Cirurgia pediátrica- Afecções do Trato Gastrointestinal Pediatrico

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CIRURGIA PEDIÁTRICA - AFECÇÕES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO
- Esôfago tem uma camada a menos (falta a serosa) e isso facilita a incidência de
neoplasias;
- No esôfago é possível observar a presença de dois esfíncteres: o esfíncter esofágico
superior ou faringoesofágico e o esfíncter esofágico inferior ou gastroesofágico.
Criança quando engole corpo estranho (como por exemplo,
uma moeda), ela para esses esfíncteres;
EMBRIOLOGIA DO ESÔFAGO
AFECÇÕES DO ESÔFAGO
- Atresia esofágica e fístulas traqueoesofágicas
- DRGE
- Lesão esofágica por corpo estranho e substâncias químicas
AFECÇÕES DO ESTÔMAGO
- Estenose hipertrófica do piloro
-
ATRESIA ESOFAGICA E FÍSTULAS TRAQUEOESOFAGICA CONGENITAS
- 1:2500 a 3000 nascidos vivos
- 1,26 meninos : 1 menina
- Anomalias cromossômicas 6-10%
- Anomalias associadas a atresia esofágica ( VACTREL ) IMPORTANTE
• Vertebral
• Anorretal
• Cardíaca
• Traqueoesofágica
• Renal
• Membros ou Extremidades
A atresia de esofago é classificada pela classificação de Gross
Tipo C mais comum : Esofago proximal ( coto distal tampado ) e o esôfago distal faz uma fístula
com traquéia.
DIAGNÓSTICO DE ATRESIA NO PRÉ-NATAL
- USG
- Bebe polidrâmnio ( excesso de líquido amniótico )
- Bolha gástrica ausente ou pequena
- Estômago pequeno e esôfago cervical dilatado
- RNM ( mas não visualiza o esofago torácico )
DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL
- Clinica : Acumulo de saliva na boca e esofago proximal
- Teste da permeabilidade esofágica com sonda
Polidramnio/VACTREL
- RX de tórax:
- Esôfago dilatado por ar → se
NÃO VIU AR no raio x, NÃO TEM
FÍSTULA
• Presença de ar no
estômago e TGI: tem
fístula distal
• Ausência de ar no TGI:
AE sem fístula distal
- Com sonda 10fr: Identifica
atresia e ideia do tamanho do
coto
- Com pouco contraste (risco de
aspiração): quando dúvida.
● Após o parto, uma sonda nasogástrica
(SNG) ou orogástrica é inserida se
ultrassonografia ou achados clínicos pré-natal
sugerirem atresia esofágica; o diagnóstico da
atresia esofágica é sugerido pela
incapacidade de inserir a sonda no
estômago.
● Um cateter radiopaco determina a
localização da atresia à radiografia.
AE- Exames complementares
- Broncoscopia: identificação de fístula distal é possível proximal
- Ecocardiografia (antes da cirurgia)
- USG renal
- RX de coluna
- Consulta Geneticista
AE- TRATAMENTO PRÉ-OP
- Serviço terciário: UTI NEO + CIPE
- SOG 10fr em esôfago proximal com aspiração contínua
- Decúbito lateral e com cabeceira elevada
- Bom acesso vascular
- Monitorização contínua
- Se desconforto respiratório: IOT + VM
- Ventilação baixa pressão e alta frequência (evitar distensão gástrica)
- Ligadura da fístula com reparação primária retardada
- Gastrostomia de emergência com descompressão gástrica se muito instável
- Antes de operar eu preciso de um ECOCARDIOGRAMA para identificar comprometimentos
cardíacos pré- operatório.
AE - Aspiração de Venturi
A instalação de uma sonda nasoesofágica em um sistema de
aspiração contínua, impede o transbordamento de saliva do coto
esofágico proximal que resulta em pneumonia aspirativa;
A aspiração pode ser feita de forma intermitente, em curtos
intervalos de tempo ou ainda, através de Sistema Venturi, que
consiste em aspiração de secreções salivares da cavidade oral e do
coto esofágico proximal, através de pressão negativa por conta da
coluna de água;
O material utilizado consiste em uma sonda esofágica, um frasco de
1000ml com água destilada, equipo em Y e frasco coletor
(reservatório/lixo).
