Demência e Alzheimer

Prévia do material em texto

ALZHEIMER
OBJETIVOS:
1. Conceituar demência e classificar os seus tipos.
2. Elucidar o Alzheimer.
1. CONCEITUAR DEMÊNCIA E CLASSIFICAR OS SEUS TIPOS:
⎸DEFINIÇÃO:
→ A demência consiste em um comprometimento cognitivo persistente que interfere na capacidade de
atuar no trabalho ou nas atividades usuais (funcionalidade), sem que haja alterações no nível de consciência.
→ Ela representa um declínio dos níveis anteriores de funcionamento e de desempenho e tal
comprometimento cognitivo e funcional não é explicado por delirium ou por um transtorno psiquiátrico
importante.
OBS: A COGNIÇÃO consiste na função mental relacionada com a capacidade de aquisição de
conhecimento e engloba → Atenção, percepção, processamento, memória, raciocínio, visualização,
planificação, resolução de problemas, execução e expressão de informação.
→ Quanto à gravidade, a demência pode ser:
○ Leve: Quando o paciente ainda é independente em algumas atividades.
○ Grave: Quando ocorre dependência total.
→ A depender da sua etiologia, a demência pode ou não ser reversível.
→ O comprometimento cognitivo ou comportamental da demência envolve, ao menos, dois dos
seguintes domínios:
○ Comprometimento da capacidade de adquirir e recordar novas informações.
○ Comprometimento do raciocínio e da capacidade de desempenhar tarefas complexas (discernimento
prejudicado).
○ Comprometimento da capacidade visuoespacial.
○ Comprometimento das funções de linguagem (falar, ler e escrever).
○ Alterações na personalidade, comprometimento e conduta.
→ DIAGNÓSTICO DA DEMÊNCIA:
○ Baseia-se na:
1. Anamnese do paciente e de um informante confiável e
2. Avaliação cognitiva objetiva ou um exame “à beira leito” do estado mental, ou avaliação
neuropsicológica.
Guilherme Rios - Módulo III - p7
DÉFICIT /COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE X DEMÊNCIA LEVE
○ Déficit / Comprometimento cognitivo leve (CCL) ou Transtorno neurocognitivo menor (TNM).
○ CCL → Termo que descreve a fase mais precoce de degeneração cognitiva que precede a demência
leve.
○ O limite entre ambos baseia-se na preservação ou na perda da independência na vida diária
(funcionalidade).
○ Entretanto, a diferença entre esses conceitos é mais teórica.
○ Como a demência é uma doença progressiva, excetuando-se os quadros agudos como TCE ou AVC,
todos os pacientes que possuem o diagnóstico de demência passaram pelo CCL.
OBS: Fisiologicamente, com a senescência, a função cognitiva muda e se torna mais lentificada, sem que
isso seja considerado patológico (p. ex., maior tempo de reação, maior dificuldade para aprender as coisas;
esquecimentos ocasionais para fatos recentes, porém depois se recorda). Não piora com o tempo e nem
prejudica a funcionalidade.
⎸TIPOS:
→ ASPECTOS GERAIS:
○ As demências podem ser divididas em:
• Demências com comprometimento estrutural do SNC.
• Demências sem comprometimento do SNC.
♦ Ocorre de forma secundária a doenças sistêmicas (p. ex., DVC e endócrinas) ou ao
uso de drogas (p. ex., hipnóticos, antipsicóticos e antidepressivos).
○ As diferentes etiologias terão início, evolução clínica e marcadores biológicos distintos, embora
possam compartilhar entre si algumas características clínicas e, até mesmo, coexistir no mesmo indivíduo.
→ DEMÊNCIA VASCULAR:
○ As doenças cerebrovasculares são a segunda causa mais comum de demência no idoso.
○ Em geral, o diagnóstico baseia-se na presença de evidências clínicas ou radiográficas de
doença cerebrovascular em um paciente com demência.
Guilherme Rios - Módulo III - p7
○ O aparecimento de demência no prazo de 3 meses após um AVE e a deterioração da cognição
em degraus são altamente sugestivos de demência vascular (DV).
• O curso, entretanto, pode ser bastante variável, e um início insidioso de alterações
cognitivas com progressão gradual e sem histórico de AVE ou evidências de lateralização
neurológica também pode ser encontrado.
○ A apresentação clínica da DV dependerá, portanto, da localização e da causa das lesões
cerebrovasculares.
○ Dependendo da localização das lesões, o padrão do déficit cognitivo poderá ser subcortical,
cortical ou misto.
• Demências de padrão subcortical: Em geral, resultam em uma síndrome caracterizada por
alterações frontais, disfunção executiva, comprometimento leve da memória, prejuízo da atenção,
depressão, alentecimento motor, sintomas parkinsonianos, distúrbios urinários e paralisia
pseudobulbar.
• Demências de padrão cortical: As características cognitivas dependerão das áreas
cerebrais afetadas.
○ A presença de doença extensa e confluente na substância branca e a localização de lesões
isquêmicas em “áreas estratégicas” para a cognição (p. ex., giro do cíngulo, lobo temporal medial, tálamo
ou caudado) aumentam a probabilidade da etiologia vascular para o comprometimento cognitivo.
○ Os distúrbios de memória, na DV, costumam ser menos graves do que na DA.
• Os pacientes com DV têm memória prejudicada, mas tendem a ter um melhor
reconhecimento e se beneficiam de sinalização, diferente dos pacientes com DA.
OBS: Os sinais neurológicos focais que podem ser encontrados na demência vascular incluem resposta
extensora plantar (sinal de Babinski), paralisia pseudobulbar, anormalidades da marcha, hiperreflexia e
paresia de uma das extremidades.
→ DEMÊNCIA MISTA:
○ Esse termo é aplicado na coexistência de DA e demência vascular.
