A metilergonovina e a ergometrina são alcaloides do ergot que estimulam a contração do músculo uterino. Uma dose típica de metilergonovina é 0,2mg por via IM, repetida a cada 2 a 4 horas se necessário. Como os agentes alcaloides do ergot causam vasoconstrição e elevam os níveis de PA, eles são contraindicados em mulheres com pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional ou hipertensão crônica. Outros efeitos adversos incluem náuseas e vômitos. Há muitas possíveis interações medicamentosas sérias com ergots, incluindo vasoconstritores, inibidores de protease, antifúngicos e tratamentos para a hepatite C.
O carboprost (15-metilprostaglandina F2-alfa) é um potente agente uterotônico e pode ser usado quando o tônus adequado não é obtido com oxitocina. O carboprost é administrado por via IM na dose de 0,25mg e pode ser repetido a cada 15 minutos para uma dose total de 2mg. O carboprost pode ser injetado no miométrio na mesma dose, normalmente durante o parto cesáreo ou um procedimento cirúrgico pós-parto para tratar a HPP grave.
O uso do misoprostol, além da oxitocina, não melhora significativamente o tratamento da HPP, em comparação com a oxitocina isoladamente, especialmente se a oxitocina profilática já foi administrada como parte MATP. O oisoprostol pode ser administrado por via sublingual, oral, vaginal ou retal, às vezes em combinação. A dosagem oral e sublingual permite início de ação mais rápido, mas a dosagem retal permite maior duração de ação e menos efeitos adversos gastrointestinais. Dosagens aceitáveis são 600µg por via sublingual (preferencialmente) ou 800µg por via retal ou oral. Níveis mais altos e doses maiores estão associados a mais efeitos adversos, incluindo tremores, pirexia e diarreia. Mesmo em doses baixas, o misoprostol está associado a mais efeitos adversos do que a oxitocina. 
Após a estabilização inicial de uma mulher com atonia, é necessário monitoramento contínuo, incluindo a verificação de sinais vitais e a avaliação de qualquer sangramento contínuo ou recorrente. Embora falte pesquisa, uma abordagem comum para manter o tônus uterino é administrar metilergonovina (0,2mg por via IM a cada 4 horas para quatro doses) ou oxitocina (20 a 40UI em 1 litro de soro fisiológico normal, infundindo 500ml durante 10 minutos e depois 250ml/hora).
TRAUMA 
Lacerações e hematomas resultantes de traumatismos congênitos podem causar perdas significativas de sangue que podem ser atenuadas por hemostasia e reparo oportuno. Suturas para hemostasia são colocadas se a pressão direta não parar o sangramento.
A episiotomia aumenta o risco de lacerações do esfíncter anal e deve ser evitada, a menos que seja necessário um parto urgente e se pense que o períneo é um fator limitante para se concluir o parto. Recomenda-se episiotomia mediolateral em vez da episiotomia tradicional da linha média para diminuir a incidência de laceração do esfíncter anal.
Os hematomas podem manifestar-se como dor ou como uma mudança nos sinais vitais fora da proporção da quantidade de perda de sangue observada. Hematomas vaginais ou vulvares pequenos e não expansivos (tipicamente menores que 4cm) podem ser tratados de forma conservadora com bolsas de gelo, analgesia e observação contínua. 
Inversão uterina. É rara, ocorrendo em aproximadamente 1 em 2.500 partos. A implantação da placenta no fundo, aderente ou invasiva pode levar à inversão; o papel da pressão do fundo e o da tração indevida do cordão são incertos. A mulher pode apresentar sinais de choque (palidez, hipotensão) sem perda excessiva de sangue. Na inspeção, o útero invertido pode estar na cavidade vaginal ou projetar-se para fora da vagina. Aparece como uma massa cinza-azulada que pode não ser facilmente identificável como útero invertido. A placenta pode ainda estar presa e ser deixada no lugar até após a redução para limitar a hemorragia. Se a oxitocina estiver sendo administrada, deve ser descontinuada e ser feita uma tentativa de repor o útero rapidamente.
Há vários métodos para a redução. O método de Johnson consiste em agarrar o fundo protuberante com a palma da mão com os dedos direcionados para o fórnix posterior. O útero é devolvido à posição levantando-o por meio da pelve e para o abdome com pressão constante em direção ao umbigo. Após a reversão do útero, agentes uterotônicos devem ser administrados para promover o tônus uterino e prevenir a recorrência. Se as tentativas iniciais de reposição do útero falharem ou se desenvolver um anel de contratura cervical, terbutalina, nitroglicerina ou anestesia geral podem permitir relaxamento uterino suficiente para a manipulação.
