Técnicas cirúrgicas - tipos de cirurgias HE

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Ana Paula P. Maia 
Medicina 
GASTROSTOMIA 
Gastro (estomago) + stomia (exteriorização), é a exteriorização do estomago. Cursa com a colocação de um pequeno tubo 
flexível que vai do exterior até o estomago. A sonda basicamente é posicionada no corpo gástrico. A gastrostomia é um 
procedimento cirúrgico que estabelece o acesso à luz do estômago através da parede abdominal. Habitualmente, esses 
procedimentos são indicados para descompressão do trato digestório e ou suporte alimentar por períodos que não 
excedem um mês. Uma alternativa mais vantajosa à sondagem nasogástrica por ser mais confortável, permitir maior 
mobilidade do paciente, não interferir com a respiração e os mecanismos fisiológicos de limpeza das vias aéreas. Nas 
circunstâncias em que há impossibilidade de realização ou contra-indicação para gastrostomia, a jejunostomia é uma 
alternativa a ser empregada. Na gastrostomia definitiva, indicada nos transtornos permanentes da deglutição (doenças 
degenerativas, perda do esôfago cervical). Diante do prolongamento da necessidade da descompressão digestiva ou do 
suporte alimentar preconiza-se a realização da gastrostomia. 
Indicações: alimentação (temporária ou definitiva) e descompressão gástrica, seja por obstrução intestinal ou 
gastroparesia grave, estenose orofaríngea e tumores, impossibilidade de dieta oral por mais de 3-4 semanas, distúrbios 
motores, paciente paliativo, colocação de próteses esofágicas. A indicação temporária para alimentação e manutenção 
do estado nutricional é utilizada quando o acesso ao trato digestório está temporariamente prejudicado para 
recuperação: estenose cáustica, câncer do esôfago e megaesôfago e, eventualmente, no coma prolongado. Definitiva: 
como terapêutica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irressecável da faringe e do esôfago, para os 
quais não há condições favoráveis de intubação transtumoral, por via endoscópica ou cirúrgica. Pacientes com doenças 
neurológicas também são cada vez mais indicados para gastrostomias definitivas. 
Tipos de incisões: subcostal ou paramediana. Mediana é mais comum, porém, tem maior índice de hérnia incisiva. 
Contra-indicações: as principais são carcinomatose, ascite, tumor, ulceras, coagulopatias, doenças da parede gástrica, 
cicatrização deficiente, RGE, varizes gástricas, intolerância ao dreno. Recusa do paciente, obstrução completa do TGI 
superior, expectativa curta de vida. 
Variações de técnicas: são realizadas através de laparotomia, via endoscópica ou laparoscópica. Tipo Stamn e Tipo Witzel 
são gastrostomias operatórias temporárias. É necessário atentar-se ao peso corporal do paciente, presença de estenose 
de esôfago, duração do procedimento sendo ele temporário ou permanente, contraindicações a anestesia geral 
(preferindo assim técnicas que cursam com anestesia local) 
Gastrostomia a stamm: é realizada uma incisão mediana supra umbilical, preensão da parede gástrica, sutura em bolsa 
entre as curvaturas gástricas maior e menor, introdução da sonda seguido de fechamento da bolsa. A Fixação é realizada 
por fio inabsorvível. A diferença entre a stamm e witzel, é o túnel seromuscular. É comum, sendo utilizada incisão 
paramediana/kocher a esquerda, e a primeira sutura em bolsa. A sonda dirigida para o antro favorece melhor 
descompressão gástrica; se o objetivo, porém, for a alimentação, é preferível que a extremidade interna da sonda seja 
dirigida para o 
fundo gástrico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Paula P. Maia 
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Gastrostomia de witzel: sutura em bolsa, criação de um túnel de 8 a 10 cm de extensão mediante a uma sutura 
seromuscular. O objetivo do túnel é evitar vazamento ao redor da sonda exteriorizada na parede abdominal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Complicações: as complicações locais cursam com vazamento da dieta pelo orifício da sonda, obstrução da sonda, 
seroma, infecção da ferida cirúrgica, perda da sonda. As complicações sistêmicas, cursam com pneumonia aspirativa, 
desabamento da gastronomia, eventração, evisceração, óbito precoce. Fistulas, peritonite, sangramentos gástricos 
também podem ocorrer. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JEJUNOSTOMIA 
A jejunostomia é um procedimento cirúrgico que estabelece o acesso à luz do jejuno proximal através da parede 
abdominal. As vias de acesso habitualmente empregadas para realização da jejunostomia são: laparotomia, laparoscopia 
e endoscopia. 
Ana Paula P. Maia 
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Indicações: descompressão digestiva: jejunostomia temporária é indicada, ocasionalmente, como complemento de 
operações abdominais de grande porte nas quais envolvem ressecção gástrica e em casos onde a gastrostomia é contra 
indicada. Como exemplo, a jejunostomia pode ser realizada em complemento à gastrectomia total, sobretudo em 
pacientes idosos, com DPOC, psiquiatricos/agitados, onde se deseja evitar o desconforto e os riscos do emprego de sonda 
nasoenteral. Alimentação: temporaria ou definitiva, temporária está indicada quando o acesso ao trato digestivo está 
prejudicado, para recuperação e manutenção do estado nutricional, até que seja restabelecido o trânsito alimentar: 
estenose cáustica envolvendo esôfago e estômago, e, eventualmente, em pacientes com coma prolongado e passado de 
gastrectomia. Definitiva: como terapêutica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irressecável do 
estômago, pacientes com a deglutição e o apetite afetado, onde o estomago não pode ser utilizado. 
Contra indicações: doença inflamatória, pós tratamento radioterápico, imunodepressão grave, ascite volumosa 
peritonite. 
Técnicas: Jejunostomia à Witzel ou Stamm. Na jejunostomia a witzel é realizada incisão mediana supra-umbilical. 
Complicações: infecção da ferida operatória, fistulas, obstrução intestinal e deslocamento do cateter, pneumonia por 
aspiração e contaminação de alimentos, hipercalemia, hipoglicemia e distúrbios ácido-base. 
 