• Estudos de necropsia têm evidenciado que a patologia vascular concomitante ocorre em 24 a
28% dos pacientes com DA.
OBS: Também pode ser considerada como demência mista a presença concomitante de DV e DCL.
○ O diagnóstico e o tratamento desses pacientes com patologia mista são complexos graças à
ausência de critérios diagnósticos específicos.
○ A apresentação mais comum de demência mista é a de um paciente com sintomas e características
clínicas típicas de DA que sofre piora abrupta, acompanhada pela presença de sinais clínicos de AVE.
→ DEGENERAÇÃO LOBAR FRONTOTEMPORAL:
○ A degeneração lobar frontotemporal (DLFT) consiste em um termo amplo para descrição de um
Guilherme Rios - Módulo III - p7
grupo heterogêneo de distúrbios, caracterizados patologicamente pela atrofia progressiva dos lobos frontal
e/ou temporal.
○ Podem se manifestar por meio de três síndromes clínicas distintas: Demência frontotemporal
variante comportamental (DFTv), demência semântica (DS) e afasia não fluente progressiva (ANFP).
○ Pode surgir desde a terceira década até a nona década, contudo é reconhecida como uma causa
de demência pré-senil (< 65 anos).
○ A DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL (DFT) se desenvolve em uma idade relativamente nova (na
média dos 50 anos).
• Estima-se que a DFT seja responsável por cerca de 25% das demências pré-senis.
○ A degeneração lobar frontotemporal (DLFT) apresenta um componente genético substancial, com
um padrão de herança autossômica dominante e/ou mutações causadoras de doenças identificadas em cerca
de 10 a 20% dos casos e história familiar positiva em proporção maior.
○ A demência frontotemporal variante comportamental (DFTv) é caracterizada por um amplo
espectro de manifestações fenotípicas que podem incluir declínio progressivo nas relações interpessoais,
disfunção executiva, indiferença afetiva, e uma ampla variedade de comportamentos anormais, como
desinibição, adinamia, obsessões, rituais, estereotipias e alterações do padrão alimentar.
• Essa variante é caracterizada por alterações precoces na personalidade e no
comportamento, com preservação relativa da memória, sendo com frequência diagnosticada
erroneamente como transtorno psiquiátrico.
OBS: Alguns pacientes com DFT desenvolvem talentos artísticos, sem ter tido qualquer interesse prévio.
OBS: As alterações precoces no comportamento e na personalidade e a disfunção executiva distinguem
a DFTv da doença de Alzheimer. Entretanto, a forma atípica da DA pode afetar essa distinção.
○ A demência semântica (DS) é uma síndrome mais uniforme, caracterizada pela perda progressiva
da memória semântica, geralmente afetando o conhecimento das palavras.
• Os pacientes comumenteapresentam uma fala fluente, embora vazia de significado, com
perda de vocabulário e disgrafia.
• Em casos mais agravados dessa doença, um comprometimento semântico mais
generalizado, com prejuízo das informações visuais (prosopagnosia, agnosia visual) e de outros
domínios não verbais podem estar presentes.
• A DS é associada à atrofia anteroinferior seletiva e assimétrica do lobo temporal,
predominantemente do lado esquerdo, na maioria dos casos.
○ A afasia não fluente progressiva (ANFP) é caracterizada por uma perda progressiva da fluência,
afetando inicialmente a fala e, posteriormente, as habilidades de aprendizagem. Geralmente, o discurso não é
fluente, contendo erros articulatórios (discurso apráxico) e agramatismo.
Guilherme Rios - Módulo III - p7
→ DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY:
○ A demência com corpos de Lewy (DCL) é o segundo tipo mais comum de demência depois da
DA, respondendo por 10 a 15% / 20% a 30% dos pacientes com demência.
○ Clinicamente, a DCL é caracterizada por declínio cognitivo progressivo, acompanhado de
sintomas característicos, como alucinações visuais complexas (60 a 85%), flutuação do déficit cognitivo
(atenção e cognição flutuantes) e parkinsonismo, que pode manifestar-se mais tarde ou simultaneamente ao
início da demência.
• A presença de uma dessas características sugere possível DCL. Já a presença de duas a
três dessas características, sugere provável DCL.
OBS: As alucinações visuais são, geralmente, muito vívidas e costumam envolver animais, pessoas ou
objetos místicos. Ao contrário da psicose verdadeira, os pacientes com DCL conseguem distinguir as
alucinações da realidade e, inicialmente, não chegam a ser perturbados por elas.
OBS: Distúrbio do sono REM e grave sensibilidade a antipsicóticos são sugestivos de DCL, enquanto
insuficiência autonômica, síncope e depressão são características adicionais.
○ Assim como a DA, a DCL tem início insidioso e é progressiva, embora classicamente tenha
qualidade flutuante diurna.
○ Na fase inicial, os déficits de memória e linguagem são menos proeminentes do que na DA. Já as
habilidades visuoespaciais, a velocidade de resolução dos problemas e de processamento são mais
afetadas.
○ A atenção, habilidades visuoespaciais e funções executivas encontram-se mais afetadas nos
indivíduos com DCL em comparação aos portadores de DA. Além disso, alucinações visuais como sintomas
iniciais são frequentes na DCL e também podem auxiliar no diagnóstico diferencial de DA.
→ DISTÚRBIOS METABÓLICOS
○ Hipertireoidismo ou hipotireoidismo.
○ Deficiência de vitamina B12.
○ Doença hepática crônica.
○ IRC.
○ Hiper ou hipocalcemia.
Guilherme Rios - Módulo III - p7
2. ELUCIDAR O ALZHEIMER:
⎸DEFINIÇÃO:
→ A doença de Alzheimer (DA) consiste em um processo fisiopatológico envolvendo a beta-amiloide e a
neurodegeneração límbica e isocortical com tauopatia (depósito anormal no cérebro das isoformas das
proteínas TAU nos neurônios e células da glia).
