Manejo das Vias Aéreas

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Maria Eduarda de Alencar – Odontologia 2019.2 
Manejo das Vias Aéreas 
Introdução 
- O acesso as vias aéreas tem prioridade sobre 
todos os outros aspectos da reanimação em 
quase todos os pacientes graves; 
→ Anatomia 
- Estruturas: Cavidade nasal, cavidade oral, 
faringe – se divide em nasofaringe, orofaringe e 
hipofaringe (na sua frente encontra-se a epiglote, 
cartilagem que controla a abertura e o fechamento 
da via aérea) – laringe, traqueia; 
 
!!! Cavidade Nasal 
- Suprimento Arterial: Artéria oftálmica – ramos 
etmoidais anterior e posterior – artéria maxilar – 
artéria esfenopalatina e artéria palatina maior – 
artéria facial – ramos labiais superior e nasal 
lateral – plexo de Kiesselbach – zona 
extremamente vascularizada, onde todas as 
artérias confluem, localizado na região anterior do 
septo nasal; 
 
- Das narinas até a nasofaringe tem-se uma 
região de, aproximadamente, 10-14 cm – esse 
conhecimento é necessário para seleção do 
dispositivo ideal de acesso; 
- Inervação: O nervo trigêmeo é o responsável 
primário, atuando através dos seus ramos → 
Nervo oftálmico (V1), - nervo etmoidal anterior e 
posterior – e nervo maxilar (V2) – gânglio 
esfenopalatino; 
 
!!! Faringe 
- Vai da base do crânio até a cartilagem cricoide – 
limite anterior – e C6 – limite posterior. Tem uma 
extensão de, aproximadamente, 12-15 cm; 
- Divisão: Nasofaringe – posterior ao nariz, vai do 
final dos cornetos e septo até o palato mole – 
orofaringe – posterior à cavidade oral, inicia no 
palato mole e vai até a porção superior da epiglote 
– laringofaringe ou hipofaringe – posterior à 
laringe, inicia na porção superior da epiglote e vai 
até a cartilagem cricoide-4°-6° vértebra cervical; 
!!! Laringe 
- Vai da vértebra C3 até a C6. Seus limites são → 
borda superior da epiglote, prega entre as duas 
aritenoides – limite lateral – e pregas ariepiglóticas 
– limite anterior; 
- É formada por nove cartilagens: epiglote, 
tireoide e cricoide – únicas – aritenoides, 
corniculadas e cuneiformes – bilaterais; 
 
- Membrana Cricotireóidea: Tem forma de 
trapézio, é menor em mulheres, sua largura vai de 
27-32 mm e sua altura de 5-15 cm. Essa 
membrana localiza-se entre as cartilagens 
cricoide e tireoide e é importante no acesso as 
vias aéreas através da cricotireostomia → 
incisão de emergência para garantir a via aérea 
do paciente durante certas situações de 
emergência, principalmente fora do hospital – no 
ambiente hospitalar opta-se pela traqueostomia ou 
intubação, normalmente. 
 
Acesso as Vias Aéreas 
- Antes de tudo, o socorrista deve fazer a avaliação 
do paciente – protocolo ABCDE; 
- Existem indicações de acesso as vias aéreas, 
dentre elas encontra-se → permeabilizar, proteger 
contra broncoaspiração e ventilar. Isso é obtido 
através de manobras; 
→ Permeabilização de Via Aérea (A) 
- O tecido mole – palato mole e lingua – tende a 
cair para a região posterior, sobre a via aérea, 
bloqueando a passagem de ar. Através de 
manobras manuais, o socorrista pode reverter 
isso, permeabilizando as vias aéreas; 
!!! Manobras Manuais 
- Chin Lift – Elevação do Mento: O socorrista 
coloca uma de suas mãos na frente da vítima – 
na cabeça – e a utiliza para inclinar a cabeça 
para trás. Os dedos de outra mão são 
colocados no queixo – mento – da vítima e são 
utilizados para deslocar a mandíbula para cima 
e para a frente. Esta manobra não deve ser 
utilizada na suspeita de lesão cervical; 
 
- Jaw Trust: Indicada no caso de suspeita de 
lesão cervical servindo como alternativa para a 
manobra chin lift – embora existam trabalhos 
mostrando semelhança entre elas. O socorrista se 
posiciona atrás da vítima ou ao seu lado, 
mantendo a imobilização da cabeça e do 
pescoço, utilizando o quarto e o quinto dedo de 
sua mão para colocar a mandíbula para cima e, 
com os polegares, mantém a boca do paciente 
aberta; 
 
