Aula 1 - Anticoagulantes

Prévia do material em texto

Anticoagulantes 
 
Protrombina 
É uma proteína instável, formada continuamente no fígado. (se o fígado não produz essa proteína ela diminui em 24 
horas) A síntese da protrombia precisa da vitamina K, na falta de vit K a produção de protrombina diminui. 
Reduz a coagulação Facilita a coagulaçãaoo 
Anticoagulantes Fatores de coagulação 
Antiagregante plaquetário Fator VII, IX e VIT K 
Trombolíticos Inibidores de plasminogênio 
 
 
 
Anticoagulante 
São fármacos que reduzem a capacidade de coagulação do sangue e ajudam a prevenir a 
formação de coágulos ao reduzir a formação de fibrina. Não dissolvem os coágulos, mas 
impedem a ocorr~encia de recidivas. 
As indicações mais frequentes dos anticoagulantes são: Fibrilação auricular, infarto agudo 
do miocárdio, AV trombóticos, próteses valvares, tromboses venosas profundas, prevenir 
imobilidade (acamados, traumas, longas viagens), idade (a maioria dos doentes tem mais 
de 60 anos). 
 
 
Anticoagulantes
Heparinas
Inibidores de 
vitamina K
Antagonistas diretos 
de trombina
Orais – Produz efeitos tardios (12-16 horas) 
Endovenosa – Produz efeitos quase imediatos 
Subcutânea – Tempo de latência de 2 horas 
Intramuscular – Deve ser evitada devido a taxa de 
absorção irregular, ocasionando sangramento e 
irritação local. 
 
Anticoagulantes orais 
Dentre eles temos a Vafarina e o dicumaro, os mais recentes são: Acenocumerol (Sintron), Dabigatrano 
(Pradaxa), Rivaroxabano (Xarelto). Neste grupo são conhecidos o fenprocumona (Marcoumar), fenidiona 
(Dindevann), varfarina sódica cristalina (Cumadin), varfarina sódica (Marevan). Dos quatro compostos, o 
último é o mais utilizado na prática clínica. 
Inibidores da vitamina K 
Os antagonistas da vitamina K inibem a epóxido redutase da vitamina K, impedindo a formação de vitamina 
(forma ativa) a qual é um cofator necessário para a carboxilação dos fatores de coagulação. Os antagonistas 
da Vitamina K inibem a síntese dos fatores da coagulação, II, VII, IX, X (pró-coagulantes) e das proteínas C e 
S (anticoagulantes). 
VARFARINA 
É o anticoagulante oral mais utilizado, pois se trata de uma opção prática, barata de boa anticoagulação e 
de utilização plena a longo prazo. Os efeitos desse medicamento não são imediatos, a terapêutica oral é 
inadequada para o controle inicial por demorar de fazer efeitoo. Possui risco de interações medicamentosas 
e também tem risco de promover necroses iniciais. O início de ação da warfarina depende da meia vida dos 
fatores de coagulação que a droga inibe (VII-6 horas; IX-24 horas; X-40 horas; II-60 horas). O início de ação 
ocorre em cerca de 24 horas, mas o pico de atividade em 72-96 horas. A meia vida das proteínas S e C é 
curta (CUIDADO). Sempre manter a heparina com uso concomitante de warfarina por pelo menos 5 dias, 
pois a heparina é de ação imediata e a warfarina demora de agir. O uso isolado da warfarina pode levar a 
fenômenos tromboembólicos venosos. A varfarina inibe e reduz a vitamina K. Ela age a partir da inibição da 
síntese hepática dos fatores II, VII, IX e X (dependentes de vitamina K); Logo ocorre diminuição sequencial 
da concentração plasmática desses fatores na seguinte ordem: Fator VII, fator IX, fator X, fator X e fator II. 
Esse medicamento deve ser monitorado com procas de coagulação (Determinação da INR – Relaçãoo 
normalizada internacional) mantido entre 2,0 e 3,0 para a maioria. 
Como a meia-vida desses fatores ée diferente, o fator VII é o mais rapidamente afetado. A atividade 
anticoagulante segue então em uma curva de inclinação suave e de longa duração. 
T1/2 : 2-5 dias, portanto seu efeito pode ser incrementado por sobreposição das doses de anutenção. O 
acompanhamento desses pacientes é diferente: utiliza o “tempo de prorombina”. 
A varfarina é altamente eficaz na prevenção de fenômenos tromboembólicos na FA, com redução de 64% 
do risco nos paciente adequadamente tratados. 
Pelo menos metade dos pacientes não são adequadamente tratados, por motivos que variam desde a 
dificuldade de controle frequente de RNI até alto risco de sangramento 
 
Pacientes em uso de varfarina nem sempre se encontram na faixa terapêutica adequada (em geral RNI entre 
2 e 3), por ocorrência de interação mmedicamentosa (antibióticos e antiinflamatorios), interações com 
alimentos, uso irregular da medicação, intercorrências clinicas agudas. 
