LIVRO 1 DE CHOUKROUN - PRF

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TRADUÇÃO LIVRO PROFESSOR DR JOSPH Choukroun 
CRÉDITO TRADUÇÃO: CD Eduardo R. Amarante 
Especialista em Implantodontia 
 
FIBRINA RICA EM PLAQUETAS NA ODONTOLOGIA 
REGENERATIVA 
ANTECEDENTES BIOLÓGICOS E INDICAÇÕES CLÍNICAS 
EDITADO POR: 
Richard J. Miron, Dr. med. dent., DDS, BMSC, MSc, PhD 
Department of Periodontology College of Dental Medicine Nova 
Southeastern University Fort Lauderdale, Florida, USA 
 
Joseph Choukroun, MD 
Private practice, Pain Therapy Center Nice, France 
 
Aos meus pais, familiares e amigos que todos sacrificaram com 
demasiada frequência em minha carreira profissional na odontologia 
acadêmica. 
Aos meus colegas, colegas e mentores que constantemente elevaram o 
nível e lutaram por melhor. 
Para a equipe da Advanced PRF Education que fez a excelência no ensino 
de uma prioridade. 
Em gratidão aos meus Mentores e Professores da Universidade de 
Montpellier e Estrasburgo, França. Sua educação e orientação me deram 
os meios para inovar no tratamento da dor e da cicatrização de feridas. 
SOBRE OS AUTORES: 
Editor, Richard J. Miron, Dr. med. dent., DDS, BMSC, MSc, PhD 
Adjunct Professor 
Department of Periodontology 
College of Dental Medicine 
Nova Southeastern University 
Fort Lauderdale, Florida, USA 
Co-Editor, Joseph Choukroun, MD 
Private practice, Pain Therapy Center, 
Nice, France 
Alain Simonpieri, DDS 
Professor 
Department of Oral surgery 
University Federico II Naples 
Naples, Italy 
Alberto Monje, DDS, MS, PhD 
Research Associate 
Department of Periodontics and Oral Medicine 
The University of Michigan, School of Dentistry 
Ann Arbor, Michigan, USA 
Alexandre-Amir Aalam, DDS, MSc 
Diplomate, American Academy Board of Periodontology 
Diplomate, American Board of Oral Implantology 
Clinical Assistant Professor, Herman Ostrow School of Dentistry of USC 
Alina Krivitsky Aalam, DDS, MSc 
Diplomate, American Academy Board of Periodontology 
Diplomate, American Board of Oral Implantology 
Private Office, Center for Advanced Periodontal and Implant Therapy 
Los Angeles, California, USA 
Anton Sculean, Dr. med. dent., Dr. h.c., M.S. 
Professor, Executive Director and Chairman 
Department of Periodontology 
University of Bern 
Bern, Switzerland 
Brian L. Mealey, DDS, MS 
Professor and Graduate Program Director 
Department of Periodontics 
UT Health Science Center at San Antonio 
San Antonio, Texas, USA 
Cleopatra Nacopoulos, DDS, PhD 
Research Associate 
Laboratory for Research of the Musculoskeletal System 
KAT Hospital, School of Medicine, National and Kapodistrian 
University of Athens 
Athens, Greece 
Giovanni Zuchelli, DDS, PhD 
Professor 
Department of Biomedical and Neuromotor Sciences 
University of Bologna 
Bologna, Italy 
 
Hom-Lay Wang, DDS, MS, PhD 
 
Collegiate Professor of Periodontics 
Professor and Director of Graduate Periodontics 
Department of Periodontics and Oral Medicine 
The University of Michigan, School of Dentistry 
Ann Arbor, Michigan, USA 
Howard Gluckman, BDS, MChD (OMP) 
Specialist in Periodontics, Implantology and Oral Medicine 
Director of Implant & Aesthetics Academy 
Cape Town, South Africa 
Jonathan Du Toit, DDS 
Research Associate 
Department of Periodontics and Oral Medicine 
Faculty of Health Sciences 
University of Pretoria 
Pretoria, South Africa 
Masako Fujioka-Kobayashi, DDS, PhD 
Assistant Professor 
Department of Oral Maxillofacial Surgery 
Tokushima University 
Tokushima, Japan 
 
Michael A. Pikos, DDS, MD, MS 
Director, Pikos Institute 
Tampa, Florida, USA 
Shahram Ghanaati, MD, DMD, PhD 
Professor 
Department for Oral, Cranio-Maxillofacial and Facial Plastic Surgery 
FORM-Lab (Frankfurt Orofacial Regenerative Medicine) 
University Hospital Frankfurt Goethe University 
Frankfurt am Main, Germany 
Tobias Fretwurst, DDS 
Department of Oral and Maxillofacial Surgery 
University of Freiburg 
Freiburg, Germany 
Yufeng Zhang, DDS, MD, PhD 
Professor 
Department of Oral Implantology 
University of Wuhan 
Wuhan, China 
 
PREFÁCIO: 
 Quando o conceito de fibrina rica em plaquetas foi estabelecido há 
quase 20 anos, era simplesmente um meio para fornecer uma maneira 
mais natural de trazer fatores de crescimento derivados do sangue e 
vascularização para os tecidos humanos. Os avanços no plasma rico em 
plaquetas (PRP) e nos fatores de crescimento ricos em plaquetas (PRGF) 
foram pioneiros na influência do fornecimento de proteínas plasmáticas 
derivadas do sangue aos tecidos. Através do desenvolvimento de novos 
protocolos utilizando métodos 100% naturais (remoção anticoagulante) e 
simultaneamente fornecendo um arcabouço tridimensional feito de fibrina 
autóloga, um conjunto de possibilidades foi criado na medicina 
regenerativa. Este novo campo, agora conhecido como Fibrina rica em 
plaquetas ou PRF, forma a base deste livro acadêmico destinado a fornecer 
um resumo em profundidade de suas possibilidades regenerativas em 
odontologia. 
Muito avanço na PRF foi feito desde a minha primeira publicação em 2001, 
não apenas em odontologia, mas em muitos campos da medicina. Embora 
inicialmente tenha ficado claro que o potencial da PRF poderia servir como 
um meio de aumentar a regeneração dos tecidos moles, não foi até a 
última década que um aumento rápido e exponencial da popularidade 
resultou do seu uso. Isto tem sido paralelamente acompanhado de um 
grande aumento na atividade acadêmica e publicação científica apoiando 
seu potencial regenerativo. Milhares de dentistas usam o PRF e espera-se 
que esse número continue aumentando. 
Minha paixão pela PRF começou na minha clínica de dor em Nice, na 
França, quando me deparava diariamente com grandes úlceras de perna 
necrotizantes em minha clínica particular. Esses pacientes foram 
frequentemente encaminhados para amputação. No final da década de 
1990, ficou claro que a infecção era um problema secundário ao baixo fluxo 
sanguíneo e, ao introduzir uma terapia regenerativa voltada 
especificamente para melhorar a vascularização dos tecidos, a cicatrização 
de feridas poderia ser alcançada. Agora, aprendemos uma tremenda 
quantidade com relação ao impacto não apenas dos fatores de 
crescimento derivados do sangue, mas também o impacto acentuado dos 
leucócitos e suas implicações na cicatrização de feridas, bem como o papel 
específico da fibrina na biologia regenerativa. Esses conceitos foram 
estudados por alguns dos principais biólogos internacionais de todo o 
mundo. 
 Este livro é o primeiro de seu tipo. À medida que continuamos a 
aprender mais sobre PRF e seu uso, fica cada vez mais claro que várias 
edições seguirão nos próximos anos. Continuamos a reunir novos 
conhecimentos sobre o conceito de PRF e quais fatores ajudam a sustentar 
seu potencial regenerativo. Especialistas clínicos desenvolveram novos 
protocolos cirúrgicos que, além disso, melhoram os resultados 
regenerativos com PRF na prática clínica diária. Sou grato pelo encorajador 
trabalho em equipe e mentalidade, já que muitos deles contribuíram com 
capítulos inteiros neste livro que apoia seu uso. 
 À medida que alcançamos novas metas e alturas, não nos esqueçamos 
de que o PRF não é um produto milagroso, ou um arcabouço para tratar 
todos que pode ser utilizado em todas as aplicações clínicas. Ele segue 
princípios e diretrizes biológicos que foram descritos neste livro e, mais 
importante, documentados ao longo de muitos anos. Estou muito feliz por 
ter essa oportunidade de compartilhar com você essas descobertas, 
protocolos aprendidos e não aprendidos, reunidos por quem considero os 
melhores especialistas de todo o mundo para ajudar a apresentar a PRF de 
maneira acadêmica. 
 Espero sinceramente que gostem do que aprendemos juntos nos 
últimos 15 anos, 
 Joseph Shoucroun, MDInventor do PRF, Nice, França 
 Por volta do ano de 2010, meu laboratório estava fortemente 
envolvido em inúmeros projetos que investigavam o potencial 
regenerativo de muitos fatores de crescimento e biomateriais. Muitos 
produtos estavam sendo investigados pré-clinicamente em sistemas de 
cultura de células e modelos animais antes da aprovação e comercialização 
da FDA. A esse respeito, eu estava ciente de muitos biomateriais, mesmo 
anos antes de se tornarem comercialmente disponíveis e comercializados 
para dentistas e médicos. 
 A PRF chegou ao nosso grupo de pesquisa como uma surpresa. Era 
muito raro que um biomaterial em crescimento já tivesse sido 
popularizado sem ter sido totalmente investigado intensivamente em 
todos os laboratórios de pesquisa universitários internacionais comuns. Foi 
difícil avaliar seu potencial regenerativo e muitos grupos de pesquisa se 
tornaram cada vez mais interessados nesse novo fenômeno de utilizar 
fatores de crescimento derivados naturalmente sem anticoagulantes. Do 
ponto de vista científico, ofereceu muitas vantagens em relação às 
formulações de plaquetas anteriores, nomeadamente sendo 100% natural 
e proporcionando um esqueleto tridimensional contendo células 
hospedeiras vivas a relativamente baixo custo. 
 Nos últimos 5 anos, foi observado um aumento significativo e 
substancial de publicações científicas relacionadas ao seu uso, forçando 
ainda mais não apenas meu grupo de pesquisa, mas muitos outros na 
medicina, a investigar seu potencial. Até o ano de 2012, iniciamos uma 
série de estudos investigando o PRF, já que a demanda por seu uso 
continuou a aumentar. Muitos dos principais pesquisadores e especialistas 
clínicos apresentados neste livro aprenderam muito sobre a PRF, e essa 
tendência só continuará. 
 Ficou claro que um manual acadêmico sobre esse assunto era 
necessário. Este enorme projeto se concentrou na revisão de centenas de 
páginas e ilustrações escritas, e agradeço a Jessica Evans e ao restante da 
equipe da Wiley por seu apoio e orientação contínuos ao longo deste 
projeto. O trabalho apresentado destina-se a reunir os conhecimentos 
atuais sobre PRF a partir de uma perspectiva acadêmica, reunindo as 
últimas pesquisas sobre o tema de forma comprovada. Por estas razões, o 
uso de nomes de empresas ou parceiros comerciais foram devidamente 
excluídos deste livro. Preferência em todos os capítulos foi dada a estudos 
clínicos de alta qualidade, utilizando métodos randomizados realizados 
com protocolos / controles apropriados. Deste ponto de vista, este livro 
espera não apenas ser o primeiro de seu tipo, mas um que permanecerá 
pelos próximos anos com base na reputação de seus autores contribuintes 
e na qualidade de seu conteúdo. 
 
 
 
 Tenho, portanto, o prazer de apresentar a primeira edição de nosso 
livro, Fibrina Rica em Plaquetas em Odontologia Regenerativa: 
Antecedentes Biológicos e Indicações Clínicas, e espero que você goste de 
aprender os muitos aspectos centrados no uso do PRF na odontologia 
regenerativa. 
 Atenciosamente, 
 Richard J. Miron, DDS, BMSC, MSc, PhD, 
 dr. med. dente. 
 Departamento de Periodontologia 
 Nova Southeastern University, Flórida 
 
1. FIBRINA RICA EM PLAQUETAS: UM CONCENTRADO DE PLAQUETAS DE 
SEGUNDA GERAÇÃO 
Joseph Choukroun and Richard J. Miron 
 
Abstract: 
 
 Quase duas décadas se passaram desde que a fibrina rica em plaquetas 
(PRF) foi introduzida pela primeira vez. Inicialmente, o objetivo primário 
era desenvolver uma terapia onde os concentrados de plaquetas 
pudessem ser introduzidos nas feridas, utilizando efetivamente a 
capacidade de cura natural do corpo. Isto foi conseguido através da recolha 
de fatores de crescimento derivados do sangue de uma forma natural. O 
plasma rico em plaquetas (PRP) e o fator de crescimento rico em plaquetas 
(PRGF) foram comercializados, mas ambos continham subprodutos 
secundários que eram ambos inibidores não naturais e conhecidos da 
cicatrização de feridas. Ao remover esses anticoagulantes e modificar os 
protocolos de centrifugação, o PRF foi introduzido alguns anos depois, com 
o potencial de impactar marcadamente muitos campos da medicina, 
incluindo a odontologia. Muitos aspectos importantes para a regeneração 
de tecidos foram revelados desde então, incluindo o importante papel da 
fibrina, bem como a liberação preferencial de fatores de crescimento 
durante períodos mais longos de tempo de PRF. Além disso, ao introduzir 
um novo conjunto de células em concentrados de plaquetas 
(nomeadamente leucócitos), foi observado um impacto marcado na 
regeneração de tecidos e na cicatrização de feridas. Nos últimos 5 anos, 
modificações adicionais na velocidade e no tempo de centrifugação 
melhoraram o PRF em um conceito agora conhecido como “conceito de 
centrifugação de baixa velocidade”. Os pesquisadores começaram a 
modificar técnicas cirúrgicas para tratar favoravelmente pacientes com 
PRF com melhores resultados clínicos. Juntos, muitos líderes de opinião 
importantes de todo o mundo foram reunidos para compartilhar suas 
experiências e conhecimentos em muitos cursos e seminários educacionais 
sobre o que hoje conhecemos como fibrina rica em plaquetas. Neste 
primeiro capítulo, destacamos a descoberta da PRF e os estudos que 
levaram ao seu primeiro uso na medicina regenerativa. Focamos 
especificamente em suas propriedades para a cicatrização de feridas e 
como suas vantagens apresentadas em relação a versões anteriores de 
concentrados de plaquetas aumentaram favoravelmente o potencial 
regenerativo de concentrados de plaquetas em odontologia. 
 
 
 
Destaques: 
 
Introdução à Fibrina Rica em Plaquetas 
Razões para sua invenção há duas décadas 
Suas variações do concentrado de plaquetas formalmente conhecido 
“plasma rico em plaquetas” ou “PRP” 
O primeiro caso tratado com PRF 
Propriedades importantes para a cicatrização de feridas 
 
1.1 INTRODUÇÃO: 
 A cicatrização de feridas é um processo biológico complexo, onde 
muitos eventos celulares ocorrem simultaneamente levando ao reparo ou 
regeneração de tecidos danificados [1-4]. Muitas tentativas foram feitas no 
campo da regeneração tecidual com o objetivo de previsivelmente reparar, 
regenerar ou restaurar tecidos danificados e doentes [1–4]. Estes incluem 
estratégias com materiais estranhos frequentemente derivados de 
aloenxertos, xenoenxertos ou aloplásticos produzidos sinteticamente para 
regenerar os tecidos do hospedeiro [1-4]. Embora muitos desses materiais 
tenham se mostrado promissores em vários aspectos da medicina 
regenerativa, é importante notar que todos criam uma “reação de corpo 
estranho”, na qual um material estranho é introduzido nos tecidos humanos 
hospedeiros. 
 Os concentrados de plaquetas coletados a partir de sangue total foram 
introduzidos pela primeira vez há mais de 20 anos. O conceito foi 
desenvolvido com o objetivo de utilizar as proteínas do sangue humano 
como uma fonte de fatores de crescimento capazes de apoiar a angiogênese 
e o crescimento de tecido com base na noção de que o suprimento 
sanguíneo é um pré-requisito para a regeneração tecidual [5]. Quatro 
aspectos da cicatrização de feridas já foram descritos como componentes-
chave para a regeneração bem-sucedida de tecidos humanos (Figura 1.1). 
Estes incluem 1) hemostasia, 2) inflamação, 3) proliferação e 4) maturação. 
Cada fase engloba vários tipos de células. Uma das principais desvantagens 
dos biomateriais atualmente utilizados no campo da engenharia de tecidos 
é que a grande maioria é tipicamente de natureza avascular e, portanto, nãofornece o suprimento vascular necessário para obter uma regeneração 
completa dos tecidos moles ou duros [5]. 
 Deve-se notar ainda que, em geral, a cicatrização de feridas exige a 
interação complexa de vários tipos de células com uma matriz extracelular 
tridimensional, bem como fatores de crescimento solúveis capazes de 
facilitar a regeneração [6]. Certamente, uma área de pesquisa em 
odontologia que ganhou grande impulso nos últimos anos é a dos fatores de 
crescimento recombinantes, onde um número tem sido usado para 
regenerar com sucesso tecidos moles ou duros [7-9]. A Tabela 1.1 fornece 
uma lista dos fatores de crescimento atualmente aprovados, juntamente 
com seus papéis individuais na regeneração de tecidos e indicações clínicas 
que apoiam seu uso. Similarmente, um número de membranas de barreira 
com várias funções e propriedades de reabsorção também têm sido 
comumente utilizadas em odontologia regenerativa formulada a partir de 
materiais sintéticos ou derivados de animais [10]. Por fim, muitos materiais 
de enxerto ósseo são trazidos ao mercado todos os anos, todos 
caracterizados por suas vantagens e desvantagens específicas durante a 
regeneração do tecido. Embora cada um dos biomateriais acima 
mencionados tenha demonstrado possuir propriedades necessárias para a 
reparação e regeneração de vários tecidos encontrados na cavidade oral, 
muito poucos possuem o potencial para promover o fornecimento de 
sangue / angiogênese diretamente aos tecidos danificados. 
 A cicatrização de feridas foi, portanto, previamente caracterizada 
como um processo de quatro estágios com fases sobrepostas [7-9]. O que é 
digno de nota é o fato de as plaquetas terem sido descritas como 
componentes-chave que afetam as fases iniciais da regeneração tecidual, 
importantes durante a hemostasia e a formação de coágulos de fibrina [6]. 
 Também foi demonstrado que as plaquetas secretam vários fatores de 
crescimento importantes, incluindo fator de crescimento derivado de 
plaquetas (PDGF), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fatores 
de coagulação, moléculas de adesão, citocinas / quimiocinas e uma 
variedade de outros fatores angiogênicos capazes de estimular a 
proliferação e ativação de células envolvidas no processo de cicatrização de 
feridas, incluindo fibroblastos, neutrófilos, macrófagos e células-tronco 
mesenquimais (MSCs) [11]. 
 Curiosamente, em meados da década de 1990, duas estratégias 
separadas foram adotadas para regenerar tecidos humanos com base 
nesses conceitos. Primeiro, o principal fator de crescimento secretado pelas 
plaquetas (PDGF) foi comercializado em um fator de crescimento 
recombinante (rhPDGF-BB). Desde então, este tem sido aprovado pela FDA 
para a regeneração de numerosos tecidos do corpo humano, incluindo 
defeitos intra-óssea no campo da periodontologia. Uma segunda estratégia 
foi proposta ao mesmo tempo para coletar doses supra fisiológicas de 
plaquetas, utilizando a centrifugação. Como o sangue é naturalmente 
conhecido por coagular em minutos, o uso adicional de anticoagulantes foi 
adicionado a este processo para manter uma consistência líquida do sangue 
durante todo este procedimento. Uma correlação positiva entre a contagem 
de plaquetas e a fase regenerativa foi, portanto, observada para a 
cicatrização de feridas teciduais. De fato, também foi demonstrado que a 
combinação simples de materiais de enxerto ósseo só com sangue é 
conhecida por aumentar a angiogênese e a nova formação óssea de enxertos 
ósseos quando comparada com enxertos ósseos implantados isolados que 
não são pré-revestidos [12]. Com base nessas descobertas, vários grupos de 
pesquisa em muitos campos da medicina começaram nos anos 90 a estudar 
os efeitos de vários concentrados de plaquetas para a cicatrização de feridas 
teciduais adaptando várias técnicas e protocolos de centrifugação com o 
objetivo de melhorar a regeneração tecidual. 
 
1.2 BREVE HISTÓRIA DOS CONCENTRADOS DE PLAQUETAS: 
 É interessante ressaltar que o uso de concentrados de plaquetas 
aumentou drasticamente em popularidade na última década desde a 
descoberta da PRF. Apesar disso, é importante entender que os fatores de 
crescimento derivados do sangue foram usados na medicina por mais de 
duas décadas [13]. Essas primeiras tentativas de usar fatores concentrados 
de crescimento plaquetário foram derivadas do fato de que doses supra-
fisiológicas poderiam ser obtidas de plaquetas para promover a cicatrização 
de feridas durante e após a cirurgia [14, 15]. Esses conceitos foram 
estabelecidos mais tarde no que hoje é conhecido como “plasma rico em 
plaquetas” (PRP), que mais tarde foi introduzido na década de 1990 na 
odontologia com médicos-cientistas líderes, como Whitman e Marx [16, 17]. 
O principal objetivo do PRP era isolar a maior quantidade de plaquetas e, em 
última instância, os fatores de crescimento associados à sua coleta e 
reutilizá-los durante a cirurgia. Os protocolos típicos variaram no tempo de 
30 minutos a mais de 1 hora com base em seus respectivos métodos de 
coleta. Está bem documentado que sua formulação contém mais de 95% de 
plaquetas; células que têm um efeito direto sobre os osteoblastos, células 
do tecido conjuntivo, células do ligamento periodontal e células epiteliais 
[18, 19]. 
 
 Apesar do crescente sucesso e uso do PRP nos anos iniciais após o seu 
lançamento, houve várias limitações relatadas que impediram todo o seu 
potencial. A técnica em si era demorada e, portanto, exigia o uso adicional 
de fatores anticoagulantes para prevenir a coagulação usando trombina 
bovina ou CaCl2, ambos inibidores conhecidos da cicatrização de feridas. 
Estes inconvenientes em combinação com os longos tempos de preparação 
de colheita / centrifugação foram então frequentemente utilizados em 
cirurgias maxilofaciais de grande dimensão, enquanto que o dentista ou 
médico típico foi resistente à sua utilização devido a longos períodos de 
preparação. 
 Uma das outras desvantagens do PRP era o fato de ser líquido por 
natureza e, portanto, requeria sua combinação com outros biomateriais, 
incluindo enxertos ósseos derivados de cadáveres humanos (aloenxertos) ou 
produtos animais (xenoenxertos), combinando assim seu uso com outros “ 
produtos não naturais ”. Curiosamente, dados muito recentes de dentro de 
nossos laboratórios apontaram para a rápida “explosão” dos fatores de 
crescimento do PRP (Figura 1.2) [20]. Desde então, tem sido sugerido que 
uma liberação preferencial de fatores de crescimento pode ser obtida por 
meio de uma curva de liberação mais lenta ao longo do tempo, em oposição 
a um surto rápido e curto como encontrado usando o PRP [20-22]. 
 Em resumo, a combinação de várias dessas limitações forçou outras 
pessoas a investigarem novas modalidades de regeneração bem-sucedida. 
Dessa perspectiva, um concentrado de plaquetas de segunda geração, sem 
o uso de anticoagulantes, foi desenvolvido com tempos de preparação mais 
curtos, chamados de fibrina rica em plaquetas (PRF) [23]. Durante este 
procedimento de colheita, muitas das células (que agora incluem leucócitos 
adicionais) foram capturadas dentro da matriz de fibrina juntamente com 
fatores de crescimento [24]. O PRF (que mais tarde foi renomeado como 
leucócito PRF ou L-PRF devido ao seu conteúdo adicional de leucócitos) 
contém uma variedade de células, que foram individualmente estudadas por 
seu papel no processo de regeneração descrito mais adiante neste livro. 
 
1.3 O desenvolvimento do PRF do PRP: 
 No início dos anos 2000, o foco da pesquisa na Clínica da Dor em Nice, 
na França, era tentar resolver problemas relacionados ao fluxo de sangue 
para úlceras grandes, deixando pacientes com grandes feridas crônicas que 
potencialmente resultavam em amputação. Na época, alguns grupos de 
pesquisa sugeriam que o PRP, que era utilizado principalmente como uma 
dose suprafisiológica de fatoresde crescimento derivados do sangue, 
poderia melhorar a cicatrização de feridas. Apesar disso, o desejo de 
desenvolver um novo concentrado de plaquetas sem o uso de 
anticoagulantes (inibidores conhecidos da cicatrização de feridas) era um 
objetivo primário. Com esses conceitos em mente, novas pesquisas no início 
dos anos 2000 foram realizadas para desenvolver o que hoje é conhecido 
como um concentrado de plaquetas de segunda geração sem a utilização de 
fatores anticoagulantes [23]. O protocolo foi desenvolvido usando um 
protocolo de centrifugação mais simples, requerendo apenas 1 ciclo de 12 
minutos a 2700 rpm (750 g). O objetivo original era girar em altas 
velocidades de centrifugação, a fim de separar as camadas entre a base do 
glóbulo vermelho e o líquido claro de sobreposição contendo leucócitos e 
plasma. Como não foram utilizados anticoagulantes, a formulação 
resultante veio com um arcabouço de fibrina tridimensional denominado 
PRF [25-27]. A PRF tem sido altamente pesquisada com mais de 500 
publicações sobre o tema, muitas das quais são discutidas neste livro. 
 Pesquisas adicionais de vários grupos em todo o mundo mostraram 
desde então o impacto marcante dos glóbulos brancos encontrados dentro 
da matriz de fibrina e seu envolvimento no processo de cicatrização de 
feridas. Por estas razões, uma defesa melhorada a patógenos estranhos foi 
observada quando a cirurgia é realizada com PRF levando a resultados 
clínicos mais favoráveis, resultando em menores taxas de infecção [28-33]. 
Adicionalmente, macrófagos e neutrófilos contidos no PRF são 
naturalmente uma das primeiras células encontradas em feridas infectadas. 
Por estas razões, o uso de PRF durante a cirurgia aumenta o seu número nos 
estágios iniciais de cura, desempenhando um papel central na fagocitose de 
detritos, micróbios e tecidos necróticos, bem como direcionando a futura 
regeneração desses tecidos através da liberação de citocinas e fatores de 
crescimento. 
 Três componentes principais da PRF foram observados como sendo 
componentes-chave que auxiliam na regeneração tecidual. Como ilustrado 
na Figura 1.3, o PRF não apenas contém células hospedeiras, mas também 
contém uma matriz de fibrina tridimensional contendo vários fatores de 
crescimento. Estes incluem fator de crescimento transformante beta (TGF-
beta), PDGF e VEGF, fator de crescimento de insulina (IGF) e fator de 
crescimento epidérmico (EGF). Pesquisas recentes mostraram mais 
especificamente como os leucócitos (em oposição às plaquetas) são os 
principais implicadores no processo de cicatrização de feridas teciduais 
capazes de aumentar ainda mais a formação de novos vasos sangüíneos 
(angiogênese) e a formação de tecidos [25–27, 30, 34]. 
 Também é importante notar que a PRF não foi apenas utilizada em 
odontologia e muitas pesquisas foram dedicadas à sua utilização em vários 
outros campos da medicina. Recentemente, a PRF demonstrou eficácia no 
manejo clínico de úlceras difíceis de cicatrizar, incluindo úlceras do pé 
diabético, úlceras venosas da perna e úlceras crônicas da perna [35–39]. 
Além disso, a PRF teve resultados positivos para úlceras da mão [40], 
defeitos faciais do tecido mole [41], colecistectomia laparoscópica [42], 
dobras nasolabiais profundas, regiões da porção média depletada de 
volume, defeitos faciais, rítides superficiais e cicatrizes de acne [43] . Seu uso 
também foi estendido para a indução da colagênese dérmica [44], correção 
do prolapso vaginal [45], reparo da fístula uretracutânea [46, 47], 
procedimentos de lipoescultura cirúrgico [48], reparo do manguito rotador 
[49], e aguda traumática cicatrização da perfuração do tímpano [50]. Não é 
preciso mencionar que, aumentando o fluxo sanguíneo para desertar locais 
de várias etiologias, pode ocorrer uma cicatrização favorável da ferida e 
regeneração dos tecidos. Sabemos agora que o PRF atende a todos os três 
importantes critérios para a regeneração tecidual, incluindo 1) suporte de 
fibrina tridimensional, 2) inclui células autólogas como leucócitos, 
macrófagos, neutrófilos e plaquetas, e 3) serve como um reservatório de 
células naturais, fatores de crescimento que podem ser liberados em um 
período de 10 a 14 dias. A pesquisa demonstrou agora que cada um desses 
três componentes individuais de regeneração tecidual é importantes 
durante a cicatrização de feridas com PRF. 
 
 
 
1. Principais tipos de células no PRF 
 O objetivo deste capítulo introdutório não é introduzir os tipos de 
células importantes encontrados no PRF. Isso será descrito mais adiante no 
Capítulo 2. No entanto, é importante notar que o PRF contém um número 
de células, incluindo plaquetas, leucócitos, macrófagos, granulócitos e 
neutrófilos. Após o ciclo de centrifugação, a maioria dessas células são 
capturadas dentro da matriz de fibrina tridimensional. Como afirmado 
anteriormente, a adição de sangue apenas aos biomateriais ósseos tem 
mostrado melhorar drasticamente a angiogênese da ferida [12]. Uma das 
principais diferenças entre o PRF e o PRP utilizado anteriormente é a 
incorporação de leucócitos no PRF. Vários estudos mostraram sua 
importância fundamental durante a resistência a patógenos anti-
infecciosos, bem como suas implicações na regulação imunológica [51-53]. 
Além disso, eles desempenham um papel significativo durante a integração 
do tecido ao biomaterial do hospedeiro [31,33,54]. Devido aos benefícios 
adicionais dos leucócitos, não é surpreendente saber que a extração de 
terceiros molares mostrou especificamente uma redução de até 10 vezes 
nas infecções por osteomielite, bem como maior cicatrização de feridas após 
a colocação simples de PRF em alvéolos de extração [55]. Portanto, a 
influência de células autólogas contidas dentro do PRF, mais notáveis 
leucócitos, deve ser considerada uma grande vantagem durante a terapia 
regenerativa. 
 
2. Uma matriz de fibrina natural e suas propriedades biológicas : 
 Uma segunda grande diferença entre PRF e PRP, como mencionado 
anteriormente, é a falta de anticoagulantes, resultando assim em uma 
matriz de fibrina (Figura 1.4). Naturalmente, sem anticoagulantes, o sangue 
coagulará e, por essas razões, a centrifugação deve ocorrer imediatamente 
após a coleta de sangue. Os protocolos iniciais foram estabelecidos em que 
10 mL de sangue foram coletados e centrifugados por 12 minutos a 2700 
rpm (750g). No Capítulo 3, o conceito biológico de utilização de velocidades 
e tempo de centrifugação mais baixos será discutido. 
 No entanto, o que uma vez foi pensado para ser simplesmente um 
transportador para fatores de crescimento e células, a matriz de fibrina, 
desde então, demonstrou ser uma característica principal do PRF. A matriz 
PRF atua como uma componente chave da cicatrização de feridas teciduais, 
conforme destacado em mais detalhes científicos no Capítulo 2. 
 
3. Citocinas contidas no PRF: 
 
 A terceira principal vantagem da PRF é o fato de conter fatores 
naturais de crescimento encontrados no sangue. Embora seus papéis 
biológicos individuais sejam explicados no capítulo seguinte, o PRF contém 
TGF-beta, um agente conhecido responsável pela rápida proliferação de 
vários tipos de células encontradas na cavidade oral [56, 57]. Seu outro 
principal fator de crescimento é o PDGF, um regulador essencial para a 
migração, proliferação e sobrevivência de células mesenquimais. Um 
terceiro fator de crescimento importante no PRF é o VEGF responsável pela 
angiogênese e o futuro fluxo sanguíneo para os tecidos danificados [58]. 
Outros fatores de crescimento são o fator de crescimento epidérmico e o 
fator de crescimento semelhante à insulina, ambos reguladores da 
proliferação e diferenciação de muitos tipos de células descritos 
posteriormente no Capítulo 2. 
 
A combinação de 1) células hospedeiras, 2) uma matriz de fibrina 
tridimensional e 3) fatores de crescimento contidos no PRF atuampara 
aumentar sinergicamente a cicatrização e regeneração de feridas teciduais 
mais rápidas e mais potentes. 
 
1.4 Efeito do PRF no comportamento do periósteo: 
 Após anos de prática com o uso de PRF, uma propriedade biológica 
observada em quase todas as técnicas cirúrgicas tem sido a estimulação da 
capacidade de fornecimento de sangue dentro do periósteo. Deste ponto de 
vista, o contato direto de PRF com periósteo melhora substancialmente o 
fornecimento de sangue ao tecido mole queratinizado favorecendo a sua 
espessura, bem como melhora o fornecimento de sangue aos tecidos ósseos 
subjacentes. Esta tem sido uma das principais atividades do PRF, onde o 
estímulo com a liberação de fatores de crescimento ocorre durante um 
longo período de tempo. 
 
1.5 O primeiro caso tratado com PRF: 
 A maneira mais apropriada de concluir este primeiro capítulo é 
introduzir o conceito de PRF utilizado na medicina regenerativa nos 
primeiros anos. As úlceras de perna são um problema comum relatado em 
pacientes diabéticos, muitas vezes resultando em amputação. Na minha 
clínica de dor, um paciente com necrose óbvia da pele causada pela 
síndrome de Lyell com repetidas falhas no tratamento com antibióticos foi 
encaminhado para mim (Figura 1.5). Nessa perspectiva, os pacientes eram 
frequentemente encaminhados para minha clínica de dor em Nice, na 
França, para receber tratamento para dor. Ao longo dos anos, a ciência 
mostrou que a infecção era frequentemente um problema secundário para 
o suprimento de sangue deficiente. Portanto, para melhorar os resultados 
do tratamento, foram feitas tentativas para ver se os coágulos de fibrina PRF 
poderiam ser utilizados para regenerar esses defeitos (Figura 1.6). A ideia 
era que, ao introduzir doses supra fisiológicas de fatores de crescimento do 
sangue, poder-se-ia reintroduzir o fluxo sanguíneo nesses tecidos. Para 
nosso grande interesse, as feridas que foram inicialmente cobertas com PRF 
e envoltório de plástico “Saran” começaram a cicatrizar em apenas 10 dias, 
e a infecção havia desaparecido. Em 30 dias, grandes melhorias clínicas 
puderam ser visualizadas e isso foi conseguido utilizando apenas PRF, 
mesmo na ausência de antibióticos (Figura 1.7). Resultados clínicos 
semelhantes também podem ser observados após a amputação do pé, onde 
as feridas resultantes eram extremamente difíceis de curar. A aplicação de 
PRF sozinho poderia reintroduzir o fluxo sanguíneo nesses defeitos, 
melhorando significativamente a regeneração tecidual (Figuras 1.8 e 1.9). O 
mais interessante é em que ponto a capacidade natural do corpo prova 
tratar esses defeitos de maneira fisiológica com sangue humano 100% 
natural. 
Após esses primeiros tratamentos, ficou óbvio que o potencial para a PRF 
ser utilizado em muitos campos da medicina era claro. O conceito foi 
posteriormente introduzido no campo odontológico, onde um número 
muito maior de procedimentos regenerativos poderia ser realizado 
anualmente. A partir daí clínicos experientes tentaram usar PRF em vários 
procedimentos regenerativos em odontologia, discutidos posteriormente 
neste livro e o campo tem se expandido desde então. 
 
6. Conclusão: 
 O uso de PRF tem visto um grande e constante aumento na 
popularidade desde que foi introduzido pela primeira vez em medicina para 
o tratamento de úlceras e feridas difíceis de cicatrizar. Embora seja descrito 
como um concentrado de plaquetas de segunda geração, uma das principais 
vantagens do PRF é o fato de que ele produz sem o uso de anticoagulantes 
ou outros subprodutos não naturais que previnem a cascata da coagulação 
e, portanto, é considerado 100% autólogo e natural. Embora o PRF 
contenha três aspectos importantes para a cicatrização de feridas teciduais, 
incluindo 1) células hospedeiras, 2) uma matriz de fibrina tridimensional e 3) 
o acúmulo de fatores de crescimento, seus efeitos sinérgicos têm sido 
reconhecidos em odontologia principalmente para a cicatrização de tecidos. 
 Estratégias futuras para melhorar as formulações e técnicas de PRF 
estão sendo continuamente investigadas para melhorar ainda mais os 
resultados clínicos após procedimentos regenerativos utilizando essa 
tecnologia. 
 
Tabela 1.1 Lista de fatores de crescimento usados para a regeneração de 
defeitos intraósseos periodontais com vantagens e desvantagens listadas. 
Fator de crescimento 
Vantagens 
Desvantagens 
 
 
 
 
Derivado da matriz do esmalte 
 
- Imita a formação do desenvolvimento das raízes 
- Proteínas amelogeninas melhoram a adesão, proliferação e diferenciação 
das células PDL 
- Adsorve a superfície da raiz até 4 semanas após a cirurgia 
- Histologicamente demonstrado como “verdadeira” regeneração 
periodontal com formação das fibras de Sharpey 
 
 
- Formulação de gel incapaz de impedir o colapso do retalho 
- Adsorção para outros materiais incertos 
 
 
 
Factor de crescimento derivado de plaquetas 
 
- Fator de crescimento com o maior potencial para recrutar células 
progenitoras 
- Potencial proliferativo forte 
 
 
- Precisa de um sistema de transportadora 
- Nenhuma função específica na regeneração periodontal 
 
 
 
Proteínas Morfogenéticas Ósseas 
 
- Fator de crescimento com o maior potencial para regenerar o osso alveolar 
- Também algum potencial para recrutar células progenitoras mesenquimais 
e induzir a proliferação celular 
 
 
- Forte tendência a causar anquilose 
- Falta de ensaios clínicos demonstrando qualquer uso na regeneração 
periodontal 
 
 
 
Plasma Rico em Plaquetas e Fibrina 
 
- Concentração sobrenatural de fatores de crescimento 
- Fonte autologa 
- Usado para uma variedade de procedimentos e de fácil obtenção 
 
 
- PRP contém anticoagulantes 
- Normalmente requer o uso de um material de enxerto ósseo para manter 
o volume 
 
 
 
Fator de Crescimento e Diferenciação-5 
 
- Segurança e eficácia clínicas recentemente demonstradas 
- Histologicamente mostrado para melhorar a regeneração periodontal 
 
 
- Menos conhecido sobre o seu modo de ação 
- Necessidade de mais ensaios clínicos que demonstrem sua validade 
 
regeneration 
 
 
– Less known about its mode of action 
– Need for more clinical trials demonstrating its validity 
 
 
Fig.1.1 Quatro fases de cicatrização de feridas, incluindo 1) hemostasia, 2) 
inflamação, 3) proliferação e 4) maturação. Destacam-se as sobreposições 
entre cada uma das fases e a população de células encontradas em cada 
categoria. Considerando que os linfócitos surgem tipicamente em 7 dias, a 
capacidade de PRF para introduzir um número alto no dia 0 atua para 
acelerar a fase regenerativa durante este processo. 
 
 
Fig. 1.2 Liberação do fator de crescimento de PDGF-AB de A-PRF, L-PRF e 
PRP. Observe a explosão inicial do aumento do fator de crescimento a partir 
do PRP; no entanto, após um período de 10 dias, os fatores de crescimento 
significativamente maiores são liberados da A-PRF. (** significa p <0,01). 
Fonte: Kobayashi et al. 2016 [20]. 
 
 
Fig. 1.3 Três componentes principais do PRF incluem 1) tipos de células 
(plaquetas, leucócitos e glóbulos vermelhos), 2) um arcabouço 
tridimensional provisório da matriz extracelular fabricado a partir de fibrina 
autóloga (incluindo fibronectina e vitronectina) e 3) uma ampla variedade 
de mais de 100 moléculas bioativas, incluindo mais notavelmente os fatores 
de crescimento PDGF, VEGF, IGF, EGF, TGF-beta, e BMP2. 
 
 
Fig.1.4 O coágulo de Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) formou-se no terço 
superior dos tubos de vidro após a centrifugação. 
 
 
Fig.1.5 Paciente que se apresenta na Clínica da Dor em Nice, França, com 
síndrome de Lyell. Antibioticoterapia em tais casos nem sempre é eficaz 
(caso realizado pelo Dr. Joseph Choukroun). 
 
Fig.1.6 Paciente da Figura 1.5 com síndrome de Lyell tratada com PRF. As 
membranas PRF foram colocadas nos defeitos, envoltas em umenvoltório 
plástico e deixadas cicatrizar sem o uso de antibioticoterapia (caso realizado 
pelo Dr. Joseph Choukroun). 
 
 
Fig. 1.7 Paciente das Figuras 1.5 e 1.6 com síndrome de Lyell tratada com 
PRF. Após 10 e 30 dias de cicatrização, observe a melhora acentuada na 
revascularização tecidual e na cicatrização de feridas (caso realizado pelo Dr. 
Joseph Choukroun). 
 
 
 
 
 
 
Fig.1.8 Amputação do pé diabético com infecção após 15 dias. A foto à 
direita demonstra coágulos de PRF aplicados à ferida (Caso realizado pelo 
Dr. Joseph Choukroun). 
 
 
Fig. 1.9 Amputação do pé diabético (paciente da Figura 1.8) após 7 e 30 dias 
de cicatrização (caso realizado pelo Dr. Joseph Choukroun). 
 
 
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CAPÍTULO 2 
 
Componentes Biológicos da Fibrina Rica em Plaquetas: 
Liberação do Fator de Crescimento e Atividade Celular 
 
Masako Fujioka-Kobayashi e Richard J. Miron 
 
 
ABSTRACT: 
 Durante o processo natural de cicatrização de feridas, o sangue 
desempenha um papel importante na aceleração da regeneração dos 
tecidos, fornecendo várias células, fatores de crescimento, citocinas e 
fatores de coagulação. Doses supra-fisiológicas de plaquetas (plasma rico 
em plaquetas) foram inicialmente desenvolvidas para aumentar o número 
de plaquetas nos locais dos defeitos, no entanto, o uso adicional de aditivos 
foi necessário, embora a cura tenha sido considerada subótima. Um 
concentrado de segunda geração chamado fibrina rica em plaquetas (PRF) 
foi desenvolvido sendo 100% natural e fornecendo três chaves 
fundamentais para a engenharia de tecidos, ou seja, células, fatores de 
crescimento e estrutura. Assim como o PRP, o PRF contém muitas plaquetas, 
e modificações na velocidade e no tempo de centrifugação mostraram 
aumentar o número de macrófagos e leucócitos, células importantes para 
defesa do hospedeiro e cicatrização de feridas. Além disso, eles secretam 
um grande número de fatores de crescimento, incluindo fator de 
crescimento transformador β1 (TGF-β1), fator de crescimento derivado de 
plaquetas (PDGF), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e fator de 
crescimento semelhante à insulina-I (IGF- 1) capaz de promover ainda mais 
a migração, proliferação e diferenciação celular. Por último, uma vez que os 
anticoagulantes não são utilizados para a preparação de PRF, é formado um 
arcabouço de fibrina tridimensional que preenche os três principais critérios 
de engenharia de tecidos de uma maneira inteiramente biológica e natural. 
Ao longo dos anos, muitas descobertas foram feitas, incluindo o 
entendimento de que a fibrina atua simultaneamente para manter vários 
tipos de células, mas, mais importante, permite uma liberação lenta e 
gradual dos fatores de crescimento ao longo do tempo. Demonstrou-se que 
esse perfil de liberação aumenta a angiogênese, o comportamento celular 
e, por fim, a regeneração tecidual. Este capítulo tem como objetivo 
descrever os principais componentes do PRF. É discutido o entendimento 
dos principais fatores de crescimento encontrados no PRF, bem como seus 
perfis de liberação de várias formulações de PRF. Em seguida, comparamos 
as vantagens do PRF com o PRP e descrevemos possíveis pesquisas futuras 
com o objetivo de aumentar nossa compreensão das propriedades 
biológicas dos concentrados de plaquetas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DESTAQUES: 
 
O que é fibrina rica em plaquetas? 
Como a PRF é diferente do PRP? 
Quais são os papéis de cada um dos tipos de células encontrados no PRF? 
Quais são os papéis de cada um dos fatores de crescimento no PRF? 
Qual o papel da fibrina na cicatrização e regeneração de feridas teciduais? 
Como a velocidade de centrifugação afeta a liberação de fator de 
crescimento e PRF? 
 
 
2. INTRODUÇÃO: 
 A cicatrização da ferida é geralmente dividida em um processo de três 
estágios - a fase inflamatória, a fase proliferativa e a fase de remodelação. A 
fase inflamatóriacomeça no momento do ferimento e dura entre 24 e 48 
horas. Durante este processo, uma interação dinâmica ocorre entre as 
células endoteliais, citocinas angiogênicas e matriz extracelular (MEC), onde 
a entrega de múltiplos fatores de crescimento de uma forma bem 
controlada visa acelerar a cicatrização de feridas [1]. Em geral, o sangue 
fornece produtos terapêuticos essenciais que compreendem produtos 
celulares e proteicos que não podem ser obtidos de outras fontes. Uma vez 
que uma ferida ocorre, o sangue começa a coagular dentro de alguns 
minutos para parar o sangramento. Uma das células-chave durante essas 
fases são as plaquetas que se mostraram importantes reguladores da 
hemostasia através da formação de coágulos de fibrina [1, 2]. As plaquetas 
liberam citocinas e fatores de crescimento que atraem mais macrófagos e 
neutrófilos para os locais defeituosos; em seguida, detritos, tecido necrótico 
e bactérias da ferida podem ser removidos. No dia 3, a fase proliferativa 
começa e o coágulo sanguíneo dentro da ferida é ainda fornecido com uma 
matriz provisória para a migração celular, enquanto o coágulo dentro da luz 
do vaso contribui para a hemostasia [2]. Os fibroblastos começam a produzir 
colágeno em uma ordem aleatória e, posteriormente, a angiogênese ocorre 
ao mesmo tempo em que a ferida gradualmente começa a ganhar 
estabilidade inicial. Durante a fase final de remodelação, o colágeno é 
substituído por fibrilas de colágeno organizadas que proporcionam maior 
resistência ao local lesado onde ocorre a regeneração tecidual (Figura 2.1) 
[3]). 
 
Fig..2.1 Os três estágios do reparo da ferida: (a) Inflamatório (b) Proliferativo 
(c) fase de Remodelação tecidual Gurtner et al 2008 (3). Reproduced with 
permission of nature publishing group. 
 O sangue inclui principalmente quatro componentes: plasma, glóbulos 
vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. Particularmente, as plaquetas são 
relatadas como o componente responsável pela ativação e liberação de 
fatores cruciais de crescimento, incluindo fator de crescimento derivado de 
plaquetas (PDGF), fatores de coagulação, moléculas de adesão, citocinas e 
fatores angiogênicos, o que permite o recrutamento e atividade de 
fibroblastos e leucócitos., macrófagos e células-tronco mesenquimais 
(MSCs). Fatores de coagulação, fatores de crescimento e citocinas liberadas 
no coágulo por plaquetas ativadas organizam eventos fisiológicos 
complexos, resultando em reparo tecidual, remodelamento vascular e 
regeneração tecidual [2,4,5]. 
 
2.2-Componentes celulares: 
 
 A terapia com concentrado de plaquetas foi desenvolvida para 
acelerar naturalmente o potencial regenerativo das plaquetas contidas no 
sangue. O PRF é formulado por separação do sangue após a centrifugação 
em vários componentes, incluindo glóbulos vermelhos, plasma, glóbulos 
brancos e plaquetas. O PRF final derivado naturalmente é um concentrado 
de glóbulos brancos, plaquetas e fibrina. Foi demonstrado que os 
concentrados de PRF inicialmente desenvolvidos (também denominados L-
PRF) contêm 97% de plaquetas e mais de 50% de leucócitos dentro de uma 
rede de fibrina de alta densidade quando comparados ao sangue total [6]. 
As variantes de PRF são principalmente géis sólidos ou densos e não podem 
ser injetados, embora recentemente o desenvolvimento de um líquido-PRF 
injetável seja formulado utilizando forças de centrifugação menores para 
períodos de tempo mais curtos, posteriormente discutidos neste capítulo. 
Além disso, baixas forças de centrifugação utilizando o “conceito de 
centrifugação de baixa velocidade” demonstraram que preparações mais 
novas de PRF (agora denominadas PRF avançado ou A-PRF) podem 
adicionalmente fornecer um aumento de plaquetas e granulócitos 
neutrofílicos dentro do coágulo PRF e prolongar a liberação de certos fatores 
de crescimento [7]. 
 Os leucócitos são o outro tipo de célula principal encontrado na PRF 
desempenhando um papel proeminente na cicatrização de feridas. 
Curiosamente, estudos de ciências básicas revelaram o impacto potente e 
grande dos leucócitos durante a regeneração tecidual [8-10]. O PRF contém 
um número maior de leucócitos quando comparado aos concentrados de 
plaquetas de primeira geração, PRP e PRGF. A quantidade de glóbulos 
brancos no PRF foi determinada em cerca de 50% (com variabilidade 
dependendo do doador humano) e as novas formulações mostraram 
melhorias adicionais no número total de leucócitos. 
 Os leucócitos são células que desempenham um papel fundamental na 
cicatrização de feridas devido à sua ação anti-infecciosa, bem como a 
regulação imunológica através da secreção de citocinas imunes como 
interleucina (IL) -1β, IL-6, IL-4 e necrose tumoral fator alfa (TNF-α) [2,4,5]. 
Embora seu papel na defesa imunológica seja bem caracterizado, eles 
também servem à função de reguladores que controlam a capacidade de os 
biomateriais se adaptarem a novos ambientes hospedeiros. Em um estudo 
anterior, um dos achados interessantes ao quantificar as células 
encontradas na matriz de PRF histologicamente foi a observação de que a 
maioria dos leucócitos era encontrada perto do fundo do coágulo de fibrina 
[7]. Com base nessa constatação, ficou claro que as velocidades de 
centrifugação (forças g) eram evidentemente muito altas, empurrando os 
leucócitos até o fundo dos tubos de centrifugação e afastando-os do coágulo 
da matriz PRF. A fim de redistribuir os números de leucócitos em toda a 
matriz de PRF, menores velocidades de centrifugação foram investigadas 
como descrito mais adiante no Capítulo 3. Como os macrófagos fornecem 
uma fonte contínua de agentes quimiotáticos necessários para estimular a 
fibrose e angiogênese, os fibroblastos constroem nova MEC necessária para 
apoiar crescimento de células, novas formulações de PRF (A-PRF, i-PRF) são, 
portanto, cada vez mais bioativas. 
 
