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Rany da Silva Araujo - RESUMO de Anestesiologia – 2019.1 Avaliação pré-anestésica Considerações sobre o procedimento anestésico: Deve-se utilizar o método anestésico mais seguro possível. Algumas vezes é melhor esperar o animal melhorar de algum comprometimento que o animal tenha antes de realizar o procedimento cirúrgico. Exame clínico Todo anestesista deve saber fazer um bom exame clínico, porque ele deve saber avaliar todos os fatores relacionados ao animal para realizar o procedimento mais apropriado. Qualidade e segurança Fatores inerentes à idade, sexo, raça. Condição clínica Medicações concomitantes Preparo técnico Equipamentos disponíveis Definir o protocolo anestésico A anamnese e o exame físico definem a escolha e a dosagem do anestésico a ser empregado. Fatores de risco na anestesia Idade – principalmente os extremos de idade Tipo de cirúrgica - existem cirurgias mais ou menos cruentas (“ensanguentada”). Decúbito – o decúbito pode dificultar a expansão para o animal respirar Fármacos de escolha Duração da anestesia: quanto maior o tempo de anestesia, maior o tempo de influencia sobre a homeostase do animal. Identificação do paciente: Nome, espécie, raça, sexo, idade e peso. Anamnese Tipo de procedimento cirúrgico: eletivo ou emergencial. Duração e gravidade da doença Sinais de doenças concomitantes: diarreia, vômito, convulsão, prostração, hemorragia, tosse, cansaço, entre outros. Nível de atividade Alimentação e alimentos recentes: O animal deve estar de jejum, porque o alimento pode fermentar devido a baixa motilidade ou pelo relaxamento do cárdia, o alimento pode voltar. Por isso pede-se jejum sólido de 6 a 8 horas. Não se pede mais jejum de água, porque o estomago demora meia hora para esvaziar da água, sendo assim não há necessidade de solicitá-lo, pois diminuiria a hidratação do animal. Administração de medicamentos Anestesias anteriores e reações Histórico de doenças prévias Exame clínico Condição geral: observar presença de caquexia, obesidade, ascite, gestação, hidratação, temperamento e aferir a temperatura. Cardiovascular: observar frequência cardíaca, ritmo, qualidade pulso, tempo de preenchimento capilar e realizar a auscultação cardíaca. Pulmonar: observar frequência de 15 a 25 pequenos animais e de 8 a 20 em grandes animais, coloração mucosas, realizar a auscultação e presença de obstrução das vias. Hepática: observar presença de icterícia, coagulação, coma e convulsões. Renal: observar presença de vômitos, oligúria, anúria, poliúria e polidipsia. Gastrointestinal: observar presença de diarreia, distensão, vômito e auscultação. Sistema nervoso: presença de agressividade, depressão, convulsão e inconsciência. Metabólico ou endócrino: observar a temperatura, perda de pelos, diabetes, hipo ou hiperadrenocorticismo e problemas relacionados a tireoide. Tegumento: observar hidratação, presença de neoplasias, parasitas, queimaduras, traumatismos, enfisema subcutâneo. Musculoesquelético: observar a massa muscular, fraqueza e tremores (eletrólitos). Exames laboratoriais O padrão de exames laboratoriais varia conforme a idade e a patologia. No geral, inclui: Hematócrito (Ht), Hemoglobina (Hb), Proteínas totais (Ptn T). Hemograma, uréia, creatinina, ALT, AST, bilirrubina. Na, K, Cl, Ca Albumina Radiografia tórax, ultrassom, ECG. A partir da anamnese e do exame clínico, pode-se pedir exames adicionais complementares. Por exemplo, para todo cachorro a partir de sete anos, devem ser feitos o raio x do tórax e o eletrocardiograma. Questão de prova: Qual a relevância para o anestesista de um resultado de hematócrito e proteínas totais abaixo dos limites esperados para a espécie? R.: O menor número de hemácias circulantes determina menor circulação de O2 carreando menos quantidade que pode ser necessária para o metabolismo tecidual. Hipoxemia -> hipóxia tecidual. A menor quantidade de proteínas pode determinar maior quantidade de fármacos livres, devendo sua dose ser diminuída para evitar overdose. Classificação ASA A classificação em ASA padroniza esse risco anestésico. ASA I – normal, sem doença sistêmica. Exemplo: castrações eletivas ASA II – doença sistêmica leve, sem limitação funcional. Exemplo: tumor de pele, fratura sem complicação, hérnias sem complicação, criptorquiectomia, infecção localizada, neonato, geriátrico, gestante ou obeso. ASA III – doença sistêmica grave que limita a atividade, mas não é incapacitante. Exemplo: febre, desidratação, anemia, caquexia ou hipovolemia moderada. ASA IV – doença incapacitante de ameaça constante a vida Exemplo: uremia, toxemia, desidratação grave com hipovolemia, anemia ou cardiopata descompensado. ASA V – moribundo, pouca expectativa de vida, com ou sem cirurgia. Exemplo: choque, infecção ou câncer terminal, politraumatizado. E – identifica a cirurgia como emergência Preparo pré anestésico Jejum alimentar: diminui a incidência de regurgitação, melhorar a ventilação facilitar a manipulação visceral. Cães, gatos e equinos: 12 horas. Ruminantes: 24 a 72 horas Em caso de emergência, não é possível realizar jejum alimentar. Em caso de animais diabéticos, o ideal é diminuir o tempo de jejum e/ou a quantidade de comida. Em neonatos, aves e pequenos mamíferos não se faz jejum, porque esses animais, porque esses animais mobilizam rapidamente seus estoques de glicogênio. Via de acesso patente Pode-se usar a veia cefálica ou a jugular quando não for possível a utilizar a veia cefálica. Estabilização do paciente Hidratação Anemia, hipoprotinemia Eletrólitos Disfunções cardíacas Distúrbios respiratórios: Obstruções de vias aéreas superiores, pneumotórax, hemotórax, hérnia