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Reumatologi� - �ame� Laboratoriai�:
Reagentes de Fase Aguda:
- A inflamação compreende uma série complexa e
altamente variável de processos que representam o
dano tissular causado por injúria ou infecção.
- Os exames laboratoriais mais comumente usados
pelos clínicos para saber a extensão da inflamação
são aqueles que medem as reações de fase aguda.
- Por definição, proteína de fase aguda é aquela cuja
concentração aumenta ou diminui em resposta ao
estímulo inflamatório.
- Essas proteínas são sintetizadas pelo fígado em
resposta às citocinas indutoras de inflamação e
podem aumentar a concentração plasmática em pelo
menos 25% em relação à concentração basal, durante
o processo inflamatório.
- Os níveis de reagentes de fase aguda não têm
expressão uniforme, são relacionados ao estado
patológico subjacente e regulados por diferentes
combinações e interações de citocinas.
- Estímulo inflamatório (injúria tissular) -> Liberação
de citocinas (IL-6 e TNF) -> Ativação de hepatócitos
(aumentar a síntese de PTNs de fase aguda).
Exames:
- VHS, PCR e Mucoproteínas: Todas as provas de
atividade inflamatória servem para identificar
inflamação e, portanto, não têm especificidade
diagnóstica.
- Ácido úrico;
- ASLO;
- Fator reumatóide;
- Anti-CCP;
- Fan.
Velocidade de Hemossedimentação (VHS):
- A VHS é a medida de inflamação mais usada na
prática clínica e depende de várias características
físicas e químicas do sangue, muitas delas não
relacionadas à inflamação.
- A medida da VHS é realizada colocando o sangue em
um tubo milimetrado, e a taxa de queda dos
eritrócitos é medida após determinado tempo, que,
em geral, é de uma hora.
- A técnica mais utilizada é a de Westergren, que
utiliza um tubo milimetrado de 200mm e aceita
valores de até 15mm para homens e 20mm para
mulheres como limites superiores da normalidade.
- Proteínas plasmáticas, especialmente o fibrinogênio,
são capazes de reduzir as cargas eletrostáticas sobre a
superfície das hemácias, facilitando a agregação das
células, formação de “pilhas de eritrócitos-rouleaux”
e sedimentação mais rápida.
- Vários fatores estão envolvidos na aceleração da
VHS, tais como a presença de globulinas séricas alfa,
beta e gama.
- Fatores ligados às hemácias também favorecem o
rouleaux e acelerar a VHS.
- Microcitose, policitemia e alterações morfológicas
das hemácias (falcização, esferocitose) reduzem a
agregação e diminuem VHS.
- O uso de corticosteróides e anti-inflamatórios não
hormonais também reduzem VHS.
- Outras condições, tais como infecção, neoplasia,
trauma, anemia, gestação, diabetes,
hipercolesterolemia, doença renal terminal e doenças
cardíacas aceleram a VHS.
- Na febre reumática, o aumento da VHS e da PCR é
um critério menor de diagnóstico.
- A VHS apresenta alta sensibilidade para processo
inflamatório, porém baixa especificidade.
- Ela aumenta com a idade e varia com a raça, o que
torna essa avaliação não exata.
- A despeito disso, a VHS permanece um método fácil,
de baixo custo e, por isso, tem um importante papel
na prática clínica.
- Fatores que influenciam o resultado: Anemia
microcítica, aumento da albumina, da lecitina e do
colesterol, além da gravidez.
Uso clínico do VHS:
- Screening grosseiro de atividade inflamatória;
- Sem especificidade diagnóstica;
- Importante para avaliar resposta terapêutica;
- Tempo de turnover (vida média do fibrinogênio: 3-5
dias);
- Valor de referência: (Homens: idade ) e÷ 2
(Mulheres: idade + 10 ). ÷ 2
- VHS > 100 é considerado muito alto e indicador de
infecção bacteriana, doenças reumatológicas e
neoplasias.