Dose de 2,5mg a 5mg ao dia. 99% ligada a albumina plasmática – o efeito anticoagulante é produzido pela 
froga não ligada) 
O início da ação ocorre entre 12 à 16 horas 
Metabolizado pelo sistema hepático CYP2C9 
Não atravessam a barreira hematoencefálica 
Os efeitos adversos da varfarina são as hemorragias, particularmente intestinal ou cerebral), possui baixa 
margem de segurança. 
As contraindicações são: gestantes (a varfarina atravessa a oplacenta e ppode causar hemorragia no feto; 
anormalidades faciais, e SNC. Também pode causar má formação óssea. Risco X. 
A reversão da varfarina não está relacionada com a quantidade da droga, mas sim, com o reestabelecimento 
da atividade dos fatores de coagulação, logo opara reverter a ação da varfarina devemos cancelar a 
administração da droga, administrar altas doses de vitamina, e administrar plasma fresco. 
Pessoas que usam varfarina precisam evitar alimentos riscos emm vitamina K 
O sulfato de protamina é antagonista da heparina. 
 
Agentes que inibem o 
metabolismo hepático 
de drogas 
Drogas que inibem a 
função plaquetária 
Droogas que inibem a 
redução da vitamina K 
Drogas que diminuem a 
disponibilidade 
Cimetidina Carbencilina Cefalosporinas Antibióticos de amplo 
espectro 
imipramina Aspirina sulfonamidas 
clorafenicol 
 
Contraindicações absolutas da varfarina: Diálise hemorrágica, hemorragia ativa incluindo neoplasias 
ulceradas, retinopatia hemorrágica,hemorragia intracraniana prévia ou risco da mesma (tumores, cirurgias), 
aneurisma intracerebral, aneurisma dissecante e HAS severa (PAD maior que 120). 
Contraindicações relativas da varfarina: Doenças hepáticas ou renais graves, coagulopatias, cirurgoa recente 
do sistema nervoso central ou oftalmológico, historia anterior de hemorragias com anticoagulantes orais 
(AO), alcoolismo, pericardite com derrame, endocardite bacteriana. 
Os inibidores diretos da trombina (dabigatrana, etexilato) e os inibidores do factorr X ativado (rivaroxabamo, 
apixabano, endoxabano, betrixabanp e eribaxabano). Esses agentes favorecidos possuem um baixo 
potencial de interações medicamentosas; e um efeito anticoagulante previsível (permitem a utilização de 
doses fixas, sem necessidade de monitorização regular. 
Inibidores diretos da trombina 
Os IDT (inibidores diretos da trombina) bloqueiam a atividade da trombina em dois locais: 
1. Trombina livre no plasma 
2. Trombina ligada ao trombo (impedem a conversão do fibrinogênio em fibrina bloqueando a 
amplificação da cascata de coagulação via trombina). 
As vantagens dos IDT é o fato de não se ligarem as proteínas plasmáticas (logo temos instabilidade 
plasmática constante), não necessitando de mmonitorização laboratorial em pacientes com depuração de 
creatinina superior a 30 mL/Kg/min, pico de ação rápido, eliminação predominantemente renal. 
Dentro dos IDTs temos a dabigatrana, a hirudina (a qual é um potente e específico inibidor da trombina) e 
a Argatrobana. 
Dabigatrana etexilato 
Dabigatrana é indicado para prevenção de eventos tromboembólicos venosos em pacientes submetidos a 
cirurgia ortopédica de grande porte. També indicado como profilaxia da AVC, embolia sistémica e redução 
de mortalidade vascular em pacientes com fibrilação atrial. 
Apresentação – Pradaxa 
75mg (10-30 cápsulas). 
110mg e 150 mg (110, 30 e 60 cápsulas) 
Possui risco C para gestantes. 
O uso de dabigatrana com antagonistas da vitamina aumenta muito o risco de sangramento. 
O uso associado a AAS, clopidogrel e AINEs aumentam o risco de sangramento no uso para prevenção deAVC, emblia sistêmica e redução de mortalidade vascular. 
Reações comuns ao uso de dabigatrana: Anemia, epistaxe, hemorragia gastrointestinal, urogenital e 
cutânea, dor abdominal, diarreia, dispepsia, náusea. 
Inibidores diretos do fator Xa (IDEXa) 
A ativação do fator X a fator Xa (FXa) por meop das vias intrínseca e extrínseca desempenha um ppapel 
central na cascata da coagulação sanguínea. O FXa converte diretamente a protrombina em trombina por 
meio do complexo de protrombinase e, finalmente esta reação leva a formação do coágulo de fibrina e à 
ativação das plaquetas pela trombina. Uma molécula de FXa é capaz de gerar mais de 1.000 moléculas de 
trombina devido à natureza amplificadora da cascata da coagulação. Além disso, a taxa de reação do FXa 
ligado à protrombinase aumenta 300.000 vezes, em comparação à do FXa livre, e causa uma descarga 
explosiva de geração de trombina. 