- Abertura de Boca: Utilizada somente em casos 
de vítima inconsciente. O socorrista coloca o 
polegar nos incisivos superiores da vítima e o 
indicador nos inferiores, fazendo um movimento 
de abertura em tesoura com esses dedos; 
 
- Posição Lateral de Segurança: Essa posição 
impede a queda da língua e permite que o 
vômito, sangue e secreções, saiam pela boca 
sem obstruir as vias aéreas, sendo muito utilizada 
em pacientes inconscientes. O socorrista deve 
ajoelhar-se próximo da vítima do mesmo lado 
para a qual vai virá-la, logo após, deve estender 
o braço da vítima perpendicular ao corpo, 
pegar a mão contralateral dela e colocar sobre 
a palma de sua mão pressionando levemente o 
rosto – hiperestentendo a cabeça do paciente 
para melhorar ainda mais a saída de conteúdo 
líquido – e por fim, deve segurar a vítima pela 
região posterior ao joelho com a outra mão e 
puxar para o seu lado; 
 
- Remoção de Corpo Estranho: Se o paciente 
estiver consciente pode-se utilizar a manobra de 
Heimlich → O socorrista se posiciona atrás da 
vítima e com as duas mãos colocadas na altura 
inferior do esterno – em pessoas obesas e 
mulheres grávidas essas compressões são a 
nível de tórax – faz compressões em forma de 
J, para traz e para cima. Em bebês, há uma 
alteração, primeiramente o socorrista coloca ele 
apoiado sobre a perna, com a barriga voltada 
para baixo e a cabeça mais baixa que o restante 
do corpo, e faz-se cinco batidas leves nas 
costas, entre as escápulas, utilizando a região 
hipotênar, sempre mantendo a boca dele 
aberta, logo depois ele vira o bebê de barriga 
para cima e realiza cinco compressões 
torácicas com os dedos indicador e médio, 
sempre mantendo a cabeça mais baixa que o 
resto do corpo e repetindo isso até que o bebê 
desengasgue ou que o socorro chegue. Em 
vítima inconsciente, o que se pode fazer é abrir 
a boca dela e tentar retirar o corpo estranho; 
 
 
→ Ventilação e Oxigenação (B) 
- É nessa etapa que o socorrista irá fornecer 
oxigênio a vítima e para isso existem alguns 
equipamentos básicos: cânula orofaríngea, cânula 
nasofaríngea, cânula de aspiração. Eles irão 
manter as vias aéreas permeáveis, reduzir o 
trabalho do socorrista e liberar suas mãos para 
outras tarefas essenciais; 
!!! Equipamentos Básicos 
- Cânula Orofaríngea: Também chamada de 
cânula de guedel, serve para evitar a queda da 
língua. Só pode ser usada em pacientes 
inconscientes – se usada em um paciente 
consciente ele pode vomitar e aspirar esse 
conteúdo gástrico para dentro da via aérea – e 
com ausência de reflexo de proteção da via 
aérea. A cânula deve ser adequada às 
dimensões da vítima – essa medida pode ser 
feita usando como parâmetro a distância da 
cavidade oral até o ramo da mandíbula. Sua 
introdução deve ser feita com o lado côncavo 
para cima, efetuando uma rotação de 180°, 
quando a extremidade distal atingir o palato 
mole – em crianças e recém nascidos esse 
protocolo não é feito, pois o palato é muito frágil e 
pode ser provocada uma lesão; 
 
- Cânula Nasofaríngea: É introduzida na região 
do nariz. O seu tamanho ideal deve ir do ângulo 
da mandíbula a narina. Ela está indicada em 
pacientes com trismo e está contraindicado em 
pacientes com trauma facial ou de crânio – pois 
ela pode acidentalmente ser introduzida no crânio; 
 
- Cânula de Aspiração: Tem como finalidade a 
remoção de sangue, vômito e de outros 
materiais. As rígidas são mais úteis para 
aspiração de matéria particulada, sendo os 
melhores para a urgência; 
 
!!! Equipamentos Avançados 
- Além dos equipamentos básicos há também os 
equipamentos avançados, que nada mais são 
do que dispositivos que promovem o suporte 
de O2 → Cateter de O2, máscaras, combitube, 
máscara laríngea e tubo endotraqueal; 
- Cateter de O2: É adaptado na região do nariz do 
paciente de maneira fácil, é um equipamento 
barato, fornece oxigênio a baixo fluxo, no 
máximo 5 L por minuto, é utilizado nos casos 
menos graves e cada litro aumenta cerca de 3-
4% fração inspirada de oxigênio de O2; 
 
- Máscara de Venturi: Utilizada para pacientes 
com necessidade de precisa– específica – de 
FiO2 – fração inspirada de oxigênio O2 – fornece 
O2 em alto fluxo, 3-15 L/min. A FiO2 precisa 
depende da cor → laranja = 50%, rosa = 40%, 
verde = 35%, branco = 31%, amarelo = 28%, azul 
= 24%; 
 
