Trauma Abdominal

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Trauma Abdominal 1
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Trauma Abdominal
Type Aula Gravada
Date
Especialidade Trauma
Apostila
Aula MED2022
Reviewed
Área Cirurgia Geral
Abordagem Inicial
FAST: indicado, segundo o ATLS, em casos de (1) trauma abdominal fechado + 
instabilidade hemodinâmica ou (2) trauma abdominal penetrante + sem 
indicação de laparotomia imediata → é pedido sempre no contexto do 
politrauma por ser disponível e barato na sala de emergência; sendo uma 
extensão do exame físico, entrando na letra C. 
@March 9, 2023
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Laparotomia Imediata: indicado se (1) trauma abdominal contuso + FAST 
positivo ou lavado peritoneal positivo + instabilidade hemodinâmica; (2) trauma 
abdominal penetrante + instabilidade hemodinâmica; (3) FAF com trajetória 
transperitoneal; (4) evisceração; (5) sangramento TGI após FAB; (6) peritonite; 
(7) pneumoperitôneo ou retroperitôneo ou ruptura de hemidiafragma. 
Lavado Peritoneal Diagnóstico: cada vez menos usado → feito com pulsão 
periumbilical → tem alta sensibilidade, mas muito invasivo → pelo ATLS, tem as 
mesmas indicações do FAST → positivo se aspiração de 10 mL de sangue ou 
aspiração de conteúdo entérico/bilioso → não fidedigno para estruturas 
retroperitoneais. 
Tomografia: exige estabilidade hemodinâmica → não avalia bem vísceras ocas 
e nem diafragma → excelente para vísceras parenquimatosas → TC de corpo 
inteiro deve ser feito se (1) acidente automobilístico > 60 km/h ou óbito na cena; 
(2) capotamento; (3) atropelamento; (4) ejeção do veículo; (5) paciente preso 
nas ferragens; (6) queda > 3m de altura; (7) mecanismo desconhecido, mas 
supostamente de alta energia.
Trauma Abdominal Contuso
Iniciar com ABCDE → história do evento abordando mecanismo, velocidade do 
veículo, outras vítimas, óbito na cena, acionamento de airbags e uso de cinto de 
segurança → o órgão abdominal mais lesado nos traumas contusos é o 
baço.
Se sinal do cinto de segurança, pensar em lesão de mesentério e delgado 
→ pode haver fratura transversal de vértebras, chamado de fratura de Chance.
Lesão do tanque é caracterizado por lesão de pâncreas em crianças → também 
válido para lesão de bicicletas. 
Se estável hemodinamicamente, deve-se avaliar confiabilidade do exame 
físico → se confiável, realizar FAST → se positivo, indicar TC e tratamento 
específico do órgão → se negativo, pode realizar alta assim que recuperar 
neurológico ou considerar TC, dependendo do mecanismo de trauma.
Se exame físico não confiável, partir para TC → se positiva, tratamento 
órgão específico → se negativo, considerar alta.
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Se instável hemodinamicamente, não tem TC, vai direto para FAST → se 
positivo, indica laparotomia → se negativo, avaliar outros focos de sangramento 
(tórax, pelve, ossos longos) → se identificar outro foco, tratar de acordo com a 
lesão e indicar TC para tratamento órgão específico → se não identificar outro 
foco, realizar ressucitação volêmica e TC assim que estável.
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Se hematoma no retroperitôneo → na zona I, explorar cirurgicamente sempre 
(pois presença de grandes vasos como aorta) → na zona II, explorar 
cirurgicamente se hematoma em expansão (presença dos rins e adrenais) → na 
zona III, não explorar cirurgicamente num primeiro momento (pois associado a 
trauma de pelve.
Tratamento Não Operatório de Lesões Parenquimatosas: pode ser realizado 
quando apresenta TC com contraste na admissão + estabilidade 
hemodinamicamente + vaga de UTI por 24-48h + hospital com disponibilidade 
de CC, equipe e banco de sangue 24h + repouso absoluto por 24-48h + exame 
físico e Hb seriados. 
