Assistência à Saúde nos EUA

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A assistência à saúde nos EUA
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A assistência à saúde nos EUA • 2/13
Objetivos de Aprendizagem
• Compreender o panorama da assistência à saúde nos EUA;
• Identificar como o governo oferece acesso à saúde da população;
• Entender a estrutura dos planos de saúde.
A assistência à saúde nos EUA
Conteúdo organizado por Tamara Martins Vanini do livro Essentials of 
Managed Health Care, Sixth Edition de Peter R. Kongstvedt, 2012.
https://player.vimeo.com/video/735874106
A assistência à saúde nos EUA • 3/13
Introdução 
O sistema de saúde nos Estados Unidos 
evolui continuamente. Sobre esse 
tema, sabe-se que a mudança é a única 
constante. Desde a aprovação da Lei 
de Proteção e Cuidado ao Paciente 
(ACA – Affordable Care Act), o sistema 
de saúde americano enfrenta uma 
mudança mais significativa do que 
em qualquer outra época desde a 
aprovação do Medicare e do Medicaid 
durante a década de 1960. 
A assistência à saúde nos 
EUA: Medicare e Medicaid
Nos EUA, operam sistemas de saúde 
exclusivamente públicos, outros mistos 
e privados. Em relação aos sistemas 
públicos, os dois maiores são o 
Medicaid e o Medicare. Assim, aos 
idosos é proposto o Medicare, um 
sistema de seguro social criado em 
1965, bancado pelo governo federal, 
que oferece assistência à saúde da 
população acima de 65 anos, bem como 
para pessoas abaixo de 65 anos com 
alguma deficiência e aqueles de 
qualquer idade com insuficiência renal 
crônica. O Medicare inclui seguro 
hospitalar, seguro médico e cobertura 
de determinados medicamentos.
Com relação ao Medicaid, o foco de atenção à saúde está voltado para pessoas 
e famílias de baixa renda. Trata-se de um seguro administrado pelo Estado que 
deve prestar assistência à saúde de cidadãos americanos ou cidadãos com visto 
permanente de residência nos EUA, o qual inclui adultos de baixa renda, seus filhos 
e portadores de deficiência.
Unidade 1 - Tema 1
HEALTHCARE
—MANAGEMENT
FOR EXECUTIVE
https://player.vimeo.com/video/735874272
A assistência privativa
Em relação à assistência à saúde nos EUA, pode-se entender que muitos cidadãos 
que não se enquadram nas condições do Medicare e Medicaid fazem uso de planos 
de saúde particulares. Assim, uma vez que há diversos planos ofertados, estes se 
distinguem com relação à forma como são feitos os atendimentos, os valores de 
franquia, a coparticipação e as coberturas. 
Em geral, o plano de saúde é ofertado pelas empresas nas quais os cidadãos 
trabalham. Contudo, ainda há a opção de o cidadão contratar diretamente um 
plano privado, o que deve envolver um custo mais elevado.
As empresas oferecem como benefício um plano de saúde aos seus funcionários, 
contudo é importante ressaltar que elas pré-selecionam planos com uma ou mais 
empresas de seguro-saúde. Nesse contexto, o funcionário poderá escolher entre os 
planos que elas contrataram. 
Algumas empresas podem oferecer variações de um plano do mesmo tipo 
mudando apenas valores de cobertura, e outras empresas podem oferecer 
vários tipos de planos e coberturas (alguns dos quais podem ser de seguradoras 
diferentes). Assim, como parte dos benefícios aos funcionários, as empresas em 
geral devem pagar uma parte do plano; e o funcionário, a outra parte, ou, em 
determinados casos, a empresa pode pagar todo o plano.
No box seguinte é possível entender melhor a assistência privativa através dos tipos 
de planos:
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Organização de manutenção da saúde (HMO – Health Maintenance 
Organization): 
Refere-se a um tipo de cobertura que inclui acesso a um clínico geral, 
atendimento de emergência, especialização e hospitalização quando necessário. 
Além disso, para a “HMO”, o paciente deve passar primeiramente por consulta 
com um médico clínico denominado “primary care physician” (médico de 
atenção primária), para então ser encaminhado para um médico especialista. Em 
HMO, há uma pequena contribuição de pagamento para cada consulta.
Organização Provedora Exclusiva (EPO – Exclusive Provider Organization): 
A EPO usa uma rede conveniada de médicos, hospitais e fornecedores de médicos 
especializados. Neste caso, o paciente pode ir direto ao especialista conveniado, 
sem passar antes por um clínico geral.
Organização Provedora Preferida (PPO – Preferred Provider 
Organization):
Trata-se de uma organização de cuidados gerenciados de médicos, hospitais e 
outros profissionais de saúde que atuam com uma seguradora ou um 
administrador terceirizado para fornecer cuidados de saúde a preços 
reduzidos aos clientes. Na PPO, o paciente pode marcar uma consulta com um 
especialista diretamente, razão pela qual não precisará passar por um médico 
clínico geral antes. Na PPO, o paciente deverá pagar uma pequena quantia em 
atendimentos realizados por médicos “in-network” (aqueles dentro da 
cobertura do plano) ou pagar um valor maior nos atendimentos de médicos 
“out-of-network” (aqueles fora da cobertura do plano).
Point Of Service (POS):
Combina características da Organização de Manutenção de Saúde (HMO 
– Health Maintenance Organization) e a Organização Provedora Preferida
(PPO – Preferred Provider Organization). O POS oferece uma favorável
combinação de benefícios e o paciente consulta um clínico geral que o
encaminha para especialistas conveniados.
A assistência à saúde nos EUA • 6/13
Além disso, para maior compreensão de como funcionam os planos de saúde 
nos EUA, é fundamental ter conhecimento sobre: plano “premium”, “deductible”, 
“co-pay”, “co-insurance” e “out-of-pocket maximum”:
• Premium: refere-se ao valor mensal que o cidadão segurado paga pela
contratação do plano. Nos casos de planos empresariais, ele todo ou parte
dele será pago pela empresa.
• Deductible: trata-se de um valor de franquia de seguro. Neste caso, para que
a seguradora comece a cobrir total ou parcialmente as despesas, o segurado
precisará pagar o valor total dessa franquia com serviços de saúde. Por
exemplo: para uma franquia de U$ 3.000,00, o segurado deverá arcar com
despesas de saúde até esse valor ao longo do ano e, ao atingir o valor da
franquia, a seguradora deverá arcar com os demais custos.
• Co-pay: o “co-pay” representa a quantidade fixa que se paga por consultas
médicas. Por exemplo: valor de U$ 30,00 por consulta.