2.3 Vantagens de uma rede tridimensional de fibrina: 
 
 A fibrina é a forma ativada de uma molécula plasmática chamada 
fibrinogênio. A combinação de propriedades, incluindo células, e fatores de 
crescimento em uma matriz de fibrina tridimensional, como encontrada na 
PRF, atua de forma sinérgica, levando a um aumento rápido e potente da 
regeneração tecidual. Esta molécula fibrilar solúvel está maciçamente 
presente tanto no plasma como nos grânulos α que são o grânulo 
plaquetário mais abundante. A fibrina desempenha um papel determinante 
na agregação de plaquetas durante a hemóstase. Tem sido relatado que a 
fibrina sozinha (sem fatores de crescimento ou células vivas) é capaz de 
atuar como uma matriz provisória permitindo a invasão celular e a 
regeneração tecidual [11-13]. O PRF tem, portanto, inúmeras vantagens 
adicionais, pois consiste em um conjunto íntimo de citocinas, cadeias 
glicanas e glicoproteínas estruturais enredadas dentro de uma rede de 
fibrina lentamente polimerizada (Figura 2.2). Os fatores de crescimento 
aprisionados influenciam a MEC, que permite a migração, divisão e alteração 
fenotípica das células endoteliais, levando à angiogênese [14-16]. 
 
Fig.2.2 O exame de MEV do coágulo de fibrina revelou uma matriz de fibrina 
densa e madura 
 A própria estrutura da PRF foi identificado como uma rede 
tridimensional biológica. Microporos compostos de fibras finas de fibrina 
formam-se dentro de coágulos e podem funcionar como scaffold 
(“Andaimes”) para migração, proliferação e diferenciação celular, bem como 
para distribuição de fatores de crescimento. As plaquetas são teoricamente 
aprisionadas maciçamente dentro da rede de fibrina e mantêm os fatores de 
crescimento contidos dentro dessa malha tridimensional de PRF, seguidas 
da liberação lenta e gradual dos fatores de crescimento ao longo do tempo 
[17]. O coágulo também fornece um suporte de matriz para o recrutamento 
de células de tecido para o local lesionado. Especificamente, a fibrina em 
conjunto com a fibronectina atuacomo uma matriz provisória para o influxo 
de monócitos, fibroblastos e células endoteliais. Em resumo, as limitações 
iniciais do PRP levaram ao surgimento de um concentrado de plaquetas de 
segunda geração, que aproveita o fato de que, sem anticoagulantes, uma 
matriz de fibrina que incorpora o conjunto completo de fatores de 
crescimento aprisionados em sua matriz é liberada lentamente ao longo do 
tempo de uma maneira natural [8-10]. 
 Mais recentemente, os relatórios revelaram que as células-tronco 
existentes naturalmente nos vasos sanguíneos (células-tronco 
mesenquimais) contribuem para promover a cicatrização de feridas 
diretamente [18,19]. Embora encontrados em níveis extremamente baixos, 
as CTMs têm o potencial de se diferenciar em adipócitos, osteoblastos e 
condrócitos. As CTMs também expressam vários fatores de crescimento, 
incluindo o fator de crescimento fibroblástico 2 (FGF-2) e o fator de 
crescimento endotelial vascular (VEGF), que promovem a proliferação de 
células endoteliais vasculares, estabilidade vascular e o desenvolvimento de 
uma rede vascular funcional duradoura [ 20]. Pesquisas futuras que 
investigam o impacto das MSCs no sangue são necessárias. Embora o PRF 
não contenha MSCs em grande quantidade, ele pode representar uma 
estratégia futura para isolar MSCs com relativa facilidade a baixo custo. 
 
2.4 Fatores de crescimento no sangue: 
 Também é importante entender que a inflamação e a cicatrização de 
feridas são controladas sob alta regulação por uma série de fatores de 
crescimento. Fatores de crescimento podem estimular ou inibir a migração 
celular, adesão, proliferação e diferenciação. Embora existam fatores de 
crescimento em todos os tecidos, é importante notar que o sangue serve 
como o principal reservatório de numerosos fatores de crescimento e 
citocinas que promovem a angiogênese e a regeneração tecidual para a 
cicatrização de feridas. Os fatores de crescimento existem normalmente 
como precursores inativos ou parcialmente ativos que requerem ativação 
proteolítica e podem ainda requerer ligação a moléculas da matriz para 
atividade ou estabilização. Os fatores de crescimento também costumam ter 
meias-vidas biológicas curtas. Por exemplo, o fator de crescimento derivado 
de plaquetas (PDGF) tem uma meia-vida de menos de 2 minutos quando 
injetado por via intravenosa [21]. Nomeadamente, como muitos processos 
celulares envolvidos na morfogénese requerem uma rede complexa de 
várias vias de sinalização e usualmente mais do que um fator de 
crescimento, os esforços de investigação recentes centraram-se em 
esquemas para distribuição sequencial de múltiplos fatores de crescimento 
[22]. Ao contrário dos fatores de crescimento recombinantes, os 
concentrados de plaquetas criam a oportunidade de fornecer muitos fatores 
de crescimento autólogos simultaneamente. As plaquetas e macrófagos 
liberam uma abundância de fatores, incluindo fator de crescimento 
transformador beta-1 (TGF-β1), PDGF, fator de crescimento endotelial 
vascular (VEGF), fator de crescimento epidérmico (EGF) e fator de 
crescimento semelhante à insulina (IGF) [23, 24]. Abaixo os seus papéis 
individuais são brevemente descritos: 
 
TGF-β1: O fator de crescimento transformador β (TGF-β) é uma 
superfamília de mais de 30 membros descrita na literatura como 
agentes de fibrose [25, 26]. Sabe-se que as plaquetas são uma 
importante fonte de produção de TGF-β. O papel do TGF-β medeia a 
reparação tecidual, a modulação imunológica e a síntese de matriz 
extracelular. As proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs) também 
fazem parte da subfamília TGF. O TGF-β1, a isoforma predominante, é 
importante na cicatrização de feridas, com papéis na inflamação, 
angiogênese, re-epitelização e regeneração do tecido conjuntivo [21]. 
Este fator de crescimento é crucial durante a formação óssea, 
contribuindo para os precursores de osteoblastos na quimiotaxia e 
mitogênese e estimula a deposição de osteoblastos de tecido 
mineralizado na matriz de colágeno ósseo. É também relatado que o 
TGF-pi pode regular positivamente o VEGF, favorecendo assim a 
angiogênese e o recrutamento de células inflamatórias. Embora seus 
efeitos em termos de proliferação sejam altamente variáveis, para a 
grande maioria dos tipos celulares, constitui o agente de fibrose mais 
potente dentre todas as citocinas e o fator de crescimento comumente 
liberado do osso autógeno durante a reparação e remodelação tecidual 
[21]. 
 
PDGF: Fatores de crescimento derivados de plaquetas (PDGFs) são 
reguladores essenciais para a migração, proliferação e sobrevivência de 
linhagens de células mesenquimais e promovem a produção de 
colágeno para remodelamento da MEC durante a cicatrização [27-32]. 
As plaquetas são a principal fonte de PDGF com vários grupos divididos 
em dímeros de polipeptídio homo- (PDGF-AA, PDGF-BB, PDGF-CC e 
PDGF-DD) e heterodímicos (PDGF-AB) ligados por ligações dissulfureto. 
Eles estão presentes em grandes quantidades nos grânulos α das 
plaquetas. Curiosamente, o PDGF é acumulado em grandes quantidades 
na matriz PRF e é considerado uma das importantes moléculas liberadas 
ao longo do tempo da PRF. É importante notar que, como o PDGF tem 
uma meia-vida extremamente curta, a matriz do PRF atua para dar 
suporte à sua liberação lenta e gradual ao longo do tempo. O PDGF é 
também um importante mitógeno para osteoblastos e células 
osteoprogenitoras indiferenciadas, fibroblastos, células musculares 
lisas e células gliais. Uma vez que desempenha um papel tão crítico nos 
mecanismos de cicatrização fisiológica, uma fonte recombinante 
comercialmente disponível (rhPDGF-BB) foi disponibilizado após ter 
recebido aprovação da FDA para a regeneração de vários defeitos em 
medicina e odontologia. 
 
VEGF: O fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) é secretado por 
trombóticos e macrófagos ativados em sítios danificados para promover 
a angiogênese. A família VEGF está relacionada ao PDGF e inclui VEGF-
A, -B, -C, -D e -E. O VEGF foi anteriormente isolado e descrito como o 
fator de crescimento mais potente que leva à angiogênese dos tecidos, 
estimulando a formação de novos vasos sanguíneos e, portanto, 
trazendo nutrientes e aumentando o fluxo sanguíneo para o local da 
lesão [20,33]. Ele tem efeitos potentes sobre o remodelamento tecidual 
e a incorporação de VEGF humano recombinante em vários biomateriais 
ósseos tem demonstrado aumentar a neoformação óssea, indicando os 
efeitos rápidos e potentes do VEGF [34]. 
 
EGF: A família EGF estimula a quimiotaxia e angiogênese de células 
endoteliais e mitose de células mesenquimais. Além disso, aumenta a 
epitelização e reduz acentuadamente o processo de cicatrização global 
quando administrado. O EGF é liberado após lesão aguda e age para 
aumentar significativamente a resistência à tração de feridas. O 
receptor de EGF é expresso na maioria dos tipos de células humanas, 
incluindo aqueles que desempenham um papel crítico durante o reparo 
da ferida, como fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos [35]. 
 
IGF: Os fatores de crescimento semelhantes à insulina (IGFs) são 
reguladores positivos da proliferação e diferenciação da maioria dos 
tipos de células, e atuam como agentes de proteção celular [36]. Este 
fator de crescimento é liberado das plaquetas durante sua ativação e 
degranulação e estimula a diferenciação e a mitogênese das células 
mesenquimais. Embora os IGFs sejam mediadores proliferativos de 
células, eles também constituem o eixo principal da regulação da 
apoptose celular programado, induzindo sinais de sobrevivência que 
protegem as células de muitos estímulos apoptóticos [36]. 
 
2.5 PRP versus PRF para liberação do fator de crescimento: 
 O perfil de liberação dos fatores de crescimento tem sido um tópico 
de pesquisa importante e altamente debatido nos últimos anos. Estes 
diferem significativamenteentre o PRP e o PRF. O desenvolvimento do 
PRF permitiu controlar e enriquecer os fatores de crescimento dos 
concentrados de plaquetas, permitindo uma liberação mais lenta e 
gradual dos fatores de crescimento ao longo do tempo. O fato de que 
esta segunda geração de concentrado de plaquetas contém leucócitos 
dentro da matriz de fibrina também permitiu uma secreção aumentada 
de fatores de crescimento a partir dessas células envolvidas na 
regeneração tecidual [37]. A liberação do fator de crescimento de três 
diferentes concentrados de plaquetas, incluindo PRP, L-PRF, A-PRF, foi 
relatada por Kobayashi et al. (Figuras 2.3 e 2.4) [14]. PRF (L-PRF e A-PRF) 
liberaram uma quantidade total maior de fatores de crescimento 
quando comparados ao PRP ao longo de um período de 10 dias. 
 
Fig. 2.3 Libertação do fator de crescimento de PRP e PRF em cada 
momento de PDGF-AA e -BB ao longo de um período de 10 dias. Observe 
que, embora o PRP tenha fatores de crescimento significativamente 
maiores liberados nos primeiros momentos, em um período de 10 dias, 
níveis significativamente mais altos são mais comumente encontrados 
com A-PRF devido à liberação lenta e gradual de fatores de crescimento 
utilizando velocidades de centrifugação mais lentas. Fonte: Kobayashi 
et al. 2016 [14]. Reproduzido com permissão da Springer. 
 
 A fim de caracterizar precisamente a liberação do fator de crescimento 
durante um período prolongado, a análise da nossa equipe de pesquisa 
investigou as proteínas sanguíneas comuns, incluindo PDGF-AA, -AB e -
BB em cada um dos seguintes períodos de tempo precoces e tardios, 
incluindo 15 minutos, 60 minutos, 8 horas, 24 horas, 3 dias e 10 dias 
(Figura 2.3). Curiosamente, em um ponto de tempo precoce (15 
minutos), níveis significativamente mais altos de PDGF-AA são liberados 
do PRP quando comparado ao L-PRF ou A-PRF, enquanto níveis 
significativamente mais baixos foram observados em 60 minutos, 
demonstrando que o PRP libera PDGF- AA entre 0 e 15 minutos e, 
posteriormente, liberação significativamente menor é observada em 
comparação com PRF até 10 dias (Figura 2.3). Embora não tenham sido 
detectadas diferenças significativas nos momentos iniciais entre A-PRF 
e L-PRF (até 1 dia), aos 3 dias a A-PRF apresentou uma maior liberação 
de fator de crescimento de PDGF-AA quando comparado ao PRP e L-PRF 
(Figura 2.3). Além disso, o total de proteínas PDGF-AA acumuladas ao 
longo do tempo demonstrou que, enquanto o PRP mostrou níveis 
significativamente mais baixos de 8 horas até 10 dias, enquanto em 
contraste, níveis significativamente mais altos foram detectados para A-
PRF de 1 a 10 dias quando comparado com PRP e PRF (Figura 2.3). Além 
disso, o PDGF-AA foi encontrado liberado de todas as concentrações de 
plaquetas em concentrações 6 a 10 vezes maiores quando comparado 
ao PDGF-AB e ao PDGF-BB. Tendências semelhantes foram também 
observadas para PDGF-AB e PDGF-BB. 
A liberação de TGF-β1 e VEGF também foi calculada e uma tendência 
similar foi observada, pelo que o PRP promoveu a liberação precoce de 
fatores de crescimento aos 15 minutos e 8 horas quando comparado ao 
PRF (L-PRF ou A-PRF) (Figura 2.4). Depois disso, os níveis de PRP caíram 
consideravelmente e tanto o L-PRF como o A-PRF mostraram níveis 
elevados significativos tanto do TGF-β1 como do VEGF. 
 
Fig. 2.4 Libertação do fator de crescimento de PRP e PRF em cada ponto 
de tempo de TGF-β1 e VEGF ao longo de um período de 10 dias. Mais 
uma vez, verificou-se que o PRP liberou fatores de crescimento mais 
elevados nos primeiros momentos; no entanto, o A-PRF demonstrou 
liberação significativamente mais alta em pontos de tempo posteriores. 
No geral, mais liberação de fator de crescimento de A-PRF foi observada 
quando comparada com as outras modalidades. Fonte: Kobayashi et al. 
2016 [14]. Reproduzido com permissão da Springer. 
 
 Em geral, a liberação de EGF e IGF foi menor em quantidade quando 
comparada às concentrações de PDGF, TGF-β1 e VEGF. Diferentes 
tendências foram observadas entre os perfis de liberação de EGF e IGF 
[14]. O acúmulo total de proteína demonstrou o maior EGF total para o 
A-PRF, sendo o mais baixo o PRP. Além disso, foram observados níveis 
significativamente mais altos de IGF para o PRP aos 15 minutos, 60 
minutos e 8 horas em comparação com o PRF. No geral, o PRP pode ser 
recomendado para entrega rápida de fatores de crescimento, enquanto 
o A-PRF é mais adequado para entrega a longo prazo, até um período 
de 10 dias. 
 
2,6 L-PRF versus A-PRF vs A-PRF + - novos achados com o 
conceito de baixa velocidade de centrifugação e baixo 
tempo induzem liberação de fator de crescimento ainda 
maior: 
 
 A liberação gradual de fatores de crescimento para os tecidos 
circundantes é mais comumente conhecida como fatores adequados 
para a engenharia de tecidos. Algo digno de nota é que o 
desenvolvimento do conceito de centrifugação de baixa velocidade 
mais tarde descrito em detalhes no Capítulo 3, o L-PRF padrão foi 
melhorado para suportar mais liberação de fator de crescimento em A-
PRF e A-PRF + [24]. Foi relatado por Ghanaati et al. em 2014, as células 
da matriz PRF original foram surpreendentemente encontradas 
reunidas na parte inferior da matriz PRF [7]. Em princípio, um menor 
tempo de centrifugação reduziria o pull-down celular por forças g de 
centrifugação, o que aumenta o número total de células contidas na 
camada superior do PRF, permitindo um número maior de leucócitos 
“aprisionados” dentro da matriz de fibrina. 
 Em um segundo estudo do nosso grupo, a formulação mais recente do 
A-PRF (A-PRF +, que não apenas reduziu a velocidade de centrifugação, 
mas também o tempo - 1300 rpm por 8 min) mostrou aumentar a 
liberação de fator de crescimento de TGF-beta1, PDGF-AA, PDGF-AB, 
PDGF-BB, VEGF, IGF e EGF (Figuras 2.5 e 2.6) [24]. A liberação de fatores 
de crescimento, incluindo PDGF-AA, -AB e -BB, é mostrada na Figura 2.5. 
 Embora as tendências sejam ligeiramente diferentes entre todos os 
fatores de crescimento investigados, o A-PRF + demonstrou um 
aumento significativo na liberação do fator de crescimento em 1, 3 ou 
10 dias quando comparado a todos os outros grupos. O L-PRF 
demonstrou valores significativamente menores quando comparado o 
A-PRF e o A-PRF + (Figura 2.5). Portanto, em conclusão, verificou-se que 
a liberação do fator de crescimento total poderia ser aumentada pela 
redução da velocidade de centrifugação e do tempo em A-PRF +. 
 
Fig.2.5 Libertação do fator de crescimento resultante do conceito de 
centrifugação a baixa velocidade em cada momento de PDGF-AA, -AB e 
-BB ao longo de um período de 10 dias. Em geral, verificou-se que o A-
PRF + demonstrou uma liberação significativamente mais alta do fator 
de crescimento quando comparado a todas as outras modalidades após 
um período de 10 dias. Fonte: Fujioka-Kobayashi et al. 2017 [24]. 
Reproduzido com permissão da American Academy of Periodontology. 
 A liberação de TGF-β1 também demonstrou uma tendência similar em 
que A-PRF + demonstrou valores significativamente maiores em 1, 3 e 
10 dias e a liberação total de fatores de crescimento após um período 
de 10 dias foi quase 3 vezes maior quando comparado a L -PRF (Figura 
2.6). Curiosamente, A-PRF + demonstrou uma maior liberação de VEGF 
em um período inicial de 1 dia; entretanto, pouca alteração foi 
observada na liberação total aos 10 dias (Figura 2.6). EGF e IGF-1 
confirmaram ainda que o conceito de centrifugação a baixa velocidade 
favoreceu a liberação de ambos os fatores de crescimento de A-PRF + 
quando comparado a A-PRF e L-PRF [24]. No geral, velocidades e tempos 
de centrifugação mais baixos (A-PRF, A-PRF +) demonstraram um 
aumento significativo na liberação do fator de crescimento de PDGF, 
TGF-β1, EGF e IGF com A-PRF + sendo o mais alto de todos os grupos. 
 
Fig.2.6 Libertação do fator de crescimento do conceitode velocidade 
lenta em cada ponto de tempo de TGF-β1, VEGF 
 
2.7 i-PRF versus PRP - liberação do fator de crescimento: 
 
Como o PRP é de natureza líquida, foi originalmente proposto que o PRP 
fosse combinado com vários biomateriais ósseos, mais notavelmente 
materiais de enxerto ósseo. Dados muito recentes de nossos 
laboratórios relataram que a liberação de fator de crescimento com PRP 
é liberada muito cedo na fase de entrega, enquanto uma preferência 
seria fornecer fatores de crescimento durante um período prolongado 
de tempo durante toda a fase regenerativa [14,38,39]. . Além disso, a 
técnica para a preparação do PRP requer o uso adicional de trombina 
bovina ou CaCl2, além de fatores de coagulação, o que leva a uma 
diminuição do potencial de cura. Em alguns casos, todo o protocolo para 
preparar o PRP necessita de várias fases de separação que duram mais 
de 1 hora, tornando-o ineficiente para propósitos médicos diários. Por 
essas razões, o i-PRF foi desenvolvido como um injetável-PRF em 
formulação líquida, retirando sangue rapidamente em um tubo de 
centrifugação específico a uma velocidade muito baixa de 700 rpm (60 
g) para um tempo de centrifugação ainda mais curto (3 minutos). um 
ciclo de centrifugação. O i-PRF deve ser utilizado dentro de 15 minutos 
após a coleta, devido ao fato de que ele não contém anticoagulantes e, 
portanto, é capaz de coagular dentro de um curto período de tempo. 
Esta nova formulação pode ser utilizada para uma variedade de 
procedimentos, incluindo a mistura com enxertos ósseos para formar 
um enxerto ósseo de fibrina estável para melhorar o manuseamento 
para melhorar a estabilidade do enxerto. O princípio do i-PRF 
permanece o mesmo - contém uma proporção maior de leucócitos e 
proteínas do plasma sanguíneo, devido às menores velocidades e tempo 
de centrifugação. 
 A liberação de fatores de crescimento do PRP e do i-PRF foi comparada 
em um terceiro estudo do nosso grupo, conforme ilustrado na Figura 
2.7. Enquanto todos os fatores de crescimento investigados 
demonstraram uma liberação precoce significativamente maior (15 
minutos) do PRP quando comparado ao i-PRF, a liberação total de 
fatores de crescimento mostrou que PDGF-AA, PDGF-AB, EGF e IGF-1 
demonstraram maior níveis de liberação no i-PRF quando comparado 
ao PRP (Figura 2.7, dados não mostrados). Curiosamente, no entanto, a 
liberação de fator de crescimento total de PDGF-BB, VEGF e TGF-β1 foi 
significativamente maior no PRP quando comparado ao i-PRF. Métodos 
para entender melhor essas variações estão sendo continuamente 
investigados em nosso laboratório, assim como em outros. Pode-se 
supor que as diferenças nos protocolos de centrifugação sejam 
sugeridas para coletar populações de células ligeiramente diferentes e 
ou fatores de crescimento total responsável pelas variações na liberação 
ao longo do tempo. As vantagens do i-PRF são que ele continua sendo 
um produto 100% autólogo, com o benefício de formar um coágulo de 
fibrina enquanto mantém a liberação comparável do fator de 
crescimento para o PRP. 
 
Fig.2.7 Libertação do factor de crescimento do i-
PRF em comparação com o PRP em cada momento 
para os fatores de crescimento PDGF-AA, -AB e -BB 
ao longo de um período de 10 dias. Reimpresso 
com permissão de Miron et al. 2017. 
 
2.8 Comportamento celular em resposta a L-PRF, A-PRF e A-
PRF +: 
 Nosso grupo estava interessado em investigar as várias formulações de 
PRF (L-PRF, A-PRF, A-PRF +) sobre o comportamento celular. Todas as 
formulações de PRF utilizando o conceito de baixa velocidade mostraram 
excelente biocompatibilidade e atividade celular in vitro [24]. Tanto A-
PRF quanto A-PRF + demonstraram níveis significativamente mais altos 
de migração e proliferação de fibroblastos gengivais humanos quando 
comparados com L-PRF (Figura 2.8A). Além disso, os fibroblastos 
gengivais cultivados com A-PRF + demonstraram níveis significativamente 
mais altos de RNAm de TGF-β, PDGF e colágeno1 em 3 ou 7 dias (Figura 
2.8B). Também foi mostrado que as amostras de A-PRF e A-PRF + foram 
capazes de demonstrar localmente até um aumento significativo de 300% 
na síntese de colágeno1 (Figura 2.8C). Não é de surpreender que o 
colágeno continue a ser um dos fatores-chave durante a cicatrização e 
remodelação de feridas teciduais [40–42]. Portanto, o aumento de três 
vezes na síntese de colágeno tipo 1 quando as células foram expostas a 
A-PRF e A-PRF + demonstra ainda o potencial regenerativo das novas 
formulações de PRF centrifugadas em menores forças g e menores 
tempos de centrifugação. 
 
Fig.2.8 Comportamento de fibroblastos gengivais humanos expostos a L-
PRF, A-PRF e A-PRF +. (A) Migração celular, (B) expressão gênica e (C) 
síntese de colágeno em fibroblastos gengivais humanos. Fonte: Fujioka-
Kobayashi et al. 2017 [24]. Reproduzido com permissão da American 
Academy of Periodontology. 
 
 
2.9 Comportamento celular em resposta ao PRP, i-PRF: 
 Depois disso, nosso grupo estava interessado em determinar as 
diferenças celulares entre o PRP e o i-PRF. Ambas as formulações, PRP e 
i-PRF, exibiram alta biocompatibilidade de fibroblastos gengivais 
humanos, bem como induziu significativamente maior migração celular 
quando comparado ao controle de cultura de tecido in vitro (Figura 2.9) 
[43]. Descobriu-se que o i-PRF induziu uma migração significativamente 
maior, enquanto o PRP demonstrou uma proliferação celular 
significativamente maior (Figura 2.9A). Além disso, o i-PRF apresentou 
níveis significativamente mais altos de mRNA de TGF-β aos 7 dias, PDGF 
aos 3 dias e expressão de colágeno1 nos 3 e 7 dias quando comparado ao 
PRP (Figura 2.9B). Tanto o PRP como o i-PRF demonstraram uma síntese 
de colágeno significativamente superior em comparação com o plástic o 
de cultura de tecidos de controlo (Figura 2.9C). É interessante ressaltar 
que, embora tanto o PRP quanto o i-PRF tenham induzido uma atividade 
celular significativamente maior quando comparados aos controles, 
pequenas diferenças foram observadas entre os grupos e isso pode ser 
devido às pequenas diferenças nos fatores de crescimento liberados. É, 
portanto, necessária investigação adicional para caracterizar 
completamente o potencial regenerativo do PRP versus i-PRF. 
 
 
Fig. 2.9 Comportamento de fibroblastos gengivais humanos 
expostos a i-PRF versus PRP. (A) Migração celular, (B) 
expressão gênica e (C) síntese de colágeno. Reimpresso com 
permissão de Miron et al. 2017. 
2.10 Futuro prospectivo: 
 A tendência na odontologia tem mudado gradualmente em direção 
a materiais mais bioativos, incluindo terapias baseadas em células. O PRF 
autólogo foi, portanto, introduzido e utilizado como um biomaterial 
extremamente fisiológico, seguro e confiável para a cicatrização de 
feridas no corpo, uma vez que é derivado de sangue humano 100% 
natural. Este capítulo ilustra os vários componentes do PRF, incluindo a 
função de agir como um sistema de reserva e entrega de fatores de 
crescimento, 2) estrutura biocompatível e 3) reservatório para células 
autólogas vivas capazes de contribuir para a cicatrização de feridas. 
Grandes avanços foram reconhecidos nos últimos anos nas arquiteturas 
de sistemas de fornecimento de fator de crescimento PRF que permitem 
a liberação controlada de fatores de crescimento de uma maneira bem 
ordenada. No entanto, permanecem vários desafios que permanecem 
como possíveis pesquisas futuras. Estes incluem as concentrações ótimas 
de fator de crescimento de PRF para permitir uma liberação mais 
favorável em vários defeitos nos tecidos. Outro obstáculo interessante 
atualmente sendo estudado é o efeito da variabilidade do paciente e 
diferenças no hematócrito nos arcabouços finais da PRF. Tem sido 
sugerido que o conteúdo relativo de cada fator e a cinética de liberação 
do fator de crescimento de estruturas de PRF para seu microambientepodem variar dependendo das características do doador, métodos de 
produção e enriquecimento da contagem de plaquetas. Além disso, este 
capítulo se concentrou principalmente na cicatrização de feridas de 
tecidos moles usando PRF; no entanto, a regeneração da cavidade oral 
requer a regeneração de muitos tipos de células, incluindo tecidos duros 
e moles coletivamente. Pesquisas futuras estão, portanto, atualmente 
em andamento. No entanto, o PRF serve como um suporte ideal para a 
regeneração de tecidos, cumprindo os três principais critérios de 
engenharia de tecidos, incluindo: andaimes, células e fatores de 
crescimento. Além disso, foi validado que o conceito de centrifugação de 
baixa velocidade libera fatores de crescimento mais elevados, bem como 
apresenta maior bioatividade celular de A-PRF + quando comparado a L-
PRF. 
REFERÊNCIAS: 
1. Guo S, Dipietro LA. Factors affecting wound healing. J Dent Res. 
2010;89(3): 219–29. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 Introduzindo o Conceito de Centrifugação de 
Baixa Velocidade: 
Joseph Choukroun and Shahram Ghanaati 
 
 
ABSTRACT: 
Este capítulo descreve o desenvolvimento de fibrina rica em plaquetas 
(PRF) como um sistema concentrado de sangue totalmente autólogo. O 
conceito de centrifugação a baixa velocidade (LSCC) indica que a 
redução da força de centrifugação relativa (RCF) avança as matrizes de 
PRF com um número aumentado de células inflamatórias e plaquetas. 
Este efeito foi mostrado em Advanced PRF (A-PRF) e Advanced PRF plus 
(A-PRF +) como matrizes sólidas baseadas em PRF. Neste contexto, o A-
PRF + preparado de acordo com o LSCC, comparado ao PRF, exibiu um 
número aumentado de plaquetas e leucócitos e mostrou concentrações 
de liberação de fator de crescimento significativamente maiores 
durante 10 dias. Além disso, a redução adicional da RCF com base na 
LSCC permitiu o desenvolvimento de um PRF injetável (i-PRF) sem o uso 
de anticoagulantes. O I-PRF, preparado com o menor RCF, inclui o maior 
número de leucócitos e plaquetas, ilustrando o efeito do LSCC neste 
sistema de concentrado sanguíneo. Os leucócitos são os principais 
protagonistas na cicatrização de feridas e no processo de regeneração. 
Sua presença em matrizes avançadas baseadas em PRF e o i-PRF 
destacam sua capacidade aprimorada de regeneração. Este capítulo 
destaca as matrizes baseadas em PRF e seu uso para uma ampla gama 
de aplicações clínicas em odontologia, cirurgia maxilofacial e outras 
áreas médicas, devido ao seu processo de preparação simplificado e à 
eficácia deste sistema como uma abordagem minimamente invasiva. 
 
Destaques: 
 
- Desenvolvimento de PRF sólido (A-PRF, A-PRF +); 
- Desenvolvimento de PRF injetável (i-PRF); 
- Papel das plaquetas e leucócitos; 
- Visões clínicas sobre o uso futuro de A-PRF e i-PRF. 
 
 
3.1 Introdução: 
 
 Nas últimas décadas, diferentes conceitos foram introduzidos para 
regeneração tecidual clinicamente relevante em regiões 
comprometidas. Nesse contexto, a aplicação de biomateriais puros em 
termos de regeneração óssea guiada (GBR) [1] e regeneração tecidual 
guiada (GTR) [2–4] são modelos bem aceitos como abordagens 
minimamente invasivas na medicina regenerativa. Além disso, para 
melhorar a capacidade regenerativa dos biomateriais, conceitos como a 
engenharia de tecidos baseados em células mostraram resultados 
promissores em muitos estudos pré-clínicos. A combinação de 
biomateriais com várias células primárias mesenquimais ou endoteliais 
leva à formação rápida de anastomoses e vascularização aumentada 
após implantação in vivo em modelos de pequenos animais [5, 6]. No 
entanto, o isolamento celular e o pré-cultivo precisam de configurações 
estritas estéreis e condições elaboradas. Portanto, a aplicabilidade 
limitada desses métodos simultaneamente à intervenção cirúrgica, 
além do tempo necessário, são os principais inconvenientes para a 
tradução clínica. 
 A necessidade de novas estratégias para modificar esses problemas 
com métodos menos complexos levou à introdução de um sistema 
autólogo de concentrado sanguíneo denominado plasma rico em 
plaquetas (PRP). Neste sistema, o próprio sangue do paciente é 
primeiro tratado com anticoagulantes e soro bovino e é então 
centrifugado em duas etapas de centrifugação. Por meio desses 
processos de fabricação, o concentrado sanguíneo adquirido é baseado 
em plaquetas, enquanto os leucócitos, que fisiologicamente existem no 
sangue periférico, são minimizados e excluídos [7]. A aplicação do PRP 
tem sido amplamente estudada e tem mostrado resultados positivos na 
regeneração tecidual [8]. Além disso, plasma rico em fatores de 
crescimento (PRGFs) foi introduzido como um concentrado derivado do 
sangue, enfocando as vantagens dos fatores de crescimento [9]. 
Semelhante ao PRP, este concentrado de sangue requer aditivos 
externos para processamento [9]. No entanto, o uso de anticoagulantes 
como componentes externos e os processos de preparação desses 
sistemas ainda fornecem limitações nas aplicações clínicas. Assim, a 
necessidade de estratégias alternativas e aplicações clínicas viáveis é 
levantada. 
Com o objetivo de desenvolver um conceito de preparação melhorado 
e facilitado, um novo sistema de concentrado sanguíneo, a fibrina rica 
em plaquetas (PRF), foi introduzido como o primeiro conceito autólogo 
total sem anticoagulantes adicionais [10]. Neste conceito, a 
necessidade de anticoagulantes foi excluída, o que reduziu 
significativamente o risco de trans-contaminação. Além disso, a 
eliminação dos anticoagulantes permitiu que as funções celulares 
fisiológicas ocorressem após a centrifugação, sem inibição ou 
manipulação. O objetivo principal era simplificar o processo de 
preparação e minimizar as etapas de preparação e o tempo necessários 
para que esse método fosse mais adequado para aplicações clínicas, 
pois o tempo é um dos fatores mais preciosos da clínica. Neste sistema, 
o sangue periférico é coletado do paciente em tubos específicos e 
imediatamente processado por centrifugação em uma etapa. Este 
processo ativa a cascata de coagulação e leva à formação tridimensional 
de coágulos de fibrina. Após a centrifugação, o sangue é separado em 
uma fração de glóbulos vermelhos e o coágulo de PRF, que deve ser 
suavemente isolado. O coágulo resultante consiste de uma parte 
superior da camada leucoplaquetária, que é adjacente à fase sanguínea 
vermelha eliminada. O corpo do coágulo como uma rede de fibrina é 
enriquecido com plaquetas e concentrado com uma variedade de 
leucócitos, que fisiologicamente existem dentro do sangue periférico. 
Além disso, após a coagulação, a liberação do fator de crescimento na 
PRF tem sido descrita como lenta e contínua, com duração de até 10 
dias [11]. 
 
3.2 Desenvolvimento de matrizes PRF sólidas avançadas 
seguindo o conceito de centrifugação a baixa velocidade 
(LSCC): 
 Para a preparação de PRF sólido de acordo com o protocolo 
estabelecido por Choukroun [10], tubos de vidro foram usados para 
coletar sangue. A superfície de vidro específica permite a ativação da 
cascata de coagulação durante o processo de centrifugação para gerar 
um coágulo de fibrina sólido. Além disso, a aplicação de uma força de 
alta centrifugação relativa (RCF); isto é, 708 g, é necessário [10]. Nesta 
faixa de RCF, a rede de fibrina exibe uma estrutura densa com espaço 
interfibroso mínimo [12]. O arcabouço de fibrina inclui, além das 
plaquetas, diferentes células inflamatórias, como os leucócitos e suas 
subfamílias, linfócitos, macrófagos e células-tronco. Além disso, o 
padrão de distribuição celular é maioritariamente acumulado dentro da 
parte proximal próxima à camada leucoplaquetária, enquanto a 
densidade plaquetária é diminuída em direção à parte distal (Figura 3.1). 
 
Figura 3.1 Varredura total de PRF (esquerda) com cânhamo, coloração 
de E. Varredura total de A-PRF(direita) com coloração de Masson-
Goldner. Marcadores de imuno-histoquímica: CD3 = linfócitos T; CD 15 
= granulócitos neutrofílicos; CD 20 = linfócitos B; CD34 = células 
estaminais; CD61 = plaquetas; e CD68 = monócitos. Cores diferentes 
ilustram o padrão de distribuição dos tipos de células particulares. 
 
 
 A modificação do protocolo de preparação pela redução do RCF 
aplicado resultou em um protocolo de preparação melhorado para PRF 
sólido avançado (A-PRF) usando 208 g [12] (Figura 3.1). O coágulo de 
fibrina avançado mostrou uma estrutura mais porosa com maior espaço 
interfibroso comparado ao da PRF [12]. Além disso, células, 
especialmente plaquetas, foram observadas em distribuições uniformes 
por todo o coágulo (Figura 3.1). A redução da FCR utilizada levou não só 
a uma distribuição celular mais uniforme, mas também a um número 
aumentado de células inflamatórias e plaquetas incluídas. Assim, a 
análise histológica de A-PRF mostrou um número significativamente 
maior de granulócitos neutrofílicos, uma subfamília de leucócitos, 
comparada com a da PRF [12]. Além disso, também foram observadas 
diferentes células inflamatórias nas partes média e distal do coágulo A-
PRF, ilustrando a influência do RCF aplicado nos tipos celulares 
específicos (Figura 3.1). Além disso, investigações pré-clínicas in vivo 
mostraram o papel da estrutura do coágulo nos processos de 
vascularização e regeneração. Análises histológicas comparativas 
demonstraram que, devido à sua estrutura porosa, o A-PRF facilitou 
significativamente a penetração celular no suporte de fibrina, 
mostrando um padrão de vascularização significativamente melhorado 
10 dias após o implante subcutâneo em camundongos comparado ao 
PRF (Figura 3.2) [13]. 
 
 
Fig. 3.2 Ilustração comparativa de PRF e A-PRF. Os resultados in vivo 
destacam a capacidade aprimorada de regeneração do A-PRF com base 
no LSCC. 
 
 O PRF é um sistema complexo que consiste em numerosas células 
biologicamente ativas e moléculas de sinalização. Para entender o papel 
desses componentes, mais estudos foram necessários. Várias 
investigações in vitro mostraram uma correlação entre a redução da RCF 
em termos do conceito de centrifugação em baixa velocidade (LSCC) e 
o aumento da liberação do fator de crescimento. Em 10 dias, as matrizes 
de PRF mostraram uma liberação lenta e contínua do fator de 
crescimento acumulado, como fator de crescimento derivado de 
plaquetas (PDGF), fatores de crescimento transformadores (TGF) e fator 
de crescimento endotelial vascular (VEGF). No entanto, outros 
concentrados sanguíneos, como o PRP, mostraram aumento da 
atividade de liberação do fator de crescimento acumulado nos 
primeiros momentos, ou seja, até 8 horas, que foi significativamente 
menor em comparação às matrizes de PRF próximas ao 10º dia [11]. 
Uma explicação para essa observação é a estrutura sólida do PRF, que 
funciona como um reservatório de fatores de crescimento e leva à 
liberação gradual e sustentada do fator de crescimento. No entanto, 
fatores de crescimento específicos, por exemplo, VEGF, não mostraram 
diferença significativa entre PRF e A-PRF ao comparar a liberação 
acumulada ao longo de 10 dias [14]. Esta observação exigiu uma 
modificação adicional do A-PRF para otimizar a liberação do fator de 
crescimento. 
 No decurso do desenvolvimento de A-PRF, o impacto essencial da 
força de centrifugação aplicada na qualidade e composição do coágulo 
tornou-se óbvio. Assim, especial ênfase foi colocada sobre a integridade 
funcional e formação de coágulos em termos de estrutura e consistência 
para ser adequado para o tratamento clínico. Por conseguinte, foi 
estabelecido que protocolos de preparação diferentes de A-PRF 
conduziram a uma estrutura densa comparável como PRF ou a nenhuma 
formação de coágulos. Portanto, atenção foi direcionada ao tempo de 
centrifugação para melhorar a liberação do fator de crescimento, 
juntamente com a manutenção da estrutura A-PRF porosa e estável. 
Uma ligeira diminuição no período de centrifugação, mantendo a faixa 
de RCF dentro de 208 g resultou em um coágulo melhorado 
denominado Advanced PRF plus (A-PRF +), indicando suas 
características suplementares (Figura 3.3). Além disso, o manuseio 
clínico foi simplificado neste protocolo, já que o A-PRF + mal precisa ser 
processado para separar o coágulo da fração de hemácias. Após a 
centrifugação, o coágulo é mais provavelmente separado da fase 
adjacente de glóbulos vermelhos e pode ser imediatamente transferido 
para a região de aplicação. Em termos de integridade estrutural, o A-
PRF + mostrou uma porosidade semelhante à A-PRF ao examinar a rede 
de fibrina [14]. Além disso, o padrão de distribuição celular mostrou 
plaquetas dispersas uniformemente sobre todo o coágulo [14]. Em 
contraste com o A-PRF, o A-PRF + apresentou um padrão melhorado de 
liberação do fator de crescimento. Neste contexto, um estudo 
comparativo in vitro ao longo de 10 dias mostrou que A-PRF + tem o 
potencial de liberar fatores de crescimento acumulados 
significativamente aumentados, especialmente VEGF, comparado com 
PRF e A-PRF [14]. Esses achados poderiam estar relacionados à afinidade 
de ligação dos vários fatores de crescimento à fibrina e fibrinogênio e 
ao impacto do tempo de centrifugação nas células ativadas dentro do 
coágulo A-PRF +. Além disso, a interação entre A-PRF + e possíveis 
células hospedeiras foi estudada em um modelo in vitro de cultivo 
celular utilizando fibroblastos gengivais. Era óbvio que a taxa de 
migração e proliferação celular em A-PRF e A-PRF + era 
significativamente maior do que naqueles em PRF. Ao interagir com A-
PRF e A-PRF +, essas células mostraram liberação aumentada do fator 
de crescimento e aumento dos níveis de mRNA e do colágeno tipo 1 
[15]. Estas observações sublinham que, por meio do LSCC, as matrizes 
avançadas de PRF exibem uma melhor capacidade de regeneração com 
impacto direto na função celular e na liberação do fator de crescimento. 
 
 
Fig. 3.3 Desenvolvimento de PRFs sólidos e injetáveis seguindo o conceito 
de centrifugação de baixa velocidade (LSCC). 
 
 A LSCC indica que, reduzindo a força de centrifugação relativa (RCF), 
a capacidade de regeneração das matrizes de PRF pode ser melhorada 
[16]. O número total de plaquetas e leucócitos nas matrizes de PRF, A-
PRF e A-PRF + como uma redução da RCF em etapas foi analisado 
utilizando citometria de fluxo. Curiosamente, o número total de 
plaquetas aumentou significativamente de PRF para A-PRF e A-PRF +. 
No entanto, o número total de leucócitos foi apenas significativamente 
maior quando comparado o A-PRF + ao PRF, enquanto que não houve 
diferença estatisticamente significativa no caso do A-PRF comparado ao 
PRF (Figura 3.4). A correlação entre o número de leucócitos incluídos e 
a liberação do fator de crescimento aumentado em A-PRF + sugeriu que 
os leucócitos poderiam ser um fator para melhorar a liberação do fator 
de crescimento em matrizes de PRF. Estas descobertas enfatizam 
novamente o impacto do cenário de preparação e o RCF aplicado na 
composição e capacidade regenerativa das matrizes PRF para destacar 
o potencial regenerativo A-PRF + otimizado. 
 
Fig.3.4 A) Número total de plaquetas e leucócitos em PRF, A-PRF, A-PRF 
+ e i-PRF. B) Número total de plaquetas, leucócitos, granulócitos e 
monócitos no i-PRF comparado ao PRP e PRGF. (* P <0,5), (** P <0,1), 
(*** P <0,01), (**** P <0,001). 
 
 
 
 
3.3 Desenvolvimento de um PRF injetável (i-PRF) 
seguindo o conceito de centrifugação a baixa 
velocidade (LSCC): 
 
 Vários campos de indicação foram estabelecidos com sucesso para 
o uso de matrizes sólidas baseadas em PRF isoladamente ou em 
combinação com biomateriais. No entanto, em contextos clínicos, ainda 
existe uma necessidade existente para um sistema biológico fluido. Assim, 
grande interesse foidirecionado para a questão de se uma redução 
adicional de RCF e ajuste fino do ajuste de centrifugação, isto é, revolução 
por minuto (rpm) e tempo de centrifugação, possibilitariam a fabricação 
de uma matriz PRF fluida. Para remover a necessidade de anticoagulantes 
externos, a fim de gerar um sistema de concentrado de sangue fluido 
autólogo e fluido total, foram desenvolvidos tubos de plástico específicos 
para coletar sangue. Em contraste com os tubos de vidro utilizados nas 
matrizes de PRF sólido, as características da superfície de plástico não 
ativam a cascata de coagulação durante a centrifugação. Assim, de acordo 
com o conceito de centrifugação a baixa velocidade (LSCC) [16], a redução 
adicional do FCR para 60 g e o uso de tubos plásticos permitiram a 
introdução de uma matriz PRF injetável (i-PRF) sem o uso de 
anticoagulantes (Figura 3.3). Após a centrifugação, o sangue é separado 
em uma fase superior laranja amarela (i-PRF) e uma fase inferior vermelha 
(fração de células vermelhas). O I-PRF é coletado usando uma seringa por 
aspiração controlada da fase fluida superior (Figura 3.5A). O i-PRF coletado 
mantém sua fase fluida por até 10 a 15 minutos após a centrifugação. 
Notavelmente, a redução do RCF levou a um enriquecimento de i-PRF com 
plaquetas e leucócitos. Consequentemente, a citometria de fluxo mostrou 
que o i-PRF inclui o maior número de plaquetas e leucócitos entre todas as 
matrizes sólidas baseadas em PRF (Figura 3.4). Além disso, uma análise 
comparativa do número total de células em i-PRF e outros sistemas de 
concentrados sanguíneos líquidos como PRGF e PRP mostrou um número 
significativamente maior de plaquetas, leucócitos, monócitos e 
granulócitos em i-PRF do que em PRP e PRGF. No entanto, não houve 
diferença estatisticamente significativa entre PRP e PRGF (Figura 3.4). Estas 
observações destacam que, usando o LSCC, matrizes sólidas baseadas em 
PRF poderiam ser melhoradas em PRF injetável rico em células com 
potencial regenerativo aumentado [16]. 
 
 
Fig.3.5 A) Coleta Injetável PRF (i-PRF). B) A-PRF + coagula após 
centrifugação. C) A aplicação do i-PRF em um biomaterial à base de 
colágeno. D) Biomaterial à base de colágeno carregado com i-PRF. E) 
Combinação de A-RPF +, i-PRF e um material substituto ósseo. 
 Desde então, a introdução do i-PRF ampliou os campos de aplicação 
do PRF em várias indicações médicas e cirúrgicas, especialmente em 
combinação com a medicina regenerativa baseada em biomateriais. 
Consequentemente, o i-PRF fez promessas científicas em termos de 
engenharia de tecidos baseada em células clinicamente aplicável. 
Biomateriais como materiais substitutos ósseos podem ser facilmente 
combinados com o fluido i-PRF. Além disso, técnicas GTR padrão usando 
biomateriais à base de colágeno podem ser melhoradas carregando-se 
uma dose de matriz de fibrina fluida rica em células autólogas (i-PRF). O 
condicionamento de biomateriais usando i-PRF em termos de 
funcionalização e biologização de biomateriais, independentemente de 
sua origem, fornece os componentes regenerativos concentrados do 
próprio paciente para acelerar o processo de regeneração (Figura 3.5C, D, 
E). 
 