ESPLENECTOMIA 
É a retirada do baço da cavidade abdominal, as principais indicações são traumas abdominais na urgência, e nas cirurgias 
eletivas são doenças hematológicas, purpura trombocitopenica idiopática, anemia hemolítica. A esplenectomia pode ser 
realizada de maneira parcial ou total, através de laparotomia em cirurgias de emergência e videolaparoscopia em 
cirurgias eletivas. A melhor incisão para cirurgia na emergência utilizada na laparotomia é a mediana ou paramediana. 
Contra-indicações: em casos de esplenectomia aberta eletiva, as únicas contraindicações absolutas são coagulopatias 
incorrigível e doença cardiovascular grave que proíbe a administração de anestesia geral, essas são as mesmas CI em caso 
de videolaparoscopia. 
Procedimento: em caso de procedimento eletivo deve ser realizado de forma obrigatória com duas semanas de 
antecedência a imunoprofilaxia para germes encapsulados, streptococo pneumonie, haemophilus influenza tipo B, 
neisseria meningitidis, pneumococo, hb tipo C, menicoco tipo C, além do tratamento precoce com antibióticos para 
qualquer sinal de infecção. Profilaxia imunológica deve ser realizada 14 dias antes e depois da cirurgia em casos de 
cirurgias eletivas. 
Complicações: sangramento de órgãos próximos, infeções, sepse, abcessos, risco de perda excessiva de sangue em casos 
de esplenomegalias, por esse motivo durante o procedimento é necessário que o médico esteja preparado com bolsas de 
hemoconcentrados em caso de necessidade imediata. 
 