• Co-insurance: neste caso, depois que se paga o valor da franquia, o seguro
normalmente não vai pagar todas as demais despesas; ou seja, o segurado será
responsável por arcar com uma porcentagem dessas demais despesas. Assim,
“co-insurance” refere-se à porcentagem fixa que o segurado paga sobre o custo
do tratamento médico depois de atingido o valor da franquia (deductible).
• Out-of-pocket maximum: refere-se à quantia máxima que o segurado deverá
pagar em um determinado ano. Podemos incluir os valores máximos a serem
pagos no “deductible”, “co-pay” e “co-insurance”. Trata-se do limite que o
segurado vai gastar dentro de sua franquia.
Em resumo
Ao longo dos estudos deste primeiro tema, foi possível observar que o sistema de 
saúde americano é bastante complexo, razão pela qual é importante que as 
distinções entre os diferentes tipos de assistência à saúde sejam compreendidas.
A assistência à saúde nos EUA • 7/13
Por fim, pode-se concluir que diversas mudanças na assistência à saúde ocorreram 
ao longo dos anos até a atualidade e que, certamente, os princípios básicos dos 
cuidados de saúde continuarão a evoluir no ritmo das exigências e necessidades da 
população, do mercado e de acordo com regulamentações do governo.
Aplicação prática
Para maior aprofundamento no tema, vamos abordar na prática o 
contexto geral da saúde nos EUA. Observa-se que os planos públicos 
são direcionados a uma população específica. Nesse sentido, a 
população que não se enquadra nas características para assistência à 
saúde pelo Medicare e Medicaid, por exemplo, procura por empresas 
privadas para contratação de planos desaúde.
É possível relacionar, no entanto, a grande influência da economia 
à busca da população pela assistência à saúde. Nesse contexto, em 
momentos em que as condições econômicas melhoram, as pessoas 
têm mais renda disponível (e, consequentemente, acesso à cobertura 
de seguro), que pode ser usada para obter os serviços de saúde. 
Entretanto, em momentos de crise econômica, poderá haver uma 
redução de renda disponível, diminuindo gastos investidos em saúde 
pela população. 
Além disso, como visto anteriormente, nos EUA a maioria dos seguros 
de saúde para pessoas com menos de 65 anos é fornecida pelos seus 
empregadores. Por essa razão, nos momentos de crise e desemprego, 
as pessoas que perderam seus empregos acabam perdendo também 
o próprio plano de saúde e o de sua família. Tal situação deve abalar
fortemente as organizações em cuidados de saúde.
A assistência à saúde nos EUA • 8/13
Saiba Mais
O Affordable Care Act (ACA) influenciou grandemente a cobertura 
de seguro de saúde nos Estados Unidos. Estudos têm demonstrado 
que o ACA reduziu a desigualdade relacionada à cobertura de 
seguro de saúde, particularmente, como resultado da expansão da 
cobertura do Medicaid. Saiba mais sobre o assunto por meio do 
artigo “The Affordable Care Act Reduced Income Inequality In The 
US”, disponível no link: https://www.healthaffairs.org/doi/
epdf/10.1377/hlthaff.2019.00931.
Para aprofundar seus estudos sobre o tema, leia os capítulos 1 e 2 
do livro “Essentials of Managed Health Care, de Peter R. Kongstved.
https://www.healthaffairs.org/doi/epdf/10.1377/hlthaff.2019.00931
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Para aprofundar seus estudos sobre o tema, leia os capítulos 1 e 2 do 
livro “Essentials of Managed Health Care, de Peter R. Kongstved.Na ponta da língua
https://player.vimeo.com/video/735874492
Referências Bibliográficas
Kongstvedt, P.R. (2012). Essentials of managed health care. Burlington: Jones and 
Bartlett Learning, 6. ed.
Ledlow, G.R., Corry, A.P. & CWIEK, M.A. (2007). Optimizeyour healthcare supply 
chain performance. Chicago: Health Administration Press.
White, K.R. & Griffith, J.R. (2015). The well-managed healthcare organization.
Chicago: Health Administration Pressed.
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Você pode acessar o livro base deste tema 
na Biblioteca Lirn:
Essentials of Managed Health Care, Sixth Edition
Peter R. Kongstvedt
Jones and Bartlett Learning © 2012
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Gestão da assistência à saúde • 2/14
Objetivos de Aprendizagem
• Compreender a importância e a particularidade dos gestores dos planos
de assistência à saúde;
• Identificar a importância dos conselhos administrativos;
• Entender os principais “gestores-chaves”.
Gestão da assistência à saúde
Conteúdo organizado por Tamara Martins Vanini do livro Essentials of 
Managed Health Care, Sixth Edition de Peter R. Kongstvedt, 2012.
https://player.vimeo.com/video/735874589
Gestão da assistência à saúde • 3/14Introdução 
No contexto da assistência à saúde, que 
engloba os planos de saúde nos EUA, em 
geral, não há padronização da governança 
de gestão ou estruturas de controle. Para 
exemplificar essa afirmativa, é possível citar 
a função, ou mesmo a própria presença, de 
um conselho de administração que pode 
variar de um plano de saúde para outro. 
Além disso, cada plano de saúde constrói 
sua própria estrutura de gerenciamento 
para atender às suas necessidades e aos 
requisitos normativos. A função dos 
principais executivos ou gestores, bem 
como dos comitês administrativos, também 
varia, dependendo, por exemplo, do tipo 
de organização em questão.
Conselho administrativo
Muitos dos planos de assistência gerenciada, 
embora não todos os tipos, têm um 
conselho de administração. Embora muitos 
fatores possam influenciar a composição e a 
função do conselho, este tem a 
responsabilidade final pela governança da 
operação. Além disso, dentre as 
responsabilidades legais do conselho, estão 
a revisão de relatórios e assinatura de 
documentos. Os conselhos também são 
exigidos pelas leis estaduais para a maioria 
dos tipos de corporações, incluindo 
companhias de seguros e Organizações de 
Manutenção da Saúde (HMOs). 
Nas HMOs e em muitos outros tipos de planos de cuidados gerenciados, o 
conselho também tem uma responsabilidade especial pela supervisão do 
programa de gestão da qualidade (QM - quality management) e pela qualidade 
do atendimento prestado.
Por fim, os conselhos podem formar comitês para assumir determinadas funções, 
tais como:
• Comitê executivo - oferecer acesso rápido à tomada de decisões e a 
discussões confidenciais;
• Comitê de remuneração - definir diretrizes gerais de remuneração, 
incluindo a remuneração do CEO;
• Comitê de finanças ou comitê de auditoria - revisar os resultados 
financeiros, aprovar orçamentos, definir e aprovar gastos, revisar a auditoria 
anual, etc.;
• Comitê de gestão da qualidade (QM).