Dentro dos Inibidores diretos do fator Xa temos: 
- Rivaroxabana (Xarelto-VO): inibidor direto do fator Xa TEP/TVP/Profilaxia pós operatório ortopédico/FA 
- Apixabana: inibidor direto do fator Xa TEP/TVP/Profilaxia pós operatório ortopédico/FA 
- Enndoxabana: inibidor direto do fator Xa TEP/TVP/Profilaxia pós operatório ortopédico/FA 
- Fondaparinux (Arixtra – SC): Inibidor do fator Xa VIA ATIII, profilaxia pós operatório ortopédico 
 
Rivaroxabana (Xarelto) 
Reduz o risco de AVC e embolia sistêmica em pacientes com fibrilação atrial com a dose de 20mg uma vez 
ao dia (ou 15mg uma vez ao dia para pacientes com insuficiência renal moderada à grave). Aprovado pela 
ANVISA (2011). No tratamento do tromboembolismo venoso, deve ser tomado duas vezes ao dia por 21 dias 
e em tomada única diária a partir do vigésimo segundo dia. Rivaroxabana também serve para o tratamento 
de trombose venosa profnda e prevenção de embolia pulmonar recorrentes após trombose aguda em veias 
profundas; em pacientes adultos submetidos à cirurgia eeletiva de artroplastia de joelho ou quadril. 
Xarelto de 20mg/20 comp=243,00 
Dose via oral é de 2,5mg/2x/dia/oral. 
Meia vida é de 5 a 13 horas 
Highlight
A biodisponibilidade é alta quando tomado com alimentos, a concentração máxima em 2 a 4h, liga-se às PtP. 
Devido a insolubilidade em água, este fármaco tem uma grande afinidade para as proteínas plasmáticas, 
pelo que não é dialisável. Interromper a medicação. 
A eliminação é renal (inalterado) e biliar/fecal (após metabolização). 
Evitar em pacientes com insuficiência renal ou hepática, moderada ou severa. 
Apixabama (Eliquis) 
É um IDXa potente, altamente seletivo e reversível. Suas indicações terapêuticas são: prevenção de 
tromboembolismo venoso (TEV); artroplastia eletiva de quadril ou de joelho. 
Dose: VO; 2,5 mg/2x/dia, (dose inicial deverá ser tomada 12 a 24 horas após a cirurgia). T1/2: 12 h. Também 
é útil na prevenção de AVC e embolia sistemica; pacientes portadores de arritmia cardíaca (fibrilação atrial 
não-valvular). Dose: VO; 5mg/2x/dia – tratamento de TVP. 
Na artroplastia eletiva de prótese de quadril a duração recomendade do tratamento é de 32 a 38 dias. 
Na artroplastia eletiva do joelho a duração recomendada do tratamento é de 10 a 14 dias. 
Não existe um antídoto para o apixabbano (então só podemos descontinuar a droga). A sobredosagem de 
apixabano pode resultar num risco aumentado de hemorragia. 
Com inibidores potentes da enzima CPY34A (cetoconazol, itraconazol, voriconazol e posaconazol) ou da 
enzima P-gp, aumentam a exposição ao apixabano duas ou mais vezes. Com indutores potentes das mesmas 
enzimas (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital ou hipericão) pode levar uma redução de 
aproximadamente 50% da exposição ao apixabano, pelo que a administração concomitante dddeve ser ffeita 
com precaução. No entanto, não se recomenda qualquer ajuste de dose. 
IDXa 
Biodisponibilidade de cerca de 50%, em indivíduos saudáveis. Cmáx: 3horas e permanece num estado 
estacionário durante cerca de 3 dias. O valor desta concentração máxima não é afetado pelos alimentos. PiP 
– elevada ligação Pprot (87%). Pacientes com insuficiência renal ou hepática ligeira a moderada não tem 
alterações. 
Não é recomendácvel a sua utilização em pacientes com uma clearance de creatinina inferior a 15ml/min, 
pacientes a realizar tratamentos dialíticos ou aqueles com diminuição severa da função hepática 
Edoxabana (Lixiana) 
Prevenção de AVC e tromboembolismo sistêmico (60mg/30 cop == 181,00) 
30 e 60 mg de edoxaban duas vezes ao dia 
É um inibidor oral, competitivo e direto do FXa, coom meia-vida de 6-12 horas e metabolização 
predominantemente hepática. Possui as mesmas características de interação farmacológica com os 
inibidores e/ou indutores da CYP3A4. 
Betrixabana (não disponível no brasil) 
É um inibidor direto do FXa, o qual poossui meia-vida de 19 horas, metabolização predominantemente 
hepática e excreção biliar. Na prevenção de TVP em pacientes submetidos à prótese total de joelho, a dose 
de 15 ou 40mg. Taxa de eficácia e sangramento similares à enoxaparina. 
Fondaparinux 
Highlight
Liga-se com alta afinidade à antitrombina e faz a inativação do fator Xa. Através da ligação seletiva à ATIII, 
fondaparinux potencializa (em aproximadamente 300 vezes) a neutralização fisiológica do fator Xa pela ATIII. 
A neutralização do fator Xa interrompe a cascata da coagulação sanguínea e assim inibe a formação de 
trombina e o desenvolvimento do trombo. 
