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Unidade I
GESTÃO DE PLANO DE SAÚDE 
E AUDITORIA HOSPITALAR 
Prof. Dr. Bruno Caputo
 Auditoria é uma observação sistemática das atividades 
exercidas em determinado setor, de maneira a buscar se 
estas estão em acordo com o proposto por disposições 
estabelecidas previamente. 
 Objetivo de averiguar se as atividades estão de acordo com 
as disposições planejadas previamente pela legislação, 
e quando implementadas, se estas se apresentam 
com eficácia adequada.
 As atividades de auditoria, além de controlar, fiscalizar, verificar 
e orientar atividades operacionais, podem incluir ações de 
outras ferramentas que buscam dar suporte para 
as necessárias melhorias políticas e institucionais.
Introdução
 Objetivo principal da auditoria é melhorar a qualidade 
do processo do atendimento ao paciente. 
 Este processo de auditoria ocorre em todas as instituições 
prestadoras de serviços de saúde do setor público 
e privado conveniado ao SUS. 
 Pode ser considerada como uma avaliação sistemática e formal 
de um procedimento (realizada por um profissional que não 
esteja envolvido diretamente na execução da atividade).
 Com o objetivo de determinar se o procedimento está sendo 
realizado de acordo com seus objetivos estabelecidos.
Auditoria em Saúde 
 A auditoria é um instrumento de gestão para fortalecer o 
Sistema Único de Saúde (SUS), contribuindo para a alocação e 
a utilização adequada dos recursos, a garantia do acesso e da 
qualidade da atenção à saúde oferecida aos cidadãos. 
 No SUS, tem como objetivo propiciar ao gestor informações 
necessárias ao exercício de um controle efetivo e contribuir 
para o planejamento e aperfeiçoamento das ações de saúde.
 Dessa maneira, a auditoria procura defender desde o usuário 
até a qualidade dos serviços profissionais e institucionais. 
Auditoria do SUS
Algumas das finalidades de auditoria no SUS são:
 Aferir a preservação dos padrões estabelecidos e proceder ao 
levantamento de dados que permitam conhecer a qualidade, a 
quantidade, os custos e os gastos da atenção à saúde.
 Avaliar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços 
de saúde prestados à população, visando à melhoria 
progressiva da assistência à saúde.
 Produzir informações para subsidiar o planejamento das ações 
que contribuam para o aperfeiçoamento do SUS 
e para a satisfação do usuário.
Auditoria do SUS
 Departamento Nacional de Auditoria é um órgão que faz 
parte da estrutura da Secretaria de Gestão Estratégica 
e Participativa do Ministério da Saúde e componente 
federal do Sistema Nacional de Auditoria (SNA). 
 Exerce atividades de auditoria e fiscalização especializada 
no âmbito do SUS e interage com as diversas áreas da 
gestão do SUS, em atenção aos seus desafios e discutindo 
sobre estratégias de apoio com ações de auditoria 
e/ou cooperação técnica 
DENASUS
Compete ao DENASUS
 Realização de auditorias
 Fortalecimento dos componentes estaduais e municipais 
do SNA do SUS, com o objetivo de unificar os processos 
e práticas de trabalho.
 Contribuir para o aperfeiçoamento organizacional, normativo 
e de pessoal dos órgãos que compõem o SNA. 
DENASUS
 Possui a função de coordenar a avaliação técnica e financeira 
do SUS em todo o Brasil, em cooperação técnica com estados, 
municípios e Distrito Federal. 
 Esse sistema foi criado em 1990, pela Lei n. 8.080 e 
regulamentado pelo Decreto n. 1.651, de 29 de setembro 
de 1995. 
 Realizar atividades de controle das ações e dos serviços 
de saúde.
 Proceder com a avaliação da estrutura, dos processos 
aplicados e dos resultados alcançados.
 Proceder com auditoria da regularidade dos procedimentos 
praticados por pessoas naturais e jurídicas, mediante 
exame analítico e pericial.
Sistema Nacional de Auditoria (SNA)
A auditoria no SUS possui algumas finalidades específicas, dessa 
maneira, qual dos itens a seguir não corresponde à finalidade da 
auditoria no SUS?
a) Aferir a preservação dos padrões estabelecidos e 
proceder ao levantamento de dados que permitam 
conhecer a qualidade, a quantidade, os custos e os 
gastos da atenção à saúde. 
b) Avaliar os elementos componentes dos processos 
da instituição. 
c) Avaliar a qualidade dos serviços de saúde prestados 
à população. 
d) Produzir informações para subsidiar o planejamento das ações 
que contribuam para o aperfeiçoamento do SUS.
e) Avaliar os serviços prestados somente no setor
privado.