diafragmática, distensão abdominal – pré-oxigenação na máscara ou traqueostomia. Disfunção renal Temperatura: Alguns fármacos não fazem efeito em um animal hipotérmico. Preparo para o procedimento cirúrgico Pode ser feito antes ou depois da MPA Tricotomia Lavar a boca e as patas Tirar ferraduras Descomprimir (Ex: retirada de gás) Vias de acesso Fluidoterapia Também deve ser considerada como uma forma de medicação, pois altera os parâmetros do animal e pode levar patógenos para seu organismo. Deve ser feita de forma consciente para não comprometer o animal, ou seja, não deve ser feita abaixo do necessário ou exageradamente. Para anestesia: Cão: 5 a 10 ml/kg/h (total: 80 a 90 ml/h) Gato: 2 a 5 ml/kg/h (total: 50 a 60 ml/h) Exemplo 1: Para anestesiar um cão de 10 kg, deve-se avaliar o turgor cutâneo e o tempo de preenchimento capilar (TPC) e avaliar a provável perda sanguínea durante a cirurgia. Nesse caso, o animal veio fazer uma OSH (cirurgia menos cruenta), pode-se fazer a fluidoterapia de 5 ml/kg/hora: Para calcular o volume em ml a serem administrados em uma hora (ml/H), devemos calcular fluidoterapia proporcional ao peso do animal. 5 ml/kg/h 5 ml/h - 1 kg X ml/h - 10 kg 50 ml/h Transformando de hora para minutos, tem-se: Se 50 ml em 1h é o mesmo que 50 ml em 60 minutos, podemos dividir 50 ml por 60 minutos para obter o volume administrado em um minuto. 50 / 60 = 0,83 em 1 minuto (0,83 ml/min) Macrogotas: Aproximadamente 20 gotas equivalem a 1 ml – para animais com mais de 5 kg. Microgotas: Aproximadamente 60 gotas equivalem a 1 ml – para animais com menos de 5 kg. Sendo assim, nesse caso utiliza-se macrogotas. Para obtermos quantas gotas devem ser administradas por minuto: 20 gotas/min – 1 ml/min X gotas/min – 0,83 ml/min 16,6 gotas/min Pode-se ainda, simplificar a contagem de gotas, calculando o número de gotas em apenas 15 segundos ao invés de um minuto completo. 16,6 gotas – 60 segundos X gotas – 15 segundos 4,15 gotas Aproximadamente 4 gotas em quinze segundos Exemplo 2: Cãode 10 kg para cirurgia de baço (cirurgia mais cruenta), utilizando a dose de 8 ml /kg/ h. Se o cão apresenta 10 kg, será administrado 80 ml/h. Para converter para minutos: 80 ml – 60 min X ml – 1 min 1,33 ml/min Para saber quantas gotas (macrogotas) precisarão ser administradas por minuto: 20 gotas/min – 1 ml/min X gotas/min – 1,33 ml/min 26,6 gotas/min Pode-se simplificar a contagem de gotas, calculando o número de gotas em 15 segundos: 26,6 gotas – 60 segundos X – 15 segundos 6,65 gotas Aproximadamente 7 gotas em quinze segundos Exemplo 3: gato com 3 kg para OSH (menos cruenta), utilizando 2,5 ml/kg/h de dose de fluidoterapia. Se o animal apresenta 3 kg de peso corporal, o volume da fluidoterapia será de 7,5 ml/h. Para converter em minutos, tem-se: 7,5 ml – 60 minutos X ml – 1 minuto 0,125 ml/min Utilizando microgotas, calcula-se o número de gotas: 60 gotas/min – 1 ml/min X gotas/min – 0,125 ml/min 7,5 gotas/min Pode-se simplificar a contagem de gotas, calculando o número de gotas em 15 segundos: 7,5 gotas – 60 segundos X gotas – 15 segundos 1,875 gotas Aproximadamente 2 gotas em quinze segundos Cálculo de dose de medicação A concentração [ ] pode ser descrita em mg/ml, g/ml ou % (g/100ml). Exemplo: Maxicam pode estar na concentração de 0,2% ou de 2%. Na concentração de 0,2%, ou seja, de 0,2 g/ 100 ml. Passando de gramas para miligramas, tem-se 200mg em 100 ml. Passando de 100 ml para ml, tem-se: 200 mg – 100 ml x mg – 1 ml 2 mg/ml Na concentração de 2%, ou seja, de 2g/100 ml. Passando de gramas para miligramas, tem-se 2000mg em 100 ml. Passando de 100 ml para ml, tem-se: 2000 mg – 100 ml x mg – 1 ml 20 mg/ml Fórmula de volume de medicação Exemplo 1: Administração de morfina para cão de 10 kg. Dose de morfina: 0,1 - 0,5 mg/kg (varia conforme o procedimento que for realizado). Concentração do fármaco [ ] = 10mg/ml. Em caso do procedimento ser realizado em um cão hígido, pode-se optar pela dose de morfina de 0,25 mg/kg. Exemplo 2: Gato de 3 kg Concentração do fármaco [ ] = 10mg/ml Diluição Muitas vezes, o volume de fármaco apresenta um valor muito baixo, para facilitar a administração, pode-se diluir a medicação. Exemplo 1: Diluição na proporção de 1:9 com solução fisiológica. Concentração do fármaco: 10 mg/ml Dilui-se com 0,1 ml de fármaco e adicionando 0,9 ml de solução fisiológica. Assim a concentração do fármaco fica dez vezes menor, passando da concentração de 10 mg/ml para a concentração de 1 mg/ml. Deve-se então calcular o volume de fármaco a ser administrado novamente, alterando a concentração: ml Exemplo 2: Cão de 10 kg e Gato de 3 kg. Dose de Fenantil: 5mcg/kg Concentração do fármaco [ ] = 50 mcg/ml Volume a ser administrado no cão: Volume a ser administrado no gato: Questão de prova: Calcular a dose e a diluição dos seguintes fármacos: Dobutamina, Noreprinefrina e Dopamina para um animal com 10 kg de peso corporal. Dobutamina: Concentração do fármaco [ ] = 250mg/20 ml e sua dose é 5mcg/kg/min. Diluição É necessário realizar a diluição para ter o volume suficiente para realizar a infusão contínua. Um frasco de solução fisiológica, no geral, apresenta 500 ml. Tiramos 20 ml de solução fisiológica do frasco e colocamos 20 ml de Dobutamina. No volume de 500 ml, teremos 250 mg, então a concentração da diluição vai ser: [ ] = = 0,5 mg/ml Convertendo: calculamos quantos mcg estão presentes em um ml da diluição do fármaco. Sabendo-se que 1 mg equivale a 1000 mcg, temos: 1mg – 1000 mcg 0,5 mg – x mcg 500 mcg/ml Volume A ser administrado para utilizar a dose de 5 mcg/kg/min. = 0,1 ml/min Existem dois tipos de equipo: Macrogotas: Aproximadamente 20 gotas equivalem a 1 ml – para animais com mais de 5kg. Microgotas: Aproximadamente 60 gotas equivalem a 1 ml – para animais com menos de 5 kg. Como o animal tem 10kgs, utiliza-se macrogotas. 