○ Em outras palavras, a DA ocorre devido ao acúmulo progressivo de beta-amiloide e proteína tau no
cérebro.
→ Essa doença provoca um transtorno cognitivo que geralmente progride para demência grave, na qual a
amnésia anterógrada é o sintoma dominante inicial.
⎸EPIDEMIOLOGIA:
→ É a causa mais comum de CCL e demência (60-80%).
→ Homens e mulheres são igualmente acometidos.
○ Em números gerais, existem mais mulheres acometidas → Devido à maior expectativa de vida.
→ Tem prevalência de 5% em indivíduos >65 anos.
○ A prevalência dobra a cada intervalo de 5 anos após os 65 anos.
→ Não há diferenças étnicas ou raciais na predileção para essa doença.
→ Em 95% dos casos, a DA se manifesta de forma esporádica.
Guilherme Rios - Módulo III - p7
⎸FATORES DE RISCO:
→ Idade avançada (> 65-70 anos).
→ História familiar.
○ O risco de desenvolver a DA é 3,5 vezes maior em indivíduos que têm pelo menos um parente em
primeiro grau com demência.
○ A história familiar se relaciona com maior risco para a DA de início precoce do que para a DA de
início tardio.
○ Cerca de 10% dos casos de DA tem história familiar positiva com padrão de herança autossômica
dominante para o desenvolvimento da DA de início precoce.
→ Presença de APOE4.
→ Diabetes mellitus (triplica o risco de DA).
→ HAS.
→ DCV.
→ TCE.
→ Fatores de risco vascular na meia idade e LDL ↑ (elevado fator de RCV).
○ Associados a um nível elevado de beta-amiloides cerebrais mais tarde na vida.
→ Baixo desempenho educacional e baixo status socioeconômico.
→ Sexo femininno.
○ Muitos estudos demonstram maior prevalência da DA na população feminina, entretanto, isso pode
ser explicado pela maior incidência ou sobrevida mais longa das mulheres.
○ Existe, aproximadamente, 2x mais mulheres do que homens com essa doença – percebeu-se que
as mulheres sempre apresentam incidência mais elevada quando comparadas aos homens.
→ Síndrome de Down.
○ Portadores que chegam aos 40 anos de idade apresentam alterações neuropatológicas típicas da
DA, possivelmente por apresentarem uma cópia extra do gene da proteína precursora de amiloide (APP)
codificada no cromossomo 21.
⎸FATORES PROTETORES:
→ Gênero masculino, nível educacional elevado, vida ativa com estimulação cognitiva constante,
engajamento em atividades sociais e de lazer, suporte e rede sociais disponíveis, atividade física regular,
Guilherme Rios - Módulo III - p7
dieta mediterrânea, dieta rica em antioxidantes e vitaminas (E, C, B6, B12 ), ausência de traumas cranianos,
presença do alelo ε2, níveis baixos de colesterol, consumo moderado de álcool (vinho tinto) e uso de
medicamentos: estatinas, anti-hipertensivos, terapia de reposição estrogênica (algumas formulações),
anti-inflamatórios não esteroides, antioxidantes, agonistas de receptores histamínicos H2.
⎸ETIOLOGIA:
→ ASPECTOS GERAIS:
○ A maioria esmagadora dos casos de DA é esporádica (não genética). Entretanto, em um número
muito pequeno de casos, ela ocorre como doença autossômica dominante.
→ FATORES GENÉTICOS:
○ Mais de 20 loci genéticos foram relacionados à manifestações da DA.
○ Os três genes conhecidos envolvidos na DA autossômica dominante estão todos diretamente
envolvidos na produção do peptídeo beta-amiloide.
• O primeiro é ao gene da proteína precursora de amiloide (APP), localizado no
cromossomo 21q21.3.
♦ Cerca de 18 mutações conhecidas neste gene levam à produção excessiva de
beta-amiloide e estão certamente associadas a um início muito precoce (20-50 anos) da DA.
♦ Outra linha de evidência implicando o gene APP nessa doença é o aparecimento
invariável do processo patológico em indivíduos com a síndrome de Down que apresentam
uma cópia extra do gene APP como resultado da trissomia.
• Os outros dois genes associados são os genes da presenilina 1 e 2, localizados nos
cromossomos 14q24.3 e 1q31.42.
♦ Muitas mutações de presenilina 1 respondem pela maioria dos casos de DA
autossômica dominante.
♦ Ambos os genes codificam uma proteína similar conhecida como presenilina.
♦ Essa proteína está envolvida na proteólise da molécula de APP.
♦ As mutações de presenilina alteram o equilíbrio dos produtos de clivagem de APP,
incluindo beta-amiloides e outros peptídeos que podem influenciar o funcionamento sináptico.
♦ As mutações de presenilina estão também associadas ao início precoce (faixa de 40 a
60 anos) da doença de Alzheimer.
○ O principal fator genético relacionado ao início tardio da doença de Alzheimer consiste na
presença do alelo 4 da apolipoproteína E (APOE4), localizado no cromossomo 19q13.2. Essa proteína está
plasmática está envolvida no transporte de colesterol e, provavelmente, no reparo neuronal.
• A presença do alelo ε4 está relacionada com um risco aumentado para a DA (frequência
aproximada de 40%), ao passo que o alelo ε2 parece conferir um discreto efeito protetor (frequência
aproximada de 2%).
Guilherme Rios - Módulo III - p7
• O mecanismo pelo qual o alelo APOE predispõe à doença de Alzheimer não está
estabelecido, mas a estrutura terciária da proteína APOE4 com argininanas posições 112 e 158 pode
levar à má adesão ao beta-amiloide, a qual, por sua vez, reduz a liberação do beta-amiloide das
células.
○ Uma mutação missense rara no gene TREM2 também aumenta o risco de DA.