Interatividade 
A auditoria no SUS possui algumas finalidades específicas, dessa 
maneira, qual dos itens a seguir não corresponde à finalidade da 
auditoria no SUS?
a) Aferir a preservação dos padrões estabelecidos e 
proceder ao levantamento de dados que permitam 
conhecer a qualidade, a quantidade, os custos e os 
gastos da atenção à saúde. 
b) Avaliar os elementos componentes dos processos 
da instituição. 
c) Avaliar a qualidade dos serviços de saúde prestados 
à população. 
d) Produzir informações para subsidiar o planejamento das ações 
que contribuam para o aperfeiçoamento do SUS.
e) Avaliar os serviços prestados somente no setor
privado.
Resposta 
 Podemos ressaltar a importância de classificar os tipos de 
auditorias, em que cada um possui características diferentes. 
 Os diferentes tipos de auditorias podem ser estudados de 
acordo com as necessidades em saúde. 
Tipos de Auditorias 
Auditoria no 
SUS
Auditoria em 
Enfermagem
Auditoria 
Médica
Figura 1- Tipos de Auditorias (imagem autoria própria)
 Atua no plano assistencial, analisando prontuários, gestões
de sistema na análise de indicadores e programação. Realiza 
também a fiscalização na parte financeira e patrimonial, 
em que são incluídos os convênios. 
Existem por definição dois tipos de auditorias do SUS:
 Conformidade: examina a legalidade dos atos de gestão dos 
responsáveis, sujeitos à sua jurisdição quanto ao aspecto 
assistencial, contábil, financeiro, orçamentário e patrimonial.
 Operacional: avalia os sistemas de saúde, com o objetivo 
de observar os aspectos de eficiência, eficácia e efetividade.
Tipos de Auditorias do SUS 
 A auditoria em enfermagem é de extrema importância 
nas instituições hospitalares e nas operadoras de 
planos de saúde. 
 Avaliação sistemática da qualidade de enfermagem 
executada ao paciente. 
Função da auditoria
 Analisar documentos de maneira a permitir a visualização 
de ocasiões em que não se enquadram na rotina da Instituição.
 Observar ações e documentos e, quando necessário, 
realizar um exame no paciente.
Tipos de Auditorias de Enfermagem 
De acordo com Fernandes (2013), existem três modalidades 
de auditorias utilizadas, tanto hospitalar como pela operadora 
de saúde suplementar:
 Auditoria prospectiva: é uma avaliação dos procedimentos 
médicos antes de sua realização, ou seja, uma auditoria prévia 
do procedimento indicado ao paciente. 
 Auditoria concorrente: é uma análise ligada ao evento em que 
o paciente está envolvido. Seria a visita do auditor durante a 
internação do paciente para conferência do prontuário.
 Auditoria retrospectiva: é uma análise dos procedimentos 
médicos realizados com ou sem prontuários médicos. 
Geralmente realizada após alta hospitalar do paciente.
Tipos de Auditorias de Enfermagem 
De acordo com Motta (2013), há alguns tipos de auditoria 
que podem ser utilizados nos serviços hospitalares ou nas 
operadoras de planos de saúde:
Auditoria de Enfermagem no Hospital
 Necessita do conhecimento em todos os processos em que se 
encontra o paciente, desde o momento da entrada deste no 
hospital até a sua alta. 
 Executada por um enfermeiro ou uma equipe de enfermeiros, 
dependendo da necessidade institucional.
Auditoria de Enfermagem na operadora de planos de saúde
 Garante a qualidade no atendimento ao cliente e possui 
a função de assegurar o correto pagamento ao prestador 
de serviços,evitando desperdícios e ajudando no 
controle dos gastos.
Tipos de Auditorias de Enfermagem 
Existem modalidades de auditorias utilizadas, tanto hospitalar como 
pela operadora de saúde suplementar. Qual afirmação 
não corresponde a essas modalidades?
a) Auditoria prospectiva, auditoria de supervisão, 
auditoria de conta hospitalar. 
b) Auditoria prospectiva, auditoria de internação, 
auditoria retrospectiva. 
c) Pré-auditoria, auditoria concorrente, auditoria de revisão 
de contas.
d) Auditoria prospectiva, auditoria proativa, auditoria retrospectiva. 
e) Pré-auditoria, auditoria de supervisão, auditoria 
de conta hospitalar. 
Interatividade 
Existem modalidades de auditorias utilizadas, tanto hospitalar como 
pela operadora de saúde suplementar. Qual afirmação 
não corresponde a essas modalidades?
a) Auditoria prospectiva, auditoria de supervisão, 
auditoria de conta hospitalar. 
b) Auditoria prospectiva, auditoria de internação, 
auditoria retrospectiva. 
c) Pré-auditoria, auditoria concorrente, auditoria de revisão 
de contas.
d) Auditoria prospectiva, auditoria proativa, auditoria retrospectiva. 
e) Pré-auditoria, auditoria de supervisão, auditoria 
de conta hospitalar. 