OBS.: Não são todos os pacientes que podem 
receber O2 em alto fluxo em qualquer quantidade, 
pois eles podem reter esse O2, para eles, é 
importante se saber exata PO2 que está sendo 
fornecida. 
- Máscara Não Reinalante: Fornece O2 em alto 
fluxo. Ela permite a entrada de oxigênio na via 
aérea e ao mesmo tempo impede que o CO2 
seja aspirado – as válvulas presentes na máscara 
vão se abrir quando o paciente expira, permitindo 
a saída do CO2, no momento da inspiração a 
válvula de fecha, não permitindo entrada de ar do 
meio externo – o paciente aspira oxigênio a 
100%. Utilizada em pacientes com hipoxemia 
grave; 
 
- Bolsa-Válvula-Máscara (Ambu): Fornece O2 
em alto fluxo, utilizado na ventilação de 
pacientes sem drive respiratório – que não 
conseguem respirar por conta própria. O 
socorrista deve segurar o ambu, com o dedo 
indicador e o polegar, de forma que ele fique 
totalmente vedado no rosto do paciente, 
mantendo os outros dedos na base da mandíbula 
do paciente, suspendendo a cabeça do 
paciente; 
 
- Ventilação Não Invasiva (VNI): Realiza 
ventilação com pressão positiva, em paciente 
consciente, mas com respiração deficiente – 
em quadros como, doença pulmonar obstrutiva 
crônica, insuficiência cardíaca congestiva e 
insuficiência respiratória hipoxêmica. Se o 
paciente precisa de ventilação invasiva – 
intubação – não se deve perder tempo com a 
VNI; 
 
- Combitube: Pode ser usado em situações de 
emergência. Indicado na manutenção das vias 
aéreas e ventilação de pacientes arreativos – 
sem resposta – e com respiração deficiente. Ele 
tem duas luzes e dois balonetes, A primeira luz 
funciona como um obturador de esôfago, 
terminado em orifícios laterais acima de um 
balonete situado no terço superior do 
combitubo, o balonete superior se destina a 
enviar escapamento de ar pela orofaringe 
quando o tubo é posicionado no esôfago. A 
segunda luz funciona como um conduto de ar 
para os pulmões, caso o tubo seja introduzido na 
traqueia, ela termina na extremidade distal do 
combitubo. Para saber se o tubo foi introduzido no 
esôfago ou na traqueia o profissional deve fazer a 
ausculta e observar a expansão torácica; 
 
OBS.: Vantagens do combitube → É um 
equipamento que permite que vários profissionais 
da saúde, não só médicos, ventilem um paciente 
através da bolsa, com eficácia, utilizando apenas 
uma das mãos, protege a via aérea do paciente da 
broncoaspiração maciça, dá segurança e sua 
introdução é fácil, não é necessária a manipulação 
da coluna cervical e permite a ventilação, não 
importando se o tubo é introduzido no esôfago ou 
na traqueia. Embora tenha muitas vantagens, na 
prática ele não é muito utilizado, normalmente 
faz-se o uso de máscara laríngea, ambu ou é 
intubado. 
- Máscara Laríngea: É um dispositivo supra-
glótico das vias aéreas, dispensando o uso do 
laringoscópio. Quando corretamente posicionada, 
a face convexa posterior da máscara laríngea 
estará em contato com a parede da faringe e a 
anterior sobreposta as estruturas supra-
glóticas – laringe – de forma a permitir a 
ventilação. Sua ponta se aloja sobre esfíncter 
esofagiano superior. Para introduzir a máscara, o 
profissional deve verificar a transparência do 
tubo à integridade do manguito pneumático e 
testar a válvula de retenção – se ela apresentar 
vazamento e não se mantiver desinflada não deve 
ser utilizada. Após isso, deve ser feita a limpeza 
do manguito contra uma superfície plana, 
mantendo suas bordas lisas e com um formato 
uniforme, seguida da lubrificação a face 
posterior da máscara, para facilitar seu 
deslizamento contra o palato e a curvatura 
posterior da faringe... 
 