• A fisiopatologia parece ser mais uma contenção insatisfatória de processos inflamatórios do
que um efeito direto sobre a função neurológica.
○ Certas mutações raras de perda de função em ABCA7 levam, uniformemente, à DA clássica, mas
com grande variação de idade do início.
⎸FISIOPATOLOGIA:
→ A DA consiste em uma associação entre fatores genéticos e ambientais.
→ BETA-AMILOIDE:
○ O paciente apresenta um acúmulo de proteína beta-amiloide no espaço extracelular em placas
amiloides (placas senis ou neuríticas).
• Tais placas são encontradas, principalmente, no hipocampo, amígdala e neocórtex.
OBS: A distribuição da degeneração cerebral da DA está relacionada com a perda de memória de curta
duração e com o aprendizado. Entre elas, incluem-se estruturas límbicas mediotemporais, particularmente o
hipocampo, o córtex entorrinal, as áreas temporais posteroinferiores adjacentes aos lobos parietocciptais e o
giro posterior do cíngulo.
○ As placas neuríticas são lesões extracelulares formadas de débris e restos celulares com o núcleo
central proteico sólido constituído pelo peptídeo beta-amiloide (Aβ).
• Esse peptídeo beta-amiloide é originado a partir da clivagem proteolítica de uma proteína
precursora maior – proteína precursora de amiloide (APP).
♦ A APP é uma glicoproteína secretada, em geral, no espaço extracelulares dos
neurônios para funções fisiológicas pouco conhecidas.
○ Fisiologicamente, a APP é clivada pela ação da enzima ALFASSECRETASE (α-secretase) na
extensão da sequência da beta-amiloide (Aβ) excluindo-se, dessa forma, a possibilidade de formação do
beta-amiloide intacto. A APP é então transformada em fragmentos menores sem ação tóxica ao SNC.
• Na DA, ocorre uma liberação do peptídeo Aβ da APP a partir de outras vias de
processamento alternativas e anormais envolvendo a ação consecutiva das atividades das enzimas
betassecretase (β- secretase) e gamassecretase (γ-secretase), por meio de um processo
denominado endoproteólise. A divisão decorre de uma sequência complexa de eventos envolvendo a
atividade das enzimas beta e gamassecretases sem que ocorra a ação da enzima alfassecretase.
• Logo, há o depósito da proteína beta-amiloide na DA.
○ Além da proteína beta-amiloide, evidencia-se a presença de peptídeos menores denominados
Guilherme Rios - Módulo III - p7
oligômeros.
• Essas estruturas apresentam efeitos deletérios sobre os neurônios e sinapses, uma vez
que afetam a potenciação a longo prazo.
• Eles constituem mais de 60% dos depósitos amiloides presentes nas fases iniciais da DA.
• O aumento de suas concentrações se relaciona com o comprometimento cognitivo.
CASCATA AMILOIDE
○ Existe um consenso cumulativo de que a produção e o acúmulo de peptídeos Aβ tenham papel central
na patogênese da DA (hipótese da cascata amiloide).
○ Logo, de acordo com essa hipótese, outros fenômenos secundários ocorrem como consequência da
geração da Aβ como: Formação de ENF, o processo oxidativo e de peroxidação lipídica, a excitotoxicidade
glutamatérgica, a inflamação e a ativação da cascata de morte por apoptose e o déficit colinérgico.
→ EMARANHADOS NEUROFIBRILARES (ENF):
○ Os ENF são inclusões intraneuronais compostas por bandas de elementos citoesqueléticos
anormais.
○ O componente principal é a proteína tau em sua forma hiperfosforilada (p-tau181p).
• Em condições fisiológicas, essa proteína dá estabilidade ao sistema de microtúbulos no
interior dos neurônios, responsável pelo transporte de substâncias do corpo celular para a
terminação sináptica.
♦ Os microtúbulos são formados por duas proteínas (α e β-tubulinas), que se mantêm
estáveis por meio das pontes de proteína tau presentes nas células.
○ Na DA, por motivos ainda desconhecidos, ocorre um processo de fosforilação anormal que, por
consequência, leva à instabilidade das tubulinas, ocasionando edema e distrofia dos microtúbulos e, por
fim, a morte neuronal.
○ Os ENF são encontrados, principalmente, no hipocampo, amígdala e núcleos da base.
OBS: A densidade das placas amiloides e dos ENF é muito mais alta em pacientes com DA, mesmo que
possam ser encontradas no envelhecimento normal.
OBS: É importante também salientar a ocorrência de disfunção e de morte celulares presentes em grupos
nucleares de neurônios responsáveis pela manutenção de sistemas específicos de transmissão. Essa perda
neuronal leva à depleção progressiva de norepinefrina, de serotonina e, sobretudo de acetilcolina. As perdas
neuronais são particularmente expressivas nas vias colinérgicas que partem de grupos nucleares
subcorticais, dos núcleos prosencefálicos basais (núcleo basal de Meynert [NBM], núcleo da banda diagonal
de Broca e núcleo septal medial) em direção à formação hipocampal. Após atingirem progressivamente as
regiões temporais mesiais, as perdas neuronais se disseminam para as áreas corticais associativas
temporoparietais e frontais. Nota-se, no entanto, uma relativa preservação dos neurônios colinérgicos
Guilherme Rios - Módulo III - p7
pós-sinápticos e destaca-se a perda neuronal no NBM por ser a mais significativa e estimada entre 30 e 95%.
⎸QUADRO CLÍNICO:
→ ASPECTOS GERAIS:
○ Os sintomas cognitivos manifestam-se de forma insidiosa e progressiva.
○ Os vários domínios cognitivos e não cognitivos podem ser afetados em cada paciente de modo
distinto, ou seja, são diversas as formas de apresentação clínica e de progressão da doença e,
provavelmente, de resposta ao tratamento.
