Ciclo da bilirrubina

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Ciclo da Bilirrubina:
A bilirrubina vem principalmente da degradação de hemácias (80%), mas também
pode vir da degradação de mioglobina ou outras fontes (20%).
1. As hemácias sofrem lise no sistema retículo endotelial, liberando globina e heme.
2. O heme sofre ação da enzima heme-oxigenase, liberando uma molécula de ferro
(reaproveitando pelo organismo), monóxido de carbono (eliminado na respiração) e
biliverdina.
3. A biliverdina sofre ação da biliverdina redutase, formando bilirrubina indireta
(lipossolúvel - atravessa membrana).
4. A Bilirrubina indireta circula pelo plasma, de forma livre ou ligada a albumina (três
bilirrubinas indiretas para cada albumina - macromolécula).
5. A bilirrubina livre ou ligada a albumina é captada, principalmente no fígado,
dependendo de receptores chamados de proteína Y (ligantina) (mais abundante) e
proteína X. Dentro do fígado a bilirrubina indireta é conjugada via enzima glicuronil
transferase, formando bilirrubina direta (hidrossolúvel - não atravessa membrana).
6. A bilirrubina direta é, na sua maioria,eliminada junto com sais biliares no intestino
delgado.
7. No intestino a bilirrubina direta pode ficar na sua forma livre ou sofrer redução
pelas bactérias intestinais para urobilinogênio e estercobilina. enquanto a
estercobilina é eliminada nas fezes, o urobilinogênio pode em alguma proporção ser
reabsorvido, sendo eliminado na urina.
8. A bilirrubina direta livre pode sofrer ação da β-glucuronidase, formando bilirrubina
indireta. Esta pode passar a membrana do enterócito e voltar para circulação
sanguínea (circuito entero- hepático).
Bilirrubina indireta e SNC: a bilirrubina indireta livre é lipossolúvel, o que permite
que ela ultrapasse membranas celulares e barreira hemato-encefálica
(principalmente em prematuras que tem barreira mais fina). Por isso o prejuízo da
hiperbilirrubinemia indireta no recém nascido é a impregnação no SNC
(principalmente gânglios da base). Isso causa em um momento agudo uma
encefalopatia bilirrubínica e como sequela o kernicterus (paralisia cerebral com
aparecimento de coreoatetose [movimentos incoordenados de membros]). Lembrar
que a bilirrubina ligada a albumina não atravessa a barreira, por isso nutrição
adequada e ausência de doenças hepáticas são fatores protetores.
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RECÉM NASCIDO: apesar de não ser um nome
apropriado (nem sempre é normal, pode precisar de tratamento), é uma
denominação comum. Deveria ser Página 24 de 96 icterícia própria do
recém-nascido. É muito frequente, acometendo 90% dos recém-nascidos nos
primeiros dias de vida, sendo que nos prematuros com menos de 28 semanas isso
chega a 100%. Duração: surge após 24-48 horas de vida, o que surgir antes não é
icterícia fisiológica até que se prove o contrário. Tem pico máximo entre 3-5° dia e
no sétimo dia tem diminuição da concentração, sendo que após primeira semana
deve estar anictérico ou com icterícia residual (em um recém-nascido a termo). Se
durar mais de uma semana no recém nascido a termo é chamado de icterícia
prolongada. No prematuro esse processo é mais lento, sendo considerado um
quadro prolongado após duas semanas. Etnia: o pico de bilirrubina indireta sofre
influência da etnia, sendo maior em asiáticos, depois caucasianos e depois
afrodescendentes. Causa: acredita-se que isso ocorre até hoje porque a bilirrubina
indireta teria um fator protetor na infecção neonatal. As causas de aumento de
bilirrubina indireta neonatal envolvem:
+ Número total de hemácias no período neonatal é maior, pois hemoglobina tem
maior afinidade pelo oxigênio. Em média, o hematócrito de um recém-nascido na
primeira semana de vida é maior que 40%, abaixo disso já é considerado anêmico.
+ Tempo de meia-vida da hemácia fetal (90 dias) é menor que a adulta (120 dias),
ou seja, tem mais substrato.para hiperbilirrubinemia + Todo recém-nascido tem
processo de captação imaturo (mesmo os a termo), pois o número de proteínas Y e
X nas células hepáticas é menor. Quanto menor a idade gestacional do recém
nascido, mais imatura é a captação. + A conjugação também é imatura, a atividade
da glucoronil transferase é reduzida. Quanto menor a idade gestacional do
recém-nascido, mais imatura é a conjugação. + Circuito entero-hepático da
bilirrubina é exacerbado no período neonatal, pois não há tantas bactérias no
intestino do recém-nascido (bilirrubina direta sofre pouca redução). O trânsito
intestinal é mais lento e consegue-se absorver mais bilirrubina indireta.
Bilirrubina direta: normalmente bilirrubina não ultrapassa 1,5 a 2mg/dl ou 10% da
bilirrubina indireta (excesso de bilirrubina indireta forma mais bilirrubina direta).
Crianças com bilirrubina direta elevada não devem fazer fototerapia, pois causa
impregnação de bilirrubina na pele (“bebê bronzeado”).
Diagnóstico: + Zonas de Kramer: estratificação dos níveis de bilirrubina de acordo
com a região ictérica (evolução craniocaudal). É só uma estimativa, sendo que o
resultado depende muito do avaliador, existência de pletora e etnia. + Dosagem
bilirrubina: sérica ou transcutânea