Gestores-chaves – “key managers”
Diretor executivo (CEO – chief executive officer)
A maioria dos planos de saúde tem pelo menos um gestor principal (“key 
manager”). A denominação dada a esse gestor – CEO, diretor executivo, gerente 
geral ou gerente de plano – dependerá do tipo de plano, sua organização legal, sua 
linha de negócios, sua complexidade, se ele é independente ou um satélite de outra 
operação etc. 
https://player.vimeo.com/video/735874764
Gestão da assistência à saúde • 5/14
Em um plano de saúde autônomo, esse 
indivíduo é o CEO, com autoridades e 
responsabilidades significativas. Na maioria 
dos casos, como o de um plano de saúde 
que é o subsidiário de uma empresa maior, 
esse “gestor-chave” será muitas vezes 
chamado de diretor executivo.
O diretor executivo é responsável pelas 
operações administrativas gerais e pelos 
assuntos públicos. Além disso, ele também 
é normalmente responsável por todos 
os aspectos operacionais do plano. 
Contudo, nos casos das organizações 
subsidiárias de empresas maiores, algumas 
vezes o reporte deve acontecer em uma 
estrutura hierárquica regional; ou seja, 
nesses casos o reporte não se restringiria 
aos gestores locais. Entretanto, ainda são 
poucas as empresas que apresentam essa 
característica, com base na qual uma de 
suas áreas responde verticalmente aos 
gestores regionais, em vez de todas as 
operações serem coordenadas em nível 
local por um único gestor. 
Por fim, em planos autônomos, como HMO 
tradicional, o CEO é responsável por todas 
as áreas. Os demais diretores e principais 
gestores se reportam ao CEO, que por sua 
vez se reporta ao conselho (ou a um gestor 
regional no caso de empresas nacionais que 
têm subsidiárias de HMO relativamente 
autônomas).
Gestão da assistência à saúde • 6/14
Diretor médico/diretor médico chefe (medical director/chief medical officer)
Praticamente todos os planos de cuidados gerenciados têm um “diretor médico” ou 
um “diretor médico chefe”. Esse diretor pode ser um gestor em tempo integral ou 
um médico da comunidade que atua algumas horas por semana de acordo com as 
necessidades do plano. Em planos menores ou independentes ou 
“IDSs” (integrated delivery systems), o diretor médico se reporta ao CEO. Em 
empresas regionais ou nacionais, esse profissional pode se reportar a um diretor 
executivo.
O “diretor médico chefe” geralmente é responsável pela gestão da qualidade 
(QM), gestão de utilização (UM – utilization management) e políticas médicas. 
Apenas os menores planos ou “IDSs” de atendimento gerenciado têm apenas um 
diretor médico para executar todas essas responsabilidades. Os planos locais ou 
regionais menores geralmente têm um diretor médico e vários diretores médicos 
associados; por sua vez, nos grandes planos locais ou regionais, um diretor médico 
sênior se responsabiliza por muitos outros diretores médicos (esses últimos sãoresponsáveis por funções específicas, como a gestão de utilização, gestão da 
qualidade, gerenciamento de doenças, etc.). 
Saiba Mais
Conceito importante:
Integrated delivery system (IDS): de acordo com Kongstvedt 
(2012, [s.p.], tradução nossa), “IDS representa um sistema organizado 
de prestadores de cuidados de saúde que abrange uma ampla 
gama de serviços de saúde. Embora não haja uma definição clara de 
IDS, este deve ser capaz de acessar o mercado em uma base ampla, 
otimizar custos e resultados clínicos, gerenciar uma gama completa 
de acordos financeiros para fornecer um conjunto de benefícios 
definidos para uma população definida, alinhar os incentivos 
financeiros dos participantes (incluindo os médicos) e operar sob uma 
estrutura de gestão coesa”.
Gestão da assistência à saúde • 7/14
Diretor financeiro/diretor financeiro chefe (finance director/chief financial 
officer)
É comum ter um diretor financeiro ou diretor financeiro chefe (CFO) tanto em 
planos independentes como em grandes operações. Esse gestor é geralmente 
responsável pela supervisão de todas as operações financeiras e contábeis, 
pelos relatórios fiscais e pela preparação do orçamento. Em planos pequenos ou 
independentes, esta posição profissional reporta ao CEO. Em planos maiores, pode 
reportar verticalmente, por exemplo, a um gestor regional.
Diretor de marketing
Cabe ao diretor de marketing a responsabilidade de comercializar o plano. No 
escopo de sua função pode-se incluir supervisão de representantes de marketing, 
estratégia de mercado, publicidade e relações com clientes. Nos casos de planos 
pequenos ou independentes, o diretor de marketing reporta ao CEO. Em planos 
maiores, pode reportar verticalmente a um gestor regional, por exemplo.
Diretor de operações
O diretor de operações está presente, em geral, em planos maiores. Cabe ao diretor 
de operações monitorar todo o funcionamento operacional, ou seja, desenvolver 
o planejamento estratégico e econômico-financeiro, planejar o investimento
empresarial, monitorar e implementar políticas, processos e procedimentos da
organização, analisar e aprimorar o projeto de negócios. Em pequenos planos, a
função de tecnologia da informação (TI) também pode ser supervisionada pelo
diretor de operações.
Diretor de TI (tecnologia da informação)/diretor de tecnologia (chief 
information officer)
Este gestor é responsável por todos os sistemas de TI, como hardwares e softwares 
dos computadores e, frequentemente, por outros sistemas de suporte de 
tecnologia, como as telecomunicações.
Gestão da assistência à saúde • 8/14
Em resumo
Pode-se dizer que, com a consolidação do mercado da indústria de saúde 
gerenciada, as funções de controle de gestão e governança que eram rotineiras em 
planos de saúde independentes agora se tornaram mais verticais em muitas dessas 
organizações, reunindo-se não no nível local, mas sim no nível de funcionários 
regionais ou corporativos. 
Por fim, no contexto apresentado, é possível compreender que as funções dos 
principais executivos, gestores ou comitês se diferem de um plano para outro. Por 
essa razão, não há padronização da governança de gestão ou estruturas de controle.
Aplicação prática
Para aprofundamento do tema, é preciso ressaltar que, na prática, 
os planos de saúde devem atender aos desejos e às expectativas de 
seus clientes (indivíduos, empregadores ou sindicatos). Além disso, 
cabe aos gestores a responsabilidade de responder aos reguladores 
estaduais e federais.
Leis e regulamentos estaduais podem exigir certas estruturas de 
governança. Nesse contexto, é muito mais provável que o controle de 
gestão em empresas americanas de assistência à saúde seja exercido 
em nível nacional ou regional do que em nível local. 
Por fim, não existe exatamente uma padronização da governança e da 
gestão para todos os planos de saúde, desde que eles trabalhem uma 
estrutura necessária e adequada aos serviços que ofertam, além de 
responder apropriadamente às exigências governamentais.