○ A dificuldade de precisar a data de início da doença é notória.
○ A piora progressiva dos sintomas ocorre de forma gradual e contínua, em geral, em um período de
8 a 12 anos.
• Existe, todavia, grande variabilidade na velocidade de progressão da demência da DA,
desde períodos muito curtos (2 anos) a períodos muito longos (25 anos). Os fatores que afetam a
sobrevida são: idade, gênero e gravidade da demência.
→ Perda de memória:
○ Costuma ser o primeiro tipo de sintoma manifestado.
○ A amnésia anterógrada (a memória de curto prazo é a mais afetada) → Paciente perde a
capacidade de reter novas informações.
○ Algumas das queixas usuais incluem: Esquecimento de eventos e conversas recentes, perda de
objetos, problemas com o acompanhamento de datas, sentir-se perdido nos entornos familiares e problemas
para lembrar de completar as tarefas.
○ A frequência e gravidade dos lapsos de memória progridem de uma dificuldade ocasional a
falhas mais pervasivas e consistentes.
○ No CCL e na demência leve decorrentes da DA, a função de memória episódica declarativa pode
ser perdida.
OBS: A memória de trabalho e a afetiva costumam estar preservadas.
→ A familiaridade e o acesso ao conhecimento anterior podem permitir que os pacientes atuem em suas
rotinas diárias usuais, enquanto nada fora do ordinário seja solicitado deles.
○ Eles podem ainda manter a capacidade de preparar refeições simples e fazer caminhadas na
vizinhança sem se perderem.
→ Entretanto, mesmo na DA leve, erros na ingestão de remédios e dificuldade de administrar o dinheiro
ou utilizar um talão de cheques podem ocorrer.
→ Apatia, perda de iniciativa e perda de interesse em hobbies e passatempos anteriores são
onipresentes na doença de Alzheimer sintomática precoce.
→ Podem surgir outros déficits cognitivos, como:
○ Discurso empobrecido.
Guilherme Rios - Módulo III - p7
○ Perda do pragmatismo e funcionalidade.
• Primeiro AIVD e, depois, ABVD.
• À medida que a doença progride, a capacidade de executar tarefas diárias necessárias se
torna mais e mais difícil, ao ponto de o paciente precisar de assistência para preparar refeições,
pagar contas, usar meios de transporte e manter a casa.
• À medida que a doença progride para os estágios mais graves, assistência e supervisão
em atividades básicas, como tomar banho, vestir-se, usar o banheiro e alimentar-se, se tornam
necessárias.○ Agnosia espacial (pode se perder na rua ou não reconhecer a própria casa).
• Viajar para locais não familiares geralmente acentua a confusão.
○ Algumas alterações na personalidade em geral acompanham as perdas cognitivas.
○ Raramente, a doença de Alzheimer está associada a sintomas proeminentes em domínios
cognitivos diferentes da memória.
• A mais comum dessas síndromes atípicas é aquela na qual ocorrem déficits
visuoespaciais profundos sem a amnésia anterógrada típica grave.
♦ Essa síndrome é conhecida como atrofia cortical posterior.
→ Nos estágios terminais da doença, toda a capacidade de comunicação é perdida.
→ A mobilidade ainda pode ser preservada até tarde na doença.
→ Pacientes com doença de Alzheimer em geral falecem em razão de doenças que atacam outros
indivíduos idosos debilitados (p. ex., sepse, pneumonia e IC).
→ A duração do curso da demência devida à doença de Alzheimer é longa, mas variável.
○ O tempo desde a demência leve até o óbito pode ser curto, entre 2 e 3 anos, ou pode ser superior a
uma década.
○ Para pacientes nos quais a demência leve foi diagnosticada, cerca de 10% por ano alcançam o
estágio de demência grave.
→ Alterações do equilíbrio, marcha e força muscular são incomuns (são queixas mais limitadas aos estágios
finais da doença).
→ Os pacientes também podem manifestar apatia, depressão, agitação, sintomas psicóticos e
sundowning (agitação durante o período de fim de tarde, que costuma ocorrer nos estágios mais avançados
da doença).
OBS: A depressão deve ser investigada em todo paciente com quadro de demência, pois, principalmente em
idosos, pode se apresentar com um quadro de déficit cognitivo conhecido como pseudodemência da
depressão, que é completamente revertido com o tratamento adequado.
SINTOMAS POR FASES DA DOENÇA DE ALZHEIMER
Guilherme Rios - Módulo III - p7
1. Fase inicial da demência da DA: Dura, em média, de 2 a 3 anos sendo caracterizada por sintomas
vagos e difusos que se desenvolvem insidiosamente.
○ Comprometimento de memória é o sintoma mais proeminente e precoce principalmente da
memória declarativa e episódica/operacional.
○ Os déficits de memória de evocação nas fases iniciais dizem respeito principalmente à
dificuldade para recordar datas, compromissos, nomes familiares e fatos recentes, e podem vir
acompanhadas de incapacidade para reconhecer o estado de doença ou de falta de consciência do
déficit cognitivo (anosognosia).
○ Alterações na linguagem precocemente tais como dificuldade para encontrar palavras.
○ Existem dificuldades frequentes no trabalho, para lidar com situações complexas e para o
aprendizado de fatos novos.
• Em geral, perdem objetos pessoais, tais como chaves e carteiras, e se esquecem dos
alimentos em preparo no fogão.
○ Há desorientação progressiva com respeito ao tempo e ao espaço. Os problemas espaciais e
de percepção podem manifestar-se por dificuldades para reconhecer faces e de se deslocar em trajetos
familiares.
2. A fase intermediária da demência da DA – Duração varia entre 2 a 10 anos. É caracterizada por
deterioração mais acentuada dos déficits de memória e pelo aparecimento de sintomas focais como afasia,
apraxia (ideatória e ideomotora), agnosia, alterações visuoespaciais e visuoconstrutivas.
