Glaucoma: Causas, Sintomas e Diagnóstico

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GLAUCOMA 
 
O glaucoma ocorre por danos ao nervo óptico através da elevação da pressão intraocular ou por má perfusão sanguínea do nervo óptico. 
 O oftalmologista analisa o estado do nervo óptico. Normalmente existe uma pequena depressão central que recebe o nome de escavação. Quando o glaucoma destrói as células nervosas a escavação aumenta. Nem toda escavação aumentada significa glaucoma. Precisa ser avaliada por especialista pois pode ser congênita.
É uma causa irreversível de cegueira, o que o paciente perdeu ele não recupera mais (Tudo o que o oftalmologista pode fazer é impedir que a cegueira prossiga, não perdendo mais visão e campo visual)
 
Geralmente é BILATERAL E ASSIMÉTRICO (Normalmente por um olho estar com a pressão mais aumentada que o outro). Na maioria das vezes, a cegueira pode ser evitada se a doença for detectada e tratada em tempo hábil. 
	GLAUCOMA CRÔNICO DE ÂNGULO ABERTO: É a sua forma mais frequente, geralmente assintomático, de evolução silenciosa e causa danos progressivos no CV e na papila. 
A principal função da pressão intra ocular (PIO) é a manutenção do tônus ocular.
 O responsável por isso é o humor aquoso que nutre os tecidos AVASCULARES. O humor aquoso está sempre sendo produzido pelos processos ciliares do corpo ciliar e na CP, sendo eliminado do olho de duas formas: 
	1) Via dependente de PIO: Responsável por 90% do escoamento.
2) Via que não depende de PIO: Chamada de via não convencional do humor aquoso.
	TODO TRATAMENTO DO GLAUCOMA VISA CONTER A PROGRESSÃO DA DOENÇA PELA REDUÇÃO DA PIO (Pressão intra ocular). 
*O humor aquoso tem seu volume estável, mas pode sofrer pequenas variaçoes que são consideradas normais, tais como:
-Uma oscilação durante o dia entre a pressão máxima e a mínima de até 5mmHg. SE A OSCILAÇÃO DIÁRIA FOR MAIOR QUE 6MMHG JÁ HAVERÁ DANO RETINIANO. 
EXAMES 
O diagnóstico de glaucoma depende de três fatores e três exames fundamentais. 
	HIPERTENSÃO OCULAR: Tonometria 
ESCAVAÇÃO PATOLÓGICA DA PAPILA: Fundoscopia/exame de fundo de olho. 
DEFEITOS CARACTERÍSTICOS DO CAMPO VISUAL: Campimetria. 
1) TONOMETRIA 
É A MEDIDA DA PIO com o aparelho chamado tonômetro. 
A PIO é determinada pelo índice de produção do Humor aquoso e a resistência ao seu escoamento. 
São considerados valores normais ou não causadores de danos ao nervo óptico de 10 a 20mmHg 
Deve-se medir a PIO em todos os pacientes >30 anos, nos que tem historico familiar de glaucoma e aqueles com escavação de papila aumentada.
OBS: Palpação bidigital- É de grande importância para o clínico, pois não irá dispor de tonômetro. Serve como indicativo de alteração da PIO e da pra ver a diferença de pressão entre um olho e outro pela sua tensão do olho. 
2) FUNDOSCOPIA 
Através da fundoscopia avaliamos na papila o tamanho da escavação, sua simetria, forma e profundidade. 
-A escavação do nervo óptico se forma quando as fibras nervosas que deixam a retina para formar o nervo óptico não preenchem completamente a abertura escleral, deixando um vazio na porção central. 
-UMA ESCAVAÇÃO É CONSIDERADA NORMAL QUANDO O SEU TAMANHO É < OU = A METADE DO DIÂMETRO TOTAL DA PAPILA. 
-Com o aumento da PIO há aumento da escavação, que ocorre por perda real de fibras nervosas (levando a atrofia do nervo óptico), dai o nervo deixa de receber suprimento sanguíneo e as fibras deterioram (Acaba-se tendo dificuldade de circulação capilar da cabeça do nervo). 
