SOAP_Desnutricao

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Universidade Federal de Goiás 
Faculdade de Nutrição 
Nutrição Clínica 
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FANUT: Faculdade de Nutrição 
 +55 62 3209.6270  Fax: +55 62 3209-6273 
Rua 227, Quadra 68, s/n° - Setor Leste Universitário. CEP: 74.605-080 
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PND1 - Módulo 4/Desnutrição – SOAP 
 
 Data de Atendimento: 20/08/2012 
 
1. IDENTIFICAÇÃO: 
Nome: M. S. Data de Nascimento: 09/12/1958 Idade: 53 anos 
Sexo: Masculino Nacionalidade: Brasileiro Naturalidade: Rio de Janeiro – R.J. 
Procedência: Asa Sul/Distrito Federal Profissão: Funcionário Público Est. Civil: Casado 
 
QUEIXA PRINCIPAL: “Dor intensa na perna direita”. 
 
2. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): 
Paciente sabidamente portador de Hipertensão Arterial Sistêmica há aproximadamente 2 meses, internado no leito 2, da 
enfermaria 108 no Hospital do Coração do Brasil/DF. Admitido dia 06/08/2012, referindo dor súbita no MID há 5 dias e com 
claudicação limitante do MIE, o que fez procurar atendimento hospitalar. Referia peso usual de 96 kg, não apresentando sinais 
sugestivos de redução de massa magra em MMSS. Capacidade funcional comprometida, pois o paciente demonstrava dificuldade 
para deambular. Referiu sono sem alterações; eliminações fisiológicas com urina e fezes de coloração normal, e quanto à ingestão 
de alimentos, apresenta aceitação de 100% da dieta por via oral, de consistência branda, s/ ácidos. 
 
3. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (HD): 
Aterosclerose das artérias, das extremidades. 
4. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP): 
Paciente nega doenças da infância e outras DCNT. Nega realização de cirurgias. 
 
5. HISTÓRIA FAMILIAR (HF): 
Mãe hígida; pai falecido aos 75 anos, devido um infarto de miocárdio. Possui 2 filhos hígidos, 2 irmãos hígidos. Avó paterna 
falecida de enfisema pulmonar e avô paterno falecido, porém não soube informar a causa. Avôs maternos falecidos, mas não 
soube informar as causas. 
 
6. HISTÓRIA SOCIAL E AMBIENTAL (HSA): 
Paciente reside em casa própria, com a família. Dispõe de energia elétrica e saneamento básico. Possui os eletrodomésticos 
básicos para o preparo e conservação dos alimentos (liquidificador, geladeira e fogão). Mora com três pessoas e a sua esposa é 
quem é a responsável pelo preparo e compra dos alimentos consumidos em domicílio. Tabagista, nega ser etilista e nega o uso de 
outras drogas ilícitas. Nível superior completo, não pratica atividade física. Renda per capita de 14 salários mínimos. 
 
7. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS HOSPITALARES (IMH), EFEITOS ADVERSOS (EA) E 
SINTOMATOLOGIA APRESENTADA PELO PACIENTE: 
Novalgina 1g ampola 2ml á critério médico (1 ampola), Unasyn 3.0g (4x/dia), Plasil 10mg ampola 2ml de 8/8 h se necessário (1 
ampola), Clexane 100mg de 12/12 h (1 seringa de 1ml), Somalgin Cardio 100mg (1 comprimido – 1x/dia), Niquitin 21mg adesivo 
(1 adesivo – 1x/dia), Rivotril 2,5 mg/ml (4 gotas – 1x/dia) e Antak 50 mg (1 ampola de 12/12 h). 
Paciente não apresenta sintomas gastrintestinais. Paciente nega fazer uso de fitoterápicos. 
 
8. HISTÓRIA ALIMENTAR (HA): 
Frequência de Consumo Alimentar Habitual: 
 Desjejum Colação Almoço Lanche Jantar Ceia 
Massas, 
cereais, 
pães, 
tubérculos 
1 1 1 
Vegetais 1 1 
Frutas 1 1 
Carnes, 
ovos 
1 1 
Feijões 1 1 
Leite e 1 1 
 
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derivados 
Gorduras, 
frituras 
 1 
Açúcares, 
doces 
1 
 Consumo óleo (latas)/mês: ¹/² lata/mês Per capita (ml)/dia: 3,75 ml/dia 
 