Proteína C-Reativa (PCR):
- A PCR é uma proteína de fase aguda cuja
concentração sérica reflete uma inflamação em
andamento.
- É melhor que os outros testes de fase aguda na
maioria das doenças.
- É sintetizada pelos hepatócitos em resposta às
citocinas pró-inflamatórias, estando presente em
pequenas concentrações no plasma humano
(<1mg/L).
- Função: ativar o complemento, neutrófilos e
macrófagos.
- Aumenta 3-6h após o início da injúria;
- Diminui 50% em 24h após o controle do evento
(avalia resposta terapêutica).
- Não sofre influência de fatores plasmáticos,
hepáticos e eritrocitários.
- Valores elevados: Doenças reumatológicas, infecções
bacterianas e virais, IAM e neoplasias.
- Os níveis de PCR aumentam mais de mil vezes
durante uma infecção aguda e atingem o pico
máximo em 2 a 3 dias, refletindo a extensão do
processo inflamatório.
- Se o estímulo for removido, os níveis de PCR cairão
rapidamente, com uma meia-vida de
aproximadamente 19 horas.
- Métodos imunoenzimáticos e nefelometria são
usados para quantificar a PCR.
- A maioria dos adultos têm PCR < 0,3mg/dL, e
concentrações superiores a 1mg/dL refletem doença
inflamatória clinicamente importante.
- Concentrações superiores a 10mg/dL caracterizam
um aumento significativo e podem estar relacionadas
às infecções bacterianas.
- A PCR também está aumentada em serosites,
neoplasias e traumas.
- Diferenças populacionais nos níveis de PCR foram
observados entre sexos e grupos raciais.
- A PCR é um pouco maior nas mulheres.
- A elevação de PCR em idosos pode representar
desordens relacionadas à idade, cuja patogênese
envolva inflamação de baixo grau, e isso é um
complicador para a definição de níveis normais para
essa faixa etária.
- Elevações persistentes de PCR são observadas em
estados inflamatórios crônicos, como ocorre na
tuberculose pulmonar e neoplasias.
- Entre as doenças reumáticas, observamos a elevação
moderada da PCR na artrite reumatóide, vasculites
sistêmicas e na maioria das doenças autoimunes.
- PCR e VHS podem refletir atividade de doença e se
correlacionar com o prognóstico das doenças, mas
geralmente não auxiliam no diagnóstico diferencial.
Mucoproteínas/ Alfa-1-Glicoproteína Ácida (GPA):
- As mucoproteínas são uma fração heterogênea de
glicoproteínas solúveis que pode ser separada por
eletroforese em 5 subfrações, conhecidas pelo nome
genérico de proteínas de fase aguda.
- Utilização na febre reumática.
- A normalização da mucoproteína constitui o melhor
critério para a alta na febre reumática.
- Pode ser encontrada no líquido sinovial.
- Sua concentração no organismo humano aumenta ou
diminui como resposta a estímulos inflamatórios
sépticos e assépticos, agudos e crônicos, localizados
ou sistêmicos como a tuberculose, DM, neoplasia,
doença do colágeno, cirrose hepática, gota, psoríase e
diversas doenças infecciosas.
- Ela está diminuída na desnutrição, hepatopatias
graves, enteropatias com perda proteica e na
gravidez.
- A elevada variabilidade analítica da quantificação da
mucoproteína pelo método de Winzler recomenda
que esse ensaio seja substituído pela dosagem da
alfa-1-glicoproteína ácida (GPA).
- A quantificação sérica de GPA é útil no diagnóstico e
no acompanhamento dos processos agudos
resultantes de múltiplas causas.
Rastreamento de Autoanticorpos por Imunofluorescência
Indireta em células HEP-2:
- O termo fator antinúcleo (FAN) tende a ser
substituído pelo termo anticorpos anticélulas em
virtude de que o teste IFI- HEp- 2 permite a detecção
de anticorpos contra outros componentes celulares
além do núcleo, como o citoplasma e o aparelho
mitótico.
