Como realizar o desmame da Ventilação Mecânica - CUREM

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14/08/2022 08:35 Como realizar o desmame da Ventilação Mecânica - CUREM
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O suporte ventilatório é um recurso utilizado de maneira corriqueira nos hospitais para
pacientes com diversas patologias, desde comprometimento pulmonar, cardiovascular,
neurológico, cirurgias de grande porte dentre outros. De maneira geral, a interrupção
da ventilação mecânica deve ser considerada desde o dia da intubação, embora nem
sempre seja possível ser atingida tão precocemente. Idealmente os pacientes em
ventilação mecânica devem ser avaliados diariamente com relação à possibilidade de
retirada do suporte ventilatório através de checklists que contemplem a existência de
condições para a interrupção da ventilação mecânica.
Conceitos
O termo “desmame” refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a
espontânea naqueles pacientes que fizeram uso deste recurso por mais de 24 horas.
Infelizmente esse termo, apesar de consagrado pelo uso, fornece a ideia de retirada
lenta e gradual da ventilação mecânica, e não a completa interrupção do suporte
ventilatório. Por isso, alguns autores sugerem o termo “liberação” ou invés de
“desmame”.
Extubação é a retirada do tubo endotraqueal, isto é, da via aérea artificial. Dependendo
do tempo que o paciente permanece fora da ventilação mecânica, fala-se em sucesso
��48 horas) ou fracasso ��48 horas) na extubação. Nos pacientes em ventilação
mecânica prolongada, isto é, aqueles com dependência de suporte ventilatório por mais
de 21 dias, o sucesso do desmame é alcançado quando se está fora da ventilação
mecânica por mais de 7 dias.
TERAPIA INTENSIVA
Como realizar o desmame da Ventilação
Mecânica
POR CUREM ·  TEMPO DE LEITURA: 6 MINUTOS
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De acordo com a dificuldade para tolerar a ventilação espontânea, o desmame é
classificado em:
Simples: se a retirada ocorre no primeiro teste de respiração espontânea �TRE�.
Difícil: se a retirada se dá em até 3 TRE, ou em até 7 dias após o primeiro TRE.
Prolongado: o paciente falha em mais de 3  TRE ou necessita de mais de 7 dias
após o primeiro TRE.
Condições para Desmame
 Uma vez que a doença que motivou a necessidade do suporte ventilatório já se encontra
resolvida ou sob controle, deve-se considerar a possibilidade de iniciar o processo de
desmame. Para isso, as seguintes condições devem ser observadas:
 Estabilidade hemodinâmica (sem aminas vasoativas ou em uso de baixas doses
dessa medicação; boa perfusão tecidual; ausência de insuficiência coronariana
descompensada ou arritmias com repercussão hemodinâmica);
 Adequada troca gasosa �PaO2 ≥ 60mmHg; FiO2 ≤ 0,4; Relação PaO2/FiO2 > 200 e
PEEP ≤ 5�8 cmH2O�;
 Paciente com drive respiratório presente, ou seja, é capaz de iniciar esforços
respiratórios;
Nível de consciência adequado �Escala de RASS de 0 a �2, ou próximo do basal do
paciente);
Ausência de distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos acentuados e com
repercussão clínica.
Protocolo de Desmame da Ventilação Mecânica
Para a realização do Teste de Respiração Espontânea �TRE� o paciente deve ser
desconectado da ventilação mecânica por um período mínimo ideal de 30 minutos, mas
não superior a 120 minutos. Nesse intervalo, o paciente é conectado a um tubo T com
uma fonte de oxigênio suplementar (paciente desconectado do ventilador) ou é feito
ajuste do ventilador para o modo de pressão de suporte �PSV�, com valores de 5�7
cmH2O.
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Durante todo o teste o paciente deve ser observado de perto com o objetivo de detectar
precocemente sinais de intolerância ou falência (tabela 1�. É considerado sucesso no TRE
pacientes que mantiveram padrão respiratório, troca gasosa, estabilidade hemodinâmica
e conforto satisfatórios.
Fala-se em sucesso na interrupção da ventilação mecânica quando o paciente tem um
TRE bem sucedido. Esses pacientes devem ser avaliados quanto à indicação de
extubação. Alguns fatores importantes devem ser considerados tais como:
Capacidade de proteção de vias aéreas;
Quantidade de secreções em vias aéreas;
Tosse eficaz;
Nível de consciência;
Para aqueles pacientes considerados de alto risco para estridor laríngeo pós extubação
(intubação traumática, intubação por período superior a 6 dias, tubo endotraqueal
Figura 1: Desenho esquemático representativo da dinâmica do teste de respiração espontânea (TRE) feito em
pacientes candidatos ao desmame da ventilação mecânica.