COLOSTOMIA 
Colostomia é a abertura na parede cólica e exteriorizadas através da parede abdominal, por onde passam a ser 
eliminados os gases e as fezes. Sua finalidade é desviar o trânsito fecal, indicada em várias situações, como: ferimentos 
anorretocólicos, obstrução mecânica de causas diversas como anus, imperfurado, neoplasias, processos inflamatórios, 
amputação abdominoperineal do reto, lesões inflamatórias do cólon distal, reto e anus. 
 O segmento do cólon a ser exteriorizado depende do localcomprometido 
do intestino, do tipo de afecção, da cirurgia, das condições clínicas do doente 
e da preferência do cirurgião. Os segmentos mais frequentemente utilizados, 
em virtude da mobilidade de seu mesentério, é a porção proximal do cólon 
transverso e sigmóide. Quando a colostomia for realizada eletivamente, o 
cólon deve estar preparado segundo os conceitos vigentes de acordo com as 
condições do doente e com a afecção presente. As colostomias podem ser 
terminais, em alça ou em bocas separadas (também denominadas de cano 
de espingarda). A boca não funcionante de estomas duplos separados é 
também chamada de fístula mucosa. 
 
Ana Paula P. Maia 
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Técnica cirurgica: Colostomia ascendente; Colostomia transversa; Colostomia descendente; Colostomia sigmóide. Os 
seguimentos mais utilizados são a porção proximal do cólon transverso e o sigmóide devido a mobilidade de seu 
mesentério. Anestesia é geral e o paciente e colocado em decúbito dorsal, supino, é realizado então uma laparotomia 
transversa no HD com 7 a 8 cm de extensão, mas quando há previsão de se fazer um estoma, a incisão deve ser na linha 
mediana, preservando as laterais do abdômen para possíveis estomas. Se a sonda utilizada for dura, ela própria deve ter 
suas extremidades fixadas uma a outra formando um anel em torno do 
segmento exteriozado que o apoia contra a parede abdominal . 
A cirurgia de escolha entretanto é a com a técnica de alça!! 
Já a cirurgia de Hartmann é um procedimento cirúrgico de grande 
importância, consiste na ressecção do segmento colônico doente associado 
a uma colostomia proximal com fechamento do coto distal, visa reduzir a 
mortalidade relacionada à deiscência de anastomoses colorretais primárias. 
A cirurgia de Hartmann com colostomia ou ileostomia na extremidade 
proximal é a operação mais comum realizada por cirurgiões gerais para o 
tratamento da obstrução maligna do cólon distal. Durante esse 
procedimento, a lesão é removida, o intestino distal fechado por via 
intraperitoneal e o intestino proximal desviado com um estoma. 
A) Resseção do sigmóide estendida em cinza 
B) Colo retal fechado 
C) Colostomia 
 
Indicações: são para descompressão e proteção, em casos de obstrução 
intestinal, perfuração de cólon, trauma, fístulas, proteção de anastomose de 
alto risco. 
Complicações: menor que um mês de P.O, dermatite periostomal, vazamento, 
alto débito, isquemia, necrose (P.O imediato, privação da perfusão sanguínea, 
estomias de emergências e obesos) e retração (escorregamento da alça, 
tensão, obesos). As tardias >mês de P.O são, hérnia paraestomal, prolapso 
(eversão dos segmentos intestinais por falta de fixação ou fixação deficiente), 
obstrução e estenose. 
Reversão: de 3 a 6 meses já pode reverter, somente quando o objetivo já foi 
alcançado, porém, indica-se o fechamento da colostomia temporária quando 
cessam as condições que determinam sua abertura. 
 
 
 
TRAQUEOSTOMIA 
Traqueostomia é o procedimento cirúrgico que consiste na abertura da parede anterior da traqueia, comunicando-a com 
o meio externo, tornando a via aérea pérvia. Utilizada em situações onde existe obstrução da via aérea alta, acúmulo de 
secreção traqueal, debilidade da musculatura respiratória ou para fornecer uma via aérea estável em pacientes com 
intubação traqueal prolongada. 
A traqueostomia é classificada quanto a sua finalidade: 
 Preventiva: complementar a outros procedimentos cirúrgicos ou endoscópicos que podem gerar obstrução da 
via aérea ou dificuldade respiratória. 
 Curativa: para manutenção da via aérea, por mecanismos que geram processo infeccioso causando edema de 
glote, estenoses ou neoplasias. 
 Paliativa: utilizada em pacientes terminais, sem possibilidade de tratamento, afim de promover conforto 
respiratório. 
 