Ferimento por Arma Branca
O órgão mais acometido se FAB na parede anterior é o fígado.
Se FAB em flanco ou dorso, são estruturas retroperitoneais → rins, grandes 
vasos, duodeno, pâncreas e cólon. 
 Se instabilidade hemodinâmica, peritonite, evisceração, sangramento franco 
pela SNG ou toque retal, ou empalamento → deve ir para laparotomia imediata.
💡 Exploração digital é apenas indicada em casos de FAB anterior → 
nunca explorar digitalmente se flanco, cervical, etc. 
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Se trauma em parede anterior, pode ser realizado (1) exploração digital do 
ferimento E-FAST ou (2) laparoscopia direta (obesos ou exame físico duvidoso; 
estável hemodinamicamente).
Se exploração digital sem penetração da cavidade → realizar 
sutura/cuidados a ferida e alta → analgesia, antitetânica e antibiótico.
Se exploração com penetração da cavidade → realizar laparoscopia (se 
estável) ou laparotomia → algumas literaturas indicam observação clínica, 
na qual se evoluir com (1) peritonite ou instabilidade, deve partir para 
laparotomia; (2) leucocitose em ascensão ou queda de Hb > 3, realizar TC 
ou laparoscopia; (2) estabilidade após 12h de observação pode receber 
alta.
Se trauma em dorso ou flanco, sempre realizar TC de abdome e pelve com 
triplo contraste (EV, VO e retal) → se normal, recebe alta (considerar 
observação por 24h se > 65 anos, uso de anticoagulante ou antiagregante, 
comorbidades ou outras lesões associadas) → se alterada, tratar com o tipo de 
lesão.
Se trauma em retroperitôneo → na zona I, indicar exploração cirúrgica (provável 
lesão vascular) → na zona II, explorar cirurgicamente se lesão renal com 
hemorragia ativa ou hematoma em expansão → zona III, explorar 
cirurgicamente (provável lesão vascular de ilíaca).
Ferimento por Arma de Fogo
Trauma de alta energia → quanto maior energia da arma, maior seu potencial 
de destruição tecidual → lesão ocorre em todo o trajeto do projétil. 
O órgão mais acometido é o delgado.
A maioria dos FAF são abordados por laparotomia.
Se trauma abdominal por FAF, são indicações absolutas de laparotomia se → 
instabilidade hemodinâmica, peritonite, evisceração, sangramento franco pela 
SNG ou no toque retal.
Se sem indicações absolutas de laparotomia → se inconsciente, alcoolizado ou 
exame físico não confiável, levá-lo para laparoscopia (se estável), laparotomia 
ou E-FAST → se exame físico confiável, avaliar se houve penetração na 
cavidade com TC ou E-FAST.
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Se houve penetração → laparotomia se lesões não passíveis de tratamento 
não operatório ou a critério do cirurgião → tratamento não operatório se 
lesões únicas de vísceras sólidas e de baixo grau, com exame físico e Hb 
seriados e internação em UTI.
Se não há evidências claras de penetração → observar por pelo menos 24h 
com exames seriados → alta se persistir completamente assintomático. 
Trauma de Pelve
Grave pela alta energia cinética.
Sangra muito → cabe toda a volemia de um adulto → maior parte é venoso.
Mecanismo → compressão lateral: automobilísticos; maioria; lesões na bexiga 
e/ou uretra; hemorragia e lesões associadas raramente são fatais → 
compressão anteroposterior: causado por quedas de altas alturas; ruptura do 
anel pélvico, plexo venoso posterior e ramos arteriais da ilíaca interina; a 
hemorragia pode ser grave e fatal → cisalhamento vertical: ocorre 
desarticulação sacro ilíaca, cursando com ruptura das ilíacas; sangramento 
arterial; hemorragia grave (quedas).
Fratura em Livro Aberto: pode realizar sondagem vesical, desde que não 
tenha lesão geniturinária (uretrorragia ou hematoma escrotal).