20 gotas – 1 ml X – 0,1 ml X = 2 gotas Resposta: Então, deverão cair no equipo 2 gotas por minuto ou 120 gotas por hora. Noreprinefina: Concentração do fármaco [ ] 2mg/ml. Volume da ampola: 4 ml. Dose de 0,3 mcg/kg/min. 2 mg – 1ml X mg – 4 ml 8 mg Sendo assim, uma ampola apresenta 8 mg de Noreprinefina. Diluição Tira-se 4 ml de um frasco de solução fisiológica de 500 ml, coloca-se 4 ml de Noreprinefrina no frasco, no volume de 500 ml, teremos 8 mg, então a concentração da diluição vai ser: 8 mg – 500 ml X mg – 1 ml 0,016 mg/ml Convertendo: calculamos quantos mcg estão presentes em um ml da diluição do fármaco. Sabendo-se que 1 mg equivale a 1000 mcg, temos: 1 mg – 1000 mcg 0,016 mg – x mcg 16 mcg/ml Volume A ser administrado para utilizar a dose de 0,3 mcg/kg/min. Existem dois tipos de equipo: Macrogotas: Aproximadamente 20 gotas equivalem a 1 ml – para animais com mais de 5kg. Microgotas: Aproximadamente 60 gotas equivalem a 1 ml – para animais com menos de 5 kg. Como o animal tem 10kgs, utiliza-se macrogotas. 20 gotas – 1 ml X – 0,1875 ml X = 3,75 gotas Resposta: Então, deverão cair no equipo 3,75 (aproximadamente 4) gotas por minuto ou 225 gotas por hora. Dopamina: Concentração do fármaco [ ] = 5mg/ml. Ampola de 10 ml. Dose = 10 mcg/kg/min. Peso do cão = 10 kg. Peso do gato = 3 kg. 5 mg – 1 ml X mg – 10 ml 50 mg em 10 ml (uma ampola) Diluição: É necessário realizar a diluição para ter o volume suficiente para realizar a infusão contínua. Um frasco de solução fisiológica, no geral, apresenta 500 ml. Tiramos 10 ml de solução fisiológica do frasco e colocamos 10 ml de Dopamina. No volume de 500 ml, teremos 50 mg, então a concentração da diluição vai ser: 50 mg – 500 ml X mg – 1 ml 0,1 mg/ml Convertendo: calculamos quantos mcg estão presentes em um ml da diluição do fármaco. Sabendo-se que 1 mg equivale a 1000 mcg, temos: 1 mg – 1000 mcg 0,1 mg – X mcg 100 mcg/ml Volume A ser administrado para utilizar a dose de 10 mcg/kg/min. Volume = 1 ml/min ou 20 gotas/min (equipo macro) Medicamento pré – anestésica (MPA) É uma etapa essencial para o manejo anestésico seguro. Antecede e prepara para a anestesia, seja ela geral, local, dissociativa ou injetável. Objetivos: Auxiliar na contenção do animal, reduzindo o estresse. Facilitar a derrubada do animal Pode ser feita analgesia preventiva, para um procedimento onde já é previsto haver estimulo doloroso. Causar relaxamento muscular Gerar menor requerimento anestésico: A dose necessária do fármaco para gerar anestesia do paciente é menor após a utilização da medicação pré-anestésica que sem o uso da mesma. Sendo assim, tem-se uma minimização do potencial de toxicidade. Facilitar a indução e a recuperação Diminuir a atividade reflexa autonômica ANTICOLINÉRGICOS Parassimpatolítico - inibe o sistema nervoso parassimpático. Por exemplo, a atropina que era utilizada antigamente como medicação pré anestésica, atuando contra os efeitos do tiopental, (diminuição do débito cardíaco). Atualmente é utilizada em situações de emergência envolvendo bradicardia para aumentar a frequência cardíaca. TRANQUILIZANTES - NEUROLÉPTICOS Fenotiazínicos Acepromazina, clorpromazina, levopromazina: promove depressão do sistema reticularativador e bloqueio de receptores dopaminérgicos, adrenérgicos e muscarínicos. o Causa hipotensão por vasodilatação com taquicardia reflexa. o Cães puros, braquicefálicos e boxers são mais sensíveis, deve-se então diminuir a dose a ser utilizada nesses animais. o Causa prolapso peniano nos cavalos o Doses excessivas podem causar efeitos extrapiramidais, principalmente em equinos. o Não apresenta efeito em suínos o Quanto mais agressivo o animal for, maior a concentração de adrenalina circulante e maior o seu efeito hipotensor. o Diminui o hematócrito em até 30% e inibe agregação plaquetária. Questão de prova: Em relação à acepromazina, ( ) cães das raças colies apresentam maior sensibilidade que os cães braquicefálicos, por isso deve ser administrado nos colies metade da dose realizada nas demais espécies (como SRD). ( x ) não deve ser administrada em animais hipotensos e anêmicos. ( ) é um agonista alfa-dois adrenérgico muito utilizado como tranquilizantes em equinos. ( ) Todas as respostas anteriores estão corretas. Butirofenonas Droperidol, azaperone: efeito similar aos fenotiazínicos. o Apresenta efeito em suínos SEDATIVOS Agonista alfa 2 Xilazina, detomidina, medetomidina: promovem redução da liberação de noradrenalina central e periférica - efeito simpatolítico. o Pode levar a sedação (dose-depedente) o Leva a breve hipertensão com bradicardia reflexa, não devendo ser utilizado em pacientes cardiopatas ou críticos. o Deve ser utilizados em pacientes hígidos. o Utilizado em cavalos para gerar analgesias somática e visceral. ANTAGONISTAS – revertem sua ação: Exemplo: Ioimbina para Xilazina. Sua dose é calculada proporcionalmente a dose administrada do agonista. ANALGÉSICOS – OPIÓIDES Protocolos de analgesia: Preemptiva - antes do estímulo doloroso. Inibir a sensibilização central Diminuir o requerimento anestésico: tanto na indução (efeito sedativo) quanto na manutenção (diminuindo a CAM – com exceção da morfina em equinos). Melhorar a manutenção do plano anestésico: ao modular o sistema nervoso simpático. Na MPA com paciente com dor Auxiliar na manipulação Neuroleptoanalgesia: associação com tranquilizante (neuroléptico) Diminuir o requerimento anestésico. Outros tipos de analgésicos: AINES Dipirona Escopolamina Adjuvantes Opióides Os efeitos desejáveis e indesejáveis são dependentes da espécie, intensidade