Gestão da assistência à saúde • 9/14
Saiba Mais
Para aprofundar seus estudos sobre o assunto do tema, leia o 
Capítulo 3 do livro Essentials of Managed Health Care, de Peter R. 
Kongstvedt.
Saiba mais sobre os gestores-chave dos planos de saúde e 
organizações por meio do link: https://www.indeed.com/career-
advice/finding-a-job/ceo-vs-cfo-vs-coo. Acesso em: 16 de agosto de 
2022.
Na ponta da língua
https://player.vimeo.com/video/735875086
https://www.indeed.com/career-advice/finding-a-job/ceo-vs-cfo-vs-coo
Referências Bibliográficas
Kongstvedt, P.R. (2012). Essentials of managed health care. Burlington: Jones and 
Bartlett Learning, 6. ed.
Ledlow, G.R., Corry, A.P. & CWIEK, M.A. (2007). Optimizeyour healthcare supply 
chain performance. Chicago: Health Administration Press.
White, K.R. & Griffith, J.R. (2015). The well-managed healthcare organization.
Chicago: Health Administration Pressed.
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Você pode acessar o livro base deste tema 
na Biblioteca Lirn:
Essentials of Managed Health Care, Sixth Edition
Peter R. Kongstvedt
Jones and Bartlett Learning © 2012
Redes de fornecedores
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Redes de fornecedores • 2/14
Objetivos de Aprendizagem
• Entender a importância da rede de fornecedores na assistência à saúde
americana;
• Identificar a função de alguns profissionais pertencentes à rede de
fornecedores;
• Compreender qual rede de fornecedores não segue um padrão entre os
planos de saúde.
Redes de fornecedores
Conteúdo organizado por Tamara Martins Vanini do livro Essentials of 
Managed Health Care, Sixth Edition de Peter R. Kongstvedt, 2012.
https://player.vimeo.com/video/735875205
Introdução
A base para o funcionamento de qualquer 
plano de saúde gerenciado envolve a rede 
de provedores, que é composta por médicos 
contratados, hospitais e sistemas de saúde, 
profissionais não médicos, serviços e instalações 
auxiliares e terapêuticas, além de qualquer 
outro provedor de cuidados de atenção à 
saúde.
Gestão de contratos
É possível entender que uma típica organização 
de assistência à saúde de portes médio 
ou grande pode ter diversos contratos de 
provedores. Se engloba diferentes tipos de 
modelos de assistência, como HMO, POS 
e PPO, a organização pode ter contratos 
diferentes para cada produto ou um contrato 
principal com diferentes anexos para cada 
produto.
É importante ressaltar que, embora os contratos 
possam mudar ao longo do tempo, as versões 
anteriores devem ser mantidas para evitar 
eventuais casos de litígios, resguardando, 
assim, à organização o contrato vigente em 
um determinado período. Além disso, entre 
outras mudanças comuns que um pagador deve 
acompanhar nos contratos estão as de endereço 
ou de informações de contato do provedor, 
as de registros de médicos que estejam 
ingressando ou deixando uma clínica etc.
Por fim, informações de credenciamento, como o status do licenciamento, a 
certificação do conselho e outros, devem ser rastreadas e gerenciadas de acordo 
com os padrões de credenciamento estabelecidos para esse tipo específico de 
plano.
Sistemas de gerenciamento de contratos
Atualmente, para o gerenciamento de contratos, muitos pagadores utilizam um 
software chamado de “sistema de gerenciamento de contratos” (CMS - contract 
management system). Um recurso de CMS é frequentemente incluído no principal 
sistema de tecnologia da informação (IT - Information technology) da organização.
Terceirização e manutenção de rede
Em geral, era muito comum que todos os planos de saúde executassem funções 
de recrutamento, contratação e manutenção de rede usando seu próprio pessoal. 
Embora ainda não seja uma prática comum, a terceirização vem aumentando 
lentamente nos últimos anos, fato que tem ocorrido como tentativa de reduzir 
custos, uma vez que eram administrados gastos crescentespor conta da taxa de 
sinistralidade médica na Lei de Proteção e Cuidado ao Paciente (ACA), o que levou 
os pagadores a olharem alternativas diversas para a redução de custos, entre as 
quais se inclui a terceirização.
ALTHCARE 
MANAGEMENT 
^^FOR EXECUTIVE 
Unidade 1 - Tema 3
https://player.vimeo.com/video/735875467
Redes de fornecedores • 5/14
Médicos e outros profissionais
Médicos de atenção primária (PCPs 
- primary care physicians) e médicos de 
cuidados especializados (SCPs - 
specialty care physicians)
A maioria das organizações de cuidados 
gerenciados divide a rede de médicos 
em PCPs, que são os médicos de atenção 
primária (ou de cuidados primários), e 
SCPs, que são os médicos responsáveis 
por cuidados especializados. Em 
praticamente todos os sistemas, os médicos 
especializados em prática familiar, medicina 
interna e pediatria são considerados PCPs. 
Para HMOs tradicionais, a distinção entre 
a designação de PCP e a designação 
de SCP é muito importante no que diz 
respeito à maneira pela qual os serviços 
de especialidade são autorizados e 
pagos. Em uma HMO tradicional o PCP 
atua como o coordenador de cuidados 
e deve autorizar qualquer visita a um 
especialista, ou seja, o acesso aos cuidados 
de saúde deve começar a partir do 
PCP para que, posteriormente, esse 
profissional encaminhe o paciente a um 
médico especialista, SCP. Contudo, muitos 
planos fornecem acesso aberto, ou seja, 
não exigem que um paciente receba 
autorização de seu PCP para consultar um 
especialista.
Redes de fornecedores • 6/14
Médicos de hospitais (HBP – hospital-based physician) 
Em geral os HBPs se enquadram em uma das cinco especialidades: radiologia; 
anestesiologia; patologia; emergência; e o médico especializado no tratamento de 
pacientes hospitalizados (denominado “hospitalist”).
Não médicos (NPCs – nonphysician clinicians)
Entre os profissionais não médicos (NPCs) estão: médicos assistentes (PAs – 
physician assistants) e enfermeiros clínicos (NPs – nurse practitioners). Dentro do 
escopo dos NPs, podemos citar diferentes focos de atuação e treinamento, como 
os enfermeiros de prática avançada com registro/licença (APRNs – advanced 
practice registered nurses), enfermeiros obstétricos (NMs – nurse-midwives), 
enfermeiros anestesistas (NAs – nurse anesthetists) e enfermeiros clínicos 
especialistas (CNSs – clinical nurse specialists). Além disso, dentro do contexto dos 
NPCs, pode-se incluir profissionais como: psicólogos e farmacêuticos.