CORREÇÃO CIRÚRGICA DA AE
- Toracotomia ou Toracoscopia ( direita extra pleural )
- Anastomose primária
ATRESIA ESOFÁGICA SEM FÍSTULA - TRATAMENTO
Gastrostomia dupla para descompressão e alimentação
• Estômago pequeno
RECONSTRUÇÃO ESOFÁGICA
- No procedimento, a veia ázigos é rotineiramente ligada, com ligadura da fístula e
reconstrução primária do esôfago
• Desafiador: melhor opção é o próprio esôfago
• Distância entre os cotos (corpos vertebrais)
o Estudo contrastado / Toracoscopia (ideal)
- Técnicas de alongamento esofágico
- Substituição esofágica
Imagem B acima, fístula já fechada;
AE sem F – Tratamento
ATRESIA ESOFÁGICA - TRATAMENTO PÓS-OP
- VM (ventilação mecânica) + Relaxamento muscular 5 dias (se Anastomose com tensão)
- Drenagem torácica (opcional)
- Alimentação precoce com SOG
COMPLICAÇÕES DE ATRESIA ESOFÁGICA
- Fístula anastomótica
- Deiscência da anastomose esofageana
- Estenose anastomótica
- Recidiva da fístula traqueoesofágica ( quadro clínico para se suspeitar de recidiva )
• Tosse durante alimentação
• Apnéia
• Episódios de cianose
• Infecções respiratórias repetidas
- Traqueomalácia ( quando a traqueia fica mais mole que o normal )
• Normalmente na região da fístula
- Distúrbio peristáltico
- RGE
- Ca Esofágico
- Disfunção da corda vocal (lesão do laríngeo recorrente)
- Morbidade respiratória
- Morbidades relacionada a toracotomia
DRGE - DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
- Frequente em RN e Lactentes
- 60 a 65% com resolução espontânea aos 2 anos ( sem tratamento )
- Patológico:
• Desnutrição significativa
• Crescimento inadequado (consumo calórico ineficiente)
• Complicações respiratórias
• Risco à vida
o Precisa de intervenção clínica e/ou cirúrgica
FISIOPATOLOGIA
- Incompetência das barreiras anti refluxo
- Passagem do conteúdo gástrico para o esôfago
- Esofagite com inflamação crônica
- Úlcera, cicatriz e estenose
Crianças que têm náuseas por encefalopatia vão fazer mais força para vomitar, e isso pode
aumentar o risco de desenvolver refluxo gastroesofágico.
ANOMALIAS CONGÊNITAS QUE PREDISPÕEM A DRGE
- Atresia esofágica com ou sem fístula
• Peristaltismo anormal / EEI incompetente
- Atresias duodenais e do intestino delgado proximal
- Hérnia diafragmática congênita
• Anormalidades anatômicas do hiato e do esôfago
- Gastrosquise / Onfalocele
CONSEQUÊNCIAS DE REFLUXO
- Esofagite erosiva
- Estenose
- Esôfago de Barrett (pré-maligna)
• Epitélio escamoso substituído por colunar com metaplasia
- Complicações pulmonares
• Doença reativa das vias aéreas
• Pneumonia
- Desnutrição (incapacidade de manter ingestão calórica adequada)
- Episódios de apnéia (crises com risco à vida)
QUADRO CLÍNICO
- Regurgitação persistente (mais comum)
- Irritabilidade / Choro apesar de consolo (causada pela dor – refluxato ácido)
- Dor retroesternal / Pirose ou queimação (mais velhos)
- Disfagia (estenose e distúrbio de motilidade esofágica por inflamação)
- Sintomas obstrutivos e dor (estenose)
- Sintomas respiratórios
• Tosse crônica
• Sibilância
• Sufocação
• Apneia
• Síndrome da morte súbita do lactente
• Bronquite / pneumonia (pela aspiração do refluxato)
• Laringoespasmo / broncoespasmo (estímulo pela acidificação da
mucosa) – apneia ou sufocação (confunde com asma)
- Hemorragia (incomum)
• Enterorragia ou melena
DIAGNÓSTICO DE DRGE
- RX contrastado EED ( ESTOMAGOESTOMAGODUODENOGRAFIA)