Paciente nega alergia, tabus ou intolerâncias alimentares. Paciente refere não ingerir fast-foods, refrigerantes, doces e chocolates e 
não coloca sal de adição à refeição já preparada, apresenta consumo adequado de 3,75 ml de óleo/dia per capita, de acordo com a 
OMS (2003). 
Analisando-se a frequência alimentar habitual com o auxílio da Pirâmide dos Alimentos de 2000 Kcal, proposta por Phillippi 
(1999), verifica-se que o paciente tem um consumo inadequado de cereais (recomendado 5 porções e consumo de 3), inadequado 
de frutas (recomendado 3 e consumo 2), inadequado de hortaliças (recomendado 4 e consumo de 2), inadequado de leguminosas 
(recomendado 1 e consumo 2), inadequado de leite e produtos lácteos (recomendado 3 e consumo 2), adequado de carne e ovos 
(recomendado 2 e consumo 2), adequado de óleos e gorduras (recomendado 2 e consumo 1) e adequado de açúcares e doces 
(recomendado 1 e consumo 1). 
 
Conclusão: De acordo com a análise da frequência de consumo alimentar habitual, paciente apresenta baixa ingestão de alimentos 
construtores e reguladores e uma adequada ingestão de alimentos energéticos. 
 
Recordatório de 24h hospitalar: 
Paciente em dieta por via oral, de consistência normal, s/ ácidos, perfazendo um VET de 2.365,86 Kcal, (25,72 Kcal/Kg de peso, 
normocalórica), fracionada 6 vezes ao dia, padrão hospitalar, distribuída em: 15,37% de Ptn, (90,91 gramas PTN/dia, 0,99 gramas 
de PTN/Kg de peso, normoprotéica, inadequado para a situação metabólica do paciente, podendo agravar seu quadro, sendo que o 
recomendado é 1,5 g/Kg de peso); 63,85% de CHO (377,65 gramas de CHO/dia, 4,10 g/Kg de peso, hiperglicídica, inadequado de 
acordo com a recomendação de 50 a 60%); 23,49 gramas de fibra (adequado de acordo com a recomendação de 20 a 30 g/dia); 
78% de lipídeo (54,63 gramas de lipídeo/dia, 0,59 g/Kg de peso, hipolipídica, 12,46g de gordura saturada, 5,27g de gordura poli-
insaturada, 9,68g de gordura monoinsaturada, 166,06 mg de colesterol); 4738,22 mcg/dia de vitamina A (DRI-900,00;UL-
3000,00); 4,99 mcg/dia de vitamina D (DRI-10,00;UL-50,00); 1,60 mg/dia de vitamina B1 (DRI-1,20;UL-ND); 2,04 mg/dia de 
vitamina B2 (DRI-1,30;Ul-ND); 5,66 mg/dia de vitamina B5 (DRI-5,00;UL-ND); 2,32 mg/dia de vitamina B6 (DRI-1,70;UL-
100,00); 4,98 mcg/dia de vitamina B12 (DRI-2,40;UL-ND); 751,71 mg/dia de vitamina C (DRI-90,00;UL-2000,00); 16,19 mg/dia 
de vitamina E (DRI-15,00;UL-1000,00); 182, 68 mcg/dia de ácido fólico (DRI-400,00;UL-1000,00); 908,34 mg/dia de cálcio 
(DRI-1200,00;UL-2500,00); 1292,33 mg/dia de fósforo (DRI-700,00;UL-4000,00); 304,26 mg/dia de magnésio (DRI-420,00;UL-
350,00); 15,79 mg/dia de ferro (DRI-8,00;UL-45,00); 15,22 mg/dia de zinco (DRI-11,00;UL-40,00); 1,58 mg/dia de cobre (DRI-
900,00;UL-10.000,00); 122,66 mcg/dia de iodo (DRI-150,00;UL-11,00); 57,70 mcg/dia de selênio (DRI-55,00;UL-400,00); 4,41 
mg/dia de manganês (DRI-2,30;UL-11,00); 3490, 83 mg/dia de potássio (DRI-5000,00;UL-ND); 2190,40 mg/dia de sódio (DRI-
2400,00;UL-ND). Kcal não proteicas/grama de Nitrogênio: 320,36:1. 
 
Conclusão: 
Dieta normocalórica, nomoprotéica, hiperglicídica, hipolipídica, com inadequação na recomendação de macronutrientes. 
Vitaminas B1, B5, B6, B12, C, E, fósforo, ferro, zinco, selênio e manganês de acordo com as recomendações das DRI’s (RDA) e 
demais micronutrientes inadequados para sexo e faixa etária/recomendações. 
 