https://pt.wikipedia.org/wiki/Ileostomia
https://pt.wikipedia.org/wiki/Ostomia
Ana Paula P. Maia 
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Quanto ao tempo adequado para realização da traqueostomia: 
 De urgência: intervenção cirúrgica rápida, devido ao quadro de insuficiência respiratória, como na asfixia por 
corpo estranho glótico. Nesses momentos a indicação exata é a cricotireostomia, porém existem situações onde 
se deve dar preferência à traqueostomia devido ao risco de promover lesão iatrogênica na laringe, como é o caso 
das crianças, ou piorar uma lesão já existente, como no caso de trauma de laringe. 
 Eletiva: paciente com VA controlada, já entubados, pacientes com ventilação mecânica prolongada. 
Recomenda-se que a intubação seja convertida em traqueostomia o mais precoce, pois, a partir do décimo dia de 
intubação o índice de complicações aumenta significantemente, ao favorecer o aparecimento de processos inflamatórios 
laríngeos, granulomas, infecções locais. Após o sexto dia de intubação translaríngea já são detectadas lesões agudas de 
laringe. 
Indicações: traqueostomia tem como objetivo primário servir como alternativa artificial e segura para a passagem do 
ar. Permitir ventilação mecânica em intubações orotraqueais prolongadas; manobra para liberar uma obstrução de via 
aérea; permitir higiene pulmonar (pacientes com aspiração laringotraqueal); permitir ventilar pacientes com debilidade 
da musculatura respiratória por diminuir espaço morto; A indicação mais eminente é a obstrução da VA, causada por 
tumores, traumatismos, anomalias congênitas, estenoses, paralisa das pregas vocais, corpos estranhos, ingestão de 
agentes químicos. 
Contraindicações: fica a cargo do cirurgião decidir, pois não há um consenso. As mais comuns são: coagulopatias, bócio 
tireoidiano, obesidade, cifose, fratura cervical e PCR, parada cardiorrespiratória NÃO É INDICAÇÃO para traqueostomia, 
em PCR ou entuba ou realiza-se punção. 
Técnica cirúrgica: atentar-se aos parâmetros de coagulação sanguínea normais, presença de pescoço obeso, curto, bócio, 
massas pulsáteis, neoplasias. Pode ser realizada por meio de cirurgia aberta ou percutânea. A incisão na pele de pode 
ser longitudinal ou transversal, a forma longitudinal ou vertical é a fisiológica, permite que a cânula da traqueostomia se 
mova melhor, com menor dissecção de tecidos, portanto é a recomendada. Transversal ou horizontal, segue as linhas 
de tensão da pele. A traqueostomia é realizada próximo ao terceiro anel laríngeo, caso seja necessário, pode ser realizado 
o deslocamento o istimo. 
Complicações: fístula traqueocutânea, cicatriz hipertrófica, distúrbios de deglutição (a traqueo, impede a elevação 
fisiológica, dificultando a deglutição e provocando aspiração laringotraqueal e pneumonias aspirativas), queimadura da 
arvore traqueobrônquica, falso trajeto, hemorragias, dificuldade de ventilação. 
Descanulação: deve ser realizada assim que o paciente obtiver melhora e indicação de VA pérvia, podendo respirar 
normalmente. Para verificar, no adulto deve-se arrolhar (ocluir) durante 24H a cânula e observar a evolução, depois 
poderá retirar e realizar um curativo compressivo. Em crianças, é necessário diminuir o calibre da cânula e arrolha-la por 
24H. A dificuldade de retirada da cânula ocorre nas seguintes situações: 
 Persistência da causa que levou à realização da traqueostomia; 
 Deslocamento da parede anterior da traqueia, obstruindo a luz traqueal; 
 Edema de mucosa; 
 Intolerância ao aumento da resistência do ar (frequente nas crianças e em idosos), consequente à necessidade 
do ar passar pelas narinas; 
 Estenoses; 
 Traqueomalácea. 
DRENO DE TÓRAX 
É um procedimento cirúrgico que consiste em introduzir um dreno através da parede torácica, na cavidade pleural, com 
o objetivo de esvaziar o conteúdo liquido/gasosos retido. Não há idade mínima ou máxima para realiza-lo, a drenagem 
permite que o restabelecimento das pressões negativas no espaço da pleura. Esse gradiente, transmitido através do 
espaço pleural que mantém sempre uma pressão negativa, faz com que mesmo em repouso os pulmões permaneçamexpandidos. E a pressão pleural que é de -4 cm de H2O na expiração vai a -8 cm de H2O na inspiração, em condições 
normais. 
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A toracocente, é um procedimento que consiste em 
puncionar um cateter no espaço pleural para 
remoção de fluidos. 
O sistema de drenagem de tórax mais comum por 
selo d’agua é constituido por: 
1) dreno de tórax 
2) conexões intermediárias e extensões 
3) frasco selo de água. 
 