• Determina anatomia do esôfago e JEG, clareamento do esôfago e motilidade
esofágica e gástrica)
- Phmetria 24hs (GS) – não indicado para casos não complicados
- Manometria esofágica (raro uso pediátrico)
- EDA (ocasionalmente necessária)
TRATAMENTO DE DRGE
Individualizado
- Tratamento clínico
- Tratamento cirúrgico
- Considera
• Idade
• Informações anatômicas
• Intensidade da doença e ambiente social
- Tratamento não operatório é a terapia inicial na maioria ( Domperidona e Omeprazol )
• Redução do volume (sem privação calórica)
• Dieta pobre em gordura
• Exclusão de chocolate, café, chá, bebidas gaseificadas e pratos
condimentados
• Posição semiereta sentada (aproximadamente 45°)
• Se persistir sintomas apesar de medida postural e dietética
• Objetivos:
• Aumento do peristaltismo esofágico
• Aumento da pressão do EEI
• Aumento do esvaziamento gástrico
• Diminuição da produção gástrica de ácido
o Procinéticos: cisaprida e metoclopramida não são seguros
o Redução da acidez: antagonistas dos receptores histamina-2 (ranitidina) ou IBPs
(omeprazol na esofagite intensa e casos refratários)
- Após falha do tratamento clínico
• Crescimento insatisfatório (atraso do crescimentoou falta de ganho de peso
apropriado)
- Esôfago de Barrett e estenose
- Hérnia de hiato
- Fundoplicatura Nissen
LESÃO ESOFÁGICA POR CORPO ESTRANHO
- CE mais frequente: Moeda
- Risco de lesão grave: Bateria botão (perfuração menos 6 horas)
- 10-20% complicações
• Fístula aorto-esofágica
• Perfuração
• Estenose esofágica
• Fístula traqueoesofágica
• Dificuldade respiratória
- Locais de estreitamento fisiológico do esôfago
CLÍNICA
- Mais Assintomáticas que os adultos
- Mais sintomas respiratórios
- Suspeitar quando:
• Salivação excessiva
• Recusa de alimentos
• Tosse inexplicável
• Engasgos
DIAGNÓSTICO: RX de tórax AP+P
TRATAMENTO: Remoção endoscópica
LESÕES ESOFÁGICAS POR SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS
- Em 2010: 50% crianças menores de 6 anos
• Média idade 3,7 anos
• 60% Masculino
- Ingestões acidentais
- Produtos de limpeza doméstica
- Extensão da lesão
• Composição da substância
• Volume
• Concentração
• Duração do contato
- Ácido: mais lesão gástrica
- Álcali: mais lesão esofágica
3 fases da lesão álcali:
• Necrose liquefativa
• Fase de reparação (5 dias a 2 semanas)
Parede esofágica mais fina, risco de perfuração
• Retração cicatricial (após 2 semanas)
Possível formação de estenose esofágica
QUADRO CLÍNICO
- Assintomático - Náuseas - Vômitos - Disfagia - Odinofagia - Salivação - Dor abdominal - Dor
torácica - Estridor - Peritonite - Mediastinite - CIVD ( Coagulação Intravascular Disseminada )
- Choque
TRATAMENTO
Inicial: Manejo das vias aéreas e reanimação
- Laringoscopia direta (edema de laringe)
- Não induzir vômito (exposição adicional à substância)
- Rx de abdome e tórax (procura de sinais de perfuração)
- Tc de tórax (casos selecionados)
- Avaliação endoscópica (24-48hs)
Avaliação endoscópica - Classificação da lesão cáustica:
- 1° grau: superficiais (edema e eritema)
Mucosa esofágica se transforma, mas não forma estenose
- 2° grau: envolvem mucosa, submucosa e muscular (ulceração profunda
e tecido de granulação)
Ocorre deposição de colágeno e contração (estenose pode ocorrer)
- 3° grau: lesões transmurais (ulcerações profundas com esôfago
enegrecido)
Pode resultar em perfuração esofágica