9. EXAME FÍSICO: 
 
Exame clínico geral: 
Pulsos distais presentes à esquerda; boa perfusão distal (FB na art TA e TP a dir.); FO com saída de secreção serohemática na 
perna esquerda; saída de secreção serohemática em face medial da perna esquerda; presença de hiperemia locorreginal de ferida 
em perna esquerda. 
Revisão de sistemas: 
Boca: Nega dificuldade de mastigar e não faz uso de próteses. 
Esôfago: Nega disfagia, odinofagia, pirose e outras alterações.Estômago: Funcionante. Nega dispepsia, aerofagia, plenitude pós-prandial. 
Intestinos: Funcionamento intestinal normal (2x/dia) com coloração e consistência normais, classificação de Bristol N.4. 
Rins: Urina de coloração normal (amarelo claro) e odor normal. 
 
 
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Ectoscopia: 
Cor: Hipocorado, sugerindo possível carência nutricional específica (possivelmente por ferro, vitamina B12, ácido fólico, 
vitamina C, tiamina, vitamina D, cobre e/ou biotina). 
Pele: Palidez, sugerindo possível carência nutricional específica (possivelmente por ferro, vitamina B12, ácido fólico, vitamina C, 
tiamina, vitamina D, cobre e/ou biotina). Hidratada, flácida, sem manchas, sem descamação. 
Cabelo: Opaco, fraco, fino, fácil de arrancar, com sinais sugestivos de possíveis carências nutricionais específicas (proteínas, 
biotina e/ou zinco). 
Olhos: Brilhantes, membranas das conjuntivas róseas e úmidas, com aparência normal, sem fissuras nos cantos, vermelhidão, sem 
sinais sugestivos de possíveis carências nutricionais específicas (Ferro, ácido fólico, vitaminas A, B2, B6, B12, niacina, tiamina 
e/ou fósforo). Movimentos oculares normais. 
Unhas: Uniformes, arredondadas e lisas, com crescimento normal, não quebradiças, sem sinais sugestivos de possíveis carências 
nutricionais específicas. 
Boca (língua, gengivas, dentes): Papilas normotróficas, sem estomatite angular, queilose ou queilite. Língua com superfície 
normal, normocorada, sem edema, sem inflamação. Paladar e olfato normais. Gengivas normocoradas, sem sengramento e dentes 
com o esmalte manchado, sugerindo possível carência nutricional de vitamina C, sem próteses dentárias. Mastigação normal. 
Bochecha: Bola gordura de Bichat preservada, com sinal sugestivo de tecido adiposo preservado. 
Têmporas: Músculo aparente nas têmporas. Região reta e plana, com sinal sugestivo de tecido muscular preservado. 
Clavícula: Ossos não proeminentes, com sinal sugestivo de tecido muscular preservado. 
Ombro e escápula: Ombros arredondados. Não existem depleções ao redor do dorso do ombro. Escápula não proeminente, com 
sinais sugestivos de tecido muscular preservado. 
Tórax: Espaços intercostais não proeminentes, com sinal sugestivo de tecido muscular preservado. 
Quadríceps: Tônus muscular presente, com sinal sugestivo de tecido muscular preservado. 
Abdômen: Normal, flácido; sem ascite, sem edema. 
Pernas: Edema. 
Panturrilha: Edema (+3/+4). 
Pregas (apalpação): pele flácida, sem presença de gordura subcutânea, com sinal sugestivo de depleção de tecido adiposo. 
Temperatura: Afebril ao toque. 
Capacidade Funcional: preservada. 
Paciente emagrecido: Sim. 
 
Conclusão: 
Pela ectoscopia foi possível verificar que o paciente apresenta sinais pontuais para depleção de tecido gorduroso e tecido muscular 
preservado. O paciente apresenta risco para anemia, possivelmente por deficiências de alguns nutrientes (ferro, ácido fólico, 
vitamina B12, vitamina C, tiamina, vitamina D, cobre e/ou biotina e também para proteínas, biotina e/ou zinco), pois as 
membranas conjuntivas e pele estão hipocoradas. Apresenta também risco para vitaminas A, B2, B6, niacina e/ou fósforo). Não há 
evidências de outras deficiências nutricionais. 
 