Fondaparinux não inativa a trombina (Fator II ativado) e não possui efeito sobre as plaquetas. 
Dose: SC, 1x/dia – 2 seringas de 00,5 ml. T1/2: 15h 
Arixtra 2,5mg/mL/2 seringas = 50,00 
Antídotos: 
Idarucizumabe (AmB), antídoto da dabigratana, é aprovado para uso comercial. 
Adexanet alfa, antídoto dos inibidores do fator Xa (Rivaroxabana, apixabana e edoxabama) Ainda não foi 
aprovado para uso no Brasil. 
Ciraparantag, maior potencial de neutralizar os efeitos tanto dos inibidores diretos da trombina, quanto dos 
inibidores do fator Xa. 
Anticoagulantes parenterais 
Heparina 
Dentre as heparinas temos as Heparinas não fracionadas (Liquemine) e as heparinas de baixo peso molecular 
(HBPM): como a dalteparina (Fragmin), naddroparina (Fraxiparina), enoxaparina (Clexane). 
A Heparina é administrada pela via SC. Não é administrada por via IM pelo risco de hematoma. A reversão 
do seu efeito é feita com a administração de sulfato de protamina (antagonista específico). O efeito 
anticoagulante deve ser monitorado através do tempo parcial de tromboplastina. 
A heparina ao se ligar ao anticoagulante endógeno-ATIII aumenta a sua atividade em 1.000 vezes, permitindo 
à heparina inibir, fortemente, a trombina e antifator Xa e, em menor escala, anti-IX, anti-XIa e anti-XIIa. Ou 
seja ocorre ligação da ativação da antitrombina III e isso resulta na inibição dos fatores IIa e Xa e, em menor 
proporção, IXa, XIa e XIIa. Tantoo a heparina não fracionada quanto a heparina de baixo peso molecular 
possuem o mesmo mecanismo de ação. Elas atuam na via intrínseca da cascata de coagulação. 
Recapitulando: a Heparina liga-se a antitrombina III, causando rápida inativação dos fatores da coagulação 
(IIIa e Xa). Altera a configuração da antitrombina, logo o local fica mais acessível as proteases. 
Heparina não fracionada (HNF) 
É uma mistura heterogênea de glicsaminoglicanos de diversos tamanhos e pesos moleculares. Peso 
molecular médio é de 15.000 daltons (de 3.000 – 30.000). Uma sequencia pentassacaridea específica que se 
liga à antitrombina III (ATIII) está presente em aproximadamente 30% das moléculas de heparina. 
5000u/0,25 ml de solução SC. (HNF). 
Para que haja inibição da trombina, a molécula de heparina precisa envolver todo o complexo antitrombina 
III-trombina, sendo necessário, portanto, um tamanho acima de 6.000 daltons – HNF. Por outro lado, para 
inativar o fator Xa, basta que o polissacarídeo ligue á antitrombina iii, sem a necessidade de envolver todo o 
complexo (HBPM). 
Via IV: Efeitoimediato 
Via SC: Início de efeito em 2h 
Highlight
Início de ação de uma hora e as Cmáx são atingidas em três horas. É eliminada pelos rins ous sistema 
reticuloendotelial. Reversão – protamina EV (mg de protamina neutraliza 100 unidades de HNF). No 
entanto,, a dose da protamina varia de acordo com o temo desde a última dose da HNF. A reversão é feita 
com protamina EV (1mg de protamina varia de acordo com o tempo desde a última dose da HNF). 
HNF realizada há 30 minutos, recomenda-se 1mg de protamina para 100 U de HNF. 
HNF realizada há 30 minutos a 2 horas, a dose de protramina seria de 0,5 mg para 100U de HNF. 
HNF realizada há mais de duas horas a dose seria de 0,25 mg de protamina para cada 100U de HNF. Na 
infusão contínua de HNF a dose de protamina recomendada deve ser calculada baseada na dose anterior de 
HNNF realizada há 2-3 horas. Nos casos insensíveis utilizaremos a protamina continua IV. 
Via IM: Absorção imprevisível + Sangramento 
Não atravessa a placenta e não é secretada no leite materno. O metabolismo é feito pelo fígado e sistema 
reticulo endotelial, a excreção é via renal. 
O tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa): Avalia a Via intrínseca. Proporcioal às concentrações 
sanguíneas de heparina. 
A HNF é ineficaz na deficiência de AT, possui interação com proteínas e endotélio. Possui grande 
variabilidade no efeito anticoagulante. 
A farmacocinética: Pico plasmático (subcutâneo) em30 a 60 minutos 
Meia vida de 30-150 min (dose dependente) 
Para a terapia de TEV usamos: TTPa: 1,5 a 2,5 com concentração de heparina 0,3 a 0,7u/ml) Grande 
variabilidade laboratorial na relação entre concentração de heparina e TTPa (reagente-dependente). 
HNF no tratamento inicial da TVP: Há três possibilidades de uso: Administração IVV com monitoramento da 
coagulação; administração SC com monitoramento da coagulação; administração SC ajustada para o peso 
sem monitoramento da coagulação (dose inicial de 333UI/Kg seguida de uma dose fixa de 250UI/Kg 2x/dia 
– apresentou taxas semelhantes de TEV recorrente, sangramento maior e morte em comparação com o uso 
de HBPM). 