o Graus 2b e 3 70-100% desenvolve estenose
o Classificação prediz risco de complicação, aumenta 9x a morbidade a cada grau
Contra Indicação para realização da EDA:
- Choque - Insuficiência respiratória - Peritonite - Mediastinite - Evidência de perfuração
- Não realizar depois de 5 dias
(Fase de reparação – Esôfago fino – Risco de perfuração)
o Todos pacientes sintomáticos necessitam de EDA
o Pacientes assintomáticos – controverso
TRATAMENTO
- Grau 1 e 2a
• Alimentação oral permitida para
• Alta após desaparecimentos dos sintomas
- Grau 2b e 3
• Observar por 24-48hs
• Fase aguda: ATB / Corticóides / inibidor de bomba de próton (sem protocolo)
• Passagem de sonda para alimentação por EDA
• Em seguida avançar dieta
• RX contrastado em 21 dias ( Risco de estenose a longo prazo após a ingesta)
o Estenose = dilatação gradual / Refratário = Ressecção cirúrgica
TRATAMENTO CIRÚRGICO
- Falha no tratamento endoscópico
- Malignização
- Estenoses longas
- Estenoses estreitas
- Complicação tardia: carcinoma esofágico
• Vigilância a longo prazo
ESTENOSE HIPERTRÓFICA DO PILORO
- 1 a 4 em 1000 nascidos vivos
- 4 meninos : 1 menina
- Fatores de risco
• História familiar
• Gênero
• Idade materna mais baixa
• Primogênito
• Padrões de alimentação materna
ETIOLOGIA
- Desconhecida
- Provável multifatorial com influências ambientais
Quadro Clínico
- Idade de apresentação: entre 2 a 8 semanas
- Neonato a termo
- Vômitos não biliosos, como estenose fecha o piloro e o estômago dilata o vômito é
conteúdo gástrico. Não tem como ser bilioso pois a estenose é acima de onde
desemboca a bile ( duodeno ). Portanto, o vômito vai ter cor de leite. Se o vômito for
amarelo ou esverdeado isso é bile e portanto não é estenose de piloro
- Desidratação (queda do estado geral e sonolência)
- Distúrbio metabólico
- Ondas peristálticas epigástrio e quadrante superior esquerdo
- Oliva pilórica palpável em 72-89% palpação do piloro
- Alcalose metabólica
-Dilatação de quadrantes superiores do abdome
DIAGNÓSTICO DE EHP
USG (GS)
• Espessura muscular 4mm ou mais
• Canal pilórico de 16mm ou mais
- EED ( raio -x com contraste de esofago,estomago )
• Se achados do USG duvidosos
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
• RGE
• Gastroenterite
• Hipertensão intracraniana
• Transtornos metabólicos
• Causas anatômicas
o Membrana pré-pilórica
o Cisto de duplicação do intestino primitivo
o Tumores gástricos
o Tumor que causa compressão gástrica extrínseca
TRATAMENTO
- 1° Compensação clínica
- Exames laboratoriais (eletrólitos e gasometria)
- Reposição volêmica
- Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (alcalose metabólica hipoclorêmica
e e hipocalêmica)
- Descompressão gástrica para evitar aspiração
- 2° Cirurgia: Piloromiotomia Endoscópica
COMPLICAÇÕES
- Perfuração da mucosa
- Infecção de ferida operatória
- Hérnia incisional
- Vômitos pós-op persistentes (refluxo)
- Miotomia incompleta
- Lesão duodenal
AFECÇÕES INTESTINAIS
ATRESIA E ESTENOSE DUODENAL
- Causa frequente de obstrução intestinal (1: 5000 a 10.000 NV)
- Mais comum sexo masculino
- Anomalias congênitas associadas (50%)
ETIOLOGIA
- Intrínseca: Atresia (mais comum)
- Extrínseca
• Defeito de estruturas vizinhas
• Pâncreas (Pâncreas anular)
• Veia porta pré-duodenal
• Má rotação
• Banda de Ladd
SINAIS CLÍNICOS PARA DIFERENCIAR ATRESIA DE ESTENOSE
ATRESIA
- Vômitos biliosos nas primeiras horas de vida