da dor, via de administração, temperamento, condição clínica e princípio ativo. Cada espécie tem uma concentração e tipo de receptores opióides diferentes no SNC, em primatas e humanos terá um efeito sedativo, enquanto em equinos e felinos terá um efeito de disforia/excitação. Portanto, não se obtém tanta expectativa de uso dos opióides, de maneira geral, existindo exceções, na MPA de equinos e felinos. Quando há uma injúria tecidual, aumenta expressão de receptores opióides na periferia. Em caso de injúria, ao administrar o opióide, parte da concentração do fármaco se ligará no local da injúria e diminuirá a disponibilidade no SNC e consequentemente o efeito, sendo assim quanto maior a intensidade de dor do animal, menor o efeito de sedação/depressão respiratória por conta do desvio da ligação central para a periferia. Causa vômito principalmente em cães, pois há receptores opióides na zona de gatilho do vomito. Esse efeito se apresenta de acordo com a intensidade da dor, sendo esperado em animais hígidos e apresentam menores chances de ocorrer em um cão com uma fratura exposta, por exemplo, pela expressão de receptores opióides nesse local. Morfina o Ação de 3 a 4 horas por via intravenosa e de 12 a 24 horas por via neuroaxial. o Não deve ser administrada por via intravenosa, porque leva a liberação de histamina gerando vasodilatação. Meperidina o Causa sedação em gatos e equinos. o Não deve ser administrada por via intravenosa, porque leva a liberação de histamina gerando vasodilatação. Questão de prova: Por que se deve evitar administrar a morfina e a meperidina por via intravenosa em qualquer espécie animal? R.: Pode resultar na degranulação de mastócitos desencadeando uma reação histaminérgica. Fentanil o Ação ultracurta, por via intravenosa, apresenta pico em 5 minutos e dura 30 minutos. o Causa bradicardia e bloqueio átrio ventricular (BAV) significativos. Metadona: o Antagonista dos receptores NMDA o Apresenta efeito sedativo baixo. Butorfanol o Esse fármaco é agonista KOP e antagonista MOP, ou seja, ele se liga nos dois receptores, mas no KOP promove efeito e no MOP não, sendo assim gera bloqueio desses receptores e caso seja administrado outro opióide, este não apresentará efeito. Só será possível ativar o efeito do receptor MOP, quando o efeito do Butorfanol encerrar. o Em equinos, é utilizado associado com fármacos sedativos – neuroleptoanalgesia – dor visceral e prolonga a sedação. Buprenorfina o Apresenta efeito teto, não ocorre intoxicação no animal, sendo mais seguro. Tramadol o Efeito extenso – utilizado em pós operatório. Reversor opióide: Naloxona (antagonista) em caso de intoxicação. É necessário o devido cuidado ao reverter opióides de meia-vida longa, porque a Naloxona apresenta efeito máximo de uma hora. Indução Anestésica Objetivo: produzir narcose – sono induzido quimicamente. O animal deve apresentar ausência de reflexo palpebral, perda do tônus de mandíbula (permitindo a intubação), analgesia, amnésia e relaxamento muscular. Indução intravenosa: A via de preferência é a intravenosa pela sua indução rápida, mas, por outro lado, uma vez administrado, o fim dos efeitos depende da metabolização e excreção do fármaco. Características de um fármaco indutor: induzir narcose, ação ultracurta e não acumulativo. Barbitúricos Tiopental o Apresenta pH 13, se sofrer extravasamento, pode levar a necrose extravascular. Pode ser utilizado em caso de emergência onde o animal esteja com acidose. o Causa depressão do SNC, cardíaca e respiratória. o Sensibiliza o miocárdio as catecolamias, predispondo a arritmias, não devendo ser utilizado em cardiopatas. o Apresenta metabolização hepática, não devendo ser administrado em neonatos (metabolismo hepático imaturo) ou geriatras (metabolismo hepático deficiente) ou hepatopatas. Não barbitúricos Propofol o Causa depressão do SNC, cardíaca e respiratória. o Causa apneia transitória. o Causa hipotensão, não deve ser utilizado em cardiopata que não estão bem compensados ou em pacientes com instabilidade hemodinâmica (choque). o Metabolização hepática e extrahepática, ou seja, é metabolizado pelo fígado, mas não somente por ele, podendo ser utilizado em animais com o metabolismo hepático imaturo ou deficiente. Etomidato: o Causa depressão do SNC, estabilidade cardíaca (podendo ser utilizado em cardiopatas) e estabilidade respiratória. o Causa hemólise ao ser administrado em bolus (repique). o Leva a supressão da adrenal. o Apresenta metabolização e excreção renal, não devendo ser utilizado para nefropatas e indicado para hepatopatas. o Pode causar vômito na indução. Dissociativos: Dissocia o tálamo do córtex e sistema límbico, levando a catalepsia. Estado cataleptóide: olhos abertos, hipertonia muscular, manutenção dos reflexos protetores, nistagmo, salivação e lacrimejamento. Não causa narcose. Aumenta a atividade do sistema límbico e do sistema nervoso simpático e causa amnésia. Cetamina: o Permite uso das vias oral, nasal, retal, SC, IM e IV. o Utilizado em pacientes hígidos. ADJUVANTES Os fármacos indutores podem levar a efeitos adversos. Para gerar relaxamento muscular e potencializar os fármacos indutores, utilizamos relaxantes musculares de ação central como adjuvantes na indução anestésica. Benzodiazepínico Midazolam e diazepam o Associado ao propofol: prevenção da rigidezparadoxal o Associado ao etomidato: prevenção das mioclonias (espasmos) o Associado a cetamina: prevenção de excitação Questão de prova: Qual fármaco NÃO deve ser utilizado como indutor em cães adultos saudáveis? ( ) Tiopental isoladamente ( ) propofol associado a cetamina ( ) etomidato associado ao diazepam (X) midazolam isoladamente Associação