... Indicações da máscara laríngea → Parada 
cardiorrespiratória, apneia e insuficiência 
respiratória, ventilação sob pressão positiva 
por poucas horas em cirurgias eletivas, no 
suporte básico de vida em adultos como 
alternativa ao ambu – é a primeira escolha para 
assegurar via aérea para reanimadores que não 
estão treinados para intubação traqueal – no 
suporte avançado de vida em adultos, como 
dispositivo aceitável e possivelmente útil nos 
casos de intubação traqueal difícil, no suporte 
avançado da vida em pediatria, como alternativa 
quando não se consegue entubar e/ou ventilar e 
em vias aéreas difíceis. 
OBS.: Na área da cirurgia bucomaxilofacial a 
máscara laríngea é utilizada, mas ela acaba não 
sendo muito prática, principalmente em situações 
de traumas, pois não tem como se realizar 
procedimentos a nível de cavidade oral se o 
paciente estiver utilizando-a. 
- Tubo Endotraqueal: Utilizado na intubação 
endotraqueal. É um método de controle definitivo 
da via aérea, de escolha para assegurar a 
ventilação pulmonar adequada sem distensão 
gástrica ou risco de broncoaspiração, permitindo a 
ventilação sob pressão positiva. Existem vários 
tipos de tubo, dentre eles o tradicional, o 
aramado – ele não dobra, sendo usado para 
intubações submentonianas, por exemplo – e o 
polar norte – ele já possui uma dobra, se 
encaixando no nariz. A colocação errada do tubo 
no esôfago gera má ventilação e induz o vômito, 
essa falta de ventilação gera aumento da 
pressão intracraniana, hipoxemia e arritmias, 
por isso é importante se fazer o procedimento da 
melhor forma possível – pode haver a perda da 
habilidade se não for praticada. Para que a 
intubação seja feita de forma adequada é 
necessário seguir algumas etapas → analgesia – 
geralmente é feita com opióides (fentanil 100 a 
250 μg) e lidocaína 1,0 a 1,5 mg/Kg (antiarrítmico 
e diminui a irritação das vias aéreas) – sedação – 
promove a hipnose, fazendo com que o paciente 
esteja anestesiado, o proporfol é o agente indutor 
endovenoso de preferência, já que produz a 
hipnose rapidamente, atenua os reflexos laríngeos 
e tem efeito fugaz, ou seja, se a administração 
dele é interrompida o paciente retorna 
rapidamente, mas existem outros fármacos, como 
o etomidato – relaxamento – produzido por 
bloqueadores neuromusculares, sendo a 
succinilcolina o mais usado por seu efeito rápido e 
fugaz... 
 
 
... Após essas etapas faz-se a pré-oxigenação, é 
feita a hiperoxigenação do paciente com FiO2 
de 100% por 3-5 min. Com isso, consegue-se 
uma apneia de 3-5 min antes que a saturação 
de oxigênio caia para < 90%, sem ventilar o 
paciente... 
 
... É feita então a introdução do laringoscópio 
do lado esquerdo, utilizando a mão esquerda, 
pela rima labial direita, deslocando a língua para 
a esquerda, logo após o profissional traciona o 
laringoscópio para cima e para frente, 
posicionando-o na valécula – região em forma 
de V na base da língua – e afastando a língua 
para frente e para cima, sendo possível a 
visualização das cordas vocais do paciente, por 
onde o profissional introduz o tubo – 7,5-9,5 
para homens e 7,0-8,5 para mulheres – até que a 
borda proximal do cuff ultrapasse elas, 
chegando lá ele infla o cuff – para que não entre 
corpo estrando na traqueia e que o tubo fique 
fixado – acopla o ambu e insufla, fazendo 
depois a ausculta, verificando que está tudo certo 
é feita então a fixação do tubo. O paciente no 
momento da intubação deve estar em decúbito 
dorsal com 30° de inclinação no dorso, em 
posição de “sniff” ou “farejador” – é utilizado um 
coxim na região occipital + hiperextensão do 
pescoço, se não houver contraindicação para tal 
– dessa forma, os eixos oral, laríngeo e faríngeo 
do paciente estarão alinhados; 
 
OBS.: Classificação de Mallampati → Classe 1 
– tonsilas, úvula e palato mole totalmente visíveis 
– classe 2 – palato duro e mole, parte superior das 
tonsilas e úvula visíveis – classe 3 – palato mole 
e duro e base da úvula visíveis – classe 4 – 
apenas o palato duro visível. Quanto maior for o 
número da classe, mais difícil é a intubação... 
 
... Além dessa complicação,pacientes com 
pescoço curto – distância tiromentual menor que 
6 cm – pouca abertura de boca, protusão 
dentária, extensão limitada do pescoço e 
obesidade também são considerados difíceis de 
intubar. Quando não é possível a intubação 
endotraqueal pode-se optar pela traqueostomia 
ou a cricotireoidostomia. 
OBS.: Complicações → Intubação esofagiana, 
perfuração do esôfago, lesão da glote, lesão de 
tonsila, isquemia da traqueia, broncoaspiração, 
hipoxemia, trauma oral, traumatismo dentário, 
entre outras.