3.4 Plaquetas e leucócitos são elementos-chave no processo de 
regeneração: 
 Para entender o papel das matrizes baseadas em PRF, como A-PRF 
+ e i-PRF, no processo de regeneração, é essencial entender a função 
fisiológica de seus componentes. A cicatrização de feridas como um evento 
comum após cada intervenção cirúrgica ilustra o papel crucial das 
plaquetas e leucócitos na regeneração tecidual. Este processo sofre três 
fases sobrepostas, incluindo inflamação, proliferação e nova formação de 
tecido [17]. Imediatamente após uma lesão, as plaquetas formam um 
tampão para a hemostasia inicial, que é então substituída por um coágulo 
de fibrina. Uma vez ativadas, estas células liberam várias moléculas 
sinalizadoras, como os fatores de crescimento derivados de plaquetas 
(PDGFs), responsáveis pelo processo de regeneração, pelo fator de 
crescimento endotelial vascular (VEGF) e pelo fator transformador de 
crescimento beta (TGF β) [18]. Enquanto o arcabouço de fibrina fornece 
uma estrutura para infiltração e migração de células inflamatórias, os 
leucócitos são agentes comuns para a regeneração em vários tipos de 
tecidos. O recrutamento dessas células é acompanhado por aumento da 
angiogênese e linfangiogênese, que são de grande importância para a 
cicatrização de feridas [19]. Além disso, os leucócitos estão envolvidos na 
conversa celular entre várias células durante a regeneração óssea [20]. 
Granulócitos neutrofílicos presentes na reação inicial como as primeiras 
células recrutadas após uma lesão. Essas células são importantes para o 
estágio inicial de inflamação na cicatrização de feridas. Seu potencial 
fagocitótico e armadilhas extracelulares neutrofílicas eliminam patógenos 
e, portanto, reduzem o risco de infecções de feridas [21, 22]. Além disso, 
estudos recentes relataram o potencial regenerativo dos granulócitos 
neutrofílicos apoiando a linfangiogênese e secretando o VEGF-D em um 
modelo murino [23]. O papel dos neutrófilos não se limita à regeneração 
dos tecidos moles, mas os neutrófilos também estão envolvidos na 
formação de novos ossos. Na fase inicial, até 48 h, o hematoma isolado de 
fratura humana inclui granulócitos neutrófilos, que demonstraram 
sintetizar a matriz extracelular para suportar a formação de novos ossos 
[24]. Além disso, os neutrófilos contribuem para o recrutamento de 
monócitos para o local da inflamação, que foram relatados como 
envolvidos na regeneração e vascularização da área ferida [25,26]. Após o 
recrutamento para a região lesada, os monócitos diferenciam-se em 
macrófagos [27]. Além de sua atividade fagocítica, os macrófagos liberam 
vários fatores imunomoduladores e citocinas para apoiar a produção de 
colágeno e o reparo de feridas [28, 29]. Foi demonstrado que os monócitos 
expressam moléculas osteogênicas, incluindo a proteína morfogenética 
óssea 2 (BMP-2) [20,30,31]. Diferentes estudos mostraram que a formação 
de novos ossos foi efetivamente promovida em defeitos ósseos de 
tamanho crítico em animais que foram tratados com biomateriais 
portadores de BMP-2 em comparação com um grupo controle [32, 33]. 
Curiosamente, essas células foram previamente mostradas como 
envolvidas no processo de integração baseada em mononucleares de 
biomateriais colágenos [2,34]. Monócitos e macrófagos também são de 
primordial importância no processo de regeneração tecidual baseado em 
biomateriais. Após o implante do biomaterial, é necessária uma 
vascularização adequada para fornecer oxigênio e nutrientes e aumentar a 
capacidade regenerativa do biomaterial. Um estudo in vivo num modelo 
de implantação subcutânea demonstrou que, em comparação com o 
implante de material substituto ósseo puro, o implante de monócitos 
isolados do sangue periférico combinado com um material substituto 
ósseo sintético contribui para um padrão de vascularização 
significativamente melhorado. Esses achados destacam o papel dessas 
células nos campos de regeneração óssea guiada (GBR) [35]. Assim, a 
matriz i-PRF com concentrações aumentadas de monócitos poderia servir 
como uma fonte autóloga de células regenerativas para apoiar a 
regeneração guiada de osso e tecido. Além disso, os linfócitos são 
componentes integrais do sistema imunológico que participam do 
processo de cicatrização de feridas. Sublinhagens de linfócitos, como os 
linfócitos T, mostraram ter uma influência na diferenciação osteogênica 
das células estromais mesenquimais humanas in vitro [36]. Além disso, 
linfócitos T e linfócitos B estão envolvidos na consolidação da fratura óssea; 
assim, a perda de células B foi clinicamente associada à cicatrização de 
fraturas humanas prejudicadas [37–39]. Matrizes melhoradas baseadas em 
PRF oferecemum sistema autólogo fácil e acessível, incluindo todas as 
células acima mencionadas incorporadas em uma rede de fibrina. Assim, a 
aplicação de A-PRF + e i-PRF como um “biocatalizador” dentro da região 
prejudicada poderia acelerar a cicatrização de feridas, fornecendo as 
células necessárias imediatamente após a lesão, para que seja necessário 
menos recrutamento de células. A combinação com biomateriais é uma 
abordagem promissora na regeneração guiada de ossos e tecidos para 
aumentar a capacidade dos biomateriais aplicados e aumentar sua 
bioatividade. 
 
3.5 Ensaios Clínicos: 
 
 Após a introdução do PRF em 2001 e sua modificação (A-PRF + e i-
PRF), a aplicação clínica do PRF penetrou em muitos campos cirúrgicos. 
Devido à fácil acessibilidade, invasividade mínima e preparação para 
economizar tempo, o papel das matrizes baseadas em PRF ganhou 
importância. Especialmente em cirurgia oral e maxilofacial, a aplicação de 
matrizes PRF atende a várias indicações. A atrofia da mandíbula após a 
perda do dente, trauma ou doenças é um fator limitante importante para 
o implante dentário. Portanto, diferentes abordagens, como a regeneração 
óssea guiada, foram estabelecidas para aumento e regeneração óssea. 
Consequentemente, A-PRF + e i-PRF são amplamente utilizados como 
medida profilática em termos de preservação da cavidade [40] após a 
extração dentária para prevenir a atrofia mandibular e apoiar a cicatrização 
de feridas ou em combinação com materiais substitutos ósseos [41] para 
acelerar e acelerar melhorar o processo de regeneração no leito de 
aumento ósseo e proporcionar uma melhor formação óssea. Além disso, a 
regeneração de tecidos moles em periodontologia é outro campo 
representativo para a aplicação de matrizes baseadas em PRF; 
 Especificamente, a introdução do i-PRF facilitou sua aplicação neste 
campo. Neste contexto, as matrizes baseadas em PRF são disseminadas no 
tratamento da periodontite crônica [42] e na regeneração da recessão 
gengival [43]. Além disso, a necrose, como a osteonecrose da mandíbula 
associada a bisfosfonatos, sofre de vascularização limitada e prejudica a 
cicatrização de feridas [44]. O tratamento convencional dessa patologia 
indica a excisão da região afetada como tratamento cirúrgico eletivo [44]. 
No entanto, com a introdução do PRF, outras possibilidades invasivas 
mínimas tornaram-se disponíveis para aplicação clínica. 
Consequentemente, o uso de PRF como uma injeção de membrana ou i-
PRF mostrou resultados clínicos promissores [45]. Geralmente, feridas 
crônicas, como aquelas observadas em pés diabéticos ou em pacientes 
com potencial de regeneração deficiente, carecem de fatores de 
crescimento diferentes [46]. As matrizes baseadas em PRF, especialmente 
aquelas preparadas de acordo com o LSCC (conceito de centrifugação de 
baixa velocidade), fornecem um reservatório de células inflamatórias 
autólogas e liberação contínua do fator de crescimento [15]. Deste modo, 
a aplicação de matrizes baseadas em PRF como pensos para feridas é 
generalizada em vários campos médicos. Estas observações clinicas 
demonstraram uma cicatrização melhorada e acelerada de feridas em 
feridas críticas tratadas com matrizes de PRF. 
O desenvolvimento do i-PRF fornece novos insights e amplia as 
possibilidades de aplicação para cirurgia ortopédica [47], terapia articular 
com artrite e medicina esportiva [48]. Disfunção da articulação 
temporomandibular (ATM) é acompanhada de dor crônica. A injeção de i-
PRF dentro da ATM mostrou redução da dor e melhora os desfechos 
clínicos. Assim, a aplicação de i-PRF em áreas de controle da dor poderia 
reduzir a necessidade de analgésicos e seus efeitos colaterais, 
especialmente em pacientes com dor crônica. Além disso, o i-PRF também 
é usado em medicina estética para o rejuvenescimento da pele como 
material autólogo para reduzir o risco de contaminação e infecção 
relacionada a materiais externos. Assim, baseado em PRF matrizes como 
um sistema complexo de diferentes componentes autólogos mostraram 
inúmeras áreas de aplicação refletindo sua eficácia e implementação 
prática. No entanto, pesquisas e estudos clínicos em andamento irão 
avaliar ainda mais o papel das matrizes baseadas em PRF e o efeito do LSCC 
nos resultados clínicos e nos benefícios para o paciente. 
 
3.6 Conclusão: 
 
 A fibrina rica em plaquetas (PRF) é um sistema de concentrado de 
sangue totalmente autólogo que não requer o uso de anticoagulantes 
externos. Este sistema é caracterizado por um processo de preparação 
simplificado e apropriado para ser adequado para a aplicação clínica diária. 
Por meio do conceito de centrifugação a baixa velocidade (LSCC), a 
modificação do protocolo de preparação, ou seja, a redução da relevante 
força de centrifugação aplicada, resultou em PRF avançado (A-PRF, A-PRF 
+) e PRF injetável e fluido (i -PRF). Em comparação com PRF, estas novas 
matrizes de PRF são significativamente enriquecidas com várias células 
inflamatórias, tais como leucócitos e plaquetas. Além disso, o LSCC levou 
ao desenvolvimento de uma estrutura de coágulo mais porosa para servir 
como um reservatório de células e fatores de crescimento, facilitando o 
processo de regeneração. 
 
 
 
REFERÊNCIAS: 
 
1.Schlee M, Rothamel D. Ridge augmentation using customized allogenic 
bone blocks: proof of concept and histological findings., Implant Dent. 
2013;222:12–8. doi:10.1097/ID. 0b013e3182885fa1. 
2.Ghanaati S, Schlee M, Webber MJ, Willershausen I, Barbeck M, Balic E, 
Görlach C, Stupp SI, Sader RA, Kirkpatrick CJ, Ghanaati S. Evaluation of the 
tissue reaction to a new bilayered collagen matrix in vivo and its translation 
to the clinic, Biomed. Mater. 2011;6:15010–12. doi:10.1088/1748-
6041/6/1/015010. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Usos da Fibrina Rica em Plaquetas na Odontologia 
Regenerativa: uma visão geral 
Richard J. Miron, Giovanni Zucchelli, and Joseph Choukroun 
 
ABSTRACT: 
 
 Torna-se muito interessante apontar quão rapidamente a fibrina 
rica em plaquetas (PRF) se desenvolveu exponencialmente ao longo da 
última meia década. Apesar de sua primeira publicação em 2001, muitos 
clínicos (mesmo aqueles que trabalham em universidades) ainda não 
haviam descoberto a PRF até os anos de 2012-2014. Portanto, muitos 
clínicos desconfiaram que essa modalidade regenerativa relativamente 
"nova" poderia ser utilizada de maneira previsível para vários 
procedimentos clínicos em odontologia. Atualmente, mais de 500 artigos 
científicos avaliando seu uso in vitro, in vivo e clinicamente documentaram 
seu potencial regenerativo para o reparo de tecidos moles ou duros na 
cavidade oral. Alguns biomateriais foram essencialmente substituídos por 
esta modalidade completamente natural para regenerar tecidos a um 
custo relativamente baixo. Apesar disso, continuamos a aprender como o 
PRF tem um efeito mais pronunciado na regeneração dos tecidos moles 
quando comparado à formação de tecido duro. Desde então, novos 
protocolos cirúrgicos foram estabelecidos e modificados à medida que 
aprendemos mais sobre o potencial biológico da PRF. Este capítulo destaca 
a evolução da disciplina de concentrados de plaquetas em odontologia 
regenerativa e introduz suas várias indicações clínicas de forma baseada 
em evidências. 
 
Comentado [cA1]: 
Destaques: 
 
PRF como uma membrana de barreira; 
PRF como um plug durante a cicatrização de alvéolo de extração; 
PRF para cobertura de tecido mole da raiz; 
PRF como material único em procedimentos de elevação do seio maxilar; 
PRF como material para reparo de membrana da Schneider; 
PRF para regeneração periodontal. 
 
4.1 Introdução: 
 
 Terapia regenerativa em odontologia foi definida como a substituição 
e / ou regeneração de tecidos orais perdidos como resultado de doença ou 
lesão. Na odontologia, este esforço é muito complicado devido à natureza 
dostecidos orais serem derivados das camadas germinativas mesodérmica 
e ectodérmica. A regeneração de defeitos periodontais, por exemplo, inclui 
tanto os tecidos mineralizados (cemento e osso alveolar) quanto os tecidos 
moles (o ligamento periodontal), bem como os tecidos epiteliais / 
conectivos sobrepostos. Cada um destes é derivado de várias origens de 
tecidos. Estas populações de células são ainda reunidas em formas 
complexas que residem em matrizes extracelulares especializadas que 
complicam significativamente a regeneração dos seus tecidos [1, 2]. 
 No final da década de 1990, uma variedade de estratégias 
regenerativas foi conduzida investigando o uso de fatores de crescimento 
recombinantes e modificadores bioativos. Estes incluíram proteínas 
morfogenéticas ósseas recombinantes (BMPs) para regeneração óssea e 
fatores de crescimento derivados de plaquetas (PDGF) ou derivado de 
matriz de esmalte (EMD) para regeneração periodontal. Além disso, outras 
tentativas estavam sendo investigadas, incluindo membranas de barreira 
para regeneração de tecido / osso guiada para seletivamente permitir o 
repovoamento de tecidos criando uma barreira entre tecidos moles e 
duros. As modalidades regenerativas também estavam sendo investigadas 
simultaneamente no campo da cirurgia maxilo-facial, explorando os efeitos 
do plasma rico em plaquetas (PRP). Pouco tempo depois, um concentrado 
de plaquetas de segunda geração foi introduzido com o nome de Fibrina 
Rica em Plaquetas (PRF) [3]. 
 Ao contrário do PRP, o uso de PRF não utilizou anticoagulantes 
adicionais, incluindo trombina bovina ou cloreto de cálcio durante a coleta 
inicial de sangue, e, portanto, não interferiu no processo natural de 
cicatrização de feridas. A fibrina é formada durante a cascata de 
coagulação e incorpora muitas citocinas encontradas no sangue, bem 
como vários tipos de células, incluindo plaquetas e leucócitos [4-6]. Apesar 
das inúmeras citocinas, fatores de crescimento e tipos de células 
encontrados na PRF, muitos clínicos estão mais interessados em estudar 
seu potencial para aplicações clínicas. Portanto, o objetivo deste capítulo 
é fornecer uma visão geral da literatura atual sobre PRF com relação ao seu 
uso em vários aspectos da odontologia regenerativa. Favoritismo foi 
concedido a estudos clínicos randomizados que investigavam o potencial 
regenerativo da PRF quando comparados a controles padronizados ou 
padrões bem estabelecidos em odontologia. Abaixo está uma lista de 
situações clínicas em que o PRF tem sido mais utilizado. 
 
4.2 Gerenciamento de alvéolo de extração com PRF: 
 Até o momento, o uso mais comum de PRF tem sido o gerenciamento 
de alvéolos de extração (Figura 4.1) [7–10]. A principal vantagem 
notificada é que, uma vez que a PRF é uma matriz de fibrina natural, pode 
ser utilizada sozinha, substituindo assim um material de enxerto ósseo e / 
ou membrana de barreira. Também pode ser utilizado como membrana de 
barreira em procedimentos regenerativos de tecido / osso guiados. Uma 
vez que não requer o uso de outros biomateriais para cobrir um retalho 
exposto, oferece a vantagem adicional de ser capaz de ficar exposto à 
cavidade oral sem risco de infecção. Além disso, como o PRF é 100% 
autólogo, ele não causa uma reação de corpo estranho e, assim, acelera o 
processo natural de cicatrização de feridas sem gerar uma resposta imune. 
O PRF é tipicamente estabilizado simplesmente usando uma sutura X 
dentro do alvéolo (Figura 4.1). O fechamento primário não é um requisito 
necessário. Foi demonstrado que dentro de um período de cicatrização de 
3 meses, a matriz de fibrina é transformada em novo tecido: osso no 
alvéolo com tecido mole sobreposto [11]. Recentemente, um ensaio clínico 
randomizado demonstrou que o PRF sozinho poderia minimizar as 
alterações dimensionais pós-extração, melhorando assim a formação de 
novos ossos nas cavidades de extração antes da colocação do implante 
[11]. Além disso, devido à presença de células imunológicas (leucócitos) 
contidas no PRF, os relatórios indicam agora em um estudo de desenho de 
boca dividida que colocando PRF em alvéolos de extração de terceiro 
molar, uma diminuição de quase 10 vezes nas infecções por osteomielite 
pode ser esperada quando comparada ao lado controles (cura natural) [9]. 
O Capítulo 5 é dedicado à literatura atual sobre esse tópico e ao papel da 
PRF no gerenciamento da cicatrização de alvéolos de extração. 
 
 
 
Fig. 4.1 Cicatrização do alvéolo de extração apenas com PRF. Plugs PRF 
foram colocados em um local de extração seguido por uma sutura da 
matriz. Após 3 meses de cicatrização, nova regeneração óssea adequada 
foi observada para a colocação de um implante dentário. 
 
 
 
4.3 Procedimentos de elevação dos seios maxilares com PRF: 
 Paralelamente ao seu uso no manejo de alvéolos de extração, o PRF 
também tem sido usado para procedimentos de elevação do seio (Figuras 
4.2 e 4.3). Nestas indicações, pode cumprir a tarefa de ser utilizado como 
um material de enxerto único, pode ser ainda utilizado para a reparação da 
membrana Schneideriana e também tem sido utilizado para fechar a janela 
durante a abordagem do seio lateral. Embora a taxa de sucesso dos 
procedimentos mencionados acima seja muito alta [12–14], poucos 
estudos comparativos foram relatados. Outros demonstraram 
adicionalmente que o PRF poderia ser combinado com um material de 
enxerto ósseo para aumento do elevador do seio para diminuir o tempo 
total de cicatrização [15–18]. Os capítulos 6 e 7 concentram-se na anatomia 
complexa do seio e depois descrevem protocolos cirúrgicos em que o PRF 
pode ser usado de forma conservadora com sucesso isoladamente ou em 
combinação com um material de enxerto ósseo. 
 
Fig.4.2 Procedimento de aumento de seio realizado com PRF utilizado como 
material único de enxertia. Após a colocação do implante, cavidade sinusal 
preenchida apenas com PRF. Caso realizado pelo Dr. Alain Simonpieri. 
 
4.4 Uso de PRF para cobertura da raiz do tecido mole: 
 
 Um dos outros usos mais difundidos para o PRF nos últimos anos tem 
sido o manejo da exposição da raiz (Figuras 4.4 a 4.6). Uma vez que o PRF 
demonstrou agir mais diretamente na regeneração dos tecidos moles, 
vários estudos clínicos focalizaram o uso do PRF durante a cirurgia 
periodontal de defeitos mucogengivais. Mais de uma dúzia de estudos 
clínicos randomizados investigaram o potencial da PRF para o tratamento 
de tecidos moles de defeitos Miller Classe I e II [19-31]. Sabe-se agora que 
o PRF pode ser utilizado de uma forma baseada em evidências em vez de 
enxertos de tecido conjuntivo em defeitos Miller Classe I e 2 com um 
biótipo espesso, onde se demonstrou que a utilização de PRF melhora a 
vascularização, a cicatrização e a morbilidade dos pacientes. Dois relatórios 
demonstraram ainda as vantagens da PRF no tratamento da dor [25, 26] 
com o potencial de melhorar a epitelização dos sítios doadores palatais de 
CTGs [32]. No entanto, uma das limitações da PRF é a estabilidade relatada 
da mucosa queratinizada quando comparada à CTG ao longo do tempo 
[33]. Portanto, continua a ser uma necessidade para utilizar CTG (sozinho 
ou em combinação com PRF) para pacientes com biótipos de tecido fino ou 
em recessões Miller Classe III, onde a recessão se estende além da junção 
mucogingival. Apesar disso, com a seleção adequada do paciente, o PRF 
tem se mostrado igualmente tão eficaz quanto o CTG ou utilizando um 
material de xenoenxerto derivado do colágeno para defeitos de recessão 
Miller Classe I e II (Figuras 4.7-4.9). Melhora a cicatrização de feridas e 
acelera a revascularização de tecidos com cobertura de raiz similar (%) sem 
necessitar de um segundo sítio cirúrgico do palato, ou utilizando uma 
membrana de colágeno de corpo estranho. O Capítulo 8 destaca os ensaios 
clínicos randomizados e as técnicas cirúrgicas que foram modificadaspara 
tratar recessões mucogengivais. 
 
 
Fig.4.3 Procedimento de aumento de seio realizado com PRF utilizado como 
material único de enxertia. Após a colocação do implante, cavidade sinusal 
preenchida apenas com PRF. Radiografias tiradas no dia 0, após 6 meses e após 6 
anos de cicatrização. Observe a quantidade apreciável de nova formação óssea 
quando o PRF foi utilizado sozinho. Caso realizado pelo Dr. Alain Simonpieri. 
 
Fig.4.4 Recessão gengival tratada apenas com PRF. Observe os resultados 
estéticos finais, bem como o aumento da vascularização quando o PRF é 
utilizado. Caso realizado pelo Dr. Alexandre Aamir Aalam. 
 
 
 
Fig.4.5 Recessões gengivais adjacentes múltiplas tratadas apenas com PRF. 
Observe os resultados estéticos finais com melhorias apreciáveis na 
cobertura da raiz. Caso realizado pelo Dr. Alexandre Aamir Aalam. 
 
Fig.4.6 Múltiplas recessões gengivais adjacentes na zona estética tratadas 
apenas com PRF. Observe os resultados estéticos finais com melhorias 
apreciáveis na cobertura da raiz. Caso realizado pelo Dr. Alexandre Aamir 
Aalam. 
 
 
Fig. 4.7 Múltiplas recessões gengivais do canino para o molar no maxilar 
superior. A) vista frontal, B-D) vistas laterais (caso realizado pelo Dr. 
Giovanni Zucchelli) 
Comentado [cA2]: 
 
Fig.4.8 Técnica cirúrgica: A). Um retalho para múltiplas recessões gengivais 
foi elevado com uma abordagem de separação por espessura dividida B) A-
PRF preparado C) A-PRF foi aplicado para cobrir todos os dentes afetados 
por recessões gengivais. Múltiplas camadas foram aplicadas, D, E) vista 
lateral mostrando a espessura do material A-PRF aplicado às exposições 
radiculares, F, G) vista lateral mostrando o retalho coronariamente 
avançado e cobrindo completamente o material A-PRF. H) vista frontal 
mostrando o retalho cobrindo em excesso todas as recessões gengivais 
(caso realizado pelo Dr. Giovanni Zucchelli) 
 
 
 
 
Fig. 4.9 Seis meses de follow-up A) cobertura completa da raiz com 
aumento na altura do tecido queratinizado foi alcançada em todas as 
recessões gengivais tratadas B-D Vista lateral mostrando o aumento da 
espessura gengival em todos os dentes previamente afetados por recessões 
gengivais (caso realizado pelo Dr. Giovanni Zucchelli). 
 
4.5 Uso de PRF para regeneração periodontal: 
 
Outra área de pesquisa em rápida evolução é o uso de PRF para a 
regeneração periodontal de defeitos intraósseos ou de furca. Uma vez que 
o PRF pode ser utilizado como um método seguro e natural para reparar 
tecidos a baixo custo, muitos investigadores e clínicos em consultórios 
privados tentaram usar o PRF para a regeneração de defeitos periodontais. 
Muitos ensaios clínicos randomizados estão agora disponíveis comparando 
PRF para abrir o debridamento de retalho outros padrões de ouro, como 
derivado de matriz de esmalte (EMD) [34-44]. Estes relatórios mostraram 
melhorias significativas na redução da profundidade da bolsa periodontal, 
bem como ganhos de nível de inserção clínica após a terapia periodontal 
regenerativa com PRF. Resultados positivos semelhantes também foram 
obtidos para o tratamento do envolvimento da classe II da furca [45-47]. 
Os ensaios clínicos coletados agora demonstram que o uso de PRF isolado 
ou combinado com outros biomateriais, como enxertos ósseos, leva a 
resultados estatisticamente superiores quando comparado ao 
debridamento de retalhos isolados ou apenas material de enxerto ósseo. 
O Capítulo 9 destaca esses achados e a necessidade essencial de novas 
pesquisas histológicas para investigar a regeneração periodontal em seres 
humanos. 
 
4.6 Uso de PRF para a regeneração de tecidos moles ao redor 
de implantes: 
 Da mesma forma, um capítulo inteiro é dedicado ao uso de PRF em 
torno de implantes dentários. Um caminho crescente de pesquisa tem sido 
a investigação e o uso de PRF para melhor osseointegração e cura de 
tecidos moles ao redor de implantes dentários. Neste contexto, o PRF pode 
ser utilizado de forma bastante conveniente como um biomaterial de baixo 
custo capaz de iniciar a cicatrização precoce dos tecidos moles em torno 
dos implantes. Embora esta área da prática clínica tenha se tornado mais 
comum, limitada a nenhuma literatura disponível que apoie seu uso existe, 
e a avaliação a longo prazo de tais protocolos raramente foi investigada. O 
Capítulo 10 discute essa possibilidade potencial de pesquisas futuras e os 
conceitos clínicos da utilização de PRF para a osseointegração de implantes 
dentários e / ou aumento de tecidos moles ao redor de implantes. 
 
4.7 Uso de PRF na regeneração óssea guiada: 
 
 PRF também tem sido frequentemente utilizado em combinação com 
procedimentos de aumento ósseo. Vantagens relatadas incluem um 
suprimento vascular aumentado, bem como estabilidade adicional do 
enxerto quando o PRF é utilizado em combinação com um material de 
enxerto ósseo. Apesar disso, muito pouca pesquisa abordou o verdadeiro 
potencial da PRF para procedimentos de regeneração óssea e muito mais 
pesquisas ainda são necessárias. O Capítulo 11 fornece uma visão geral do 
uso potencial de PRF durante a regeneração óssea guiada. 
 
4.8 Uso de PRF em vários outros aspectos da odontologia e 
medicina: 
 Os últimos capítulos deste livro são dedicados ao uso do PRF em várias 
outras facetas da odontologia e da medicina, nas quais o PRF é pouco 
estudado. Isso inclui o uso de um PRF injetável em joelhos osteoartríticos 
como um concentrado de plaquetas de segunda geração sem o uso de 
anticoagulantes. Além disso, o desenvolvimento de PRF injetável também 
é agora utilizado no campo da estética facial de maneira semelhante ao 
PRP (Capítulo 13). Além disso, esta tecnologia está sendo estudada em 
vários outros campos, incluindo distúrbios da articulação 
temporomandibular, regeneração da polpa, tratamento da osteonecrose 
da mandíbula, bem como no campo da medicina ortopédica. Essas áreas 
de pesquisa são brevemente discutidas nos capítulos 14 e 15. 
 
4.9 Conclusão: 
 O PRF tem sido amplamente utilizado em odontologia para uma 
variedade de procedimentos para ajudar a facilitar o reparo e a 
regeneração dos tecidos orais. Nos primeiros anos, ele foi usado como uma 
matriz de andaimes, isoladamente ou em combinação com outros 
biomateriais. As primeiras tentativas foram feitas com sucesso e sem 
sucesso pesquisando os benefícios e limitações desta modalidade de 
tratamento em odontologia. Desde então, muitas informações foram 
aprendidas sobre o potencial regenerativo da PRF e seu efeito em vários 
tecidos da cavidade oral. Os próximos capítulos vão destacar o uso 
específico de PRF em muitos procedimentos em odontologia clínica e mais 
importante discutir os ensaios clínicos baseados em evidências levando ao 
seu uso recomendado. 
 
REFERÊNCIAS: 
1. Dangaria SJ, Ito Y, Walker C, Druzinsky R, Luan X, Diekwisch TG. 
Extracellular matrix-mediated differentiation of periodontal progenitor 
cells. Differentiation; research in biological diversity. 2009;78(2-3):79–
90. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 Uso de Fibrina Rica em Plaquetas para o Manejo de 
alvéolos de Extração: Base Biológica e Relevância 
Clínica: 
Richard J. Miron e Jonathan Du Toit 
 
ABSTRACT: 
 
 O uso de fibrina rica em plaquetas (PRF) tem sido mais 
frequentemente utilizado para o manejo de cavidades de extração. 
Simplificando, a primeira experiência do clínico em primeiro lugar, as 
propriedades de cicatrização de feridas e os benefícios da utilização de PRF 
durante a cicatrização do alvéolo de rotina. Curiosamente, pesquisas 
realizadas na última década mostraram que a causa principal que acelera 
as mudanças dimensionais pós-extração se deve principalmente à falta de 
suprimento sanguíneo resultante da perda de dentes. No osso alveolar, o 
ligamento periodontal contém a maior parte do suprimento sanguíneo e 
uma vez removido, uma rápida e drástica perda ósseaem torno dos dentes 
ausentes é encontrada, principalmente nas paredes ósseas faciais e bucais 
finas. Neste capítulo, descrevemos as numerosas opções de tratamento 
atualmente disponíveis no mercado e discutimos suas vantagens e 
limitações. Em seguida, apontamos para os efeitos proeminentes da 
utilização de PRF como um único material de enxerto ou em combinação 
com enxertos ósseos para limitar as alterações dimensionais pós-extração. 
Nós fornecemos evidências de ensaios clínicos randomizados e amostras 
histológicas humanas descrevendo o uso de PRF para o gerenciamento de 
alvéolos de extração. 
 
Destaques: 
 
 Por que a perda óssea ocorre tão rapidamente após a extração 
dentária? 
Quanta mudança dimensional devemos esperar após a perda do dente? 
Quais são as opções de tratamento atualmente disponíveis no mercado? 
Como podemos preservar o osso alveolar após a perda do dente? 
Usos clínicos e indicações de PRF para o gerenciamento de alvéolos de 
extração - quais são as vantagens? 
Quais são os resultados de ensaios clínicos randomizados que examinam o 
PRF como um único biomaterial para o manejo de cavidades de extração? 
Há evidências histológicas que apoiam a PRF como um único biomaterial 
para a cicatrização de cavidades de extração? 
 
 
5.1 Introdução: 
 
 É bem conhecido que, após a extração dentária, ocorrem alterações 
acentuadas na estrutura osso-alveolar [1, 2]. De fato, uma das primeiras 
publicações sobre este tema remonta a mais de 50 anos publicados no 
Australian Dental Journal [3]. Descobriu-se que, especificamente na maxila, 
a cicatrização natural após a extração dentária envolveu grande perda 
óssea e subsequentes alterações dimensionais. Com os inúmeros avanços 
que foram feitos na implantodontia nas últimas décadas, torna-se essencial 
compreender e caracterizar melhor essas mudanças com o objetivo de 
minimizar a perda óssea. Como tal, uma grande quantidade de pesquisas 
utilizando vários enxertos ósseos, membranas de barreira, esponjas de 
colágeno e agentes biológicos tem sido empregada para superar mudanças 
na morfologia óssea resultantes da perda de dentes. 
Além disso, embora tenhamos aprendido que o manejo de alvéolos pode 
limitar as mudanças dimensionais, até hoje nenhuma terapia isolada pode 
previsivelmente e sistematicamente impedir completamente a mudança 
[4]. Além disso, sem um suprimento constante e constante de sangue, o 
osso não pode existir [5]. Enquanto os materiais de enxerto ósseo são mais 
comumente utilizados e certamente limitam as mudanças dimensionais 
pós-extração, uma perda horizontal e vertical de 0,5‐1 mm resultante 
ocorre principalmente na superfície vestibular [4]. Isto é principalmente 
devido a uma perda drástica no suprimento de sangue resultante da 
extração do ligamento periodontal, um tecido responsável por até 90% do 
suprimento de sangue encontrado no osso alveolar [6]. 
Os concentrados de plaquetas têm uma história complexa de 
desenvolvimento e pesquisas relatadas. Como mencionado no Capítulo 1, 
seu primeiro uso remonta às décadas de 1980 e 1990, onde o plasma rico 
em plaquetas (PRP) foi utilizado pela primeira vez em odontologia 
regenerativa, especificamente devido à sua capacidade de fornecer doses 
suprafisiológicas de fatores de crescimento derivados do sangue capazes 
de melhorar a cura da ferida. Eles incluem, no entanto, aditivos 
anticoagulantes; sua principal desvantagem. Ao impedir a coagulação e a 
formação de coágulos de fibrina, o seu uso na cicatrização por intenção 
secundária, tal como durante o manuseio do alvéolo de extração, foi, 
portanto, considerado limitado. 
 Mais recentemente, um concentrado de plaquetas de segunda 
geração foi investigado como um potencial biomaterial capaz de minimizar 
ainda mais as alterações dimensionais [7]. O PRF foi desenvolvido com 
propriedades mais ideais, facilitando a regeneração tecidual e a 
cicatrização de feridas devido à sua capacidade de formar um coágulo 
durante a cicatrização do alvéolo de extração [7]. De fato, a grande maioria 
dos clínicos experimenta primeiro o uso de PRF para a cicatrização de 
alvéolos de extração. Este capítulo tem como objetivo resumir a literatura 
atualmente disponível descrevendo o uso de PRF para este tópico. 
Primeiramente, apresentamos a base biológica da perda óssea após a 
extração, utilizando estudos que caracterizam as mudanças dimensionais 
que ocorrem após a perda do dente, tanto em estudos em animais quanto 
em humanos. Depois disso, fornecemos uma visão geral das opções de 
tratamento atualmente disponíveis. Para concluir, resumimos os estudos 
clínicos que examinam o uso de PRF para o manejo de locais de extração. 
 
 
 
 
 
5.2 Mudanças dimensionais naturais ocorrendo após a 
extração: 
 Mudanças dimensionais após a extração dentária permanecem 
inevitáveis. Por essas razões, uma variedade de biomateriais foi 
desenvolvida e testada por sua capacidade de minimizar a mudança 
resultante da extração. Como mencionado na introdução, há mais de 50 
anos, o Dr. Johnson iniciou seus estudos para investigar as mudanças que 
ocorriam no osso alveolar após a extração dentária [3]. Embora esses 
achados preliminares fossem escassos, alimentou uma grande quantidade 
de pesquisas sobre esse assunto nas décadas seguintes para investigar 
mais precisamente as razões e os mecanismos para a perda óssea após a 
extração dentária. 
Possivelmente, o estudo pré-clínico mais frequentemente citado sobre 
remodelação óssea alveolar foi conduzido por Auraujo e Lindhe em 2005. 
O maior valor para sua pesquisa foi a capacidade de investigar alterações 
dimensionais através de avaliação histológica pós-extração em animais e 
não através de sondagem manual ou medindo através de pinças de 
cumeeira [8]. Usando um modelo canino, eles mostraram 
convincentemente que a perda óssea após a extração do dente ocorreu 
rapidamente dentro de um período de cicatrização de 8 semanas (Figura 
5.1). Dentro de 2 semanas após a extração, observou-se que um grande 
número de osteoclastos multi-nucleados de reabsorção óssea foram 
encontrados na superfície óssea vestibular com lacunas (Figura 5.2) [8]. 
Esta foi uma das primeiras documentações histológicas dos eventos após 
perda dentária de maneira controlada e dependente do tempo. Tais 
estudos não são considerados possíveis em seres humanos devido à 
incapacidade de colher os blocos de tecido de pacientes humanos. Em 
conclusão, verificou-se que dentro de 8 semanas após a extração, uma 
perda acentuada de osso foi observada, principalmente na superfície 
vestibular fina (Figura 5.3) [8]. Os autores afirmam que a reabsorção da 
parede vestibular / lingual ocorreu em duas fases sobrepostas, incluindo a 
fase 1: “o feixe ósseo foi reabsorvido e substituído por tecido ósseo”. E a 
reabsorção da fase 2 ocorreu a partir das superfícies externas de ambas as 
paredes ósseas. “A razão hipotética para a rápida reabsorção óssea na 
parede óssea vestibular foi principalmente devido ao fato de que ela é 
composta apenas por osso de feixe e, portanto, a modelagem resultou em 
substancial redução vertical da crista bucal [8]. Scala e colaboradores em 
2014 realizaram um estudo semelhante, observando os padrões de 
cicatrização de cavidades em macacos [9]. O modelo dos primatas pode ser 
mais relevante, uma vez que tem mais semelhança com os humanos. Nesse 
estudo, no dia 30, metade do osso do feixe da articulação foi perdida e, no 
dia 90, mais de 90% foram perdidos [9]. 
 
 
Fig. 5.1 Visão clínica dos locais experimentais imediatamente após a 
extração da raiz e colocação de suturas (imagem superior esquerda). 
Fotografia clínica ilustrando as cavidades de extração - raízes distais - 
do terceiro e quarto pré-molares mandibulares imediatamente após a 
extração da raiz. Note que a largura vestíbulo-lingual da cavidade de 
extração do quarto pré-molar é mais larga que a do terceiro pré-molar(imagem inferior esquerda). Avaliação histológica de um dente antes 
da extração dentária. Seção vestibular e lingual representando um local 
do dente envolvido. Observe que a crista óssea lingual está mais 
próxima da CEJ (setas) no aspecto lingual do que no aspecto bucal do 
dente. O nível apical (aJE) do epitélio juncional (cabeças de setas). BB, 
parede óssea vestibular; LB, parede óssea lingual; CEJ, junção cemento-
esmalte. Coloração com azul de toluidina; ampliação original × 16. 
Adaptado de Araujo et al. 2005 [36]. Reproduzido com permissão de 
John Wiley & Sons. 
 
 
Fig.5.2 Visão geral do local de extração após uma e duas semanas de 
cicatrização. Observe as grandes quantidades de matriz provisória e, no 
centro da cavidade, o coágulo sanguíneo remanescente. BC, coágulo 
sanguíneo, B, bucal; L, lingual; PM, matriz provisória. Coloração H & E; 
ampliação original × 16. B). Uma semana de cura a região crestal das 
paredes lingual (a) e bucal (b). A crista óssea vestibular é feita 
exclusivamente de feixe ósseo, enquanto a crista lingual é formada por 
uma mistura de osso cortical e osso embrionário. Observe a presença 
de osteoclastos nas regiões crestais de ambas as paredes (setas). A, 
superfície interna da parede óssea; BB, bundle bone; CB, osso cortical; 
O, superfície externa da parede óssea; setas, osteoclastos. Coloração H 
& E; ampliação original × 50. Adaptado de Araujo et al. 2005 [36]. 
Reproduzido com permissão de John Wiley & Sons. 
 
 
Fig. 5.3 Visão geral do local de extração após uma, duas, quatro e oito 
semanas de cicatrização. Observe a grande quantidade de matriz 
provisória e, no centro da cavidade, o coágulo sanguíneo 
remanescente. BC, coágulo sanguíneo, B, bucal; L, lingual; PM, matriz 
provisória. Coloração H & E; ampliação original × 16. As linhas azuis 
representam a perda vertical nas superfícies vestibulares. Adaptado de 
Araujo et al. 2005 [36]. Reproduzido com permissão de John Wiley & 
Sons. 
 
 Curiosamente, os avanços que foram feitos mais recentemente no 
campo da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) 
possibilitaram a visualização de mudanças dimensionais em humanos 
através da sobreposição de imagens de TCFC de vários períodos de 
cicatrização (Figura 5.4). Utilizando essa tecnologia, Chappuis et al. 
investigaram as mudanças dimensionais ocorridas após a extração após 
um período de cicatrização de 8 semanas que corresponde à colocação 
precoce do implante [10]. Os objetivos desta pesquisa foram 1) 
caracterizar a espessura e o tamanho da parede óssea vestibular 
especificamente a zona estética e 2) para avaliar as mudanças 
dimensionais horizontais e verticais que estavam ocorrendo após um 
período de cicatrização de 8 semanas (Figura 5.5). Verificou-se que 69% 
dos casos humanos apresentavam uma superfície da parede vestibular 
mais fina do que 1 mm de espessura (Figura 5.5). Além disso, foi 
observado que após um período de cicatrização de 8 semanas, uma 
perda óssea vertical média de 5,2 mm foi relatada [10]. Essas mudanças 
foram consideradas como sendo 2,5 a 3 vezes mais graves do que 
aquelas relatadas anteriormente por Araujo e Lindhe e isso foi 
hipoteticamente causado pela capacidade do animal de se regenerar 
em taxas mais altas, além de ser utilizado na cirurgia em uma idade 
jovem. No entanto, a Figura 5.6 demonstra o impacto acentuado da 
extração dentária na cicatrização de feridas após apenas um período 
de 8 semanas, exigindo, portanto, substancial regeneração óssea 
substancial antes da colocação do implante em tais casos. 
 
 
 
Fig.5.4 Exame radiográfico. Os arquivos DICOM do C obtidos 
imediatamente após extração, e após 8 semanas de cicatrização (cura), 
foram convertidos em um modelo de malha de superfície com software 
de imagem digital. Os modelos de malha de duas superfícies foram 
sobrepostos e rigidamente alinhados com os marcos anatômicos. A 
distância entre as malhas de duas superfícies foi apresentada como 
figuras codificadas por cores para identificar zonas de reabsorção do 
osso facial. 
 
 
 
Fig.5. 5 Medidas de linha de base e perda óssea dimensional e vertical 
após oito semanas de cicatrização. (A) A análise foi realizada nos locais 
central (c) e proximal (a) orientados a um ângulo de 45 ° com o eixo do 
dente como referência. (B) Distribuição de frequência da espessura da 
parede óssea facial nos locais central e proximal. (C) uma linha de 
referência horizontal foi traçada conectando a parede óssea facial e 
palatina para medidas padronizadas. A distância ponto-a-ponto entre 
as duas superfícies se mescla com o respectivo ângulo em relação à 
linha de referência foi obtida para cada amostra, e as perdas ósseas 
verticais e horizontais foram calculadas de acordo. (D) Percentagem de 
perda óssea vertical nos locais central e proximal. (E) Porcentagem de 
perda óssea horizontal nos locais central e proximal. ** p <0,0001. 
Fonte: Chappuis et al. 2013 [10]. Reproduzido com permissão 
 
 
Fig.5.6 Padrões característicos de reabsorção óssea. Um fenótipo de parede 
fina mostrou uma espessura da parede óssea facial de ≤ 1 mm e revelou um 
padrão progressivo de reabsorção óssea após oito semanas de cicatrização. 
Fonte: Chappuis et al. 2013 [10]. Reproduzido com permissão de SAGE 
Publications. 
 
5.3 Técnica convencional de enxerto de alvéolo e preservação da 
crista: 
 Nos últimos 10 anos, muita pesquisa concentrou-se em minimizar as 
mudanças dimensionais ocorridas após a extração, utilizando uma variedade 
de biomateriais ósseos, incluindo mas não limitados a membranas de barreira 
[11-14], materiais de enxerto ósseo [12,14–16], e terapias com fator de 
crescimento [17-20]. Os materiais mais comumente utilizados são enxertos 
ósseos classificados em quatro categorias, incluindo osso autógeno, 
aloenxerto, xenoenxerto e vários aloplásticos sinteticamente fabricados 
(Figuras 5.7 e 5.8). Além disso, membranas de barreira de colágeno têm sido 
frequentemente utilizadas para prevenir a infiltração de tecidos moles 
favorecendo a formação de novos ossos (Figura 5.9) [21]. Apesar dessas 
numerosas tentativas de evitar mudanças dimensionais após a extração, 
nenhuma terapia isolada até o momento pode previsivelmente evitar pelo 
menos alguma perda óssea que ocorre após a extração dentária [4,22–26]. 
Várias revisões sistemáticas têm mostrado consistentemente que, apesar da 
técnica utilizada, mudanças dimensionais na faixa de 0,5 a 1 mm são esperadas. 
Além disso, na última década, a pesquisa também investigou o efeito de 
levantar um retalho durante a extração dentária. Desde que o ligamento 
periodontal (a principal fonte de suprimento sanguíneo) é removido após a 
perda do dente, tem sido o foco de muito mais pesquisas para avaliar o efeito 
de levantar um retalho mucoperiostal (removendo assim o suprimento de 
sangue do periósteo) [ 27]. Hoje, é altamente recomendável que a extração 
dentária seja realizada da forma mais atraumática possível, sem o uso de 
elevação do retalho. Várias técnicas e instrumentos cirúrgicos foram 
disponibilizados com este conceito em mente. 
 
 
Fig. 5.7 Classificação de materiais de enxerto ósseo utilizados em odontologia . 
Adaptado do Dr. Simon Jensen. Encontro de Osteologia, Mônaco, 2011. 
 
Fig. 5.8 Microscopia eletrônica de varredura de quatro materiais de enxerto 
ósseo comumente utilizados em odontologia, incluindo osso autógeno colhido 
com um moinho de osso, um aloenxerto ósseo liofilizado desmineralizado 
(DFDBA), um xenoenxerto de origem bovina comumente empregado (mineral 
ósseo natural, NBM) e um fosfato de cálcio bifásico sinteticamente fabricado. 
Fonte: Miron et al. 2016 [54]. Reproduzido com permissão de Mary Ann Liebert, 
Inc. 
 
Fig. 5.9 Análise de Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV) da membrana de 
barreira de colágeno. a, b Superfície da membrana revela muitas fibrilas de 
colágeno que estãoentrelaçadas umas com as outras com vários diâmetros e 
direções (ampliação A = × 50, B = × 200). c SEM de alta resolução demonstra 
fibras de colágeno 
 Recentemente Morjaria et al. realizaram uma revisão sistemática de 
ensaios clínicos randomizados sobre a consolidação óssea após a extração 
dentária, com ou sem intervenção [4]. Dos 2861 resumos iniciais pesquisados, 
42 publicações foram mantidas e investigadas para mudanças dimensionais 
usando controle (nenhuma intervenção), um enxerto e / ou membrana de 
barreira. Em conclusão, verificou-se que dados limitados sobre a eficácia das 
terapias de preservação do rebordo alveolar foram encontrados quando várias 
modalidades foram comparadas, mas todas foram superiores aos controles em 
branco. Os autores descobriram que, em geral, as terapias de intervenção do 
alvéolo reduziram as alterações dimensionais da crista alveolar pós-extração, 
mas não impediram a reabsorção [4]. De acordo com esses achados, MacBeth 
et al. publicou artigo semelhante em 2016 investigando duas questões 
focalizadas [28]. Primeiramente, eles estudaram o efeito da preservação do 
rebordo alveolar nas dimensões linear e volumétrica do sítio alveolar, medidas 
queratinizadas, características histológicas e desfechos baseados no paciente 
quando comparados com a cicatrização de cavidades não assistidas. Em 
segundo lugar, eles investigaram o efeito do tamanho desses resultados em 
três diferentes tipos de intervenções, incluindo 1) regeneração óssea guiada, 2) 
enxerto de alça e 3) vedação de alça [28]. Com base em seus achados, a 
preservação do rebordo alveolar levou a uma redução significativa na alteração 
dimensional óssea vertical após a extração dentária quando comparada com a 
cicatrização de cavidades não assistidas. A redução na alteração dimensional 
do osso alveolar horizontal foi encontrada como variável. Nenhuma evidência 
foi identificada para indicar claramente o impacto superior de um tipo de várias 
intervenções (GBR, preenchimento de alça e selo de alvéolo) na preservação 
dimensional óssea, formação óssea, dimensões de tecido queratinizado e 
complicações do paciente [28]. Portanto, e em resumo, até o momento, duas 
descobertas importantes foram reveladas a partir do grande número de 
estudos que investigam mudanças dimensionais pós-extração: 
 
1. Até o momento, não há atualmente opções disponíveis para impedir 
completamente as mudanças dimensionais após a extração dentária. A 
reabsorção do feixe ósseo ocorrerá independentemente da técnica de 
preservação do rebordo alveolar utilizada. 
2. Não existe um método ideal ou favorecido para preservar as alterações 
dimensionais da crista alveolar, incluindo o uso de técnicas de GBR, 
preenchimentos de encaixe, vedações de encaixe ou combinações das 
técnicas acima mencionadas. 
 
5.4 Colocação imediata do implante em soquetes de extração 
frescos: 
 Uma estratégia alternativa lógica tem sido colocar implantes imediatos 
em novos orifícios de extração antes da reabsorção do osso. Embora, 
hipoteticamente, isso pareça favorecer logicamente a manutenção do osso ao 
redor dos dentes, vários relatos mostraram que a prevenção da reabsorção óssea 
vestibular com a colocação de implantes imediatos não foi possível (Figura 5.10). 
Em outro estudo clássico que investigou a colocação imediata do implante em 
cães da raça Beagle, foi relatado que a reabsorção horizontal da dimensão óssea 
vestibular resultou em 56% de perda [29]. Desde então, várias tentativas foram 
feitas para modificar o tamanho e o diâmetro do implante, bem como a 
colocação do implante mais lingualmente, a fim de prevenir a perda óssea 
vestibular. Embora as taxas de sobrevivência dos implantes permaneçam altas 
(na faixa de 90% -95%) [30–35], a exposição da superfície do implante médio-
facial da recessão da mucosa tem sido um problema comumente relatado de até 
40% [36–38]. Atualmente, vários critérios, incluindo a espessura da parede óssea 
facial, o biótipo do tecido, o tipo de implante, o tamanho e o posicionamento nas 
cavidades de extração, têm sido fatores que afetam os resultados estéticos finais 
[39, 40]. Portanto, espera-se que mudanças na dimensão vertical mais 
notadamente adjacentes à parede bucal mais fina sejam comuns [1, 2]. Uma 
recente revisão sistemática mostrou que após a colocação imediata do implante, 
uma perda média de 0,5-1 mm de redução nos aspectos verticais e horizontais 
do osso vestibular foi encontrada entre 4-12 meses [41]. Importante, no entanto, 
e como discutido anteriormente, a superfície óssea vestibular na zona estética 
foi caracterizada como sendo de 1 mm ou menos em 69% dos casos [10], 
portanto, potencialmente criando recessões de mucosa na maioria desses casos. 
 
 
Fig. 5.10 Secção vestíbulo-lingual representando um local de implante 
imediato após três meses de cicatrização. Observe a localização da crista 
óssea nos aspectos bucal e lingual do implante. BB, parede óssea 
vestibular; Eu implante; LB, parede óssea lingual; PM, mucosa peri-
implantar. Coloração com azul de toluidina; ampliação original × 16. 
Fonte: Araujo et al. 2005 [36]. Reproduzido com permissão de John Wiley 
& Sons. 
 
