Apresentacao derrame pleural

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DERRAME PLEURAL
Centro Universitário Uninorte
DOCENTE:
Eduardo Andrade Golçalves
DISCENTES:
Ana Rita Alves Felinto
Maria José Souza
Gislanne Silva de Abreu
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DEFINIÇÃO: Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural.
CLASSIFICAÇÃO: 
Transudato: combinação do aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão oncótica, com acúmulo de líquidos com baixa concentração de proteínas (insuficiência cardíaca, cirrose, obstrução linfática).
Exsudato: inflamação ou infecção da pleura, aumentando a permeabilidade capilar, com líquido rico em proteína (pneumonia, tuberculose, embolia pulmonar).
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Fisiopatologia: Desequilíbrio entre a produção e remoção do líquido aumenta a pressão hidrostática do capilar sanguíneo, causando afastamento dos folhetos pleurais.
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Sinais e sintomas: dor torácica, dispneia, tosse seca persistente, uso da musculatura acessória, hipoxemia, dor na inspiração profunda.
Esses sintomas variam na dependência da idade do paciente, se tem boa reserva ventilatória ou se já é um paciente com alguma limitação. Paciente idoso, com derrame de pequeno volume, já pode sentir; e um jovem, com derrame volumoso, pode não ter sintomatologia tão expressiva. Outro fator importante é a velocidade com que esse derrame se forma. Quando é muito rápido, não há tempo para adaptação e a clinica é mais exuberante.
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Diagnóstico: 
Exame físico:
1. Inspeção: em grandes derrames tem um abaulamento do hemitórax doente, um aumento dos espaços intercostais, desvios das estruturas do mediastino contra-lateralmente. O doente pode apresentar taquipnéia e uma respiração superficial. Pode se observar também a diminuição da expansibilidade do hemitorax doente. 
2. Palpação: redução ou ausência do murmúrio vesicular. Nós só vamos ter a ausência do MMV, quando for um derrame de grande tamanho. Se for um derrame pequeno, eu posso ter somente uma redução desse murmúrio. 
3. Percussão: macicez ou submacicez. 
4. Ausculta: redução ou abolição do MMV, dependendo do tamanho do derrame.
Hemograma: elevação da concentração de proteína no organismo.
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Tratamento: cateter ou dreno torácico para aspirar líquido, toracocentese (aspiração por agulha), tratar infecção.
Fisioterapia: expansão pulmonar (EPAP, VNI)
	
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Radiografia:
Os derrames pleurais livres seguem o efeito da gravidade e a pressão pleural menos negativa no ápice, de modo que se acumulam nas porções pendentes do espaço pleural. Na maioria dos casos, o aumento do volume do líquido pleural escorre para os seios costofrênicos e assume características típicas na radiografia de tórax. Com isso, ocorre opacificação do limite superior dos seios costofrênicos, o que é chamado de Sinal do menisco ou Parábola de Damoiseau. Em geral, a radiografia na incidência posteroanterior é capaz de detectar derrames pleurais a partir de 200mL, enquanto a incidência em perfil é mais sensível e detecta derrames a partir de 50mL.
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Pequenos derrames não são identificados em PA, por isso, sempre fazer perfil, pois pequenas quantidades vão se acumular na parte mais baixa, que no PA, vai ficar “escondida” atrás do fígado e vísceras de grandes densidades. Em PA confunde, mas em perfil, se vê com mais facilidade pequenas obliterações do seio costofrênico. Observa-se uma elevação e alteração da conformação do diafragma, obliteração do seio costofrênico posterior e lateral, opacificação progressiva, imagem em parábola (concavidade para cima) – Curva de Damoseau. Às vezes pode se observar apenas uma elevação da cúpula diafragmática.
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Nas radiografias em PA, vemos dois pacientes com derrame pleural à esquerda, com sinal da “parábola de damoiseau”
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Radiografia demonstrando derrame pleural à direita, com opacificação da fissura pulmonar (setas).
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Derrame pleural visto na incidência em decúbito lateral. O líquido acaba se depositando na região pendente, facilitando a sua identificação.
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Radiografia mostrando seis costofrênicos
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Na radiografia, vemos uma imagem ovalada, bem delimitada, na topografia da fissura oblíqua direita. Pode ocorrer de os derrames se acumularem nas fissuras pulmonares (derrames fissurais), que pode simular massas pulmonares.
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Radiografia em PA mostrando um derrame pleural maciço com deslocamento do mediastino
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Formas atípicas de um derrame pleural no qual se observa fissura e subpulmonar.
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Mostra de procedimento para estimar o volume de um derrame pleural
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Referências bibliográficas:
Filho LOA, et al. Pneumotórax. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S212-S216;
Cipriano GF, Dessote LU. Drenagem Pleural. Medicina (Ribeirão Preto) 2011;44(1): 70-8;
BTS Pleural Disease Guideline 2010.
Herring, 2015/De Lacey, Berman, e Morley, 2008.
Radiology Key, 2016. 
Colégio Brasileira De Radiologia, 2016.