Protozoários e Vermes na Dermatologia

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Especialidades Clínicas e Cirúrgicas I 
Protozoários e Vermes na Dermatologia
· LEISHMANIOSE:
- Existem mais de 20 espécies de Leishmania.
- Protozoário flagelado.
- Vetor: mosquitos flebotomíneos.
- 4 principais clínicas: cutâneas (Europa), mucocutânea (Américas), cutâneas difusa (América) e visceral (fígado, baço).
- Reservatório: cães, roedores.
- Leishmaniose tegumentar americana - mucocutânea.
- L. chagasi (visceral) e L. braziliensis (mucocutânea), L. guyanensis (cutânea) e L. amazonensis (cutânea difusa).
· LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA:
- 14,7 casos/100.000 habitantes.
- Úlcera de Bauru.
 CICLO DE VIDA:
- Parasita intracelular obrigatório.
- No mosquito: forma promastigota, flagelada, extracelular.
- No hospedeiro humano: promastigota é fagocitado por macrófagos, muda para forma amastigota e se reproduz por bipartição.
Forma amastgota: sem flagelos, se reproduz por bipartição, parasita intracelular origatório.
- A clínica vai depender:
Espécie de Leishmania.
Resposta celular do hospedeiro (predominantemente Th1 por IL-2; INF gama ou Th2 por IL-4 e IL-10). 
Volume de parasitas inoculados.
Resposta Th1 – melhor, já que é celular e consegue atingir o patógeno, faz com que a doença se dissemine menos.
Resposta Th2 - não é tão eficiente, o anticorpo não consegue atingir o patógeno, maior disseminação. Pacientes com resposta predominante Th2 são chamados de anérgicos.
 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA LOCALIZADA:
- Meses ou anos após a inoculação.
- L. guyanensis.
- Pápula no local da picada do mosquito, com crescimento lento para uma placa ou nódulo de caráter ulceratvo ou verrucoso.
- Face, pescoço e membros (áreas expostas).
- Solitárias ou múltiplas: padrão esporotricoide.
- Linfonodomegalia.
- Lesões que podem ter resolução espontânea ou permanecer por anos.
- Úlcera arredondada, infiltrada, de bordas emolduradas (bem delimitadas e elevadas), fundo eritematoso com granulações grosseiras.
- Indolor.
 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA DISSEMINADA:
- 2% dos casos.
- L. braziliensis e L. amazonensis.
- Múltiplas pápulas difusas pelo corpo.
- Disseminação do parasita por via hemática ou linfática.
- Algumas lesões com caraterísticas clássicas.
- 30% de acometimento de mucosas.
- Sintomas sistêmicos: febre, emagrecimento, astenia, anorexia e dor muscular.
 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA MUCOCUTÂNEA:
- Pele e mucosas ou só mucosas. Em geral, secundário ao quadro cutâneo (85%).
- Mucosa nasal é a mais acometida.
- Orofaringe, lábios e língua.
- Raramente anogenital ou ocular.
- L. braziliensis.
- Indolor.
- Lesões mucosas de caráter destrutivo.
- Tumoração friável, eritematosa, ulcerativa, infiltrada.
- Perfuração de tecidos e cartilagem; mutilação.
- “Nariz de tapir”.
· LEISHMANIOSE VISCERAL CALAZAR:
- Fígado, baço e medula óssea.
- L. donovani e L. chagasi.
- Febre, emagrecimento, tosse, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia.
- Enterite, pneumonite, nefrite, sangramento de mucosas.
- Lesões cutâneas específicas ou inespecíficas (hiperpigmentação, xerose, púrpura) ou compatível com os órgãos acometidos (epistaxe, icterícia, varizes vasculares).
Eritema – aperta e some, é derivado da vasodilatação.
Púrpura - aperta e não some, é derivado do extravasamento de hemácias.
 LEISHMANIOSE E HIV:
- A coinfecção altera a evolução natural da Leishmaniose, em especial a visceral.
- Apresentação atípica, má resposta terapêutica e aumento da mortalidade.
- Ativação imunológica pelo protozoário acelera a evolução do HIV e o estado de imunossupressão auxilia na multiplicação do parasita.
 LABORATÓRIO INTRADERMORREAÇÂO DE MONTENEGRO (IDRM):
- Resposta de imunidade celular tardia.
- Negativa de 4 a 6 semanas após o surgimento da lesão.
- Depois sensibilidade de 90%.
- Injeção intradérmica de solução de promastigotas mortos.
- Positivo se em 48-72h formar pápula >5mm.
- Positiva na cutânea e mucocutânea, negativa na visceral (anérgica).
- Pode ser positivo anos depois da cura.
O teste avalia a resposta de Th1, na Th2 é negativo pois é resposta anérgica.
 EXAME PARASITOLÓGICO:
- Exame direto (quanto mais antiga a lesão, menor a sensibilidade).
- Biópsia com cultura.
- PCR.
 TRATAMENTO LEISHMANIOSE:
- Antimonial pentavalente (antimoniato de meglumina) IM ou EV.
- Calcular por peso do paciente.
- Efeitos colaterais comuns: mialgia, febre e náusea.
- Efeitos colaterais graves: distúrbio de repolarização.
- Avaliação cardiológica prévia, ECG semanais.
- Início do tratamento: piora das lesões devido a antígenos liberados por parasitas mortos.
- Atenção para lesões em orofaringe – insuficiência respiratória aguda.
- Outras: anfotericina B, petamidina.
· DOENÇA DE CHAGAS:
- Trypanossoma cruzi.
- Inoculação do protozoário na pele pelas fezes do barbeiro, após coçadura ou por mucosas.
- Desde 2007, testagem em doação de sangue.
- Maior causa de morte por parasita na América Latina.