5.5 Visão geral da utilização de PRF em soquetes de extração: 
5.5.1 Enxerto de alvéolo e preservação de rebordo com PRF: 
 Como mencionado, o osso alveolar é largamente dependente da 
estrutura / morfologia dentária e irá rapidamente sofrer remodelação após 
a extração como resultado da perda do suprimento sanguíneo do 
ligamento periodontal. Curiosamente, a PRF como biomaterial para o 
manejo e a cicatrização de alvéolos de extração tornou-se um tema 
frequente de pesquisa nos últimos anos. Supõe-se que a preservação do 
rebordo possa ser conseguida usando PRF, onde anteriormente outros 
produtos de osso e biomateriais foram utilizados. A justificativa é aplicar 
citocinas inflamatórias pró-angiogênicas positivas e fatores de crescimento 
da PRF para estimular a cicatrização em cavidades de extração. A literatura 
é abundante com relatos que defendem o enxerto da cavidade 
imediatamente após a extração, por xenoenxertos, aloenxertos, 
autoenxertos e aloplásticos, bem como a vedação das cavidades por 
enxerto de tecido conjuntivo de tecido mole ou membranas de barreira. E, 
embora os resultados tenham variado amplamente, há fortes evidências 
para enxertar o alvéolo para a preservação do rebordo. Revisões 
sistemáticas das técnicas de preservação da crista relatam que, 
independentemente dos materiais convencionalmente utilizados ou da 
técnica cirúrgica, a preservação do rebordo alveolar reduz a perda óssea 
pós-extração [22,42]. A questão restante é se a PRF pode alcançar 
resultados semelhantes para a preservação do rebordo. 
Tabela 5.1: apresenta os estudos atuais que avaliam alterações 
dimensionais pós-extração com PRF em comparação ao controle ou ao 
material de enxerto ósseo. Apesar da abundância de relatos e experiências 
clínicas com clínicos que utilizaram o PRF para a cicatrização de alvéolos de 
2006 até o presente, poucos estudos avaliaram de fato seu desempenho 
em estudos comparativos em humanos. Hauser e colaboradores foram os 
primeiros a mostrar que o PRF era capaz de induzir nova formação óssea 
em cavidades de extração quando comparado aos controles [43]. A análise 
por tomografia computadorizada mostrou melhor consolidação óssea com 
melhora da microarquitetura no grupo tratado com PRF. Também foi 
mostrado que PRF teve um efeito significativo na qualidade do tecido 
ósseo intrínseco e na preservação da largura alveolar. Curiosamente, foi 
ainda determinado que um procedimento cirúrgico invasivo com um 
retalho de mucosa parecia neutralizar completamente as vantagens da PRF 
[43]. Por estas razões, é altamente recomendável não levantar os retalhos 
durante a extração dentária de rotina. 
 
Tabela 5.1 Estudos que até o momento utilizaram fibrina rica 
emplaquetas (PRF) para o manejo de alvéolo de extração: 
 
 
 Girish Rao et al. avaliaram uma amostra do estudo consistindo de 22 
pacientes que necessitavam de extrações de terceiro molar transalveolar 
bilateral [44]. Um lado foi escolhido aleatoriamente como PRF e o outro 
lado foi utilizado como um controle em branco. Os pacientes foram 
chamados para um acompanhamento no primeiro dia pós-operatório, 
primeira semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses. A regeneração do osso foi 
medida usando radiografias seriais (RVG) no dia 0, bem como em 1, 3 e 6 
meses após a operação. Os resultados demonstraram que os pixels médios 
mais elevados foram registrados no grupo PRF quando comparados aos 
controles em todos os intervalos de tempo, no entanto, a diferença 
relatada não foi estatisticamente significativa como resultado do tamanho 
do paciente [44]. 
Outro estudo comparativo de Hoaglin e linhas investigando o 
preenchimento do terceiro molar foi realizado para determinar a taxa de 
infecção alveolar (soro seco) com / sem FRP [45]. Este estudo demonstrou 
que o PRF é capaz de diminuir drasticamente a taxa de infecções pós-
operatórias, o que será discutido mais adiante neste capítulo. Um estudo 
de Suttapresyari e Leepong investigou a influência da PRF na cicatrização 
de feridas precoces e preservação da forma do rebordo alveolar após a 
extração dentária em 20 alvéolos de extração simétricos de pré-molares 
usando um desenho de boca dividida [46]. A avaliação da cicatrização de 
feridas, alterações do contorno do rebordo alveolar e reabsorção óssea 
crestal foram realizadas em modelos dentários e radiografias periapicais às 
0, 1, 2, 4, 6 e 8 semanas pós-extração. PRF clinicamente mostrou 
cicatrização mais precoce da cobertura de tecidos moles dos orifícios nas 
primeiras 4 semanas, no entanto, a reabsorção óssea horizontal não foi 
significativamente diferente entre os grupos controle e testados. 
Radiograficamente, a reabsorção global dos níveis ósseos marginais nos 
locais mesial e distal ao alvéolo de extração foi relatada como 0,70 e 1,23 
mm no grupo PRF em comparação com 1,33 e 1,14 no grupo controle. Os 
autores concluem que, embora a PRF tenha demonstrado uma 
consolidação óssea mais rápida em comparação com o controle, não foi 
detectada diferença estatisticamente significativa, potencialmente como 
resultado do tamanho limitado da amostra [46]. 
Um ensaio clínico realizado por Das e colaboradores comparou o enxerto 
bucal de dentes unir radiculados com colágeno-fosfato beta-tricálcico (β-
TCP-Cl) versus FRP [47]. Embora ambos os materiais tenham uma rápida 
taxa de substituição, histologicamente o β-TCP-Cl mostrou mais densidade 
mineral e maturação organizacional com menos espaços medulares [47]. 
O estudo relatou que o PRF demonstrou a preservação da crista igual e 
capacidade igual para minimizar as alterações dimensionais, 
especialmente do osso facial (PRF perda de 1,5 mm; β-TCP-Cl 0,99 mm). 
 Mais recentemente, Andwandter investigou em um estudo humano não 
comparativo a cicatrização de cavidades de extração preenchidas com 
tampões de PRF em 18 pacientes [48]. A sondagem óssea clínica foi 
realizada com stent acrílico personalizado e as medidas radiográficas foram 
realizadas por TCFC, imediatamente após a extração do dente e após um 
período de cicatrização de 4 meses [48]. Os autores relatam que as 
observações clínicas demonstraram uma reabsorção horizontal média de 
1,18 ± 2,4 mm na crista, bem como uma perda de 1,25 ± 2,0 mm e 0,83 ± 
2,0 mm a 2 mm e 4 mm apical à crista, respectivamente. A placa bucal 
demonstrou uma perda vertical média de 0,44 ± 3,5mm. Além disso, a 
análise radiográfica demonstrou uma perda óssea vertical média de 0,27 ± 
2,5 mm no vestibular e de 0,03 ± 1,6 mm na crista oral. A largura da crista 
alveolar foi reduzida em 1,33 mm ± 1,43 mm [48]. Esses relatórios são 
considerados comparáveis às revisões sistemáticas que demonstraram 
uma perda média média de 0,5 a 1 mm de reabsorção óssea vestibular 
quando um material de enxerto ósseo é utilizado. 
Em um ensaio clínico controlado randomizado final, Temmerman et al. 
investigou a influência da PRF como material de preenchimento de 
cavidades na preservação de rebordo [49]. Vinte e dois pacientes que 
necessitavam de extrações dentárias simples e estreitamente simétricas na 
maxila ou mandíbula foram incluídos e TCFC foram obtidos no dia 0 e após 
um período de cicatrização de três meses [49]. As diferenças médias na 
largura da crista entre os pontos de tempo foram medidas em três níveis 
abaixo da crista nos lados vestibular e lingual (crista -1 mm (variável de 
desfecho primário), -3 mm e –5 mm) (Figura 5.11). Verificou-se que as 
alterações da altura vertical média no vestibular foram de –1,5 mm (± 1,3) 
para os locais de controle e de 0,5 mm (± 2,3) para os locais de teste (p 
<0,005). No lado bucal, os locais de controle demonstraram perdas médias 
de –2,1 (± 2,5), –0,3 mm (± 0,3) e –0,1 mm (± 0,0), e os valores dos locais 
de teste foram –0,6 mm (± 2,2) (p < 0,005), –0,1 mm (± 0,3) e 0,0 mm (± 
0,1) (Figura 5.12). Diferenças significativas (p <0,005) foram encontradas 
para a redução da largura total entre os pontos de teste (-22,84%) e 
controle (-51,92%) a 1 mm abaixo dos níveis de crista. Diferenças 
significativas foram encontradas para o preenchimento do alvéolo (osso 
mineralizado visível) entre o teste (94,7%) e os locais de controle (63,3%) 
[49]. 
 
Fig. 5.11 Fenda transversal de um local de teste / controle na linha de base 
(imediatamente após a extração). HW-1 mm, HW-3 mm, HW-5 mm 
representam as medidas realizadas em três níveis abaixo da crista óssea. A 
largura da placa bucal (largura da boca) foi medida 1 mm abaixo da crista. 
A profundidade da cavidade foi medida como o ponto mais profundo da 
cavidade até a crista óssea. Fonte: Temmerman et al. 2016 [49]. 
Reproduzido com permissões de John Wiley & Sons. 
 
Fig. 5.12 Alterações na altura e largura da crista entre o controle (cavidades 
não preenchidas) e teste (PRF) três meses e linha de base com base nas 
medidas de CBCT expressas em%. Fonte: Temmerman et al. 2016 [49]. 
Reproduzido com permissões de John Wiley & Sons. 
5.5.2. Prevenindo dor e infecção pós-operatória: 
 Demonstrou-se que a PRF reduz a dor pós-operatória quando colocada 
em órbitas de extração após cirurgia de terceiro molar [50]. Dor como 
resultado deste procedimento geralmente decorre em grande parte da 
incisão de tecidos moles, trauma e alongamento. As variáveis basais foram 
avaliadas no pré-operatório e incluíram a dor, o número de analgésicos 
tomados, bem como trismo e inchaço. Estes foram avaliados em visitas de 
seguimento de curto prazo nos dias 1, 2, 3 e 7 [50]. Os autores relatam uma 
redução significativa da dor nos dias 1, 2 e 3 e no número de analgésicos 
administrados nos dias 2 e 3 nos grupos PRF. Portanto, os achados deste 
estudo indicaram que 1) o PRF foi capaz de reduzir a dor pós-operatória 
em grande parte devido às melhorias na cicatrização do tecido mole 
enquanto reduziu as infecções devido à presença de células imunológicas 
(leucócitos) e 2) a uma redução no número de analgésicos retirados desses 
pacientes [50]. 
Curiosamente, outro estudo propôs o uso de PRF para prevenir a infecção 
pós-operatória em cavidades de extração de terceiros molares inferiores. 
O raciocínio é baseado na distribuição local de leucócitos concentrados, 
capazes de participar de uma resposta inflamatória bem entendida para 
afastar patógenos infecciosos. Os dados sobre o desempenho da PRF a esse 
respeito também são poucos, embora um relatório retrospectivo tenha 
comparado 200 locais de terceiros molares mandibulares tratados com / 
sem PRF. Os resultados mostraram apenas 2 casos de osteite localizada 
apesar do tratamento com PRF versus 19 casos no grupo controle (1 versus 
9,5% respectivamente) [45]. Embora as etiologiasda osteite localizada 
sejam múltiplas e não bem compreendidas, os autores também apontam 
para o fato de que o grupo de tratamento não-PRF (controles) precisou de 
6,5 horas adicionais de tempo clínico para gerenciar infecções locais, 
necessitando tempo extra cirúrgico e custos para resolver estes problemas. 
Esses autores demonstram que o tratamento preventivo de osteíte 
localizada pode ser realizado com material biológico solúvel, autógeno e 
de baixo custo, e que o PRF aumenta a retenção de cicatrização / coágulo 
do terceiro molar e diminui drasticamente o tempo clínico necessário para 
o manejo pós-operatório da infecção. 45]. Em um estudo final realizado 
por um desenho randomizado de boca dividida, 78 bases do terceiro molar 
mandibular tratadas com PRF foram comparadas a 78 locais de controle 
[51]. A osteíte alveolar global ocorreu mais em seu estudo, mas mais uma 
vez concluiu-se que o tratamento das cavidades com PRF reduziu a 
incidência de complicações em cerca de metade (PRF 9% versus controle 
20,5%). 
5.5.2.1 Evidência histológica: 
 Modelo canino: Em 2014, Hatakeyama e colaboradores criaram 
deiscências bucais em quatro locais de pré-molares mandibulares após a 
extração em 12 cães da raça Beagle [52]. Três diferentes concentrados de 
plaquetas, incluindo PRF, foram avaliados contra um controle. Os autores 
avaliaram vários parâmetros, incluindo histologia de ressecções em bloco 
nas cavidades. Os resultados relatados foram informações densas, embora 
o seguinte possa ser resumido: 
 
Em um período de cicatrização precoce (4 semanas), houve nova formação 
óssea variada no grupo PRF comparável aos controles; 
 
Em um período de cicatrização posterior (8 semanas), a formação óssea 
progrediu em todos os grupos, embora o osso formado no grupo PRF 
tivesse mais tecido mineralizado e um córtex fino quando comparado ao 
grupo controle. 
 
 
 
Com base nesses achados, pode-se concluir que um mínimo de 8 semanas 
é necessário para melhorar os novos tecidos mineralizados quando 
comparados aos controles. Por estas razões, é geralmente clinicamente 
recomendado em seres humanos que seja necessário um período de 
espera de 3 a 4 meses antes da reentrada após enxerto de encaixe com PRF 
como descrito na Tabela 5.1. 
Estudo humano: A histologia humana de cavidades de extração curadas 
tratadas com PRF é bastante escassa. Anwandter e colaboradores 
apresentaram uma amostra histológica de seu estudo, mas os dados de 
todas as amostras não foram relatados. Até o momento, apenas três 
estudos conhecidos foram colhidos por meio de biópsias ósseas trefinadas 
para comparar a histomorfometria em alvéolos de extração não 
preenchidos versus PRF. Um desses estudos relatou biópsia óssea em um 
período de cicatrização muito tardio após seis meses e, portanto, não será 
discutido [47]. Em 2013, Hauser e colaboradores recuperaram biópsias 
centrais trefinada durante a preparação de osteotomia de implante em 
alvéolos de extração que curaram com PRF versus sitios de controle não 
preenchidos. Estas foram analisadas por tomografia computadorizada, 
observando-se maior densidade óssea, número trabecular e proximidade 
trabecular após a cicatrização com PRF. Os achados mostraram melhor 
consolidação óssea com melhora da microarquitetura e qualidade 
intrínseca do tecido ósseo e preservação da largura alveolar no grupo 
tratado com PRF [43]. 
 
Fig. 5.13 Uma biópsia óssea trefina de 2 × 7 mm de um encaixe de extração 
humano preenchido com plugs de PRF após 90 dias de enxertia. 
 
 
 
Fig. 5.14 Duas seções não-calcificadas de osso humano derivadas de 
alvéolos de extração com plugs de PRF após 90 dias de cicatrização. 
 
Fig. 5.15 Alta ampliação de uma seção de osso derivada de PRF, aos 90 dias 
de cicatrização, demonstrando osso novo mineralizado (seta azul), osteóide 
na periferia (seta verde) e tecido fibrovascular (seta amarela). 
 
Fig. 5.16 Traçado manual dos componentes individuais do tecido ósseo na 
maior ampliação usando o software Stream Essentials (Olympus). 
 
Fig. 5.17 Resultados comparativos para locais de PRF e controle, para osso 
mineralizado e mensuração osteóide (gráficos de barras) Osso recém-
formado para proporções de tecido fibrovascular para PRF e locais de 
controle (gráficos de pizza). 
 
5.6 Discussão e pesquisas futuras: 
Uma riqueza de literatura tem relatado o potencial regenerativo da PRF em 
várias situações clínicas na odontologia na última década e as pesquisas 
continuarão. Apesar disso, até o momento, apenas alguns estudos 
relataram os efeitos da PRF em ensaios clínicos randomizados com poucos 
dados histológicos humanos disponíveis. Portanto, muito mais 
investigação sobre a cicatrização de tecidos - tanto tecidos duros quanto 
macios - requer maior exploração. 
Os efeitos da perda dentária nas alterações dimensionais já foram 
amplamente relatados na literatura [4,8,10,22-26]. Devido a variações 
consideráveis em humanos, os clínicos precisam estar cientes de que nem 
todos os soquetes reabsorvem igualmente, nem todos os pacientes são 
geneticamente predispostos a reabsorverem igualmente e que a PRF pode 
contribuir para a preservação do rebordo de maneira diferente entre os 
locais e os pacientes. Por exemplo, Chappuis et al. mostrou 
convincentemente que a espessura do osso facial na zona estética é um 
fator crítico que afeta a potencial reabsorção óssea facial [10]. 
Um potencial benefício do enxerto de encaixe com PRF é a melhora da 
cicatrização de feridas no tecido mole [54]. Embora nenhum estudo até o 
momento tenha relatado a qualidade da cicatrização de feridas no tecido 
mole especificamente em cavidades de extração, uma hipótese plausível 
pode, no entanto, ser derivada do fato de que o fechamento da ferida 
ocorre mais favoravelmente após o uso da RFP. Desse ponto de vista, os 
pacientes que estão atualmente tomando bisfosfonatos em altas doses ou 
tomando medicamentos anti-reabsorção por vários anos têm um risco 
maior de desenvolver osteonecrose da mandíbula. Portanto, é 
recomendável que esses pacientes sejam tratados com PRF durante as 
extrações de rotina. A PRF é uma técnica fácil e simples, é derivada de 
fontes inteiramente autólogas e é, portanto, totalmente segura e 
biocompatível, não provoca uma resposta imunológica e em vários estudos 
clínicos randomizados foi demonstrado preservar as mudanças 
dimensionais ocorridas após a extração de maneira comparável aos 
enxertos ósseos (por uma fração do custo). Além disso, a análise das 
medidas de dor e inflamação após o uso de enxertos obtusos com PRF leva 
a uma redução significativa em dois e três dias após a cirurgia e, portanto, 
os pacientes tomam menos medicação [50]. Além disso, a taxa de infecção 
pós-extração, especialmente nos terceiros molares inferiores, foi reduzida 
em até 9,5 vezes [45]. 
 Em resumo, há, portanto, benefício em utilizar a PRF para a preservação 
da crista alveolar, embora sua previsibilidade e as atuais indicações de 
quando usar o material sozinho versus quando realizar a preservação da 
crista em combinação com um material de enxerto ósseo ainda sejam 
investigado. Deve-se notar que, apesar de seu uso, mudanças na cavidade 
alveolar ainda são observadas, independentemente da tentativa de 
preservação ou do material utilizado. É também notado que uma análise 
de custo / benefício favoreceria grandemente o uso de PRF versus enxertos 
ósseos mais comumente utilizados e mais caros e / ou membranas de 
barreira frequentemente utilizadas. O PRF é além disso antibacteriano 
devido ao seu conteúdo de leucócitos, reduz a dor pós-operatória da 
extração cirúrgica e a infecção. Pesquisas futuras que visam a utilização do 
conceito de centrifugação de baixa velocidade são necessárias para avaliar 
melhor se um aumento no número de leucócitos e na liberação do fator de 
crescimento de estruturas de PRF pode se traduzir embenefício clínico 
adicional. 
 
REFERÊNCIAS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 Elevação do assoalho do seio maxilar nas maxilas 
atróficas posteriores: anatomia, princípios, técnicas, 
resultados e complicações 
Alberto Monje, Hom-Lay Wang e Richard J. Miron 
 
ABSTRACT: 
 Mais de 30 anos se passaram desde que o primeiro procedimento de 
elevação do assoalho do seio maxilar foi realizado. Embora uma grande 
melhoria tenha sido feita em relação a técnicas cirúrgicas, armamentário 
utilizado e escolha de biomateriais, continua a ser um procedimento 
associado a vários riscos potenciais para complicações. Portanto, é 
imperativo que o médico clínico esteja familiarizado com características 
anatômicas e anomalias da cavidade do seio maxilar. Este capítulo destaca 
as considerações anatômicas, dimensões e vascularização do seio maxilar. 
Além disso, a taxa de perfuração da membrana de Schneider com vários 
instrumentos cirúrgicos é relatada com discussão sobre o risco de infecção 
aguda e crônica, bem como outras complicações pós-cirúrgicas. 
DESTAQUES: 
1- Técnicas cirúrgicas para procedimentos de elevação do assoalho do seio 
maxilar; 
2. Considerações anatômicas do seio maxilar; 
3. Dimensões dos seios maxilares e vascularização; 
4. Taxa de perfuração da membrana de Schneider com vários instrumentos 
cirúrgicos; 
MARCIUS VINICIUS REIS DE ARAUJO CARVALHO
MARCIUS VINICIUS REIS DE ARAUJO CARVALHO
MARCIUS VINICIUS REIS DE ARAUJO CARVALHO
5. Risco de infecção aguda e crônica; 
6. Complicações pós-cirúrgicas. 
 
6.1 INTRODUÇÃO: 
 A reabilitação oral na maxila posterior geralmente representa um 
desafio devido à reabsorção centrípeta após a extração dentária, como 
consequência de trauma ou doença periodontal [1]. Os achados iniciais 
mostraram que, enquanto na maxila o processo alveolar reabsorve para 
cima e para dentro devido à direção e inclinação das raízes, há uma 
reabsorção externa na mandíbula onde a crista progressivamente se torna 
mais larga e mais achatada [2]. Além disso, demonstrou-se que a crista 
desdentada se desloca em direção a uma posição mais próxima do aspecto 
palatino, tendo maior impacto nos locais molar e pré-molar, onde maior e 
mais rápida reabsorção é observada na maxila quando comparada à 
mandíbula [3]. Observações mais recentes têm elucidado que, após a 
extração dentária, 50% da dimensão pode ser perdida como consequência 
dos fenômenos de remodelação [4]. Além disso, a pneumatização sinusal é 
um resultado inevitável associado ao envelhecimento e à perda dentária [5]. 
Portanto, a elevação do assoalho do seio maxilar (MSFE) tornou-se um 
procedimento rotineiramente realizado para a reabilitação dos sextantes 
edêntulos maxilares posteriores. 
 
6.2 CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS: 
 Para entender e abordar as complicações intra e pós-operatórias, a 
anatomia deve ser minuciosamente estudada. Certamente, com os recentes 
avanços feitos com ferramentas radiográficas tridimensionais (3D), como a 
tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), características 
anatômicas podem ser mais facilmente detectadas e investigadas (Figura 
6.1) [6]. No entanto, o cirurgião deve estar ciente da estrutura anatômica do 
seio maxilar comum para abordar a MSFE com segurança. 
 
Fig. 6.1 Avaliação da TCBC da raiz dentária ideal. Linha de referência 
individual ideal traçada através da raiz média do dente do ápice ao coronal 
(porção superior da visão acima). Fenda bucolingual ampliada da raiz do 
dente com medidas feitas a 1 mm, 3 mm e 5 mm da crista do osso 
perpendicular ao espaço PDL (parte inferior da vista acima). Fonte: Temple 
et al. 2016 [6]. Reproduzido com permissão de John Wiley & Sons. 
 
6.2.1 Desenvolvimento embriológico: 
 
 A cavidade do seio maxilar é o primeiro seio paranasal a se desenvolver 
com um padrão de crescimento contínuo durante a dentição mista. 
Enquanto no nascimento seu volume é de 6-8 cm3, durante a dentição 
decídua estende-se lateralmente ao canal infra-orbital (4 anos de idade) e 
em direção ao osso maxilar (9 anos de idade). Além disso, quando a dentição 
muda para a dentição permanente, ocorre uma pneumatização adicional de 
4 a 5 mm abaixo do assoalho da cavidade nasal [7], que pode continuar até 
a segunda década de vida para mulheres e a terceira para homens [8]. 
 
6.2.2 Dimensão do seio maxilar: 
 
 O seio maxilar é uma cavidade piramidal quadrangular com sua base na 
parede nasal medial e o ápice localizado na face lateral do processo 
zigomático (Figura 6.2) [9]. Sua altura varia entre 36 a 45 mm, contando com 
uma largura de 25 a 35 mm [10] e um volume de 15,859 mm3 e 24,043 mm3 
em machos e fêmeas, respectivamente [8]. Achados mais recentes de 
estudos de tomografia computadorizada de feixe cônico descobriram que a 
largura do seio maxilar é maior em locais molares do que em pré-molares 
[11], e que apresenta um recesso palato-nasal mais agudo no pré-molar do 
que nos locais molares [12 ]. Além disso, foi demonstrado que devido ao 
processo zigomático, quanto maior a parede lateral é avaliada, mais espessa 
a estrutura óssea [13]. 
 
Fig. 6.2 Imagens de tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) de 
seios representativos pertencentes separadamente a grupos sinusais 
estreito (a), médio (b) e largo (c). Fonte: Teng et al. 2016 [9]. Reproduzido 
com permissão de John Wiley & Sons. 
 
 Certamente, vários fatores podem influenciar as dimensões do seio 
maxilar. Por exemplo, uma associação positiva foi encontrada entre idade, 
altura corporal e peso com o aumento da cavidade do seio maxilar [14]. 
Nesse sentido, mostrou-se que o volume médio foi 1,5 vezes maior no sexo 
masculino que no feminino [8]. Além disso, a presença de septos nasais 
desviados e a distância entre os ossos inter zigomáticos podem 
potencialmente impactar as dimensões dos seios [14, 15]. Correlação 
positiva também foi observada entre a altura residual da crista com a 
espessura da parede lateral e a largura do seio maxilar [13]. 
 
6.2.3 VASCULARIZAÇÃO: 
 
 Enquanto a maxila é densamente vascularizada em indivíduos jovens, 
os vasos sanguíneos reduzem gradualmente com a idade [16]. A 
vascularização do seio maxilar é suprida principalmente através de três 
ramos principais: a artéria infra orbital (IOA), a artéria nasal lateral (NLA) e a 
artéria alveolar superior posterior (PSAA) (Figuras 6.3, 6.4 e 6.5) [17]. Este 
último tem um calibre médio de 1,3 a 2 mm e corre caudalmente na parte 
externa da convexidade da tuberosidade maxilar e está em contato próximo 
com o periósteo [18]. Verificou-se que as anastomoses puderam ser 
identificadas na artéria intraóssea, mas só podem ser visualizadas na 
tomografia computadorizada de feixe cônico em 53% do tempo [19]. O IOA 
tem um calibre semelhante e frequentemente se origina da artéria maxilar 
em um nível similar ao PSAA. Ele entra no seio maxilar através da fissura 
infra orbital e atravessa o canal infra orbital fornecendo ramos anteriores e 
posteriores [18]. Algumas dessas anastomoses, juntamente com o ramo 
dentário da PSAA, vascularizam a membrana Schneideriana no lado 
vestibular, de anterior para posterior [18]. 
 
Fig. 6.3 Diagrama esquemático demonstrando uma anastomose do PSAA e 
artéria infra orbital na parede lateral do seio maxilar. Fonte: Danesh-Sani et 
al. 2016 [17]. Reproduzido com permissão de John Wiley & Sons. 
 
6.2.4 Membrana de revestimento: 
 
 O seio maxilar é revestido por uma membrana mucosa respiratória 
caracterizada por um epitélio colunar pseudoestratificado, ciliado, 
repousando sobre uma membrana basal (Figura 6.6) [20, 21]. Essa 
membrana é mais fina que a membrana nasal, possuindo uma camada única 
de epitélio sobre uma lâmina própria composta por um tecido conjuntivo 
frouxo e superficial sobre uma camada mais compacta [22]. Observa-se uma 
camada mucoperiosteal entre a camada profunda da lâmina própria e o 
periósteo[22]. Além disso, a membrana Schneideriana é composta de 
células basais, células caliciformes e células ciliadas [23]. Enquanto as células 
basais podem se diferenciar em células ciliadas ou caliciformes [24], as 
células caliciformes são células secretoras de mucina e este muco é movido 
pelos cílios das células ciliadas contra a gravidade em direção ao óstio que 
drena para a cavidade nasal [25]. Além disso, células do tecido conjuntivo, 
feixes de colágeno e fibras elásticas podem ser encontradas na lâmina 
própria. Descobertas recentes apontam que sua espessura é, em média, de 
1 mm [21]; no entanto, sua avaliação usando TCFC pode superestimar a 
espessura schneideriana em 2,5 a 2,6 vezes [21,26]. Ao longo destas linhas, 
também é importante notar que fatores como tabagismo, fenótipo gengival 
ou doença periodontal mostraram fortes associações com a espessura da 
membrana Schneideriana [27, 28]. 
 
 
Fig. 6.4 Visão transversal da TCFC de um seio mostrando PSAA abaixo da 
membrana Schneideriana (intra sinusal), dentro do osso (intraósseo),e no 
córtex externo da parede do seio lateral (superficial). 
 
 
Fig. 6.5 Artéria maxilar superior posterior visível durante o procedimento de 
elevação do seio. (Figura cedida pelo Prof. Pablo Galindo-Moreno). 
 
Fig. 6.6 Representação histológica e histológica (coloração tricrômica de 
Masson) de uma membrana Schneideriana em X20 e X40. Fonte: Monje et 
al. 2016 [21]. Reproduzido com permissão da American Academy of 
Periodontology. 
 Além disso, o rompimento da membrana de Schneider pode 
potencialmente levar à infecção pós-operatória. Em um estudo mecânico in 
vitro, foi demonstrado que a perfuração ocorreu quando uma tensão média 
de 7,3 N / mm2 foi aplicada [29]. Adicionalmente, foi demonstrado que 
poderia ser esticado para 132,6% do seu tamanho original em alongamento 
unidimensional, e para 124,7% em alongamento bidimensional [29]. Além 
disso, o módulo médio de elasticidade foi de 0,058 gigapascals (GPa). 
Estudos clínicos também apontaram para a importância da espessura da 
membrana Schneideriana na perfuração, pois foi hipotetizado que 
membranas mais espessas podem ser menos propensas a rasgar durante a 
instrumentação de acesso e elevação, podendo suportar forças de 
compressão mais fortes para permitir maior inserção de material de enxerto 
[30]. Como tal, os achados clínicos revelaram que a perfuração da 
membrana ocorre com menos frequência quando a espessura da membrana 
Schneideriana é de 1 a 1,5 mm de espessura para a abordagem lateral e 2 
mm de espessura para a abordagem crestal [31,32]. 
 
6.2.5 Septos do seio: 
 Outra característica anatômica relevante são os septos do seio devido à 
sua associação com a perfuração da membrana. Os septos primários são 
derivados embriologicamente, enquanto os septos secundários são o 
resultado da remodelação óssea após a extração dentária [33, 34]. A 
incidência global de septos é de 28,4% (24,5% e 17,2% unilateral e bilateral, 
respectivamente) e sua altura varia de 3,55 mm a 9,2 mm [35]. A orientação 
mais comum é na direção médio-lateral, sendo mais alta medialmente e a 
localização mais comum é a área do primeiro molar [36]. 
 
6.3 Princípios biológicos: 
 MSFE foi inicialmente descrito usando medula autógena para promover 
a formação de osso novo para ancoragem adequada dos acessórios [37]. 
Recentes avanços nas ciências dos materiais, juntamente com o 
conhecimento exaustivo em biologia óssea, ilustram a quintessência da 
odontologia regenerativa, especialmente para o MSFE. Este fato permite a 
reconstrução previsível de uma estrutura biológica robusta, mimetizando 
tecidos nativos que podem resistir a forças oclusais transmitidas durante a 
mastigação na maxila posterior. Entendendo os princípios para a 
regeneração, a cavidade do seio maxilar representa uma cavidade contida 
onde a angiogênese não deve ser uma desvantagem devido ao grande 
número de vasos que suprem esta área. Neste sentido, o suprimento das 
paredes adjacentes juntamente com a membrana Schneideriana para o 
andaime avascular com oxigênio e nutrientes é necessário para o 
crescimento e diferenciação celular [38, 39]. Numerosos fatores de 
crescimento, como fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de 
crescimento fibroblástico (FGF), alguns subgrupos da família de fatores de 
crescimento β-transformadores (TGFβ), fatores transcricionais para induzir 
hipóxia (HIF), angioproteínas (Ang-1) , fator de crescimento de hepatócitos 
(HGF), proteína morfogenética óssea (BMP), fator de crescimento derivado 
de plaquetas (PDGF), fatores de crescimento derivados da insulina (IGF-1, 
IGF-2) e fatores de crescimento de neurotrofinas (NGF) estão envolvidos o 
processo de regeneração óssea [40-42]. Além disso, a estabilidade do 
coágulo deve ser concedida no seio maxilar devido à contenção da cavidade. 
Além disso, a membrana Schneideriana também mostrou possuir potencial 
reparativo por meio de células progenitoras mesenquimais que poderiam 
ser induzidas a expressar fosfatase alcalina, BMP-2, osteopontina, 
osteonectina e Osteocalcina e mineralizar sua matriz extracelular [43]. 
Embora o número de células progenitoras seja considerado baixo, isso pode 
fornecer uma justificativa biológica plausível para (1) o osso neoformado, 
mesmo em procedimentos MSFE sem enxerto [44] e (2) a formação óssea 
vital mais elevada em membranas Schneiderianas perfuradas [45]. Ao longo 
destas linhas, foi demonstrado que, ao contrário da regeneração óssea 
guiada, a colocação de uma membrana de barreira no aspecto lateral da 
janela de acesso não impacta positivamente as características do novo 
tecido nem a sobrevivência do implante [46]. 
Por último, mas não menos importante, a criação do espaço deve ser 
garantida. Consequentemente, a elevação da membrana de Schneider deve 
ser cuidadosamente executada, sendo o descolamento de todas as paredes 
um requisito. Isso tem se mostrado mais desafiador e arriscado na presença 
de um alto septos [47] ou angulações agudas do recesso palato-nasal [12] 
(Figura 6.7). O objetivo final é alcançar a tensão livre e, assim, evitar seu 
colapso. Isso garantirá um compartimento adequado para os tecidos duros. 
 
Fig. 6.7 A presença de septos primários elevados induz uma maior chance de 
perfuração da membrana Schneideriana. (Figura cedida pelo Prof. Pablo 
Galindo-Moreno). 
 
6.4Técnicas cirúrgicas: 
 
 Desde a descrição do aumento do seio como uma técnica viável 
seguindo a abordagem de Caldwell-Luc para alcançar uma altura óssea 
suficiente na maxila atrófica posterior, uma miríade de modificações tem 
sido relatada na literatura. Como mencionado anteriormente, o MSFE via 
abordagem de janela lateral foi introduzido por Tatum em uma conferência 
no Alabama sobre Implantodontia e mais tarde publicado por Boyne e James 
[37, 48]. Resumidamente, consistiu de uma osteotomia (antrostomia) na 
face lateral do seio maxilar com uma broca arredondada para criar um 
alçapão em forma de U para obter acesso ao antro e, posteriormente, 
usando osso autólogo para enxertar o local (Figura 6.8). Na busca de alcançar 
menos invasividade e, portanto, maior satisfação do paciente / menor 
morbidade, a abordagem crestal foi proposta por Summers [49]. Aqui, foi 
alegado que, por meio de uma sequência de osteótomos, era possível 
reconstruir a maxila atrófica vertical e horizontalmente e obter estabilidade 
primária do implante durante a mesma cirurgia, encurtando e simplificando 
a terapia. Deve-se destacar que a altura residual da crista é o determinante 
mais comum em relação à tomada de decisão para selecionar a abordagem 
apropriada [50]. 
 
 
Fig. 6.8 Elevação do assoalho do seio maxilar realizada por abordagem de 
parede lateral na presença de uma crista moderadamente pneumatizada, 
onde a estabilidade primária do implante poderia ser alcançada. (Caso 
realizado pelo Dr. Alberto Monje).Atualmente, uma grande variedade de modificações foi introduzida em 
ambas as modalidades. Isto é principalmente uma consequência dos 
avanços nas ciências dos materiais. Por exemplo, os primeiros resultados 
observaram que, ao utilizar uma broca rotatória para a osteotomia da janela 
lateral, a probabilidade de perfuração da membrana Schneideriana variou 
de 0% a 58,3%, com um valor médio de 19,5% [51]. Pelo contrário, novos 
dispositivos, como o piezoelétrico, utilizando a tecnologia de ultrassom, 
mostraram reduzir para 7% a perfuração da membrana Schneideriana 
(Figura 6.9) [52, 53]. Da mesma forma, um estudo da rede bayesiana 
demonstrou que, usando instrumentos piezelétricos minimamente 
invasivos, apenas 6% da perfuração da membrana ocorreu [54]. Da mesma 
forma, instrumentos sonoros acionados a ar mostraram reduzir para 7,5% a 
probabilidade de perfuração [55]. Estas melhorias não são surpreendentes, 
uma vez que as principais vantagens destes instrumentos são a proteção dos 
tecidos moles, diminuição do sangramento excessivo, evitando a perfuração 
da artéria, bem como uma melhor visibilidade [56]. Além disso, uma 
ferramenta reamer foi desenvolvida para realizar o procedimento de 
maneira eficiente. Um relatório mostrou que o uso da broca recentemente 
reduziu significativamente o tempo cirúrgico (11,1 versus 15,1 minutos), 
bem como a taxa de perfuração da membrana minimizada (8% versus 32%) 
quando comparada aos instrumentos rotatórios convencionais [56]. Outro 
estudo descobriu que, de fato, a perfuração da membrana schneideriana 
poderia ser minimizada para 0% usando a mesma ferramenta se a espessura 
da parede lateral fosse <1,25 mm [57]. 
 
Fig. 6.9 O uso de dispositivos de cirurgia piezoelétrica melhorou a capacidade 
dos médicos de reduzir as complicações associadas aos procedimentos de 
aumento de sinusite utilizando uma abordagem lateral. (Imagens clínicas 
cortesia do Dr. Michael A. Pikos). 
 
 Uma novidade mais recente que foi lançada no mercado para o MSFE 
foi o uso de um balão para alcançar a membrana Schneideriana e auxiliar na 
sua elevação, evitando o rasgamento / perfuração, particularmente em 
áreas onde há dentição adjacente ao local edêntulo. Outras vantagens dessa 
técnica é a necessidade de uma menor janela lateral e mínima incisão e 
reflexão do retalho mucoperiosteal [58]. Além disso, esta técnica também 
foi aplicada durante a abordagem crestal para levantar suavemente a 
membrana Schneideriana (Figura 6.10) [59]. De fato, demonstrou-se ser 
eficaz para elevar a membrana, obtendo um ganho ósseo comparável à 
abordagem do osteótomo e envolvendo um baixo risco de complicações 
[60]. No entanto, a principal desvantagem desta técnica é que se a 
perfuração da membrana ocorrer, ela não pode ser controlada e, em tal 
caso, a perfuração não pode ser resolvida devido à falta de visibilidade. 
Portanto, mesmo que os resultados pareçam promissores, seu uso é 
limitado a casos de baixo risco (ou seja, ausência de septos ou outras 
características anatômicas inconvenientes). 
 
Fig. 6.10 Elevação do assoalho do seio maxilar realizada via abordagem 
crestal na presença de seio maxilar levemente pneumatizado. (Caso 
realizado pelo Dr. Alberto Monje). 
 
 Recentemente, uma classificação contendo três categorias principais foi 
proposta para superar as complicações maxilares derivadas da presença, 
orientação e número de septos maxilares. Curiosamente, foi proposto que 
quando o septo é ≤ 6 mm de altura, uma técnica de parede / parede pode 
ser usada; no entanto, quando o septo é> 6 mm, é muito difícil contornar 
um septo com tal altura a partir de apenas um lado e, portanto, uma 
abordagem de dois acessos deve ser realizada para minimizar a perfuração 
da membrana Schneideriana [61]. 
 
6.5 Resultados clínicos: 
 
 Demonstrou-se que o MSFE é eficaz por meio de ganho ósseo e 
sobrevivência / sucesso do implante a longo prazo. De fato, se a cura sem 
complicações for concluída, o sucesso precoce é garantido. A estabilidade a 
longo prazo dos tecidos peri-implantares é, portanto, principalmente 
dependente de outros fatores modificáveis e não modificáveis (ou seja, 
tabagismo, oclusão, higiene bucal ou infecção) [62]. Devido ao contínuo 
desenvolvimento e melhorias dos biomateriais ósseos, ensaios clínicos de 
implantes colocados após a MSFE estão sendo continuamente publicados e, 
consequentemente, revisões sistemáticas visando apresentar o estado atual 
da arte. Os dados dessas altas evidências científicas mostraram que, no início 
dos anos 2000, a sobrevivência do implante era em média 91,8% [63], 
enquanto avaliações quantitativas mais recentes indicam um aumento para 
97,2% [64,60]. É verdade notar que uma maior previsibilidade de 
sobrevivência do implante, uma vez que o osso residual disponível aumenta 
<5 mm: 96% (80% –100%) e (2) > 4 mm 99% (97% –100%) [66]. Este fato é 
de importância crucial na MSFE via abordagem crestal, onde a sobrevivência 
do implante foi de 96% ou mais quando a altura óssea pré-tratamento era 
de 5 mm, mas apenas 85,7% quando era <4 mm [67]. 
Em relação à estabilidade óssea peri-implantar, um estudo clínico 
retrospectivo relatou que, para reconstrução maxilar envolvendo MSFE 
bilateral, a sobrevivência do implante foi de 100%, com apenas 1,4 mm de 
perda óssea marginal, 15 anos após o carregamento [68]. Portanto, o MSFE 
representa uma opção previsível para restaurar a maxila atrófica posterior. 
No entanto, outras alternativas, como implantes curtos ou inclinados, 
podem levar a uma maior satisfação do paciente, uma vez que estão sujeitas 
a menos complicações e a protocolos de tratamento mais curtos. 
 
6.6Complicações cirúrgicas e pós-cirúrgicas: 
 
Para evitar possíveis complicações, o cirurgião deve estar ciente das 
características anatômicas descritas anteriormente (Tabela 6.1). As 
complicações relacionadas ao MSFE incluem com mais freqüência, mas não 
estão limitadas a: 
 
 
Perfuração da membrana de Schneideriana; 
Infecção aguda e crônica; 
Hemorragia; 
Comunicação sinusal oro-antral / fístula; 
Migração do implante para a cavidade do seio maxilar; 
Alterações na qualidade de voz. 
 
 
 
 
 
 
 
 
TABELA 6.1 Complicações relacionadas ao MSFE. 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.6.1 Perfuração da membrana schneideriana: 
 
 A perfuração da membrana de Schneider é, de fato, a complicação intra 
operatória mais comum quando se realiza a MSFE. A taxa de perfuração da 
membrana schneideriana diminuiu drasticamente desde a última década 
devido a novas ferramentas, como dispositivos piezoelétricos (7%) ou 
alargadores (12,5%). 
Foi observado que certas características anatômicas, como a presença de 
septos e a inexperiência do operador, podem estar negativamente associadas 
a taxas mais elevadas de perfuração (Figura 6.11). Embora não tenha sido 
demonstrado de maneira baseada em evidências que a espessura da 
membrana Schneideriana esteja significativamente relacionada à perfuração, 
tem sido sugerido que membranas muito finas ou muito espessas podem ser 
mais suscetíveis a rupturas devido às suas propriedades de elasticidade (Monje 
et al., 2016a). 
 
Figura 6.11 Perfuração da membrana Schneideriana de tamanho médio (5 a 
10 mm). (Imagem clínica cedida pelo Prof. Pablo Galindo-Moreno). 
 
 É importante notar que a perfuração da membrana de Schneider pode 
levar à infecção pós-operatória, comprometendo a estabilidade da viabilidade 
/ estabilidade do enxerto e / ou do implante. Além disso, se houver acesso 
abundante ao material de enxerto dentro da membrana de revestimento, 
haverá um risco maior de obliteração do óstio, impedindo a drenagem 
adequada e desencadeando uma reação adversa do corpo estranho. 
 Sua gestão é crucial para o sucesso da terapia regenerativa. Embora 
permaneça controverso, pequenas perfurações (<5 mm) parecem fáceis de 
tratar. Consequentemente, pode ser auto dobradosob uma libertação de 
membrana Schneideriana livre de tensão ou pode ser colocada uma membrana 
biodegradável (isto é, colágeno). Nesse sentido, a fibrina rica em plaquetas 
(PRF) representa um material autógeno promissor a ser colocado como um 
substituto de membranas barreira halogênicas ou xenogênicos (discutido no 
capítulo seguinte). Além disso, isso pode oferecer uma alternativa para 
promover ainda mais a angiogênese no desenvolvimento do local do implante 
no seio maxilar. Quando a perfuração da membrana schneideriana é> 5 mm, 
mas <10 mm, mais controvérsias são encontradas na literatura devido ao 
aumento da dificuldade de manejo [69]. Novamente, uma membrana barreira 
autógena ou heterogênea maior seria defendida. Ao contrário, na presença de 
uma maior perfuração da membrana, o resultado cirúrgico pode ser 
comprometido e, portanto, pode ser aconselhável abortar e tentar uma cirurgia 
de segundo estágio com> 3 meses, uma vez que a membrana esteja cicatrizada 
[70]. Enquanto isso, o clínico poderia identificar o fator desencadeante e 
abordar melhor esse problema em uma tentativa subsequente. 
6.6.2 Infecções agudas ou crônicas: 
 Como afirmado anteriormente, a perfuração da membrana de 
Schneider pode levar à infecção pós-operatória. Isto pode ocorrer através de 
infecção retrógrada do biomaterial ou deslocamento do material de enxerto 
dentro da membrana de revestimento. Para resolver esse problema, o clínico 
deve diagnosticar se a infecção é aguda ou crônica. Embora as infecções 
tipicamente agudas durem 4 semanas, as infecções crônicas foram descritas 
como tendo um mínimo de 12 semanas. No entanto, ambos apresentam 
sintomas consistentes e semelhantes: supuração, congestão nasal, sensação de 
pressão facial e anosmia. A sinusite aguda apresenta falta / permeabilidade 
reduzida do fluxo aéreo, enquanto a sinusite crônica exibe espessamento da 
membrana Schneideriana e demonstra histologicamente a presença de dano 
epitelial, incluindo comprometimento da função ciliar, ausência de cílios e 
erosão epitelial [71, 72]. 
 A patologia sinusal é um achado frequente e a condição do seio 
inflamado é a doença mais comum entre os seios paranasais [25]. Alguns 
relatos observaram que 40% dos pacientes programados para aumento de 
seios relatam alguma patologia sinusal. Outros relataram uma patologia sinusal 
de 45,1% entre os pacientes submetidos a terapia com implantes [73, 74]. 
Espessamento da mucosa maior que 5 mm foi relatado em 56,5% dos 
pacientes, presença de pólipos em 28,2% e opacificação sinusal parcial ou 
completa em 15,4% dos casos [74]. Portanto, esses achados parecem indicar 
que, após a EMFD, um período de tempo deve passar para diagnosticar com 
precisão a possível presença de patologia. 
 A etiologia da sinusite crônica é multifatorial: problemas anatômicos, 
distúrbios do desenvolvimento, infecções bacterianas ou virais, entre outros 
[75]. Nesse sentido, a TCFC e não as ferramentas radiográficas bidimensionais 
resultam em alta detecção específica de patologia e / ou irritação que pode 
estar desencadeando uma reação inflamatória. 
Em relação ao tratamento, os antibióticos de amplo espectro devem ser a 
principal escolha. Se estes não forem eficazes no tratamento da patologia, o 
biomaterial deve ser recuperado e o procedimento do MSFE deve ser reiniciado 
após 6 meses da depuração total. O clínico também pode considerar um 
encaminhamento ao otorrinolaringologista (otorrinolaringologista) com o 
objetivo de promover a permeabilidade do óstio e promover um ambiente 
aeróbio bacteriano e fúngico. 
 
6.6.3 Hemorragia: 
 Hemorragia excessiva pode ocorrer como consequência de dano à 
anastomose dupla da PSAA ou devido ao dano ao complexo arterial da 
membrana basal da membrana Schneideriana. Portanto, a osteotomia para 
obter acesso ao antro do seio maxilar deve ser realizada sob cautela na 
presença de anastomoses PSAA e IOA. A taxa de incidência relatada foi relatada 
na faixa de 0% a 47% de acordo com estudos radiográficos e de cadáveres [76, 
77]. Localiza-se geralmente 18 a 19 mm acima da crista da crista, embora seja 
dependente do caso e 20% pode até estar localizado no nível de 16 mm, 
particularmente em maxilas posteriores severamente atróficas. Mais uma vez, 
esse fato destaca a importância da avaliação radiográfica tridimensional pré-
operatória. O diâmetro é comumente <2 mm em 95,7% dos casos, enquanto 
4,3% dos casos têm um tamanho relatado> 2 mm, mas na verdade é <3 mm. 
Nestes cenários, a situação deve ser gerenciada pela aplicação de materiais 
hemostáticos para reduzir o sangramento excessivo [77]. Se ao contrário, a 
artéria for> 3 mm e se danificar, a obliteração deve executar-se com suturas. 
Desde que esta complicação deve dar-se a importância notável devido à 
ameaça que representa ao clínico despreparado, a prevenção deve exercer-se. 
Como tal, a TCFC deve ser defendida para cada caso da MSFE, a fim de 
compreender melhor a rede vascular e assim, reduzindo o risco de 
complicação. Além disso, a tecnologia ultrassônica (isto é, piezocirurgia) deve 
ser utilizada para evitar trauma indesejado no complexo arterial. 
6.6.4 Migração de implantes: 
 A migração do implante para os seios maxilar e etmoidal representa 
uma complicação pós-operatória incomum [78, 79]. Diversas teorias têm sido 
propostas para explicar esse fato, como alterações nas pressões intranasais e 
nasais, reação autoimune ao implante ou carga oclusal inadequada, 
desencadeando perda da osseointegração e, portanto, migrando para a 
cavidade sinusal. Um estudo interessante descobriu que 73,3% dos locais que 
não receberam nenhum biomaterial para aumentar a altura óssea disponível 
sofreram migração de implantes. Além disso, foi elucidado que implantes 
cilíndricos e estreitos em cenários de menor altura residual da crista (5 mm a 
6,9 mm) eram mais propensos a ter migrações para a cavidade do seio maxilar 
[80]. Nesse contexto, vale ressaltar que a maior estabilidade primária do 
implante na região posterior da maxila atrófica por meio de modificações no 
protocolo de perfuração favorece resultados mais otimizados, uma vez que 
essa área apresenta menor densidade óssea [81,82]. 
 