Ruptura uterina. O risco é significativamente aumentado em mulheres com incisão uterina clássica anterior ou miomectomia; essas mulheres não devem submeter- -se a uma prova de trabalho de parto e recomenda-se que devam dar à luz via cesárea eletiva com 36 a 37 semanas de gestação. O risco de ruptura uterina é aumentado em menor grau em mulheres com histórico de múltiplos partos cesáreos, particularmente aquelas sem parto vaginal prévio. A colocação de dinoprostona tem a vantagem de ser facilmente removida se ocorrer taquissístole ou em relação a desacelerações do ritmo cardíaco fetal.
Sonda de Foley ou balão duplo pode ser considerado para a maturação cervical se a indução for indicada em mulher que gostaria de parto via vaginal após cesárea prévia.
Durante o parto, o primeiro sinal de ruptura uterina é tipicamente alterações da frequência cardíaca fetal, como bradicardia fetal. Outros sinais e sintomas incluem sangramento vaginal, sensibilidade abdominal, aumento da circunferência abdominal, perda de contrações uterinas, elevação da apresentação da parte fetal, taquicardia materna ou colapso circulatório.
A ruptura uterina pode prejudicar o feto e a mulher. A ruptura uterina pode exigir a reparação cirúrgica do trauma, transfusão de sangue ou histerectomia.
TECIDO
Os produtos retidos (placenta, fragmentos de placenta e coágulos de sangue) impedem que o útero se contraia o suficiente para atingiro tônus ideal.
Retenção da placenta. Um pequeno jato de sangue com alongamento do cordão e um leve aumento do útero na pelve são os sinais clássicos da dequitação. Tração firme no cordão umbilical com uma mão enquanto a outra aplica contrapressão suprapúbica (manobra de Brandt) normalmente consegue a liberação da placenta. O tempo médio desde o parto até a expulsão da placenta é de 8,3 a 9 minutos. Um intervalo maior está associado a um risco maior de HPP, duplicando após 10 minutos. Placenta retida, definida como a falha na expulsão da placenta em 30 minutos após o nascimento.
Se a placenta não sair após 30 minutos, a remoção manual deve ser considerada. A menos que a mulher esteja instável, deve-se realizar analgesia adequada antes de explorar o útero. A analgesia facilitará a realização do procedimento e reduzirá o sofrimento emocional e físico da mulher. 
Para remover manualmente a placenta: 
1. Interromper a massagem uterina e permitir que o útero relaxe. Terbutalina subcutânea ou intravenosa 0,25mg, nitroglicerina intravenosa 100 a 200µg ou anestesia geral podem ser necessárias com pouca frequência para relaxar o útero. A mulher pode perder grandes quantidades de sangue quando são administradas drogas para relaxamento uterino, portanto é imperativo realizar rapidamente a remoção e depois reverter o relaxamento com agentes uterotônicos. 
2. Identificar o plano de clivagem entre a placenta e a parede uterina. Avançar a ponta dos dedos no plano de clivagem até que toda a placenta esteja livre.
3. Colocar os cotilédones soltos na mão. Retirar a placenta intacta, se possível. 
4. Após examinar a cavidade uterina e a placenta para assegurar que toda a placenta e membranas foram removidas, massagear o útero e administrar oxitocina.
Se o plano de clivagem não puder ser identificado ou partes do plano não puderem ser totalmente identificadas, prepare-se para a remoção cirúrgica da placenta:
1. Certificar se a mulher recebe oxigênio, dois cateteres intravenosos de grande calibre administrando líquidos de reposição, e anestesia adequada, e assegurar que haja um ambiente cirúrgico adequado e profissionais devidamente treinados.
2. Curetar a cavidade uterina com cureta romba puerperal. Tomar cuidado para evitar perfurar o útero amolecido, pós-parto.
3. Usar pinças em anel para agarrar e remover membranas e tecido placentário.
Outros fatores de risco incluem placenta prévia e invasiva (acretismo), placenta prévia (especialmente em combinação com partos cesáreos anteriores, aumentando para 61% com placenta prévia e quatro ou mais partos cesáreos anteriores), idade materna avançada e paridade elevada.
A classificação é baseada na profundidade da invasão. A placenta acreta adere ao miométrio, a placenta increta invade o miométrio e a placenta percreta penetra no miométrio até ou além da serosa. O tratamento usual para a placenta invasiva é a histerectomia. No entanto, a conduta conservadora é às vezes bem-sucedida em algumas mulheres selecionadas. As opções de tratamento conservador incluem remoção parcial da placenta, embolização arterial, uso de metotrexato e/ou espera vigilante. As mulheres tratadas por uma placenta retida devem ser monitoradas para sequelas tardias, incluindo infecção e sangramento pós-parto tardio.