- Revela a existência de anticorpos contra antígenos
nucleares
- QUANDO SOLICITAR? - Suspeita de LUPUS
(Rash malar, eritema em asa de borboleta).
- 98% dos pacientes com LUPUS apresentam FAN +.
- 5 a 10% da população apresenta FAN + sem
apresentar LUPUS (principalmente idosos e
portadores de doenças autoimunes).
- A célula HEp- 2 é uma linhagem perene derivada de
carcinoma de laringe humana.
- Este é um teste útil para o rastreamento de uma vasta
gama de autoanticorpos presentes em diversas
doenças autoimunes sistêmicas.
- O IFI -HEp- 2 oferece três tipos básicos de
informação.
- Primeiramente, um resultado positivo informa sobre
a presença de um autoanticorpo na amostra.
- A segunda informação refere-se à concentração
sérica do anticorpo, o que é expresso pelo título da
reação.
- Finalmente, e de grande importância,o padrão de
imunofluorescência informa sobre os possíveis
autoanticorpos presentes na amostra.
- De fato, o padrão de imunofluorescência reflete a
distribuição espacial do antígeno reconhecido pelos
autoanticorpos.
- Para alguns autoantígenos, a distribuição é bastante
característica, permitindo intuir sobre os mais
prováveis autoanticorpos presentes na amostra.
- Este é um importante direcionador dos próximos
testes a serem executados.
- O teste IFI- HEp -2 é relativamente simples do ponto
de vista técnico, porém apresenta grande
complexidade na etapa de interpretação, pois há
grande dose de subjetividade e uma ampla gama de
variáveis a serem consideradas.
- O teste IFI -HEp -2 é extremamente sensível e pode
detectar autoanticorpos em uma significativa parcela
de indivíduos aparentemente saudáveis bem como
em pacientes com doenças não autoimunes.
- No Brasil, as estimativas situam a prevalência de
IFI- HEp- 2 positivo em 13% da população geral e
alguns estudos mostram frequência ainda maior em
pacientes com doenças não autoimunes.
- Nesses casos, não se trata de um teste falso- positivo,
pois os autoanticorpos estão de fato presentes, já que
uma parcela da população saudável apresenta
autoanticorpos circulantes.
- Para a interpretação do significado de um teste
IFI- HEp- 2 positivo, deve -se considerar que, em
geral, os títulos de IFI-HEp 2 são mais baixos nos
indivíduos não autoimunes e mais altos nos enfermos
autoimunes.
- Porém este não é um parâmetro absoluto, havendo
exceções nas duas extremidades.
- A criteriosa análise do padrão de imunofluorescência
também é um parâmetro valioso, pois alguns padrões
tendem a ocorrer predominantemente, ou quase
exclusivamente, em pacientes com doenças
autoimunes sistêmicas, como por exemplo o nuclear
homogêneo (AC 1) e o nuclear pontilhado grosso
(AC 5).
- Em contrapartida, o padrão nuclear pontilhado fino
denso (AC 2), mesmo que em altos títulos, ocorre
predominantemente em indivíduos sem qualquer
evidência de autoimunidade sistêmica.
- Estes são parâmetros úteis, mas não absolutos,
devendo ser complementados pela criteriosa análise
clínica e por testes adicionais para os autoanticorpos
específicos relevantes no contexto.
- Um teste IFI-HEp-2 negativo não descarta a
possibilidade desses autoanticorpos.
Evidência de Estreptococcia Prévia (ASLO):
- Anticorpo Antiestreptolisina O, produzido após
infecção com estreptococo do grupo A.
- Indicação: Infecção por estreptococos nos últimos 2
meses; Clínica para FR (faixa etária entre 2-24 anos);
Glomerulonefrite e Eritrema nodoso.
- ASLO > 200 indica apenas que houve infecção
prévia por estreptococo.
- Diagnóstico de AR: ASLO + Clínica.
- ASLO não serve para acompanhamento terapêutico.