Atualmente nos EUA, há uma crescente expansão desses profissionais atuantes na 
atenção primária. Assim, em alguns estados americanos, os NPs podem praticar a 
assistência primária de forma independente, ou seja, sem envolvimento médico, 
enquanto outros estados exigem a prática dos NPs em colaboração com médicos 
ou, em alguns estados, sob supervisão do médico. 
Provedores/fornecedores de saúde mental
Há uma grande variedade de profissionais que fornecem serviços de saúde mental 
e dependência química. Muitos praticam de forma independente e podem estar 
sob um contrato direto com um pagador, enquanto outros prestam serviços como 
funcionários de uma organização que tem o contrato com o plano de saúde. 
Dentre os profissionais de assistência à saúde mental estão os médicos psiquiatras, 
além dos não médicos citados a seguir, de acordo com Kongstvedt (2012, [s.p.], 
tradução nossa):
• Psicólogo: tem doutorado em psicologia (PhD, PsyD ou EdD) de um
programa de doutorado credenciado e 2 anos de experiência profissional
supervisionada;
Redes de fornecedores • 7/14
• Assistente social clínico licenciado (LCSW – licensed clinical social 
worker): um conselheiro com um mestrado em trabalho social de um 
programa de pós-graduação credenciado;
• Conselheiro profissional licenciado (LPC – licensed professional 
counselor): um conselheiro com um mestrado em psicologia, em 
aconselhamento ou em um campo relacionado;
• Conselheiro de abuso de álcool e drogas com certificação: conselheiro com 
treinamento clínico específico em abuso de álcool e drogas e aconselhamento 
individual e em grupo;
• Enfermeiro psiquiátrico ou enfermeiro psicoterapeuta: enfermeiro com 
especialização em enfermagem psiquiátrica e de saúde mental; em muitos 
estados dos EUA, ele também pode prescrever medicamentos psiquiátricos;
• Terapeuta conjugal e familiar: conselheiro com mestrado e treinamento 
especial em terapia conjugal e familiar.
Outros profissionais
Outros tipos de profissionais também são normalmente encontrados na rede de 
um plano de saúde, embora exista considerável variação de plano para plano e de 
estado para estado. Assim, podemos citar profissionais como: podólogos, dentistas, 
ortodontistas, cirurgiões bucais, optometristas, quiropraxistas, fisioterapeutas, 
terapeutas ocupacionais, nutricionistas, acupunturistas, fonoaudiólogos, terapeutas 
respiratórios e prestadores de cuidados de saúde a domicílio.
Em resumo
Dentro do contexto de cuidados de saúde gerenciados, a existência de uma rede 
de provedores é fundamental. Os planos de saúde gerenciados, como os PPOs 
e os HMOs, dependem de suas redes para oferecer assistência médica aos seus 
assinantes. Nesse sentido, pode-se dizer que mesmo os planos HMOs dependem 
em certa medida de uma rede de médicos e hospitais privados. Por fim, as redes 
estão sujeitas a termos regulamentares importantes, bem como às exigências do 
mercado. 
Aplicação prática
Em termos práticos, ao longo do desenvolvimento deste tema foi 
possível conhecer alguns profissionais envolvidos na assistência à 
saúde nos EUA. Nesse sentido, é crucial ressaltar que as características 
da atuação desses profissionais, bem como a presença de alguns deles 
em planos de saúde, podem variar de acordo com necessidades, 
diretrizes e exigências relacionadas aos planos. Além disso, com 
relação à atuação dos não médicos (NPCs), estados americanos 
apresentam exigências específicas a atribuições, deveres e direitos que 
devem variar de um estado para o outro.
NPCs bem qualificados são geralmente considerados muito 
importantes na atenção gerenciada, pois são capazes de oferecer 
excelentes cuidados primários, além de outros serviços de 
manutenção da saúde e de promoção da saúde. Assim, os NPCs 
tendem a passar mais tempo com os pacientes e geralmente são muito 
bem aceitos pela maioria deles. Nesse sentido, no contexto atual, 
esses profissionais têm sido vistos com “bons olhos”, uma vez que a 
manutenção e a promoção de saúde são aspectos fundamentais para 
amenizar a instalação de doenças e agravos, além de reduzir os custos 
com saúde.
Redes de fornecedores • 9/14
Saiba Mais
Para aprofundar seus estudos no contexto da assistência à saúde 
nos EUA, não deixe de acessar o site da Kaiser Family Foundation 
(KFF). No link específico a seguir, você pode acessar informações de 
provedores e uso de serviços de saúde. Além disso, você terá acesso a 
dados sobre hospitais, lares de idosos, centros de saúde comunitários, 
centros de saúde rurais, médicos, prestadores de serviços não 
médicos e serviços de saúde nos EUA. 
“Providers and Service Use”. Disponível em: <https://www.kff.org/state-
category/providers-service-use/>. 
Na ponta da língua
https://www.kff.org/state-category/providers-service-use/
https://www.kff.org/state-category/providers-service-use/
https://player.vimeo.com/video/735875761
Referências Bibliográficas
Kongstvedt, P.R. (2012). Essentials of managed health care. Burlington: Jones and 
Bartlett Learning, 6. ed.
Ledlow, G.R., Corry, A.P. & CWIEK, M.A. (2007). Optimizeyour healthcare supply 
chain performance. Chicago: Health Administration Press.
White, K.R. & Griffith, J.R. (2015). The well-managed healthcare organization. 
Chicago: Health Administration Pressed.
Redes de fornecedores • 14/14
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Você pode acessar o livro base deste tema 
na Biblioteca Lirn:
Essentials of Managed Health Care, Sixth Edition
Peter R. Kongstvedt
Jones and Bartlett Learning © 2012H
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Pagamento de fornecedores
Must University/2018
Pagamento de fornecedores • 2/14
Objetivos de Aprendizagem
• Entender como são realizados os pagamentos aos fornecedores na
assistência à saúde;
• Compreender quais variáveis implicam diferenças de pagamentos aos
provedores.
Pagamento de fornecedores
Conteúdo organizado por Tamara Martins Vanini do livro Essentials of 
Managed Health Care, Sixth Edition de Peter R. Kongstvedt, 2012.
https://player.vimeo.com/video/735875862
Introdução
Quando se fala em pagamento, em qualquer área de atuação, os pagadores 
desejam controlar quanto pagam aos provedores, e os provedores, por sua 
vez, querem receber o máximo de pagamento possível. Na área da saúde não é 
diferente.
Pagamento versus reembolso
Segundo Kongstvedt (2012), o termo comumente usado para pagamento de 
provedor é “reembolso”, mas o autor afirma tratar-se de um uso incorreto da 
palavra. O reembolso é aplicado a todos da mesma maneira. Ou seja, para 
as despesas reembolsáveis de viagem de um vice-presidente ou as de um 
representante de vendas, os reembolsos serão feitos igualmente. Assim, o 
reembolso implica justiça e equidade.