○ Dificuldade de linguagem inicialmente caracterizado pela dificuldade de nomeação progridem
com dificuldades de acesso léxico, empobrecimento do vocabulário, parafasias semânticas e fonêmicas,
perserverações, circunlóquios, perda de conteúdo e dificuldade de compreensão.
○ Com a progressão do declínio cognitivo, há alterações na capacidade de aprendizado e
comprometimento da memória remota.
○ De forma pouco realista, não raro considera-se apto para realizar tarefas além de suas
capacidades (p. ex., administrar suas próprias finanças) e subestima os riscos envolvidos com a execução
delas (p. ex., dirigir automóveis).
○ A capacidade para realizar cálculos, fazer abstrações, resolver problemas, organizar,
planejar e realizar tarefas em etapas (funcionamento executivo) torna-se seriamente afetada.
OBS: Todos esses déficits contribuem para perda da capacidade de realizar as AVDs ocasionando não
apenas um declínio cognitivo, mas funcional também.
○ A perda funcional é hierárquica: A dificuldade para executar atividades instrumentais (p. ex.,
lidar com finanças, cozinhar, usar transporte público) precede a dificuldade para executar tarefas básicas
(p. ex., vestir-se, alimentar-se, banhar-se).
• Nessa fase também podem ocorrer sintomas motores extrapiramidais, com a alteração
Guilherme Rios - Módulo III - p7
da postura e da marcha, o aumento do tônus muscular e outros sinais de parkinsonismo que
poderão agravar ainda mais o declínio funcional.
○ Há também os sintomas neuropsiquiátricos não cognitivos – Behavioral and Psychological
Symptoms of Dementia - dentre eles: a agitação, a perambulação, a agressividade, os questionamentos
repetidos, as reações catastróficas, os distúrbios do sono e a “síndrome do entardecer” são alguns
exemplos comuns de alterações do comportamento que estão presentes mais comumente de forma
variável a partir dessa fase da doença, podendo o convívio social ainda estar relativamente preservado.
○ Sintomas psicológicos tais como apatia, ansiedade, depressão, ideais delirantes, alucinações –
sobretudo visuais –, erros de identificação, ideais paranoides – principalmente persecutórias (acreditar que
foi roubado), também são frequentes.
3. Na fase avançada da demência da DA: Com duração média de 8 a 12 anos, e no estágio terminal,
todas as funções cognitivas estão gravemente comprometidas, havendo, até mesmo, dificuldades para
reconhecer faces e espaços familiares.
○ Devido à perda total da capacidade para realizar atividades da vida diária, os pacientes
tornam-se totalmente dependentes.
○ As alterações de linguagem agravam-se progressivamente, ficando evidentes as dificuldades para
falar sentenças completas e compreender comandos simples. Quando há redução drástica da fluência, os
pacientes passam a comunicar-se somente por meio de ecolalias, vocalizações inarticuladas, sons
incompreensíveis e jargões semânticos, até alcançarem o mutismo.
○ Ficam acamados, com incontinência urinária e fecal. A morte sobrevém, em geral, como
complicação da síndrome de imobilismo em decorrência de septicemia causada por pneumonia, infecção
urinária e lesões de pressão.
⎸DIAGNÓSTICO:
→ ASPECTOS GERAIS:
○ O diagnóstico de CCL ou demência decorrente de DA é amplamente clínico e baseado na
anamnese e no exame.
○ Na investigação da demência, é de fundamental importância, além de avaliar a história clínica do
paciente, associar à percepção do acompanhante, uma vez que o indivíduo pode estar com o insight
prejudicado.
○ Deve-se avaliar:
1. Início dos sintomas (agudo ou lento). Quando iniciou e piora com o decorrer do tempo.
2. Perda da capacidade de realizar tarefas (p. ex., costurar, cozinhar, escrever e etc).
3. Anamnese anterógrada (p. ex., o que comeu no café da manhã).
4. Problemas de linguagem (encontrar palavras).
5. Habilidade espacial (já se perdeu).
6. Dependência para ABVD e AIVD.
Guilherme Rios - Módulo III - p7
7. Problemas comportamentais.
○ O diagnóstico clínico da doença de Alzheimer deve ser considerado como um diagnóstico de
inclusão: Se a anamnese e o exame forem compatíveis com doença de Alzheimer e se algumas exclusões
puderem ser verificadas, o diagnóstico pode ser feito com confiança moderada.
→ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS :
○ Para o diagnóstico de Alzheimer, é necessário que o paciente apresente declínio em duas formas
de cognição, sendo que uma delas deve ser, obrigatoriamente, a memória.
→ DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO:
○ Baseia-se na presença conjunta de uma carga cerebral substancical de:
• Placas neuríticas ou amiloides:
♦ Consistem em um conjunto de peptídios beta-amiloides agregados, cercados por
neuritos em degeneração, que são fragmentos de axônios e dendritos.
→ O peptídeo beta-amiloide deriva de uma proteína maior, a proteína
precursoraamiloide.
♦ São achados extracelulares.
• Emaranhados neurofibrilares:
♦ São agregações intracelulares de uma forma excessivamente fosforilada da proteína
Guilherme Rios - Módulo III - p7
Tau associada a microtúbulos.
♦ A proteína Tau altereada se autoagrega e forma emaranhados neurofibrilares.
IMPORTANTE!
→ Para que se possa firmar o diagnóstico de Alzheimer, ao menos 6 placas neuríticas e emaranhados
neurofibrilares devem ser visualizados em um corte microscópicos de pequeno aumento do córtex
frontal, temporal ou parietal.
→ Essas estruturas começam a surgir cerca de 20 anos da intauração da DA.
