Aula 3 - Alcance e Preensão docx

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Alcance e Preensão
➼ Atividades do MS:
▪ Alcance (pré-shaping - moldagem ou pré-formação da mão em
relação ao formato do objeto)
▪ Preensão (compressão e liberação - fechamento e abertura da
mão);
▪ Manipulação;
▪ Deslocamento;
▪ Apontamento.
Alcance - Reaching
O paciente cortical possui uma disfunção em ambas situações,
pois, devido a essa lesão, a calibração é perdida pela lesão
neuronal e pelas decorrências dela, como os sintomas de
aumento de tônus, diminuição de força e perda - parcial ou
total - de propriocepção.
▪ Coordenação olho-mão: o alcance é preciso ser
constantemente “calibrado” pelo olho em relação a distância e
a posição do objeto;
▪ Predição do “time-to-contact” da atividade: no alvo
parado/estacionário, a predição de tempo de contato é mais
simples; mas em atividades mais complexas, com o alvo e a
mão em movimento, há uma maior demanda para o SNC -
emprego de cerebelo e das atividades corticais de alta ordem.
Assim, a chance de errar o alvo (por exemplo, uma bola) é
maior, pois deve-se fazer uma calibração da sua posição e
velocidade com a posição e velocidade do efetor (por exemplo,
um bastão).
➼ Espaços do Alcance
▪ Extra-Pessoal: apontamento ou uso de
objetos, pois está longe;
▪ Peri-Pessoal: espaço próximo até onde
se alcança com a mão;
▪ Pessoal: no espaço do corpo, como
levar a mão na perna ou cabeça.
Movimento Voluntário
Planejando um movimento…
1) Seleção da sequência apropriada de eventos motores -
sequenciamento do ato;
2) Determinação da sua precisão temporal - sequenciamento
das ativações corticais e do corpo e o tempo que isso deve
ser ativado;
É necessário que haja uma exatidão entre a ativação das
sequências no córtex com o tempo, ocorrendo uma informação
sensorial (visão, propriocepção) que é utilizada
simultaneamente, no decorrer do desenvolvimento da tarefa,
para avaliar a ação em curso e desencadear a próxima ação -
correção sensorial, por meio de feedback/modelos de Forward.
→ Modelos de Preparação
▪ Feedforward - Antecipação: pré ativação (tônus, postura e
tempo de tarefa) para acertar o tempo de tarefa;
▪ Inverso ou Feedback - Correção Sensorial: corrige ao longo
da tarefa para ser assertivo com ela e atingir corretamente o
alvo. Então, ao longo do movimento há uma adaptação por
meio de componentes sensoriais, principalmente alteração do
tônus.
→ Circuitos Neurais para os
programas motores de alcançar e
agarrar - sinergias de movimento de
MMSS: os dois são comumente lesados,
pois estão no território de irrigação da
artéria cerebral média, onde se localiza o
sulco central, córtex motor primário (M1),
córtex pré-motor (dorsal e ventral) e
córtex sensitivo primário).
▪ Alcance (Reaching) - Via Dorsal: arca pré-motora dorsal
(PMd)
Começa no córtex visual (importante para a coordenação
olho–mão) → passando pela via Parietal-posterior → Parietal
do córtex sensitivo → Córtex pré -motor, onde se desenvolvem
→ Córtex motor primário → pela via Córtico Espinhal (na
medula) → Execução do movimento.
▪ Preensão Manual (Grasping) - Via Ventral: arca
pré-motora ventral (PMv)
Região Infratemporal - onde é feita a detecção das
características do objeto para ser formado o pré-shaping
(formulação da mão em relação ao tamanho ou forma do
objeto) → Pré-motora ventral.
Pacientes com lesões focais que comprometem apenas a região
ventral, são denominados de “Apráxicos” (apraxia motora): não há
lesão do neurônio motor primário (com força grau 4 para 5, tônus
normal e sem déficit proprioceptivo), mas ocorre alteração do
planejamento da ação, em que o paciente não sabe o que fazer com
o objeto.