Tiletamina-Zolazepam: Zoletil Éter gliceril guaiacol (ECG) Indução inalatória: A indução pode ser feita pela via inalatória através de máscara ou câmara, apresenta indução lenta, mas permite rápido ajuste do plano anestésico. Indução na máscara: utilizado em aves, animais moribundos, na impossibilidade de acesso venoso, para evitar a contaminação ambiental. Alto consumo de anestésico O material deve ser transparente para permitir a observação da indução, não deve ser muito grande para não criar muito espaço morto e devem ser selados com luvas. Deve-se pré-oxigenar o paciente e tomar os devidos cuidados com a contenção. Caixas anestésicas: são pouco utilizadas devido a grande contaminação ambiental e alto consumo de anestésicos, mas apresenta redução significativa do estresse de contenção de gatos agressivos, animais de laboratório e animais silvestres. O material deve ser transparente para permitir a observação da indução, o tamanho deve ser o suficiente para que o animal consiga deitar sem flexionar o pescoço. Deve-se pré-oxigenar o paciente. O que deve ser feito se o animal parar de respirar? Aguardar 30 segundos; Produzir tração da língua; Produzir estímulo doloroso; Intubar imediatamente; Iniciar a ventilação assistida até a volta da respiração espontânea. Anestesia Geral Inalatória Apresenta eliminação pela via respiratória, não dependendo da atividade hepática ou renal. A indução e a recuperação são mais rápidas. É econômica, porém, são necessários equipamentos para administração, treinamento e monitoração constante. Objetivos: narcose, relaxamento muscular e anestesia. Propriedades desejáveis de um anestésico geral: não irritante, livre de odores desagradáveis, facilmente controlável, que promova relaxamento muscular e analgesia adequados, não promova sangramento, apresente efeitos colaterais mínimos ou ausente, atóxico, não inflamável ou explosivo, compatível com outros fármacos e de fácil administração. CAM: concentração alveolar mínima ↑CAM ↓Potência CAM sevofluorano > CAM isofluorano > CAM halotano Halotano o Utilizado em grandes animais, principalmente equinos. o Sensibiliza o miocárdio às catecolaminas, levando a contração ventricular prematura: extra-sistole ventricular, gerando assim uma arritmia– incomum ocorrer em equinos. Sendo assim não deve ser utilizado em caso de doença cardiovascular ou junto com fármacos simpatomiméticos. Questão de prova: Porque deve-se evitar o uso do halotano em cães e gatos? R.: Predispões a arritmias nestas espécies Isofluorano o Utilizado principalmente para a manutenção anestésica de pequenos animais e como indutor para animais silvestres. o Hipotensor dose-dependente. Sevofluorano o Utilizado na indução na máscara e manutenção de neonatos, pacientes críticos e animais silvestres. o Apresente menor depressão cardiovascular dose-dependente. Manutenção anestésica Objetivo: Manutenção do plano anestésico para realização do procedimento com o mínimo de estresse, desconforto, dor e efeitos adversos para o paciente e anestesista. O animal deve apresentar narcose, analgesia, amnésia e relaxamento muscular. Agentes voláteis = anestesia inalatória Agentes intravenosos = bolus e infusão contínua (tiva) Agentes inalatórios + intravenosos (piva ou balanceada) INTRAVENOSA Tiopental: contraindicado para gestantes, neonatos, geriatras, cardiopatas, animais obesos ou muito musculosos, porque podem ficar deprimidos por horas. Etomidato: não é utilizado, pois causa supressão da adrenal, hemólise e recuperações ruins. Propofol: contraindicado para gestantes e pacientes como instabilidade hemodinâmica – choque. Pode ser utilizado em cardiopatas, desde que bem compensados. DISSOCIATIVA Cetamina: É necessária associação com sedativo e/ou relaxante muscular. Manutenção dos reflexos protetores Causa estimulação cardiovascular. Zoletil - associação Tiletamina-Zolazepam: Não indicado para gestantes (causa depressão fetal), neonatos, geriatras (metabolismo hepático imaturo ou deficiente), cardiopatas (sem reserva cardíaca) e pacientes críticos como em casos de trauma crânio-encefálico ou torácico. Circuitos anestésicos Objetivo: fornecer o vapor do anestésico com oxigênio de forma segura e controlada, remover o CO2 e o excesso de anestésico (diluição – sistema em T, válvula unidirecional sem re- inspiração e absorventes de CO2 – cal sodada) 1- Cilindros de oxigênio 2- Válvula redutora de pressão: reduz a pressão do gás do interior do cilindro para uma pressão constante. *Manômetro: medidor de pressão. 3- Fluxômetro ou rotâmero: controla a velocidade de gás fornecido. 4- Vaporizador: volatiza os líquidos fornecendo concentrações clínicas e controláveis. Sem reinalação (Mapleson) Necessita de alto fluxo de gases para remover o CO2 Poluição ambiental Classificado de acordo com a entrada de gás fresco e saída de gás expirado. (Animais menores que 7 kg) T de Ayres: gás fresco entra próximo ao paciente e saída pelo balão. Vantagens: É compacto, barato, não apresenta válvulas, apresenta pequeno espaço morto e baixa resistência na respiração Desvantagens: requer alto fluxo de gás e anestésico. (Animais menores que 10 kg) Circuito de Bain: gás fresco entra pelo tubo interno e saída pelo tubo externo no balão. Vantagens: É compacto, barato, apresenta pequeno espaço morto e baixa resistência na respiração. Desvantagens: requer alto fluxo de gás e anestésico e o flush de O2 pode causa barotrauma. Com reinalação Permite a reinação dos gases sem o CO2 A quantidade de reinalação depende da velocidade de fluxo de gás novo Circuito fechado: válvula fechada Circuito semi-fechado: válvula aberta. Vantagens: representa economia do consumo de anestésicos, mantém o calor e umidade dos gases