Resposta 
 O enfermeiro auditor de contas hospitalares executa a análise 
dos prontuários antes da fatura da conta e envio ao convênio.
 Usualmente, esta análise é realizada após a alta do paciente 
(auditoria retrospectiva) ou durante sua internação 
(auditoria concorrente).
 Este profissional deve possuir os protocolos de serviços 
médicos e de enfermagem do hospital em questão, sendo 
o conhecimento da Comissão de Controle de Infecção 
Hospitalar (CCIH) de extrema importância.
 Na auditoria retrospectiva, o enfermeiro auditor avalia a 
exatidão das cobranças hospitalares com as informações 
que estão checadas e prescritas no prontuário, este é 
entregue à enfermeira auditora após a alta hospitalar 
ou o óbito. 
Auditoria de Enfermagem no Hospital
 É de responsabilidade do auditor analisar o prontuário de 
maneira geral, iniciando com as quantidades de materiais 
e medicamentos, observando quais os procedimentos 
realizados, sua prescrição médica e a evolução do paciente.
 Verificar os registros de gastos de enfermagem, de maneira 
a conferir se as folhas de débitos para cobrança dos materiais 
estão de acordo com os procedimentos prévios realizados. 
 A partir disto, faz adequações no relatório de consumo, 
indicando ao setor de faturamento itens que devem ser 
modificados na cobrança da conta.
Auditoria de Enfermagem no Hospital
 A definição de glosa é o não pagamento, por parte das 
operadoras do plano de saúde, dos procedimentos médicos 
cobrados, podendo ocorrer por motivos técnicos e/ou 
administrativos.
 A recusa do pagamento pode ocorrer de maneira parcial 
ou total, dependendo da auditoria realizada pela enfermeira 
auditora diante do procedimento analisado. 
 Administrativas: são decorrentes de falhas operacionais, 
geralmente decorrentes de ruídos de comunicação 
entre prestadores e convênio.
 Técnicas: realizadas pelo enfermeiro auditor em procedimentos 
de enfermagem cobrados sem argumentação técnico-científica, 
que envolvem diretamente o evento 
médico específico. 
Operacionalização do recurso de glosa 
 Além de atuar na organização do serviço prestado ao 
usuário, garante a qualidade do atendimento ao cliente e 
assegura o correto pagamento ao prestador de serviços, 
evita desperdícios e ajuda no controle dos gastos.
 Atua na prevenção e promoção da saúde dos pacientes 
e no credenciamento junto aos prestadores de serviços, 
envolve a delimitação do perfil dos usuários que pertencem 
ao plano e implementa metas de cuidados domiciliares 
específicos para o acompanhamento e prevenção de 
fatores de risco.
Auditoria de Enfermagem na operadora 
de planos de saúde
 Auditoria externa: é um serviço de auditoria realizado por 
um profissional contratado pela operadora com o objetivo 
de realizar a auditoria dentro das instalações dos 
prestadores de serviços.
 Auditoria externa In Loco: realizada pelo mesmo profissional da 
auditoria externa, porém, este realizará a auditoria 
dentro das unidades do hospital onde os pacientes 
se encontram internados. 
 Auditoria interna: também é uma auditoria realizada por um 
profissional contratado pela operadora, porém, este pode 
ser registrado ou consultor com o objetivo de realizar
uma auditoria dentro das instalações da operadora. 
Auditoria de Enfermagem na operadora 
de planos de saúde
De acordo com a Auditoria de Enfermagem na operadora 
de planos de saúde, o que é correto afirmar? 
a) Na auditoria externa, o profissional contratado pode 
ser registrado ou consultor.
b) A auditoria externa In Loco é realizada pelo mesmo profissional 
da auditoria interna, porém, este realizará 
a auditoria dentro das unidades do hospital.
c) Na auditoria externa, o objetivo é de realizar a auditoria dentro das 
instalações dos prestadores de serviços, através da análise das 
contas hospitalares após a alta do paciente. 
d) Tanto a auditoria externa como a externa In Loco, 
são realizadas através da análise das contas hospitalares 
após a alta do paciente.
e) Existem quatro tipos de auditorias.