Pacientes com lesões focais que comprometem apenas a região dorsal
não alcançam (reaching) o objeto.
Área Pré-Motora:
planejamento;
Área Motora
Primária: execução.
Nas áreas de Grasping e Reaching ficam
os neurônios espelhos, que “observam uma
ação e repetem” - tendo o aprendizado do
movimento.
O uso de ferramentas
tem um grau de
liberdade maior do que
um objeto durante a
preensão, pois há um
pré-shaping
(pré-formação da mão
durante a preensão)
para a mão de acordo
com o objeto utilizado.
→ Características do Controle Motor - Movimento
Voluntário:
▪ Transformações sensório-motoras ocorrendo no tempo -
atualização “online” de movimento: constantemente há
atualização das transformações durante a tarefa e sequência
de ações;
▪ Tarefa Específica - Task-Oriented: desenvolvimento da
trajetória;
▪ Guiado pelo alvo (Goal-Directed) e pela intenção do movimento
(desired goal);
▪ Intenção de movimento (ato final).
Há um orquestramento de sequência de movimentos em um
tempo, guiado pelo alvo e intenção (o alvo final). Por exemplo: no
contato inicial da marcha, o alvo é o chão e o órgão efetor do
movimento é o pé.
Modelo Esquemático do
processo de
Object-Directed Action
Input sensorial (córtex
visual) → Intenção da
ação (verificando todas
as características do
alvo) → Pré-shaping
(determinando como
vamos segurar o objeto –
pré ativação da
musculatura da mão →
Execução da tarefa
(finalização da tarefa)
O input visual, o reconhecimento e planejamento vem antes
da ação da tarefa. Para tudo isso acontecer, é preciso ter
adequado: tônus, ADM, força, sensibilidade proprioceptiva,
sensorial…
Input visual + reconhecimento e planejamento = Feedforward
(Antecipação);
Execução de tarefa = Feedback (Correção e controle)
Modelo esquemático das regiões
cerebrais envolvidas no
Object-Directed Action:
• Pré motor e motor =
Execução de movimento
• Parietal posterior e
pré-motora = reconhecimento
e planejamento
• Visual e ínfero-temporal =
input visual (recepção do
estímulo visual).
→ Parâmetros Para o Movimento
1) Programa Motor: força, direção e trajetória do
movimento;
Cinemática (características espaciais do movimento)
+
Dinâmica (força necessária para mover as articulações entre si)
2) Posicionamento Final (alvo)
Os neurônios de M1 (Córtex Motor Primário) codificam:
- força, direção e trajetória do movimento;
- posição final (alvo)
▪ Cinemática: exige coordenação dos ângulos articulares com um
grau de força (torque) específico para aquela trajetória, e o
tempo e a trajetória em si (eixos x, y ou z)
- Gráfico: alcance em MS em
AVC. Observando o deslocamento do
punho do paciente durante as tarefas.
1° Pico de aceleração – tarefa de
esticar o braço para alcançar o alvo
2° pico de aceleração – tarefa de
levar o alvo de cima da mesa e
transporta para boca e bebe.
1. Paciente saudável, demonstrando o
alcance ao objeto, bebe a água e
volta com o objeto no alvo novamente.
Aqui há 2 unidades de movimento
durante a tarefa.
2. Mesma tarefa realizada por um
paciente que sofreu AVC leve, com
funcionalidade boa (score de 63), mas
que mesmo assim apresenta maior
dificuldade de movimento, menor
velocidade e maiores picos de
movimento (fazendo mais picos de
movimento durante as tarefas,
enquanto o outro fazia apenas 1 pico
em cada tarefa). Aqui há 6 unidades
de movimento.
Se o paciente alcança pouco com o
punho e mão, ele terá que deslocar
mais o ombro para compensar o
encurtamento de distância.
