Estágios e Tratamentos de Valvopatias

Prévia do material em texto

VICTOR D’ANDRADE		NEFROLOGIA
Valvopatias
ESTÁGIOS DE PROGRESSÃO
 As valvopatias são dividias em 4 estágios:
	A: fatores de RISCO para valvopatia (ex: HAS)
	B: valvopatia leve a moderada e ASSINTOMÁTICA
	C: valvopatia GRAVE e ASSINTOMÁTICA
	D: valvopatia grave e SINTOMÁTICA
A gravidade das valvopatias são definidas pelo ECOCARDIOGRAMA. 
As doenças valvares com indicação CIRÚRGICA classe I são aquelas doenças GRAVES desde que sintomática (estágio D) ou com FE reduzida (alguns da C).
ESTENOSES
Estenose Mitral
É uma valva mitral que NÃO SE ABRE DIREITO durante a DIÁSTOLE. A principal causa, no Brasil, é a FEBRE REUMÁTICA (em 95% dos casos).
O ÁTRIO ESQUERDO não consegue se esvaziar completamento, causando acumulo de sangue e, consequentemente, o átrio AUMENTA a sua PRESSÃO (é transmitido retrogradamente para o pulmão, gerando congestão pulmonar causando dispneia, que piora com aumento da FC, pois se encurta o tempo de diástole e dificulta ainda mais o esvaziamento do átrio) e seu TAMANHO (pode gerar desorganização do sistema de condução elétrico do coração, causando FA; também pode comprimir o nervo laríngeo, gerando rouquidão; também pode comprimir a laringe, gerando disfagia).
O principal exame complementar é o ECOCARDIOGRAMA, pois ele pode dar o diagnóstico e a gravidade (grave se área valvar < 1,5 cm2) da estenose. No ECG, ocorre ALARGAMENTO DA ONDA P em DII (> 2,5 quadradinhos) e AUMENTO DA ÁREA NEGATIVA DA ONDA P em V1 (índice de Morris: > 1 mm2). Pode ser realizado o raio x, no qual se observará o DUPLO CONTORNO À DIREITA, SINAL DA BAILARINA (levanta o brônquio fonte esquerdo), AUMENTO DO ARCO MÉDIO À ESQUERDA e DESLOCAMENTO POSTERIOR DO ESÔFAGO (em perfil e com contraste no esôfago) pelo crescimento do AE.
No exame físico, percebe-se um sopro RUFLAR DIASTÓLICO (entre B2 e B1) com REFORÇO PRÉ-SISTÓLICO (mais intenso no final da diástole: pela contração atrial; pode ser perdido se paciente complicar com FA), sendo melhor percebida em foco mitral, havendo B1 HIPOFONÉTICA e ESTALIDO DE ABERTURA.
O tratamento medicamentoso é feito com CONTROLE DA FC (ex: betabloqueador), para evitar piora da dispneia. A intervenção cirúrgica com VALVOPLASTIA MITRAL POR CATETER-BALÃO se escore de Block ≤ 8 (se maior que 8, indica troca valvar). 
Estenose Aórtica
É uma valva aórtica que NÃO SE ABRE DIRETO durante a SÍSTOLE. As principais causas são CALCÍFICA (degeneração: idosos, hipertensos, diabéticos, dislipidêmicos), BICÚSPIDE (má formação: pacientes jovens) e FEBRE REUMÁTICA. 
Como adaptação à resistência da valva aórtica estenosada, ocorre HIPERTROFIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO (sem dilatar área cardíaca), o que causa aumento de demanda do miocárdio (levando a ANGINA), redução do fluxo para a vasculatura cerebral (gerando SÍNCOPE) e disfunção ventricular (causando ICC: DISPNEIA). Depois de anos de doença, em FASE AVANÇADA, que irá ocorrer falência contrátil do ventrículo, causando sua DILATAÇÃO. 
No ECG, pode-se observar AUMENTO DO QRS e INVERSÃO ASSIMÉTICA DA ONDA T (padrão de strain: de sobrecarga/hipertofria; a onda desce mais lenta e sobe rápido) nas derivações que ficam mais à esquerda (V5 e V6). O raio x não é útil na fase de hipertrofia, apenas na dilatação, na qual há AUMENTO DO DIÂMETRO TRANSVERSO do coração e DESLOCAMENTO CAUDAL DA PONTA (mergulha). O ecocardiograma é usado para dar diagnóstico e a gravidade (grave se área valvar < 1 cm2).