Heparina de baixo peso molecular (HBPM) 
Dentro delas temos a enoxaparina, dalteparina, nadroparina e ardeparina. São isoladas da heparina padrão, 
possuem peso molecular que varia de 1.000 à 10.000 Da aproximadamente 15 unidades de monossacaridio. 
São mais seguras porque inibem poucos fatores (possui risco de sangramento, bleending risk). As HBPM 
possuem cadeia mais curta, sendo insuficiente para envolver todo o complexo antitrombina III – trombina. 
Inib fortemente o fator Xa e fracamente a trombina. Esse efeito é dose dependente, quanto mais heparina 
for administrada, mais fatores da coagulação serão degradados e menor será a coagulação. 
Para que haja inibição da trombina, a molécula de heparina precisa envolver todo o complexo antitrombina 
iii – trombina, sendo necessário, portanto, um tamanho acima de 6.000 Da. Por outro lado, para inativar o 
fator Xa, basta que a heparina se ligue à ATIII, sem a necessidade de envolver todo o ccomplexo. Heparina 
baixo peso molecular – A heparina de baixo peso molecular, tem peso médio de 4.000-5.000 Da. Por isso,, 
essa formma de heparina inibe fortemente o fator Xa e fracamente a trombina. Pela fraca inibição 
antitrombina, a HBPM frequentemente não alarga o PTTa (tempo de protrombina parcial ativada). 
Enoxaparina: 20, 40, 60, 80 e 100mg, seringa preenchida. 
Enquanto a relação da atividade anti-Xa/antitrombina é de 1:1 com a HNF, chega a 4:1 com a HBPM. Pela 
fraca inibição antitrombina, a HBPM frequentemente não alarga o PTTa (o alargamento deste teste necessita 
Highlight
Highlight
no caso da inibição de vários fatores da via comum e intrínseca, quando o grau de inibição é leve a 
mmoderado). 
As HBPM apresentam um custo maior, mas seus benefícios são melhores porque causam menos efeitos 
ccolaterais. Droga mais cara mas custo sai mais barato, pois diminui o tempo de internação, menos 
complicações hemorrágicas e redução da frequência de injeções. RAM: Hemorragias, plaquetopenias e 
reações alérgicas. A farmacocinética d aHBPM é semelhante a da HNF... Mas, a HBPM se administra por via 
subcutânea. 
Vantagens da HBPM em relação à HNF: A resposta anticoagulante das HBPM é mais previsível, a 
meia vida plasmática é mais longa e possui maior disponibilidade, causa menor osteopeenia, não 
possui necessidade de linha venosa e bomba de infusão, a monitorização laboratorial é mínima, 
reduz a trombocitopenia induzida pela heparina. 
As HBPM possuem maior seletividade pela atividade anti-Xa, maior linearidade dose/Kg (efeito 
antitrombótico), ausência de linearidade com TTPa, metabolização renal, pico de atividade de 3 a 6 horas e 
dose enoxaparina 1mg/Kg subcutânea, essas são as diferenças críticas da HBPM em relação a HNF. 
As HBPM possuem biodisponibilidade por via subcutânea de 80 a 100%, possuem excreção renal com 
previsibilidade do efeito terapêutico,, em doentes com função renal nnormal; menor ação sobre a função 
plaquetária e melhor relação na ação anti Xa/anti – Iia), e não atravessam a placenta, permitindo assim o 
seu uso na gravidez. 
O principal efeito colateral das heparinas é o sangramento. Elas são contraindicadas em pacientes com 
problemas de sangramento; hipertensão severa; úlceras; doenças hepáticas ou renais; cirurgias cerebrais, 
oculares e da coluna; durante a gestação. As HBPM possuem maior incidência de trombocitopenia. 
As HBPM possuem uso clínico para: prevenção da trombose venosa profunda com ou sem embolismo 
pulmonar; prevenção de trombos venosos na fase aguda de um infarto do miocárdio; redução da 
retrombose arterial coronariana após tratamento trombolítico; em aparelhos de circulação extracorpórea; 
em mulheres grávidas com válvula cardíaca prostética ou tromboembolismo venoso (não atravessam a 
placenta). 
As indicações são: tratamento de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, incluindo 
pacientes a serem tratados clinicamente ou com subsequente intervenção coronariana percuânea. Profilaxia 
do tromboembolismo venoso, em particular aqueles associados à cirurgia ortopédica ou à cirurgia geral; 
profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes acamados devido a doenças agudas incluindo 
insuficiência cardíaca, falência respiratória, infecções severas e doenças reumáticas; tratamento da angina 
instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST, administrado concomitantemente ao ácido 
acetilsalicílico. 
O uso das HBPM em pacientes com clearence menor que 30ml/min deve ser evitado, ou acompanhado por 
monitoramento, pois ocorre bioacumulação mesmo em dose reduzida e não é dialisável e também não 
manifesta nenhuma alerta laboratorial, logo resulta em morte. 