Se identificado trauma de pelve, considerar estabilização pélvica (lençol, cinta, 
etc).
Se estável após estabilização, realizar TC de abdominal e pelve → se 
aparecer blush, realizar arteriografia (cateterizar ramo sangrante e parar 
sangramento) e depois avaliação ortopédica para avaliar fixação da pelve →
se sem blush, pode ir direto com o ortopedista. 
Se instável, realizar FAST → se positivo, indicar laparotomia + 
tamponamento pré-peritoneal + fixação da pelve → se negativo, realizar 
apenas tamponamento pré-peritoneal + fixação da pelve → se persistir com 
instabilidade, realizar arteriografia. 
💡 REBOA: balão endovascular para oclusão da aorta, passado pela 
femoral → impede o fluxo arterial na área lesada → indicado para 
sangramentos que não consegue comprimir, como tórax, abdomee 
pelve em pacientes instáveis. 
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Lesões Associada: bexiga (maioria extraperitoneal; por fragmentos ósseos; 
cistografia ou cistoTC; se extraperitoneal, realizar SVD por 14 dias; se 
intraperitoneal, precisa de abordagem cirúrgica com sutura em 2 planos com fio 
absorvível); uretra (associado a trauma de uretra membranosa; fratura em livro 
aberto a esgarça; cursa com uretrorragia, hematoma perineal e escrotal, 
próstata elevada ao toque, abaulamento suprapúbico; se suspeita, realizar 
uretrocistografia retrógrada; se sem alterações, realizar sondagem vesical 
cautelosa; se extravasamento de contrastes, avaliação da urologia e 
cistostomia).
Trauma Hepático
Principal lesão no trauma penetrante e segundo no trauma contuso.
Maioria dos contusos, são leves. 
Diagnóstico: TC de abdome com contraste.
São 6 graus de lesão → até o quarto, pode realizar tratamento não operatório 
ou conservador, com exames seriados a cada 6h → qualquer sinal de 
instabilidade hemodinâmica indica laparotomia exploradora. 
Grau I: hematoma subcapsular < 10% da superfície do fígado OU laceração 
< 1cm.
Grau II: hematoma subcapsular de 10-50% da superfície do órgão OU 
laceração de 1-3cm. 
Grau III: hematoma subcapsular > 50% OU hematoma intraparenquimatoso 
> 10cm OU laceração > 3cm ou sangramento ativo de parênquima → 
tratamento: arteriografia com embolização ou TNO.
Grau IV: laceração de até 3 segmentos hepáticos (acometimento de 25-
75%) → tratamento pode ser arteriografia ou embolização ou TNO. 
Grau V: laceração > 75% ou > 3 segmentos OU lesão vascular (VCI, vasos 
hepáticos) → tratamento: maioria cirúrgico; endovascular apenas se serviço 
de referência.
Grau VI: avulsão hepática → alta chance de óbito na cena → tratamento: 
transplante hepático de emergência. 
Manobra de Pringle: clampeamento do hilo hepático → para controle de 
sangramento → se parou, indica sangramento da artéria hepática ou de um de 
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seus ramos → se não parou, indica sangramento de cava retrohepática, com 
alta mortalidade. 
Trauma Esplênico
Principal lesado no trauma contuso.
Relacionado com fratura de arcos costais à esquerda.
Órgão não essencial → tratamento cirúrgico na maioria das vezes.
Diagnóstico: TC de abdome com contrate.
Graus de Lesões: 
Grau I: hematoma subcapsular < 10% OU laceração < 1cm → tratamento 
conservador. 
Grau II: hematoma subcapsular de 10-50% da superfície do órgão OU 
laceração de 1-3cm → tratamento conservador.
Grau III: hematoma roto ou em expansão OU laceração de vasos 
trabeculares → tratamento conservador ou arteriografia com embolização 
(serviço de referência).