Indicações: quando há acumulo de liquido no 
espaço pleural, intrinsicamente depende do tipo de 
liquido e quantidade. Trauma torácico e derrame 
pleural. A indicação depende do tipo de patologia e 
o mecanismo de lesão/trauma, exame clínico e 
imagem radiológica. 
Tipos de sistema: drenagem passiva, ativa e válvulas de heimlich (previne o retorno de gases e fluidos para dentro do 
espaço pleural). Tubular fechada simples, por aspiração contínua, convencional (selo d’agua). 
Posicionamento: No sistema mais tradicional o paciente semi-sentado, com o braço do lado da lesão por trás da cabeça 
para expor a região axilar, a inserção deve ser no TRIANGULO DE SEGURANÇA, 4° ou 5° espaço intercostal na borda 
superior da costela inferior. A anestesia geralmente é local. Nas mulheres, um dos macetes é achar manúbrio e depois 
colocar o dedo ao lado e achar o segundo espaço e ir contando até o sexto espaço, linha axilar media 5 ou 6 espaço 
intercostal e por fim, encontrar o local de incisão. 
Retirada: colabora fazendo valsava, pedir para o paciente no 1,2,3 prende o ar, já faz o mesmo mecanismo que pedir 
para ele realizar a valsava. Curativo deve ser oclusivo. Quando introduzir o dreno não se deve bater na borda inferior da 
costela superior para não ficar com dor após inserção. 
 
 
Fixação: Refaça o "meso" se necessário e confira o ponto de fixação. Lembre-se, um "meso" bem feito evita saídas 
acidentais do dreno. Verifique se não há coágulos, fixe os conectores com fita aplicada em espiral de tal forma que você 
consiga ver os pontos de conexão, que são os mais propensos a reter coágulos. 
Contraindicações: pulmão densamente aderido à parede torácica em todo hemitórax, sítio cirúrgico com sinais de 
infecção, falta de cooperação do paciente, discrasia sanguínea não corrigida. 
Complicações: hemotórax, laceração do pulmão, enfisema subcutâneo, edema de pulmão e outros. As complicações 
tardias podem ser bloqueio do lúmen, hemotórax retido, quando não drenado adequadamente pode coagular e dificultar 
a drenagem torácica. 
Critérios de retirada: reversão do quadro inicial que foi indicativo de inserção do dreno, melhora clínica da ausculta e 
estado geral do paciente, fluxo de drenagem menor que 150 a 200 Ml/DIA (2mL/Kg/dia), tempo máximo de 10 dias de 
drenagem, mesmo quando não resolvida o motivo da intercorrência, pulmão completamente expandido, aspecto claro 
seroso do volume do dreno, ausência de debito purulento, sanguinolento ou quiloso. 
 
 
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