As HBPM são os anticoagulantes de escolha em pacientes com TEV e neoplasias, possuem efeitos 
antitrombóticos consistentes entre diferentes agentes. O monitoramento recomendado é em pacientes 
gestantes ou obesos com mais de 144Kg. 
Enoxaparina 
Heparina x Enoxaparina 
Highlight
Highlight
Highlight
Eventos embólicos sistêmicos e cerebrais semelhantes entre a heparina e a enoxaparina. 
A enoxaparina é segra e efetiva para prevenir TVP em pacientes com AVCi agudo. É fácil de administrar; tem 
alcance mais rápido da efetividade terapêutica; não precisa de controle TTPA; tem menores taxas de 
trombocitopenia, o lado ruim é que é mais cara. 
A indicações da enoxaparina são: tratamento da trombose venosa profunda com ou sem embolismo 
pulmonar, tratamento da angina instável e infarto do mmiocárdio sem elevação do segmento ST, 
administrado concomitantemente ao ácido acetilsalicílico; tratamento de infarto agudo do miocárdio com 
elevação do segmento ST, incluindo pacientes a serem tratados clinicamente ou com subsequente 
intervenção coronariana percutânea; profilaxia do tromboembolismo venoso, associado à cirurggia 
ortopédica ou à cirurgia geral; profilaxia do tromboembolismovenoso, associado a cirurgia ortopédica ou à 
cirurgia geral; profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes acamados devido a doenças agudas 
(incluindo insuficiência cardíaca, falência respiratooria, infecções severas e doenças reumáticas. Prevenção 
da formação de trombo na circulação extracorpórea durante a hemodiálise. 
Lepirudina 
Derivado recombinante da hirudina, inibe a atividade enzimática da trombina ligando-se ao seu sítio 
catalítico. Possui polipeptídeo ccom 65 aminoácidos. T1/2 é de 1 hora. É excretada pelo rim (atenção com 
pacientes com insuficiência renal). 
 
A medida do INR é utilizada para monitorizar o efeito da terapêutica com anticoagulantes e deve ser 
efetuado antes do inicio da terapêutica, mas a dose inicial não deve ser retardada até o conhecimento do 
resultado; uma vez iniciada a terapêutica, o INR é determinado diariamente ou em dias alternados até se 
atingir e manter, pelo menos em 2 dias consecutivos, o nível útil; depois, a medida deve ser efetuada 2 a 3 
vezes/semana, durante 1 a 2 semanas, após o que a avaliação será de q vez/semana e, a manter-se estável, 
com intervalos de 8 a 12 semanas. Os valores do INR são os seguintes, de acordo com as recomendações: 
para a profilaxia da trombose venosa, embolismo pulmonar, cardiomiopatia, cardioversão, trombose 
venosa, embolismo pulmonar, cardiomiopatia, cardioversão, trombose mural e cirurgia de alto risco, 
recomendam-se que o valor do INR se situe entre 2,0 e 2,5; um limite de 2,5-3,0 é recomendado na profilaxia 
da cirurgia do colo do fêmur, na trombose venosa profunda, próteses valvulares, mecânicas e em doentes 
com anticorpos antifosfolipídicos; INR de 3,,0-3,5 na trombose venosa recorrente e embolismo pulmonar 
(em doentes que tomam varfarina em INR acima de 2) e na prótese mecânica da válvulas cardíacas. 
 
Sistema Fibrinolítico 
Fibrinólise é o processo de dissolução do coágulo de fibrina. O sistema fibrinolítico catalisa a conversão de 
plasminogênio em plasma, atoiva o plasminogênio tecidual (t-PA)-ativador endógeno do plasminogênio. 
Ativa preferencialmente o plasminogênio que esta ligado a fibrina. O mecanismo de ação se baseia na ação 
do t-PA confinando a fibrinólise a trombos formados evitando a ativação sistêmica. 
O sistema fibrinolítico é capaz de desfazer o trombo. A fibrinólise ocorre graças a moléculas que ativam o 
plaminogenio em plasmina, cuja potente ação lítica sobre a malha de fibrina é capaz de desfazer o trombo. 
Composto por diversas proteínas (proteases séricas e inibidores) regulam a geração de plasmina (enzima 
ativa produzida a partir de pro-enzima inativa-plasminogênio) 
A função é degradar a fibrina e ativat metaloproteínases de matriz extracelular. Outras funções do sistema 
plasminogênio/plasmmina: remodelagem da matriz extracelular, crescimento e disseminação tumoral, 
cicatrização e infecção. 
Highlight
Highlight
Existem dois ativadores fisiológicos do plasminogênio: 
1. Ativador do plasminogênio do tipo tecidual (t-PA) 
2. Ativador do plasminogênio tipo uriquinase (u-PA) 
Formação de seríno-protease ativa (plasmina_. A plasmina não degrada apenas a fibrina, também o 
fibrinogênio, FV e FVIII. Em condições fisiológicas a fibrinólise é um processo altamente específico para 
fibrina. A ativação desta é localizada e restrita e não sistêmica (nem sempre em tempo ágil e a infusão em 
doses terapêuticas do fibrinolítico poderá restabelecer o fluxo sanguíneo). A função é de remover o excesso 
de fibrina do intravascular de modo equilibrado. 