- Reservatório: bovinos, macacos, roedores, tatus, cães, gatos.
- No hospedeiro humano, a forma amastigota se multiplica nas células de musculatura (músculo liso cardíaco e TGI e musculatura esquelética).
 DOENÇA DE CHAGAS FASE AGUDA:
- Mais vista em crianças.
- Em até 1 semana após a infecção.
- Chagoma: eritema, edema e linfonodomegalia regional na área de inoculação.
- Se mucosa ocular: edema e eritema indolor – sinal de Romaña.
- Febre, astenia, anorexia, edema de face e extremidades.
- Erupção maculopapular, hepatoesplenomegalia.
- Em média de 2 meses, com resolução espontânea. 
 DOENÇA DE CHAGAS FASE INDETERMINADA:
- Parasitemia assintomática.
 DOENÇA DE CHAGAS FASE CRÔNICA:
- Anos após a infecção.
- 30% dos pacientes.
- Coração: insuficiência cardíaca, arritmias.
- Megacólon, megaesôfago.
- Diagnóstico: visualização de amastigotas no tecido (raro), PCR, cultura.
- Tratamento: benzonidazol (fase aguda), controle de sequelas (crônica).
· VERMES NA DERMATOLOGIA:
- Nematoides (vermes arredondados) – livre ou parasitas, sem segmentos, 2 sexos, tem boca e trato digestivo.
- Platelmintos (vermes achatados) – parasitas, com ou sem segmentos, sem cavidades corporais, hermafroditas.
· LARVA MIGRANS:
- Bicho de pé.
- Penetração acidental na pele de um nematoide intestinal de cães e gatos.
- Ancylostoma canium, A. braziliense e Uncinaria stenocephala.
- Climas tropicais.
- Solo contaminado, andar descalço.
- A larva penetra na pele e faz um trajeto epidérmico serpiginoso. 
- Não consegue penetrar na derme (não produz colagenase).
- Prurido, eritema, vesículas e edema em trato sinuoso no local da penetração do verme.
- 1 a 2 cm por dia.
- Mais comum em MMII e glúteos.
- Resolução espontânea em semanas ou meses.
 TRATAMENTO:
- Crioterapia.
- Albendazol, ivermectina.
Placa eritematosa linear de trajeto serpiginoso com vesículas e crostas melicélicas.
· FILARIOSE:
- Elefantíase.
- Infecção do trato linfoide por um nematoide – Wuchereria bancrofti.
- Adquirido via picada de mosquito – Culex, Aedes, Anopheles.
- Larvas penetram o sistema linfático.
- Amadurecem e se reproduzem por via sexuada nos linfonodos.
- Liberam microfilárias na circulação.
- Vermes adultos provocam eosinofilia e infiltrado ao redor dos vasos linfáticos.
- Com o tempo há lesão das válvulas, cicatrização inadequada e consequentemente obstrução linfática.
- A morte dos vermes leva a uma reação intensa com formação de granuloma e necrose.
- Principalmente em MMII e genitália.
- Episódios de agudização: linfangite e febre, em geral de 5 a 10 ao ano. Entre as crises não há alteração anatômica.
- 10 a 15 anos após a infecção temos sequelas da obstrução linfática.
- Linfedema.
- Pele hiperqueratótica, verrucosa, redundante.
- Fissuras, ulcerações.
- Infecções secundárias por bactérias ou fungos.
 DIAGNÓSTICO:
- Microfilárias no sangue e na urina.
- Biópsia.
- Melhor horário para coleta: 22h as 2h – microfilárias entram em atividade nesse horário. 
- USG: microfilárias sempre em movimento – “dança das filárias”.
 TRATAMENTO:
- Albendazole + ivermectina + dietilcarbazina.
No começo, a morte das filárias pode aumentar a reação inflamatória e o edema de membros, levando a uma piorado quadro, antes de realmente aparecer a melhora.
· ESQUISTOSSOMOSE:
- Platelminto.
- Lesmas são hospedeiros intermediários.
- Cercarias penetram na pele, causando coceira.
- Infecção sistêmica crônica: hepatoesplenomegalia, fibrose hepática, cirrose.
 DIAGNÓSTICO:
- Ovos nas fezes e na urina.
 TRATAMENTO:
- Praziquantel.
DERMATITE CERCARIAL:
- Irritação pela penetração na pele. 
- Edema, pápulas e prurido.
- Algumas espécies de cercarias tem o humano como hospedeiro acidental, causam mais reação na penetração na pele, porém não progridem para esquistossomose.
-Trichobilharzia, Gigantobilharzia, e Ornithobilharzia spp.
· CISTICERCOSE:
- Taenia solium.
- Na forma adulta, provoca teníase, doença intestinal branda.
- Quando ingeridas na fase larval (carne de porco mal-cozida), causam cisticercose.
- Ingestão de alimentos contaminados por fezes contendo os ovos levam a cisticercose. 
- Ovos viram larvas (oncosferas) e penetram na circulação através da parede intestinal, se disseminam e formam cistos.
- Cistos podem se desenvolver em qualquer tecido.
- Subcutâneo, músculo, membranas mucosas.
- SNC em 10% dos casos.
- Na pele: pápulo nódulos mais palpáveis que visíveis.
- RX: nódulos calcificados.
DIAGNÓSTICO:
- Biópsia.
- Testes imunológicos (ELISA).
TRATAMENTO:
- Cirurgia, praziquantel e albendazol. 
· P-L-E-C-T:
- Mnemônico para doenças verrucosas.
Doenças com crescimento exofítico, textura áspera e com reentrâncias. 
- Paracoccidioidomicose.
- Leishmaniose.
- Esporotricose.
- Cromomicose/Câncer de pele.
- Tuberculose cutânea.