6.7 Conclusão: 
 Embora a elevação do assoalho do seio maxilar tenha sido amplamente 
explorada nas últimas três décadas, é essencial que o clínico esteja ciente da 
anatomia, dos riscos e das complicações associadas aos procedimentos de 
elevação do assoalho do seio maxilar. Como tal, as características anatômicas 
do seio maxilar, incluindo as dimensões do seio maxilar, o tamanho da 
membrana de revestimento e as características dos septos do seio são todos 
fatores que afetam a taxa de complicação. Mais recentemente, o 
desenvolvimento de instrumentação cirúrgica inovadora, incluindo dispositivos 
piezoelétricos, reduziu drasticamente a taxa de perfuração da membrana 
Schneideriana, melhorando o manuseio cirúrgico. No entanto, o médico 
responsável deve estar ciente e responsável pelo gerenciamento das possíveis 
complicações subsequentes que podem ocorrer, incluindo perfuração da 
membrana schneideriana, infecção aguda e crônica, hemorragia, comunicação 
sinusal ou fístula oro-antral, migração do implante para a cavidade do seio 
maxilar, bem como alterações na qualidade de voz. Este capítulo destaca a 
importância da utilização da análise radiográfica tridimensional (tomografia 
computadorizada de feixe cônico), minimizando assim o risco de complicações 
e melhorando os resultados / satisfação do paciente. À medida que os avanços 
na radiografia, instrumentação cirúrgica e biomateriais ósseos continuam a 
evoluir, é imperativo que o médico que cuida seja bem-educado nesse campo 
em mutação para melhorar ainda mais os resultados do tratamento e reduzir o 
risco e a frequência de complicações associadas aos protocolos de tratamento 
da MSFE. 
 
REFERÊNCIAS:7 Procedimentos de Elevação do Assoalho dos Seios 
Maxilares com Fibrina Rica em Plaquetas: Indicações e 
Recomendações Clínicas 
 
Richard J. Miron, Michael A. Pikos e Hom-Lay Wang 
 
 
ABSTRACT: 
 
 Uma série de biomateriais ósseos tem sido utilizada para regenerar o 
seio maxilar atrófico. Embora os substitutos ósseos com ou sem membranas 
de barreira de colágeno tenham sido mais comumente utilizados, mais 
recentemente, o desenvolvimento de concentrados de plaquetas de segunda 
geração (fibrina rica em plaquetas; PRF) foi investigado. Foram feitas tentativas 
para determinar se a PRF poderia ser utilizada sozinha para substituir os 
biomateriais convencionais por estruturas de fibrina 100% autólogas derivadas 
de sangue. Após 10 anos de testes clínicos, os relatórios mostram agora que o 
PRF pode ser utilizado como um material único de enxertia, mas mais 
frequentemente deve ser combinado com partículas de enxerto ósseo para 
melhorar a manutenção do espaço e o potencial angiogênico dentro da 
cavidade sinusal. Curiosamente, o PRF também tem sido frequentemente 
utilizado para o reparo de perfurações da membrana de Schneider e 
investigado para o fechamento da janela após a elevação do assoalho do seio 
maxilar, utilizando a abordagem lateral. Embora este capítulo destaque os 
estudos clínicos que foram realizados até o momento utilizando PRF para 
procedimentos de elevação do assoalho do seio maxilar, recomendações 
clínicas conservadoras são fornecidas com indicações que apoiam seu uso 
eficaz para procedimentos de enxerto sinusal. 
 
Destaques: 
 
- O uso de PRF como único material de enxertia; 
- Considerações anatômicas para a utilização de PRF como material único de 
enxertia; 
- Uso de PRF em combinação com materiais de enxerto ósseo para 
procedimentos de elevação do seio; 
- Uso de PRF para reparo de perfuração da membrana de Schneider; 
- Uso de PRF para fechar a janela lateral. 
 
7.1 Introdução: 
 
 O uso de fibrina rica em plaquetas (PRF) derivada de sangue humano 
tem sido amplamente utilizado em odontologia regenerativa devido à sua 
capacidade de aumentar a angiogênese através da liberação de fatores de 
crescimento autólogos [1]. Embora esses fatores não sejam necessariamente 
osteoindutores, eles apoiam a formação de novos vasos sanguíneos pela 
liberação do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), o mais potente 
fator de crescimento pró-angiogênico [2]. Devido a estas vantagens biológicas, 
o PRF foi investigado durante procedimentos de elevação do assoalho do seio 
[3]. Conforme expresso no capítulo anterior, o rebordo alveolar sofre várias 
alterações ao longo do tempo e, mais notavelmente, após a perda do dente, 
onde o osso é rapidamente reabsorvido devido à perda de força de compressão 
(Capítulo 6). Enquanto os materiais de enxerto ósseo são mais comumente 
utilizados, ao longo da última década, uma série de investigações foram 
realizadas utilizando PRF isoladamente ou em combinação com um material 
substituto ósseo. Em 2006, Choukroun et al. demonstraram que o PRF poderia 
ser combinado com sucesso com um material de enxerto ósseo com a hipótese 
de que seu potencial angiogênico poderia facilitar ainda mais a formação de 
novos ossos no seio maxilar seguindo uma abordagem de janela lateral [4]. 
 Embora seu efeito direto não tenha sido comparado ao material de 
enxerto ósseo isolado em um estudo clínico randomizado e controlado, foi 
hipotetizado que ao adicionar fatores de crescimento pró-angiogênicos no seio 
maxilar, onde o fluxo sanguíneo é reduzido, a migração de células ósseas das 
paredes ósseas do seio maxilar poderiam ser aumentadas, acelerando assim a 
capacidade de osteoblastos para formar novo osso. 
Curiosamente, mais recentemente, o uso de PRF tem sido utilizado 
isoladamente como material único de enxertia durante os procedimentos de 
elevação dos seios, seja usando a abordagem lateral ou crestal, como discutido 
mais adiante neste capítulo. Embora estudos originais tenham sido realizados 
investigando a PRF mesmo em casos extremos com volume ósseo crestal 
limitado, abordagens conservadoras foram recomendadas mais recentemente 
para reduzir o risco potencial de falha discutido posteriormente. 
 Atualmente, a utilização do PRF tem três áreas relevantes de prática 
com evidências documentadas que apoiam seu uso. Como afirmado 
anteriormente, o PRF tem sido utilizado isoladamente ou em combinação com 
enxertos ósseos para aumentar a perda ou perda óssea durante os 
procedimentos de elevação do assoalho do seio maxilar. Mais recentemente, o 
PRF também tem sido utilizado para reparar rasgos da membrana de Schneider, 
ou para fechar a janela óssea após procedimentos de aumento do seio lateral. 
Abaixo demonstramos relatos de casos e evidências documentadas da 
literatura que apoiam seu uso em cada uma das indicações apresentadas 
abaixo. 
 
7.2 PRF como material único de enxertia durante os procedimentos 
de elevação do seio: 
 
 Uma variedade de materiais de enxerto ósseo tem sido utilizada até 
hoje para aumentar o osso perdido ou perdido como resultado da 
pneumatização do seio [5, 6]. Um dos principais focos de pesquisa abordou a 
questão de saber se a PRF poderia ou não ser utilizada como material único de 
enxertia durante os procedimentos de elevação do assoalho do seio. Embora a 
maioria desses estudos demonstre o uso de PRF em relatos de casos, vários 
estudos mostraram que o PRF sozinho poderia levar a aumentos na formação 
de novos ossos ao redor de implantes (Figuras 7.1 e 7.2). Para que essa 
abordagem seja bem-sucedida, é um requisito absoluto que os implantes sejam 
colocados simultaneamente. Isso ocorre porque o uso de um implante por si só 
atuará como um criador de espaço para fornecer espaço necessário para o osso 
entrar. Até agora, os estudos têm apoiado a noção de que os implantes podem 
ser colocados sozinhos sem uso de biomateriais. Enquanto um coágulo de 
sangue for formado ao redor da superfície do implante, uma nova formação 
óssea ocorrerá [7-9]. 
 
 
Fig. 7.1 Procedimento de aumento de seio realizado com PRF utilizado como 
material único de enxertia. Após a colocação do implante, cavidade sinusal 
preenchida apenas com PRF. Radiografias tiradas no dia 0, após 6 meses e após 
6 anos de cicatrização. Observe a quantidade apreciável de nova formação 
óssea quando o PRF foi utilizado sozinho. Caso realizado pelo Dr. Alain 
Simonpieri. 
 
 
Fig. 7.2 Procedimento de aumento de seio realizado com PRF utilizado como 
material único de enxertia. Mais uma vez, observe a quantidade apreciável de 
nova formação óssea ocorrendo em torno desses implantes. Caso realizado pelo 
Dr. Alain Simonpieri. 
 Embora a adição de PRF a materiais de enxerto ósseo seja mais comum 
e geralmente aceite o padrão para regenerar osso perdido no seio resultando 
em altos índices de sucesso, vários autores demonstraram que seu uso poderia 
ser utilizado para promover a consolidação óssea com ganho vertical de altura 
óssea relatado em 7,52 mm [10], 10,1 mm [11] e 10,4 mm [12] entre o assoalho 
do seio e o topo da crista alveolar após o aumento apenas com PRF. Embora 
nenhum controle tenha sido utilizado nesses estudos, os resultados 
demonstram que a PRF isolada poderia ser usada como uma modalidade de 
tratamento e nenhum implante foi perdido aos 6 meses, 1 ano e 6 anos em 
seus respectivos estudos [10-12]. No total, oito estudos seguiram uma 
abordagem semelhante, utilizando o PRF como material único de enxerto 
(Tabela 7.1). Embora alguns autores tenham sugerido que seu uso isolado possa 
ser uma opção de tratamento válida para a maioria dos procedimentos de 
elevação do assoalho do seio maxilar, a falta de controles e dados limitados 
sobre a inclusão do paciente e caracterização dos seios foram disponibilizados. 
Nesse sentido, é crucial entender que o resultado do tratamento que esses 
estudosaplicaram foi principalmente o ganho ósseo radiográfico e, 
consequentemente, só pode ser especulado que a formação de novo osso é 
melhor averiguada com a análise histológica. 
 
 
Tabela 7.1 Uso de fibrina rica em plaquetas (PRF) utilizada como material único 
de enxerto para procedimentos de aumento em elevação de membrana do seio 
maxilar (TRABALHOS PUBLICADOS): 
 
 
 Devido às propriedades osteocondutoras preferidas dos materiais 
substitutos ósseos, é mais comum recomendar a combinação de PRF com um 
material de enxerto ósseo para elevação do assoalho do seio [13–16]. Embora 
poucos estudos tenham comparado a PRF em combinação com enxerto ósseo 
e enxerto ósseo isoladamente, eles geralmente relataram melhorias na 
neoformação óssea conforme determinado pelos desfechos do estudo, e a 
maioria desses estudos relatam a possibilidade de encurtar o período total de 
cicatrização quando a PRF é utilizada [13-16]. Uma revisão sistemática que 
investigou o uso de PRF para procedimentos de elevação do seio publicado em 
2015 constatou que das 290 publicações clínicas iniciais pesquisadas sobre o 
tema PRF, apenas 8 preencheram os critérios de inclusão com metade não 
utilizando controles ou outros biomateriais para comparar os resultados [17]. 
Além disso, a principal limitação descrita foi a grande heterogeneidade quanto 
à técnica cirúrgica utilizada (abordagem osteótomo versus janela lateral), 
tempo de colocação do implante (simultâneo versus tardio), medidas de 
desfechos, análise de biópsia e período de seguimento [17]. Portanto, com base 
nos resultados obtidos e nos estudos comparativos limitados, até hoje, 
permanece difícil avaliar o protocolo de tratamento “ideal” utilizando o PRF 
para procedimentos de elevação dos seios. No entanto, o uso de PRF tem 
demonstrado levar a melhorias na regeneração óssea, mesmo quando utilizado 
isoladamente, conforme representado nas Figuras 7.1 e 7.2. Permanece 
proeminente que muito mais pesquisas sejam realizadas para apoiar a 
previsibilidade de seu uso. 
 Curiosamente, em 2010, Avila et al. publicou um artigo intitulado: "A 
Influência da Distância Buco-Palatina nos Resultados do Aumento do Sinus" 
[18]. Nesse estudo, verificou-se que a largura da distância buco-palatina teve 
um grande impacto na neoformação óssea para procedimentos de aumento do 
seio lateral realizados com um aloenxerto. Sinus estreito regenerado com 
maior porcentagem de formação óssea quando em comparação com seios 
largos. Por estas razões, tem sido geralmente recomendado por muitos 
médicos que seios grandes (> 15 mm) não devem ser regenerados utilizando 
apenas PRF (devido à sua limitada capacidade de indução óssea) e devem ser 
combinados com um material de enxerto ósseo quando se trata de sinusite. A 
regeneração é extensa [18]. Para seios estreitos (<10 mm), só o PRF pode ser 
utilizado. Embora nenhum estudo tenha investigado até agora a distância buco-
palatina para seios regenerados utilizando somente o PRF, essas diretrizes 
fornecem um protocolo conservador quando usado como um material único de 
enxertia para procedimentos de elevação do seio. 
 
7.3 PRF para o reparo de membranas de Schneider: 
 Um segundo uso de PRF durante os procedimentos de elevação do seio 
tem sido para o reparo de membranas Schneiderianas (Figura 7.3). Tem sido 
demonstrado que, geralmente, 20% dos elevadores de seio (mais comumente 
a janela lateral) relatam uma perfuração da membrana de Schneider [19, 20]. 
Tipicamente, estes são cobertos com membranas de barreira de colágeno 
absorvíveis com colocação simultânea de implantes ou colocação de implantes 
após um período de cicatrização de 4 a 6 meses [19-21]. Curiosamente, um 
concentrado de plaquetas de segunda geração mostrou agir como um material 
disponível para ser colocado sobre perfurações da membrana Schneideriana 
devido à sua fonte 100% biocompatível [4,22,23]. A Figura 7.4 ilustra um caso 
de uma perfuração da membrana Schneideriana tratada apenas com PRF. Estes 
casos são tratados apenas com PRF, pelo que a consistência da membrana 
permite que a membrana de PRF atue ligeiramente como uma matriz de fibrina 
pegajosa capaz de reparar rapidamente as perfurações e permitir a 
subsequente colocação de enxertos e implantes quando necessário. 
 Geralmente, recomenda-se que qualquer perfuração seja utilizada em 
uma técnica de camadas duplas para cobrir rasgos de tamanho 3 mm de 
maneira previsível. Para perfurações maiores, o PRF pode ser utilizado sozinho 
ou em combinação com uma membrana de barreira de colágeno, dependendo 
das preferências do clínico. Recomenda-se sempre que duas membranas de 
PRF sejam colocadas sobre as lágrimas para garantir uma cobertura adequada 
e estender o período de reabsorção de 10 a 14 dias, tipicamente visto quando 
o PRF é utilizado apenas como membrana. 
 
 
Fig. 7.3 Perfuração da membrana Schneideriana grande coberta com uma dupla 
camada de membranas PRF. Caso realizado pelo Dr. Alain Simonpieri. 
 
 
Fig. 7.4 Outra perfuração de membrana Schneideriana grande coberta com uma 
camada dupla de membranas de PRF. Caso realizado pelo Dr. Alain 
 
7.4 PRF para o fechamento da janela de acesso lateral maxilar: 
 
 PRF também foi utilizado para cobrir a janela lateral maxilar em dois 
estudos [24, 25]. Em um primeiro estudo, Gassling et al. utilizou um design de 
boca dividida para investigar 12 seios de seis pacientes que necessitavam de 
aumento bilateral do assoalho do seio tratados com uma abordagem cirúrgica 
de dois estágios. Os seios foram enxertados com osso autólogo e material 
substituto de osso (Bio-Oss®) misturado na proporção de 1: 1 coberto com 1) 
uma membrana de PRF ou 2) membrana de colágeno convencional (Bio-Gide®). 
Cinco meses depois, implantes dentários de titânio roscado foram inseridos e 
espécimes ósseos foram colhidos com tréptil e avaliados 
histomorfometricamente. A formação óssea vital média após 5 meses foi 
relatada em 17,0% e 17,2%, para os locais de PRF e colágeno, respectivamente. 
O substituto ósseo residual médio foi de 15,9% e 17,3% para os grupos PRF e 
colágeno, respectivamente. Nenhuma complicação local, como deiscência ou 
exposição de membrana, foi detectada em nenhum dos locais em nenhum dos 
pacientes tratados e todos os implantes atingiram a estabilidade primária. A 
conclusão deste primeiro estudo foi que a cobertura da janela do seio lateral 
poderia ser alcançada igualmente com PRF ou membrana de colágeno 
absorvível, resultando em uma quantidade similar de formação óssea vital e 
substituto ósseo residual [25]. 
Da mesma forma, em um segundo estudo quase idêntico, Bosshardt et al. 
avaliaram em humanos a quantidade de osso novo após elevação do assoalho 
do seio com um substituto ósseo sintético composto de hidroxiapatita 
nanocristalina embutida em uma matriz de sílica gel altamente porosa [24]. 
Uma membrana de colágeno (grupo 1) ou uma membrana de PRF (grupo 2) foi 
colocada sobre a janela óssea. Após os períodos de cicatrização entre 7 e 11 
meses, 16 amostras de biópsia foram colhidas com uma broca trefina durante 
a preparação do local de implantação. Para o grupo 1, a quantidade de osso 
novo, material de enxerto residual e tecido mole foi relatada em 28,7% ± 5,4%, 
25,5% ± 7,6% e 45,8% ± 3,2%, respectivamente. Para o grupo 2, os valores 
foram 28,6% ± 6,90%, 25,7% ± 8,8% e 45,7% ± 9,3%, respectivamente. Todas as 
diferenças entre os grupos 1 e 2 não foram estatisticamente significantes. Em 
conclusão, não houve diferenças entre as membranas PRF sobre as membranas 
de colágeno não reticulado [24]. 
Portanto, e com base nesses dois relatos, pode-se concluir que as janelas 
sinusais podem ser fechadas com PRF como uma membrana completamente 
autógena de baixo custo, sem diferenças estatísticas relatadas para as 
membranas de colágeno comumente utilizadas (Figura 7.5). 
 
Fig. 7.5 Procedimento de aumento do seioda janela lateral realizado com duas 
membranas de PRF utilizadas para proteger a membrana Schneideriana, 
seguido por colocação do aloenxerto e fechamento lateral da janela com PRF. 
Caso realizado pelo Dr. Alain Simonpieri. 
 
 
 
 
7.5 Discussão e perspectivas futuras: 
 
 A literatura disponível até o momento demonstrou que a PRF pode ser 
utilizada com segurança durante os procedimentos de elevação do seio e 
facilita a angiogênese devido à liberação local de fatores de crescimento 
derivados do sangue. Também foi concluído em numerosos relatos que ele 
pode ainda ser utilizado isoladamente como um material único de enxerto para 
aumentar a perda óssea (embora a cautela seja recomendada para seios largos 
devido à falta de contenção), tem a capacidade de ser utilizada para o reparo 
de membranas Schneiderianas perfuradas, e podem ser utilizadas para fechar 
uma janela lateral durante os procedimentos de aumento de sinus tão 
eficientemente quanto as membranas de barreira de colágeno. Destaca-se, no 
entanto, que pesquisas futuras são absolutamente essenciais para melhor 
compreender e caracterizar o potencial do PRF especificamente durante o 
processo regenerativo ósseo. Permanece interessante salientar que os dados 
de outros capítulos demonstraram que o PRF tem mostrado limitar as 
mudanças dimensionais após a extração quando utilizado sozinho, mas tem 
benefício adicional limitado quando combinado com materiais de enxerto 
ósseo durante procedimentos de regeneração óssea guiada (GBR). Portanto, os 
mecanismos pelos quais o PRF é capaz de melhorar a formação óssea ao redor 
dos implantes durante os procedimentos de elevação do seio permanecem por 
investigar. Com base nesses achados, pode-se supor que o PRF é capaz de 
aumentar o fluxo sanguíneo para a cavidade sinusal através da liberação de 
fatores de crescimento potentes, no entanto, seu papel exato permanece 
inconclusivo. No entanto, o PRF pode ser utilizado para proteger a membrana 
Schneideriana dos danos causados pela colocação do implante e por estas 
razões tem sido uma ferramenta adicional benéfica durante os procedimentos 
de elevação do seio, através de uma abordagem crestal onde os plugues de PRF 
podem ser utilizados antes da colocação do implante para minimizar a chance 
de danos no implante da membrana Schneideriana. 
Uma área proeminente de pesquisa que também requer muita investigação 
adicional é determinar a largura dimensional em que o PRF pode ser utilizado 
como um material de enxertia único em oposição a combinado com um enxerto 
ósseo. O caso 1 apresenta um seio grande regenerado através de uma 
abordagem lateral, utilizando PRF com material de enxerto (Figuras 7.6-7.8). 
Similarmente, o Caso 2 também descreve uma abordagem conservadora em 
que o seio é regenerado pela combinação de PRF com um material de enxerto 
ósseo (Figuras 7.9-7.14). Pesquisadores clínicos sugeriram que uma largura 
buco-palatina de mais de 15 mm do seio absolutamente requer o uso adicional 
de materiais de enxerto ósseo, enquanto que a largura do seio <10 mm pode 
ser previsivelmente aumentada apenas com o PRF. No entanto, falta uma 
caracterização adequada de quando se utiliza apenas PRF versus em 
combinação com um material de enxerto ósseo. Assim, pesquisas futuras são 
necessárias. 
 
Fig. 7.6 Apresentação do caso de um procedimento de elevação do seio 
realizado no quadrante superior direito. Caso realizado pelo Dr. Michael A. 
Pikos. 
 
Fig. 7.7 Caso da Figura 7.6, após a abertura de uma janela lateral. Corte da 
membrana de Schneider coberto com membranas de PRF seguidas por uma 
membrana de barreira de colágeno. Posteriormente, material de enxerto ósseo 
foi misturado com PRF e colocado dentro do seio. Caso realizado pelo Dr. 
Michael A. Pikos. 
 
 
Fig. 7.8 Colocação do implante a partir do caso apresentado nas Figuras 7.6 e 
7.7 após o procedimento de aumento do seio realizado com PRF e material de 
enxerto ósseo. Caso realizado pelo Dr. Michael A. Pikos. 
 
 
Fig. 7.9 Apresentação do caso de um procedimento de elevação do seio 
realizado no quadrante superior direito com perda óssea extensa. Caso 
realizado pelo Dr. Michael A. Pikos. 
 
 
 
Figura 7.10 Abertura da cavidade sinusal através de uma abordagem lateral 
usando instrumentação piezoelétrica. Caso realizado pelo Dr. Michael A. Pikos. 
 
 
Fig. 7.11 Membrana de Schneider protegida com ambos os PRF em combinação 
com uma membrana de colágeno. Caso realizado pelo Dr. Michael A. Pikos. 
 
 
 
 
Fig. 7.12 Três membranas de PRF cortadas e misturadas com material de 
enxerto ósseo (Caso nas Figuras 7.10–7.14). Caso realizado pelo Dr. Michael A. 
Pikos. 
 
 
Figura 7.13 Preparação do leito de implante e preenchimento da cavidade 
sinusal com material de enxerto ósseo combinado com PRF do caso apresentado 
nas Figuras 7.9-7.14. Caso realizado pelo Dr. Michael A. Pikos. 
 
 
Fig. 7.14 Posicionamento do implante seguido de cobertura da janela lateral 
com membranas de PRF. Caso realizado pelo Dr. Michael A. Pikos. 
 
 Embora o PRF tenha demonstrado que atua como um biomaterial 
autógeno mais adequado para o reparo da membrana Schneideriana, é 
geralmente recomendado que duas membranas de PRF sejam sempre 
utilizadas para assegurar espessura / estabilidade suficiente durante o período 
inicial de cicatrização. No entanto, com a perfuração da membrana 
Schneideriana sendo relatada em torno de 20% em vários estudos, os clínicos 
podem utilizar o PRF como uma maneira completamente natural e barata de 
reparar micro rupturas sem os custos associados de utilizar uma membrana de 
barreira de colágeno. Além disso, como o PRF é 100% autólogo, uma reação de 
corpo estranho não está presente como no caso do uso de membranas barreira 
derivadas do colágeno de origem bovina ou suína e, portanto, espera-se que a 
cicatrização seja mais tranquila. Em conclusão, o PRF pode, portanto, ser 
recomendado como um biomaterial seguro e eficiente de baixo custo para 
procedimentos de aumento de sinus. 
 
REFERÊNCIAS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 Uso de Fibrina Rica em Plaquetas para o Tratamento de 
Recessões Muco-Gengivais: Novos Aprimoramentos em 
Cirurgia Plástica Estética Utilizando a Técnica de 
Promoção de Tecido Mole Assistida por Fibrina (FASTP) 
Alexandre-Amir Aalam e Alina Krivitsky Aalam 
 
 
MARCIUS VINICIUS REIS DE ARAUJO CARVALHO
ABSTRACT: 
 O uso de fibrina rica em plaquetas (PRF) tem sido utilizado para uma 
ampla variedade de procedimentos nos campos médico e odontológico. Os 
resultados de muitos ensaios clínicos randomizados apontam agora para a sua 
capacidade marcada de promover a cicatrização de feridas nos tecidos moles 
onde a PRF foi documentada para facilitar o fechamento da ferida e acelerar a 
regeneração das recessões muco-gengivais. Dentro deste capítulo, uma revisão 
sistemática dos vários estudos clínicos utilizando PRF para procedimentos de 
cobertura de recessão é apresentada. Além disso, um novo conceito cirúrgico 
é introduzido após anos de experiência clínica com PRF, descrito como a técnica 
de FASTP “Promoção de Tecidos Moles Assistida por Fibrina”. 
 
DESTAQUES: 
 
- PRF para a regeneração da cicatrização de tecidos moles; 
- Estudos iniciais utilizando PRF para o tratamento de recessões gengivais; 
- Revisão sistemática dos ensaios clínicos randomizados com PRF para 
recessões gengivais; 
-Apresentação da técnica de promoção de tecidos moles assistida por fibrina 
(FASTP). 
 
8.1 Introdução: 
 Cirurgia plástica periodontal desempenha um papel cada vez maior na 
odontologia moderna, devido à crescente demanda por estética ideal. Nos 
Estados Unidos, relatórios mostram que, aos 60 anos, 90% da população terá 
pelo menos um dente com uma recessão de 1 mm, com até 40% da mesma 
população apresentando recessões maiores que 3 mm [1–3] Estes estudos, 
combinados com o fato de que as recessões não tratadaspodem piorar o 
estado periodontal, exigem procedimentos regenerativos que visam aumentar 
os tecidos perdidos. O resultado final de um procedimento de cobertura da raiz 
é a resolução do defeito, proporcionando um tecido queratinizado e aderido 
mais espesso que é esteticamente uniforme com o tecido vizinho, assim como 
restabelece o aparato de fixação funcional [4]. 
No caso de múltiplos dentes adjacentes com recessões, há consideravelmente 
mais raízes expostas avasculares tornando o procedimento reparativo cada vez 
mais invasivo e menos previsível devido ao reduzido suprimento de sangue 
para o sítio cirúrgico (Figuras 8.1 e 8.2). Múltiplos procedimentos cirúrgicos 
periodontais de plástico têm sido propostos para corrigir essas deformidades 
mucogengivais e, assim, reconstruir o aparelho de fixação perdido, bem como 
aumentar a zona de tecido ligado e queratinizado necessária para a 
manutenção a longo prazo de uma dentição saudável [1, 2, 5, 6]. 
Tradicionalmente, o enxerto de tecido conjuntivo do palato utilizado em 
combinação com um retalho pediculado (retalho posicionado coronal ou 
lateral) tem sido um tratamento padrão-ouro para tais defeitos [4,7]. Fatores 
limitantes, incluindo quantidade insuficiente de tecido conjuntivo, a recusa do 
paciente em colher dentro de um segundo local cirúrgico, bem como a 
morbidade adicional associada a esses procedimentos invasivos, necessitaram 
do uso de estratégias alternativas a partir do enxerto de tecido conjuntivo 
autógeno [4,7]. Por estas razões, uma variedade de substitutos de tecido 
dérmico de aloenxerto e xenoenxerto são rotineiramente usados em cirurgia 
plástica periodontal com vários resultados clínicos relatados [8, 9]. Embora 
esses materiais substitutos atuem como um arcabouço tridimensional que 
permite a “fibro-condução”, o potencial de cura natural e a estabilidade final a 
longo prazo dos tecidos queratinizados têm sido controversos. 
 
 
Fig. 8.1 Pré-tratamento. Classe 2–3 Recessões de Miller associadas à inflamação 
e falta de tecido anexado. 
 
 
 
Fig. 8.2 Pré-tratamento. Vista seccional mostrando a severidade avançada da 
deformidade gengival, a proeminência da raiz canina e as concavidades. 
 Da mesma forma, outra estratégia tem sido empregar um produto 
derivado da matriz de esmalte (EMD) derivado de origem suína como um 
agente bioativo [10]. Demonstrou-se que o EMD conduz a alguns resultados 
clínicos e histológicos positivos quando combinado com um procedimento de 
retalho coronariamente avançado para induzir a regeneração periodontal [10]. 
Embora os resultados clínicos sejam significativos quando comparados com o 
uso do retalho posicionado coronariamente isoladamente [7], a falta de 
evidências comparando EMD a enxertos de tecido conjuntivo ou aloenxerto 
não é relatada. 
Na última década, modificadores biológicos derivados do sangue têm sido 
comumente utilizados para melhorar a cicatrização de tecidos duros e moles. 
O plasma rico em plaquetas (PRP) foi inicialmente descrito como a primeira 
geração de tais concentrados de plaquetas, tendo sido amplamente utilizada 
no campo da cirurgia maxilofacial [11]. Algumas das desvantagens relatadas 
incluem falta de fatores de crescimento de tecidos duros, propriedades físicas 
pobres, longos protocolos de centrifugação e liberação rápida de fatores de 
crescimento [12]. O uso da aplicação de PRP para cobertura radicular e 
procedimentos mucogengivais, portanto, não foi adaptado para 
procedimentos cirúrgicos de rotina no campo da periodontologia. 
 No início dos anos 2000, um novo conceito foi desenvolvido pelo Dr. 
Joseph Choukroun, de modo que a remoção de anticoagulantes do PRP e 
modificações nos procedimentos de centrifugação levou ao desenvolvimento 
de Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) [7,13,14]. Este derivado sanguíneo de 
segunda geração foi, portanto, usado na forma de uma membrana de fibrina 
(também contendo leucócitos e fatores de crescimento), que desde então tem 
sido utilizada para uma variedade de procedimentos cirúrgicos isolados ou em 
combinação com materiais de enxerto ósseo para regeneração periodontal. 
enxerto, e aumento do cume como destacado ao longo deste livro. Abaixo 
descrevemos seu uso em cirurgia periodontal plástica para o tratamento de 
recessões gengivais. 
 
8.2 Procedimentos periodontais plásticos com PRF: 
 Nos primeiros anos, existiam dados limitados que investigavam o uso de 
PRF para o tratamento de recessões gengivais. Em um primeiro estudo, Aroca 
et al. compararam 20 pacientes tratados com um retalho posicionado 
coronariamente com e sem membranas de PRF. Verificou-se que aos 6 meses, 
o grupo PRF se beneficiou de uma zona aumentada de tecido queratinizado, 
mas uma porcentagem menor de cobertura completa da raiz [15]. Aleksic et al. 
[16] e Jankovic et al. [17] compararam o uso de um enxerto de tecido conjuntivo 
com o PRF como material de enxerto único para o tratamento de recessões 
gengivais classe I e II de Miller em 19 pacientes. Após 6 meses de cicatrização, 
não foi encontrada diferença estatística entre os grupos quando comparamos 
a quantidade de cobertura radicular e a zona de tecido queratinizado, apoiando 
o uso de PRF para tais procedimentos quando comparado ao enxerto de tecido 
conjuntivo padrão ouro. Uma vantagem adicional da PRF desses estudos foi que 
os pacientes relataram maior conforto do procedimento e menos dor pós-
operatória, já que nenhum local doador intra-oral foi utilizado para colher os 
CTGs do palato. Tunali et al. mais compararam PRF versus um enxerto de tecido 
conjuntivo em 20 pacientes durante um seguimento de 12 meses [18]. Ambas 
as modalidades de tratamento reduziram significativamente a quantidade de 
recessão (76% e 77%, respectivamente) e aumentaram os níveis clínicos de 
inserção (2,9 me 3,04 m, respectivamente) para resultados quase idênticos 
[18]. No total, 13 estudos já investigaram em ensaios clínicos randomizados o 
uso de PRF versus outras modalidades regenerativas como destacado na Tabela 
8.1 [19–31]. Em geral, verificou-se que o uso de PRF regenera com sucesso as 
recessões gengivais de Miller classe 1 e 2 tão previsivelmente quanto CTG, 
enquanto que geralmente Miller classe 3 e uma quantidade limitada de tecido 
queratinizado têm dados menos previsíveis apoiando o uso de PRF sozinho, 
devido a uma dimensão limitada de tecido queratinizado. 
 
 
Tabela 8.1 Efeitos do PRF na regeneração de defeitos intraósseos (PPD = 
Profundidade Periodontal de Sondagem; CAL = Nível de Anexação Clínica; OFD 
= Desbridamento de Retalho Aberto; PRF = Fibrina Rica em Plaquetas; DFDBA = 
Allograft Desmineralizado Liofilizado, MF = Metformina; HA = Hidroxiapatita). 
 
 
 
 
Tabela 8.2 Efeitos da PRF na cobertura radicular de recessões gengivais (CAF = 
Coronally Advanced Flap; PRF = Fibrina Rica em Plaquetas; EMD = Dermativa da 
Matriz do Esmalte; CTG = Enxerto de Tecido Conjuntivo; DLSBF = Flap Duplo na 
Ponte Deslizante Lateral; AM = Membrana Amniótica). 
 
 
 
 
 
8.3 Fibropromoção: o mecanismo básico da técnica de Promoção de Tecido 
Mole Assistida por Fibrina (FASTP): 
 
 Um aspecto que requer pesquisa adicional foi determinar se os 
benefícios de cicatrização de feridas associados à PRF foram otimizados no 
campo da cirurgia plástica estética periodontal; especificamente no que se 
refere aos procedimentos de cobertura da raiz. Após uma revisão abrangente 
das técnicas cirúrgicas e aplicações clínicas da PRF, os autores atribuíram os 
resultados não conclusivos a vários postos-chave que exigem mais 
modificações cirúrgicas para otimizar os resultados clínicos. 
 Um dos principais descuidos encontrados na análise da literatura são os 
estudos comparativos que investigam a PRF versus um enxerto de tecido 
conjuntivo. Mesmo que eles compartilhem características físicas muito 
semelhantes, sendo ambos autólogos, o modo de operação cirúrgicae o 
produto final obtido são diferentes. 
 Naturalmente, o enxerto de tecido conjuntivo colhido do palato irá 
transferir a sua expressão genética (queratinização) do local doador para o local 
do receptor. Karring et al. descreve este conceito em um modelo animal de 
forma convincente [32]. O local receptor tem pouca participação na qualidade 
ou quantidade do tecido final obtido. Descrevemos esse mecanismo de ação 
como “Fibro-Genese”. 
 Curiosamente, anos de experiência com a PRF revelaram que ela 
funciona através de um aumento na fibrina associada à angiogênese. 
Naturalmente, a fibrina é considerada como uma matriz biológica com uma 
fonte aumentada de VEGF e fatores de crescimento. A PRF irá, portanto, 
promover e induzir a formação de neovascularização e novos tecidos no local 
receptor. Torna-se assim evidente que a qualidade do tecido mole do leito 
receptor é crucial para que o procedimento seja bem sucedido. Escusado será 
dizer que, se uma banda existente de tecido queratinizado estiver disponível, 
promoverá ainda mais a fabricação de tecido mais queratinizado. Se, pelo 
contrário, apenas estiver presente um tecido não aderido da mucosa solto, 
deverá ser esperada uma formação semelhante de tecido de fraca qualidade. 
Descrevemos esse mecanismo de ação como “fibropromoção”. 
 Para que a fibropromoção ocorra, duas condições são necessárias: 
“biotensegridade” e “volume”. Em relação à extensa experiência clínica 
utilizando PRF, observou-se que essas condições são necessárias para 
procedimentos de aumento envolvendo o uso de qualquer bio-modificador 
biológico. A incapacidade de satisfazer qualquer um desses dois parâmetros se 
traduzirá em falha do enxerto minimizando o potencial regenerativo do PRF e, 
assim, resultando em desfechos clínicos abaixo do ideal. 
 
8.3.1 Biotensegridade: 
 A noção de Biotensegridade foi introduzida pelo Dr. Ingber DE, médico 
da Harvard School of Medicine, que demonstrou que as forças positivas ou 
negativas (tensão / pressão) geradas na superfície de uma célula são 
transferidas através do complexo de filamentos de acto-miosina através do 
citoesqueleto e finalmente transmitido ao núcleo [33]. Portanto, existe um 
equilíbrio entre as forças extracelulares e os compartimentos intracelulares. 
Biotensegridade é a teoria que ajuda a orientar a transmissão da força e 
orquestrar respostas multi-moleculares ao estresse em todas as escalas de 
tamanho em todos os sistemas de órgãos. Quando as forças mecânicas 
externas aplicadas na superfície celular (mecanorreceptores da superfície 
celular) estão além do escopo da tolerância intracelular, uma alteração na 
estrutura do citoesqueleto dentro da célula leva a mudanças na expressão 
gênica intracelular, alteradas a partir de sua expressão original programada. 
Uma das aplicações de tradução clínica desse conceito é o impacto da tensão 
do retalho na neoangiogênese. Mammoto et al. mostrou de forma convincente 
em um modelo animal que a pressão gerada pelo estiramento da mucosa de 
camundongos reduziu significativamente a quantidade de produção de VEGF e, 
portanto, uma redução vascular do retalho foi observada [34, 35]. Pouco 
depois, a perda óssea também foi observada [34, 35]. Pini Prato et al. 
confirmaram essa hipótese em um estudo clínico randomizado controlado 
realizado medindo a tensão do retalho coronariamente avançado antes da 
sutura (valores altos e baixos) e, posteriormente, comparando a recessão após 
a terapia do retalho coronariamente avançada [36]. A análise estatística 
demonstrou que a tensão mínima do retalho (variando de 0,0 a 0,4 g) favoreceu 
menos recessão, enquanto maior tensão (variando de 4 a 7 g) foi associada à 
recessão estatisticamente maior. Este impacto negativo da tensão do retalho é 
agora geralmente entendido e observado também no campo da reconstrução 
óssea maxilofacial [36]. Líderes neste campo atribuem o sucesso dos 
procedimentos de aumento ósseo vertical à natureza passiva e não-elástica do 
fechamento do retalho, que resulta da manutenção da integridade celular de 
grandes procedimentos de enxerto ósseo [37]. 
 
8.3.2 Volume: 
A fim de gerar Fibropromoção clinicamente relevante usando PRF, uma 
quantidade máxima de plaquetas e leucócitos são necessários durante os 
procedimentos de colheita para aumentar a quantidade final de fatores de 
crescimento liberados. Esses fatores de crescimento são incorporados em uma 
malha de fibrina apertada e bem organizada, que será liberada ao longo do 
tempo após um período de 10 a 15 dias (taxa de reabsorção das membranas 
PRF). Por esse motivo, a qualidade e a quantidade de tecidos moles obtidos 
após a cirurgia está diretamente relacionada à quantidade de matriz de fibrina 
enxertada. 
Curiosamente, Ghanaati et al. avaliaram a composição de membranas PRF em 
uma análise histomorfométrica quantitativa de populações celulares e 
penetração [38]. Utilizando baixas velocidades de centrifugação, conforme 
destacado no Capítulo 3, uma porcentagem maior de leucócitos e fatores de 
crescimento poderia estar contida nas membranas de PRF. A totalidade desses 
achados se correlaciona bem com a experiência clínica do autor, que descobriu 
que usando três a quatro membranas de PRF por par de dentes, a 
fibropromoção pode ser clinicamente previsível. 
 
 
8.4 FASTP: a técnica cirúrgica: 
A técnica cirúrgica proposta é uma simplificação do acesso à técnica 
subperiosteal da incisão vestibular (VISTA) [39] e uma melhora da técnica do 
túnel [40]. 
 
8.4.1 Incisão: 
A incisão vertical da mucosa permite um retalho de espessura total horizontal 
(mésio-distal) e ápico-coronal, resultando em relaxamento total e 
deslocamento coronal passivo do complexo mucino-gengival-papilar. 
 
8.4.2 Preparação e descontaminação da raiz: 
A preparação da raiz segue as mesmas indicações já propostas para 
procedimentos mucogengivais periodontais descritos abaixo: 
 
 
Uma preparação radical da raiz é criada com uma superfície de raiz plana ou 
negativa, permitindo mais volume de PRF, bem como menor tensão do retalho, 
levando a uma reabsorção mínima da membrana de PRF (Biotensigridade) 
(Figura 8.3). 
 
Figura 8.3 Preparação da raiz Obtido com instrumentos rotativos e 
instrumentos de acabamentos radiculares. 
 
A descontaminação da raiz com EDTA a 17% (dupla aplicação por dois minutos) 
permite a remoção da camada de smear criada pelo planejamento / preparação 
da raiz e permitirá que as fibras colágenas do túbulos dentinários sejam 
expostas e, assim, melhora a qualidade do tipo de anexo esperado (Figura 8.4). 
 
 
Figura 8.4 Descontaminação da raiz. EDTA 17% é aplicado por dois minutos. 
Duas rodadas de descontaminação são usadas. 
 
8.4.3 Embalagem de volume: 
 Recomenda-se um mínimo de três a quatro membranas por par de 
dentes para melhorar os resultados clínicos. Um “conceito de embalagem 
traseira” de distal a mesial fornecerá uma densidade homogênea do volume de 
membrana PRF (Figuras 8.5–8.7). Como resultado do relaxamento do retalho e 
da técnica densa de retaguarda, o retalho é deslocado fisiologicamente 
coronariamente sem tensão ou tração. Esse conceito livre de tensão é o 
principal valor central do conceito de biotecnologia. 
 
 
Fig.8.5 Compósito fluido (Resina Flow) Inter proximal é usado sem 
condicionamento ou adesão. A fotopolimerização induz a contração do 
compósito e cria um embricamento mecânico de maneira Inter proximal. A 
falta de ligação facilitará a remoção do compósito quando as suturas forem 
removidas. 
 
 
 
Figura 8.6 Relaxamento do flap. O retalho de espessura total da mucosa vertical 
permite uma instrumentação horizontal do retalho, resultando em um 
relaxamento completo do retalho e na criação de um espaço capaz de conter 
várias membranas de PRF 
 
Fig. 8.7 Embalagem Três a quatro membranas são recomendadas por par de 
dentes. A embalagem induzirá um deslocamento coronalfisiológico do retalho. 
Isso garantirá um fechamento passivo e sem tensão respeitando as leis da 
biotecnologia. 
 
8.4.4 Sutura: 
 
 As suturas do colchão periosteal apical são os valores centrais da técnica 
de sutura e fornecem duas finalidades (Figura 8.8): 
 
a- Evita a tensão de sutura marginal nas membranas PRF. 
b- Estabiliza e mantém as membranas na superfície das raízes, evitando 
qualquer deslocamento indesejado das membranas na área da mucosa. 
 
 
Fig. 8.8 Suturas. Colchão apical profundo é utilizado para auxiliar a manutenção 
de membranas de PRF próximas às fibras do ligamento periodontal e imobilizar 
o retalho contra movimentos excessivos do músculo da mastigação. 
 
Suturas longas verticais Inter proximais são usadas para avançar 
coronariamente o retalho e obter cobertura da raiz sem colocar qualquer 
pressão facial sobre o retalho bucal, reduzindo assim o risco de reabsorção 
prematura das membranas de PRF (Figura 8.9). 
 
 
Fig. 8.9 Suturas. As suturas de longas verticais Inter proximais ao redor do 
compósito seguem o retalho coronariamente para cobrir as raízes expostas. 
 
Fig. 8.10 Pós-op. Três semanas após a cirurgia. Observe a quantidade de 
cobertura da raiz e espessura do tecido visível 
 
Fig. 8.11 Pós-op. Dois anos de pós-operatório. Observe a quantidade de 
cobertura de raiz vertical obtida. Não é medida profundidade de bolsa maior 
que 2 mm 
 
Figura 8.12 Pós-op. Vista seccional em dois anos após a cirurgia. Observe a 
quantidade de preenchimento de tecido mole tridimensional. As raízes estão 
cobertas; o aparelho acoplado é restaurado e a deformidade muco-gengival é 
corrigida. 
 A reprodutibilidade clínica do procedimento de cobertura da raiz 
associada a um aumento na zona de tecido queratinizado depende (Figuras 
8.10-8.12): 
 
1- Compreensão abrangente do mecanismo de ação e princípios biológicos da 
PRF. 
2- A execução precisa da técnica cirúrgica que depende muito de: 
• Fácil acesso ao empacotamento e posicionamento da membrana 
nas raízes (volume); 
• Relaxamento do retalho; 
• Deslocamento fisiológico do retalho (biotensigridade); 
• Fechamento passivo sem tensão. 
 
8.5 Conclusão: 
 O uso de PRF foi mostrado para aumentar a velocidade e a qualidade de 
regeneração de tecidos moles de recessões gengivais. A técnica de “FASTP” 
para o propósito de cobertura da raiz usando PRF é um protocolo cirúrgico 
destinado a favorecer um aumento na regeneração de defeitos muco-
gengivais dos tecidos moles. Os conceitos fundamentais deste 
procedimento residem na compreensão de princípios biológicos sólidos já 
estabelecidos na medicina e na tradução clínica de tais conceitos na arena 
clínica da odontologia. Embora este procedimento cirúrgico inovador esteja 
ainda em sua infância, ele possui um grande potencial para estudos clínicos 
e histológicos futuros para validar seu uso em longo prazo. 
 
REFERÊNCIAS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 Uso de Fibrina Rica em Plaquetas para Regeneração 
Periodontal / Reparação de Defeitos Intraósseos e de 
Furca 
 
Richard J. Miron, Brian L. Mealey e Hom-Lay Wang 
 
ABSTRACT: 
 
 Nos últimos 20 anos, observou-se uma tendência crescente na 
periodontologia em que a regeneração de defeitos intrósseos e de furca foi 
realizada por meio de agentes biológicos e fatores de crescimento. Estes 
seguiram uma série de estudos pioneiros utilizando membranas de barreira, 
que primeiro estabeleceram o conceito de regeneração tecidual guiada 
(GTR) com / sem vários materiais de enxerto ósseo. Fatores de crescimento 
e agentes biológicos foram então introduzidos como potenciais agentes 
regenerativos para defeitos intraósseos e de furca há aproximadamente 20 
anos após a introdução do fator de crescimento derivado de plaquetas 
recombinante humano (PDGF) e do derivado da matriz de esmalte (EMD). 
Da mesma forma, um campo inteiro de concentrados de plaquetas, 
incluindo o plasma rico em plaquetas (PRP) e a fibrina rica em plaquetas 
(PRF), foram todos investigados para a regeneração tecidual de defeitos 
periodontais. Com os avanços feitos nas formulações de plaquetas na última 
década, o PRF foi recentemente introduzido e utilizado como uma 
concentração supra fisiológica de fatores de crescimento autólogos sem 
necessitar do uso de anticoagulantes. Mostrou-se ainda que a rede adicional 
de fibrina serve como uma matriz provisória de criação de espaço que 
suporta a angiogênese e a formação de coágulos sanguíneos dentro das 
bolsas periodontais. Este capítulo foca em mais de 20 ensaios clínicos 
randomizados que investigam o uso de PRF para regeneração / reparo de 
defeitos intraósseos e de furcas. Destacamos ainda estudos comparativos 
demonstrando que essa modalidade regenerativa de baixo custo reduz as 
profundidades da bolsa periodontal e aumenta os níveis clínicos de inserção 
quando utilizada isoladamente ou em combinação com outros biomateriais 
periodontais. 
 
Destaques: 
 
- O que é a verdadeira regeneração periodontal?; 
- Por que a regeneração periodontal é mais difícil que a regeneração óssea?; 
- Quais são as modalidades de tratamento atualmente disponíveis para 
apoiar a regeneração periodontal no mercado?; 
- O que os ensaios clínicos randomizados utilizando PRF para regeneração 
de defeitos intraósseos demonstram?; 
- Como o PRF se compara aos padrões atuais no campo? 
- Direção de pesquisa futura de PRF para regeneração periodontal. 
 