O mecanismo intrínseco inicia-se pela formação de calicreínca ligado ao endoltélio lesado, convertedo 
plasminogênio em plasmina. A plasmina, dissolve a matriz de fibrina contida na estrutura do trombo, com 
consequente trombólise. Os produtos resultantes da fibrina degradada mostram efeitos antitrombóticos 
adicionais como na agregação plaquetária. Quando a fibrina é degradada em fragmentos menores, os restos 
de plaquetas e outros materiais celulares são liberados na malha de fibrina e removidos pelo sistema retículo 
endotelial. 
Fibrinolíticos 
Indicados no tratamento de IAM com supra ST, tratamento da trombose arterial de MMII, no 
tromboembolismo pulmonar com instabilidade hemodinâmica e no AVC isquêmico agudo. 
O efeito adverso mais temido é o sangramento. Essas drogas agem convertendo o plasminogênio em 
plasma, uma protease capaz de dissolver os polímeros de fibrina contidos no trombo. 
O meio clínico possui de três agentes fibrinolíticos/trombolíticos: 
- estreptoquinase (SK), mais barato (primeira geração) 
- Ativador tecidual do plasminogênio recombinante (rtPA ou alteplase – segunda geração) 
- tenecteplase (TNK) são os mais caros (terceira geração) 
O rTPA e o TNK são agentes “fibrinoespecíficos”, agindo somente sobre o plasminogênio ligado a rede de 
fibrina. 
A TNK é ainda uma droga que pode ser administrada em bolus único. 
Servem para o tratamento o infarto agudo do miocárdio (r-tPA e TNK); tratamento da embolia pulmonar 
aguda: estreptoquinase (infusão lenta e continua entre 24 e 120 até PSAP menos que 40mmgHg 
É o único aprovado para tratamento trombolítico do acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo. 
TPa Recombinante: 
Cataliza a clivagem do plasminogénio -› plasmina 
Específicos para a fibrina -› ativam o plasminogénio ligado ao coágulo (a tenecteplase é o agente mais 
específico) 
Uroquinase: 
Corta e converte diretamente o plasminogénio - plasmina 
Não específico para a fibrina -› ativa o plasminogénio circulante livre e o ligado ao coagulo 
 
Sestreooquinasea 
Liga-se ao plasminogenio -> forma um complexo 
A mudança conformacional do plasminogenio ligado permite a clivagem de outro plasminogênio -› plasmina. 
Não especifico para a fibrina -) liga-se e ativa o plasminogénio livre e ao llgado ao coágulo. Formulação: bölus 
e/ou infusão IV 
-Mela-vida: 
• Alteplase: cerca de 5 minutos 
• Reteplase: 13-16 minutos 
• Tenecteplase: 20-24 minutos (tempo eliminação final de aproximadamente 90-130 minutos) 
• Uroquinase: cerca de 20 minutos 
• Streptoquinase: cerca de 18 minutos 
ESTREPTOQUINAS 
A sK é um trombolítico "não fibrinoespecífico", isto é, ativa não apenas o plasminogênio ligado ao trombo, 
mas lambém o plasminogênio circulante. A plasmina formada degrada a fibrina (fibrinólise) e o fibrinogênio 
plasmático (fibrinogen6lise). Os pacientes apresentam hipofibrinogenemia, alargamento do Tempo de 
Trombina (TI) e aumento dos Produtos de Degradação da Fibrina e Fibrinogênio (PDFF). 
Alteplase 
Produzido por tecnologia do DNA recombinante 
• Fator ativador de plasminogênio (PA) recombinante (cadeia simples e dupla, respectivamente) n Maior 
atividade sobre o plasminogênio já ligado à fibrina-> "coágulo-seletivo" 
.T 1/2: curta -> infusão venosa de 15mg 
A meia-vida plasmática é de 4 a 5 minutos. Isto significa que, após 20 minutos, menos de 10% da dose inicial 
está presente no plasma. 
MA: um ativador de plasminogênio tecidual humano recombinante, uma glicoproteína que ativa o 
plasminogênio diretamente para plasmina.nQuando administrado IV, permanece relativamente inativo no 
sistema circulatório. Uma vez ligada à fibrina, a substância é ativada, induzindo a conversão de 
plasminogênio em plasmina, que, por sua vez, promove a dissolução da fibrina do coágulo. Devido a 
especificidade relativa pela fibrina, uma dose de 100 mg promove uma modesta diminuição nos níveis de 
fibrinogênio circulante, para cerca de 60% em 4 horas, o que e geralmente revertido para mais de 80% após 
24. O plasminogênio e a alfa-2-antiplasmina diminuem para cerca de 20% c 35%, respectivamente, após 4 
horas, e aumentam novamente para mais de 80% em 24 horas. Uma diminuição acentuada e prolongada no 
nível de fibrinogênio circulante é observada somente em alguns Pacientes 
Tratamento de infarto agudo do miocárdio 
a) Regime de administração acelerada durante 90 minutos para pacientes que sofreram infarto do 
miocárdio-› ttoiniciado dentro de 6 horas após o início dos sintomas: 
• Pacientes com peso 2 65 kg: administrar uma dose de 15 mg como bolo intravenoso, seguida de dose de 
50 mg/IV durante os primeiros 30 minutos, seguida de IV / 35 mg durante os 60 minutos seguintes, até a 
dose máxima de 100 mg. 