→ EXAMES COMPLEMENTARES:
○ Além da anamnese, é importante realizar uma avaliação clínica quantificada que engloba o rastreio
cognitivo e a avaliação neuropsicológica.
○ RASTREIO COGNITIVO:
• Conjunto de testes aplicados no consultório que auxiliam na percepção de perda cognitiva do
paciente.
• Possuem alta sensibilidade e baixa especificidade (não diagnosticam, apenas fazem a
triagem).
• Os principais são:
♦ Fluência verbal semântica:
→ A prova de fluência verbal fornece informações acerca da capacidade de
armazenamento do sistema de memória semântica, da habilidade de recuperar a
informação guardada na memória e do processamento das funções executivas,
especialmente, aquelas através da capacidade de organizar o pensamento e as
estratégias utilizadas para a busca de palavras. O teste de fluência verbal envolve a
geração do maior número de palavras possíveis em período de tempo fixado.
→ No teste da FVS pede-se para o paciente falar em voz alta o maior número
de palavras pertencentes a um determinado grupo semântico, durante 1 min (p. ex.,
nome de animais, vegetais, cores).
→ Se houver denominações diferentes para um animal segundo o sexo,
deve-se considerar as 2 respostas (p. ex., gato/gata → 1 ponto; boi/vaca → 2 pontos).
→ Pontos de corte:
○ Indivíduos com até 8 anos de escolaridade incompletos: 8-9.
○ Indivíduos com 8 anos de escolaridade completos em diante: 12/13.
♦ Mini exame do estado mental (Mini-mental ou MEEM).
→ Pontos avaliados: Atenção, orientação temporal-espacial, memória e
evocação, escrita, função executiva, cálculo e habilidade visuo-construtiva.
→ O escore varia entre 0 e 30 pontos (escolaridade influencia na nota de corte).
Guilherme Rios - Módulo III - p7
→ Olhar doc. completo de MEEM.
♦ Montreal Cognitive Assessment (MoCA).
→ Teste mais elaborado que é utilizado em pacientes com níveis mais elevados
de cognição.
→ Os domínios cognitivos avaliados são: Função visuoespacial e executiva,
nomeação, memória e evocação, atenção e orientação temporal e espacial.
→ Esse escore é eficaz na distinção entre desempenhos de adultos com
envelhecimento cognitivo normal e adultos com déficit cognitivo, além mostrar útil na
avaliação de estágios moderados de déficit cognitivo, especialmente do CCL e da DA
leve e moderada.
→ O ponto de corte para CCL é de 26 pontos e a pontuação >26 é
considerada normal.
→ Olhar imagem do teste.
♦ Mini avaliação cognitiva (MINI-COG):
→ Escore total: 5 pontos. Resultados considerados normais: de 3 a 5 pontos.
Resultados anormais: 0 a 2 pontos. Quando o paciente tem um resultado anormal,
faz-se necessário uma avaliação cognitiva mais abrangente.
Guilherme Rios - Módulo III - p7
♦ Teste do desenho do relógio (TDR):
→ Teste simples para avaliar funções executivas e habilidades
visuo-espaciais.
→ Além do resultado final, a observação do tempo e das estratégias usadas
pelo paciente para desempenhar a tarefa são muito informativos.
→ Como qualquer teste neuropsicológico, deve ser dado cuidado especial para
a correção pelo nível educacional.
→ Passos:
○ Entrega-se uma folha em branco ao paciente e dá o seguinte
comando: “Desenhe um relógio com todos os números no mostrador e coloque
os ponteiros marcando 11 horas e 10 minutos.”
○ Se, por iniciativa própria, o paciente achar que não ficou bem e quiser
desenhar de novo, é permitido.
→ Pontuação:
Guilherme Rios - Módulo III - p7
○ AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA:
• Padrão-ouro para a avaliação da cognição.
• Realizada por psicólogos especializados em neuropsicologia.
• É investigado o funcionamento cerebral a partir do estudo comportamental. Após é
estabelecida a presença ou não de disfunção cognitiva, além do seu estágio.
○ AVALIAÇÃO FUNCIONAL:
• A funcionalidade consiste na capacidade de gerir a própria vida ou cuidar de si mesmo e
é a base do conceito de saúde para o idoso, além de ser o ponto inicial em sua avaliação
• O estado funcional pode ser visto como uma medida resumida do impacto global das
condições de saúde no contexto do ambiente físico e psicossocial de um paciente.
• O comprometimento funcional é comum em idosos e pode decorrer de alterações fisiológicas
e cognitivas relacionadas à idade, desuso, doença, fatores sociais e a interação desses.
• O nível de comprometimento das atividades básicas da vida diária (ABVD) ou das atividades
instrumentais de vida diária (AIVD), em geral, pode ser determinado por auto relato ou relato de
terceiro, mas deve ser corroborado sempre que possível.
• A capacidade funcional é mais importante que a idade cronológica.
• Teste de Katz (ABVD):
♦ Consiste na avaliação do indivíduo quanto à sua capacidade de cuidar de si próprio e
viver independente em seu meio.
♦ Avaliação:
→ Independente: Sem necessidade de ajuda.
→ Dependência leve/moderada: Necessidade para 1 a 3 atividades.
→ Dependentes: Necessidade para 4-6 atividades.
Guilherme Rios - Módulo III - p7
• Teste de Lawton (AIVD):
♦ Consiste na capacidade do paciente em administrar o ambiente onde vive, tornando
sua vida independente.
♦ Avaliação:
→ Independente: 27 pontos.
→ Dependente parcial: 26-18 pontos.
→ Dependente: <18 pontos.
○ EXAMES DE IMAGEM:
Guilherme Rios - Módulo III - p7
• TC de crânio:
♦ Pode ser solicitada para excluir possíveis causas reversíveis de demência (p. ex.,
tumor cerebral ou sangramento).