10. ANTROPOMETRIA: 
 20/08/12 % CLASSIFICAÇÃO FONTE 
PA (Kg) 92 kg --- --- --- 
PU (Kg) 96 kg 95,83% Desnutrição leve ASPEN, 1993 
PI (Kg) 71,28 kg 129,06 % Excesso de peso ASPEN, 1993 
% PPR >2 4.1% Perda de peso severa ASPEN, 1993 
Altura (cm) 180 cm --- --- --- 
Edema/Ascite 
Peso seco (Kg) 86 kg 
IMC (kg/m²) 28,39kg/m² Sobrepeso OMS, 2005 
PCT (mm) 16 mm 128% Obesidade moderada Frisancho, 1990 
PCB (mm) 9 mm 
PSE (mm) Frisancho, 1990 
PCSi (mm) 
% GC Paciente com edema Durnin & Womersley, 1974 
LOHMAN ET AL., 1992 
CB (cm) 25 cm 85,32% Desnutrição leve Frisancho, 1990 
CMB (cm) 19,97 78,93% Eutrofia Frisancho, 1990 
 
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CC (cm) OMS, 1998 
CQ (cm) 
RCQ (cm) OMS, 1998 
CA (cm) 98.5 cm Risco alto DUARTE e CASTELLANI, 2002 
Conclusão: 
Avaliando os dados da antropometria é possível observar que o paciente em questão apresenta reserva adiposa para alguns 
marcadores corporais, porém encontra-se com depleção leve de tecido muscular. Chama a atenção para o dado Perda de Peso 
Recente Severa (PPR%). Paciente apresenta excesso de tecido adiposo em MMSS e depleção leve de tecido muscular em MMSS, 
segundo Frisancho (1990). 
 
11. EXAMES BIOQUÍMICOS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Conclusão: 
Valores elevados de leucócitos provavelmente agravado, devido a uma infecção. Paciente apresenta hemácias, hemoglobina e 
hematócrito baixo devido a uma anemia. 
Valor elevado de Leucócitos, provavelmente agravados, devido a uma infecção. Paciente apresenta concentração de hemácias, 
hemoglobina e hematócritos baixos, provavelmente devido a uma anemia. 
 
12. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: 
___________________________________________________________________________________ 
 
13.RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS: 
Via de acesso: Oral; 
Consistência: Normal; 
Fracionamento: 5 vezes ao dia; 
VET: 2300 Kcal (25 a 30 Kcal/Kg de Peso/Normocalórica); 
CHOs: 50 a 60% do GET, máximo de 55%, priorizar CHOs complexos; 
Lipídeos: 25 a 35% do GET, <7% de AGS, até 10% de AGPI, até 20% de AGMI; 
Fibras alimentares: 20 a 30 g/dia; 
Colesterol: < 200 mg/dia; 
Ptn: até 1,0 g/Kg de peso (seco); priorizar ptnas de Alto Valor Biológico; 
Kcal não proteica / g de Nitrogênio: < 120:1; 
Micronutrientes: de acordo com as DRI’s, 2002, PR sexo e faixa etária (RDA) e antioxidantes, vitamina A, C, E, Selênio, Cobre, 
Zinco até UL, e suplementar se necessário. 
(Cuppari, 2005). 
 
14. NECESSIDADES ENERGÉTICAS: 
TMB 1941,94Kcal/
dia 
FA 1,25 FI/FT 1,0 GET 2230,37 Kcal 
Kcal/ Kg 25Kcal/dia VCT 2300 Kcal G/ptn/kg 1,0 PTN 86 g 
Fonte: Harris-Benedict/Método prático. 
 Unidade Vlr. Referência 18/08/2012 
Potássio mEq/L 3,5 a 5,1 mEq/L 4,4 mEq/L 
Uréia mg/dl 14,0 a 46,0 mg/dl 28,0 mg/dl 
Creatinina mg/dl 0,80 a 1,30 mg/dl 0,98 mg/dl 
Leucócitos cels/mm³ 4,0 a 10,5 cels/mm³ 14,3 cels/mm³ 
% Linfócitos 32,0 
HM X10⁶ 4,7 a 6,0x10/dl 4,19x10/dl 
HG g/dl 13,5 a 18,0 g/dl 12,8 g/dl 
HT % 42 a 52 % 39,2 % 
VCM fL 78 a 100 fL 94,0 fL 
HCM Pg 27 a 31 Pg 30,5 Pg 
CHCM g/dl 32 a 34 g/dl 32,6 g/dl 
RDW % 11,5 a 14,0 % 12,3% 
Plaquetas mm³ 150.000 a 450.000 mm³ 376 mil/mm³