Contudo, com relação ao pagamento, pode-se entender que existem poucas 
implicações de justiça ou equidade. Pagamento é o que se recebe quando se 
pagam salários, e nem todos são pagos da mesma forma (é o que vem acontecendo 
nos cuidados de saúde). Nesse contexto, é possível citar exemplos de pagamentos 
diferenciados pelo mesmo serviço ou procedimento: o Medicaid, por exemplo, 
paga menos que o Medicare e, por sua vez, este paga menos que os pagadores 
privados. No caso dos médicos, os especialistas em atendimento médico (SCPs) 
recebem mais do que médicos de cuidados primários (PCPs); além disso, grandes 
grupos médicos geralmente exigem taxas de pagamento mais altas do que as 
permitidas por médicos independentes.
Pagamento de fornecedores • 4/14
Pagamento dos médicos
Segundo Kongstvedt (2012), existem muitas metodologias diferentes usadas para 
pagar os médicos. O uso de diferentes modelos de pagamento varia com base em 
vários fatores, incluindo tipo de organização pagadora, localização geográfica, tipo 
de especialidade, estrutura organizacional médica e leis e regulamentos estaduais e 
federais. 
Sobre o pagamento dos médicos, políticas de pagamento direcionam como eles
vão receber. Podemos citar como exemplo a política do pagador típico, que é pagar 
a um segundo cirurgião que assiste a uma cirurgia apenas metade da taxa paga 
ao cirurgião principal. Em geral, o efeito da precificação e do pagamento sobre a 
atuação do médico e sobre o uso de serviços é complexo e está sujeito a outras 
questões econômicas e organizacionais.
https://player.vimeo.com/video/735876054
Pagamento de fornecedores • 4/14
Pagamento de hospitais, sistemas de saúde e instalações de 
procedimentos ambulatoriais
Hospitais, sistemas de saúde e instalações de procedimentos ambulatoriais referem-
se a instalações físicas nas quais os cuidados são prestados, não aos médicos que 
prestam esses cuidados. Ainda cabe salientar duas questões relacionadas ao tema: i) 
o mix de pagadores hospitalares e seu impacto nos custos; e ii) a inflação de preços
de hospitais para pagadores comerciais, uma vez que, assim como muitos setores
da saúde, a inflação dos custos do hospital tem continuamente superado a inflação
geral.
Hospitais obtêm receitas de muitas fontes diferentes, conforme se pode observar 
na figura a seguir (2015: Receita conforme mix de pagamento), que apresenta a 
distribuição do mix de diferentes pagadores em um hospital americano em 2015. 
É possível verificar na ilustração que o hospital recebe receita de várias fontes, 
como o Medicare, Medicaid, Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs), 
Organizações de Provedores Preferenciais (ou PPOs) e outras seguradoras 
privadas. Da mesma forma, o hospital obtém receita diretamente de pacientes 
que se enquadram no pagamento por conta própria.
Pagamento de fornecedores • 5/14
Figura 1.1 – 2015: Receita conforme mix de pagamento
Fonte: Dabney (2016, [s.p]).
Nem todos os os pagadores pagam o 
mesmo valor. Em geral, outros pagadores 
pagam mais do que o Medicare e o 
Medicaid, uma vez que estes dois não 
pagam o custo total dos atendimentos de 
assistência à saúde, ao contrário de outros 
pagadores.
Pagamento de fornecedores • 6/14
Pagamento por desempenho (P4P – pay for performance)
O P4P refere-se a métodos de pagamento usados para incentivar provedores. Ou 
seja, trata-se do uso de incentivos para encorajar e reforçar melhoria na prática 
médica, garantindo implementação da qualidade e dos resultados clínicos. Além 
disso, baseia-se na incorporação de incentivos financeiros com objetivo de alcançar 
melhorias imediatas e de longo prazo no desempenho médico.
Os programas P4P se concentram principalmente no desempenho clínico, em 
especial na adesão à prática clínica baseada em evidências e na segurança do 
paciente, podendo incluir também um componente relacionado à gestão de 
utilização, como a taxa de prescrição de medicamentos genéricos. Além disso, 
podem incluir medidas de desempenho não clínicas, como registros eletrônicos de 
saúde, satisfação do paciente, dentre outros.
Pagamento de serviços auxiliares
Os serviços auxiliares podem ser divididos em duas categorias principais e em 
uma secundária: a primeira das principais corresponde aos serviços de diagnóstico 
(tais como os laboratoriais, de imagiologia, os estudos cardíacos, etc.); a segunda 
das principais refere-se aos serviços terapêuticos (como fisioterapia ou terapia 
ocupacional); por sua vez, a categoria denominada secundária refere-se aos serviços 
de transporte (entre os quais estão ambulância e transporte médico agendado). 
Para as três categorias, as metodologias de pagamento são semelhantes; no entanto, 
o pagamento aplicado aos tipos de serviço pode sofrer distinção.
Cabe ressaltar que o uso de serviços auxiliares é quase sempre solicitado por 
um médico, e não simplesmente procurado por um paciente. Em outras palavras, 
os médicos geralmente controlam o uso de serviços auxiliares. Ao contrário dos 
serviços médicos, os serviços auxiliares são tipicamente limitados a um pequeno 
subconjunto de provedores, o que permite uma maior alavancagem na negociação 
dos termos de pagamento e serviço. 
Pagamento de fornecedores • 7/14
Em resumo
Por fim, para encerrar este tema, é importante ressaltar que diferentes metodologias 
de pagamento devem alinhar metas e incentivos financeiros do plano de saúde e 
a remuneração dos provedores de rede que prestam o atendimento na atenção à 
saúde. 
No próximo tema, será tratado um aspecto importante e muito relacionado ao 
pagamento dos fornecedores: a gestão da utilização. 
Aplicação prática
Na parte prática, conforme explanado ao longo deste tema, qualquer 
metodologia de pagamento só poderá ser eficaz em conjunto com 
outras funções de atendimento gerenciado: gestão de utilização, 
gestão de qualidade, contratação de rede e muitas outras atividades 
de um plano de saúde gerenciado. Assim, as políticas de pagamento 
por si só não farão com que os custos diminuam ou até mudem se 
não forem acompanhadas pelo gerenciamento ativo do sistema de 
prestação de cuidados de saúde.
Além disso, com relação ao pagamento aos hospitais, pode-se dizer 
que estas instituições analisam suas fontes pagadoras e, mediante um 
estudo de custos, avaliam as margens financeiras de seus serviços. Ou 
seja, os hospitais analisam se ganham dinheiro ou perdem dinheiro 
para seus serviços em relação a cada um de seus pagadores. Dessa 
forma, pode-se dizer que hospitais e sistemas de saúde olham para o 
pagamento como qualquer outro negócio.