TROMBINA
Os distúrbios de coagulação, uma causa rara de HPP, provavelmente não se beneficiarão da massagem uterina, agentes uterotônicos e reparo de lacerações. Defeitos de coagulação podem causar e/ou resultar de hemorragia devido à diluição iatrogênica de líquidos intravenosos ou ressuscitação somente por papa de hemácias. A coagulopatia deve ser suspeitada em mulheres que não se beneficiaram das medidas usuais para tratar a HPP, não estão formando coágulos de sangue ou apresentam sangramento nos locais de punção.
Antes do parto, muitas mulheres que usam drogas, como heparina ou aspirina, ou com coagulopatias crônicas (por exemplo, púrpura trombocitopênica idiopática, púrpura trombocitopênica trombótica, doença de von Willebrand, hemofilia) são identificadas, o que permite um planejamento avançado para prevenir a HPP. O sangramento coagulopático antes ou durante o parto pode ser o resultado da síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem de plaquetas) ou da CIVD.
A CIVD é caracterizada pela diminuição dos níveis de plaquetas e fibrinogênio e aumento dos produtos de degradação do fibrinogênio (FDPs), a avaliação deve incluir contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina, nível de fibrinogênio e produtos de fibrin split (D-dímero). Um tubo de sangue total vazio (tampa vermelha) pode ser enchido com sangue materno. O sangue deve coagular em 5 a 10 minutos.
O manejo da coagulopatia consiste em tratar o processo da doença de base, avaliar em série o estado da coagulação, substituir os componentes apropriados do sangue (guiados por um protocolo de transfusão maciça para hemorragia grave) e manter o volume intravascular.
O ácido tranexâmico pode reduzir as complicações da hemorragia e ser considerado uma terapia adjuvante aos agentes uterotônicos quando a mulher teve mais de 500ml de perda de sangue após o parto vaginal, mais de 1.000ml de perda de sangue após o parto cesáreo, ou quando esteve hemodinamicamente instável e sangrando por menos de 3 horas. O ácido tranexâmico reduz a perda de sangue, diminuindo a quebra de fibrina e fibrinogênio. Uma dose aceitável é por via IV 1g.
CUIDADOS PÓS-ESTABILIZAÇÃO E DEBRIEFING
A hemorragia pós-parto pode ser assustadora para a mulher, sua família e profissionais de saúde. O tratamento de uma mulher com HPP não termina com controle de sangramento e estabilização de seus sinais vitais. Triagem, diagnóstico e tratamento do transtorno de estresse agudo (que ocorre no primeiro mês pós-traumático) ou TEPT são garantidos para evitar sequelas emocionais em longo prazo. Além do apoio da equipe de saúde, as mulheres com sintomas de estresse agudo se beneficiam da terapia cognitiva comportamental.
RESUMO
A hemorragia pós-parto é imprevisível e pode ocorrer em mulheres sem fatores de risco. MATP e QBL devem ser usados rotineiramente. MATP inclui oxitocina após a saída do ombro anterior do feto e tração controlada do cordão com a manobra de Brandt. A massagem uterina após a saída da placenta é uma abordagem razoável e está incluída em alguns protocolos da MATP. Atraso no clampeamento (1 a 3 minutos após o parto) pode ser considerado para diminuir o risco de anemia infantil sem aumentar o risco de hemorragia materna.
O manejo da HPP requer diagnóstico e tratamento rápidos, utilizando abordagem padronizada. O diagnóstico e o tratamento ocorrem simultaneamente usando os quatro Ts. A atonia uterina (tônus) é responsável pela maioria das HPPs e pode ser tratada eficazmente com massagem uterina e agentes uterotônicos (oxitocina, misoprostol, metilergonovina e 15-metilprostaglandina F2a). A oxitocina continua sendo o tratamento médico de primeira linha para a HPP devido à atonia. O trauma (por exemplo, lacerações perineais, hematomas) é a segunda causa mais comum de HPP e pode requerer intervenção. A terceira causa mais comum de HPP, o tecido, exige exame uterino cuidadoso para remover coágulos e placenta retida, assim como a antecipação de casos raros envolvendo placenta invasiva. Para mulheres com suspeita de coagulopatia (por exemplo, CIVD), os fatores de coagulação precisam ser substituídos e a causa da coagulopatia identificada e corrigida (trombina).
O reconhecimento precoce, a avaliação sistemática e o tratamento e a ressuscitação rápida com infusão de volume minimizam a morbidade e mortalidade associadas à HPP, independentemente da causa. Os protocolos de transfusão maciça e o uso do pacote (bundle) de segurança para pacientes com hemorragia obstétrica fornecem meios padronizados e baseados em sistemas de preparação e resposta à HPP.
REFERÊNCIA
ALSO – Suporte Avançado de Vida em Obstetrícia.