inspirados e apresenta menor poluição atmosférica. Desvantagens: menor controle da concentração anestésica inspirada. Monitoração anestésica Objetivo: Maximizar a segurança anestésica monitorando parâmetros fisiológicos do paciente a fim de se estabelecer o plano anestésico Ideal. Plano anestésico: balanço entre a quantidade de anestésico administrada, intensidade do estímulo cirúrgico e gravidade da doença preexistente. Permite o reconhecimento precoce e correção de intercorrências que possam culminar em óbito e auxilia no estabelecimento de uma profundidade anestésica com mínimos efeitos a homeostase do paciente. Bases para o plano de monitoração: condição clínica do paciente, tipo e duração do procedimento, equipamentos disponíveis, tipo e duração da anestesia. Técnicas: Não invasivas: simples, facilmente executáveis e informativas. Não invade qualquer superfície corporal. Não apresenta risco de complicação secundária, no entanto, apresenta menor acurácia. Ex: oximetria de pulso Invasivas: colocação de dispositivos no interior do corpo. Maior acurácia, menor interferência e requer maior conhecimento e habilidade. Pode lesar o tecido, predispor a inflamação ou infecção. Ex: cateter em artéria Princípio: monitoração de respostas compensatórias a estimulação anestésica e cirúrgica. Avalia-se de maneira isolada e integral. PLANOS DE GUEDEL Perfil padronizado de acordo com a profundidade. Estágio I – início da indução até perda da consciência (analgesia) Consciente, mas com características de analgesia. Respiração regular, pupila normal, movimento ocular voluntário,reflexos presentes, tônus muscular normal, desorientação com reflexos normais ou hiper-reflexia. Começa a ativar o simpático, com descarga de adrenalina levando ao aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial com salivação excessiva. Estágio II – delírio ou excitação Não tem mais consciência, mas organismo começa a “lutar” para o paciente acordar. Começa a ter respiração irregular e superficial, pupila dilatada, midríase, nistagmo, reflexos presentes, aumento do tônus simpático com aumento da frequência e da pressão arterial, podendo apresentar vômito, micção e defecação. Ideal é pular o estágio II, usando MPA efetiva. Estágio III – cirúrgico Inconsciente, com relaxamento muscular, diminui reflexos simpáticos. Plano 1: superficial. - aumento da FR e amplitude (pela retenção de CO2 anterior) pupila contraída, miose, presença de reflexo palpebral, laríngeo e cutâneo, resposta a dor presente, relaxamento muscular leve, FC e PA normal. Plano 2 – plano desejado para manutenção do animal: início da depressão respiratória e cardiovascular, pupila normal, reflexo laríngeo, corneal e peritoneal começam a desaparecer e relaxamento muscular moderado. Plano 3: depressão respiratória e cardiovascular, início da midríase e relaxamento muscular profundo. Plano 4 - não deve ser alcançado: respiração abdominal, midríase, depressão cardiovascular acentuada – hipotensão. Parâmetros Posicionamento do globo ocular permite saber se o animal está em plano cirúrgico adequado. A anestesia dissociativa não entra no plano de Guedel e não sinaliza o plano cirúrgico pelo posicionamento do globo ocular. Ventilação Avaliar a frequência e padrão respiratório. Visualmente, pelo monitor ou pelo capnógrafo. Coloração das mucosas: pode indicar se a ventilação pulmonar e perfusão periférica esta eficiente ou não. Oxímetro de pulso (SpO2): saturação de oxigênio na hemoglobina. Ideal para paciente que está respirando o O2 100% fique acima de 98%. Capnógrafo (EtCO2): concentração de CO2 ao final da expiração. Reflete a pressão de CO2 que o paciente está expirando. O acúmulo de CO2 pode gerar acidemia no sangue que pode inibir várias reações metabólicas. No animal anestesiado pode ficar em até 60mmhg. Et gases - analisador de gases: Calcula a concentração de gases anestésicos ao final da expiração via analisador de gases e junto com a CAM da espécie pode determinar a profundidade anestésica. Pulso - palpação das artérias periféricas: reflete a perfusão periférica. Palpação do coração Esteto esofágico Monitor multiparamétrico: oxímetro de pulso e contagem da onda R no ECG. Tempo de preenchimento capilar: indica a perfusão periférica. ECG - atividade elétrica do coração: indica frequência e ritmo para identificar arritmia. Pressão arterial (não invasiva) oscilométrico e Doppler: a acuidade depende do tamanho do manguito. Temperatura: pode aumentar ou diminuir a profundidade anestésica e o tempo de recuperação. Débito urinário: mensuração indireta do fluxo sg renal. Complicações anestésicas Hipotensão intraoperatória o Diminuir a profundidade anestésica (pacientes saudáveis) o Se for decorrente de vasodilatação, corrigir déficit de volume na fluidoterapia. o Para corrigir bradicardia: atropina o Para corrigir pressão coloidosmótica em pacientes hipoproteicos: plasma ou coloides. o Inotrópicos: dobutamina o Vasopressores: dopamina, efedrina, noradrenalina Hipertensão intraoperatória Arritmia: de acordo com o efeito fisiológico e potencial para evoluir para um ritmo letal. Bradicardia Cão: Tratamento com atropina, glicopirrolato, epinefrina. Taquicardia sinusal - sinal clínico, mas pode se tornar um problema quando compromete o tempo de preenchimento ventricular (diástole), diminuindo o débito cardíaco: tratamento com lidocaína, propranolol, esmolol. Hipoventilação: ventilação assistida ou controlada (mecânica). Hipoventilação Hipotermia: Questão de prova: A hipotermia é a principal complicação do pós anestésico imediado, podendo ocorrer também no transoperatório. Neste paciente, cite duas possíveis causas: Fluido frio, sala gelada, ausência de aquecimento (com colchão térmico), anestesia muito profunda, fármacos que induzem hipotermia (se foi usado). Anestesia locorregional Técnicas de anestesia auxiliares a anestesia geral para promover bloqueio ou modulação dos processos fisiológicos que levam a percepção da dor e das respostas fisiológicas e comportamentais a este processo A analgesia adequada acelera a recuperação, diminui o tempo e custo hospitalar, diminui as reincidências, proporciona qualidade de vida e aumenta a produtividade. o Pacientes de alto risco o Diminuição do requerimento de anestésicos injetáveis e inalatórios o Econômica o Não requer equipamentos o Mínima depressão do organismo o Analgesia residual no pós-operatório o Requer sedação ou anestesia geral para ser realizada Questão de prova: Cite duas vantagens dos bloqueios locorregionais em relação à analgesia sistêmica para cirurgia de membros locomotores. Bloqueio total do estímulo doloroso. Seguro em pacientes de alto risco pela mínima depressão cardiorrespiratória Diminui o requerimento de anestésicos gerais Mais econômica Analgesia residual pós-operatório. Anestésicos locais: lidocaína, bupivacaína, levobupivacaína e ropivacaína. Outros fármacos com efeito anestésico local: morfina, metadona, meperidina, cetamina, xilazina. Equipamentos: estimulador de nervos periféricos, ultrassom. Preparo: acordado, sedado, anestesia superficial, tricotomia, antissepsia. Contraindicações: dermatite, distúrbios da coagulação, neuropatias periféricas e fraturas próximas. Técnicas: Tópica, infiltrativa, linha de incisão, L invertido, tumescência, paravertebral, intercostal, pudendo interno, ocular (peribulbar, retrobulbar, nervo oftálmico, nervo lacrimal, nervo zigomático, auriculopalpebral e supraorbitário), cavidade oral (nervo infraorbitário, mandibular e mentoniano). Para descorna: nervo cornual e infiltrativa circular Membro torácico: plexo braquial (paravertebral e subescapular), bier, nervos periféricos e intra-articular. Neuroeixo: epidural e intratecal/subaracnóide/raquianestesia Analgesia e/ou anestesia segmentar É necessário o conhecimento da anatomia, tricotomia e antissepsia, contenção física/química e material apropriado. Propósito: anestesia e/ou analgesia (temporária ou contínua) Indicações: anestesia para procedimentos em pé e terapia analgésica pós operatória. Contraindicações: infecções de pele próximas ao local, doenças nervosas medulares, pacientes debilitados com risco de ataxia e decúbito. *Cateter epidural: indicado para laparotomias Questão de prova: Em relação à taxa metabólica basal das espécies: ( ) Animais de pequeno porte como pôneis apresentam maior taxa metabólica que equinos de raças bretão e percheron, por isso devem receber menor dose (em mg/kg) ( ) Animais de grande porte como as raças bretão e percheron apresentam menor taxa metabólica que as raças de pôneis, por isso devem receber maior dose (em mg/kg) ( ) Toda as alternativas anteriores estão corretas (x) Nenhuma das alternativas anteriores está correta. Questão de prova: Você é convidado para organizar uma campanha de castração de 15 gatos fêmeas que acontecerá em um dia, nos quais será realizado somente exame clínico e mensuração do hematócrito e proteína plasmática total. a) Monte um protocolo, citando os fármacos e via de administração, de acordo com a sua função: Para medicação pré-anestésica: Acepromazina ou Clorpromazina Xilazina Opióides isolados ou associados a um sedativo Para a indução anestésica: Propofol (pode associar benzodiazepínico) Tiopental (pode associar benzodiazepínico) Cetamina + Benzodiazepínico Paramanutenção anestésica: Infusão ou bolus propofol ou Infusão ou bolus tiopental ou Infusão ou bolus cetamina Para analgesia trans-operatória: Opióides, dipirona, escopolamina, AINES, lidocaína. Para possíveis emergências: Atropina, adrenalina, ioimbina (se usou xilazina) b) Sabendo que só estará disponível um estetoscópio e um termômetro, qual a monitoração possível a ser realizada? Frequência cardíaca e respiratória, qualidade de pulso, TPC, coloração da mucosa, temperatura retal. Reflexos protetores e posicionamento do globo ocular, conforme planos de guedel. Questão de prova: Durante a anestesia inalatória de um pastor alemão, 5 anos, para retirada de um nódulo na parede torácica, o globo ocular que estava rotacionando, centralizou. Como saber se o plano anestésico está superficial ou profundo? Observando outros reflexos protetores, midríase ou miose, além dos parâmetros cardiorespiratórios. Questão de prova: Caso clínico: Jorginho, pincher, 9 anos, 2,8kg de peso. Admitido para a retirada de cálculo dentário (tártaro) na arcada dentária superior e inferior. A proprietária relata que o animal já foi submetido a duas cirurgias (com 3 e 5 anos), com a mesma finalidade, sem incidentes. Relata também que o animal não apresenta sinais de doença cardíaca como cansaço fácil, edema de extremidades ou tosse. Se alimenta normalmente. Animal ativo, porém não aceita a manipulação e morde se contido com veemência. a) Quais os exames pré-operatórios que devem ser solicitados? Hemograma + bioquímica sérica (no mínimo creatinina e alt) + proteína total e albumina + avaliação cardiológica (ECO + ECG + RX TÓRAX) b) No caso dos exames solicitados serem considerados todos normais, descreva um protocolo anestésico para o animal, citando a finalidade do fármaco, dose utilizada, volume administrado e via de administração: Fármaco Finalidade Dose Volume Via (CÁLCULOS NA PROVA! NÃO ESQUECER DO ANALGÉSICO!) c) Se os exames indicassem que o animal apresenta uma cardiomiopatia compensada (isto é, sem alterações clínicas), você mudaria algum fármaco do seu protocolo? Se sim, porquê? Halotano, xilazina, acepromazina, cetamina, tiopental e loletil. d) Qual a fluidoterapia indicada para este paciente, considerando uma taxa de 2 ml/kg/15 min? Indicar equipo e tipo de fluido, em gotas por segundo – deixar os cálculos indicados! 