3) Campimetria
É um exame importante que reflete em perdas de visão características no glaucoma, e a juda também no diagnóstico e acompanhamento da evolução do glaucoma. 
Esse exame dimensiona o campo de visão. 
Pode ser feito por campimetro manual ou computadorizado. 
As alterações campimétricas começam a aparecer quando quase 50% das fibras nervosas foram perdidas. 
A campimetria pode ser realizada em casos neurológicos com AVC hemorrágico. 
ALTERAÇÓES QUE APARECEM NA CAMPIMETRIA (Campo visual) são: (Ordem de menor a maior dano). 
a) Aumento da mancha cega (Visualização do nervo óptico no campo de visão) 
b) Escotomas de Bjerrum (Zonas escutas onde o paciente não tem visão). 
c) Perda de campo visual periférico (Com o tempo estes escotomas aumentam e se estendem até o meridiano horizontal do campo visual nasal) 
d) Campo visual tubular (Com a progressão da doença com glaucoma avançado, os escotomas se unem levando a uma perda importante de visão periférica. O paciente só enxerga no centro, como se olhasse através de um cano.
 Exemplo de um campo visual tubular. 
*Gonioscopia: É a visualização da profundidade e das estruturas do ângulo da câmara anterior, dessa forma, conseguimos CLASSIFICAR O TIPO DO GLAUCOMA. 
 CLASSIFICAÇÃO DOS GLAUCOMAS 
	 1-Glaucoma primário 
O glaucoma primário pode ser dividido em Glaucoma primário de ângulo aberto e Glaucoma primário de ângulo fechado.
1.1-Glaucoma primário de ângulo aberto (é o crônico)
É o tipo de glaucoma mais frequente (90%), ocorrendo principalmente acima dos 40 anos de idade. 
É uma doença crônica BILATERAL, com início INSIDIOSO (É lentamente prograssiva, geralmente assintomática, até que ocorra a perda visual. 
Fatores de risco: HAS, DM e MIOPIA. 
DIAGNÓSTICO 
Aumento da escavação da papila, PIO não muito elevada e ausência de causas secundárias. 
TRATAMENTO 
Uso de medicações tópicas anti-glaucomatosa com revisões frequentes (a cada 3 meses). Se não responder, e ter piora do fundo de olho, optar por cirurgia para preservar o que ainda tem de visão.
1.2-Glaucoma primário de ângulo fechado (é o agudo)
Há súbita e severa elevaçao da PIO por bloqueio do ângulo da CA com interrupção do escoamento do HA. 
Sintomas: Olho vermelho, lacrimejamento, visão borrada. 
Pode ter complicação da crise aguda, como catarata e glaucoma absoluto que vai evoluir para um neovascular maligno. 
TRATAMENTO 
Deve-se retirar rapidamento o paciente da crise. A terapia medicamentosa visa preparar o paciente para realizar uma iridotomia periférica a laser. 
OBSERVAÇÃO- O subagudo ocorre com o fechamento parcial ou abrupto seguido de reabertura do ângulo. Geralmente afeta só um olho e as crises duram menos tempo. Ocorre mais nas doenças reumáticas. 
	 2-GLAUCOMA SECUNDÁRIO 
Há alteração principalmente no SEGMENTO ANTERIOR DO OLHO. 
Aparece após traumas oculares contusos ou perfurantes, hemorragias oculares, cirurgias oculares, medicamentos (corticoides, antidepressivos, fórmulas de emagrecimento...)
TRATAMENTO 
Tratar a doença básica e tentar remover os medicamenos causadores da elevação da PIO.
	 GLAUCOMA CONGÊNITO/ DO DESENVOLVIMENTO 
GLAUCOMA CONGÊNITO PRIMÁRIO
*Apesar de raro, é responsável por quase 15% de cegos. A maioria é BILATERAL. 
*Causado por uma interrupção no desenvolvimento das estruturas do ângulo camerular.