Pagamento de fornecedores • 8/14
Saiba Mais
Para aprofundar seus estudos sobre o tema, leia o Capítulo 5 
do livro Essentials of Managed Health Care, de Peter R. 
Kongstvedt.Assista o vídeo “Paying doctors | Health care system | Heatlh & 
Medicine | Khan Academy” e saiba mais sobre as formas de 
pagamento aos médicos nos EUA. Disponível em: https://
www.youtube.com/watch?v=4J-dRA3MGc8. Acesso em 16 de 
agosto de 2022.
https://www.youtube.com/watch?v=4J-dRA3MGc8
Pagamento de fornecedores • 9/14
Na ponta da língua
Referências Bibliográficas
Dabney, J. (2016). LifePoint posted an earnings surprise in 4Q15. Market Realist. 
Disponível em: <https://bit.ly/2Mccqa2>. Acesso: 10 maio 2018.
Kongstvedt, P.R. (2012). Essentials of managed health care. Burlington: Jones and 
Bartlett Learning, 6. ed.
Ledlow, G.R., Corry, A.P. & CWIEK, M.A. (2007). Optimize your healthcare supply 
chain performance. Chicago: Health Administration Press.
White, K.R. & Griffith, J.R. (2015). The well-managed healthcare organization. 
Chicago: Health Administration Pressed.
https://player.vimeo.com/video/735876302
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Você pode acessar o livro base deste tema 
na Biblioteca Lirn:
Essentials of Managed Health Care, Sixth Edition
Peter R. Kongstvedt
Jones and Bartlett Learning © 2012
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Gestão de utilização
Must University/2018
Objetivos de Aprendizagem
• Compreender o propósito da gestão da utilização;
• Descrever o papel dos médicos e não médicos na gestão do uso dos
recursos de saúde;
• Entender como as diretrizes de prática clínica são usadas para a gestão de
utilização.
Gestão de utilização
Conteúdo organizado por Tamara Martins Vanini do livro Essentials of 
Managed Health Care, Sixth Edition de Peter R. Kongstvedt, 2012.
Introdução 
A gestão de utilização (UM – utilization management), também ocasionalmente 
chamada de gerenciamento de cuidados, abrange as muitas atividades que um 
pagador ou sistema integrado de entrega (IDS – integrated delivery system) 
aplica para reduzir ou gerenciar os custos médicos gerais, além de negociar 
preços. Dessa forma, destacam-se três aspectos principais de foco para a UM:
https://player.vimeo.com/video/735876399
Gestão de utilização • 3/14
• O primeiro refere-se às análises e revisões para determinar se um serviço
médico deve ou não ser coberto pelo plano de benefícios e sob quais
circunstâncias ele deve ser coberto.
• O segundo abrange um conjunto de atividades destinadas a facilitar a
prestação dos serviços necessários pelo menor custo razoável.
• O terceiro corresponde à redução da prática clínica injustificada,
estabelecendo parâmetros para uma utilização mais econômica/rentável
mediante diretrizes médicas baseadas em evidências.
Saiba Mais
Conceito importante
Gestão de utilização (UM – utilization management): refere-se 
ao planejamento, à organização, ao direcionamento e ao controle de 
produtos de saúde de forma econômica, com o objetivo de manter a 
qualidade do atendimento ao paciente.
Entendendo a UM
A gestão de utilização (UM) pode ser definida como o planejamento, a organização, 
a direção e o controle de produtos e serviços de saúde de forma econômica, 
mantendo a qualidade do atendimento ao paciente e contribuindo para os 
objetivos da organização. Nesse sentido, o objetivo da UM é garantir que os 
pacientes recebam os serviços médicos necessários, ao menor custo. 
Nos cuidados de saúde, um plano de seguros geralmente paga a maior parte da 
conta, ao passo que o paciente não paga nada ou paga apenas uma pequena 
parcela das despesas. Nesse contexto, as seguradoras de saúde são as principais 
compradoras de serviços de saúde e, como todos os compradores, não querem 
pagar cuidados desnecessários. 
Gestão de utilização • 4/14
Essas seguradoras incentivam o desenvolvimento de diretrizes de prática clínica e 
padronização de cuidados para garantir uma gestão de utilização, especificamente 
para reduzir a provisão de serviços desnecessários.
Em teoria, compradores de cuidados de saúde, incluindo o Medicare e o Medicaid, 
pagam apenas por itens e serviços que são razoavelmente necessários para o 
diagnóstico e o tratamento de uma doença ou lesão. Em situações nas quais não 
existem diretrizes de prática clínica, as decisões são tomadas com base nas melhores 
evidências disponíveis e no consenso profissional. Assim, os compradores de 
cuidados de saúde assumem um processo rigoroso para determinar se os serviços 
são apropriados e devem ser reembolsados. 
https://player.vimeo.com/video/735876603
Gestão de utilização • 4/14
Funções da gestão de utilização
A gestão de utilização envolve as três atividades básicas de gerenciamento de 
qualidade: medição, avaliação e melhoria. A “revisão da utilização” é um termo 
tipicamente usado para descrever as tarefas de avaliação e medição, ao passo que a 
UM é um termo amplo que engloba as três atividades.
Medição e avaliação
O componente de medição e avaliação da análise da utilização da UM tem como 
objetivos:
• garantir que os serviços sejam clinicamente necessários e apropriados;
• promover a entrega de serviços na configuração mais econômica.
As tendências de utilização podem ser conferidas por meio de uma revisão 
prospectiva (antes de um paciente receber serviços), por meio de uma revisão 
simultânea (durante a entrega de serviços), ou por meio de uma revisão 
retrospectiva (após o paciente receber os serviços).
• Revisão prospectiva: refere-se ao método utilizado para determinar a
necessidade médica e a adequação dos serviços antes que estes sejam
prestados. Julga a adequação de um serviço antes de ser processado para
evitar o uso desnecessário dele.
Gestão de utilização • 5/14
• Revisão simultânea: avaliação dos serviços de atendimento ao paciente
que é concluída enquanto esses serviços estão sendo entregues para garantir
cuidados, tratamento e nível de atendimento adequados.
• Revisão retrospectiva: método para determinar a necessidade médica e a
adequação dos serviços que já foram prestados.
Melhoria da utilização
Os provedores usam informações coletadas durante revisões simultâneas e 
retrospectivas para identificar oportunidades de melhoria. Contudo, nem todas as 
atividades de melhoria de utilização estão focadas na redução de custos. 
A fase de melhoria da UM está intimamente integrada com outras atividades de 
gerenciamento de qualidade. Muitas vezes, melhorar a qualidade também reduz 
os custos. Podemos citar como exemplo uma organização de cuidados de saúde 
que tenha como objetivo de um projeto de melhoria eliminar o desperdício de 
um processo, contexto no qual se pode dizer que menos desperdícios significaria 
menos custo.