- Distensão Abdominal
ESTENOSE
- Diagnostico retardado
- Vômitos e distensão gástrica após alimentação
DIAGNÓSTICO
Pré-natal: USG
• Polidrâmnio
• Sinal da dupla bolha
- Pós natal:
• RX de abdome
o Sinal da dupla bolha
o Ausência de gás no intestino distal
• Estudo contrastado
TRATAMENTO
1° Compensação clínica:
- Correção hidroeletrolítica
- Descompressão gástrica
- 2° Cirurgia: Anastomose à Diamond shape ( IMPORTANTE LEMBRAR O NOME DA
TÉCNICA )
• Checar patência do TGI → ver se o resto do intestino não tem outras atresias;
ATRESIA E ESTENOSE JEJUNOILEAL
- 1:5000 NV
- 1 de 3 é prematuro
- Insulto isquêmico IU no intestino médio
• Uso de vasoconstrictores pela mãe
• Tabagismo materno no 1° T
CLASSIFICAÇÃO DE GROSFELD
- Fornece o valor prognóstico e tratamento
- A : Eu tenho um estreitamento
- B: dividido em 1,2 e 3 = estenose mesmo =
“tampa;
- Tipo B2 : Estenose + Atresia
- Tipo 4 : Possui mais de Uma Atresia
- Tipo 3B applepie mais comum
QUADRO CLÍNICO
- USG pré-natal
• Alças dilatadas do intestino
• Polidrâmnio
- Pós-Natal: Sintomas de obstrução intestinal
• Vômitos biliosos
• Distensão abdominal
DIAGNÓSTICO
- RX de abdome
- Estudo contrastado
• RX de trânsito intestinal
• Enema colon de desuso
- Quanto mais baixa a atresia ( mais distal ) ou mais longe do ângulo de treitz,
maior a área de intestino acima dilatado e maior o risco de torcer e gerar um
volvo. Quanto mais baixo maior a chance de volvo, logo as atresias de Íleo tem
muito mais chance de gerar volvo e por isso é uma emergência. Nas outras
partes do intestino quanto mais alto melhor o prognóstico deste paciente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Atresia colônica
• Volvo de intestino médio
• Íleo meconial
• Cistos de duplicação
• Hérnias internas
• Íleo infeccioso
• Hipotireoidismo
TRATAMENTO
- 1° Manejo pré-op
• Descompressão gástrica
• Correção hidroeletrolítica
• Iniciar ATB
- Cirurgia
• Prevenção da Sd. Do intestino curto
- Cuidados pós-op
• Nutrição parenteral
• Dieta VO quando possível geralmente depois de 21 dias ou quando o paciente evacuar
espontaneamente e enquanto isso manter dieta parenteral
MÁ ROTAÇÃO
- 1:6000 NV
- Comum anomalias associadas
- Fixação inadequada do intestino: O intestino não fixou direito, o mesocolo não fixou direito o
cólon na parede abdominal. E isso aumenta a chance de volvo.
- defeito na banda de led
- Isolada
- Componente intrínseco
• Gastrosquise
• Onfalocele
• Hérnia diafragmática congênita
ROLHA MECONIAL
- Comum
- Mecônio espesso
- Manifestação precoceda fibrose cística
- Quadro de obstrução intestinal
• Distensão abdominal
• Vômitos biliares
- RX com distensão de alças e níveis hidroaéreos
- Lavagem intestinal com n-acetil cisteína
- Pode ser manifestação de Uma fibrose Cística
ENTEROCOLITE NECROSANTE ( NEC ou ECN )
- 1: 1000 NV
- Prematuros
- Baixo peso
- Alimentação com fórmula é o principal fator de risco
- A termo: perfusão mesentérica reduzida
• Ruptura da barreira epitelial intestinal
• Translocação bacteriana
• Resposta imunológica exagerada ou inadequada
QUADRO CLÍNICO
• Apnéia
• Bradicardia
• Letargia
• Instabilidade térmica
• Intolerância alimentar (grande volume de resíduo gástrico)
• Distensão abdominal (mais comum)
• Sangue em fezes - Quando tem sangue nas fezes tem grandes chances de estenose intestinal
podendo levar a um quadro obstrutivo no futuro.