*Sintomas: Lacrimejamento sem secreção, fotofobia e blefaroespasmo. Pode haver aumento do globo ocular. 
	Glaucoma associado a anormalidades congênitas
a) Aniridia: íris de tamanho muito pequeno sendo visível à gonjoscopia como um pequeno coto periférico aderido à malha trabecular, obstruindo seus orifícios causando o glaucoma congênito.
b) Glaucoma infantil de desenvolvimento tardio.
c) Síndrome de Marfan: herança autossômica dominante. Se caracteriza por anormalidades ósseas. Cristalino ectópico com desvio para cima.
d) Síndrome de Sturge-Weber- Tecido anormal de cor vinho do porto no ângulo da CA com aumento da pressão venosaepisceral. .
e) Neurofibromatose: tecido anormal dos neurofibromas no ângulo da CA.
f) Síndrome de Lowe: herança recessiva ligada ao sexo que há um defeito enzimático. No olho aparece catarata, microfaquia, subluxação dos cristalinos, glaucoma congênito por mal formação do ângulo camerular.
QUESTÕES QUE JA CAIRAM NAS PROVAS
O glaucoma crônico (de ângulo aberto) ele é grave por:
a. Causar danos ao nervo óptico de forma súbita.
b. Aparecer tardiamente.
c. Ser diagnosticado tardiamente. 
d.Causar edema de córnea importante levando a diminuição da acuidade visual.
e. Ter elevados níveis de pressão intra-ocular.
2-O achado mais importante e permanente, secundário a um glaucoma agudo no olho atingido é:
a. Formação de catarata.
b. Formação de rubeose de íris.
c. O elevado e permanente nível da pressão intra-ocular.
d. Atrofia do nervo óptico. 
e. Midríase média paralítica irreversível.
3-O diagnóstico de glaucoma depende de três exames fundamentais:
Escolha uma opção:
a. Dacriocistografia, angiofluoresceinografia, campimetria.
b. Angiofluoresceinografia, tonometria, curva diária de pressão.
c. Gonioscopia, angiofluoresceinografia, campimetria.
d. Tonometria, fundoscopia, campimetria. 
e. Campimetria, curva diária de pressão, retinografia.
4-A sequência das estruturas a serem vistas num exame de fundo de olho é:
Escolha uma opção:
a. Retina, papila, vasos e mácula.
b. Papila, retina, vasos, mácula.
c. Retina, mácula, papila e vasos.
d. Papila, mácula, retina, vasos.
e. Papila, vasos, retina, mácula. 
5-O glaucoma agudo tem uma peculiaridade exclusiva dele, facilmente detectável ao exame oftalmológico quando se realiza a inspeção:
Escolha uma opção:
a. Midríase média paralítica bilateral. 
b. Midríase média paralítica unilateral.
c. Midríase total paralítica.
d. Midríase total não paralítica bilateral.
e. Midríase total não paralítica unilateral.
6-A palpação bidigital é feita de que forma:
Escolha uma opção:
a. Polpa de cada indicador palpando o mesmo olho com o paciente olhando para baixo. 
b. Polpa dos polegares palpando simultaneamente cada olho com o paciente olhando para baixo.
c. Polpa dos polegares palpando o mesmo olho com o paciente de olhos fechados.
d. Polpa de cada indicador palpando o mesmo olho com o paciente de olhos fechados.
e. Polpa de cada indicador palpando simultaneamente cada olho com o paciente olhando para baixo.
7-O glaucoma que mais ocorre e é mais grave por qual motivo:
Escolha uma opção:
a. Glaucoma agudo, por ter pressão intra-ocular muito elevada.
b. Glaucoma crônico de ângulo aberto, por ser diagnosticado tardiamente. 
c. Glaucoma agudo, por lesar imediatamente as fibras do nervo óptico.
d. Glaucoma crônico de ângulo aberto, por ter pressão intra-ocular muito elevada.
e. Glaucoma agudo, por levar a cegueira imediata se não tratado a tempo.