A melhoria da utilização também envolve a redução da subutilização dos serviços 
necessários. Nesse sentido, os pacientes devem receber cuidados considerados 
apropriados para seu diagnóstico, o seu tipo de doença ou sua condição. 
Planejamento de alta
A maioria dos aspectos da UM é invisível para os consumidores de saúde. Somente 
ocasionalmente os pacientes são afetados por atividades de revisão prospectiva e 
revisão simultânea. O aspecto mais visível da UM é o planejamento de alta. Trata-se 
de um processo pelo qual as necessidades do paciente são atendidas à medida que 
elas se transferem de um ambiente para outro, como a necessidade de o paciente 
realizar atendimentos de fisioterapia após a alta hospitalar.
Gestão de utilização • 6/14
As atividades de planejamento de alta visam garantir as necessidades clínicas e 
psicossociais dos pacientes com o objetivo de determinar o tipo de cuidados de 
que eles precisarão após a alta em um hospital. Profissionais de saúde experientes, 
como médicos, enfermeiros, assistentes sociais, entre outros, que trabalham com 
pacientes, em conjunto com prestadores e seguradoras, atuam para coordenar 
serviços de saúde clinicamente necessários e adequados após a alta. Contudo, 
o planejamento inadequado da alta poderá prejudicar a qualidade e o custo do
atendimento ao paciente. O quadro a seguir apresentaas tarefas envolvidas no
planejamento de alta.
Quadro 1.1 – Atividades do planejamento de alta
Atividade Tarefas
Avaliação inicial 
do paciente
• Reunir história (social e médica);
• Avaliar a condição médica e as necessidades de tratamento;
• Avaliar sistemas de suporte (por exemplo, ambiente doméstico,
recursos comunitários, necessidades familiares).
Planejamento 
de cuidados 
contínuos
• Identificar necessidades de cuidados do paciente a curto e longo
prazo;
• Considerar os recursos humanos, financeiros e materiais disponíveis;
• Atualizar planejamento de acordo com a condição do paciente.
Plano de 
implementação
• Organizar serviços e suportes de que o paciente necessite após a
alta;
• Garantir ao paciente e à família informações sobre o plano de
tratamento após a alta, os serviços e o suporte.
Avaliação
• Acompanhar paciente ou família após a alta para avaliar se o plano
foi bem-sucedido e garantir que não tenham surgido problemas
após a alta que não foram abordados.
Fonte: adaptado de Spath (2013, [s.p.]).
Gestão de utilização • 7/14
Em resumo, a UM é um componente dos esforços de gerenciamento de qualidade 
de uma organização em cuidados de saúde. Nesse sentido, todas essas 
organizações envolvidas são afetadas pelas atividades da UM. A UM aplica os 
princípios básicos de medição, avaliação e melhoria do desempenho para 
minimizar custos e usar os recursos de saúde de forma eficaz.
Em resumo
A melhoria da qualidade e o controle de custos dependem da capacidade que 
a organização em cuidados de saúde tem de reduzir a subutilização e o uso 
excessivo de serviços de saúde. Foi possível compreender que as atividades de 
gerenciamento de uso devem ser realizadas pelas organizações em cuidados de 
saúde para determinar se estão usando os recursos de forma adequada.
Aplicação prática
Prezado aluno, vamos entender, na prática, a rotina do planejamento 
de alta de um paciente:
O paciente J. M., de 50 anos, tem cirurgia marcada para tratamento da 
síndrome do túnel do carpo na mão direita. Para esse caso, o tempo 
de hospitalização deve ser curto, e será necessário tratamento de 
fisioterapia após a alta hospitalar. Por essa razão, o planejamento de 
alta deve começar antes de sua admissão.
Uma enfermeira do hospital telefona para o paciente para obter 
informações sobre sua condição clínica e possíveis necessidades após 
a alta. Essas informações serão utilizadas para responder perguntas 
que avaliam as necessidades do paciente, como:
• O paciente precisará de serviços de cuidados domiciliares após a
alta?
• De quais serviços pós-hospitalares ele precisará?
Gestão de utilização • 8/14
Com essas informações, antes que o paciente chegue ao hospital, a 
equipe responsável pela UM já terá uma ideia de suas necessidades 
de alta. A informação recolhida através dessa avaliação inicial será 
utilizada para criar um plano para a sua alta, o qual é discutido com o 
paciente e os familiares em sua admissão.
Além disso, cabe à equipe responsável pela UM discutir as 
necessidades pós-hospitalares do paciente com seu cirurgião, 
enfermeiros e outros cuidadores, além dos responsáveis pelo plano de 
saúde. Essa equipe responsável pela UM precisa manter-se informada 
sobre o status das condições do paciente e dos tratamentos durante 
toda a internação. Dessa forma será possível providenciar a 
fisioterapia para ser iniciada depois que o paciente voltar para casa.
Por fim, antes de sair do hospital, o paciente e seus familiares recebem 
informações da enfermagem como:
• Uma lista de medicamentos prescritos pelo médico ao paciente 
(a dosagem e a frequência de uso);
• A data da consulta de acompanhamento/retorno;
• Instruções de cuidados domiciliários;
• Sinais de infecção ou condição de piora a serem observados;
• Uma explicação sobre os serviços de fisioterapia que foram 
organizados;
• Um contato, para caso de emergência ou de dúvidas.
Gestão de utilização • 9/14
Saiba Mais
Para aprofundar seus estudos sobre o tema, leia o Capítulo 7 do livro 
Essentials of Managed Health Care, de Peter R. Kongstvedt e também 
o Capítulo 10 do livro Introduction to Healthcare Quality 
Management, de Patrice Spath.
Saiba mais sobre a importância da gestão de utilização nos cuidados 
em saúde por meio do link: https://www.youtube.com/watch?
v=853TVAWYdnQ. Acesso em 16 de agosto de 2022.
Na ponta da língua
https://player.vimeo.com/video/735876871
https://www.youtube.com/watch?v=853TVAWYdnQ
Referências Bibliográficas
Kongstvedt, P.R. (2012). Essentials of managed health care. Burlington: Jones and 
Bartlett Learning, 6. ed.
Ledlow, G.R., Corry, A.P. & CWIEK, M.A. (2007). Optimizeyour healthcare supply 
chain performance. Chicago: Health Administration Press.
Spath, P. (2013). Introduction to healthcare quality management. Chicago: Health 
Administration Press, 2 ed.
White, K.R. & Griffith, J.R. (2015). The well-managed healthcare organization.
Chicago: Health Administration Pressed.
https://www.directtextbook.com/publisher/health-administration-press
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Você pode acessar o livro base deste tema 
na Biblioteca Lirn:
Essentials of Managed Health Care, Sixth Edition
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