9.1 Introdução: 
 O periodonto é uma unidade funcional complexa derivada de vários 
tecidos responsáveis pela conexão dos dentes com o osso circundante. Isso 
é realizado pelas fibras de colágeno de Sharpey que se estendem do 
cemento radicular até o ligamento periodontal e se fixam ao feixe de osso 
alveolar (Figura 9.1) [1, 2]. O periodonto fornece um sistema de defesa 
flexível com várias células hospedeiras responsáveis pela manutenção e 
integridade estrutural do aparato dentário. Tem sido bem descrito na 
literatura que a falha na prevenção da infecção por patógenos periodontais 
pode causar gengivite e sem tratamento pode levar ao desenvolvimento de 
periodontite e a eventual perda de estruturas periodontais [1]. 
 
 
Fig. 9.1 Micrografia ilustrando o ligamento periodontal (LP) com seus feixes 
de fibras colágenas abrangendo a raiz coberta com cemento (C) e o osso 
alveolar (AB). D, dentina. Seção de solo não-calcificada, não manchada e 
vista sob luz polarizada. Fonte: Bosshardt et al. 2015 [2]. Reproduzido com 
permissão de John Wiley & Sons. 
 
 A doença periodontal é uma das doenças mais prevalentes conhecidas 
pelo homem. Começa como uma inflamação superficial da gengiva sem 
apego ou perda óssea (gengivite) e depois progride para perda de inserção 
com subsequente destruição óssea (periodontite). Resultados investigando 
a distribuição da doença de uma pesquisa nacional realizada nos Estados 
Unidos descobriram que mais de 47% da população adulta foi afetada [3]. 
Além disso, verificou-se que 38,5% da população apresentava um caso 
moderado ou grave de periodontite. Esse achado é mais alarmante, pois a 
doença é caracterizada por uma resolução e regeneração exponencialmente 
mais difíceis, uma vez que a progressão avançada ocorreu. 
O tratamento da doença periodontal foi agora considerado de extrema 
importância. Pesquisas e estudos epidemiológicos mostraram que a 
periodontite desempenha um papel em várias doenças sistêmicas, incluindo 
doenças cardiovasculares (ataque cardíaco / AVC), diabetes, obesidade e 
partos prematuros, entre outros [4]. Portanto, torna-se vital que dentistas e 
profissionais de saúde estejam cientes da progressão da doença e que mais 
pesquisas sejam feitas na regeneração desses tecidos que foram perdidos 
devido à doença periodontal [5-7]. Como a verdadeira regeneração 
periodontal compreende não apenas a regeneração do ligamento 
periodontal, mas também o osso alveolar adjacente, o cementoe também 
os tecidos moles sobrejacentes, incluindo novos tecidos conjuntivos e 
epiteliais, a regeneração periodontal completa permanece como um 
objetivo final desejado, com muitas pesquisas futuras ainda é necessário 
cumprir estes critérios previsivelmente. Portanto, o objetivo deste capítulo 
é apresentar pesquisas que tenham sido conduzidas ao longo dos anos, 
incluindo o uso de membranas de barreira e materiais de enxerto ósseo. Em 
seguida, destacamos como os fatores de crescimento e os agentes biológicos 
se tornaram, mais recentemente, uma opção preferida para a regeneração 
de defeitos intraósseos e de furcas. Por último, os concentrados de 
plaquetas são descritos com um grande foco no número de ensaios clínicos 
randomizados que agora suportam o uso de fibrina rica em plaquetas (PRF) 
para o reparo / regeneração de defeitos intraósseos e de furca. 
 
 
9.2 Papel das membranas de barreira na regeneração 
periodontal: 
 O uso de membranas de barreira para regeneração tecidual guiada 
(RTG) representa uma das primeiras modalidades adaptadas para a 
regeneração periodontal. Acreditava-se originalmente que, para otimizar a 
regeneração periodontal, as células do ligamento periodontal e do osso 
alveolar deveriam ser exclusivamente separadas dos tecidos moles (epitélio ou 
tecido conjuntivo fibroso) para permitir o repovoamento dos defeitos 
periodontais (Figura 9.2). Em 1982, Nyman et al. introduziu este conceito pela 
primeira vez usando um filtro de laboratório de acetato de celulose pela 
Millipore para atuar como uma barreira que separa as estruturas periodontais 
da superposição dos tecidos moles [8]. Hoje, umas variedades de membranas 
de barreira derivadas de várias fontes foram desenvolvidas com várias 
necessidades, incluindo biocompatibilidade com tecidos do hospedeiro, 
características de fabricação de espaço, resistência mecânica e propriedades 
ideais de degradação, sendo todas exigências para tratamento de defeitos 
periodontais intraósseo ou de furca. 
 
 
Figura 9.2 Esquema ilustrando o princípio da regeneração tecidual guiada. 
Uma membrana de barreira é usada para formar um espaço isolado com o 
objetivo de impedir o crescimento apical das células gengivais e permitir que 
as células do ligamento periodontal e do osso alveolar repovoem o espaço 
sob a membrana. (Cortesia de DD Bosshardt). Fonte: Bosshardt et al. 2015 
[2]. Reproduzido com permissão de John Wiley & Sons. 
 
 Embora os achados de estudos iniciais utilizando membranas de 
barreira confirmem maiores níveis clínicos de adesão [9], uma segunda 
cirurgia foi necessária para remover a membrana e mostrou comprometer 
alguns dos efeitos benéficos obtidos durante o procedimento regenerativo 
[10]. Esses inconvenientes frequentemente superam os benefícios positivos 
e, por essas razões, as membranas absorvíveis de colágeno já foram 
desenvolvidas [11]. Atualmente, existe uma grande variedade de 
membranas barreira reabsorvíveis, com várias taxas de degradação e fontes 
de fabricação relatadas, mais adequadas às preferências do clínico. Ainda 
assim, a regeneração periodontal completa não é possível utilizando apenas 
membranas de barreira. 
 
9.3 Papel dos materiais de enxerto ósseo na regeneração 
periodontal: 
 
 Muito pode ser dedicado ao papel e melhorias em materiais de enxerto 
ósseo ao longo dos anos. Originalmente, os enxertos foram desenvolvidos 
para servir como uma rede de suporte estrutural passiva, com os principais 
critérios sendo biocompatibilidade, mas os avanços feitos no campo da 
engenharia de tecidos introduziram uma grande variedade de materiais, 
cada um possuindo várias vantagens e desvantagens. O mercado global já 
ultrapassou 3 bilhões de dólares por ano e à medida que a população 
envelhece, o número de procedimentos de enxerto ósseo para doenças 
como osteoporose, artrite, tumores ou trauma continuará a aumentar [12]. 
Os enxertos ósseos são tipicamente caracterizados em quatro grupos, 
incluindo autoenxertos, aloenxertos, xenoenxertos e aloplásticos. Enquanto 
o osso autógeno é considerado o padrão ouro para uma ampla variedade de 
procedimentos de enxertia [13], sua principal desvantagem inclui sua rápida 
taxa de turnover, o que impede sua eficácia na regeneração de defeitos 
intraósseos. Além disso, uma oferta limitada é outra desvantagem. 
Portanto, os aloenxertos ósseos colhidos de outro cadáver humano têm sido 
a alternativa mais comum. Congelamento ou osso fresco congelado, 
aloenxerto ósseo liofilizado (FDBA) e aloenxerto ósseo liofilizado 
desmineralizado (DFDBA) têm sido utilizados com sucesso para a 
regeneração de defeitos intraósseos / furca [14-17]. Da mesma forma, 
enquanto certos países não permitem o uso de aloenxertos, os 
xenoenxertos derivados de várias fontes animais também têm sido 
amplamente utilizados [18-22]. Por fim, os aloplásticos são enxertos de 
substituição óssea sinteticamente desenvolvidos, fabricados a partir de 
vários materiais de laboratório, incluindo hidroxiapatita e fosfato tricalcio-
beta. Embora demonstrem algumas vantagens quando comparadas ao 
desbridamento em retalho aberto (OFD) isolado [23-29], a maioria dos 
clínicos não suporta totalmente seu uso quando comparado a aloenxertos 
ou xenoenxertos. 
 
9.4 Agentes biológicos / fatores de crescimento para 
regeneração periodontal: 
 O uso de agentes biológicos, como fatores de crescimento, para 
promover a regeneração periodontal aumentou tremendamente durante a 
última década em periodontologia. Uma variedade de pesquisas inovadoras 
em meados da década de 1990 concentrou-se no desenvolvimento de 
sistemas de distribuição para fatores de crescimento de acordo com o 
suporte à regeneração periodontal. Uma vez que a regeneração dos tecidos 
periodontais é muito mais complexa que a maioria dos tecidos devido 
principalmente ao fato de compreender muitos tecidos / tipos de células de 
diferentes origens embrionárias, uma variedade de agentes biológicos 
incluindo derivado da matriz do esmalte (EMD), fator de crescimento 
derivado de plaquetas-BB (rhPDGF-BB), fator 2 de crescimento de 
fibroblastos recombinante humano (rhFGF-2), proteínas morfogenéticas 
ósseas BMP (BMP-2 e BMP-7), PTH de teriparatida e fator diferencial de 
crescimento-5 (GDF-5). PRP e PRF foram investigados para regeneração 
periodontal. A compreensão do desenvolvimento e formação do cemento 
da raiz levou ao desenvolvimento de EMD, onde as proteínas 
compreendidas no EMD, principalmente as amelogeninas, tinham como 
objetivo mimetizar o desenvolvimento normal do tecido [30-34]. Da mesma 
forma, a rhPDGF recebeu aprovação do FDA para fins médicos e 
odontológicos e foi o primeiro fator de crescimento desse tipo [35, 36]. Sua 
principal ação é promover a rápida migração celular, proliferação e 
angiogênese para os locais da ferida, e a pesquisa mostrou ainda que ela 
apoia a regeneração de defeitos intraósseos em ensaios clínicos 
randomizados em humanos [37-48]. 
 Derivados de megacariócitos, as plaquetas são pequenas células 
irregulares com um diâmetro de 2 a 4 micrômetros. As plaquetas têm uma 
vida útil média de 8 a 12 dias, com contagem normal de plaquetas entre 
150.000 e 400.000 plaquetas / microlitro. Seu papel fundamental na 
hemostasia e sendo uma fonte natural de fator de crescimento, fazem das 
plaquetas um componente de suma importância durante a cicatrização de 
feridas. Dependendo da técnica de processamento, diferentes tipos de 
concentrados de plaquetas foram descritos, incluindo, mas não limitados a 
plasma rico em plaquetas (PRP), plasma puro rico em plaquetas (P-PRP), 
plasma rico em leucócitos e plaquetas (L-PRP) e fibrina rica em plaquetas 
(PRF). O potencial desta substância como agente biológico em 
periodontologia depende dos fatores de crescimento armazenados dentro 
dos grânulos alfa plaquetários, incluindo fator de crescimento derivado de 
plaquetas (PDGF),fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de 
crescimento semelhante à insulina (IGF), fator angiogênico derivado e fator 
de crescimento transformador beta (TGF-B) [49]. Um método alternativo 
para obter PDGF natural autólogo foi introduzido pela primeira vez 
utilizando PRP, uma concentração autóloga de fatores de crescimento 
derivados de plaquetas típicas após centrifugação. O PRP foi utilizado pela 
primeira vez extensivamente por muitos médicos no campo da cirurgia 
bucomaxilofacial [50-52] e desde então tem sido extensivamente utilizado 
para a regeneração de defeitos intraósseos principalmente em combinação 
com enxertos ósseos [18,53-67]. Embora os resultados desses estudos sejam 
um pouco controversos, uma das possíveis razões para esses achados foi a 
hipótese de ser devido ao uso de anticoagulantes na preparação do PRP. 
 
9.5 Fibrina rica em plaquetas (PRF) como um potencial agente 
biológico autólogo para regeneração periodontal: 
 
 Após os resultados regenerativos com o PRP, vários autores começaram 
a levantar a hipótese de que o PRF, um concentrado natural de plaquetas 
sem o uso de anticoagulantes, poderia melhorar ainda mais os resultados 
observados com o PRP. O PRF não só difere do seu predecessor pela sua falta 
de utilização de anticoagulantes durante a preparação, mas mais importante 
é mais fácil de fabricar (requer um ciclo de centrifugação com menos tempo, 
em oposição a dois ciclos de centrifugação com PRP) [68]. Existem três 
principais vantagens adicionais que apoiam ainda mais seu uso. Primeiro, o 
PRF contém uma rede de fibrina que facilita a formação de coágulos 
sanguíneos e o reparo tecidual [69]. Em segundo lugar, demonstrou-se que 
a cinética de libertação do fator de crescimento ocorre mais lentamente 
quando comparada com o PRP e, portanto, a regeneração pode ocorrer 
durante um período de tempo mais prolongado [70]. Além disso, o PRF 
contém leucócitos e macrófagos, tipos celulares conhecidos implicados na 
imunidade e na defesa do hospedeiro [71, 72]. Uma vez que os defeitos 
periodontais são o resultado de patógenos bacterianos invasores, a hipótese 
de inclusão de glóbulos brancos no interior do PRF é considerada como uma 
matriz bacteriana resistente capaz de combater patógenos bacterianos. 
 
9.6 Regeneração de defeitos intraósseos com PRF: resultados de ensaios 
clínicos controlados: 
 Até o momento, 17 ensaios clínicos randomizados (ECRs) investigaram 
o uso de PRF para o reparo / regeneração de defeitos intraósseos 
periodontais [73-89]. Os vários RCTs compararam o uso adicional de PRF a 
OFD versus OFD isoladamente e investigaram ainda mais seu uso com vários 
biomateriais e / ou antibióticos (Tabela 9.1). Os parâmetros clínicos na 
Tabela 9.1 são relatados na redução da profundidade periodontal da bolsa 
(PPD) e nos ganhos do nível de inserção clínica (CAL) após a terapia com PRF. 
Todos os 17 estudos descobriram que o uso adicional de PRF aumentou as 
reduções de PPD e os ganhos de CAL em comparação com o OFD sozinho 
(Tabela 9.1). Dois estudos comparando cicatrização de defeitos com PRF 
versus material de enxerto ósseo (DFDBA) não encontraram diferenças 
significativas entre os grupos de tratamento (Figuras 9.3-9.11) [80,85]. Três 
estudos descobriram que o uso de PRF em combinação com um material de 
enxerto ósseo foi superior a somente PRF, ou apenas material de enxerto 
ósseo [73,75,86]. Descobriu-se igualmente que o uso suplementar de PRF 
em combinação com uma membrana de barreira foi superior à membrana 
de barreira apenas reduções de PPD e ganhos de CAL em locais de defeitos 
intraósseos[77]. Em um estudo recente, o uso adicional de PRF com EMD 
não encontrou diferenças entre os grupos de teste e controle (EMD sozinho) 
[84]. 
 
 
 
Tabela 9.1 Efeitos do PRF na regeneração de defeitos intraósseos (PPD = 
Profundidade Periodontal de Sondagem; CAL = Nível de Adesão Clínica; OFD 
= Desbridamento de Retalho Aberto; PRF = Fibrina Rica em Plaquetas; 
DFDBA = Aloenxerto Desmineralizado de Ossos liofilizados, MF = 
Metformina; HA = Hidroxiapatita ; RSV = Rosuvastatina; DBM = Matriz Óssea 
Desmineralizada; ALN = Alendronato; ATV = Atorvastatina; EMD = Derivado 
da Matriz do Esmalte). Dados relatam diferença significativa entre PRF e 
controle. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 9.3 Profundidade de sondagem pré-operatória de um incisivo lateral 
inferior esquerdo (23D) (Caso realizado pela residente Dr. Jane Chadwick sob 
a supervisão do Dr. Brian Mealey para as Figuras 9.3-9.11). 
 
Fig. 9.4 Sondagem óssea pré-operatória 
 
 
Fig. 9.5 Radiografia Pré operatória com grade de Fixott-Everett. 
 
 
Fig. 9.6 Flap rebatido, defeito desbridado, sondagem no defeito para 
medição. 
 
 
Fig. 9.7 Colocação do PRF no defeito e enchimento excessivo (PRF foi então 
comprimido com gaze úmida). 
 
Fig.9.8 Abas suturadas. 
 
 
Figura 9.9 Profundidade de sondagem pós-operatória de seis meses. 
 
 
Fig. 9.10 Sondagem óssea pós-operatório de seis meses. 
 
 
 
 
Figura 9.11 Radiografia pós-operatória de seis meses com a grade de Fixott-
Everett - observe o preenchimento do defeito quando comparado com a 
Figura 9.5 (Caso realizado pela residente Dr. Jane Chadwick sob a supervisão 
do Dr. Brian Mealey). 
 
 Em resumo, os ECRs coletados mostraram que o uso de PRF leva a 
ganhos estatisticamente superiores de CAL e reduções de PPD quando 
comparado ao OFD isolado e pode ser combinado com um enxerto ósseo ou 
membrana de barreira para melhorar ainda mais os resultados. Nenhuma 
diferença foi relatada quando o EMD foi combinado com o PRF. Apesar do 
grande número de ECRs realizados até o momento (17 estudos), permanece 
interessante ressaltar que nenhum estudo histológico confirmou se os 
resultados obtidos são realmente caracterizados como “regeneração” 
periodontal versus cicatrização periodontal. 
 
 
Figura 9.12 Micrografia de luz ilustrando a regeneração periodontal como 
demonstrado pela inserção de novas fibras do ligamento periodontal (NPLF) 
em novo osso (NB) e novo cemento (NC) 
“Reparação” (Figura 9.12). Pesquisas futuras são, portanto, necessárias. 
 
9.7 Regeneração de defeito de furca com PRF: 
 Da mesma forma, o PRF também foi utilizado em quatro ECRs que 
investigam defeitos de furca de classe II (Tabela 9.2). Em todos os estudos, 
o PRF mostrou ser estatisticamente superior aos controles (somente o OFD) 
e resultou em maiores ganhos de CAL [90-93]. Embora esses estudos 
revelem o potencial da FRP em melhorar os parâmetros clínicos, mais uma 
vez não existem dados até o momento que confirmem a regeneração 
periodontal por meio da avaliação histológica. Além disso, enquanto vários 
estudos que investigam a regeneração de defeitos intraósseos têm 
comparado PRF a modalidades regenerativas comuns, incluindo enxertos 
ósseos, membranas de barreira ou fatores bioativos, ainda não existe 
nenhum estudo sobre a regeneração de defeitos em furcas. Portanto, 
futuros ECRs continuam sendo necessários. 
 
Tabela 9.2 Efeitos do PRF na regeneração de defeitos de furca (OFD = 
Desbridamento de Retalho Aberto; PRF = Fibrina Rica em Plaquetas; HA = 
Hidroxiapatita, ALN = Alendronato). 
 
 
9.8 Discussão e pesquisas futuras: 
 
 Apesar do fato de a PRF não ser comumente utilizada na prática clínica 
rotineira por muitos clínicos para a regeneração de defeitos intraósseos, 
permanece interessante notar que 21 ECRs avaliaram até agora seu 
potencial de regeneração periodontal para defeitos intraósseos ou de furca. 
Embora a regeneração periodontal permaneça complexa devido ao número 
de tecidos a serem regenerados (novo cemento, ligamento periodontal e 
osso alveolar), bem como o fato de que as fibras de Sharpey precisam ser 
orientadas funcionalmente para suportar o aparato dentário, continua difícil 
avaliar a PRF para regeneração periodontal sem evidência histológica. No 
entanto, sabe-se que a doençaperiodontal é causada por patógenos 
bacterianos e um aumento no número de leucócitos certamente acelerará a 
resolução do tecido. Além disso, a angiogênese é um fator importante para 
a regeneração tecidual, e a PRF libera um número de agentes pró-
angiogênicos e pró-fibróticos capazes de acelerar a repopulação do tecido 
periodontal [7,94]. 
Demonstrou-se que as vantagens biológicas da PRF atuam localmente, 
estimulando rapidamente um grande número de tipos de células, 
influenciando o seu recrutamento, proliferação e / ou diferenciação. Estes 
incluem células endoteliais, fibroblastos gengivais, condrócitos e 
osteoblastos, tendo assim um efeito potencial na reparação de tecidos 
moles ou duros [95, 96]. Embora seja sabido que os efeitos benéficos da PRF 
podem ser parcialmente devidos ao grande número de fatores de 
crescimento secretos autólogos derivados do sangue, permanece de 
interesse determinar como estes podem ser comparados com as proteínas 
recombinantes PDGF aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA). e 
BMP2 [35, 36,97, 98]. Curiosamente, embora as proteínas recombinantes 
tenham um potencial regenerativo bem documentado na literatura [99–
101], seus custos associados e outros efeitos adversos secundários, 
incluindo biocompatibilidade, menor estabilidade e potencial inchaço, 
podem favorecer o uso de PRF autógena [102, 103]. A pesquisa futura de 
custo-benefício continua sendo necessária. 
Outro aspecto que exige pesquisas futuras é investigar histologicamente se 
o PRF tem o mesmo efeito estimulatório sobre tecidos moles e duros do que 
outras proteínas recombinantes bem pesquisadas. A literatura até o 
momento parece indicar que o PRF favorece a regeneração dos tecidos 
moles quando comparado aos tecidos duros [104]. Como a periodontite é 
caracterizada não apenas pela ruptura do ligamento periodontal, mas 
também pelo osso alveolar e pelo cemento, o potencial regenerativo de 
cada um desses tecidos precisa ser ainda caracterizado por meio de 
investigações histológicas, pelo menos em estudos com animais. 
 Permanece interessante salientar que a formação de coágulos 
sanguíneos por si só tem se mostrado uma das principais características 
necessárias para que a regeneração periodontal ocorra, desde que os 
patógenos bacterianos tenham sido completamente eliminados. Evidências 
da literatura sugerem que apenas a formação de coágulos sanguíneos é 
suficiente para tratar um número de defeitos intra-óssea, onde a 
manutenção do espaço não é um problema [94]. Para estes procedimentos, 
a utilização adicional de PRF atua primariamente de um modo semelhante, 
pelo que o suporte de PRF pode ser inserido na bolsa periodontal atuando 
como um coágulo, favorecendo a regeneração dos tecidos. Pesquisas 
futuras são necessárias para determinar quais fatores nos coágulos de PRF 
(células / leucócitos, fatores de crescimento ou matriz de fibrina) são mais 
necessários para ajudar a regenerar os tecidos periodontais. 
 Curiosamente, o uso de PRF foi mostrado para diminuir a taxa de osteíte 
alveolar localizada 9,5 vezes após extrações de terceiros molares, sugerindo 
um efeito benéfico de cicatrização de feridas PRF em locais de extração 
[105]. Isto pode ser devido à presença de leucócitos na PRF. Para defeitos 
periodontais intraósseos, a presença de leucócitos na PRF pode melhorar a 
defesa antibacteriana do hospedeiro, no entanto, nenhum experimento 
científico básico investigou esse fenômeno. Além disso, muitas pesquisas 
sobre a terapia fotodinâmica (laser de Er: YAG) para descontaminação 
periodontal foram investigadas utilizando o desbridamento microcirúrgico 
de bolsas (Figuras 9.13 e 9.14) [106]. Nessa perspectiva, tais tratamentos 
foram combinados com PRF e demonstraram resultados bastante favoráveis 
(Figuras 9.15-9.18). Embora esta área de pesquisa continue sendo 
preliminar, a futura investigação pretende revelar essa abordagem 
combinada como uma fonte potencial de regeneração de defeitos 
periodontais e peri-implantares. 
 
Figura 9.13 Foto de um laser de Erbium: YAG. (Imagem fornecida pelo Dr. 
Fabrice Baudot). 
 
 
 
Figura 9.14 O laser Erbium: YAG permite a precisão ideal necessária para 
cirurgias minimamente invasivas. (Caso realizado pelo Dr. Fabrice Baudot). 
 
 
Figura 9.15 Vista intra-operatória com acesso microcirúrgico ao periodonto 
profundo: periodontite agressiva. Observe a estabilidade do tecido. (Caso 
realizado pelo Dr. Fabrice Baudot). 
 
Fig. 9.16 Radiografia pré-operatória de uma periodontite agressiva, em 
paciente fumante, 45 anos com deficiência de vitamina D. (Caso realizado 
pelo Dr. Fabrice Baudot). 
 
 
Fig. 9.17 Conclusão da abordagem micro-cirúrgica utilizando o laser Erbium: 
YAG em combinação com PRF. As membranas PRF são embaladas dentro dos 
defeitos intra-óssea e suturadas para estabilidade. (Caso realizado pelo Dr. 
Fabrice Baudot). 
 
 
 
Fig. 9.18 Vista pós-operatória após dois meses de uma periodontite agressiva 
tratada por protocolo microcirúrgico e PRF sem retalho. Observe o acesso à 
higiene bucal e a estabilidade do tecido após um período de cicatrização de 
dois meses. (Caso realizado pelo Dr. Fabrice Baudot). 
 
 Em conclusão, a literatura mostra que o uso de PRF é capaz de melhorar 
significativamente as reduções de PPD e ganhos de CAL em um grande 
número de RCTs. No entanto, pesquisas futuras são necessárias para 
caracterizar ainda mais a regeneração histológica periodontal utilizando 
PRF. 
 
REFERÊNCIAS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 Fibrina Rica em Plaquetas como Adjunto para 
Implantodontia na Odontologia 
 
Howard Gluckman 
 
ABSTRACT: 
 Os implantes dentários tornaram-se gradualmente o padrão de 
tratamento para o tratamento de dentes perdidos. Hoje, o potencial para a 
osseointegração não é mais considerado uma questão, mas sim uma certeza 
na implantodontia. Como com todas as técnicas de sucesso, o foco agora 
mudou para os detalhes mais sutis dos protocolos e técnicas de tratamento. 
Nos últimos anos, a velocidade e a qualidade da osseointegração e as 
intervenções para melhorar o tipo de osso para melhorar a estabilidade 
primária receberam muita atenção. Isso, por sua vez, reduziu o tempo para 
o carregamento do implante, bem como a capacidade de atingir as metas de 
tratamento desejadas. Outras questões críticas agora incluem a estabilidade 
estética de longo prazo, que é afetada pelo biótipo periodontal, a 
quantidade e a qualidade do osso que suporta o implante, o tecido mole ao 
redor do implante e sua restauração, entre outros. Consequentemente, 
sabe-se agora que a questão da manutenção destes tecidos de suporte é 
crítica para a saúde e estabilidade a longo prazo do implante. 
 A colocação de implantes tem, portanto, muitos fatores a serem 
considerados, como foi destacado em todo este livro. No entanto, este 
capítulo sobre implantodontia seria negligente, sem mencionar a 
importância dos ossos e tecidos moles em torno do implante para o sucesso 
a longo prazo. Hoje, a relação simbiótica entre osso e tecidos moles para 
manter a integridade do implante está sendo cada vez mais compreendida. 
 Tendências passadas e atuais têm focado no osso e seu aumento como 
chaves para o sucesso do implante, no entanto, é a relação simbiótica entre 
o osso e o tecido mole que mantém a saúde e a estética a longo prazo. O 
osso suporta o tecido mole e, em contrapartida, o tecido mole reforça a 
estabilidade óssea. Por esse motivo, é essencial garantir que os locais dos 
implantes sejam desenvolvidos adequadamente para garantir ossos e 
tecidos moles perfeitos. O foco deste capítulo, portanto, lida com as 
questões da cicatrização de tecidos ao redor de implantes, com foco na 
cicatrização óssea durante osseointegração, bem como o aumento dos 
tecidos moles em torno de implantes com PRF para favorecer protocolos de 
tratamento mais rápidose contribuir para sua manutenção a longo prazo. 
 
 
Destaques: 
 
- Uma visão geral dos cenários clínicos relatados que aplicam o PRF durante 
a colocação do implante; 
- Manutenção do osso crestal peri-implantar após integração e 
carregamento: PRF e tecido mole; 
- Osseointegração com ênfase em como os fatores de crescimento afetam o 
processo de integração; 
- Técnicas para aumentar a estabilidade primária na má qualidade óssea; 
- O futuro da PRF nos locais de implante. 
 
10.1 Introdução 
É bem compreendido que a perda dentária leva a uma redução no tecido 
mamário e o benefício mais óbvio do PRF como um biomaterial é que ele 
pode acelerar o crescimento e a cicatrização durante o aumento e a 
reconstrução desses locais [1]. Um dos primeiros casos em que o clínico 
pode usar o PRF é dentro dos soquetes de extração para limitar as alterações 
dimensionais pós-extração, presumivelmente com a intenção de implantar 
os implantes posteriormente. O capítulo de Miron e Du Toit aborda 
detalhadamente o tópico do gerenciamento de soquetes com o PRF. A 
seguir, o tópico sobre a utilização de PRF em implantes colocados é 
abordado neste capítulo. Como tal, o médico pode ter várias perguntas a 
esse respeito: posso ou devo usar PRF quando coloco implantes? Quais são 
os benefícios? Quando ou como devo usar o PRF? Infelizmente, até hoje, a 
literatura só pode, em parte, contribuir para respondê-las. O que é certo é 
que a perda da arquitetura do sulco após a extração do dente muitas vezes 
exige o aumento para fornecer tecido duro e mole saudável e adequado para 
acomodar o futuro implante [2, 3]. A literatura é abundante com dados 
sonoros que prescrevem os parâmetros clínicos necessários - a quantidade 
de ossos e tecidos moles saudáveis [4, 5]. De fato, numerosos autores 
relataram a combinação de PRF com materiais de aumento em locais de 
implante [6, 7]. Novamente, é feita a distinção de que o desenvolvimento do 
sitio pré-implante não é abordado neste capítulo e, em vez disso, seu uso 
com implantes é o foco. 
 Uma segunda distinção também pode ser feita entre a contribuição da 
PRF para a cicatrização de tecidos duros e a cicatrização de tecidos moles. 
Para abordar o último, pode-se notar que a importância crítica da qualidade 
do tecido mole e volume nos implantes é um foco de atenção mais recente 
[4,8,9]. Um osso estável e suficiente é a chave para o sucesso a longo prazo 
dos implantes e a dificuldade em regenerar previsivelmente este osso 
quando perdido permanece um grande desafio [2]. Foi demonstrado que um 
mínimo de 2 a 4 mm de osso ao redor do implante é essencial para manter 
a estabilidade do tecido mole. Vice-versa, é essencial que um mínimo de 2 a 
3 mm de espessura de tecido mole aderido na dimensão vertical e horizontal 
esteja presente para proteger o osso da reabsorção [4, 5]. Com demasiada 
frequência, um ou outro desses componentes é negligenciado, o que leva a 
um possível colapso a longo prazo [10-12]. Como tal, o clínico pode procurar 
compreender melhor quais os efeitos que a PRF pode proporcionar, não 
apenas durante a osseointegração, mas também para a cura de tecidos 
moles e duros durante a colocação do implante. 
A seguir aborda-se o tema do uso de PRF com implantes dentários, 
descrevendo as contribuições dos fatores promotores de crescimento deste 
material que podem contribuir para o sucesso e desempenho destes 
dispositivos biomédicos. Seu uso durante a colocação do implante pode 
incluir o tratamento de defeitos peri-implantares, osteointegração e 
cicatrização de tecidos moles em locais de implante. 
10.2 Tratamento PRF de defeitos peri-implantares: 
 
 Os dois tipos de defeitos peri-implantares que recebem maior atenção 
são a perda óssea coronal observada na periimplantite e o gap bucal na 
colocação imediata do implante. É amplamente conhecido que a colocação 
imediata do implante dita uma abordagem mais palatal ou lingual e uma 
colocação mais profunda para estabelecer a estabilidade primária. O 
chamado gap bucal é observado quando o implante é colocado longe da 
placa bucal (Figura 10.1) [5]. A literatura relata uma variedade de 
abordagens para gerenciar essa lacuna; embora nenhuma intervenção além 
de permitir que um coágulo de sangue inteiro se organize em osso, ou 
enxertando este espaço com uma variedade de materiais [5,13,14]. É 
evidente que o PRF pode contribuir com suas citocinas e fatores de 
crescimento de leucócitos para esse processo, o que pode ter uma influência 
positiva na cicatrização desse defeito ósseo (Figura 10.2). Lee e colegas de 
trabalho criaram lacuna bucal defeitos durante a colocação do implante para 
simular experimentalmente isso em um modelo animal [15]. Resultados 
positivos foram demonstrados com um aumento no volume ósseo na área 
do defeito e nos espaços intermediários quando aumentados com PRF. 
 Estudos adicionais também mostraram que o PRF isolado ou com 
material ósseo particulado em defeitos peri-implantares não infecciosos 
apresentou alto contato osso-implante (BIC) de 61% e 73%, respectivamente 
[16, 17]. Como tal, a literatura parece apoiar o uso de PRF como benéfico 
durante o preenchimento dentro deste espaço bucal durante a colocação 
imediata, ou em combinação com um biomaterial ósseo. 
 
Fig. 10.1 Colocação de implantes ligeiramente lingualizado ; um espaço bucal 
é criado entre a superfície do implante e a parede óssea vestibular. 
 
 
Fig.10.2 O gap bucal preenchido com PRF. 
 
 Ao contrário do aumento do gap bucal, o tratamento de defeitos peri-
implantares como resultado da periimplantite é muito mais complexo [18]. 
Este tópico permanece em grande parte não resolvido e sua etiologia exata 
com opções confiáveis de tratamento é pouco compreendida [19]. Dito isto, 
vários relatórios já investigaram o uso de PRF em estudos com seres 
humanos [20]. Nesse estudo, os implantes tinham abas de espessura total 
levantadas e descontaminadas. O grupo experimental utilizou 
adicionalmente PRF colocado dentro do defeito ósseo antes que o retalho 
fosse fechado. Quando a cura ocorreu com PRF, uma pequena diferença na 
redução da profundidade de sondagem foi observada [20]. Além disso, os 
níveis clínicos de adesão pareciam se beneficiar e um aumento na mucosa 
queratinizada foi relatado. Estes resultados sugerem que o PRF pode ser 
benéfico para o tratamento de defeitos de periimplantite; no entanto, muito 
mais pesquisas ainda são necessárias para validar essas descobertas 
preliminares. Novamente, o clínico deve estar ciente de que o tratamento 
da periimplantite é atualmente imprevisível, com grandes variações nos 
defeitos ósseos e diversas respostas ao tratamento [21]. 
 
10.3 PRF e cicatrização de tecidos moles em implantes: 
 
 Tem sido demonstrado que tecidos moles grossos favorecem a 
estabilidade óssea peri-implantar coronal [4, 5,8]. Como mencionado 
anteriormente, uma relação de simbiose entre osso e tecido mole é 
necessária para manter a estabilidade e integridade do implante. O osso e 
seu aumento em numerosas técnicas de reconstrução tradicionalmente tem 
sido um tópico importante em Implantologia dentária [2]. A compreensão 
atual enfatiza agora a importância do osso para manter o tecido mole e o 
tecido mole para reforçar a estabilidade óssea. A falta de desenvolvimento 
adequado de tecidos moles e duros pode ser uma das razões pelas quais 
altos níveis de periimplantite são observados na literatura atual [22]. Isso 
levanta a questão, “a PRF poderia contribuir para a cicatrização e aumento 
dos tecidos moles quando colocados dentro de retalhos de tecidos moles 
levantados durante a colocação do implante? ” O conceito certamente 
parece biologicamente plausível aplicando localmente um biomaterial 
autógeno rico em fatores de crescimento que estimulam a neoangiogênese 
e a formação de colágeno dentro do retalho de tecido mole sobre um 
implante (Figuras10.3-10.9). Além disso, o PRF quando comprimido em 
membranas pode manter a integridade de um procedimento de aumento, 
melhorando a proteção do local quando usado em conjunto com outras 
membranas de barreira, e contribuindo para a cicatrização do retalho 
sobrejacente [23, 24]. 
 
 
Fig. 10.3 Apresentação do caso com um incisivo central ausente. Falta de 
espessura facial-lingual. 
 
 
Fig. 10.4 Bloco ósseo autógeno extraído do ramo inferior a ser utilizado no 
caso apresentado na Figura 10.3. 
 
 
Fig. 10.5 Implantação do implante na zona estética utilizando um implante 
de nível ósseo. 
 
 
Figura 10.6 Aumento de contorno na zona estética utilizando um bloco ósseo 
autógeno preenchido com enxerto ósseo particulado. 
 
 
Fig. 10.7 Defeito aumentado com bloqueio ósseo autógeno e enxerto ósseo 
particulado coberto com uma membrana de barreira de colágeno e várias 
camadas de membranas de PRF. 
 
 
Figura 10.8 Membrana de PRF utilizada na superfície vestibular do abutment. 
 
 
Figura 10.9 Provisionalização do incisivo central superior esquerdo. 
 Enquanto, até o momento, aproximadamente 164 publicações em 
todas as ciências da saúde relataram o PRF e seu efeito na regeneração e 
cicatrização de tecidos moles, apenas um estudo relatou a PRF e a 
cicatrização de tecidos moles em implantes colocados [24]. Hehn e 
colaboradores experimentaram a inserção de PRF dentro de um retalho 
dividido na colocação do implante e relataram isso para reduzir a espessura 
do tecido mole [25]. Estes achados sugerem que a divisão do retalho pode, 
desnecessariamente, forçar a cicatrização do tecido mole, além de um 
retalho mucoperiosteal cheio para a inserção do implante. Um 
procedimento ideal seria colocar o PRF sob a aba sem dividir adicionalmente 
o tecido. O Capítulo 2, sobre o fundo biológico da PRF, pode esclarecer ainda 
mais o tópico da cicatrização de tecidos moles com PRF. 
 
10.4 Osseointegração: 
 O termo osseointegração foi introduzido por Brånemark na sequência 
do seu trabalho no início dos anos 50, e a princípio foi considerado uma 
“anquilose funcional”, mas foi posteriormente revisado como “uma conexão 
direta estrutural e funcional entre o osso vivo organizado e a superfície de 
um implante submetido a carga funcional ”[26]. Em essência, a colocação de 
um material biologicamente inerte, como titânio ou zircônio, levará à 
aposição de osso ao redor do implante, que é forte o suficiente para suportar 
as forças de oclusão. Isto demonstra a fisiologia normal do osso em função 
da deposição e reabsorção em relação à carga do implante após a 
integração. As fases da osseointegração são sinônimos de inflamação de 
rotina e cicatrização de feridas observada na lesão óssea traumática [27]. O 
trauma pela osteotomia perfura cortes e fratura ordenada do osso, e rompe 
seus vasos sanguíneos supridores no processo. Esta intervenção cirúrgica 
inicia uma cascata de eventos de cicatrização de ferimentos complexos, mas 
ordenados, destacados pela hemostasia, inflamação, proliferação e 
maturação do tecido [28]. 
 A osteotomia do implante é preenchida com sangue que reveste o 
implante à medida que é inserido [29]. Inicialmente, seu suporte é derivado 
inteiramente do atrito com o osso e é definido como estabilidade primária. 
Posteriormente, a estabilidade secundária é derivada à medida que o sangue 
e os produtos celulares produzem uma cicatrização que se apoia em osso 
recém-formado na superfície do implante. Após a inserção, as plaquetas são 
ativadas e agregadas, formando um coágulo que sela os vasos rompidos na 
osteotomia [29, 30]. As plaquetas degranulam e liberam uma variedade de 
fatores de crescimento e citocinas que estimulam as células perivasculares 
durante a neoangiogênese [30]. Depois disso, a fibrina ativada dentro do 
coágulo de formação fornece uma matriz provisória dentro dos micro 
espaços da ferida ao redor da superfície do implante [29, 30]. As células 
inflamatórias são então recrutadas dos vasos para a ferida para participar na 
remoção de detritos. Esse ingresso de leucócitos também contribui para o 
aumento geral na liberação de citocinas inflamatórias que recrutam células 
futuras, matam bactérias, limpam a ferida e promovem a cicatrização. As 
citocinas inflamatórias recrutam macrófagos que migram para a área para 
remover do tecido detritos e mediar o processo inflamatório [30]. Os 
macrófagos também secretam fatores de crescimento que recrutam 
fibroblastos para sintetizar o colágeno para reforçar a matriz da ferida [30]. 
Os osteoclastos inicialmente reabsorvem o osso fraturado microscópico e, 
por sua vez, liberam fatores de crescimento do osso que estimulam os 
osteoblastos. As células perivasculares também migram para o osso de 
cicatrização e superfície do implante e se diferenciam em osteoblastos 
[29,30]. Estas células produzem então uma matriz que mineraliza, 
produzindo tecido ósseo nas primeiras e segundas semanas. Com o tempo, 
o osso é remodelado e mandado para as trabéculas através de interações 
osteoblásticas e osteoclásticas [29, 30]. 
 Uma vez que essas interações altamente complexas entre as células e 
seus produtos de inflamação são a base da osseointegração, é, portanto, 
biologicamente viável aplicar a PRF na osteotomia para promover esses 
processos (Figura 10.10). Embora os dados científicos sejam escassos em 
relação a PRF e implantes, há uma enorme quantidade de dados que podem 
ser extrapolados para contribuir para a tomada de decisão clínica instruída. 
 
 
Figura 10.10 Superfície do implante revestida com fatores de crescimento 
derivados do sangue antes da colocação do implante. 
 
10.5 Técnicas para melhorar a estabilidade primária na má 
qualidade óssea: 
A estabilidade primária é fundamental para o sucesso da osseointegração 
[31]. O encapsulamento fibroso do implante pode resultar quando não há 
estabilidade primária, levando à falha precoce. É essencial durante as 
primeiras 6 semanas após a colocação do implante até que a estabilidade 
secundária seja estabelecida [27]. Ganhar estabilidade durante a colocação 
do implante é facilmente realizado em osso duro (tipos 1 e 2). No entanto, 
nos tipos 3, 4 e 5 ósseos, isso não é tão previsivelmente alcançado. Como 
tal, várias técnicas foram propostas com o objetivo de melhorar a 
estabilidade primária em tais casos. 
Comentado [cA3]: 
 
 
 
1. Sub-preparação do local da osteotomia: 
 Esta é uma técnica antiga que normalmente omite a broca final de 
preparação de osteotomia da sequência de perfuração [32]. O raciocínio da 
técnica é que o próprio implante compactará parcialmente o osso à medida 
que ele é inserido e, portanto, melhorará a estabilidade primária. Isto leva a 
uma melhoria no BIC inicial devido à compressão das trabéculas finas. A 
utilização desta abordagem depende da densidade óssea inicial, uma vez 
que quanto mais macio o osso, menos brocas são necessárias, e um implante 
mais largo pode ser colocado para aumentar a compressão e, assim, 
favorecer a estabilidade primária. Este é um conceito muito simples, mas 
muito dependente da experiência; e a sobre-compressão inadvertida da 
osteotomia pode resultar em perda óssea [33]. 
 
2. Condensação óssea osteotômica: 
 Nesta técnica, a osteotomia não é preparada por uma sequência de 
perfuração, mas sim pela compressão sequencial por osteótomos afiados 
[34]. Esses instrumentos de lancetagem aplicam força à mão e ao martelo 
para avançar o tamanho da osteotomia correto para o implante. Na 
mobilidade da mandíbula inferior torna a técnica obsoleta e, portanto, é 
utilizada principalmente na maxila, onde a densidade óssea é mais baixa e a 
cabeça permanece imóvel. A técnica é, no entanto, bastante traumática, 
uma vez que a maloca não é bem tolerada pela maioria dos pacientes e deve 
ser evitada quando possível. Se a técnica for usada, a perna do operador 
pode apoiar a cabeçapara dissipar a força. O médico deve observar que 
houve relatos de distúrbios vestibulococleares resultantes da força de 
alçamento e que o paciente pode sofrer de vertigem no pós-operatório [35]. 
Assim como a técnica de “sob preparação da perfuração de osteotomia”, a 
preparação do osteótomo mostrou resultar em perda óssea [36]. Isto é 
possivelmente um resultado da compressão excessiva do osso além de seu 
limite elástico. 
 
3. Osseodensificação: 
 
 Essa técnica foi introduzida recentemente e utiliza um conjunto 
especializado de brocas com canais projetados exclusivamente que, quando 
operados em sentido inverso, condensam o osso, em vez de removê-lo 
cortando [37]. Isso resulta em partículas ósseas sendo depositadas na 
parede da osteotomia em vez de serem removidos. Confirmação histológica 
de um maior BIC e osso mais denso no local do implante com valores mais 
elevados de quociente de estabilidade do implante (ISQ) foram relatados 
[37, 38]. 
 
4. Projeto do implante: 
 
 O design do implante desempenha um papel importante na estabilidade 
primária, sendo dois aspectos importantes. O primeiro é o design do corpo 
do implante. Os implantes de paredes paralelas terão uma estabilidade 
primária pior que um implante com um design cônico. O projeto cônico em 
si tem a capacidade de aumentar a estabilidade primária como resultado de 
um efeito de cunha [39]. O segundo fator é o design de superfície de suas 
roscas. Implantes com roscas muito curtas e roscas espaçadas, tendem a ter 
uma estabilidade primária mais pobre do que os implantes com roscas de 
corte mais largas e mais agressivas. Logicamente, uma melhor estabilidade 
primária pode ser alcançada com implantes com roscas mais agressivas em 
baixa densidade óssea [40]. Usualmente, isso seria usado em conjunto com 
a preparação insuficiente da osteotomia. É importante notar que fios mais 
largos na praticidade equivalem a um implante mais amplo. O operador 
precisa estar ciente do espaço necessário para acomodá-los. 
 
10.6 O uso de PRF na preparação de osteotomia: 
 
 A alta previsibilidade da osseointegração levou os clínicos e 
pesquisadores a empurrar o limite para acelerar a cicatrização e acelerar a 
conclusão do tratamento. Desenvolvimentos na tecnologia de superfícies de 
implantes micro rugosos facilitaram bastante isso e mostraram com sucesso 
aumentar o ISQ em intervalos de tempo mais curtos [41]. Isso significa uma 
restauração presente na boca mais cedo para o paciente, funcionando antes 
do que era possível anteriormente. A desvantagem, no entanto, é que as 
superfícies de implantes micro rugosas podem ser mais suscetíveis à 
colonização bacteriana e à periimplantite [42]. 
 Numerosos estudos ao longo dos anos investigaram superfícies de 
implantes aprimoradas com fatores de crescimento com resultados variados 
[43]. Alguns estudos utilizando moléculas de adesão celular ou proteínas 
morfogênicas ósseas (BMPs) podem aumentar a diferenciação osteoblástica 
e a integração funcional e mostraram aumentos nos valores de BIC [44]. O 
PRF fornece plaquetas e leucócitos para a ferida ou osteotomia e libera 
fatores de crescimento localmente (especificamente fator de crescimento 
derivado de plaquetas [PDGF], fator de crescimento transformador-β, fator 
de crescimento semelhante à insulina (IGF) e fator de crescimento endotelial 
vascular (VEGF)) que aceleram o processo de cicatrização, atraindo células 
endoteliais indiferenciadas e células mesenquimais para o local da lesão [27, 
28,45]. Isso teoricamente poderia melhorar a resposta de cura ao redor dos 
implantes (Figuras 10.11-10.14). Um estudo recente relatou aumento nos 
valores do ISQ durante o período de cicatrização precoce, quando o PRF foi 
aplicado dentro da osteotomia durante a inserção e o próprio implante 
revestido com plasma extrusado da PRF [46]. No entanto, estes estudos 
mostraram uma melhoria estatisticamente significativa no osso tipo 2, 
existem dados limitados que suportam outros tipos de osso, e são 
tipicamente os tipos 3 e 4 de densidade mais baixa que apresentam desafios 
clínicos. O significado de PRF e implantes parece estar limitado aos estágios 
iniciais da osseointegração. Este é um desenvolvimento interessante nos 
usos da PRF e merece muito mais pesquisas. 
 
 
Fig. 10.11 Apresentação do caso com quatro incisivos superiores ausentes. 
 
Fig. 10.12 Preparação do leito do implante e inserção de membranas de PRF 
nos locais de defeitos. 
 
 
Fig. 10.13 Colocação do implante com membranas de PRF utilizadas na 
superfície vestibular. 
 
 
Figura 10.14 Apresentação do caso final com quatro implantes colocados na 
maxila anterior. 
 
10.7 O futuro do PRF e dos implantes: 
 
 Um tema consistente nas discussões sobre PRF é que especialistas no 
tópico estão recomendando mais pesquisas para substanciar as excitantes 
possibilidades que ele apresenta. O potencial para PRF em conjunto com a 
terapia com implantes é ilimitado. Embora alguns estudos tenham 
investigado o valor da PRF na aceleração da osseointegração, algumas 
evidências foram fornecidas e ainda mais serão necessárias para determinar 
completamente sua validade baseada em evidências. Provavelmente, uma 
grande oportunidade se apresenta ao indagar o potencial da PRF quando 
combinada com material ósseo particulado em procedimentos de 
regeneração óssea guiada (GBR) com implantes. Da mesma forma, a 
questão se a PRF pode aumentar a espessura do tecido mole nos implantes 
e contribuir para a estabilidade óssea coronal permanece sem resposta. 
Estes são tempos empolgantes na odontologia de implantes e muito se 
espera ser descobertos sobre o uso de PRF em conjunto com implantes 
dentários instalados. 
 