• RM de crânio:
♦ O paciente com DA pode apresentar uma hipotrofia cortical da região
temporoparietal e hipocampal, com diminuição da volumetria hipocampal, evidenciando
neurodegeneração causada pelo acúmulo de proteína beta-amiloide e de proteína tau.
♦ Dilatação de ventrículos laterais e alargamento dos sulcos corticais (especialmente na
região cortical e temporal).
♦ Pode apresentar alterações vasculares, como: hiperintensidades,
microsangramentos e lacunas.
○ ANÁLISE DO LCR:
♦ Pode ser identificada:
→ Redução da proteína beta amiloide por acúmulo no espaço extracelular.
→ Aumento da proteína tau por morte neuronal.
→ A relação beta-amiloide/tau costuma estar diminuída (este achado tem alto
valor preditivo negativo).
○ EXAMES LABORATORIAIS: (afastar possíveis causas reversíveis de demência)
• Exame da função tireoidiana.
• Dosagem de vit. B12 e ácido fólico.
• Sorologia para HIV e sífilis.
⎸TRATAMENTO:
→ Alzheimer é um tipo de demência não tratável.
→ Tratamento preventivo:
○ Não há terapias preventivas estabelecidas para o CCL ou demência consequentes à doença de
Alzheimer.
Guilherme Rios - Módulo III - p7
○ Dieta saudável, exercício físico e estimulação cognitiva são indicadas, entretanto, a evidência que
sustenta o valor desses procedimentos na prevenção da demência é limitada.
OBS: É importante reduzir o número de medicações dos pacientes com CCL para evitar possíveis efeitos
colaterais cognitivos. Particularmente, o uso de benzodiazepínicos, ADT e outras medicações com efeito
anticolinérgico não devem ser utilizados.
→ Tratamento não farmacológico:
○ Controle de comorbidades.
• Principalmente cardiovasculares e distúrbios do sono.
○ Terapias de estimulação cognitiva.
○ Atividade física.
○ Nos estágios iniciais da DA, recursos de auxílio à memória, como cadernos de anotações e
lembretes diários, podem ser úteis.
○ Os membros da família devem enfatizar atividades agradáveis e tentar diminuir as atividades que
provocam estresse no paciente.
○ Cozinhas, banheiros, escadas e quartos devem ser segurose, por fim, os pacientes terão de parar
de dirigir.
→ Tratamento farmacológico:
○ Inibidores da acetilcolinesterase:
• São drogas que inibem a enzima acetilcolinesterase responsável pela degradação da
acetilcolina na fenda sináptica.
♦ Pacientes com DA apresentam redução da concentração de acetilcolina em núcleos
subcorticais, sendo este déficit responsável por parte das alterações cognitivas encontradas
nos pacientes.
• As opções nessa classe de medicamentos são:
♦ Galantamina 16-24 mg/dia em 2 doses
♦ Rivastigmina 6-12 mg/dia em 2 doses ou adesivo de 9,5 mg/dia
♦ Donepezila 5-10 mg/dia em 1 dose.
• São indicadas em casos leves e moderados e não são capazes de restabelecer a função
cognitiva já degradada, tem como objetivo retardar a evolução da doença.
• São relativamente fáceis de administrar, e seus principais efeitos colaterais são sintomas
gastrintestinais (náuseas, diarreia, cólicas), alteração do sono com sonhos desagradáveis ou
vívidos, bradicardia (em geral benigna) e cãibras musculares.
○ Antagonista do receptor de glutamato:
• Utilizado em casos mais avançados.
• A opção nessa classe de medicamento é:
♦ Memantina 10-20 mg/dia
• Retarda a progressão da doença e melhora os sintomas comportamentais.
Guilherme Rios - Módulo III - p7
• A memantina, usada junto com inibidores da colinesterase ou de maneira isolada, lentifica a
deterioração cognitiva e reduz a carga do cuidador em pacientes com DA moderada a grave,
mas não está aprovada para a DA leve.
○ Suplementação com vitamina E:
• Evidências sugerem que seu uso em altas doses (2000 UI/dia em 2 doses) é capaz de
retardar a progressão da doença.
• Estudos revelam benefícios apenas nos casos graves.
TRATAMENTO PADRÃO
Donepezila + Antioxidante (VIT E).
OBS: ADUCANUMAB
○ Trata-se de um anticorpo monoclonal humano desenvolvido recentemente e cujo alvo de ação é a
proteína beta-amilóide.
○ De acordo com os estudos divulgados, o uso do Aducanumab em pacientes com diagnóstico
firmado da DA levou a uma redução estimada entre 20 a 30% do declínio imposto pela doença, mensurado
através de exames de neuroimagem e testes de avaliação específicos, como, por exemplo, o CDR,
ADCS-ADL e NPI.
○ Ainda não está disponível no Brasil.
○ Não tem estudos que demonstrem os seus efeitos colaterais a longo prazo.
OBS: Também é fundamental tratar os sintomas comportamentais e alterações do sono presentes nos
pacientes com DA.
⎸PROGNÓSTICO:
→ Embora as pessoas com CCL geralmente retenham alguma percepção da perda de suas capacidades
cognitivas, um aspecto pervasivo e quase constante da demência é a perda do insight (anosognosia) da
extensão das próprias perdas cognitiva e funcional.
→ A doença de Alzheimer é inevitavelmente progressiva. Além disso, comprometimento cognitivo grave
e total dependência de terceiros se desenvolvem em praticamente todos os pacientes, a menos que
estes faleçam prematuramente.
→ Essa doença também contribui para a morte prematura.
○ A taxa de mortalidade em pacientes com essa doença é de aproximadamente 10% por ano.
→ Em pacientes com demência avançada, a taxa de mortalidade de 6 meses é de aproximadamente 55%.
→ Pneumonia, febre e problemas de alimentação estão associados a um prognóstico ruim.
Guilherme Rios - Módulo III - p7