2ml/kg/15 minutos é o mesmo que 8ml/kg/h 8 x 2,8 = 22,4 ml em 60 minutos Em um minuto, são 0,37 ml (22,4 dividido por 60 minutos). 1 ml --------- 20 gotas 0,37 ml ----- x X = 7,4 gotas em 60 segundos 1 ml --------- 60 gotas 0,37 ml ----- x X = 22,3 gotas em 60 segundos. e) Durante o transoperatório, o animal apresentou apneia. O que deve ser feito? Neste caso, o animal já deve estar intubado e com suplementação de oxigênio, portanto: diminuir o anestésico, esperar de 30 a 60 segundos; Realizar ventilação manual assistida ou mecânica; Realizar estímulo álgico. Questão de prova: Calcule o bolus e infusão contínua de lidocaína (volume total e taxa de administração em gotas por segundo) para o animal no caso clínico com previsão de duas horas de duração. Bolus: 1,4 mg/kg IC: 0,050 mg/kg/min Taxa: 2ml/kg/15 minutos Usar fluidoterapia para administrar a IC Bolus: 1,4 mg x 2,8 kg = 3,92mg dividido por 20 = 0,196 ml IC: 0,05 mg x 2,8 kg x 2h = 0,28 mg dividido por 20 = 0,014ml* *Adicionar este volume de lidocaína no volume de fluido que ele vai receber em duas horas. 1h -> 22,4ml (questão 10) 2h -> 44,8 ml de fluido + 0,014ml de lidocaína No equipo micro: 1 gota/3 segundos. No equipo macro: 1 gota/8seg. Fármaco Dose Volume Acepromazina (0,2%) 0,05 mg/kg 0,07ml Tiopental (2,5%) 8 mg/kg 0,89 ml Azaperona (4%) 2 mg/kg 0,14ml Zoletil (5%) 6 mg/kg 0,33 ml Propranolol (2%) 0,1 mg/kg 0,01 ml Clorpromazina (0,5%) 2 mg/kg 1,12 ml Morfina (1%) 0,5 mg/kg) 0,14 ml Diazepam (0,5%) 0,05 mg/kg 0,02 ml Xilazina (10%) 0,04 mg/kg 0,001 ml ECG 50 mg/kg 140 mg Cetamina (10%) 12 mg/kg 0,33 ml Midazolam (0,5%) 0,1 mg/kg 0,056 ml Meperidina (1%) 3 mg/kg 0,84 ml Prometazina (2,5%) 1 mg/kg 0,11 ml Etomidato (0,5%) 1 mg/kg 0,56 ml Atropina (0,5%) 0,02 mg/kg 0,01 ml Fentanil (0,01%) 0,005 mg/kg 0,14 ml Ioimbina 1% 0,1 mg/kg 0,02 ml Meloxicam (1,5%) 0,2 mg/kg 0,03 ml Furosemida (0,2%) 2 mg/kg 2,8 ml Adrenalina (0,05%) 0,2 mg/kg 1,12 ml Propofol (1%) 6 mg/kg 1,68 ml Isoflurano 1-3V% Sevofluorano 2-7V% Halotano 1-5V% Questão de prova prática: Cadela boxer 25kg, ASA I, OSH MPA: Acepromazina (1%) 0,02 mg/kg Morfina (10 mg/ml) 0,3mg/kg Indução: Propofol (6mg/kg) 10 mg/ml Manutenção: 0,4 mg/kg/min – Propofol 0,1 mg/kg/min – Lidocaíma 0,05 mg/kg/min – Cetamina Preencha a tabela a seguir com o fármaco e a via de administração: MPA INDUÇÃO MANUTENÇÃO ANALGESIA Canina fêmea com parto distocico Leão para exames de rotina Papagaio de 35 anos retirada de pena Cão neonato Anestesia em aves Alta variação entre as espécies Taxa metabólica basal: As aves apresentam alta taxa metabólica. Pode ser calculada baseada na temperatura corporal média. Dose: é calculada a partir da taxa metabólica e da temperatura corpórea As aves apresentam o pulmão dorsal ao coração e não apresentam diafragma, tanto a inspiração quanto a expiração são ações ativas da musculatura intercostal, devemos ter os devidos cuidados para não levar a uma parada respiratória. As aves e os répteis apresentam sistema porta renal que define o sentido do retorno venoso dos membros pélvicos, trato gastrointestinal e pelve: se o sistema nervoso simpático tiver ativado, desvia do rim e vai direto pro sistema porta hepático, se o sistema nervoso parassimpático estiver ativado, passa pelo rim. Por isso devemos evitar administrar fármacos nos membros pélvicos desses animais. Muitas alterações nesses animais são causadas por má nutrição, como a imunossupressão, doença hepática e cardiovascular e sedentarismo que pode levar a obesidade mórbida. Exame clínico: observa-se a postura e o empenamento, assim como o eriçamento das penas. Contenção física: pode ser fatal devido ao estresse de captura (miopatia de captura) quando o sistema nervoso simpático é tão ativado que a atividade muscular intensa leva ao acúmulo de ácido láctico que pode causar necrose da musculatura. É necessário saber fazer a contenção ideal conforme a espécie e as suas defesas para evitar ferimentos ao profissional e ao paciente. A equipe deve ser organizada para realizar a contenção no menor tempo possível, diminuindo o estresse. O material deve estar à disposição para evitar imprevistos. Palpação: avalia-se o estado nutricional do animal. Exemplo: peito seco. As hemácias são nucleadas. Jejum: deve ser de 24 horas em aves de rapina e de 0 a 4 horas nas demais. Acesso pela jugular direita Circuito anestésico – menos de 7 kg: circuito sem reinalação. Baixa resistência, baixo espaço morto - o volume corrente das aves é insuficiente para mover o gás no sistema. Alto fluxo para eliminar o CO2. MPA o Sem vantagens comprovadas o Opióides podem diminuir a CAM o Midazolam intranasal Indução o Feita na máscara o Cetamina + midazolam ou zoletil Manutenção o Isoflurano o Sevoflurano Anestesia inalatória o A máscara muitas vezes precisa ser adaptada. o Aves e répteis, não tem glote, sendo mais fáceis de intubar. o O traqueotubo deve ser preso ao bico do animal para evitar que se solte. o Válvula de reinalação: muito interessante para aves. Diferencia expiração e inspiração, jogando o ar expirado para fora. Canulação do saco aéreo caudal Fluidoterapia: intravenosa, subcutânea e intraóssea – a medula óssea é alcançável atravésde agulha. Monitoração: reflexo de retirada, oximetria, movimentos respiratórios, temperatura (de 40 a 42ºC), capnografia e ECG. Recuperação: deve se conter o animal até que ele comece a se locomover, porque quando começa a se recuperar, retorna os movimentos bruscamente.