Grau IV: sangramento ativo OU laceração com desvascularização → 
tratamento com arteriografia ou esplenectomia. 
Grau V: avulsão esplénica → tratamento com esplenectomia. 
Ao realizar esplenectomia, deve ser feita vacinação contra encapsulados → 
hemófilos, estreptococo e neisseria → 14 dias após procedimento. 
Trauma Renal
Relacionado com trauma contuso; com ou sem fratura de arcos costais. 
Pode se manifestar com hematúria → intensidade da hematúria não tem 
correlação com a gravidade da lesão renal.
Diagnóstico: TC de abdome com contrates.
Graus de Lesão: (1) hematoma subcapsular, (2) laceração <1cm, (3) laceração 
> 1cm, (4) laceração estendendo-se ao sistema coletor, (5) avulsão renal. 
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Até grau 3, pode ser feito TNO → repouso, antibioticoprofilaxia e nova TC em 1 
mês.
No grau 4, realizar angioembolização.
NO grau 5, realizar nefrectomia. 
Controle de Danos
Não deixar o paciente morrer é o objetivo → pacientes traumatizados graves 
não toleram procedimentos prolongados.
Fase 0: pré-cirurgia; quem é o paciente → hemodinâmica: PAS < 90; T < 35 → 
acidose: pH < 7,2; lactato >5 → coagulopatia → fatores anatômicos e previsão 
de cirurgia > 60 min → necessidade de transfusão maciça. 
Se qualquer critério positivo, indicar cirurgia de controle de danos.
Fase 1: damage control → deve ser realizado em até 1 hora → rápido controle 
da hemorragia → controle da contaminação (alça fechada se necessário) → 
lavagem abundante da cavidade → fechamento temporário (peritoneostomia) → 
evitar a tríade letal (acidose, coagulopatia, hipotermia).
Fase 2: ressuscitação em UTI → SIRS intensa em 48-72h → cuidado com a 
síndrome compartimental abdominal. 
Fase 3: reabordagem cirúrgica → reparo definitivo das lesões → em 24-48h → 
remover compressas, lavar cavidade → restabelecer trânsito intestinal.
Fase 4: fechamento abdominal → se possível, após primeira abordagem → 
caso contrário, curativo à vácuo com revisão a cada 3 dias, com aproximação 
Trauma Abdominal 10
de bordas. 
Síndrome Compartimental Abdominal
Hipertensão intra-abdominal → se grau 3 ou 4 associado a lesão orgânica, 
temos uma síndrome compartimental abdominal. 
Normal: 5-7 mmHg.
Grau I: 12-15 mmHg
Grau II: 16-20 mmHg
Grau III: 21-25 mmHg
Grau IV: > 25 mmHg 
Ocorre em pacientes críticos → politraumas: ressuscitação volêmica agressiva 
→ queimados: ressuscitação volêmica agressiva + choque distributivo + edema 
de alças → pós-operatório de cirurgia abdominal: muita manipulação de alça → 
sepse: choque distributivo + ressuscitação volêmica → pancreatite grave: 
mesmo motivos da sepse.
Pode cursar com alterações cardiovasculares → diminuição do DC, diminuição 
do retorno venoso e aumento da resistência vascular periférica → evolui com 
hipotensão.
Pode cursar com alterações respiratórias → aumento da pressão intratorácica e 
redução da complacência pulmonar → evolui com dificuldade de ventilar.
Pode cursar com comprometimento renal → vasoconstrição renal e compressão 
da veia renal → evolui com diminuição do débito urinário. 
Cálculo da PIA: sonda vesical de demora com 3 vias → uma via no coletor, 
outra numa coluna de água e outra para injetar soro → injetar 25mL e verificar 
quanto que sobe da coluna de água.
Manejo: estabilização hemodinâmica e ventilatória; supinar paciente; controle 
de fluidos; melhorar analgesia e sedação; drenagem de coleções se necessário; 
drenagem nasogástrica se necessário; considerar descompressão (grau IV) se 
sem melhora, com peritoneostomia.