- A ASLO eleva- se no final da primeira semana; sendo
assim, na ausência de títulos elevados da ASLO, é
necessária a sua repetição após duas semanas pela
possibilidade de detectar sua elevação.
- Recomenda- se a utilização do limite superior da
normalidade de cada laboratório para análise dos
resultados.
- Aproximadamente 20% dos pacientes com FR não
cursam com ascensão da ASLO.
Fator Reumatóide:
- É um autoanticorpo direcionado contra a fração Fc da
imunoglobulina G (IgG) humana, além de IgA e
IgM.
- Está presente em 80% dos pacientes com AR.
- Títulos > 40% : relevância clínica (VR: <6).
- O valor é diretamente proporcional à gravidade.
- Condições que elevam o FR: LUPUS; Síndrome de
Sjögren; Infecções agudas e crônicas (TB, hep. C e
B); Esclerose sistêmica; Parasitoses; Sarcoidoses;
Colite ulcerativa.
- 5% da população tem FR + sem apresentar nenhuma
doença!!
- Atualmente é geralmente realizado por métodos de
turbidimetria e nefelometria, permitindo resultados
quantitativos e mais acurados em relação aos
métodos de látex e Waaler Rose.
- Sua sensibilidade para o diagnóstico de AR fica entre
65 e 73%, enquanto a especificidade por volta de
80%.
- Pode estar presente em situações diversas de estímulo
crônico do sistema imune, como diversas doenças
autoimunes e infecções crônicas, assim como em
idosos sadios (geralmente em baixos títulos).
- Na AR, os títulos mais altos correlacionam-se com
doença de pior prognóstico, erosões ósseas e
manifestações extra- articulares.
- Não existe recomendação para seu uso como maneira
de monitorar a doença.
- O fator reumatoide ocorre em 70 a 80% dos pacientes
com AR, mas também ocorre em uma grande
variedade de enfermidades autoimunes e não
autoimunes, portanto tem especificidade clínica
limitada.
Anticorpos Antiproteínas Citrulinadas:
- O teste mais usado é o anti- CCP (antipeptídeo cíclico
citrulinado).
- A citrulina é sintetizada quando há uma modificação
na arginina, que passa a ser chamado de citrulina;
- É um marcador precoce de AR;
- Apresenta especificidade de 98%;
- Apenas 20% apresenta a transformação da arginina
em citrulina;
- OBS.: Se der + confirma, porém se der - não
descarta!
- QUANDO SOLICITAR? - Pct com clínica de AR,
mas com FR negativo.
- Tem sensibilidade semelhante à do fator reumatoide,
mas apresenta alta especificidade (acima de 90%),
sendo portanto útil em situações de diagnóstico
diferencial de poliartrites e outras situações que
apresentem fator reumatoide positivo.
- Também apresenta valor prognóstico, sendo preditor
do desenvolvimento de doença erosiva e de pior
prognóstico.
- ACPA são encontrados em 70 -75% dos pacientes
reumatóides e em baixa frequência em algumas
outras condições clínicas, conferindo maior
especificidade para o diagnóstico de AR.
- ACPA podem ser detectados por vários métodos, mas
o mais largamente utilizado é o de imunoensaio em
fase sólida usando uma mistura de peptídeos
citrulinados selecionados (anti -CCP 2).
OBS: O ensaio de aglutinação baseia- se no princípio de que
os anticorpos podem manter espacialmente próximos dois
objetos recobertos por antígenos reconhecidos por esses
anticorpos. Isto se deve à bivalência da molécula de
imunoglobulina, com duas regiões Fab. Dessa forma,
micropartículas ou células recobertas com um determinado
antígenos serão aglutinadas quando expostas a anticorpos
contra esse antígeno. Caso o anticorpo seja de classe IgM
(usualmente sob forma de pentâmero), a aglutinação é tão
extensa que pode ser identificada a olho nu. É o caso do fator
reumatoide IgM, que permite a aglutinação visível de
partículas de látex revestidas com agregados de IgG. Este é de
fato o princípio do teste do látex para pesquisa do fator
reumatoide.