Interatividade 
De acordo com a Auditoria de Enfermagem na operadora 
de planos de saúde, o que é correto afirmar? 
a) Na auditoria externa, o profissional contratado pode 
ser registrado ou consultor.
b) A auditoria externa In Loco é realizada pelo mesmo profissional 
da auditoria interna, porém, este realizará 
a auditoria dentro das unidades do hospital.
c) Na auditoria externa, o objetivo é de realizar a auditoria dentro das 
instalações dos prestadores de serviços, através da análise das 
contas hospitalares após a alta do paciente.
d) Tanto a auditoria externa como a externa In Loco, 
são realizadas através da análise das contas hospitalares 
após a alta do paciente.
e) Existem quatro tipos de auditorias.
Resposta 
 Objetivo: conhecer os contratos que foram estabelecidos 
entre as partes do acordo, de maneira que esse deverá 
ser cumprido fielmente em relação ao que foi acordado.
 Este profissional tem o direito de acessar toda a documentação 
necessária, podendo, se necessário, 
examinar o paciente, desde que devidamente autorizado 
por este ou por seu representante legal. 
 A auditoria médica possui uma função importante na operadora 
de planos de saúde, em que pode realizar trabalhos periciais 
com objetivo de estabelecer o seu parecer a respeito dos 
procedimentos médicos solicitados. 
Aspectos da Auditoria Médica 
 A perícia médica é atribuição privativa de médico, podendo ser 
exercida pelo civil ou militar, desde que investido em função 
que assegure a competência legal e administrativa 
do ato profissional.
 Profissional que passa por um treinamento adequado, com a 
atribuição de se pronunciar conclusivamente sobre condições 
de saúde e capacidade laborativa do examinado, para fins de 
enquadramento em situação legal pertinente. 
 O exame médico-pericial deve ser registrado em formulário 
próprio, conclusivo, datado e assinado. As informações do 
setor médico-assistencial devem ser juntadas ao prontuário do 
trabalhador.
Perícia médica 
 O médico pode atuar como auditor, tanto em hospitais como em 
operadoras de planos de saúde. 
 No hospital, o médico auditor trabalha internamente, dentro das 
instalações.
Médico Auditor 
• Orientar o cumprimento das normas 
acordadas nos contratos firmados Orientador
• Conhecer os direitos e deveres para 
autorização de procedimentos a serem 
realizados
Ordenador
• Fiscalizar a legalidade do procedimento 
realizado dentro da doutrina ética
Fiscalizador
• Evitar desperdício e manter a qualidade 
da assistênciaControlador
Atuação do médico auditor nos planos e seguros de saúde (autoria própria)
 O auditor em saúde pode atuar na análisede prontuários 
médicos, de maneira a conferir se o prontuário está preenchido 
completamente com as guias, história médica, descrição de 
procedimentos, evolução clínica, tudo assinado e com o 
carimbo. 
Funções
 Conferência do prontuário médico.
 Orientação da equipe. 
 Analisar a relação entre os diagnósticos, hipóteses 
diagnósticas e os tratamentos estabelecidos.
 Realizar estudos sobre os custos hospitalares.
 Apresentar meios de correção que podem ser observados 
pela auditoria da operadora de planos de saúde.
Médico Auditor 
 OPME são insumos utilizados na saúde e relacionados a uma 
intervenção médica ou odontológica, podendo ser de caráter 
diagnóstica ou terapêutica. 
 O registro da OPME é realizado pela Agência Nacional de 
Vigilância Sanitária (Anvisa), que atesta sobre a qualidade 
do produto para posterior autorização pela operadora 
de saúde. 
 Em relação à cobertura na assistência suplementar, fica claro 
que a indicação da OPME é relacionada diretamente com o 
procedimento a ser realizado, sendo considerado negado 
para procedimentos com fins estéticos. 
 Exemplos: marcapasso, prótese total dentária e cateteres.
OPME – Órteses, próteses e matérias especiais 
O médico pode atuar como auditor tanto em hospitais como 
em operadoras de planos de saúde. Quais, entre as que seguem, 
são consideradas características do médico auditor?
a) Orientador, fiscalizador, conservador, controlador 
e ordenador.
b) Somente: orientador, ordenador e fiscalizador.
c) Orientador, ordenador, fiscalizador, conservador.
d) Orientador, ordenador, fiscalizador, controlador.
e) Somente: orientador, fiscalizador e controlador.
Interatividade 
O médico pode atuar como auditor tanto em hospitais como 
em operadoras de planos de saúde. Quais, entre as que seguem, 
são consideradas características do médico auditor?
a) Orientador, fiscalizador, conservador, controlador 
e ordenador.
b) Somente: orientador, ordenador e fiscalizador.
c) Orientador, ordenador, fiscalizador, conservador.
d) Orientador, ordenador, fiscalizador, controlador.
e) Somente: orientador, fiscalizador e controlador.
Resposta 
ATÉ A PRÓXIMA!