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calibroso, sexo feminino, reintubação após extubação não programada), é recomendada
a realização do teste do balonete, conforme explicação na tabela 2.
 Caso o teste do balonete seja positivo para edema de vias aéreas mas o paciente está
apto para a extubação, parece haver benefício na administração de corticosteróides pelo
menos 4 horas antes da extubação.
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Nos casos de interrupção do TRE por qualquer motivo dos citados acima, o paciente é
reconectado ao ventilador com os mesmos parâmetros em uso anteriormente,
objetivando repouso da musculatura por período mínimo de 24h. Possíveis causas para
essa falência devem sempre ser perseguidas e tratadas, visando  condições de realizar
TRE diariamente até o sucesso na extubação.
Para aqueles pacientes que passaram no TRE, foram extubados, mas apresentaram
sinais de falência respiratória, a recomendação é que sejam reintubados o quanto antes.
Deve-se fazer uma análise dos possíveis fatores precipitantes do insucesso, tratá-los e
avaliar novo TRE o mais breve possível.
Uso de Ventilação Não Invasiva (VNI)
Após a retirada da ventilação mecânica,em alguns casos específicos, o paciente pode
ser beneficiado com o uso de ventilação não invasiva �VNI�. De acordo com o momento
que ela é realizada e com o tipo de paciente, a VNI pode ser classificada em:
Figura 2: Observe na imagem de monitor de ventilador mecânico, no canto inferior direito, circundado de
vermelho, o volume corrente inspirado (VTi) e o volume corrente expirado (VTe) demonstrando que não existe
vazamento.
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VNI Facilitadora:  é aquela que é realizada para facilitar a retirada de pacientes da
ventilação mecânica, mesmo quando estes não foram bem sucedidos no TRE. O
exemplo clássico de pacientes que se beneficiam deste procedimento são aqueles
portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica �DPOC�, especialmente se
retentores de gás carbônico �CO2� ��45 mmHg).
VNI Preventiva:  é aquela que é realizada nos pacientes que passam no TRE, mas
que possuem alto risco de reintubação. Fazem parte desse grupo de pacientes:
Hipercápnicos �PaCO2�45mmHg); 
Idosos;
Obesos;
Portadores de insuficiência cardíaca (especialmente se essa foi a causa da
falência respiratória); 
Portadores de secreção copiosa em vias aéreas;
Período maior que 72 horas de ventilação mecânica;
Mais de uma falência consecutiva no desmame.
VNI Curativa: é aquela que é realizada nos pacientes que apresentam sinais de
falência respiratória, na tentativa de evitar a reintubação. De maneira geral está
contraindicada por não haver benefícios comprovados na literatura, com exceção
de pacientes cirúrgicos. Esse procedimento não deve nunca retardar a reintubação
do paciente!
Desmame Prolongado
Apesar de todo esforço na tentativa de retirada precoce dos pacientes da ventilação
mecânica, em uma porcentagem de pacientes esse objetivo não será atingido da maneira
desejada. Nesse grupo está recomendada a realização de traqueostomia de modo geral
em torno do 14º dia de ventilação mecânica, ou antes, naqueles pacientes com previsão
de suporte ventilatório prolongado.
As causas da falência respiratória podem incluir a própria doença de base (por exemplo:
DPOC fase terminal), distúrbios endocrinológicos, eletrolíticos, nutricionais, musculares
dentre outros. Após a estabilização destas condições, é recomendado que esses
pacientes sejam colocados em TRE diariamente, com uso da peça T, com aumento
progressivo no tempo. Caso haja intolerância ao teste, serão reconectados à ventilação
mecânica para descanso não inferior à 24 horas.
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Referências
1� Barbar, Carmen Sílvia Valente et al . Recomendações brasileiras de ventilação
mecânica 2013. Parte I. Rev. bras. ter. intensiva,  São Paulo ,  v. 26, n. 2, p. 89�121,  June 
2014. http://dx.doi.org/10.5935/0103�507X.20140017.
2� Barbas, Carmen Sílvia Valente et al . Recomendações brasileiras de ventilação
mecânica 2013. Parte 2. Rev. bras. ter. intensiva,  São Paulo ,  v. 26, n. 3, p. 215�239, 
Sept.  2014. http://dx.doi.org/10.5935/0103�507X.20140034.
3� Goldwasser R, Farias A, Freitas EE,et al. Desmame e interrupção da ventilação
mecânica. In: Carvalho CR, coordinator. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J
Bras Pneumol. 2007;33�Suppl 2S��S128�S136
4� McConville ,John F., Kress, John P. Weaning Patients from the Ventilator. N Engl J Med
2012;367�2233�9.
5� Schmidt, Gregory A., et al. Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill
Adults. CHEST 2017; 151�1��160�165
Ventilação Mecânica
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