3. Paciente grave a moderado (socre
42) com perda de cinética ao realizar
o mesmo movimento - maior lentidão,
menor precisão e movimentos fragmentados - e 15 unidades
durante a tarefa.
→ Sinergia - movimento de ombro somado/consequente ao
movimento de alcance de cotovelo: músculos flexores de ombro
x extensores de cotovelo;
▪ Flexão de Cotovelo a 90° = Flexão de Ombro em 0° (repouso);
▪ Para alcance de objeto: Extensão de Cotovelo a 0° + Flexão
de Ombro em 45°.
O movimento EscapuloUmeral é na proporção de 1:2: a cada 60°
de abdução e flexão de ombro, a escápula faz 30° de abdução
(afastamento da escápula da porção vertebral) = 90°. Na
região paravertebral está a musculatura intrinseca e extrinseca
da coluna, que é antigravitacional (de sustentação) e sofre com
o aumento tônico. Devido a isso (hipertonia de paravertebrais),
a escápula fica encarcerada, perdendo a ADM na abdução e
flexão de ombro.
A posição do alvo para o alcance determina a diagonal de
movimento:Normalmente, os pacientes “encarceram” a escápula
por uma hipertonia da musculatura paravertebral (musculatura
antigravitacional – bastante comprometida pelo tônus). Como
tratamento, é utilizado o método de movimentos diagonais para
assim trabalhar o ombro, com a flexão de ombro + adução +
rotação externa ou interna (dependendo da posição do alvo; se
ele estiver em um nível mais alto, parte da rotação neutra para
a externa, associada a uma supinação; se ele estiver mais baixo,
rotação interna). Esse é um exercício para ganhar força e, assim,
ter um diálogo entre os flexores e os extensores.
Pode-se combinar isotônicas, para criar resistência e ganhar
força de abdutores de ombro (como deltóide e trapézio),
utilizando a inibição recíproca entre agonista e antagonista
(PNF), ou seja, flexores e extensores. Assim, a fisioterapeuta
empurra de volta, reposicionando-o, e continua fazendo uma
resistência ao movimento do paciente.
➼ Terapia de restrição e indução do movimento - TRIM: o
membro superior saudável é prendido (6-8 horas diárias, por
pelo menos 10 dias), obrigando o paciente a usar o membro
parético. É preciso que ele tenha de 5 a 10 graus de extensão
articular de punho e dedos.
Complicações do Ombro
ADM pode estar restrita por:
▪ Hipotonia de manguito e imobilidade de glenoumeral e escápula
- FASE AGUDA: pela ausência de movimentação articular, a
liberação de líquido sinovial na articulação se cessa, gerando
aderência capsular por falta de movimento;
▪ Hipertonia do Músculo Interescapular - FASE CRÔNICA: esse
aumento do ônus de bíceps e paravertebrais leva a falta de
movimento.
O resultado disso é a “Síndrome do Ombro Doloroso”, ou
“Síndrome Ombro-Mão” ou “Síndrome Complexa Regional do
Ombro” em pacientes hemiparéticos.
↪ Causa: imobilidade prolongada devido a plegia;
↪ Prevenção: mobilização passiva, ativo assistida de GU e
escápula; posicionamento adequado de MMSS, como a tipóia
de Neoprene, que causa uma coaptação do úmero na GU; FES
para músculos fracos, como supraespinhoso, deltóide médio e
anterior; TENS para músculo hipertônico.
A síndrome ombro-mão é um agravamento da sd. do ombro
doloroso - começa com dor e limitação de movimento (retração
capsular) e para uma imobilidade prolongada → passamos a
ter um problema vascular também, devido à falta de retorno
venoso, tendo arroxeamento da mão. Tendo também ativação
do SNA, levando ao aumento de sudorese, diminuição de
temperatura, queda de pelos... Ou seja, todas as alterações
vasculares dadas pelo SNA – Isso são fatores complicantes da
lesão cortical (hemiplegia)