• Irritação peritoneal
• Peritonite generalizada
• Alteração da coloração da parede abdominal
• Massa/plastrão abdominal
CLASSIFICAÇÃO DA ENTEROCOLITE
DIAGNÓSTICO
EXAMES LABORATORIAIS
Leucocitose/leucopenia
• Elevação de PCR
• Elevação lactato
ACHADOS RADIOGRÁFICOS
• Níveis hidroaéreos
• Distensão de alças
• Alças paréticas
• Edema de parede intestinal
• Pneumatose intestinal
• Pneumoperitônio
• Gás venoso portal
Pneumatose intestinal Gás nervoso portal
PRESENÇA DE PNEUMOPERITÔNIO NO RX DE RN
USG DOPPLER
- Viabilidade intestinal
- Espessamento da parede intestinal
- Peristaltismo
- Coleções livres e focais
NEC TRATAMENTO
➔ Clínico
Jejum, SOG ( Sonda Orogástrica ), ressuscitação intravenosa, ATB de largo espectro com
cobertura anaeróbia;
Solicitar exames laboratoriais (7 - 14- 21 dias de jejum a depender da avaliação do paciente,
deixar apenas dieta parenteral);
➔ Cirúrgico
Piora clínica e agravamento dos achados radiológicos;
A mortalidade é de 15-30%.
Idade gestacional e baixo peso são fatores preditivos;
COMPLICAÇÕES
- Mortalidade de 15 a 30% de nascidos vivos
- Síndrome do intestino curto
- Complicações do estroma
- Estenoses intestinais
PREVENÇÃO:
- Evitar fórmula
- Alimentação enteral precoce com leite humano pasteurizado
DOENÇA DE HIRSCHSORUNG OU MEGACÓLON CONGÊNITO
- 1:5000 NV
- Ausência de células ganglionares no plexos mioentéricos e submucoso ( a criança já nasce
sem);
- 80% zona de transição
- 10% cólon proximal
- 5-10% aganglionose total com envolvimento variável do intestino delgado
- Associação com síndromes
● A Criança nasce sem os plexos de meissner e auerbach que fazem a contração do
intestino e sem elas o intestino começa a fazer força mais isso não se traduz em
motilidade e portanto esse intestino vai dilatar gerando o megacólon
QUADRO CLÍNICO
- Distensão abdominal
- Vômito bilioso
- Intolerância alimentar no período neonatal
- Falha de eliminação meconial nas 24hs (90%) demora mais que 24 hrs
- Perfuração de ceco ou apêndice como evento inicial
- 10% dos RN: enterocolite
• Febre
• Distensão abdominal
• diarreia
- Em pacientes mais velhos
- Constipação
- História de primeira evacuação tardia
- Retardo no crescimento
- Distensão abdominal
- Dependência de enema sem encoprese significativa ( Lavagem do TGI para conseguir lavar as
fezes e evacuar )
DIAGNÓSTICO
- RX de abdome: distensão difusa de alças intestinais
- Enema opaco: zona de transição
• Retenção de contraste é sugestivo de DH
- Confirmação: biópsia retal e ver se tem as células dos plexos, a ausência de células é
positividade para a doença. O raio-x gera grande suspeita mas o diagnóstico fechado
se dá com biópsia retal
• Ausência de células ganglionares
• Fibras nervosas hipertrofiadas (pode estar presente)
TRATAMENTO É CIRÚRGICO
- Soave
- Swenson
- Duhamel p/ crianças com diagnóstico mais tardio
Pode ser feito em crianças menores porque a pelve é maior. Logo, crianças diagnosticadas
tardiamente indicam Duhamel.
- Cirurgia de Mondragon + indicada;
→ Cuidados pós-op
• Dilatações anais
• Prevenção e tratamento da dermatite perianal
• Orientar sinais de sintomas de enterocolite
CIRURGIA DE MONDRAGON (abaixamento de reto via perineal)
- Baixe o cólon, tira toda a parte deficiente sem células ganglionares e no futuro nem vai
ter cicatriz;
- Realização de biopsia seriada de todos segmentos do colon antes de operar pra ver onde
tem as celulas ( região saudavel ) e abaixar só ate essa parte saudavel
ANOMALIAS ANORRETAIS
- 2:4000 a 5000 nascidos vivos;
- Ligeiramente mai comum no sexo masculino
- Amplo espectro de defeitos
- Defeitos “baixos”/ "intermediários"/
“atos”
- Classificação terapêutica e prognóstica(
tabela);
- Paciente em posição de prece maometana para diferenciar anomalias anorretais baixas de
anomalias anorretais altas
AAR: COLOSTOMIA IDEAL PARA AAR ALTAS
’
AAR: Correção cirúrgica - Incisão sagital posterior ( Cirurgia Peña)
TRANSTORNOS ANORRETAIS ADQUIRIDOS - Abscesso perirretais e perianais
Fístula perianal
Fístula anal Plicoma anal Hemorroida