O melhor local para se perceber o sopro é sobre o foco aórtico, em que há um SOPRO MESOSISTÓLICO (em diamante; irradia para as carótidas) e pode haver B4 (sobrecarga de pressão). O pulso do paciente estará PARVUS (baixa amplitude) e TARDUS (longa duração).
Essa estenose NÃO apresenta tratamento medicamentoso satisfatório, devendo-se evitar o uso de betabloqueador (pois reduz a força de contração ventricular). A intervenção cirúrgica pode ser feita com TROCA VALVAR ou IMPLANTE DE PRÓTESE PRO CATETER (opção para pacientes acima de 70 anos), não responde bem à valvoplastia. 
INSUFICIÊNCIAS
Insuficiência Mitral
É a válvula mitral que NÃO SE FECHA CORRETAMENTE durante a SÍSTOLE. As causas podem ser CRÔNICAS (prolapso mitral) ou AGUDAS (endocardite, infarto e febre reumática).
Como a valva mitral não se fecha corretamente, ocorre regurgitação de sangue durando a sístole, fazendo com que o VENTRÍCULO sempre trabalhe com SOBRECARGA DE VOLUME, pois na diástole virá o sangue vindo dos pulmões e o sangue previamente regurgitado. Assim, há o desenvolvimento de INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (pela sobrecarga de volume; aumento do VE) e AUEMENTO DO AE (pelo sangue regurgitado). 
No ECG e no Raio X, observam-se os sinais de aumento volumétrico do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo, presentes nas estenoses mitral e aórtica. No ECOCARDIOGRAMA, é considerada uma doença GRAVE se fração regurgitante ≥ 50%. 
No exame físico, ausculta-se melhor no foco mitral (ictus deslocado pela dilatação do ventrículo esquerdo), em que há presença de B3 (sobrecarga de volume) e SOPRO HOLOSISTÓLICO (em barra; mesma amplitude durante toda a sístole).
O tratamento medicamentoso é o mesmo da INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. A intervenção cirúrgica pode ser feita com REPARO (mitraclip) ou TROCA VALVAR.
Insuficiência Aórtica 
É uma valva aórtica que NÃO SE FECHA ADEQUADAMENTE durante a DIÁSTOLE, causando JATO REGURGITANTE para o ventrículo esquerdo. As causas CRÔNICAS podem ser da VALVA (febre reumática) ou da AORTA (aterosclerose e Marfan, que enfraquecem a parede da aorta, causando sua dilatação, o que afastas os folhetos da valva). As causas AGUDAS podem ser derivadas da valva (endocardite) ou da aorta (dissecção).
Nesses casos, ocorre uma SOBRECARGA DE VOLUME EM VE, pois, durante a diástole, ele receberá o sangue vindo do átrio esquerdo somado ao sangue regurgitado da aorta. Assim, há DILATAÇÃO DE VE, ocorrendo o desenvolvimento de ICC. Além disso, corre REDUÇÃO DA PA DIASTÓLICA, atrapalhando a perfusão coronariana, pois as coronárias são enchidas pela pressão diastólica, levando a ISQUEMIA MIOCÁRDICA (paciente pode referir dor torácica).
No ECG e no raio x, haverá os sinais de distensão do ventrículo esquerdo, assim como na estenosa aórtica em fase avançada. No ECOCARDIORAMA, a insuficiência aórtica é GRAVE se fração regurgitante ≥ 50%. 
No exame físico, o melhor local de ausculta é o FOCO AÓRTICO ACESSÓRIO (3º espaço intercostal esquerdo), no qual se observa presença de B3 (sobrecarga de volume) e um SOPRO PROTODIASTÓLICO. Além disso, na insuficiência aórtica, “tudo pulsa”, havendo PULSO DE CORRIGAN (ou em martelo d’água: rápida ascensão e rápida queda), SINAL DE QUINCKE (pulsação do leito ungueal), SINAL DE MULLER (pulsação da úvula) e SINAL DE MUSSET (pulsação da cabeça).
OBS: durante a diástole, o jato regurgitante vindo da aorta pode atrapalhar a abertura da valva mitral, gerando um quadro semelhando ao da estenose mitral. Assim, ao se auscultar no foco mitral, pode ser notado o sopro típico de estenose mitral (ruflar diastólico), sendo chamado de SOPRO DE AUSTIN-FLINT.
A terapia medicamentosa não é tão efetiva, mas pode ser feito o uso de VASODILATADORES se sintomático (“sangue vai e não volta”). A intervenção cirúrgica é feita com TROCA VALVAR.