REFERÊNCIAS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 Regeneração Óssea Guiada com Fibrina Rica em 
Plaquetas 
 
Richard J. Miron, Michael A. Pikos, Yufeng Zhang e Tobias Fretwurst 
 
ABSTRACT: 
 As membranas de barreira têm desempenhado um papel proeminente 
na odontologia regenerativa desde meados da década de 1980, impedindo 
a infiltração de tecidos moles de crescimento rápido, ocupando os espaços 
ósseos que possui crescimento mais lento para formação dos tecidos 
mineralizados. Esses conceitos foram aplicados primeiramente aos dentes, 
no que hoje é conhecido como “regeneração tecidual guiada” (RTG) e logo 
foram utilizados no osso como “regeneração óssea guiada” (GBR). Ao longo 
dos anos, muito desenvolvimento tem sido feito no que diz respeito à 
osteocondução e biocompatibilidade de materiais de enxerto ósseo, bem 
como membranas de barreira. Embora as membranas originais não 
reabsorvíveis de PTEF tenham sido utilizadas pela primeira vez exigindo um 
segundo procedimento cirúrgico, aumentando assim a morbidade do 
paciente, mais recentemente várias membranas de colágeno 
biodegradáveis, polímeros biodegradáveis, bem como fibrina rica em 
plaquetas (PRF) foram desenvolvidas como membranas de próxima geração 
para procedimentos de GBR. Da mesma forma, materiais de enxerto ósseo 
foram utilizados pela primeira vez como materiais passivos, mas mais 
recentemente ganharam vantagens adicionais empregando produtos 
biológicos para acelerar a formação de novos ossos, incluindo vários fatores 
de crescimento e modificadores bioativos. Apesar das proteínas 
morfogenéticas ósseas serem consideradas o padrão ouro para facilitar a 
formação de novos ossos, uma onda simultânea de pesquisas derivadas de 
concentrados de plaquetas (plasma rico em plaquetas (PRP)) acelerou a 
angiogênese, um componente chave da regeneração óssea. Embora os 
efeitos da utilização do PRP tenham sido amplamente debatidos na 
literatura devido à incorporação de anticoagulantes, um segundo 
concentrado de plaquetas mais autólogo (PRF) tem sido mais utilizado na 
odontologia devido a seus protocolos de preparação mais fáceis e benefícios 
adicionais de manuseio. Este capítulo enfoca a históriado GBR, biomateriais 
atualmente utilizados, e discute as vantagens e limitações de combinar o PRF 
em procedimentos de GBR de rotina. 
 
Destaques: 
 
- História de regeneração óssea guiada (GBR); 
- Biomateriais atualmente utilizados para GBR; 
- Evidência documentada apoiando PRF em GBR; 
- Casos clínicos combinando PRF com materiais de enxerto ósseo para GBR; 
- Casos clínicos usando PRF como uma membrana de barreira; 
- Discussão sobre o benefício adicional de combinar PRF com enxertos 
ósseos 
- Perspectivas futuras. 
11.1 Introdução: 
 
 Regeneração tecidual guiada (RTG) e regeneração óssea guiada (GBR) 
têm sido técnicas fundamentais utilizadas por cirurgiões orais, 
periodontistas e, mais frequentemente, dentistas gerais para a regeneração 
bem-sucedida e previsível dos tecidos periodontal e ósseo. Curiosamente, 
em meados da década de 1980, uma série de estudos ocorreu com base na 
hipótese de que, para otimizar a regeneração tecidual das estruturas ósseas 
periodontais e alveolares, a superposição de tecidos moles de rápido 
crescimento precisava ser excluída [1]. Desde então, umas infinidades de 
pesquisas tanto no campo periodontal quanto no campo de regeneração 
óssea explodiram em popularidade com vários métodos e biomateriais 
sendo utilizados para facilitar essa tarefa. 
Outra tendência popular nos últimos anos tem sido relacionada ao 
desenvolvimento de fibrina rica em plaquetas (PRF), que foi inicialmente 
introduzida em 2001 [2]. Desde então, um rápido crescimento em uso tem 
sido observado devido à sua fonte autóloga de 100% de fatores de 
crescimento obtidos a um custo relativamente baixo. O PRF difere 
significativamente das formulações plaquetárias anteriores, incluindo 
plasma rico em plaquetas (PRP) e fatores de crescimento ricos em plaquetas 
(PRGF), pois não contém anticoagulantes e, portanto, forma um coágulo de 
fibrina durante o processo de centrifugação. Portanto, não é um líquido e, 
em vez disso, atua como um coágulo contendo numerosos fatores de 
crescimento autólogos. O PRF pode ser cortado em pequenos pedaços e 
combinado com vários biomateriais ósseos / materiais de enxerto, ou 
subsequentemente achatado e utilizado como membrana de barreira nos 
procedimentos GTR / GBR. Ele oferece inúmeras vantagens quando 
comparado às membranas tradicionais de colágeno, pois contém fatores de 
crescimento autólogos, bem como leucócitos imunes ao hospedeiro vivo. 
 Essas células agem para combater os patógenos que entram e, 
portanto, a taxa de infecção pode ser reduzida em até 10 vezes [3]. Por estas 
razões, as membranas de PRF têm a vantagem de poderem ficar expostas à 
cavidade oral sem muito receio de contaminação devido ao seu abundante 
fornecimento de células imunitárias do hospedeiro capazes de combater 
patógenos da cavidade oral. No entanto, embora os efeitos da PRF na 
angiogênese tenham sido bem documentados, a influência subsequente na 
regeneração óssea e nos procedimentos de GBR tem sido escassa. A maioria 
da literatura até o momento tem se concentrado apenas em sua influência 
na cicatrização de tecidos moles [4], com dados limitados disponíveis 
investigando seu efeito na regeneração óssea. Este capítulo tem como 
objetivo fornecer uma visão geral do GBR e dos biomateriais mais 
comumente utilizados e, posteriormente, destaca os efeitos do PRF em 
procedimentos de GBR utilizados em combinação com um material de 
enxerto ósseo ou servindo como uma membrana de barreira. 
 
11.2 Visão geral do GBR: 
 
 A fim de manter dentes e implantes estáveis, uma quantidade suficiente 
de volume ósseo nas dimensões vertical e horizontal da crista alveolar é 
obrigatória [5]. Curiosamente, o conceito de GBR e o uso de membranas de 
barreira foram introduzidos no campo da periodontologia e implantodontia 
há quase 30 anos [6–9]. Esses conceitos foram derivados do fato de que 
diferentes taxas de crescimento celular e propriedades de migração foram 
observadas entre os tecidos moles alveolares quando comparados aos 
tecidos duros subjacentes [6]. O conceito originalmente tentou impedir que 
as células epiteliais de crescimento rápido não se infiltrassem nos defeitos 
ósseos para permitir a cicatrização inalterável do osso de crescimento mais 
lento [10] (Figura 11.1 e 11.2). Ao longo dos anos, vários parâmetros 
adicionais, incluindo manutenção do espaço, capacidade de formar um 
coágulo sanguíneo, estabilização mecânica, potencial de infiltração celular, 
biocompatibilidade e propriedades de reabsorção, foram investigados para 
alcançar uma cicatrização mais favorável do tecido ósseo [11]. 
 
Fig. 11.1 Ilustração do procedimento padrão de regeneração óssea guiada 
em torno de um implante dentário. Primeiro o material de enxerto ósseo é 
colocado no defeito ósseo e depois disso é utilizada uma membrana de 
barreira para impedir a infiltração de tecido mole no osso. A regeneração 
pode então ocorrer devido à capacidade de manutenção do espaço da 
membrana de barreira. 
 
 
 
Fig.11.2 Demonstração clínica de um procedimento de GBR realizado em 
uma deficiência horizontal da crista alveolar ao redor de um implante 
dentário. Após a colocação do implante, os materiais de enxerto ósseo 
podem ser embalados no aspecto bucal com uma membrana barreira 
utilizada para impedir a infiltração de tecido mole. A imagem inferior 
demonstra a reentrada após 5 meses com nova formação óssea. 
 
 Embora membranas de politetrafluoretileno expandidas (PTFE) 
originalmente sintéticas demonstrassem resultados satisfatórios [6, 7], foi 
posteriormente argumentado que uma segunda intervenção cirúrgica 
obrigatória para remover a membrana de barreira proporcionava 
morbidade adicional ao paciente, o que poderia ser evitado utilizando 
materiais biodegradáveis [ 12, 13]. Por estas razões, o colágeno reabsorvível 
e as membranas sintéticas tornaram-se disponíveis na última década 
substituindo praticamente as membranas de PTFE originais. 
No geral, o GBR tem apresentado resultados extremamente previsíveis com 
protocolos bem estabelecidos e bem documentados, levando a altas taxas 
de sobrevida do implante, variando de 91,9% a 92,6% durante um 
acompanhamento médio de 12,5 anos em estudos atuais prospectivos de 
longo prazo [5]. Vários estudos clínicos e em animais demonstraram ainda 
a aplicabilidade bem sucedida da GTR em defeitos periodontais, incluindo 
intraósseos, recessão de furca e defeitos supra alveolares [14-17]. No 
entanto, um fechamento primário de ferida suficiente é obrigatório usando 
técnicas padrão de GBR para prevenir o crescimento de partes moles, 
contaminação bacteriana, degradação precoce da membrana ou deiscência 
de tecido mole e exposição do enxerto. 
 Membranas para GBR têm variado tremendamente com centenas de 
produtos comercialmente disponíveis agora disponíveis. Além disso, 
materiais de enxerto ósseo e substitutos ósseos atingiram uma indústria 
multibilionária por ano, com um crescimento exponencial de produtos 
comercialmente disponíveis anualmente (5,18). Abaixo resumimos as 
opções disponíveis e posteriormente apresentamos a PRF como uma 
membrana de baixo custo e fácil de ser produzida derivada de fontes 100% 
autólogas como seu uso potencial em combinação com materiais de enxerto 
ósseo, bem como atuando como uma membrana de barreira autógena 
funcional e viva. 
 
11.3 Opções disponíveis do GBR: 
 
 Os requisitos fundamentais para os biomateriais utilizados na GBR são 
a biocompatibilidade do material para evitar uma reação adversa do 
hospedeiro e certas propriedades de degradabilidade para permitir a 
regeneração óssea adequada e eventual substituição com osso hospedeiro 
nativo. Idealmente, os materiais GBR devem fornecer força mecânica 
adequada para garantir a manutenção do espaço para a migração de células 
do tecido ósseo circundante para facilitar a regeneração óssea. Portanto, 
membranas de barreira devemevitar a infiltração de tecido fibroso 
(propriedades de oclusão celular) para evitar a cicatrização óssea 
prejudicada, enquanto o material de enxerto ósseo deve facilitar a migração 
de células osteogênicas, como osteoblastos, para a superfície do material 
[19]. Uma ampla gama de membranas de barreira foi disponibilizada 
comercialmente para várias abordagens clínicas com vantagens e 
desvantagens distintas de cada uma apresentada na Tabela 11.1 e resumida 
abaixo [19–21]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabela 11.1 Lista de membranas disponíveis para regeneração tecidual 
guiada. 
 
 
 
 
 
 
11.4 Membranas de PTFE não reabsorvíveis: 
 
 As membranas não reabsorvíveis incluem membranas de 
politetrafluoretileno expandido (e-, d-PTFE e Ti-e-PTFE) expandidas, de alta 
densidade e reforçadas com titânio [21]. Em geral, a principal desvantagem 
das membranas sintéticas não reabsorvíveis é a necessidade de uma 
segunda intervenção cirúrgica para remover a membrana, uma vez que não 
são biodegradáveis (Figura 11.3) [22]. Embora o uso de membranas de ePTFE 
tenha demonstrado níveis mais altos de formação de osso novo e níveis 
clínicos de fixação ao redor dos dentes [23], a exigência de uma segunda 
intervenção cirúrgica para remover a barreira 4 a 6 semanas após o implante 
é uma desvantagem significativa em termos de lesão de tecidos [19]. Além 
disso, o segundo procedimento cirúrgico leva a um tempo extra cirúrgico e, 
portanto, incorre em custos adicionais e desconforto ao paciente. Pelas 
razões acima mencionadas, as membranas de PTFE são raramente utilizadas 
na odontologia moderna. 
 
Fig. 11.3 Membrana de PTFE não reabsorvível utilizada para a cicatrização 
de alvéolo de extração com GBR. As vantagens incluem sua capacidade de 
impedir a infiltração de tecidos moles. Sua principal desvantagem é, no 
entanto, a exigência de um segundo procedimento cirúrgico necessário para 
remover a membrana não reabsorvível (caso realizado pelo Dr. Michael A. 
Pikos). 
 
11,5 Malha de titânio: 
 
 Devido à alta biocompatibilidade e resistência do titânio, membranas 
de barreira reforçadas com titânio foram introduzidas como uma opção para 
o GBR (Figura 11.4). Isto permite um suporte mecânico superior, o que 
favorece um maior espaço para regeneração de ossos e tecidos sem 
compressão no osso subjacente. Com base nessas vantagens, malhas de 
titânio têm sido mais frequentemente utilizadas como membranas não 
reabsorvíveis [24]. 
 
 
Fig. 11.4 Procedimento de grande GBR realizado com uma grade de titânio 
para proteger o enxerto de pressão. Devido à sua alta resistência mecânica, 
as malhas de titânio são frequentemente utilizadas devido à sua capacidade 
de manutenção do espaço e resistência superior (caso realizado pelo Dr. 
Dominique Caspar). 
 
11.6 Membranas reabsorvíveis à base de colágeno: 
 
 A principal vantagem destas membranas de barreira reabsorvíveis de 
segunda geração é que elas permitem um procedimento de etapa única, 
aliviando assim o desconforto do paciente e a morbidade adicional / dano 
tecidual causado por uma segunda cirurgia. Inicialmente, uma das principais 
desvantagens das membranas reabsorvíveis foi o tempo de reabsorção 
imprevisível, que afeta diretamente a neoformação óssea [25]. Várias 
membranas de barreira, cada uma relatando diferentes taxas de reabsorção, 
são apresentadas na Tabela 11.1 (Figura 11.5). Estes podem ser derivados 
de pele humana, tendão de Aquiles bovino ou pele de suíno e foram 
caracterizados pela sua excelente afinidade e biocompatibilidade celular. 
Embora sejam mais frequentemente utilizados, os inconvenientes incluem a 
falta de capacidade / rigidez de manutenção do espaço, altos custos, 
potencial para criar uma reação de corpo estranho e risco de infecção se 
deixados expostos à cavidade oral. 
 
 
Fig. 11.5 Procedimento de grande GBR realizado com uma malha de titânio 
para proteger o enxerto de pressão. Devido à alta resistência mecânica, 
malhas de titânio são frequentemente utilizadas devido à sua capacidade de 
manutenção do espaço. A fibrina rica em plaquetas (PRF) é utilizada acima e 
abaixo do titânio para melhorar a vascularização dos ossos e dos tecidos 
moles (caso realizado pelo Dr. Michael A. Pikos). 
 
Fig. 11.6 Análise por microscopia eletrônica de varredura (MEV) da 
membrana de barreira de colágeno. a, b Superfície da membrana revela 
muitas fibrilas de colágeno que estão entrelaçadas umas com as outras com 
vários diâmetros e direções (ampliação A = × 50, B = × 200). c SEM de alta 
resolução demonstra fibras de colágeno 
 
11.9 Escolha de materiais de enxerto ósseo durante 
procedimentos de GBR: 
 
 Uma extensa gama de enxertos ósseos está atualmente disponível no 
mercado. Embora o objetivo deste capítulo não seja detalhar as opções 
disponíveis, é digno de nota mencionar que a maioria dos procedimentos de 
GBR são rotineiramente aumentados com enxertos ósseos, que podem 
consistir da utilização de autoenxertos, aloenxertos, xenoenxertos e 
aloplásticos (enxertos ósseos sintéticos) (Tabela 11.2) [37]. Naturalmente, 
os enxertos ósseos autógenos ainda são considerados o padrão-ouro devido 
às suas propriedades osteocondutoras, osteoindutoras e osteogênicas 
combinadas [38]. No entanto, a disponibilidade é limitada e o procedimento 
de colheita leva à morbidade do local doador [39]. Os aloenxertos 
demonstram boas propriedades osteocondutoras e certas classes são 
reconhecidamente levemente osteoindutoras, o que é atribuído à liberação 
de proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs) nos enxertos desmineralizados 
[40]. Os xenoenxertos estão disponíveis em diferentes espécies (bovina, 
suína, equina) e possuem propriedades osteocondutoras exclusivas. Da 
mesma forma, materiais sintéticos (hidroxiapatita, fosfato tri-cálcico, fosfato 
de cálcio bifásico e vidro bioativo) apresentam propriedades 
osteocondutoras sem potencial osteogênico ou osteoindutivo atualmente 
disponíveis no mercado [37,39,41]. 
 
 
Tabela 11.2 Classificação dos materiais de enxerto ósseo usados para a 
regeneração de defeitos intraósseos periodontais: 
 
 
 
Biocompatibilit: Biocompatibilidade; 
Safety: Segurança; 
Surface Characteristcs: Características de Superfície; 
Geometry: Geometria; 
Handling: Manipulação; 
Mechanical Characteristics: Características mecânicas; 
Osteogênic: Osteogênica; 
Osteoinductivity: Osteoindutividade; 
Osteoconductivity: Osteocondutividade 
 
 
11.10 Estratégias alternativas para induzir nova formação óssea 
durante procedimentos de GBR: 
 
 Todos os materiais de enxerto ósseo fornecem as propriedades 
osteocondutoras essenciais, pois facilitam o crescimento ósseo 
tridimensional. No entanto, a principal característica procurada por muitos 
médicos é a capacidade de um material de enxerto ósseo para fornecer 
osteoindução [42]. Portanto, existem duas estratégias principais, em que os 
materiais de enxerto ósseo podem ser combinados com 1) células 
osteogênicas ou células-tronco mesenquimais ou 2) fatores de crescimento 
bioativos [43-45]. Esta primeira abordagem visa a utilização de células-
tronco mesenquimais para procedimentos regenerativos, isolando as 
células-tronco e semeando-as diretamente em estruturas ósseas [46]. 
Embora esta estratégia tenha mostrado resultados positivos em ensaios 
clínicos randomizados, a complexidade de tais procedimentos limita seu uso 
atual como uma opção de tratamento viável para a prática odontológica 
cotidiana. O cenário mais utilizado foi, portanto, a combinação de materiais 
de enxerto ósseo com o uso de agentes biológicos / fatores de crescimento 
capazes de acelerar a formação de novos ossos, incluindo BMPs, derivado 
de matriz de esmalte ou fator de crescimento derivado de plaquetas 
[22,47,48]. Deste grupo, foi especialmente demonstrado que a BMP2 tem a 
capacidade mais potente de induzir a formação de novo osso, queestá 
disponível comercialmente com a aprovação da FDA [44,49-53]. 
Curiosamente, PRP e PRF também foram investigados como modificadores 
bioativos como fontes potenciais de fatores de crescimento para a 
regeneração óssea. O restante deste capítulo se concentra especificamente 
no uso de PRF durante os procedimentos de GBR. 
 
11.11 Abordagens cirúrgicas recentes usando PRF em 
combinação com GBR: 
 
 Até o momento, existem dois métodos para combinar procedimentos 
de PRF com GBR. O primeiro atua como uma membrana de barreira, pelo 
que os suportes de PRF podem ser achatados em membranas barreira 
autólogas naturais com um tempo de reabsorção entre 10 a 14 dias e servem 
para fornecer propriedades adicionais de cicatrização aos tecidos moles 
sobrepostos (Figura 11.3). O segundo objetivo é fornecer partículas de 
enxerto ósseo com PRF cortando as membranas PRF em pequenos 
“fragmentos” e depois misturando-os com materiais de enxerto ósseo. Isso 
foi mostrado para melhorar as propriedades de manipulação de enxertos 
ósseos, tornando-os mais "pegajosos", mas também fornece adicionalmente 
as proteínas e fatores de crescimento responsáveis por facilitar a 
angiogênese dos biomateriais ósseos. Abaixo, destacamos essas duas 
técnicas separadas em relatos de casos. 
 
11.12 PRF como membrana de barreira em procedimentos de 
GBR: 
 
 Conforme expresso nas seções anteriores deste capítulo, os principais 
princípios da GBR são proteger os tecidos ósseos de crescimento mais lento 
dos tecidos moles de rápido crescimento. Para realizar essa tarefa, uma 
variedade de membranas de barreira foi trazidas para o mercado, 
especialmente nos últimos anos. Embora inicialmente o PRF tenha sido 
utilizado para uma variedade de procedimentos biológicos em odontologia, 
ficou claro que seus principais efeitos nos tecidos moles levaram à hipótese 
de que o PRF poderia potencialmente servir como membrana de barreira 
nos procedimentos de GBR. Agora é bem entendido que o PRF é capaz de 
realizar tanto a regeneração dos tecidos moles do tecido sobreposto, 
proteger os tecidos ósseos subjacentes dos patógenos que chegam (devido 
ao seu acúmulo de células imunes do hospedeiro-defesa como os 
leucócitos), e facilitar a angiogênese a subjacente estrutura óssea. 
 Um primeiro caso apresenta uma membrana de PRF típica após a 
centrifugação (Figura 11.7). Pode ser facilmente comprimido numa caixa de 
PRF para produzir membranas PRF achatadas que podem depois ser 
utilizadas como um substituto das membranas de barreira de colágeno 
habitualmente utilizadas. Isso pode, portanto, servir como uma barreira em 
casos simples ou complexos de GBR utilizados em torno de enxertos ósseos, 
mas também em combinação com a colocação avançada de implantes 
(Figura 11.8). Uma das questões comuns que frequentemente surge é se a 
PRF deve ser utilizada sozinha ou combinada concomitantemente com uma 
membrana de barreira de colágeno. Além disso, se combinado com uma 
membrana de colágeno, a PRF deve ser colocada no topo ou sob essa 
membrana de colágeno? Após anos de pesquisa e de acordo com um 
recente relatório de consenso, as membranas de PRF podem ser utilizadas 
isoladamente para procedimentos de GBR quando a reentrada não é 
esperada. As vantagens são que o periósteo, que contém adicionalmente um 
número de células progenitoras, está em contato com células vivas da matriz 
de PRF em oposição a ser totalmente bloqueado por uma membrana de 
colágeno não viva. Curiosamente, no entanto, se a reentrada é esperada e 
devido à ligação esperada que ocorre entre o periósteo e PRF, levantar um 
retalho periosteal subsequente após o uso de PRF é mais facilmente 
realizado quando o PRF é utilizado em combinação com uma membrana de 
barreira de colágeno. Portanto, se uma cirurgia de dois estágios é esperada, 
a PRF deve ser utilizada em combinação com uma membrana de barreira de 
colágeno, onde a membrana de barreira de colágeno é colocada 
diretamente adjacente ao material de enxerto ósseo para facilitar a 
reentrada e em contato com o soft tecidos onde tem um efeito mais 
pronunciado [4]. Desta forma, as membranas de barreira de colágeno estão 
adicionalmente protegidas da exposição da membrana, levando a um risco 
potencial de infecção. 
 
 
Figura 11.7 Coágulos de fibrina rica em plaquetas (PRF) que foram achatados 
para serem posteriormente utilizados como membranas de barreira durante 
procedimentos de GBR. 
 
Fig. 11.8 Procedimento regenerativo ósseo guiado realizado em incisivos 
superiores ausentes, realizado com material de enxerto ósseo em 
combinação com PRF líquido. Posteriormente, um procedimento de GBR foi 
realizado com uma malha de titânio para proteger o enxerto de pressão 
(caso realizado pela Dra. Adina Manuela Hahaianu). 
 
 
11.13 PRF em combinação com materiais de enxerto ósseo: 
 
 Mais recentemente, o PRF foi cortado em pequenos fragmentos e 
misturado com materiais de enxerto ósseo. Embora os efeitos dos 
concentrados de plaquetas no comportamento de osteoblastos que formam 
os ossos tenham sido debatidos há muito tempo, agora é geralmente aceito 
que o PRF atua principalmente por facilitar a angiogênese dos tecidos 
ósseos, um fator altamente relevante e crítico durante a regeneração óssea. 
Por estas razões, duas membranas PRF são vistas na Figura 11.9 cortadas em 
pequenos fragmentos e depois misturadas com um volume igual de 
materiais de enxerto ósseo. Da mesma forma, o uso adicional de um líquido 
injetável PRF pode, posteriormente, ser combinado com enxertos ósseos 
para melhorar a estabilidade do enxerto ósseo, agindo como uma matriz 
"pegajosa". Uma questão que tem sido relatada na literatura tem sido se a 
combinação de PRF em enxertos ósseos tem o potencial de atuar como um 
agente indutor de osso. Embora o PRF isolado não seja considerado 
osteoindutor, por sua capacidade de induzir formação óssea ectópica sua 
combinação com células progenitoras melhora o potencial osteoindutivo 
das células-tronco [54]. Portanto, dado o ambiente certo para a 
regeneração óssea, sua combinação enxerto ósseo pode melhorar a 
regeneração óssea. Abaixo resumimos os estudos sobre esse assunto de 
acordo. 
 
 
Figura 11.9 Exemplo de duas membranas de PRF que são cortadas com uma 
tesoura cirúrgica e depois misturadas com enxertos ósseos particulados. 
Observe a consistência pegajosa e as melhores propriedades de manipulação 
dos enxertos ósseos seguindo essa abordagem de combinação. 
11.14 Estudos investigando PRF para GBR: 
 
 Embora o PRF tenha sido utilizado com frequência em vários estudos 
que investigam as mudanças dimensionais pós-extração [3,55-59], muito 
menos pesquisas investigaram a influência do PRF na regeneração óssea 
pura durante procedimentos de GBR. De fato, todos os estudos investigando 
histológica ou radiograficamente o efeito da PRF na GBR foram realizados 
em estudos com animais em um estudo clínico que investigou a estabilidade 
do implante após a regeneração com PRF (Tabela 11.3). Em um primeiro 
estudo de Liao et al. (2011), o PRF foi examinado quando combinado com 
CTM (Células Tronco Mesenquimais) e uma membrana GBR para verificar o 
potencial osteogênico de substitutos ósseos. Descobriu-se que as PRF + 
MSCs têm um bom potencial para regeneração óssea, embora nenhum 
controle valioso tenha sido investigado apoiando o uso de PRF [60]. Depois 
disso, Ozdemir et al. (2013) investigaram em 24 calvário de coelho macho 
adulto da Nova Zelândia 1) vazio, 2) PRF, 3) osso bovino inorgânico (ABB, 
BioOss) e 4) fosfato de cálcio bifásico (BCP) aos 1 e 3 meses de cicatrização. 
Verificou-se que significativamente mais nova área óssea foi notada no 
grupo só de PRF do que no grupo controle, no entanto, não foram 
encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos PRF, 
BCP e ABB após 1 mês. PRF e ABB apresentaram uma formação óssea 
superior quando comparadoao grupo controle e ao grupo BCP após 3 meses 
[61]. Yoon et al. (2014) investigaram a influência da PRF na angiogênese e 
osteogênese em procedimentos de GBR usando um enxerto ósseo 
xenogênico em defeitos cranianos de coelhos em 1, 2 e 4 meses. Cada um 
dos locais experimentais recebeu osso bovino com PRF e cada um dos locais 
de controle recebeu osso bovino sozinho; portanto, uma comparação direta 
foi possível. Em todos os momentos experimentais, a intensidade de 
imunocoloração para o VEGF foi consistentemente maior quando o PRF foi 
utilizado quando comparado ao grupo controle. No entanto, as diferenças 
entre o grupo controle e o grupo experimental não foram estatisticamente 
significantes nos exames histomorfométricos e imuno-histoquímicos para a 
formação de novos ossos [62]. Portanto, o PRF não melhorou 
adicionalmente a neoformação óssea neste estudo. 
 
Tabela 11.3 Uso de Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) durante vários 
procedimentos de regeneração óssea guiada (GBR) em animais e estudos 
em humanos. (GTR = regeneração tecidual guiada; MSC = células-tronco 
mesenquimais; BCP = enxerto ósseo fosfato bicálcico). 
 
 
 
 
 Angelo et al. (2014) relataram no único estudo clínico a estabilidade 
biomecânica dos locais aumentados no osso maxilar quando enxertos 
ósseos foram utilizados com ou sem a adição de PRF [63]. Oitenta e dois 
pacientes com atrofia horizontal da crista maxilar anterior foram tratados 
com enxertos ósseos bifásicos (60% HA / 40% bTCP) ou monofásicos (100% 
bTCP) com ou sem adição de PRF [63]. No total, 109 implantes foram 
inseridos nos locais aumentados com um acompanhamento de 8,3 meses e 
o valor do torque de inserção (ITV) foi medido como uma indicação clínica 
da estabilidade (bio) mecânica do osso aumentado. Os resultados deste 
estudo concluíram que o uso de PRF não influenciou a estabilidade tardia 
dos implantes em locais aumentados com material de enxerto ósseo com / 
sem PRF[63]. 
Knapen et al. (2015) investigaram o efeito da PRF em um total de 72 
hemisférios criados na calvária de 18 coelhos e preenchidos com três 
diferentes preenchimentos ósseos: PRF, hidroxiapatita bovina (BHA), BHA + 
PRF. O hemisfério vazio foi usado como controle (Figura 11.10) [64]. Seis 
coelhos foram sacrificados em três pontos de tempo distintos, incluindo 1 
semana, 5 semanas e 12 semanas e, posteriormente, foram realizadas 
análises histológicas e histomorfométricas. Verificou-se que, embora na fase 
inicial da regeneração óssea (1 semana), uma maior proporção de tecido 
conjuntivo colonizou a câmara de regeneração nos dois grupos contendo 
partículas de BHA, não foram encontradas diferenças estatísticas dentro dos 
quatro grupos em termos de quantidade óssea e qualidade em cada 
momento (p = 0,3623) (Figura 11.11) [64]. De acordo com o presente estudo, 
o PRF não parece fornecer nenhum efeito adicional sobre a cinética ou 
quantidade de osso no presente modelo para GBR [64]. 
 
 
Fig. 11.10 Experiência animal investigando a neoformação óssea utilizando 
PRF com material de enxerto ósseo. (A) preparação PRF, o coágulo de 
glóbulos vermelhos é removido; (B) as osteotomias parciais; (C) PRF 
colocado no hemisfério; (D) os hemisférios inseridos nas osteotomias 
parciais; (E) fechamento periosteal; (F) fechamento da ferida. 
 
 
 
 
Fig. 11.11 Estudo publicado demonstrando que o PRF não facilitar a 
formação de novos ossos quando combinado com um material de enxerto 
ósseo. A mesma escala foi usada para A, B, C, D e E, F, G, H, respectivamente. 
Imagens SEM no ponto de tempo de 5 semanas: (A) hemisfério vazio, a seta 
branca mostra o osso crescendo contra a parede; (B) hemisfério L-PRF; (C) 
hemisfério BHA; (D) hemisfério BHA + L-PRF. Azul de metileno / fotos básicas 
de fusina: (E) hemisfério vazio, a seta branca indica um coágulo de sangue 
maciço; (F) hemisfério L-PRF; (G) hemisfério BHA, a seta branca indica a 
parede titânica; Hemisfério (H) BHA + L-PRF, a seta branca indica a parede 
do titânio. BHA = hidroxiapatita bovina; L-PRF = fibrina rica em leucócitos e 
plaquetas; MEV = microscopia eletrônica de varredura. 
 
 
 Ezirganli et al. (2015) avaliaram os efeitos dos enxertos ósseos PRF, 
BioOss e BCP nos níveis de reabsorção de volume total após o aumento 
ósseo em nove coelhos da Nova Zelândia [65]. A tomografia 
computadorizada foi realizada aos 90, 120, 150 e 180 dias. Diferenças 
estatisticamente significantes entre os grupos DBBG e BCP não foram 
encontradas; no entanto, valores estatisticamente significativamente 
menores foram encontrados entre os ossos BioOss / BCP e PRF (P <0,001). 
Embora este estudo não tenha investigado se a regeneração óssea poderia 
ser melhorada quando combinada com PRF, demonstrou que o GBR sozinho 
com PRF não é suficiente [65]. Em um estudo final de Kawase et al. (2015), 
observou-se que as propriedades de reabsorção das membranas de PRF 
poderiam ser alteradas pelo aquecimento, embora o uso de tal técnica não 
tenha sido trazido à prática clínica [66]. 
 Em conclusão, pode ser relatado que 1) o PRF sozinho não pode ser 
usado para aumentar o osso horizontal ou vertical e deve ser combinado 
com materiais de enxerto ósseo. 2) PRF tem um leve potencial para melhorar 
a neoformação óssea para procedimentos de GBR como resultado de 3) 
realce na vascularização precoce dos tecidos ósseos, importante para a 
formação de novos ossos em casos regenerativos complexos. Portanto, e 
com base na literatura apresentada, há dados limitados com muito mais 
pesquisas necessárias para caracterizar ainda mais o uso de PRF em GBR em 
humanos. 
 
11.15 Discussão e pesquisas futuras: 
 
 Apesar da crescente popularidade do PRF e seu uso na odontologia 
regenerativa, permanece interessante apontar que há disponibilidade 
limitada de estudos (especialmente clínicos) que apoiam sua eficácia 
durante o GBR. Dados de tecidos moles regenerados com PRF apoiam 
fortemente seu uso [4]. Portanto, o uso de PRF como uma membrana de 
barreira e a hipótese de contribuir fortemente para a regeneração de tecidos 
em procedimentos GBR ainda nenhum estudo até à data caracterizou o seu 
potencial regenerativo. Portanto, este estudo faltante é extremamente 
necessário. Como potencial para pesquisas futuras, torna-se iminente a 
caracterização adicional dos parâmetros de cicatrização de feridas de 
tecidos moles em estudos bem controlados quando o PRF é utilizado como 
membrana de barreira para procedimentos de GBR. 
 Curiosamente, a pesquisa mostrou que a PRF atua para promover a 
neoformação óssea pós-extração. Portanto, mais pesquisas determinam por 
que, em um cenário clínico, o PRF leva a uma nova formação óssea 
aprimorada em tomadas de extração, enquanto durante procedimentos de 
GBR, os dados são limitados. O PRF para gerenciamento de alvéolos de 
extração mostrou, em última instância, que preserva a qualidade e a 
densidade do sulco residual, reduz as taxas de infecção e o tempo de 
operação. Esses benefícios estão cada vez mais associados a um baixo custo 
de operação e a um risco mínimo ou nulo de infecção. 
 Em um recente artigo de revisão sistemática, foi concluído por um grupo 
de 20 especialistas líderes que ainda há uma grande necessidade de estudar 
os efeitos da PRF durante a formação de novos ossos. Enquanto as 
membranas de barreira de colágeno são padrão durante tais procedimentos, 
o uso adicional ou substituição juntamente com PRF pode fornecer 
vantagens regenerativas adicionais quando comparado com as membranas 
barreira de colágeno sozinhas. Portanto, estudos futuros são necessários 
para validar essas vantagens potenciais. 
 Outra área de pesquisa em que o PRF poderia potencialmente trazer 
algum benefício é seguir os procedimentos de GBR com blocos ósseos 
autólogos / halogênicos ou em combinação com malhas de titânio. Por 
exemplo, um problema relatado na literatura ao usar blocos ósseos 
autógenos e maisespecificamente halogênicos tem sido o risco de exposição 
(Figura 11.12). Por esses motivos, pode valer a pena cobrir completamente 
os blocos ósseos autógenos com membranas de PRF para favorecer a 
revascularização desses tecidos e reduzir o risco de exposição / infecção em 
bloco. Um risco semelhante de exposição também foi observado durante a 
utilização de malhas de titânio durante os procedimentos de GBR [67]. 
Portanto, foram feitas tentativas para cobrir malhas de titânio com 
membranas de PRF com / sem membranas de colágeno adicionais (Figura 
11.13). Embora esta estratégia tenha sido adaptada com mais frequência 
por muitos médicos, poucos estudos publicaram os resultados a longo prazo 
para determinar se a taxa de exposição é de fato reduzida. 
 
 
Figura 11.12 Procedimentos de GBR com blocos ósseos autólogos / 
halogênicos representam o risco potencial de exposição após a cirurgia (caso 
corrigido pelo Dr. Michael A. Pikos). 
 
 
Figura 11.13 Procedimentos de GBR demonstrando o uso de uma membrana 
de PRF para cobrir uma malha de titânio para reduzir o risco de exposição 
(caso realizado pelo Dr. Michael A. Pikos). 
 
 Também deve ser mencionado que, uma vez que o PRF estimula os 
tecidos principalmente devido às suas propriedades angiogênicas, tem o 
potencial para aumentar a regeneração de muitos tecidos simultaneamente, 
em oposição a um tecido específico. O PRF, portanto, demonstrou afetar 
muitos tipos de células estimulando o recrutamento e a proliferação de 
células endoteliais, fibroblastos gengivais, condrócitos e osteoblastos, 
promovendo fortemente a reparação tecidual e a angiogênese no local da 
lesão [68, 69]. Resta investigar que efeito o uso de fatores de crescimento 
autólogos locais encontrados na PRF, em comparação com o uso crescente 
de fatores de crescimento recombinantes, como PDGF ou BMP, pode 
desempenhar na regeneração de vários tecidos na cavidade oral [42,70-72]. 
Uma vez que a principal proteína sanguínea encontrada na PRF é também 
PDGF, continua a ser interessante comparar as propriedades de cicatrização 
da ferida tanto da rhPDGF como da PRF em defeitos padronizados em 
estudos bem controlados. Embora as proteínas recombinantes tenham um 
potencial regenerativo bem documentado [73-75], muitas limitações 
biológicas para seu uso, incluindo baixa estabilidade, rápidas taxas de 
degradação, juntamente com custos extremamente altos, podem favorecer 
o uso de PRF. Pesquisas futuras devem, portanto, comparar a meia-vida e a 
bioatividade dos fatores de crescimento encontrados na PRF em 
comparação com fatores de crescimento recombinantes. 
Uma área adicional de pesquisa altamente relevante para o campo da PRF 
que ganhou muita atenção nos últimos anos tem sido a da medicina 
personalizada. Permanece interessante ressaltar que, com base na 
experiência pessoal dos autores, é bem compreendido que nem todos os 
protocolos de centrifugação são equivalentes e levam à mesma quantidade 
de concentrações de fator de crescimento. Isso se deve principalmente à 
variabilidade individual do paciente em relação aos valores do hematócrito, 
bem como a outros fatores, como idade do paciente, sexo do paciente, 
histórico médico do paciente e medicação do paciente. Permanece 
praticamente desconhecido como qualquer um desses parâmetros pode 
afetar a formação / estabilidade do coágulo de PRF e a liberação do fator de 
crescimento ao longo do tempo. Portanto, pesquisas futuras que 
investiguem a diferença / variabilidade do paciente, principalmente os 
valores do hematócrito, podem ainda desempenhar um papel nos 
protocolos de centrifugação utilizando o PRF. 
Em conclusão, a literatura parece apontar para o fato de que o uso de PRF 
para procedimentos regenerativos parece favorecer a regeneração dos 
tecidos moles quando comparados aos tecidos duros. Até o momento, 
apenas uma oferta limitada de estudos disponíveis apoia a capacidade de 
PRF para melhorar a formação de novos ossos e, portanto, é necessário um 
estudo futuro eminentemente. No geral, os estudos demonstram que o uso 
de PRF favorece a angiogênese rápida dos tecidos, uma área altamente 
relevante para a regeneração óssea. Além disso, as propriedades de 
manipulação dos enxertos ósseos podem ser melhoradas quando se 
combina o PRF às partículas ósseas, favorecendo particularmente a 
estabilidade do enxerto. Pesquisas futuras investigando o PRF como uma 
membrana de barreira e como um substituto para membranas de colágeno 
padrão parecem ser um potencial uso futuro de PRF durante procedimentos 
de GBR. 
 
REFERÊNCIAS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 Abordagem Moderna ao Carregamento Imediato do 
Arco Completo: A Técnica Simonpieri com o PRF e o i-
PRF 
Alain Simonpieri 
 
ABSTRACT: 
 A reabilitação dentária de pacientes com edentulismo completo 
continua a ser um desafio proeminente para o profissional diário. Calcula-se 
agora que mais de 20% da população com 65 anos ou mais tem perda 
completa dos dentes e estima-se ainda que, com uma população cada vez 
mais envelhecida, esse número continuará a aumentar. Enquanto 
dentaduras convencionais têm sido utilizadas ao longo de décadas como um 
meio para restaurar a função em pacientes desdentados, os implantes 
dentários têm desempenhado um papel significativo na qualidade de vida 
dos pacientes e satisfação do paciente, proporcionando uma ancoragem 
estável e fixa das próteses. Por estas razões, várias técnicas de restauração 
dentária de arcada completa com implantes têm sido mais frequentemente 
utilizadas na odontologia moderna, com várias vantagens / desvantagens 
baseadas na anatomia do paciente, nos meios financeiros e nos critérios de 
inclusão. Durante o carregamento imediato, a taxa de sobrevivência é 
frequentemente baseada nos resultados da osseointegração, com pouca 
consideração pelos resultados estéticos finais. Embora o objetivo principal 
seja alcançar a osseointegração e a estética para manter a estabilidade a 
longo prazo, muito poucos se concentraram na estabilidade óssea ao redor 
de implantes durante longos períodos de cicatrização ou focados na 
espessura do tecido mole, sendo que a falha em qualquer um desses dois 
fatores induzirão a perda do segundo fator. 
Este capítulo concentra-se nos requisitos necessários para atingir e manter 
a estabilidade a longo prazo, utilizando a fibrina rica em plaquetas autóloga 
(PRF) como um agente biológico capaz de induzir a vascularização precoce 
dos tecidos. Além disso, considerações anatômicas e cirúrgicas são 
discutidas para otimizar a colocação e o posicionamento do implante (Guia 
Rápido, inserção subcrestal, troca de plataforma). Por fim, os requisitos 
protéticos são discutidos como critérios essenciais para a estética de longo 
prazo como uma orientação para o design de tecidos moles (próteses 
provisórias rígidas e parafusadas). Este capítulo relata mais de 14 anos de 
experimentos clínicos utilizando PRF para mais de 1100 casos de implante 
imediato de arco completo com mais de 7500 implantes documentados. 
 
 
 
 
Destaques: 
 
- Implante e colocação imediata do implante em arco completo; 
- Introdução ao sistema Fast Guide com colocação paralela e simétrica de 
implantes; 
- O uso de PRF e um PRF injetável para melhorar a estabilidade do enxerto 
em grandes procedimentos de aumento ósseo; 
- Discussão sobre os requisitos biológicos, anatômicos, cirúrgicos e 
protéticos para o sucesso a longo prazo do carregamento imediato do arco 
completo. 
 
12.1 Introdução: 
 
 O edentulismo total continua sendo um desafio proeminente na 
odontologia [1]. Enquanto levantamentos epidemiológicos nacionais 
realizados em todo o mundo têm sugerido que a porcentagem de pacientes 
totalmente desdentados diminuiu gradualmente ao longo do tempo [1], o 
aumento drástico na população idosa, prevê pacientes mais completamente 
desdentados em 2020 do quenunca encontrou [1, 2]. Outros levantamentos 
nacionais em países do terceiro mundo estimam agora que mais de 30% da 
população com 65 anos ou mais são totalmente desdentados [3]. Em 2012, 
Eke et al. estimou a prevalência, gravidade e extensão da periodontite na 
população adulta dos EUA [4]. Verificou-se que mais de 47% da população 
(representando mais de 60 milhões de adultos nos EUA) tinha periodontite, 
distribuída em 8,7%, 30,0% e 8,5% com casos leves, moderados e graves, 
respectivamente. Adultos com 65 anos ou mais tiveram resultados ainda 
mais ruins, com 64% tendo periodontite moderada ou grave [4]. 
Infelizmente, a perda dentária é um ponto final importante para esses 
pacientes. 
 Curiosamente, foi agora demonstrado que, devido em grande parte ao 
envelhecimento , mais de 14% da população total do mundo tem 65 anos ou 
mais, com uma taxa desdentada variando de 20% a 30% nesta população. 
Estima-se que entre 200 e 300 milhões de pessoas em todo o mundo 
necessitarão de próteses totais. Enquanto a prótese total clássica é mais 
frequentemente utilizada, ela tem inúmeras desvantagens documentadas 
ao longo dos anos, incluindo baixa estabilidade da prótese, dificuldade para 
comer e dor associada a áreas de desconforto [5]. Além disso, a falta de fluxo 
salivar, diminuição do controle motor muscular e redução das forças de 
mordida também têm sido comumente relatados [6-10]. Forças 
mastigatórias para pacientes usando próteses totais relatam menos de 20% 
das forças originais de mordida registradas quando comparadas com a 
dentição natural [11, 12]. 
 Por estas razões, vários procedimentos de reabilitação foram 
introduzidos ao longo das últimas três décadas, fazendo uso de implantes 
dentários como dispositivos de ancoragem, a fim de melhorar a estabilidade 
e suporte de próteses totais do arco [1]. Embora estudos originais tenham 
focado na sobrevida a longo prazo de implantes carregados após períodos 
atrasados, pesquisas mais recentes têm como objetivo a reabilitação 
completa de pacientes desdentados utilizando carga imediata funcional de 
próteses fixas apoiadas por implantes [13-19]. Esses relatos são destacados 
pelas altas taxas de sobrevida a longo prazo após a reabilitação completa 
[13-19]. 
No entanto, os poucos investigadores que mais recentemente tentaram 
carregar com sucesso implantes imediatos de arcada completa em locais de 
extração frescos, reduziram drasticamente o tempo cirúrgico total 
necessário para restaurar totalmente a função oral do paciente [20-26]. 
Embora vários protocolos tenham sido aprimorados por meio da 
modificação do desenho do implante, do comprimento do implante, do 
tamanho do implante e / ou da angulação dos implantes, muito pouco 
estudo se concentrou em resultados estéticos de longo prazo ou 
estabilidade duradoura dos tecidos moles e duros ao longo do tempo, 
parâmetro igualmente importante para a longevidade do sucesso do 
implante e prevenção da futura doença do tecido peri-implantar [27]. 
Embora a maioria das pesquisas em implantodontia tenha se concentrado 
na osseointegração do tecido duro, é bem conhecido que, para a 
sobrevivência a longo prazo dos implantes dentários, a regeneração dos 
tecidos moles também tem grande importância [28]. 
Este capítulo se concentra nos resultados de mais de 7500 implantes 
colocados imediatamente em novos alvéolos de extração carregados 
imediatamente em mais de 1100 casos de arco completo. Uma taxa de 
sucesso de 98% foi alcançada nesses casos, com importantes conceitos 
cirúrgicos sendo parâmetros-chave mais tarde discutidos ao longo deste 
capítulo. Discussão sobre o uso de fibrina rica em plaquetas (PRF), seja como 
um injetável-PRF ou como uma matriz de fibrina PRF tem sido a força motriz 
propulsora de cicatrização de tecidos moles e angiogênese em momentos 
anteriores. Abaixo, resumo minhas experiências com o PRF durante o 
implante imediato e o carregamento do implante. 
 
12.2 Carregamento imediato em implantodontia - o que é 
sucesso? 
 
 Está bem documentado na literatura que a carga imediata tem taxas de 
sobrevida a curto e longo prazo superior a 95% [29-33]. Em restaurações em 
arcada completa, no entanto, isso não é necessário para o sucesso, 
especialmente no que se refere à estética. A Figura 12.1 demonstra 
numerosos exemplos de implantes imediatos de arcada completa que 
mantêm sua osseointegração, no entanto, os resultados estéticos faciais em 
cada um desses casos podem ser facilmente caracterizados como 
extremamente pobres. Portanto, o verdadeiro sucesso em tais casos deve 
ser definido não apenas pela osseointegração dos implantes dentários, mas 
também pelos resultados estéticos finais (Figura 12.2). Foi relatado pela 
Equipe Internacional de Implantologia na ITI Consensus Conference que a 
estabilidade dos tecidos moles é um critério essencial para a estabilidade a 
longo prazo dos implantes e essencial para o volume ósseo [34]. No entanto, 
sabe-se também que a estabilidade dos tecidos moles depende do volume 
ósseo. 
São, portanto, ambos requisitos um para o outro [35-37]. Simplesmente 
declarado: “Se você perder osso, perderá tecido mole. Se você perder 
tecidos moles, perderá osso ” (Figura 12.2). 
 
 
Fig. 12.1 Vários casos de implantes osseointegrados com resultados estéticos 
insuficientes. 
 
Fig. 12.2 Definição de resultados estéticos verdadeiros com contornos de 
ambos os tecidos moles e espessura com osso subjacente. 
 
 O campo da implantodontia imediata evoluiu gradualmente ao longo do 
tempo e agora sabemos que uma tríade de requisitos deve ser cumprida 
para melhorar o sucesso desses protocolos complexos (Figura 12.3). Estes 
incluem a) requisitos biológicos, b) requisitos anatômicos e cirúrgicos e c) 
requisitos protéticos. Essa tríade de requisitos é absolutamente essencial e 
fornece as diretrizes e a estrutura para a estabilidade a longo prazo, 
conforme discutido abaixo. 
 
 
Figura 12.3 A fim de respeitar as condições exigidas para o carregamento 
imediato do arco completo, uma tríade de requisitos incluindo a) requisitos 
biológicos, b) anatômicos + cirúrgicos e c) protéticos devem ser idealmente 
gerenciados para atingir nossa meta de estabilidade a longo prazo. 
 