Highlight
Highlight
Highlight
• Pacientes com peso < 65 kg: administrar uma dose de 15 mg como bolo intravenoso, seguida de infusão 
de 0,75 mg/ kg de peso corpóreo (até o máximo de 50 mg) durante os 30 minutos, seguida por uma infusão 
de 0,5 mg/ kg de peso corpóreo (até o máximo de 35 mg) durante os 60 minutos seguintes. 
b) Regime de administração durante 3 horas para pacientes nos quais o tratamento possa ser iniciado entre 
6 e 12 horas após o início dos sintomas: 
- administrar uma dose de 10 mg/ IV em bolo ; 
A seguir, administrar a dose de 50 mg/IV durante a primeira hora, seguida por infusão de dose de 10 mg 
durante 30 minutos até a dose máxima de 100 mg no total nas próximas 3 horas. 
TENECTEPLASE 
Indicado para IAM 
40 mg ou 50 mg + seringa pré-carregada com diluente, bolus (aplicação rápida), IV, durante 
aproximadamente 5 a 10 segundos. 
- T1/2 longa 24 min > + ou - 5,5 min 
Uso clínico dos fibrinolíticos: Fibrilação ventricular, Infarto agudo do miocárdio, Acidente vascular cerebral 
trombótico agudo, Trombose venosa profunda, Embolia pulmonar, Tromboembolismo arterial agudo, 
Fibrilação ventricular, Infarto agudo do miocárdio, Acidente vascular cerebral trombótico agudo, Trombose 
venosa profunda, Embolia pulmonar, Tromboembolismo arterial agudo. 
Toxicidade da terapia trombolitica 
• Toxicidade principal -> HEMORRAGIA que resulta de 2 fatores: 
1) a lise da fibrina em tampões hemostálicos nos locais de lesão vascular; e 
2) o estado lítico sistêmico, oriundo da formação sistêmica de plasmina, produzindo fibrigenólise e 
destruição de outros fatores de coagulação( fatores V e VIII). 
Contra-indicações ABSOLUTAS para a terapia fibrinolítica 
Sangramento intracraniano prévio; Lesão vascular cerebral de estrutura conhecida; Neoplasma 
intracraniano maligno conhecido; AVC isquêmico nos últimos 3 meses; Suspeita de dissecção aguda da aorta; 
Sangramento ativo ou diálise hemorrágica (excluindo menstruação); Trauma craniano fechado significativo 
ou trauma na face em 3 nieses; Discrasia sanguínea; Sangramento intracriniano prévio; Lesão vascular 
cerebral de estrutura conhecida; Neoplasma intracraniano maligno conhecido; AVC isquêmico nos últimos 3 
meses; Suspeita de dissecção aguda da aorta; Sangramento ativo ou diálise hemorrágica (excluindo 
menstruação); Trauma craniano fechado significativo ou trauma na face em 3 meses; Discrasia sanguínea. 
Trombólise Endovenosa 
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA USO DErPA: 
Punção arterial em local não compressível na última semana 
Congulopatia com TP prolongado (RNI>1,5), TTPa clevado, ou plaquetas <100000/mm3: 
Glicemia < 50 mg/di com reversão dos sintomas após a correção 
Evidência de endocardite ou émbolo séptico, gravidez; Infarto do miocárdio recente (3 meses); Suspeita 
clínica de hemorragia subaracnóide ou dissecção aguda de aorta, Desconhecimento do horário de início 
dos sintomas; 
Contra indicações RELATIVAS para a terapia fibrinolítica 
• Hipertensão não controlada(PA>180mmHg ou PD>110mmHg; RCP traumática ou prolongada, ou cirurgia 
de grande porte; Sangramento interno recente (em 2-4 semanas); Punção vascular não compressível; Para 
estreptocinase: exposição prévia ( há mais de 5 dins) ou reação alérgica anterior à estreptocinase) Gravidez; 
Ulcera péptica ativa; Uso corrente de varfarina e RNI >1,7; Hipertensão Dão controlada (PA>180mmHg ou 
PD>110mmHg; RCP traumática ou prolongada, ou cirurgia de grande porte; Sangramento interno recente 
(em 2-4 semanas); Punção vascular não compressível, Para estreptocinase: exposição prévia (há mais de 5 
dias) ou reação alérgica anterior à estreptocinase); Gravidez; Úlcera péptica ativa; Uso corrente de varfarina 
e RNI >1,7. 
ROP-ressuscitação carliopalmonar 
RN1- relação normalizada internacional 
RCP-ressuscitação cardiopulmonar 
RNI- relação normalizada internacional