12.3 Requisitos biológicos: 
 
 Em muitos sentidos, de importância primordial para qualquer tecido 
crescer é um suprimento sanguíneo adequado [38]. Foi demonstrado que, 
simplesmente adicionando sangue aos biomateriais ósseos, observa-se um 
aumento drástico e acentuado no crescimento de novos vasos [39]. Dois 
conceitos-chave importantes para todas as cirurgias são: a) a densidade 
óssea está diretamente relacionada à densidade dos vasos sanguíneos [40] 
e b) a tensão nos tecidos afeta negativamente a angiogênese tecidual [41]. 
Por estas razões, o fechamento do retalho livre de tensão tem sido um 
conceito relatado em muitas disciplinas cirúrgicas em odontologia [42]. 
Outros fatores importantes incluem condições sistêmicas do paciente, 
incluindo a influência negativa do diabetes, níveis de colesterol e 
deficiências de vitamina D na cicatrização de feridas [43-50]. Outros fatores 
biológicos que podem potencialmente acelerar a regeneração tecidual 
incluem o uso de fatores de crescimento e materiais de enxerto ósseo, sendo 
a incorporação de colágeno um fator-chave [51-56]. Um último caminho que 
ajudou tremendamente no reino biológico da regeneração é a capacidade 
de derivar naturalmente fatores de crescimento do sangue via concentrados 
de plaquetas [57-60]. A fibrina rica em plaquetas contém uma série de 
fatores de crescimento, juntamente com uma matriz de fibrina 
tridimensional derivada naturalmente. Esta combinação melhorou 
drasticamente a capacidade de os tecidos orais serem revascularizados, 
favorecendo a futura regeneração dos tecidos. No entanto, o fechamento 
do retalho livre de tensão, o manuseio específico do retalho e as suturasdo 
colchão apical são todos requisitos necessários e ajudam a reduzir a pressão 
sobre esses tecidos revascularizados (Fig. 12.4). 
 
 
Fig. 12.4 As chaves para melhorar a revascularização dos tecidos é reduzir a 
pressão utilizando o fechamento do retalho sem tensão, o manuseio 
específico do retalho e o uso de uma técnica de sutura do colchão apical. 
12.4 Requisitos anatômicos e cirúrgicos: 
 
12.4.1 Colocação de implantes: 
 Uma área de pesquisa em avanço, na qual muito se aprendeu na última 
década, foi o efeito da colocação de implantes nos resultados estéticos [61]. 
Quando os dentes únicos são substituídos pela colocação imediata do 
implante na sua posição natural, verificou-se que a recessão da mucosa 
bucal foi frequentemente encontrada, com as roscas de implantes sendo 
frequentemente deixados expostos [62, 63]. Isto é ainda mais complicado 
na zona estética, onde o osso facial remanescente é inferior a 1 mm na 
maioria dos casos [64]. Por essas razões, a Equipe Internacional de 
Implantologia e outras adaptaram uma abordagem mais palatal à colocação 
de implantes, sendo um fator crucial para a estabilidade a longo prazo. Isto 
é igual e potencialmente mais importante nas restaurações imediatas do 
arco completo do implante. Como mostrado na Figura 12.5, os implantes são 
sempre colocados palatalmente no corredor protético, favorecendo 
próteses retidas por parafusos. Mais recentemente e com experiência 
cirúrgica adicional, foi demonstrado que o eixo de preparação e colocação 
do implante é um componente chave para o sucesso estético a longo prazo. 
Por esses motivos, uma variedade de procedimentos cirúrgicos, incluindo 
planejamento digital e guias cirúrgicos, foi desenvolvida para facilitar essa 
tarefa. Curiosamente, uma das formas mais naturais de planejar o eixo ideal 
de colocação do implante é seguir o forame nasopalatino (Figura 12.6). 
Portanto, é possível simplesmente colocar um pino nasopalatal no forame 
como parte de um kit cirúrgico de guia rápido para melhor guiar as 
inclinações axiais durante a colocação do implante (Figuras 12.7 e 12.8). O 
pino pode, então, ser seguido cirurgicamente durante a colocação do 
implante em um eixo linear com o pino (Figura 12.9). Todos os implantes 
podem, portanto, ser colocados com o mesmo eixo e com o mesmo 
resultado. 
 
 
Fig. 12.5 Durante a colocação imediata do implante e para os implantes 
colocados em geral, aconselha-se geralmente a colocação palatina de 
implantes, a fim de manter / reconstruir a fina parede facial, bem como 
permitir próteses fixas aparafusadas. 
 
 
Fig. 12.6 Logicamente, uma das maneiras mais naturais de planejar o eixo 
ideal de colocação de implantes é seguindo o forame nasopalatino, que 
segue o eixo natural dos incisivos centrais. 
 
 
 
Fig. 12.7 Existem vários métodos para escolher o eixo do implante ideal, 
incluindo sistemas de planejamento digital e guias cirúrgicos. No entanto, a 
maneira mais ideal é seguir a anatomia natural, utilizando o eixo do forame 
nasopalatal. 
 
 
Figura 12.8 Demonstração do modelo do pino nasopalatal sendo colocado 
no forame nasopalatino. Observe a facilidade de posicionamento e o eixo de 
inserção ideal para a colocação subsequente do implante. 
 
 
Fig. 12.9 Demonstração clara do pino nasopalatal sendo colocado no forame 
nasopalatino. Observe a facilidade de posicionamento e o eixo de inserção 
ideal para a colocação subsequente do implante. 
 
 É igualmente importante para a estética ideal obter simetria (Figura 
12.10). Este conceito tem sido esquecido há muito tempo, especialmente 
na Implantologia de arco completo, onde os implantes são comumente 
colocados em diferentes alturas e distâncias. Como parte da minha técnica 
de arco completo utilizando o Sistema de Guia Rápido, continua a ser 
essencial que todos os implantes sejam colocados à mesma profundidade, 
com simetria dos colares a uma distância ideal de 7 mm entre os implantes 
(Figura 12.11). Essa técnica pode ser alcançada tanto na maxila quanto na 
mandíbula (Figura 12.12). Todos os implantes são colocados 2 mm sub-
crestalmente para evitar a pressão no osso cortical. Portanto, os espaços 
vazios ao redor dos abutments são observados com o uso de comutação de 
plataforma sendo utilizado para minimizar ainda mais a perda óssea crestal. 
(PS. ENTENDA-SE COMO PLATAFORMA SUIFIT) Com a utilização desses 
princípios, é fácil obter uma altura adequada da papila óssea interproximal 
com uma abordagem subcrestal de 2 mm, evitando o envolvimento do osso 
cortical (evitando assim possíveis reabsorções) (Figura 12.13). 
 
 
Figura 12.10 A colocação do implante utilizando essa técnica deve colocar os 
implantes com uma simetria dos incisivos, caninos, pré-molares e assim por 
diante. 
 
Fig. 12.11 A colocação de implantes utilizando esta técnica foi alcançada pela 
primeira vez durante a terapia convencional com implantes, mas desde 
então tem sido mais frequentemente utilizada durante a colocação imediata 
do implante. 
 
 
Fig. 12.12 Esta técnica pode ser alcançada tanto na maxila como na 
mandíbula. Mais uma vez, a simetria da localização, distância e 
profundidade do implante é um fator crítico para o resultado estético a longo 
prazo de tais casos. 
 
Fig. 12.13 Os implantes são colocados em uma posição subcrestal a 2 mm. 
Conexões de plataforma são utilizadas para manter o osso acima dos 
implantes, conforme descrito nesta figura. Além disso, nenhuma pressão é 
colocada diretamente no osso cortical. Utilizando este método, é muito mais 
fácil obter uma formação fácil do osso interproximal e respectiva papila. 
 
 Outra característica interessante que foi modificada ao longo do tempo, 
especialmente com o desenvolvimento de novos implantes, é o conceito de 
utilização de implantes com um diâmetro estreito. Pesquisas recentes 
mostraram como as ligas de titânio e / ou a incorporação de vários metais, 
como a zircônia, têm permitido mais força nos implantes, facilitando o uso 
de implantes de menor diâmetro [65,66]. Os implantes mais estreitos são 
capazes de gerar menos trauma ósseo e menos dano / perda do vaso e, 
portanto, mais ossos são alcançados e mantidos em torno de implantes 
menores. Além disso, implantes estreitos permitem menor perda óssea 
marginal ao redor dos implantes, pois uma distância recomendada de 3 mm 
pode ser mantida [67]. Normalmente, esse procedimento é realizado 
colocando 8 a 10 implantes na maxila e 4 a 8 na mandíbula, dependendo do 
tipo de morfologia do paciente e da função oclusal (Fig. 12.14). 
 
Fig. 12.14 Essa técnica requer a colocação de 8 a 10 implantes na maxila e 4 
a 8 na mandíbula, dependendo do tipo de paciente morfológico e da função 
oclusal. 
 
12.4.2 Enxerto de aposição sistemática: 
 
 Um dos principais requisitos para a colocação imediata do implante é a 
necessidade de utilizar materiais de enxerto ósseo durante a cirurgia. Devido 
à complexidade de tais casos, é bem conhecido que muitos pacientes se 
apresentam com perda óssea severa e tecidos periodontais doentes 
complexos ao longo da maxila e mandíbula. Além disso, e adicionalmente 
complicando as cirurgias regenerativas, muitos se apresentam às nossas 
clínicas dentárias na França e na Itália, onde o tabagismo é de maior 
prevalência [68, 69]. Por isso, tem sido recomendado que, para diminuir a 
perda óssea e evitar a reabsorção óssea adicional após a perda do dente, 
uma espessura bucal de 2 a 4 mm seja recomendada por razões estéticas. 
Nestes casos e devido à má vascularização, são necessários dois 
componentes críticos. Primeiro, enxertos ósseos contendo colágeno 
acessível, como o aloenxerto ósseo liofilizado (FDBA), são sempre utilizados. 
Em segundo lugar, o uso de um injetável-PRF com uma matriz de 
sobreposição de PRF é combinado com a cirurgia para melhorar a 
vascularização (Figura 12.15). Portanto, este conceito pode ser explicadocom dois conceitos-chave, incluindo o conceito “Enxerto Generoso de Osso” 
e com o uso adicional de PRF para reintroduzir o fluxo sanguíneo 
imediatamente nesses defeitos complicados. 
 
 
Figura 12.15 Após o aumento ósseo da parede bucal com FDBA em 
combinação com um PRF injetável, é aplicada uma matriz avançada de 
sobreposição de PRF (A-PRF) para proporcionar cicatrização adicional de 
feridas nos tecidos moles e para aumentar a vascularização global. 
 
 
12.4.3 Manejo do retalho e técnica de sutura: 
 
 Outro componente chave não apenas para esta técnica, mas para todas 
as abordagens cirúrgicas, é utilizar o fechamento do flap sem tensão. Isto é 
conseguido por dois métodos, pela preparação do retalho (incisão no 
periósteo, baixa tensão, mobilidade do retalho) e também pela utilização da 
técnica de sutura do colchão apical. As vantagens de utilizar a técnica de 
sutura do colchão apical é que ela proporciona um fechamento sem tensão 
do retalho com imobilização completa. Para que esta técnica seja bem 
sucedida, a penetração da agulha deve ocorrer a pelo menos 1 cm da 
margem para permitir um fechamento livre de tensão adequado (Figura 
12.4). Suturas são rotineiramente realizadas com glicolon monofilamentar 
com um tempo de reabsorção esperado de 3 a 4 semanas. 
 
12.5 Requisitos protéticos: 
 
 Igualmente importante para o sucesso a longo prazo da colocação 
imediata do implante e do carregamento de arcadas completas é o 
planejamento protético. A excelente comunicação com membros da equipe 
igualmente qualificados é essencial para o sucesso previsível. Cirurgia nunca 
deve começar sem planejamento ideal. Em todos os nossos casos, as 
restaurações provisórias são colocadas em 4 a 8 dias após a cirurgia e devem 
ser rígidas e parafusadas [70]. Curiosamente, Hruska et al. Colocou 1300 
implantes imediatos e constatou que as taxas de sucesso alcançadas em 21 
anos foram 99,3% com a máquina de solda intraoral, 98,3% com prótese 
plástica provisória com estrutura metálica, 97,9% com asas metálicas e 
88,02% com prótese plástica provisória. Portanto, o uso de prótese 
provisória de acrílico apenas foi descontinuado devido a esses resultados 
significativamente mais baixos [70]. Desta forma, uma redução no estresse 
mecânico exercido sobre cada implante pode ser minimizada com a 
prevenção de micro movimentos [71, 72]. Além disso, e muito importante 
para a restauração provisória, o projeto deve guiar o perfil futuro da gengiva 
(Figura 12.16). 
 
 
Fig. 12.16 Uma das chaves para a colocação imediata do implante com o 
carregamento total do arco são os requisitos protéticos. Um provisório é 
projetado puramente de metais para força. Desta forma, uma redução no 
estresse mecânico exercido sobre cada implante pode ser minimizada com a 
prevenção de micro movimentos. Além disso, e muito importante para a 
restauração provisória, que o projeto seja feito para orientar o perfil futuro 
da gengiva. 
 
 
 
Figura 12.17 Perfil dos tecidos moles após apenas 6 ou 7 dias de cicatrização. 
Observe a excelente adaptação dos tecidos à prótese provisória fixa com 
excelente contorno em momentos muito precoces. Observe a excelente 
vascularização dos tecidos com pouca evidência de intervenção cirúrgica. 
 
 
12.6 Resultados finais: 
 
 Ao utilizar este conjunto de princípios, é um grande prazer relatar os 
resultados a longo prazo desses casos documentados nos últimos 15 anos. 
A Figura 12.18 demonstra outro exemplo de um caso bi-maxilar tratado 
usando o mesmo protocolo. Mais uma vez, um enxerto ósseo vestibular de 
2 a 4 mm é criado usando i-PRF seguido de uma restauração provisória 
respeitando os mesmos princípios apresentados nas seções anteriores. A 
Figura 12.19 demonstra as restaurações provisórias em 6 dias e 6 meses. 
Observe a capacidade de cicatrização dos tecidos moles e também a papila 
do osso para criar um design de tecido mole adequado com papilas 
indexadas para a restauração final (Figura 12.20). Quando isso é alcançado, 
as cerâmicas finais podem ser facilmente inseridas e mantidas por um longo 
período. 
 
Fig. 12.18 Demonstração de outro exemplo de um caso bi-maxilar tratado 
utilizando este protocolo. Mais uma vez, um enxerto ósseo vestibular de 2 a 
4 mm é criado usando i-PRF seguido de restaurações provisórias respeitando 
os mesmos princípios apresentados nas seções anteriores. 
 
 
Fig. 12.19 Componente protético provisório fabricado com metais rígidos 
com 4 dias e 6 meses de acompanhamento. Observe a adaptação do tecido 
mole ao redor do provisório aos 6 meses. 
 
 
Figura 12.20 Restauração final de cerâmica no caso bi-maxilar apresentado 
nas Figuras 12.18 e 12.19. 
12.7 Estabilidade de longo prazo documentada: 
 
 O mais importante durante a colocação imediata do implante é a 
estabilidade a longo prazo. Muitos relatórios documentaram agora como a 
colocação imediata do implante leva à recessão da mucosa dos tecidos 
moles, tecidos menos ceratinizados seguidos por infecção peri-implantar e 
possível perda de implantes. A Figura 12.21 demonstra um caso realizado 
em 2008. Curiosamente, observe este mesmo caso nove anos depois, em 
2016. Observe o aumento de longo prazo na queratinização dos tecidos 
moles com excelente estabilidade. Pode-se até considerar essa melhoria a 
longo prazo ao longo do tempo. A Figura 12.22 demonstra outro caso com 
excelente estabilidade ao longo do tempo. Uma das razões para esses 
resultados bem-sucedidos é a capacidade de manter facilmente esses 
tecidos com uma limpeza adequada. Após a realização de mais de 1000 
casos de arco completo, torna-se evidente que ambos os tecidos moles são 
necessários para a manutenção óssea e que o tecido ósseo é necessário para 
a manutenção dos tecidos moles. Além disso e curiosamente, observe que, 
apesar do fato de que os enxertos de FDBA foram utilizados em todos os 
casos, a estabilidade óssea é mantida mesmo anos após a cirurgia devido ao 
aumento ósseo vestibular de 2 a 4 mm sem risco de reabsorção (Figura 
12.23). Este protocolo é usado na mandíbula com sucesso semelhante em 
longo prazo (Figura 12.24). 
 
 
Fig. 12.21 Uma das preocupações de longo prazo com a colocação imediata 
do implante são os resultados estéticos a longo prazo. Observe as melhorias 
nos tecidos moles ao longo do tempo utilizando esta técnica com 
concentrados de plaquetas sendo adicionados para acelerar a cicatrização 
de feridas no tecido mole. 
 
 
Fig. 10.22 Outro caso que demonstra melhorias a longo prazo utilizando a 
colocação imediata do implante em arco completo com carga imediata ao 
longo de um período de 8 anos com ganhos na espessura do tecido mole. 
 
 
Fig. 12.23 Evidência radiográfica de manutenção óssea na superfície facial / 
vestibular na maxila utilizando colocação imediata de implante com FDBA. 
Os implantes foram colocados no dia da cirurgia com uma espessura de osso 
bucal de 2 a 4 mm criada usando FDBA. Os resultados mostram a evidência 
radiográfica após 7 anos. 
 
 
 
Fig.12.24 Evidência radiográfica de manutenção óssea na superfície facial / 
vestibular na mandíbula utilizando colocação imediata de implante com 
FDBA. Os implantes foram colocados no dia da cirurgia com uma espessura 
óssea vestibular de 2 a 4 mm. Os resultados mostram a evidência 
radiográfica após 7 anos. 
 
12.8 Resultados estatísticos de longo prazo: colocação imediata 
do implante em arco e carregamento: 
 
Desde 2002, mais de 1100 casos foram realizados utilizando esta técnica 
com mais de 7700 implantes colocados (Figura 12.25). Dos 7700 implantes, 
apenas uma taxa de falha de 1% foi relatada. Quase todos os implantes 
foram perdidos na região posterior da maxila. Curiosamente, quase todas as 
falhas ocorreram antes do ano de 2009 (entre 2002 e 2008), onde a taxa de 
falha foi de aproximadamente 2%. Com base em minhas experiências 
pessoais, os seguintes protocolos foram adaptados:- Parou imediatamente o carregamento de implantes colocados no seio 
quando restavam menos de 4 mm de osso crestal; 
- Esforço de consciência para avaliar fatores biológicos como vitamina D e 
colesterol antes da colocação do implante; 
- A introdução da técnica de sutura da matriz apical melhorou a 
revascularização dos tecidos, reduzindo a tensão nos ossos e tecidos moles; 
- Melhor experiência com colocação imediata de implantes e carregamento 
desde 2002. 
 
 
Fig.12.25 Meus resultados a longo prazo, utilizando colocação imediata do 
implante com carga imediata de arcos completos. Mais de 1100 casos 
documentados foram realizados com aproximadamente 7700 implantes. 
Apenas 79 implantes foram perdidos durante todo este período. 
 
12.8.1 O Sistema “Guia Rápido” para colocação imediata do implante: 
 
 Uma das habilidades pioneiras para melhorar a colocação imediata do 
implante em arco cirúrgico tem sido o desenvolvimento de um sistema “Guia 
Rápido” que ajudou a co-desenvolver. A Figura 12.26 ilustra os componentes 
que giram em torno da inserção de um pino no canal naso-palatal para 
fornecer um eixo de futura colocação do implante. Este instrumento 
atraumático pode ser utilizado para melhorar a colocação de implantes 
paralelos com uma simetria de implante ideal. A Figura 12.27 demonstra o 
Sistema de Guia Rápido, que é colocado no forame naso-palatino para guiar 
o eixo do implante na maxila. A principal vantagem do uso deste sistema é 
que os implantes são colocados com um eixo paralelo com simetria entre os 
quadrantes I e II ou III e IV (Fig. 12.28). 
 
 
Fig. 12.26 Componentes contidos no Sistema de Guia Rápido. 
 
 
 
Fig. 12.27 Inserção de pinos do Sistema Fast-Guide no forame nasopalatino 
 
 
Fig. 12.28 A principal vantagem do uso do Sistema de Guia Rápido é que os 
implantes são colocados com um eixo paralelo com simetria entre os 
quadrantes 1 e II ou III e IV. 
 
12.8.2 Um PRF injetável (i-PRF) para adequada estabilidade e 
compactação do enxerto: 
 
 Um fator frequentemente negligenciado é o impacto da estabilidade do 
enxerto em sua consolidação. A literatura tem demonstrado rotineiramente 
que, para os enxertos em bloco, uma adequada estabilidade primária dos 
bloqueios ósseos através do uso de parafusos é necessária para a integração 
bem-sucedida dos enxertos ósseos autógenos nos tecidos do hospedeiro 
[73-75]. Portanto, apesar do uso de tecido ósseo autólogo, permanece 
interessante apontar a necessidade de estabilizar adequadamente esses 
enxertos para evitar o micro movimento. Desde o desenvolvimento de um 
PRF injetável (i-PRF) em 2014, muitas possibilidades existem agora, uma vez 
que o i-PRF é colhido em formulação líquida que rapidamente coagula após 
o contato com materiais de enxerto ósseo (Figura 12.29). Portanto, seu uso 
melhorou muito o potencial dessas cirurgias, sem a utilização de aditivos não 
naturais. A Figura 12.30 demonstra como o i-PRF e o PRF são usados em 
combinação para procedimentos regenerativos. A Figura 12.31 confirma o 
uso de ambas as técnicas, mesmo em casos severamente comprometidos. 
 
 
Fig.12.29 O desenvolvimento de um PRF injetável permite que o 1mL superior 
de uma coleta de sangue de 10mL seja utilizado após uma centrífuga de 3 
minutos a 700 rpm (60G). Esta formulação de i-PRF contém 
proporcionalmente um maior número de leucócitos e fatores de crescimento. 
 
 
Fig. 12.30 Posicionamento imediato do implante seguido por um 
procedimento de enxerto ósseo bucal de 2 a 4 mm com FDBA. 
Posteriormente, um PRF injetável é utilizado para adsorver fibrina i-PRF no 
enxerto para fornecer estabilidade após um período de coagulação de 1 a 2 
minutos. Posteriormente, membranas avançadas de PRF são utilizadas sobre 
o material e implantes de enxerto ósseo. 
 
 
 
 
 
Fig. 12.31 Colocação imediata do implante em um caso comprometido, 
utilizando i-PRF e PRF, tanto na maxila quanto na mandíbula. Observe a 
excelente cicatrização aos 6 meses (linha de baixo) nestes casos gravemente 
comprometidos iniciais utilizando esta técnica com colocação imediata do 
implante. 
 
12.8.3 Matriz Gêmea de Colágeno: 
 
 O último biomaterial regenerativo que facilitou muito a colocação 
imediata do implante em arcos completos foi o desenvolvimento de uma 
matriz dupla de colágeno espesso, utilizada para a regeneração dos tecidos 
moles para aumentar os tecidos queratinizados (Figura 12.32). Esta matriz 
atua como uma membrana de barreira para tecidos moles, bem como atua 
simultaneamente como uma matriz para a regeneração dos tecidos moles e 
aumentando os tecidos queratinizados. 
 
 
Fig. 10.32 O desenvolvimento de uma matriz dupla permitiu a formação de 
tecido mais queratinizado em casos comprometidos. Esta matriz atua como 
uma membrana de barreira para os tecidos moles, bem como uma matriz 
para a regeneração dos tecidos moles, aumentando assim os tecidos 
queratinizados. 
 
12.8.4 Podemos obter mais tecidos moles? 
 Na figura 12.33 observe como uma perda de osso devido à periodontite 
resultou na perda de tecido mole com um caso desastroso resultante. Neste 
cenário, opções regenerativas muito limitadas estão disponíveis. A Figura 
12.34 demonstra o uso de dupla matriz de PRF simultaneamente para 
melhorar os resultados regenerativos. A Figura 12.35 demonstra a 
restauração imediata final do arco completo provisório após a colocação do 
implante. Observe os resultados restaurativos de 6 meses utilizando essa 
estratégia (Fig. 12.36). 
 
Fig. 12.33 Imagens clínicas e radiográficas de um caso de periodontite 
crônica. As Figuras 12.34 a 12.36 ilustram como a colocação e o 
carregamento imediatos do implante podem ser alcançados em tais casos 
comprometidos, com excelentes resultados estéticos após a cicatrização. 
 
 
Fig. 12.34 Colocação imediata do implante no caso apresentado na Figura 
12.33 utilizando i-PRF e uma dupla matriz de PRF. 
 
 
Fig. 12.35 Restauração provisória do caso apresentado nas Figuras 12.33 e 
12.34. A fila do meio representa 4 dias após a cirurgia. A linha inferior 
representa 6 meses após a cirurgia. 
 
Fig. 12.36 Restauração final do caso de periodontite grave apresentada na 
Figura 12.33. Observe a cicatrização do tecido mole, bem como a capacidade 
do tecido queratinizado de se formar com a papila após 6 meses. 
 
12.8.5 Cicatrização potencial de feridas: exemplo de falha 
estética sem gerenciamento de tensão e regeneração com uma 
Matriz Gêmea e PRF: 
 
 Esta seção é para suplementar ainda mais o conceito de cura biológica 
usando concentrados de plaquetas. A Figura 12.37 demonstra um caso com 
alta tensão resultando em falha estética. Tal caso requer um retratamento 
para alcançar um resultado estético suficiente, mas permanece 
extremamente complexo para se regenerar devido ao vestíbulo raso. 
 
Fig. 12.37 Este caso apresenta alta tensão, resultando em falha estética. Tal 
caso requer um retratamento para alcançar um resultado estético suficiente, 
mas permanece extremamente complexo para se regenerar devido ao 
vestíbulo raso. 
 
 Em um primeiro passo da cirurgia, a tensão foi removida criando-se uma 
incisão dividida no vestíbulo abaixo do tecido queratinizado (Fig. 12.38). 
Idealmente, o objetivo era criar um tecido mais queratinizado, no entanto, 
esses casos não são rotineiramente realizados e, portanto, os resultados em 
longo prazo não foram documentados. Nesse caso, uma matriz de colágeno 
equino foi colocada (Figura 12.38) com oito membranas de PRF para cobrir 
essa matriz e suturada para manter a estabilidade das membranas de PRF 
(Figura 12.38). Uma vez que o PRF contém uma abundância de células de 
defesa imunitária (leucócitos), pode por isso ser deixado exposto na 
cavidade oral. Tal caso não poderia ser realizado com uma matriz de 
colágeno acelular devido ao risco de exposição e risco de infecção. O que é 
interessante sobre esse caso é a notávelcicatrização tecidual ocorrida após 
apenas 15 dias (Figura 12.39). O tecido queratinizado foi mais uma vez 
aumentado em 6 meses. A Figura 12.40 mostra o caso antes e depois da 
restauração final. Mais notavelmente, observe a cicatrização dos tecidos 
moles. Podemos, portanto, concluir o potente potencial regenerativo do PRF 
e do i-PRF e, principalmente, das propriedades ideais de cicatrização de 
feridas, facilitando os resultados estéticos neste caso. 
 
 
Fig.12.38 O primeiro objetivo deste caso foi eliminar a tensão no vestíbulo 
criando uma incisão dividida abaixo do tecido queratinizado. 
Posteriormente, uma matriz de colágeno equino foi colocada, seguida de 8 
membranas de PRF. Posteriormente, o carregamento imediato da 
restauração completa do arco foi colocado. 
 
 
Fig. 11.39 Cura do vestíbulo alargado depois de apenas 15 dias. Observe o 
ganho de tecido mole utilizando essa técnica para expandir o vestíbulo. 
 
 
Fig. 12.40 Antes e depois do caso desta falha estética com um vestíbulo 
baixo. Após 6 meses de cicatrização, observe a nova formação de tecido 
queratinizado utilizando o PRF. 
12.9 Conclusão: 
 
 Quatorze anos de implante imediato e carga imediata permitiram um 
protocolo estabelecido com taxas de sucesso superiores a 98%. Os 
resultados estéticos de longo prazo em mais de 7700 implantes colocados e 
1100 arcos completos atestam as propriedades curativas de tecidos moles e 
duros desta técnica. Muitos aspectos técnicos foram otimizados e 
estudados, incluindo a necessidade de 1) requisitos biológicos, 2) requisitos 
anatômicos e cirúrgicos e 3) requisitos protéticos. Também introduzimos 
guias cirúrgicos e biomateriais, como o “Fast Guide System”, que facilita a 
colocação de implantes. Introduzimos o i-PRF e uma matriz de colágeno 
como biomateriais que suportam ainda mais a vascularização e os tecidos 
moles ceratinizados, respectivamente. Em conclusão, o uso de PRF 
possibilitou tal técnica, promovendo ainda mais a cicatrização de feridas e 
estabilidade do enxerto, com excelente acompanhamento a longo prazo. 
 
REFERÊNCIAS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 Uso de Fibrina Rica em Plaquetas na Estética Facial e no 
Rejuvenescimento 
Cleopatra Nacopoulos 
 
 Embora este livro se concentre no uso de fibrina rica em plaquetas (PRF) 
na odontologia, é notável notar o crescente número de dentistas que agora 
adotam treinamento em estética facial. Como a população continua a 
envelhecer e está igualmente mais preocupada com suas aparências 
estéticas, um uso crescente de produtos como Botox, ácido hialurônico, fios 
PDO e plasma rico em plaquetas (PRP) entre outros materiais tem sido 
utilizado para procedimentos de rejuvenescimento facial. Estima-se agora 
que mais de 16 milhões de procedimentos estéticos sejam realizados 
anualmente somente nos Estados Unidos e espera-se que esta tendência 
continue a aumentar à medida que a população envelheça e os 
procedimentos sejam considerados mais convenientes, econômicos e 
seguros. Curiosamente, o desenvolvimento de menores velocidades de 
centrifugação para PRF foi pioneiro no uso de um PRF líquido que pode ser 
utilizado como substituto das terapias convencionais de PRP, mas tem a 
vantagem de não conter quaisquer aditivos, incluindo anticoagulantes - 
inibidores conhecidos da regeneração tecidual. Este capítulo destaca 
tratamentos convencionais para a estética facial e, posteriormente, discute 
o uso de um PRF líquido injetável para o rejuvenescimento facial. 
 
Destaques: 
 
- Uma introdução ao campo da estética facial; 
- A crescente demanda por estética facial em todo o mundo; 
- Os materiais atualmente utilizados no mercado e suas desvantagens; 
- A abordagem natural com o PRF; 
- Ilustrações cirúrgicas de PRF utilizadas para rejuvenescimento facial. 
 
13.1 Introdução: 
 
 O envelhecimento da pele é um processo inevitável que ocorre à 
medida que gradualmente envelhecemos (Figura 13.1) [1, 2]. Vários fatores, 
tanto genéticos quanto ambientais, como a exposição ao sol e à poluição, 
mostraram afetar a pele, causando danos ao DNA [3]. Um conjunto de 
diferentes alterações físicas na pele, incluindo atrofia, telangiectacia, rugas 
finas e profundas, amarelecimento (elastose solar) e despigmentação 
também podem ocorrer. Má alimentação, falta de exercício, consumo de 
cafeína, tabagismo e drogas também são fatores conhecidos que aceleram 
o processo de envelhecimento [4]. Uma questão fundamental que favorece 
a boa saúde geral é a hidratação. A hidratação adequada é, naturalmente, 
necessária para a saúde em geral, mas a hidratação da pele está relacionada 
a uma barreira de pele saudável que evita a perda excessiva de água trans-
epidérmica. Deste ponto de vista, a desidratação da pele é um importante 
fator de risco conhecido para o envelhecimento e outras gravidades, como 
ressecamento da pele, apoptose de células epiteliais, e a produção excessiva 
de óleo provoca uma tez da pele embaçada e escamosa. O envelhecimento 
também tem sido associado a demarcações óbvias da face, por exemplo, nos 
cantos da boca, bochechas, pálpebras, testa, sobrancelhas e nariz, todos 
afetados [5]. Com base nas diferenças visíveis que ocorrem com o 
envelhecimento, tem sido proposta uma variedade de procedimentos de 
tratamento com o objetivo de favorecer uma aparência jovem. 
 
 
Fig. 13.1 As mudanças relacionadas à idade associadas ao envelhecimento 
da pele. Na pele jovem, volume e distribuição ideal é visto através do rosto 
que começa a cair. 
 
 
 Um dos primeiros métodos conhecidos introduzidos para o 
rejuvenescimento facial incorporou a acupuntura em suas terapias [6]. O 
conceito foi fabricado com base no fato de que o trauma cutâneo com uma 
agulha e seringa, derma ou derma pode induzir um leve dano celular, 
levando à nova angiogênese e liberação do fator de crescimento, ambos 
aumentando o processo de cicatrização nas áreas locais. Técnicas mais 
invasivas também foram comercializadas, incluindo elevadores faciais, 
tratamentos agressivos com laser e várias formas de procedimentos de 
enxertia [7-9]. Estes eram muito mais invasivos e muitas vezes deixavam os 
pacientes com dores com períodos de cicatrização mais longos, com o fato 
de que muitas cirurgias não eram reversíveis com possíveis complicações 
secundárias. Naturalmente, a tendência mais recente tem sido buscar 
estratégias alternativas que sejam mais minimamente invasivas e mais 
naturais por natureza. Portanto, uma variedade de procedimentos foi 
introduzidos incluindo Botox, enchimentos (silicone, hidroxiapatita de 
cálcio, produtos de ácido hialurônico de polimetil-metacrilato, ácido 
hialurônico + hidroxiapatita de cálcio, ácido poli láctico), várias terapias a 
laser em diferentes comprimentos de onda / intensidades e roscas PDO, 
entre outros [10-12]. 
Essas terapias menos invasivas têm sido mais comumente utilizadas devido 
à diminuição do risco de cirurgia / medo do paciente, bem como suas 
complicações associadas. Estima-se agora que cerca de 16 milhões de 
procedimentos estéticos sejam realizados anualmente apenas nos Estados 
Unidos, conforme relatado pela Sociedade Americana de Cirurgia Plástica 
(Figura 13.2 e 13.3). Estes números marcantes descrevem o aumento 
proeminente em procedimentos estéticos faciais e a tendência continua a 
demonstrar que procedimentos menos invasivos estão se tornando a norma 
com agentes biológicos que são naturais. Portanto, usando sangue natural, 
que pode ser centrifugado para alcançar concentrações supra fisiológicas de 
fatores de crescimento, pode-se esperar um processo natural de cura sem 
intencionalmente induzir uma reação de corpo estranho com um 
biomaterial desconhecido, como enchimentos. Este capítulo destaca o uso 
de PRF em odontologia estética com foco na seleção de pacientes, 
antecedentes e procedimentos previamente utilizados. A aplicação de um 
PRF injetávelé ainda introduzida por várias indicações na estética facial. 
 
 
Fig. 13.2 O campo da medicina estética centra-se em melhorias no bem-estar 
físico e mental, melhorando as cicatrizes do paciente, frouxidão da pele, 
rugas, manchas, manchas de fígado, excesso de gordura, celulite, pêlos 
indesejados, descoloração da pele e vasinhos para citar alguns. 
 
 
 
13.2 Características da pele 
 
 A pele tem a função principal de proteger os órgãos internos dos 
agentes biológicos, químicos e físicos, bem como da radiação ultravioleta 
(UV) [13]. Também serve como um importante papel de defesa na 
prevenção da desidratação, controlando a perda e o ganho de fluidos. Do 
ponto de vista biológico, compreende duas camadas - uma epiderme 
externa e uma derme interna. A função da barreira epidérmica tem sido 
descrita como tendo cinco funções primárias, incluindo: 1) defesa de 
patógenos, 2) equilíbrio de íons de água 3) proteção mecânica, 4) proteção 
contra insultos químicos, 5) proteção contra radiação solar. É preciso 
entender com sucesso as funções fisiológicas da epiderme para entender 
melhor a relevância desses tecidos durante o envelhecimento e o 
rejuvenescimento (Figura 13.4) [14]. 
 
Fig. 13.3 O campo da odontologia estética e da medicina chegou a mais de 
16 milhões de procedimentos realizados anualmente nos Estados Unidos, 
classificados em dermatologia, cirurgia reconstrutiva e cirurgia plástica. 
 
 
Fig. 13.4 Várias camadas da pele. 
 
 A epiderme é composta de um epitélio escamoso estratificado de 
quatro a cinco camadas de células de espessura contendo vários tipos de 
células. Estas camadas podem ainda ser classificadas no estrato basal 
(germinativo), espinhoso, granuloso, lucidum (apenas na pele espessa) e 
córneo, e incluem células hospedeiras consistindo principalmente de 
queratinócitos, mas também melanócitos, células de Langerhans e células 
de Merkel. 
O estrato basal é uma camada única de células basais cubóides firmemente 
ligadas umas às outras por junções célula-célula chamadas caderinas e 
desmossomos. Quando se ligam à membrana basal, as junções das 
membranas celulares (denominadas hemi-desmossomas) contêm 
integrinas. Uma das principais funções dessa camada é que os 
queratinócitos estão continuamente proliferando e renovando a camada da 
epiderme da camada superficial externa que se perde com o turnover 
epidérmico. 
 O estrato espinhoso é a camada mais externa do estrato basal e consiste 
de várias camadas de células do estrato basal que perdem lentamente o 
contato com a membrana basal. Essas células parecem histologicamente 
mais achatadas à medida que se movem em direção à superfície externa e 
se tornam menos ativas ao longo do tempo. 
 O estrato granuloso compreende ainda mais células que são achatadas 
na aparência com grânulos de cerato-hialina. Estes grânulos contêm pró-
filagrina, um precursor da filagrina que agrupa os filamentos de queratina. 
 O estrato lúcido é uma camada celular onde as células perderam seus 
núcleos e organelas e contêm um citoplasma rico em queratina. 
 Por fim, o estrato córneo consiste em células mortas, altamente 
queratinizadas. Os filamentos de queratina polimerizam formando fortes 
ligações dissulfureto. Demonstrou-se que os grânulos lamelares 
descarregam seus lipídios que preenchem os espaços intercelulares, o que 
contribui para as propriedades de barreira da epiderme. 
 A combinação dessas camadas acima mencionadas em tecidos normais 
fornece à pele as propriedades para fornecer defesa do hospedeiro contra 
insultos recebidos. Estes incluem desmossomos que impedem a infiltração 
bacteriana, a descarga lipídica de grânulos lamelares e a constante migração 
e liberação de queratinócitos. 
 Enquanto se pode esperar que a barreira epidérmica sirva a única 
função na pele, é importante notar que vários outros tipos de células são 
compreendidos dentro da pele que têm enormes implicações estéticas 
devido à sua capacidade de reconhecer materiais de corpos estranhos. Por 
exemplo, as células de Langerhans ativam a resposta imune adaptativa 
apresentando antígenos de células T [15]. A injeção de materiais estranhos 
poderia levar à ativação negativa de seus receptores, secretando assim uma 
abundância de citocinas pró-inflamatórias do hospedeiro, criando assim 
uma barreira imunológica. Da mesma forma, os melanócitos têm um papel 
na defesa do corpo do hospedeiro contra a entrada de luz UV e são 
expressos em diferentes números em várias populações raciais. 
 
13.3 Envelhecimento e mecanismos de função da barreira 
epidérmica na estética da pele: 
 
 À medida que o corpo envelhece, sofre uma série de modificações que 
afetam diretamente a fisiologia dos tecidos humanos. Isso não poderia ser 
mais aparente na camada da epiderme, que sofre uma série de eventos que 
levam a modificações drásticas na textura, hidratação e composição da pele 
[16]. A característica fisiopatológica do envelhecimento da pele é a atrofia. 
Nesse sentido, a junção dermo-epidérmica se torna mais achatada. É bem 
conhecido que os queratinócitos perdem a sua capacidade proliferativa e é 
observada uma redução nos melanócitos e nas células de Langerhans. 
Portanto, procedimentos regenerativos têm sido utilizados para tentar 
reverter essas mudanças por meio de técnicas não invasivas, bem como 
procedimentos cirúrgicos invasivos descritos mais adiante neste capítulo. 
Digno de nota são t procedimentos têm sido utilizados para tentar reverter 
essas mudanças por meio de técnicas não invasivas, bem como 
procedimentos cirúrgicos invasivos descritos mais adiante neste capítulo. 
Destacam-se as aparências clínicas de alterações da pele com a idade. Estes 
incluem pele congestionada, onde um risco aumentado de fugas é 
observado devido a aumentos na produção de petróleo para compensar a 
secura. A aparência da pele também pode aparecer mais flácida, uma vez 
que se torna mais manchada ou quando ocorre a desidratação. 
No envelhecimento normal, as seguintes alterações são esperadas à medida 
que a progressão ocorre: 
- Os cantos da boca se movem inferiormente resultando em um ligeiro olhar 
de cenho; 
- Bochechas caem inferiormente resultando no aparecimento de papada; 
- Tecido ao redor dos olhos cedem inferiormente; 
- Pálpebras (superior e inferior) caem inferiormente; 
-Tecido da testa deriva inferiormente, criando rugas e soltando as 
sobrancelhas para baixo com aparências mais achatadas; 
- Nariz pode alongar e a ponta pode regredir inferiormente; 
- Nariz pode desenvolver uma corcunda dorsal pequena a pronunciada; 
- A ponta do nariz pode aumentar e tornar-se bulbosa; 
- Rugas generalizadas no rosto ocorrem naturalmente. 
 
 Além disso, vários distúrbios cronológicos do envelhecimento foram 
relatados devido a síndromes congênitas, como síndrome de Hutchinson-
Gilford / Progeria, síndrome de Werner / Progeria de adulto e síndrome de 
Ehlers-Danlos. 
 À medida que envelhecemos, todas as células humanas envelhecem 
como resultado da menor atividade celular [17]. Uma perda de densidade 
óssea, aumento do armazenamento de gordura e menor produção de 
colágeno podem ser observadas. Redução na síntese de colágeno dos tipos 
I e II e seus aumentos de degradação associados têm sido relatados 
desvantagens do envelhecimento levando a uma perda líquida de colágenos 
contidos dentro da pele proporcionando elasticidade e saúde. 
 
13.4 Pré-avaliação e seleção de pacientes: 
 
 Durante a seleção e avaliação do paciente, todos os pacientes passam 
por uma consulta por um longo período de tempo, ou seja, para caracterizar 
exatamente quais são as expectativas do paciente e o que elas realmente 
desejam realizar (Figura 13.5). Pessoalmente, eu recomendo pedir aos 
pacientes que tragam fotos de si mesmos de uma época em que eles 
ficassem mais à vontade com sua aparência e discutam o que podemos 
alcançar e esperar juntos. É sempreimportante lembrar que a aparência 
mais autêntica que um paciente pode alcançar é a sua e que a criação de 
tecidos de aparência falsa nunca deve ser o objetivo da estética facial. 
 
 
Fig. 13.5 A consulta inicial do paciente inclui vários aspectos que abrangem 
as expectativas do paciente, fotos clínicas, avaliação da pele e hábitos do 
paciente. 
 
 Em geral, é importante pontuar não apenas a idade do paciente, mas 
também muitas outras características, incluindo, mas não se limitando, à 
saúde geral. Condições da pele, estilo de vida, hábitos de fumar, consumo 
de álcool / narcóticos, peso, dieta, hidratação da pele, tipos diferentes de 
pele, exposição ao sol e possíveis doenças ou síndromes podem afetar a 
pele. A esse respeito, um paciente jovem (20 a 30 anos) com pele menos 
danificada deve esperar melhorias mais notáveis na prevenção do 
envelhecimento. Em tais casos, a mesoterapia é recomendada, como 
discutido mais adiante no capítulo. 
 Se um paciente apresenta idade média, [35-45] considero a busca por 
métodos para rejuvenescer rugas mais profundas, pele danificada pela 
exposição ao sol e perda de hidratação da pele. Nesses casos, o uso de 
derivados de plaquetas no sangue é capaz de penetrar na derme da pele, a 
fim de preencher as dobras nasolabiais e realizar o contorno facial. Além 
disso, o tratamento com mesoterapia é utilizado simultaneamente com um 
líquido injetável-PRF (i-PRF) para enriquecer a pele com muitos fatores de 
crescimento e leucócitos, a fim de promover o processo inflamatório 
fisiológico. 
 Quando a idade do paciente aumenta entre 45 e 65, geralmente é 
necessária a combinação de terapias. Estes incluem concentrados de 
plaquetas, potencialmente com lasers, enchimentos, roscas PDO ou outros 
materiais. Nesses casos, é altamente recomendável combinar abordagens 
tradicionais de terapia cirúrgica com procedimentos menos invasivos, 
utilizando o PRF para aumentar e rejuvenescer a pele. 
 Quando os pacientes atingem uma idade superior a 65 anos, a escolha 
do tratamento continua sendo a combinação dos tratamentos acima 
mencionados com visitas mais frequentes e o uso de maior quantidade de 
produtos. Entretanto, nesses casos, é importante entender as limitações de 
tais procedimentos, especialmente aqueles realizados com concentrados de 
plaquetas versus aqueles realizados por cirurgiões plásticos realizando lifting 
facial. Digno de nota, em todos os casos, é importante, pelo menos na minha 
prática, documentar todas as alterações de acordo. Desta forma, os médicos 
podem manter um histórico de seu trabalho e mostrar aos pacientes que 
chegam suas expectativas aproximadas seguindo a terapia com base em seu 
perfil e idade. 
 
13.5 Terapias convencionais na estética facial: 
 
 Terapias convencionais para estética facial têm uma longa lista de 
materiais atualmente utilizados e fracassados que foram comercializados ao 
longo dos anos. Talvez as mais conhecidas e utilizadas sejam as toxinas e a 
função de barreira epidérmica, como a toxina botulínica (Botox) [18, 19]. 
Estes produtos tornaram-se populares pela comercialização e o número de 
celebridades que usam esses produtos rotineiramente continua a aumentar 
sua popularidade. Há muitos exemplos que demonstraram seu uso bem-
sucedido em vários procedimentos estéticos, com um aumento no volume 
labial (preenchimentos), sendo um dos desejos mais estéticos (Figura 13.6). 
Deve-se notar que, apesar de alguns efeitos negativos relatados, o uso 
médico de Botox é geralmente considerado seguro e eficaz, com milhares 
de pacientes tendo sido tratados com relativamente poucos efeitos 
adversos graves. 
 
Fig. 13.6 Os lábios são considerados um dos procedimentos de 
melhoramento facial mais procurados. 
 
 Um ponto importante a mencionar, no entanto, é que essas técnicas 
dependem fortemente de mecanismos protetores normais da epiderme, 
que podem ser alterados ou interrompidos após seu uso. Portanto, o uso de 
tais produtos, como Botox, tem efeitos secundários conhecidos que podem 
causar uma cascata de reações com consequências (ainda indeterminadas) 
[20]. Além disso, eles exigem injeções constantes a cada 4 a 6 meses para 
manter sua aparência. Há evidências documentadas demonstrando que o 
Botox pode levar à desenervação e relaxamento temporário dos músculos 
por várias semanas após o uso, impedindo a liberação do neurotransmissor 
acetilcolina nas terminações nervosas periféricas. Embora seja seguro para 
o tratamento de linhas hiperfuncionais e melhore a aparência geral da face 
[21], pode causar efeitos secundários associados a uma camada granular 
aumentada ou afinamento da epiderme como resultado de uma reação de 
corpo estranho a esta material [22, 23]. Outros efeitos secundários relatados 
incluem principalmente casos de paresia muscular incluindo fraqueza 
muscular, ptose da testa, ptose da pálpebra do olho superior, ptose da 
pálpebra inferior, arqueamento lateral da sobrancelha, visão dupla ou turva, 
perda ou dificuldade no fechamento voluntário, ptose do lábio superior, 
desigual sorriso, ptose lateral do lábio, achatamento do lábio inferior, 
fraqueza do orbicular da boca, dificuldade na mastigação, disfagia, alteração 
do tom da voz e fraqueza no pescoço. Além disso, o Botox também contém 
proteínas adicionais associadas à neurotoxina que podem desencadear 
respostas intracelulares que afetam a fisiologia normal da pele [24]. Estes 
também foram relatados em mais de 40 casos de cegueira causada por 
injeções de preenchimento dérmico. Embora seja usado praticamente todos 
os dias no campo da estética facial, fica claro que outros materiais estão 
sendo constantemente investigados como alternativas potenciais sem 
causar efeitos colaterais secundários. Os critérios mais importantes são que 
o médico esteja bem treinado para reduzir o número de complicações. O 
ácido hialurônico é frequentemente uma escolha secundária com maior 
biocompatibilidade biológica com os tecidos do hospedeiro quando se 
considera que o Botox provoca uma reação de corpo estranho [25]. As 
complicações comuns do preenchedor incluem, mas não se limitam a, 
expectativas irreais do paciente, contusões / hematomas, sub-correção, 
assimetria, formação de grumos, fatores iatrogênicos e reações alérgicas. 
 Nossa intenção é substituir esses materiais por produtos derivados de 
sangue mais naturais, como o PRF, para uma cura mais natural. Com 
enchimentos, um resultado imediato pode ser observado, mas eles também 
se dissolvem dentro de um prazo de 4 a 6 meses. Com os fatores de 
crescimento encontrados na PRF, somos capazes de produzir naturalmente 
nosso próprio colágeno e elastina de maneira mais estável por longos 
períodos de tempo. 
13.6 Lasers e função de barreira epidérmica: 
 
 A terapia com laser também tem sido utilizada na medicina estética e 
parece estar ressurgindo como um procedimento mais comumente usados 
para rejuvenescer o tecido da pele com os avanços feitos na pesquisa com 
laser [26, 27]. Essa técnica é certamente considerada mais invasiva quando 
comparada aos cosmecêuticos e pode levar à lesão temporária da função da 
barreira epidérmica devido ao inchaço e à vermelhidão das superfícies da 
pele que foram superexpostos à terapia com laser. Tratamentos incluindo 
lasers de CO2 de alta energia pulsada e laser fracionado de CO2 têm sido 
sugeridos como opções para a renovação do epitélio pelo aumento da 
proliferação de queratinócitos [20]. Além disso, os lasers foram mostrados 
para estimular a síntese de colágeno [25]. Por estas razões, os lasers têm 
sido utilizados isoladamente ou combinados com outras estratégias para a 
estética facial. O tratamento baseia-se na alteração da função da epiderme 
através da excitação do laser. No entanto, efeitos colaterais secundários, 
incluindo inchaço, pigmentação e irritação da pele ou infecção foram 
relatados. 
 
13.7 Visão geral da utilização